Dficits dattention avec ou sans impulsivit et/ou hyperactivit. Syndromes dysexcutifs. Conseils aux enseignants et rducateurs.

Dr Alain POUHET. Mdecin de Rducation. Rfrence : Michle MAZEAU - Neuropsychologie et troubles des apprentissages - MASSON, 2005.

Les fonctions excutives concernent la capacit des sujets planifier, organiser, dbuter, mener bien, adapter -si besoin- puis terminer une action, une tche vaste programme !! Ces fonctions sont dautant plus ncessaires et utiles que la tche est nouvelle, non routinire. On ne peut aborder la question des fonctions excutives sans rflchir la notion d "attention". "Faire attention", "se concentrer" sont des pralables indispensables cette mise en route contrle des individus. Lattention doit se comprendre comme une fonction essentielle pour reprer, apprhender, analyser, comprendre, ragir de faon adapte une sollicitation de lenvironnement ou venant de lindividu mais surtout comme le pouvoir de se soustraire aux stimuli de lenvironnement NON PERTINENTS qui viendrait modifier, gner, empcher lexcution de la tche projete.
Lorsque lon conduit une automobile, on ralise toute une srie de tches sans y penser, mais on est capable de focaliser son attention sur un lment jug potentiellement dangereux ou bien, instantanment, ne plus couter la radio ou cesser de tlphoner si on traverse un village troit, avec des travaux en cours

Lenfant prsentant des difficults neuropsychologiques de type dysexcutif na pas la possibilit de grer efficacement, automatiquement et sans effort, les stimuli de lenvironnement. Il peut tre interpell, parasit, par tous les stimuli : dfaut de filtre, le plus frquent. Ou bien tre indiffrent, intress par aucun stimulus : excs de filtre.

1. Attention - Fonctions excutives

Les fonctions attentionnelle et excutives sont des fonctions crbrales dites de "haut niveau" qui infiltrent et commandent toutes les fonctions cognitives permettant laccs la connaissance, aux apprentissages. Sans attention pas dapprentissage. Les liens entre attention et mmoire sont directs.

Lattention :
Est intimement lie ltat du sujet (fatigue, maladie, humeur) ainsi qu sa motivation. Les dficits attentionnels sont trs frquents et rarement considrs comme le rsultat dun dysfonctionnement crbral de nature neurologique. Lattention consiste : focaliser lesprit sur une tche, une consigne, une image, un texte, un nonc slectionner les stimuli pertinents pour cela etinhiber les autres lutter contre tout les "distracteurs" venant : - de lenvironnement du sujet (tlphone qui sonne, mouche qui vole) - du sujet lui-mme : distractibilit endogne (association dide, diffluence idique) Lattention : peut tre focalise sur une tche et maintenue peut tre "divise" pour mener bien 2 ou plusieurs tches la fois peut tre brve ou maintenue

est plus ou moins coteuse sur le plan cognitif la capacit attentionnelle a une limite, variable selon les individus peut tre "rappele lordre" est trs affecte quand la tche fait intervenir un autre secteur neuropsychologique dfaillant : par exemple en cas de dyspraxie visuospatiale (DVS), lenfant sollicit visuellement dpense une nergie attentionnelle prcoce, intense et rapidement puisante. Lenfant scolaris victime de dficit attentionnel est en difficult dans TOUS les secteurs des apprentissages. Lenfant prsentant une pathologie neuropsychologique responsable de troubles cognitifs dans dautres secteurs (DVS) peut PARATRE inattentif, distrait, impulsif quand on sollicite ses fonctions cognitives altres et tre "tonnamment calme" quand on sollicite les fonctions prserves !

Les difficults excutives retentissent :

sur les possibilits de dvelopper des STRATGIES. Le syndrome dysexcutif entrane un trouble du contrle du droulement des processus mentaux en cours : planification, mise en route, adaptation ventuelle, arrt. sur les capacits MNSIQUES mmoire immdiate, mmoire court terme, mmoire de travail, mmoire long terme. Dans la vie quotidienne, surtout en cas dagitation ou dhyperactivit, la vie de lenfant (difficile cadrer, insupportable, qui se met en danger,) est difficile : multiples rappels lordre, avertissements, interdictions, brimades, punitions, maltraitance, dvalorisation, mauvaise estime de soi Lenf ant est victime de ses symptmes, il est en souf f rance. Lexpression clinique des dficits excutifs est variable, fluctuante ncessite une approche pluridisciplinaire sur une priode prolonge ; afin dtablir des recoupements et de dterminer le degr dinattention et le retentissement dans les diffrents lieux de vie de enfant dont lcole. Cependant des signes nets lors dune premire consultation voir de linterrogatoire des proches (familles, enseignants, auxiliaire de vie scolaire ) doit orienter les bilans dans cette direction. Ces signes sont : o Incapacit couter une consigne jusquau bout o Parasitage par nimporte quel distracteur o Diffluence verbale, idique o Persvrations de tout ordre (raisonnement, geste, verbales) o Difficult changer de tche, sadapter une tche nouvelle o Gesticulation, tripotage, besoin irrpressible de bouger, se lever, parler o Impulsivit : rponse AVANT la fin de la consigne, rponse de type nimporte quoi avec rponse correcte si lenfant est recadr sur la consigne. Tous ces phnomne samendent, diminuent, disparaissent si on CANALISE lattention de lenfant, ce qui le SOULAGE. Lenfant inattentif est VICTIME de ses troubles quil subit sans pouvoir les contrler : il a besoin daide et dtayage constants d'o l'importance de la mise disposition dun AUXILIAIRE DE VIE SCOLAIRE Le retentissement scolaire en cas de mconnaissance du trouble amne une dgradation progressive des apprentissages.

2. Propositions daides
Lenfant victime de son trouble doit tre aid :

1. 2. 3. 4.

Explicitation du trouble : lenfant, ses parents, aux enseignants Action sur lenvironnement : faciliter linhibition des stimuli non pertinents. Adaptations rducatives et pdagogiques Prise en charge psychothrapique et /ou mdicamenteuse.

1. EXPLICITER Cest ddouaner lenfant et son entourage de toute responsabilit sans culpabiliser personne. Ce nest pas forcment mdicaliser ou ne rien faire ! Cela explique la ncessit : dun cadre de repres stables de conditions favorisantes

2. Le CADRE, les AIDES Sances et prises en charge ritualises Dans une pice dpouille, au calme, sans tre drang = supprimer TOUS les distracteurs : pas de posters aux murs, peu de matriel sur la table (juste ce quil faut), enfant plac loin de la fentre ou de la porte dentre, Sances courtes en fonction des possibilits initiales, puis des progrs de lenfant Matriel simple concret pour faciliter lattention dirige de lenfant Inhiber limpulsivit si elle existe : dbuter la tche aprs la lecture de la consigne crire "quand je te donne le crayon", le reposer aprs chaque squence laisser les mains sur la table au dpart, on peut aider lenfant par un maintien contenant. Arrter les persvrations de faon ferme mais bienveillante : cela est apprci par lenfant. Pour cela utiliser un "code" bien repr par lenfant (geste, parole, regard). Par la suite l'enfant va ragir positivement ds linjonction de ladulte. Donner des consignes simples. viter les doubles consignes et les tches complexes, avec programmation ou succession de tches, ainsi que les rponses en choix multiples. 3

Donner des indices lors du rappel pour initier les rponses, les restitutions Dcomposer systmatiquement raisonnementale. en tapes et expliciter la trame logique ou

Si besoin donner quelques repres : couleurs, surlignages Par exemple, noter les tapes, les stratgies sur un tableau, un graphique avec des couleurs, des repres mais ces aides ne doivent ni surcharger, ni devenir des distracteurs. Raliser avec lenfant des aides mmoire simplifis. Saider des catgorisations, des classements, des suites logiques Soutenir les tches verbales par du matriel visuel simple et dpouill.

largir progressivement ces propositions, introduire progressivement : les doubles consignes des petits choix les petits groupes de travail suppression du matriel facilitateur lors des tches verbales introduire les tches de classements, sriations, tableaux double entre dbuter les tches en alternance.

Et toujours : Valoriser les russites lies aux aides. Noter explicitement les progrs (cahier de liaison). Laisser lenfant se "dfouler" ailleurs quen classe, mais il existe aussi des contraintes de "rgles de vie" ! Valider que ces aides sont efficaces et s'assurer qu'elles seront appliques par l'enseignant dans la classe suprieure.

CONCLUSION :
Il nexiste pas de rducation de lattention mais il existe des moyens - pour inhiber les distracteurs, la diffluence, les persvrations, limpulsivit - pour favoriser la canalisation de lattention.

Cette prise en charge est gratifiante avec des progrs lents mais sensibles si tout le monde sy met ! N.B : En cas de trouble neuropsychologique associ, la prise en charge du dficit attentionnel est une priorit, sinon les rducations des autres "dys" sont alors sans effet.

N.B : Un certain nombre denfants ont des difficults excutives dun autre ordre. Il ne sagit plus dun dfaut de filtre des stimulations de lenvironnement mais dun EXCS de filtre responsable : - dun apragmatisme - dune akinsie - dune apathie - dun manque dintrt apparent et dinitiative (dans tous les domaines) - dune rduction +++ de toutes les productions : - langagires - gestuelles... Pour ces enfants l, il faut trouver et sappuyer sur ce qui les intresse, les motive, leur permet de se mettre en route .