1. OBJETIVO Estandarizar normas de cuidado en el manejo de las heridas que se realiza en el servicio de enfermera de Bienestar Universitario. 2.

ALCANCE Aplica para el rea de enfermera en la realizacin de procedimientos propios del servicio 3. DEFINICIONES Y/O ABREVIATURAS 3.1 HERIDA Se define como la prdida de solucin de continuidad o un tejido o la separacin de las siguientes estructuras: Piel, fascia, msculo, hueso, tendones, y vasos sanguneos. Consiste en un estado patolgico en el cual los tejidos estn separados entre s y/o destruidos que se asocia con una prdida de sustancia y/o deterioro de la funcin. 3.2 TIPOS DE HERIDAS 3.2.1 Segn la integridad de la piel. Herida Abierta Herida con solucin de continuidad de la piel o de las mucosas, cuya causa es traumatismo con objeto cortante o contusin. Por ejemplo, incisin quirrgica, venopuncin o herida por arma de fuego o arma blanca. Herida Cerrada Herida sin solucin de continuidad de la piel, cuya causa es contusin con objeto romo, fuerza de torsin, tensin o desaceleracin contra el organismo. Por ejemplo, fractura sea o desgarro visceral. 3.2.2 De acuerdo a la gravedad de la lesin. Herida Superficial Que solo afecta a la epidermis, cuya causa es el resultado de la friccin aplicada a la superficie

cutnea. Por ejemplo. Abrasin o quemadura de primer grado. Herida Penetrante Con solucin de continuidad de la epidermis, dermis y tejidos u rganos ms profundos cuya causa es un objeto extrao o instrumento que penetra profundamente en los tejidos corporales, habitualmente de forma involuntaria. Por ejemplo heridas por arma de fuego o pualada. PROCESO BIENESTAR ESTUDIANTIL SUBPROCESO ATENCIN EN SALUD Cdigo: TBE.01 Versin: 02 PROTOCOLO MANEJO DE HERIDAS Pgina 2 de 6 3.2.3 De acuerdo a la limpieza o grado de contaminacin. Herida Limpia Son aquellas no contaminadas, no existe inflamacin y no hay penetracin a los sistemas respiratorio, digestivo, genitourinario ni cavidad orofarngea. Cierra sin problemas. Herida Limpia/ Contaminada Son incisiones quirrgicas con penetracin controlada, bajo condiciones de asepsia y donde hay penetracin en una cavidad corporal que contiene microorganismos en forma habitual como el aparato respiratorio, digestivo, genitourinario o en cavidad orofarngea. Se incluyen cirugas del tracto biliar, gastrointestinal, apndice, vagina, orofaringe, con preparacin previa. Heridas o fracturas abiertas de menos de 4 horas sin recibir antibiticos. No hay contaminacin de importancia. La probabilidad de infeccin va del 5 al 10%. Herida Contaminada Son las accidentales, contaminadas con material extrao, pueden ser recientes o abiertas o las

incisiones con trasgresin flagrante de las normas de asepsia quirrgica, o derrame considerable de contenido gastrointestinal, aqu tambin se incluyen las incisiones con inflamacin aguda no supurativa, fracturas y heridas con mas de 4 horas de evolucin, as se haya iniciado el tratamiento quirrgico. La probabilidad relativa de infeccin es del 10 - 15%. Herida Infectada Sucia Se trata de heridas traumticas ms de 4 horas de evolucin, con retencin de tejidos desvitalizados, o incisin quirrgica sobre una zona infectada, o con perforacin de vsceras, herida que no cicatriza bien y en la que crecen organismos. La probabilidad de infeccin es > 25%. 4. CONTENIDO DEL PROTOCOLO 4.1 COMPLICACIN DE LAS HERIDAS Hemorragia Salida de sangre de la circulacin vascular que destruye la integridad del sistema circulatorio. Infeccin Penetracin de microorganismos tales como bacterias, virus, hongos o parsitos en un organismo (el cuerpo humano), con permanencia o multiplicacin posterior. Dehiscencia Es una separacin parcial o total de las capas de los tejidos de la piel por encima de la fascia en una herida de mala cicatrizacin; puede ocurrir en cualquier tipo de incisin. Evisceracin Es la protrusin del contenido de la herida. Es el resultado de que han cedido las suturas, as como de infecciones y con mayor frecuencia de la distensin considerable o de la tos, al igual est involucrada una nutricin deficiente. PROCESO BIENESTAR ESTUDIANTIL

SUBPROCESO ATENCIN EN SALUD Cdigo: TBE.01 Versin: 02 PROTOCOLO MANEJO DE HERIDAS Pgina 3 de 6 4.2 MANEJO DE LAS HERIDAS 4.2.1 Desbridamiento. Se define como la eliminacin del tejido muerto o lesionado de una herida. La presencia de este tejido retrasa la curacin y predispone a la infeccin. Por tanto, el desbridamiento es esencial para facilitar la curacin. Puede ser quirrgico o debido a la accin de apsitos. La necesidad de desbridamiento viene inducida por la historia de la lesin o el aspecto clnico de la herida. Clases de Desbridamiento - Desbridamiento Quirrgico Implica el uso de instrumental estril como bistur, pinzas, tijeras y dems elementos que permiten quitar el tejido desvitalizado. Este tipo de desbridamiento esta indicado cuando existe la necesidad urgente de desbridar por evidencia de celulitis progresiva o sepsis. - Desbridamiento Mecnico Implica el uso de apsitos hmedos - secos, como la gasa impregnada en solucin salina, los cuales se aplican directamente sobre las heridas y se dejan secar, para retirarlos posteriormente. Es un procedimiento traumtico en el cual se elimina tejido viable y no viable, afectando el tejido epitelial y de granulacin. - Desbridamiento Autoltico Implica el uso de apsitos sintticos para cubrir las heridas y permitir la autodigestin del tejido que se encuentra desvitalizado por las enzimas normalmente presentes en los fluidos

de la herida. Para favorecer la cicatrizacin hmeda de las heridas utilizamos varios tipos de apsitos a saber: Apsitos de gasa hmeda con SSN al 0.9%. - Desbridamiento Enzimtico Consiste en la utilizacin de enzimas las cuales inician un proceso de limpieza de las heridas. Las enzimas como la colagenasa aplicadas sobre los tejidos desvitalizados de la superficie de la herida favorecen la limpieza de la misma y crecimiento del tejido de granulacin, acelerando el proceso de cicatrizacin. 4.3 CUIDADOS EN LA LIMPIEZA DE LAS HERIDAS El tratamiento de una persona con una herida puede tener diferentes enfoques y se debe tratar la herida segn como esta se encuentre. 4.3.1 Equipo de Curaciones. SSN 0.9% Guantes limpios Gasas estriles Bolsa roja para desechos Rionera Bandeja PROCESO BIENESTAR ESTUDIANTIL SUBPROCESO ATENCIN EN SALUD Cdigo: TBE.01 Versin: 02 PROTOCOLO MANEJO DE HERIDAS Pgina 4 de 6 Pinzas

4.3.2 Procedimiento de Curacin de Herida. Herida Limpia - Establecer comunicacin con el estudiante, explique el procedimiento de lavado de la herida. - Colocar al paciente en una posicin cmoda que permita que la solucin de lavado fluya sobre la herida, expngase solo sta. - Favorecer la privacidad cerrando las puertas o corriendo cortinas. - Colocar el material prximo en una mesa auxiliar. - Colocar la rionera prxima al sitio de curacin. - Hacer ahora lavado de manos, preferiblemente con jabn quirrgico. - Colocar los guantes y tapabocas segn se requiera. - Retirar apsito manchado, evaluar y desechar en la rionera, dejndolos caer a una distancia mayor a 15 cm. - Valorar la herida observando presencia de inflamacin, enrojecimiento, induracin o secreciones. - Realizar el lavado de la herida con tcnica asptica utilizando SSN 0.9% de forma lenta y con flujo continuo desde el sitio mas limpio al ms sucio, de manera suave que no cause lesiones, reptase la limpieza hasta que elimine la secrecin. - Secar los bordes de la herida con gasa estril desde el sitio ms limpio al ms contaminado. - Cubrir con gasas estriles, aplicando segn necesidad, fjelo con esparadrapo: En caso de exudado leve o inflamacin y enrojecimiento, aplicar Fucidn y luego cubrir con gasa estril, si no se encuentran signos de infeccin, dejar descubierto. - Ayudar al estudiante a incorporarse.

- Desechar el material contaminado depositado en la rionera, en la bolsa roja. - Quitar los elementos de proteccin. - Lavar las manos. - Guardar el resto de SSN 0.9% sobrante. - Evaluar las condiciones de la herida despus de 72 horas. - Dar indicaciones al estudiante de cmo hacerse la limpieza en casa: Si est cubierta la herida, deber descubrrsela de 24 a 48 horas y lavar con agua limpia en el momento del bao general o si se dispone de recursos, con solucin salina (suero) y gasa, secar y cubrir de nuevo, si la herida est seca deber dejarse descubierta. - Registrar el procedimiento en el diario de actividades de enfermera. Nota: En caso de heridas limpias con menos de 3 cm de longitud o en retiros de puntos, no se utilizarn guantes limpios, en su lugar se emplear una pinza Kelly. Herida limpia contaminada - Realizar los pasos para herida limpia. - Si la herida esta cerrada y no hay salida de exudado dejar descubierta - Si la herida esta abierta con moderado exudado irrigar utilizando presin continua con SSN 0.9% y dejar libre de exudado. - Luego utilizar apsito de gasa hmedo para cubrirla favoreciendo el proceso de cicatrizacin o aplicar Fucidn y posteriormente cubrir con gasa seca. - Si posee apsito hidrogel, hidrocoloide y/o Alginato de Calcio, usar en la herida, segn PROCESO BIENESTAR ESTUDIANTIL SUBPROCESO ATENCIN EN SALUD Cdigo: TBE.01 Versin: 02 PROTOCOLO MANEJO DE HERIDAS

Pgina 5 de 6 disponibilidad del estudiante para favorecer el proceso de cicatrizacin. - Realizar curacin cada 24 horas hasta observar que no hay salida de exudado o hay presencia de tejido de granulacin en el caso de la herida abierta. (En promedio 4-5 das) Nota: Si al valorar la herida abierta la encuentra con tejido de granulacin libre de exudado realizar afrontamiento de los bordes con esparadrapo en forma de mariposa y dejar descubierto. En caso de heridas abrasivas debidas a cadas, en las cuales hubo contacto con pavimento, tierra o polvo; primero lavar con abundante agua y jabn y luego proceder a realizar el procedimiento para herida limpia. Herida Contaminada - Realizar los pasos del cuidado de herida limpia. - Si al valorar la herida encuentra tejido rojizo brillante, drenaje serosanguinolento escaso, sangrado fcil de tejido neoformado: - Realizar curacin cada 12 a 24 horas de acuerdo a las caractersticas del drenaje; conservar la tcnica asptica. - Para retirar el vendaje que cubre la herida, determinar si se encuentra adherido a esta, caso en el cual debe humedecerlo con SSN 0.9% antes de retirarlo. - Valorar la evolucin del tejido de granulacin. - De acuerdo a lo anterior realizar la limpieza con SSN 0.9% estril, sin frotar para no alterar el tejido neoformado. Nota: El mtodo de limpieza mas inocuo es la irrigacin con SSN 0.9%. Aplicar un apsito hmedo para cubrir la herida y fijar con esparadrapo para crear un ambiente

hmedo y facilitar la licuefaccin del tejido necrtico si existe, o aplicar colagenasa segn capacidad del estudiante, si no existe tejido muerto, proceder a aplicar antibitico local (fucidn) y cubrir con gasa estril seca. Proteger la piel que circunda la herida. Herida Infectada - Si despus de la valoracin de la herida encuentra como hallazgos un tejido rojo brillante, ausencia de olor ftido, sangrado fcil y ausencia de drenaje seropurulento, orientar su cuidado para un individuo con herida abierta no complicada. - Si los hallazgos son: dolor intenso, olor ftido, drenaje purulento abundante, tener en cuenta los pasos para el manejo de herida limpia y considerar adems los siguientes: - Administrar analgsico ordenado media hora antes de la curacin. - Realizar la curacin cada 12 a 24 horas, teniendo en cuenta si el drenaje es excesivo o abundante conservar la tcnica asptica. - Proteger los tendidos y ropas del paciente del contacto con los lquidos de la curacin o del drenaje de la herida. - Realizar lavado de la herida a presin con SSN 0.9% y jabn antisptico, irrigar las heridas infectadas, exudativas o necrticas as: - Utilizar presin continua sobre la bolsa y dirigir la salida de lquidos en Spray a la base de la herida o al borde del tejido necrtico, este mtodo proporciona una presin ideal PROCESO BIENESTAR ESTUDIANTIL SUBPROCESO ATENCIN EN SALUD Cdigo: TBE.01 Versin: 02 PROTOCOLO MANEJO DE HERIDAS Pgina 6 de 6

de la solucin para lavar las heridas con un traumatismo tisular mnimo. - Repetir hasta que la solucin este limpia y se haya removido la mayor cantidad de exudado y tejido desvitalizado - Realizar desbridamiento de la herida si observa tejido muerto lesionado ya que este tejido retrasa la curacin y predispone a la infeccin. (Utilizando colagenasa o apsitos humedecidos en SSN). - Luego del lavado dejar perfectamente cubierta la herida empleando material estril. - Valorar la cantidad y caractersticas del drenaje en cada curacin. V. DIAGNSTICO: -Anotar en la historia clnica el tiempo transcurrido y mecanismo de la misma. -Buscar si existe hemorragia activa. -Revisar si existe dao a nervios, tendones, msculos y huesos. -Buscar posible afectacin de rganos. -Valorar viabilidad de los tejidos afectados. VI. TRATAMIENTO: La curacin satisfactoria de una herida se produce por cicatrizacin de la misma. Su tratamiento bsico consistir en afrontar por planos sus bordes y mantener este contacto en reposo el tiempo suficiente para que el organismo ponga en marcha el fenmeno de cicatrizacin, que puede ser: VI.1 Por primera intencin: Se realiza de forma inmediata; es la ms frecuentemente utilizada y la que produce una cicatriz de mejor calidad y en el menor tiempo posible. Se realiza en las primeras 24 horas y cuando sta no est contaminada y es posible obtener unos bordes regulares que permitan un aceptable afrontamiento de los mismos.

VI.2 Por segunda intencin o diferida: Se produce cuando el cierre se ha demorado ms de 24 horas, requiere un Friedrich o refresco de sus bordes previa a su sutura o bien se deja que cierre sin nuestra intervencin. Produce una cicatriz de peor calidad y tarda ms tiempo en curar. Nuestra actuacin ser primero la infiltracin con anestesia local de los bordes, usando mepivacaina (Scandicain) al 1% sin vasoconstrictor (sobre todo en partes acras donde el vasoespasmo puede llegar a producir necrosis de la zona infiltrada y disminuye las defensas locales), o lidocana (Xylocana) al 1% (que no produce reacciones alrgicas y su uso es ms seguro) o con bupivacana (Svedocana) al 0.25%. 6 Agente Comienzo accin Potencia Duracin Dosis mxima Lidocana Inmediato Baja Corta (2-4 h) Hasta 50 ml. Mepivacaina Inmediato Intermedia (3-5 h) Hasta 50 ml. Bupivacana Ms lento Alta Alta (6-12 h) Hasta 45 ml. Una vez anestesiada la herida, se proceder a su limpieza y exploracin, con extraccin de cuerpos extraos y una buena hemostasia. Se valorarn daos a otros tejidos y lavado enrgico tanto de la herida como de las regiones adyacentes con agua y jabn neutro, seguida de abundante irrigacin con solucin salina. Rasurado de las zonas cercanas a la herida, excepto las cejas, que no deben rasurarse. Hemostasia con compresin digital o mediante ligaduras o incluso con bistur elctrico. Tener en cuenta dos factores para decidir en que momento se realizar el cierre de la herida: A/ Aspecto de la herida: Presencia de suciedad, cuerpos extraos, cuanta de la necrosis, desvitalizacin,

vascularizacin y presencia de signos inflamatorios (celulitis perilesional, edema, olor,). B/ Tiempo de produccin: Va a determinar en gran medida la actitud a seguir. Si han pasado menos de 3 horas, se proceder al cierre primario. Si han pasado entre 3 y 12 horas, se realizar cierre primario, aunque la tasa de infeccin ser mayor. Si han pasado ms de 12 horas, se valorar la localizacin y la posible infeccin local, ya que en la mayora de las heridas no estara indicado el cierre primario; se puede hacer un Friedrich y revisin en 24 horas, y si en este intervalo no aparecen signos inflamatorios ni necrosis, podemos hacer un cierre diferido en 48-72 horas. Por ltimo, aproximaremos los bordes mediante tcnicas de sutura por planos (eliminando espacios muertos y evitando el acmulo de secreciones que formaran seromas, hematomas o 7 abscesos), sin tensin, con el mnimo material extrao y mantenindola en reposo. Igual resultado con puntos de sutura que con agrafes, puntos de esparadrapo o pegamentos tisulares. Para prevenir la contaminacin, aislarlas del medio ambiente, protegerlas y para mayor comodidad del paciente, las heridas se cubren con apsitos. En las heridas no complicadas, basta con gasas secas cuando no se ha dejado un drenaje; en heridas muy amplias, exudativas o en las que se prev una fuerte reaccin inflamatoria, se colocarn apsitos con abundantes gasas o compresas que recojan esas secreciones y ligeramente compresivos para contrarrestar el edema. La herida debe mantenerse en reposo durante el tiempo que dure su cicatrizacin, ya que el movimiento de la zona aumenta la tensin de los bordes, aumentando la irritacin de los puntos se sutura e interfiriendo con el proceso cicatricial. La retirada de los puntos de sutura se realizar cuando la cicatriz formada sea capas de

mantener la unin de los bordes de la herida por s sola, variando del espesor de los tejidos afectados, extensin de la herida y del tipo de sutura y material empleado en la misma. Lo habitual es mantener los puntos durante una semana a 12 das. VII. TCNICAS DE SUTURA VII.1 EVOLUCIN HISTORICA: Las primeras referencias se remontan a 2000 aos a.d.C., usando fibras vegetales, crines de animales, huesos, espinas, incluso mandbulas de hormigas en Brasil, que eran aplicadas al borde de la herida, y cuyo trax era separado del abdomen cuando las mandbulas haban aproximado los tejidos. El catgut fue introducido por los rabes. A principios de siglo, la seda, lino, algodn, hilo de acero o plata y el catgut eran los materiales ms usados. Tras la