Comit de lutte contre la douleur

PROTOCOLE DANALGESIE POSTOPERATOIRE CHEZ LADULTE COMMUNICANT EN ORTHOPEDIE ET TRAUMATOLOGIE

Rfrence : CLUD 31 Version : 1 Date de diffusion Intranet : 01/07/07

Objet Ce protocole dcrit les diffrents protocoles dantalgiques utiliss dans la priode postopratoire chez les patients communicants de plus de 15 ans, dans le service dOrthopdie et Traumatologie de lhpital Purpan Domaine dapplication Ce protocole sapplique aux patients communicants de plus de 15 ans dans la priode postopratoire Personnes autorises ( complter par le responsable mdical signant le protocole) A prescrire : Mdecins OU A entreprendre : I ADE, IDE, Sages femmes, Manipulateurs en lectroradiologie, Masseurs kinsithrapeutes A administrer ; Mdecins, IADE, IDE, Sages femmes, Manipulateurs en lectroradiologie, Masseurs kinsithrapeutes Documents associs Les diffrentes chelles dvaluation de la douleur chez ladulte La feuille de surveillance de la PCA morphine Protocole dutilisation de la ktamine dans la prise en charge de la douleur, CLUD 29 Protocole dadministration et de surveillance de la ropivacane par cathter nerveux priphrique, CLUD 30 Rfrences rglementaires Article L.1110-5 du code de la sant publique (loi n2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et la qualit du systme de sant) Dcret N 2004- 802 du 29 juillet 2004 relatif aux parties IV et V (dispositions rglementaires du CSP et modifiant certaines dispositions de ce code) Article R4311-5 du Code de la Sant Publique (rle propre infirmier) Article R4311-7du Code de la Sant Publique (rle infirmier sur prescription mdicale) Article R4311- 8 du Code de la Sant Publique (prise en charge de la douleur) Article R. 4311-12 du Code de la Sant Publique (IADE) Article R. 4311-14 du Code de la Sant Publique (protocoles de soins durgence) Article R4321-9 du Code de la Sant Publique (masseurs kinsithrapeutes) Article R4351-3 du Code de la Sant Publique (manipulateurs en lectroradiologie) Circulaire n 98/94 du 11 fvrier 1999 relative la mise en place de protocoles de prise en charge de la douleur aigu par les quipes pluridisciplinaires mdicales et soignantes dans les tablissements de sant et institutions mdico-sociales Plan de lutte contre la douleur en vigueur Rfrences bibliographiques Prise en charge de la douleur postopratoire chez ladulte et lenfant. Confrences de consensus. 12 dcembre 1997. SFAR

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Rdaction, vrification et approbation Fonction Nom Rdig par Anesthsiste-ranimateur Fuzier R, Richez AS, Magues JP Cadre de Sant Noirot M IDE Goncalves S, Picot MP, Grimal S,Laguerre T CLUD groupe postopratoire Olivier M, Sacrista S, Pomis S Vrifi par CLUD groupe protocoles Thiercelin-Legrand MF, Vi M Direction des Soins Zimmermann JF Diffus par le CLUD le : 01/07/07 Cantagrel N, Bergia JM Autorisation pour application et diffusion aux soignants mdicaux et paramdicaux de la structure de soins Date : Responsable mdical Nom et signature : de la structure de soins :

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ANALGESIE POSTOPERATOIRE CHEZ LADULTE

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SOMMAIRE Principes de base danalgsie et de surveillance Schma des diffrents protocoles Analgsie en SSPI Dose de charge de morphine en SSPI Morphine PCA Morphine / KETAMINE PCA Morphine par voie intraveineuse et relais per os en unit de soins 11 Voie intraveineuse : - paractamol AINS nfopam (Acupan) 12 - paractamol AINS tramadol (Contramal ou quivalent) 12 - Ktamine intraveineuse en unit de soins 13 Relais par voie orale : - paractamol AINS - paractamol AINS tramadol (Contramalou quivalent) Fiches de surveillance 5 6 7 8 9 10

13 13 14

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PRINCIPES DE BASE DANALGSIE ET DE SURVEILLANCE Les diffrents protocoles tiennent compte des prescriptions mdicales les plus frquemment utilises dans le service dOrthopdie et de Traumatologie du CHU Purpan. Aprs une anesthsie gnrale ou une forte sdation, les protocoles danalgsie intraveineuse sont prescrits pour une dure de 24 heures sauf prescription contraire dun mdecin. Le relais se fait ensuite par voie orale sauf si cette voie dadministration est inutilisable. La voie orale est utilise en premire intention chez les patients oprs sous anesthsie locorgionale (ALR) seule, sauf si cette voie dadministration est inutilisable. Enfin, lutilisation de vessies de glace est systmatique chez tous les patients. Certains protocoles ne seront appliqus que sur prescription mdicale. Les autres seront appliqus conformment la loi (cf. Guide dutilisation des procdures valides par le CLUD, rf CLUD00) Lvaluation de la douleur par lchelle numrique (EN) doit tre systmatique et note sur la fiche de surveillance du patient : - toutes les 4 heures durant les 24 premires heures postopratoires - si le patient prsente une douleur et 1/2 heure aprs la prise dantalgique - lors dune analgsie par PCA morphine selon protocole PCA du CLUD 24 Lors du relais oral, lvaluation de la douleur se fera toutes les 4 heures le premier jour puis toutes les 8 heures jusqu 24 heures aprs larrt du traitement antalgique.

Si aprs mise en route du protocole, le score de douleur est > 3, le mdecin anesthsiste doit en tre averti.
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SCHEMAS DES DIFFERENTS PROTOCOLES

IV
Paractamol + AINS* + nfopam ** Paractamol + AINS* + tramadol*** Paractamol + AINS* + morphine IV Paractamol +AINS* + morphine PCA Paractamol + AINS* + morphine / ktamine

RELAIS PER OS
Paractamol + AINS* Paractamol + tramadol*** + AINS* Paractamol + AINS* + morphine peros

* : Ktoprofne IV : Profnid *Per os : Biprofnid 150 mg :2 cp /j ** : Nfopam = Acupan *** : Tramadol : Contramal LP, Topalgic LP, Zamudol LP

Lors du relais per os et de faon trs schmatique

EN 12 3-4 >4

Protocole
Paractamol et/ou AINS* Paractamol et tramadol*** et/ou AINS* Paractamol et morphine et/ou AINS*

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ANALGESIE EN SSPI

ECHELLE NUMRIQUE (EN) - larrive, toutes les 10 minutes jusqu EN <3 - puis toutes les 30 minutes ANALGESIE SYSTEMATIQUE SI AG OU SEDATION PROFONDE - Paractamol (PERFALGAN) adulte : 1 g poids 33 Kg : 15 mg/Kg - Ktoprofne (PROFENID) 100 mg dans 100 ml NaCL 0,9 % en 20 minutes si prescription mdicale, et en labsence dadministration peropratoire. EN FONCTION DU PROTOCOLE ANALGESIQUE PRESCRIT PROTOCOLE NEFOPAM les noms de spcialit peuvent changer INITIALEMENT 1 amp (20 mg) dans 100 ml NaCl 0,9% en 30 minutes RELAIS PSE : 6 amp dilues jusqu 48 ml avec NaCl 0,9% dbit : 2 ml/h Dose max : 6 ampoules par jour PSE : 4 amp dilues jusqu 48 ml avec NaCl 0,9% dbit : 2 ml/h OU IV : 1 amp dans 100 ml NaCl 0,9% en 30 minutes/6h idem IV : cf CLUD 16 PCA : cf CLUD 24

TRAMADOL*

1 amp (100 mg) dans 100 ml NaCl 0,9% en 15 minutes

MORPHINE

titration cf CLUD 16

=> En cas dALR comme seule technique danesthsie, lANALGESIE multimodale est dmarre ds la SSPI. En labsence de douleur value par le patient, la voie ORALE est prconise dans ce cas en premire intention.

Si EN> 3 30 minutes aprs lanalgsie prescrite initialement : avertir le mdecin anesthsiste

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DOSE DE CHARGE DE MORPHINE EN SSPI

1. PREPARATION DE LA SERINGUE (CLUD 14) Seringue de 10 ml 1 ampoule de morphine de 10 mg (= 1 ml) + 9 ml de NaCl 0,9 % soit 1 ml = 1 mg de morphine 2. ARBRE DECISIONNEL
SCORE DE SEDATION

0 ou 1

2 ou 3

EN > 3

EN < 3

Pas de morphine

Allo anesthsiste

0,1 mg/kg morphine IV puis 2 mg / 2 mg IV pour EN<3 toutes les 5 minutes

ARRET TITRATION si Score de sdation > 1 ou Frquence respiratoire < 10 / min ou EN < 3

ALLO MDECIN ANESTHSISTE Si EN > 3 persistante aprs 30 minutes ou aprs 10 mg (> 65 ans) ou 15 mg ( 65 ans) de morphine Score de sdation - patient veill = 0 - patient somnolent rpondant aux stimulations verbales = 1 - patient somnolent rpondant aux stimulations tactiles = 2 - patient non stimulable = 3 Le relais la titration se fera en fonction des prescriptions mdicales.
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MORPHINE PCA (cf fiche de prescription)

1. PREPARATION DE LA SERINGUE Cf Fiche CLUD : Prparation et mise en place. Protocole CLUD 14 2. PROGRAMMATION DE LA PCA (paramtres selon prescription mdicale) Cf. Fiche CLUD : Morphine en PCA chez ladulte en postopratoire. Protocole CLUD 24 3. SURVEILLANCE ANALGESIE PCA MORPHINE (effets indsirables et conduite tenir) Cf. Fiche CLUD : Morphine en PCA chez ladulte en postopratoire. Protocole CLUD 24 Utilisation de la naloxone (Narcan) : cf. Fiche CLUD : Utilisation de la naloxone. Protocole CLUD 07

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MORPHINE / KETAMINE PCA

Lassociation de Ktamine la Morphine dans la PCA a pour but daugmenter lefficacit de lanalgsie, notamment en luttant sur le versant antihyperalgsique. Elle permet galement une pargne morphinique. Le protocole est le suivant : - 50 mg de Morphine (soit 5 amp de 10mg = 5 ml) + 50mg de Ketamine (soit 1 amp de 50 mg = 5 ml) dans 40 ml de chlorure de sodium 0,9 %, pour un total de 50 ml (soit une dilution de morphine = 1mg/ml et de ktamine 1 mg/ml) Bolus : 1ml de solution pour un patient < 80kg (1mg morphine + 1mg ktamine) 1,5ml de la solution pour patient>80kg

Priode rfractaire : 7 min Dose maximale 0,5mg/kg/ 4 heures

La surveillance de lefficacit et de la tolrance, ainsi que la prise en charge des effets indsirables sont les mmes que pour le protocole Morphine seule en PCA (cf. fiche PCA Morphine. Protocole CLUD 24). Lapparition deffets indsirables de la Ktamine (troubles psycho-

dysleptiques, hallucinations essentiellement) impose larrt de la PCA (cf fiche ktamine CLUD 29).

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MORPHINE INTRAVEINEUSE ET RELAIS PER OS EN UNITE DE SOINS

Morphine intraveineuse dans les services Indications : douleurs postopratoires aigus et importantes avec EN > 3, lors de la leve de lanesthsie locorgionale ou aprs mobilisation. Protocole : Morphine IV 2 mg / 5 minutes tant que EN > 3 (maximum 0,15mg/kg) Si insuffisant, protocole ktamine CLUD 29 Si insuffisant, all mdecin anesthsiste Surveillance : cf. feuille surveillance morphine seule PCA, CLUD 24

Morphine per-os dans les services Mdicament : Actisknan ; dlai daction = environ 60 minutes ! Indications : douleur postopratoire prvisible avec EN > 4, en association aux autres antalgiques ou relais voie intraveineuse Protocole : sujet > 65 ans : dmarrer par 10 mg / 6 heures. Augmentation par palier de 5 mg, si besoin sans dpasser 80 mg par jour sujet 65 ans : dmarrer par 20 mg / 4 heures. Augmentation par palier de 5 mg si besoin, sans dpasser 180 mg par jour. Si insuffisant, allo mdecin anesthsiste.
Surveillance des effets indsirables de la morphine (cf. fiche CLUD 19) Analgsie postopratoire adulte communiquant en orthopdie et traumatologie CLUD 31 V1 01/07/07 11/17

PARACETAMOL AINS NEFOPAM PSE PERFALGAN- PROFENID-ACUPANPSE

PERFALGAN

- si poids > 33 Kg: 1 g /6 h - si poids 33 Kg : 15 mg/Kg/6 h 100 mg dans 100 ml NaCl 0,9% en 20 minutes / 8 h si prescription mdicale (3 jours maxi sauf avis contraire) 6 ampoules de 20 mg dilues jusqu 48 ml avec NaCl 0,9% Dbit = 2 ml/h

PROFENID

ACUPANPSE :

La survenue deffets indsirables (malaise, nauses,) impose larrt de lAcupan. Le mdecin anesthsiste doit en tre inform.

PARACETAMOL AINS TRAMADOL IV PERFALGAN- PROFENID- CONTRAMAL

PERFALGAN

- si poids > 33 Kg: 1 g /6 h - si poids 33 Kg : 15 mg/Kg/6 h

PROFENID

100 mg dans 100 ml NaCl 0,9% en 20 minutes / 8 h si prescription mdicale (3 jours maxi sauf avis contraire)

TRAMADOL dose maximale : 400 mg/j IV 1 ampoule (100 mg) dans 100 ml NaCl 0,9% en 30 minutes toutes les 6 heures PSE 4 ampoules de 100 mg dilues jusqu 48 ml avec NaCl 0,9% dbit : 2 ml/h

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KETAMINE INTRAVEINEUSE EN UNITE DE SOINS

Utilisation et procdure de surveillance : Cf. protocole CLUD 29

RELAIS PER OS : PARACETAMOL AINS

DAFALGAN 500 mg

- si poids > 33 Kg: 1 g /6 h - si poids 33 Kg : 15 mg/Kg/6 h

AINS si prescription mdicale (3 jours maxi sauf avis contraire) - BIPROFENID150 mg 1 cp 1 2 fois par jour dose maximale : 300 mg/j

RELAIS PER OS : PARACETAMOL AINS TRAMADOL LP DAFALGAN - AINS - CONTRAMALLP ou ZAMUDOLLP

Paracetamol :

- si poids > 33 Kg: 1 g /6 h - si poids 33 Kg : 15 mg/Kg/6 h AINS si prescription mdicale (3 jours maxi sauf avis contraire)

- BIPROFENID150mg 1 cp 1 2 fois par jour dose maximale : 300 mg/j Si ge < 65 ans : CONTRAMAL 100mg LP 1 cp toutes les 12 heures Si ge 65 ans : ZAMUDOL 50 mg LP 1 cp toutes les 12 heures

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PROCEDURE DE SURVEILLANCE DUN PATIENT SOUS PARACETAMOL

Noms commerciaux : Dafalgan, Efferalgan, Doliprane, Perfalgan La surveillance du patient est essentiellement clinique ; elle sera ralise trois fois par 24h (au minimum une fois par quipe). 1/ Effets indsirables Manifestations allergiques : o Erythme, urticaire Manifestations hmatologiques : o Thrombopnie, leucopnie, neutropnie Manifestations hpatiques : o Hpatite cytolytique en cas de surdosage (>100 mg / kg en une prise)

Si apparition deffets indsirables, arrt traitement et changement de protocole analgsique. Si pas damlioration, appel de lanesthsiste dastreinte.

2/ Traabilit Outils: Fiche de surveillance doit toujours comporter la date, lheure, la signature de lobservateur, et le score E.N Toute anomalie doit faire lobjet dun signalement au mdecin rfrent et doit tre notifie sur la fiche de transmissions cibles.

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PROCEDURE DE SURVEILLANCE DUN PATIENT SOUS KETOPROFENE

Noms commerciaux : Profnid, Biprofnid La surveillance du patient est essentiellement clinique ; elle sera ralise trois fois par 24h (au minimum une fois par quipe). 1/ Effets indsirables Manifestations digestives : o Gastralgies , nauses , vomissement, diarrhe, constipation ; gne gastrointestinale, stomatite. Manifestations allergiques : o Prurit, rush, urticaire Manifestations neurologiques : o Cphales, vertiges, somnolence Manifestations cutanes : o Photosensibilit, alopcie Manifestations rnales : o Insuffisance rnale aigu (attention sujet g et/ou hypovolmie ; toxicit rnale augmente avec hparines et IEC) Manifestations cardiovasculaires : o Hypertension artrielle Manifestations lies la voie dadministration : o Douleurs et sensations de brlure au point dinjection Si nauses et ou vomissements : cf. protocole anti-mtique (ondanstron Zophren ou dropridol Droleptan) Si gastralgie et AINS indispensables : cf. protocole prophylaxie gastralgies sous AINS. Si hmatmse : arrt AINS et appel anesthsiste dastreinte. Si apparition deffets indsirables, arrt des AINS et si besoin, poursuivre avec autres antalgiques prescrits. Si pas damlioration, appel de lanesthsiste dastreinte.

2/ Traabilit Outils: La Fiche de surveillance doit toujours comporter la date, lheure, la signature de lobservateur, et le score EN. La fiche de programmation doit comporter la validation du soin. Toute anomalie doit faire lobjet dun signalement au mdecin anesthsiste dastreinte et doit tre notifie sur la fiche de transmissions cibles.

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PROCEDURE DE SURVEILLANCE DUN PATIENT TRAIT PAR ASSOCIATION PARACTAMOL - DERIV MORPHINIQUE
Noms commerciaux : Ixprim, Zaldiar, Dafalgan codin, Efferalgan codin La surveillance du patient est essentiellement clinique ; elle sera ralise trois fois par 24h (au minimum une fois par quipe). 1/ Effets indsirables Association avec le tramadol (Ixprim, Zaldiar) : o Manifestations neurologiques : >10% : vertiges, somnolence 1-10% : cphales, tremblements o Manifestations psychiatrique : 1-10% : confusion, modification de lhumeur, troubles sommeil o Manifestations digestive : >10% : nauses 1-10% : vomissements, constipation, scheresse buccale, diarrhe, douleurs abdominales, dyspepsie, flatulences o Manifestations cutanes: 1-10% : prurit, sueurs Association avec la codine (Dafalgan codin, Efferalgan codin) : o Manifestations digestives : constipation, nauses, vomissements o Manifestations respiratoires : bronchospasme, dpression respiratoire o Manifestations allergiques : prurit, urticaire, rash o Manifestations psychiatriques : sdation, euphorie, dysphorie o Manifestations neurologiques : somnolence, vertiges o Autres : myosis, rtention urinaire

Si nauses et ou vomissements : cf. protocole anti-mtique (stron Zophren viter) Si dtresse respiratoire (f. Resp < 10 /min) = oxygne au masque 2l/min, et prvenir anesthsiste dastreinte. Si apparition deffets indsirables, arrt traitement et si besoin, poursuivre avec autres antalgiques prescrits. Si pas damlioration, appel de lanesthsiste dastreinte. 2/ Traabilit Outils: La fiche de surveillance doit toujours comporter la date, lheure, la signature de lobservateur, et le score EN. La fiche de planification doit comporter la validation du soin. Toute anomalie doit faire lobjet dun signalement au mdecin anesthsiste dastreinte et doit tre notifie sur la fiche de transmissions cibles.

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PROCEDURE DE SURVEILLANCE DUN PATIENT SOUS TRAMADOL.

Noms commerciaux : Contramal, Topalgic, Zamudol La surveillance du patient est essentiellement clinique elle sera ralis au minimum une fois par quipe. 1/ Effets indsirables Manifestations les plus frquemment dcrites : Manifestations neurlogiques
> 10 % : vertiges

Manifestations digestives > 10 % : nauses 1-10 % : vomissements, constipation, scheresse de la bouche Manifestations cutanes 1-10 % : sueurs

Si nauses ou vomissements , cf. protocole antimtique (les strons : Zophren sont viter). Si apparition deffets indsirables, arrt traitement et si besoin, poursuivre avec autres antalgiques prescrits. Si pas damlioration, appel de lanesthsiste dastreinte.

2/ Traabilit Outils: La fiche de surveillance doit toujours comporter la date, lheure, la signature de lobservateur, et le score EN. La fiche de planification doit comporter la validation du soin. Toute anomalie doit faire lobjet dun signalement au mdecin anesthsiste dastreinte et doit tre notifie sur la fiche de transmissions cibles.

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