El Ejercicio Actual de la Medicina

Seminario

ENCARECIMIENTO DIAGNOSTICO TERAPUTICO

Dr. Jos Adrin Rojas Dosal

Regresa En las ltimas tres dcadas, los costos en el cuidado de la salud han tenido un vertiginoso crecimiento que ha llegado a ser aparentemente incontrolable. Estos costos han sido en los ltimos aos, cuando menos dos o tres veces mas altos que los ndices inflacionarios.1Las causas de esta elevacin desmesurada son muchas y son variadas.2 Esto cobra especial importancia si consideramos que cualquier familia, sin importar su nivel socioeconmico, est expuesta a enfrentar, sin estar protegida econmicamente algn evento de enfermedad en alguno de sus integrantes. Cuando esto ocurre y tienen que hacerse cargo de los gastos que se han originado en la atencin del enfermo, sin importar el resultado, el patrimonio familiar puede verse afectado o ponerse en riesgo. En Mxico, en el penltimo trimestre del ao 2000, alrededor del 4% de los hogares incurrieron en este tipo de gastos catastrficos.3 Pero cual es la causa o las causas de esta elevacin tan desproporcionada de los costos de la atencin mdica, que por otra parte, no son exclusivas de nuestro pas y se estn manifestando como un problema mundial afectando ms intensamente a los pases en desarrollo. Si de manera arbitraria tomamos como referencia, a la mitad del siglo XX, podemos hacer algunas consideraciones que nos orienten sobre el origen de este problema. En la primera mitad de ese siglo, la figura en el campo mdico era la de un mdico general que atend todo tipo de pacientes, requera solamente seis aos de estudios profesionales, se mantena capacitado por medio de algunas revistas mdicas gratuitas, eventualmente asista a congresos locales, el mayor campo de accin estaba en las ciudades grandes, con una clase media poco demandante. La teraputica mdica que empleaba era limitada, se prescriban formulas magistrales que se preparaban en las boticas, haba pocos medicamentos de patente, la industria farmacutica prcticamente no exista. La teraputica quirrgica estaba limitada tambin a algunos procedimientos, se hacan muchas laparotomas exploradoras ya que se tenan pocos recursos, aparte de la clnica, para configurar con precisin los diagnsticos. Las enfermedades predominantes eran infecciosas en la infancia, de curso breve, que con frecuencia conducan a la muerte. En la edad adulta tambin los padecimientos infecciosos gastrointestinales y respiratorios predominaban, as como los parasitarios. Con menor frecuencia en el adulto mayor, procesos secundarios a dao vascular. Los recursos fsicos de los que requera el mdico eran mnimos, aparte de los muebles del consultorio, una mesa de exploracin, un estetoscopio, un martillo de reflejos, equipos reducidos y muy simples de radiodiagnstico y un laboratorio clnico bsico. Las instalaciones hospitalarias tambin eran mnimas ya que se concretaban a camas de hospitalizacin en mayor o menor nmero, dependiendo del espacio fsico, sin ninguna instalacin especial. reas de tocociruga, rayos x con equipos muy simples y laboratorio clnico tambin limitado a unos cuantos estudios que complementaban el diagnstico.

Que ocurre en la segunda mitad de ese siglo, en primer lugar, se desarrollan las especialidades mdicas, el mdico despus de los seis aos de licenciatura, contina con una residencia que en promedio le lleva tres aos ms de tiempo, se inician tambin las llamadas subespecialidades. El mdico para mantener su capacitacin de manera permanente, requiere de suscripciones a revistas mdicas especializadas, generalmente extranjeras, debe asistir a cursos y congresos de su especialidad, algunos de ellos en el extranjero. El entorno social en el que hace su prctica, es una clase media con tendencia a ser alta que exige, ahora si, muchos satisfactores. A partir de los descubrimientos de las sulfas y de la penicilina, a finales de la primera mitad del siglo pasado, hay un desarrollo enorme de la industria quimicofarmacutica se conforman grandes consorcios en estas reas. Se hacen inversiones multimillonarias en proyectos de investigacin y bsqueda de nuevos frmacos. La teraputica quirrgica tambin tuvo grandes avances, en cada especialidad se desarrollaron progresos rpidos en la tecnologa que se encaminaron a lograr una ciruga ms conservadora, con opciones a una rehabilitacin inmediata, ciruga endoscpica, diseos de prtesis y trasplantes de rganos y tejidos. Esta ciruga adems de la alta tecnologa, requiere de equipos quirrgicos especializados en los que no solamente el cirujano, sino que tambin las enfermeras y los tcnicos que los asisten para manipular esos aparatos complejos, necesitan de una capacitacin especial. El panorama epidemiolgico tambin cambia, a pesar de que continan presentndose enfermedades infecciosas del aparto respiratorio y gastrointestinal, en los ltimos lustros la predominancia de enfermedades crnicodegenerativas se presentan con mas frecuencia ante un proceso de cambio por el alargamiento de la vida. Estos padecimientos obligan a la utilizacin de mltiples procedimientos diagnsticos y teraputicos, la mayor parte de ellos, complejos en su concepcin y en su ejecucin. Los recursos fsicos que ahora necesita el mdico son ms numerosos y desde luego mas costosos, la tomografa es algo indispensable, en un gran nmero de padecimientos la informacin que proporciona la resonancia magntica es insubstituible, el ultrasonido es de todos los das, lo mismo que la endoscopa, el acelerador lineal, la electromiografa. La imagen del hospital tambin cambia, en los proyectos de construccin de un hospital hay que incluir mltiples instalaciones que son necesarias para llevar a cada cama o cuando menos a cada cuarto, tomas de oxgeno y aspiracin, se planean reas de aislamiento, de urgencias, de terapia intensiva e intermedia, con todos los equipos e instalaciones para monitorio, hay centrales de enfermeras equipadas y conectadas a cada una de las camas de observacin o de terapia se proyectan y deben tomarse en cuenta laboratorios generales y especializados para la realizacin de procedimientos complejos. Se instalan equipos de imagenologa que son totalmente diferentes, tomografas, resonancias, ultrasonidos, ciruga endovascular, etc. Este rpido recorrido y comparacin de lo que era la medicina y de cmo se practicaban en la primera mitad del siglo pasado y los recursos tecnolgicos que actualmente son indispensables para realizar una buena atencin mdica, explicara con facilidad la elevacin de los costos. Lo anterior deja establecido que los xitos mdicos se han apoyado en los avances cientficos y tecnolgicos, que han exigido un soporte de recursos econmicos cada vez ms importantes y por lo tanto han dado origen a un incremento de los costos.4,5 Este es un tema crucial y paradjicamente, a mayores xitos cientficos y tecnolgicos, son menores las posibilidades de otorgar servicios mdicos, de la misma calidad, a toda la poblacin que los necesita, hay una desigualdad que se basa en la falta de recursos. Bordando sobre el tema, hay tres factores que considero importantes, aunque no sean estrictamente los

nicos, a los que se podra responsabilizar del incremento de los costos del cuidado de la salud. Medicamentos Estudios de laboratorio y gabinete Hospitalizacin

MEDICAMENTOS En Mxico, como en un gran nmero de los pases no industrializados, el acceso a los medicamentos y a los servicios de salud esta financiado por las mismas familias, haciendo que estos gastos recaigan en los bolsillos de los pacientes y comprometiendo de esta manera su capacidad para cubrir otras necesidades bsicas como la alimentacin, la vivienda o la educacin. 3 Existen diferencias importantes entre los pases industrializados y los que se encuentran en desarrollo, como ejemplo: en los pases de Europa Occidental, el gasto pblico destinado a la salud, alcanza un porcentaje del 7% al 10% del PIB, en Estados Unidos representa mas del 13%, en cambio en Mxico solamente llega al 5.7%.3 El desembolso que se hace para la compra de medicamentos significa una parte importante del gasto en salud que hacen las Instituciones, a pesar de lo cual, existen segmentos importantes de la poblacin que carecen de fcil acceso a medicamentos comunes, por el precio de los mismos y porque deben ser comprados directamente por el enfermo.6 La desigualdad que se establece ante el costo elevado de los medicamentos, es muy pronunciada, ya que en aquellos pacientes que no tienen alguna forma de aseguramiento en instituciones privadas o pblicas y requieren de medicamentos costosos o por periodos prolongados, es imposible que accedan a los mismos o que puedan sostener el tratamiento durante el tiempo necesario, sobre todo si se trata de algn padecimiento crnico. Por otra parte, es justo considerar que el gasto en investigacin y desarrollo anual de las 8 empresas transnacionales ms grandes, es superior a los mil millones de dlares anuales. Recientemente en un anuncio televisado de los Laboratorios Pfizer se refiere una inversin superior a los 7,000 millones de dlares destinados a la investigacin y desarrollo de nuevos productos. Es muy probable que tambin un porcentaje importante de esta cantidad la destinen a gastos de promocin y mercadeo, se ha comentado que el 85% del valor de las ventas en el primer ao de venta de un nuevo producto, se destinan a este rengln. Se estima tambin, que el gasto de publicidad representa entre el 20% y 30% sobre el valor de las ventas totales.8,9 No queda duda que la recuperacin de estas inversiones ha recado con exageracin en el costo de los medicamentos, tan es as que las mismas compaas farmacuticas estn empezando a considerar conveniente moderar sus beneficios.7 Por otra parte, las caractersticas oligoplicas del mercado farmacutico en Mxico permite a los grandes consorcios de este sector, fijar los precios de los medicamentos, prcticamente sin ningn control. Es comn encontrar precios diferentes para productos iguales que varan nicamente por el tipo de expendio que los vende o incluso por regiones diferentes en el pas. Es tambin un hecho documentado la gran diferencia que existe entre productos de marca registrada y las presentaciones de formulacin genrica.6 ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE En este apartado es indispensable considerar la participacin que ha tenido la tecnologa en el desarrollo de la medicina. En pginas anteriores mencionaba que en la primera mitad del siglo pasado, los estudios

de laboratorio y gabinete que tena a su disposicin el mdico, eran bsicos y restringidos. A partir de la aplicacin cada vez mayor de la tecnologa al campo de la medicina, se han visto llegar en una verdadera avalancha, equipos nuevos que permiten determinaciones cada vez mas exactas y mas rpidas de componentes celulares y moleculares, que no se detienen en sus innovaciones, que van facilitando y ampliando la capacidad del mdico para estudiar mejor a su enfermo, para obtener un diagnstico mas preciso y mas oportuno.10,11 Gracias a los avances tecnolgicos en los equipos de imagenologa, se puede determinar con mas precisin la localizacin y la extensin de muchas lesiones y por lo tanto determinar con mas exactitud la gravedad de las mismas, Los estudios de ecografa le permiten identificar el sexo de los nios en los primeros meses del embarazo, pero tambin le permiten identificar la presencia de anomalas congnitas que pueder ser corregidas antes del nacimiento. Esta tecnologa es por dems decirlo, costosa, la inversin necesaria para adquirirla requiere de muchos dlares. Tambin es indispensable un mantenimiento cuidadoso, con la substitucin o recambio de piezas que se desgastan por el uso constante, la necesidad de insumos indispensables, que generalmente son desechables, para que funcione con toda la precisin necesaria y, todo esto, desde luego que tambin cuesta. Finalmente los tcnicos encargados de la utilizacin de estos equipos son cada vez ms especializados y por lo tanto sus emolumentos deber ser ms elevados.12 Existe otro factor, que tambin debe ser aadido, en relacin al aumento de los costos y es la prodigalidad con la que algunos mdicos utilizan estos recursos, con frecuencia los solicitan en exceso, mas de los que son totalmente indispensables. Echan mano de ellos, mas que para complementar su diagnstico buscando quiz que les proporcione el diagnstico o para que les seale el camino, entonces hacen solicitudes de exmenes o procedimientos no necesarios pero que si aumentan el costo de la atencin.2 Por si esto no fuera poco, tambin esta la desconfianza, no siempre justificada, que el mdico tiene a estudios que le han sido practicados al paciente sin que l los haya solicitado, o si vienen de un laboratorio al que el no recurre. No se diga si han sido hechos en alguna institucin de salud, la desconfianza en cuanto al resultado es mayor y por lo tanto los repite. HOSPITALIZACIN De acuerdo con algunos reportes, el aumento en los costos de los servicios hospitalarios, es una de las principales causas del encarecimiento, atribuyndose hasta el 34% del incremento en la atencin mdica en los ltimos aos.13 En este mismo reporte, se considera que en los pacientes no hospitalizados, el incremento ha sido nicamente del 12%. 13,14 La infraestructura que actualmente se necesita para un hospital es compleja, muy elaborada, no es una construccin simple donde se acumulan cuartos con camas, hay que disponer de reas para terapias, quirfanos, recuperacin, instalaciones de oxgeno, tubos de aspiracin, imagenologa, endoscopa, rehabilitacin, terapias intensivas, terapias respiratorias. Toda esta complejidad obliga a una inversin mayor, no es una construccin cualquiera. Si se agregan algunos lujos para que el paciente o la familial y las amistades que van a visitarlos se encuentren mas cmodos, hay que aadir estacionamiento, reas de esparcimiento, cafeteras, restaurantes, tiendas de regalos, libreras, dulceras. Despus el equipamiento especializado, por reas, equipos complejos, de alta tecnologa, digitalizados la mayor parte de ellos, con aislamientos especiales para que no alteren sus procesos, con grados de temperatura precisos para un mejor funcionamiento o con humedad apropiada. Sin ruido, sin vibraciones, construcciones que soporten determinado peso. De aqu pasamos a los recursos humanos, enfermeras mejor capacitadas, con especializacin en determinadas reas o en el manejo de determinados equipos e instrumentos. Tcnicas capaces de hacer funcionar equipos complejos y mantenerlos en buenas condiciones. Personal de recepcin suficiente, archivistas, secretarias, se vuelve un mundo inmenso y todo cuesta. En nuestro pas se ha estudiado poco y por lo tanto hay escasa informacin sobre lo que cuesta prestar una

atencin mdica en un hospital, de acuerdo con los insumos y las funciones de produccin que se requieren en cada uno de los pacientes. En pases como Inglaterra, Canad o Francia, se han desarrollado mecanismos que permiten conocer los costos reales de la atencin mdica en un hospital, lo que les permite cuando es necesario, disear estrategias encaminadas a corregir desviaciones.15,16,17 En nuestro medio se toma como referencia el concepto de gasto, en donde se divide simplemente el gasto monetario total de todo un hospital, entre el nmero de atenciones otorgadas, esta informacin deficiente, solamente nos permite inferir que los costos de la atencin hospitalaria se han incrementado de manera importante, sin poder establecer con precisin cuales han sido los rubros responsables. Tambin algo que se ha desarrollado de manera, considero yo, descomunal o desproporcionada es la administracin de estos inmensos complejos mdicos, que son actualmente los hospitales, cada vez hay mas personal administrativo, con funciones no muy claras, que muchas veces entorpecen la actividad mdica exigiendo el llenado de formularios o de listas y pedimentos, en lugar de facilitar el trabajo diario y de proporcionar oportunamente los insumos necesarios. Este exceso de personal y la maraa de trmites administrativos, tambin ha encarecido y dificultado el trabajo mdico.18,19 El material necesario en la atencin del paciente hospitalizado debe ser tomado tambin en cuenta, la mayor parte de este material, en la actualidad, es desechable e importado.2 Sin estos insumos toda la costosa tecnologa no funciona, como ejemplo un poco sesgado por mi especialidad, para la realizacin de una vitrectoma en la que hace algunos aos utilizbamos vitrectomos reesterilizables, a los que se les poda afilar la cuchilla cuando el corte era defectuoso, en la actualidad estos implementos ya no se hacen, se tienen que adquirir sets desechables que incluyen cabeza de vitrector, mangueras de polietileno para conectarla al equipo y un caset especial con el que se obtiene el vaco necesario para realizar el procedimiento. La compra constante de todo esto hace que a la larga, sea mayor la inversin en estos implementos que no se pueden volver a utilizar. Los equipos estn diseados para obligamos a este consumo, de otra manera no funcionan o funcionan mal.

Conclusiones El problema es complejo, no hay duda que existe desde hace aos un encarecimiento galopante de la atencin mdica y no porque el mdico lo haya propiciado o haya decidido aumentar desmesuradamente sus emolumentos. Probablemente esto ltimo sea lo que menos ha variado a travs del tiempo y en especial en los ltimos aos. Como causa principal del encarecimiento de la atencin mdica, podemos sealar a la tecnologa, al alto costo de los medicamentos y a la inversin no controlada en el campo de la salud. El avance enorme y el beneficio que la tecnologa ha proporcionado a todas las actividades del ser humano no puede ponerse en duda, sin embargo, debemos aceptar que tambin han surgido diversos problemas por el uso desmedido de la misma, sin animo de hacer planteamientos en ese sentido, sealara nicamente las desigualdades muy marcadas que se estn provocando, ya que solamente beneficia a los individuos o a los pases que tienen poder econmico para adquirirla. En el campo cientfico y en especial en el rea mdica, la tecnologa ha tenido un papel importante en su avance y no podra concebirse la prctica mdica actual sin el apoyo de la tecnologa. A pesar de los aspectos negativos que pueden ser atribuidos al empleo de la tecnologa en medicina y que por ahora no nos detendremos a examinar uno por uno, pero que alguna otra vez podr tentamos para abordarlo, tenemos que aceptar que el encarecimiento diagnstico teraputico es el ms importante. De que manera podra abatirse este costo exagerado que est teniendo el empleo de la tecnologa mdica en nuestro pas?

Tengo pocas respuestas y posiblemente ninguna de ellas sea la definitiva, pero har algunas sugerencias: Como pas que no ha desarrollado la investigacin cientfica y la creacin de nuevas tecnologas, estamos obligados a adquirirlas y a importarlas. Considero que debera existir un rgano regulador que evaluara y autorizara la adquisicin de nuevos equipos con las tecnologas de punta, con el objeto de asegurar que se adquieran nicamente los que han demostrado ampliamente su eficiencia y su beneficio. Esta evaluacin deber estar sustentada en la opinin de expertos en la disciplina mdica para la que va a ser adquirida, los que conocern con precisin la utilizacin que se le dar a los nuevos equipos, en que patologa se pretende usar, el nmero aproximado de enfermos que podrn ser tratados y cuales son los beneficios esperados, si no existe algn otro procedimiento con el que se obtengan los mismos resultados y que pueda ser menos costoso. Asegurarse que el personal que va ha utilizar esta nueva tecnologa, mdicos, enfermeras, tcnicos, se encuentre debidamente capacitado.20,21 Que se tenga garantizada la existencia de refacciones y de tcnicos que se encarguen del mantenimiento y de las reparaciones necesarias y, por encima de todo, que se aseguren que sern adquiridos los mejores equipos y no los mas baratos. Aunque en otros pases hay voces que se alzan en contra de la participacin gubernamental en el cuidado de la salud y enfatizan la conveniencia de facilitar la inversin privada, por los problemas que cada vez son mas evidentes en el financiamiento de los costos elevados de la tecnologa mdica, considero que esto desde el punto de vista social, creara grandes problemas en nuestro medio ya que un nmero importante de la poblacin, que no tiene recursos econmicos suficientes, quedara fuera de toda posibilidad para tener atencin adecuada en caso de enfermedad. Es necesario que el presupuesto que se asigne a la salud se iguale a lo que se hace en otros pases, por ejemplo en los que son socios comerciales del nuestro, Estados Unidos de Norteamrica y Canad,22 lo que permitira entre otras cosas, emprender un plan de equipamiento y modernizacin de la tecnologa, ya que muchos hospitales del sector salud se encuentran proporcionando atencin con equipamientos obsoletos y en malas condiciones. De esta manera tambin existira equidad, al alcanzar una distribucin ms amplia de los beneficios que proporciona la tecnologa y no quedaran limitados nicamente a aquellos que pueden pagarla. Por otra parte, se hace indispensable tener una idea concreta y hechos muy bien cimentados para conocer el costo real de la atencin mdica por padecimiento, que permita planear mejor, a futuro, las inversiones que se deban hacer en el campo de la salud. Una buena administracin es necesaria para el uso eficiente de los recursos, pero una sobreadministracin por el contrario los encarece, este es un rubro en el que se debe poner atencin para corregirlo y de esta manera reducir los costos altsimos que se estn provocando. Disear mecanismos de control en los precios de los medicamentos que permitan un acceso ms amplio y mas justo a todos los que los necesitan. Favorecer el uso de medicamentos genricos que han demostrado ser ms econmicos y por otra parte, que las instituciones de salud mejoren sus planes de abastecimiento de medicamentos para proporcionrselos oportunamente y en cantidades suficientes a sus derechohabientes. La responsabilidad en la solucin de este problema es mltiple, corresponde a los principales actores en el cuidado de la salud, mover estas inercias con capacidad y con voluntad para encontrar las respuestas Remodelar todo el esquema que se tiene y que ha sido mantenido por mucho tiempo, nos ha llevado a una posicin complicada de difcil pero no imposible solucin. Bibliografa 1. McConnell CR. Health care cost containment: a contradiction in terms?

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