COLEGIO DE BACHILLERES PLANTEL CANCN IV HIGIENE Y SALUD COMUNITARIA MICRODIAGNSTICO FAMILIAR I.

LOCALIZACIN
APELLIDO PATERNO CALLE No. Ext.

FECHA:___________________
APELLIDO MATERNO No. Int. COLONIA NMERO

VIVIENDA: ____________ NUM. DE CDULA:________ RELIGIN: ( )CATOLICA ( ) PROTESTANTE ( )NO CONTEST LENGUA: ( )INDGENA ( )ESPAOL ( ) AMBAS

INGRESO MENSUAL FAMILIAR:

MENOS DE 1500 DE 1501 A 2000 DE 2001 A 2500 DE 2501 A 3000 MAS DE 3000 ( ( ( ( ( ) ) ) ) )

FAMILIA:___________________________________________________________________ DOMICILIO:________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
DELEGACION POLITICA O MUNICIPIO

II.VIVIENDA
MATERIAL DE CONSTRUCCIN
TECHO
OTRO MATERIAL

SERVICIOS DE LA VIVIENDA
AGUA EXCRETAS ALUMBRADO
LAMPARA DE ACEITE

ANIMALES DOMESTICOS
CUARTO

PARED
OTRO MATERIAL

PISO

COMBUSTIBLE

BASURA

RECOLECCIN

LUZ ELECTRICA

FOSA SPTICA

DORMITORIO

PURIFICADA

CONCRETO

CONCRETO

COMEDOR

GASOLINA

CEMENTO

EXTICOS

CARBN

AZULEJO

POTABLE

COCINA

LETRINA

QUEMA

PERROS

GATOS

VELAS

BAO

III.COMPOSICIN FAMILIAR
NOMBRE 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 FECHA DE NACIMIENTO SEXO
H M

EDAD
AOS MESES

DERECHOHABIENCIA

ESTADO CIVIL

PARENTESCO

ESCOLARIDAD

OTRO

LEA

SALA

GAS

W.C

OCUPACIN

S C D V U

B U

PADECIMIENTOS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

TRATAMIENTO

IV. SEGUIMIENTO PROGRAMTICO DE ACCIONES DE ATENCIN PRIMARIA

INMUNIZACIONES T 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 FALTANTES PREVENCIN ODONTOLGICA MENOR DE 2 AOS ATENCIN DEL PARTO M E P N TAMIZ NEONATAL SI NO LACTANCIA MATERNA SI NO EMBARAZADAS NO SI MESES GESTA PURPERAS NO SI PLANIFICACIN FAMILIAR EDUCACIN PARA LA SALUD

V.ESTILO DE VIDA
HIGIENE FAMILIAR CARNE BLANCA CARNE ROJA VERDURAS ALIMENTACIN LEGUMINOSAS CARAMELOS ENLATADOS EMBUTIDOS REFRESCOS TOXICOMANIAS SERVICIO DE SALUD

BAO CORPORAL

LAVAD O DE MANOS

MANTECA

TORTILLA

HUEVO

HIGIENE BUCAL

ACEITE

LECHE

FRUTA

PAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10