MONICA PASCHOAL NOGUEIRA

Efeito da descompresso limitada do nervo fibular

aps a osteotomia em varo da tbia proximal:
estudo em cadveres




Dissertao apresentada Faculdade de Medicina
da Universidade de So Paulo para obteno do
ttulo de Mestre em Cincias

rea de concentrao: Ortopedia e Traumatologia

Orientador: Prof. Dr. Arnaldo Jos Hernandez



So Paulo
2003





















Dedicatria







iii






















Ao meu pai, Jos Carlos Aguirre Nogueira, companheiro e
incansvel incentivador do meu trabalho.





iv


















Ao cadver desconhecido, a respeitosa homenagem memria
daqueles que, livres do sofrimento terreno, j no se acham entre ns, mas
por nossas mos passaram, entregando seus corpos inertes para que
pudssemos estudar a vida, atravs da morte.





v





















Agradecimentos





vi





Ao meu orientador, Dr. Arnaldo Jos Hernandez, pelo seu incentivo
e apoio na realizao deste trabalho.
Ao tecnlogo e amigo Csar Augusto Martins Pereira, pela sua
colaborao essencial na elaborao da parte experimental deste trabalho, e
sua persistncia incansvel na obteno de mtodos e resultados com o
maior rigor cientfico.
Ao Professor Dr. Ivan Falleiros da Escola Politcnica da
Universidade de So Paulo pelas sugestes biomecnicas e correes.
Ao Dr. Julio Csar de Rodrigues Pereira, do Laboratrio de
Epidemiologia e Estatstica do Instituto Dante Pazzanesi de Cardiologia e
professor da Disciplina de Bioestatstica da Escola de Sade Pblica da
Universidade de So Paulo pela anlise cuidadosa e orientao estatstica.
Aos acadmicos Gorete Eugenie Lavoura Carvalho e Roberson
Saraiva Polli, pelo interesse e auxlio indispensveis durante a fase
experimental deste trabalho.
Ao Dr. Dror Paley, do International Center for Limb Lengthening, em
Baltimore, mestre na arte dos fixadores externos, pelo interesse em
desenvolver respostas cientficas para melhorar as tcnicas relativas ao
alongamento e correo de deformidades dos membros.



vii




Ao fisioterapeuta Anil Bhave, pela proposio do tema escolhido para
o estudo.
Ao Professor Dr. Carlos Pasqualucci e a todos os funcionrios do
Servio de Verificao de bito da Capital, pela colaborao em possibilitar
a execuo do protocolo experimental em sua integridade dentro das
dependncias do servio.
Ao Dr. Raul Bollinger Neto pelas sugestes e crticas construtivas
durante toda a confeco e tambm na interpretao dos resultados deste
trabalho.



viii





















Sumrio




ix





pgina
Lista de Tabelas e Grficos ................................................................ xi
Lista de Figuras .................................................................................. xii
Lista de Abreviaturas e Smbolos ....................................................... xiv
Resumo .............................................................................................. xv
Summary ............................................................................................ xvii
1. INTRODUO ............................................................................... 01
2. REVISO DA LITERATURA .......................................................... 8
2.1. Leso nervosa em alongamentos ........................................... 9
2.2. Anatomia ................................................................................. 13
2.3. Estudos eletrofisiolgicos ........................................................ 15
2.4. Descompresso nervosa ........................................................ 19
2.5. Mtodos para a medida da tenso ......................................... 21
2.6. Estudos animais ...................................................................... 22
3. MATERIAL E MTODOS ............................................................... 26
3.1. Material ................................................................................... 27
3.2. Equipamento para a medida da tenso .................................. 28
3.3. Controle e expresso grfica dos dados ................................. 31
3.4. Estabelecimento do protocolo ................................................ 32
3.5. Protocolo para medida da tenso do nervo fibular comum .... 34
3.6. Anlise estatstica ................................................................... 48
4. RESULTADOS................................................................................ 49
5. DISCUSSO ................................................................................. 53
6. CONCLUSES .............................................................................. 68
7. ANEXOS ........................................................................................ 70
8. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ............................................... 74





x




LISTA DE TABELAS E GRFICOS


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Tabela 1 Mdia dos dois valores de rigidez do nervo nas
situaes: pr-manobra de tenso (ntegro), aps
manobra de tenso (varo), e aps descompresso
(descomprimido) ........................................................ 51

Grfico 1 Curva de fora (grama-fora) por deformao
(milmetros), obtida pelo programa do computador,
e expressa na tela do mesmo ................................... 50
Grfico 2 Expresso das diferenas entre os trs grupos de
medidas ..................................................................... 52








xi




LISTA DE FIGURAS


pgina
Figura 1 Esquema do dispositivo para medir a tenso do nervo
fibular .......................................................................... 29
Figura 2 Diagrama de blocos do funcionamento do
equipamento do ensaio de trao ............................... 31
Figura 3 Tela do programa de aquisio dos dados
provenientes do dispositivo do ensaio de trao ......... 32
Figura 4 Calibrao do sistema ................................................. 33
Figura 5 Flexo do joelho a 60 graus ........................................ 35
Figura 6 Inciso oblqua na pele ................................................ 35
Figura 7 Nervo fibular comum identificado sob a fscia ............. 36
Figura 8 Instalao do fixador externo uniplanar ....................... 37
Figura 9 Inciso para osteotomia da fbula ............................... 38
Figura 10 Incises horizontais para a passagem do fio guia para
a serra de Gigli ............................................................. 39
Figura 11 Pinas posicionadas para a passagem do fio guia
para a serra de Gigli ..................................................... 39
Figura 12 Passada sutura guia para serra de Gigli ...................... 40
Figura 13 Serra de Gigli passada e fixador externo instalado ..... 40
Figura 14 Esquema do dispositivo conectado perna ................ 42
Figura 15 Gancho do dispositivo conectado ao nervo. Nervo
sem tenso, e nervo tensionado .................................. 43
Figura 16 Perna posicionada em varo, pinos do fixador
paralelos ....................................................................... 44
Figura 17 Descompresso da fscia profunda do msculo
fibular longo .................................................................. 45
Figura 18 Descompresso das fscias superficial e profunda do
msculo fibular longo ................................................... 45



xii





Figura 19 Seco do septo intermuscular anterior ..................... 46
Figura 20 Seco do septo intermuscular anterior ...................... 46
Figura 21 Diagrama da fora pela deformao do ensaio de
trao do nervo ............................................................ 47
Figura 22 Nervo fibular dividindo-se; o ramo recorrente e o
fibular profundo atravessam o septo intermuscular
anterior ........................................................................ 62







xiii




LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SMBOLOS


% por cento
ohm

marca registrada
cm centmetro
EUA Estados Unidos da Amrica
g grama
gf grama-fora
kg quilograma
m metro
m/seg metro por segundo
microdef microdeformao
min minuto
MKS metro-kilmetro-segundo
mm milmetro
N Newton
N/mm Newton por milmetro
SVOC Servio de Verificao de bitos da Capital
m/m micrmetro por metro
unidade de microdeformao



xiv






















Resumo




xv




NOGUEIRA, M.P. Efeito da descompresso limitada do nervo fibular
aps a osteotomia em varo da tbia proximal estudo em cadveres.
So Paulo, 2003. 84 p. Dissertao (Mestrado) Faculdade de Medicina,
Universidade de So Paulo.


As leses nervosas so freqentes nos alongamentos e correes de
deformidades dos membros inferiores. As leses por estiramento do nervo fibular
podem ser tratadas pela reduo da taxa de alongamento ou do ritmo de correo
gradual de deformidades at melhora clnica, ou pela descompresso cirrgica,
como demonstrado em estudos clnicos. Essa cirurgia mostrou-se eficaz para o
tratamento dessas leses, assim como outras de diversas etiologias, mas a
quantificao da reduo da tenso no nervo, a partir de uma descompresso
limitada, no conhecida. O presente estudo objetivou a mensurao da variao
da tenso no nervo fibular aps a osteotomia em varo da tbia proximal, e em
seguida aps a descompresso limitada desse nervo. Essa descompresso
limitada realizada em dois pontos considerados anatomicamente importantes para
o aumento da tenso no nervo: as fscias superficial e profunda do msculo fibular
longo, e o septo intermuscular anterior. A tenso no nervo foi medida atravs de um
aparelho desenvolvido para tracionar o nervo perpendicularmente a seu eixo e
medir sua reao em microdeformaes com um transdutor de fora. O grfico de
fora por deformao produzido pelo computador mostrou uma fase inicial de
acomodao, e depois apresentou comportamento linear. Essa poro da linear da
curva, possibilitou o clculo da rigidez do nervo em trs momentos: pr osteotomia
em varo, aps a osteotomia em varo, e aps a descompresso do nervo fibular. Os
valores obtidos em sete cadveres (quatorze membros inferiores) foram tratados
estatisticamente atravs de anlise de varincia para medidas repetidas, obtendo-
se o aumento significativo da tenso (p = 0,0002) aps a osteotomia e a reduo da
mesma (p = 0,0003) aps a descompresso do nervo fibular ao nvel do colo da
fbula. Foi observado tambm que no houve diferena significativa entre os valores
observados ao incio em relao aos valores obtidos aps descompresso do nervo
(p= 0,3666).



xvi




















Summary





xvii




NOGUEIRA, M.P. The effect of limited peroneal nerve decompression
after varus osteotomy of the proximal tibia a cadaver study. So
Paulo, 2003. 84 p. Dissertation (Masters Degree) University of So Paulos
Medical School.


Nerve injuries are complications often observed in lengthening and deformity
correction in lower limbs. The peroneal nerve stretch lesions can be treated by
slowing the rate of distraction or deformity correction or by surgical decompression,
as demonstrated by clinical studies. This surgery proved to be very efficient to treat
these lesions, but the amount of reduction of the nerve tension was not quantified.
This study aims to measure the variation of the tension in the peroneal nerve (after
varus osteotomy in the proximal tibia and after surgical decompression). The
decompression is performed in two levels considered anatomically important to the
increase of the nerve tension: the superficial and deep peroneus longus muscle
fasciae, and the anterior intramuscular septum. The nerve tension was measured
through a device developed to apply traction in the nerve perpendiculary to its axis,
and capture the nerve reaction with a force transducer. It was then possible to plot a
graphic of force by deformation that showed an accomodation phase followed by a
linear segment. This region of the curve allowed to obtain the rigidity values in the
three situations: pre varus osteotomy, after varus osteotomy and after peroneal
nerve decompression. The values obtained in seven cadavera (fourteen lower
limbs) were statistically treated by the multiple variance analysis. The results
showed there was a significative increase of tension (p = 0.0002) after the
osteotomy and varus positioning, and an also significant decrease (p = 0.0003) after
peroneal nerve decompression at the level of the fibular neck. It was also observed
no significative difference between the values obtained in the beginning of the
experiment (pre varus osteotomy) if compared with the values obtained after nerve
decompression (p= 0.3666).





xviii

















1. Introduo


Introduo

2






O nervo fibular comum, em seu trajeto passando prximo ao colo da
fbula na regio proximal da perna stio freqente de diversas alteraes:
idiopticas, afeces compressivas, hrnias musculares, tumores, sndrome
compartimental, alteraes ps-trauma (como entorses de tornozelo ou
fraturas da tbia proximal), complicaes de artroplastias de joelho,
artroplastias de quadril, alongamentos sseos, correes graduais ou
agudas de deformidades (NOBEL, 1966; MANSOOR, 1969; VASTAMKI et
al., 1986; FABRE et al., 1998; EGGLI et al., 1999; THOMA et al., 2001), e
tambm neuropatia diabtica (ASZMANN et al., 2000; CHAFEE et al., 2000;
DELLON, 2002). A incidncia da sndrome compressiva do nervo fibular
como causa de dor ntero-lateral na perna provavelmente maior do que a
descrita na literatura (STYF, 1989).
A leso nervosa uma complicao importante dos alongamentos
e/ou correes de deformidades sseas (MACKINNON; DELLON, 1988;
GALARDI et al., 1990; PALEY, 1990; ATAR et al., 1991; ELDRIDGE; BELL,
1991; VELAZQUES et al., 1993; NOONAN et al., 1998); seu diagnstico e
tratamento so controversos. Sua incidncia varia de 3% at 30%.



Introduo

3


As leses por estiramento gradual tm a caracterstica de ultrapassar
as propriedades elsticas, e at mesmo plsticas das fibras nervosas. Essas
leses foram objeto de vrios estudos (SUNDERLAND, 1990; KWAN et al.,
1992; WALL et al., 1992; ENDO et al., 1993; CHUANG et al.; 1995, JOU et
al., 2000), e so evitadas atravs do alongamento gradual de um milmetro
por dia em mdia; estas tambm ocorrem em situaes nas quais, medida
que o alongamento se processa, as estruturas nervosas ficam presas ou
comprimidas por pinos rosqueados do tipo Shanz, fios, salincias sseas, ou
estruturas fasciais e/ou septos. Estas estruturas no se distendem com o
alongamento na mesma proporo que os tecidos sseos ou as outras
partes moles, comprometendo a funo nervosa. Isso pode ocorrer mesmo
respeitando-se taxas de alongamento adequadas (PALEY, 1990, 2002).
O tratamento da leso nervosa nessas situaes ainda controverso;
enquanto alguns autores descrevem observao clnica, como nos casos
cuja etiologia no relacionada ao alongamento, referindo melhora gradual
com o tempo (ROSE et al., 1982; VASTAMKI et al., 1986; ENGELHARDT
et al., 1987; EGGLI et al., 1999), outros defendem a reduo da taxa do
alongamento, e quando no h melhora desta forma, a descompresso
cirrgica do nervo (MONT et al., 1996; PALEY, 2002; NOGUEIRA et al.,
2003). Segundo GREEN (1991), quando uma leso nervosa detectada
durante a fase de alongamento, ou correo gradual de deformidades,
continuar com o alongamento ou com a correo deve ser contra-indicado



Introduo

4


devido ao risco de leso permanente. Esse fato limitaria a obteno dos
resultados esperados com o procedimento.
A motivao de superar as complicaes em relao s leses
nervosas que so desencadeadas por procedimentos como alongamentos
sseos e correes de deformidades, graduais ou agudas, tem base no
importante fato a ser destacado: os nervos perifricos, especialmente o
nervo fibular, esto ntegros e com funo normal antes do procedimento
cirrgico, mas sofrem alteraes de sua funo aps a cirurgia, ou aps o
incio da fase de correo gradual ou alongamento, e o fator que gera
essas alteraes continua atuando, gerando a necessidade de tomada
de alguma conduta que impea a evoluo dessas alteraes
funcionais para que o objetivo inicial desse procedimento eletivo seja
alcanado.
A descompresso nervosa do nervo fibular comum, como descrita por
MACKINNON; DELLON (1988), compreende uma inciso ampla, desde a
fossa popltea, de sete a dez centmetros, seguindo o trajeto do mesmo
desde a borda posterior do msculo bceps. A mesma abordagem relatada
por STYF, (1989), e THOMA et al. (2001). Essa abordagem foi modificada
por PALEY (2002) para um procedimento mais limitado, com uma inciso de
aproximadamente trs centmetros, prxima ao colo da fbula, paralela ao
trajeto oblquo do nervo. Realiza-se a disseco da fscia crural, e identifica-
se o nervo fibular comum, envolto por uma camada de gordura. A seguir, o



Introduo

5


mesmo dissecado e solto proximalmente entrada na fscia sobre o
msculo fibular. O msculo afastado e a fscia sobre o nervo identificada
e seccionada, tanto sua poro superficial, como a profunda, posterior ao
msculo.
H um detalhe anatmico observado e descrito por PALEY (2002) que
crucial para a adequada descompresso: aps a diviso do nervo fibular
comum em seus dois principais ramos, o superficial e o profundo, este ltimo
passa do compartimento lateral da perna para o compartimento anterior, no
qual inerva os msculos tibial anterior, extensor longo dos dedos, extensor
longo do hlux e o fibular terceiro. Para tanto, necessrio que esse ramo
atravesse o septo intermuscular anterior, atravs de um pertuito natural cujo
formato modificado durante o alongamento, ou osteotomia com correo
em varo, ou ainda osteotomia em rotao interna da tbia. Esse septo
intermuscular deve, portanto, ser seccionado de forma completa e
transversal at a fbula.
Esse procedimento, consistindo desta descompresso limitada, foi
utilizado como tratamento e obteve sucesso em 51 de 53 leses nervosas,
cujos membros foram submetidos a essa cirurgia na casustica de 76 leses
nervosas descrita por NOGUEIRA et al. (2003) com 814 alongamentos de
membros inferiores.
Portanto, clinicamente, a descompresso foi considerada nesse
estudo um procedimento eficaz no tratamento das leses nervosas nos



Introduo

6


pacientes durante alongamento ou correo de deformidades. Nesses
casos, se a descompresso trata as leses nervosas, podemos aventar a
hiptese de que o aumento da tenso no nervo a causa das alteraes
clnicas e eletromiogrficas. A magnitude da variao da tenso nervosa
com as manobras agudas ou graduais de estiramento do nervo fibular, e a
magnitude do alvio da tenso do nervo atravs da descompresso
limitada s fscias do msculo fibular longo e ao septo intermuscular anterior
so desconhecidas.
O objetivo deste estudo experimental a comprovao das variaes
da tenso aps manobra de estiramento agudo do nervo fibular atravs de
osteotomia em varo da tbia proximal, e tambm aps a descompresso
nervosa, limitada s fscias superficial e profunda do msculo fibular longo e
ao septo intermuscular anterior da perna.
A relevncia do estudo observar se a descompresso limitada do
nervo fibular nas fscias superficial e profunda do msculo fibular longo e no
septo intermuscular anterior alivia o aumento de tenso do nervo
submetido manobra de estiramento agudo no modelo estudado
(osteotomia em varo da tbia proximal), e se a quantificao da oscilao
destas tenses significativa para caracterizar esses locais como
sendo os maiores responsveis pelo aumento da tenso.





Introduo

7
































___________________________________________

1
A terminologia anatmica utilizada no presente estudo baseou-se na NOMINA
ANATOMICA, 5
a
edio, aprovada pelo XI Congresso Internacional de Anatomistas na
Cidade do Mxico, em 1980, e traduzida sob a superviso da Comisso de Nomenclatura
da Sociedade Brasileira de Anatomia, em 1984.

2
A estrutura e apresentao desta dissertao foram feitas de acordo com as normas da
Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, tendo como base o trabalho
ESTRUTURA E APRESENTAO DE DISSERTAES E TESES, elaborado por
Anneliese Carneiro da Cunha, 1996.

3
As abreviaturas dos nomes e revistas foram baseadas na LIST OF JOURNALS
INDEXED IN INDEX MEDICUS (1992) e na LILACS LITERATURA LATINO-
AMERICANA E DO CARIBE EM CINCIAS DA SADE (1995).





















2. Reviso da literatura


Reviso da literatura

9






Optamos pela diviso da reviso da literatura em temas especficos
relacionados a: leso nervosa em alongamentos, anatomia, estudos
eletrofisiolgicos, descompresso nervosa, mtodos de medida de tenso e
estudos animais.

2.1. Leso nervosa em alongamentos

Desde 1905, os primeiros relatos de CODIVILLA sobre alongamento
sseo j se referem preocupao com leses de partes moles. Esse autor
realizou osteotomias seguidas da confeco de gessos seriados e observou
complicaes em relao a partes moles, necrose de pele e alteraes do
sistema nervoso (CODIVILLA, 1905; MOSELEY, 1991). COLEMAN
descreveu, em 1978, complicaes nervosas de alongamentos e sugeriu
que o problema ocorre devido compresso dos nervos pelas fscias.
Atravs da observao de seus casos de alongamento simultneo de fmur
e tbia, em 1985, o mesmo autor descreveu que os sinais e sintomas das
leses nervosas so causados pelas fscias que envolvem os msculos
fibulares, sendo necessria a descompresso nervosa atravs da seco



Reviso da literatura

10


desse tecido conjuntivo tenso, que comprime o nervo fibular comum aps
seu trajeto anterior ao colo da fbula.
Com a finalidade de evitar a leso direta arterial e/ou nervosa por fios
de Kirschner e pinos rosqueados do tipo Shanz, vrios autores
preocuparam-se em descrever a anatomia topogrfica seccional (FAURE;
MERLOZ, 1987; STITGEN et al., 1992). A preocupao com melhores
resultados funcionais em alongamentos sseos e correes de
deformidades resultou em se evitar tambm a transfixao de ventres
musculares (CATAGNI et al., 1994; PALEY, 1990, 2002), sendo ento
igualmente importante conhecer a anatomia dos invlucros musculares, as
fscias e septos, constitudos de tecido conjuntivo de alta resistncia, e a
diviso dos segmentos dos membros em seus diversos compartimentos.
PALEY (1990) descreveu as leses nervosas como problemas
quando regridem apenas com cuidados clnicos como reduo da taxa de
alongamento; obstculos, quando para tratamento destas necessria
descompresso cirrgica, e complicaes apenas quando resultam numa
seqela, ou seja, leso nervosa permanente pelo tratamento. Nesta
casustica, apresentou quatro leses nervosas sensitivas transitrias e
quatro motoras em 60 membros alongados.
Em nosso meio, GUARNIERO; MONTENEGRO (1993) relataram
2,2% de complicaes relacionadas ao nervo fibular, em seu estudo com 45
alongamentos da tbia pelo mtodo de Ilizarov. GONALVES (1974)



Reviso da literatura

11


descreveu o estiramento do nervo fibular, observando neuralgia e
hipoestesia em um paciente (2,9%) em seu estudo com 35 alongamentos;
aventou a necessidade de parada do procedimento por 48 horas, e depois
retomada do mesmo.
GALARDI et al. (1990) relataram a incidncia de leses nervosas em
5 a 30% dos alongamentos, observando, no entanto, alteraes em todos os
dez membros alongados e monitorizados atravs de estudos
eletrofisiolgicos em seu estudo. ATAR et al. (1991) descreveram 25% de
incidncia de leses nervosas em seus 16 alongamentos com fixador
circular em crianas. ELDRIDGE; BELL (1991) relataram 3% de leses
nervosas em seu estudo com 1378 alongamentos, destes 571 com fixador
circular.
Em seu artigo sobre alongamento em crianas, VELAZQUES et al.
(1993) detectaram alteraes nervosas em 17,5% de seus quarenta
pacientes operados, mas descrevem recuperao espontnea em 70%
deles, resultando em duas leses permanentes.
NOGUEIRA et al. (2003) descreveram 9,3% de incidncia de leso
nervosa numa casustica de 814 alongamentos sseos e correes de
deformidades. A maior parte das leses encontradas foi devida a
alongamento gradual (85%). Pacientes com displasia ssea, e os pacientes
submetidos a alongamento duplo da tbia apresentaram a maior incidncia
de leses nervosas. A descompresso limitada do nervo fibular foi realizada



Reviso da literatura

12


em 70% dos membros estudados. O tempo entre o diagnstico e a
descompresso estava relacionado com a melhora mais rpida dos sinais e
sintomas clnicos de leso nervosa; quanto mais precoce a deteco e a
abordagem cirrgica, mais rpida a recuperao clnica. Esse estudo clnico
motivou a investigao sobre o efeito biomecnico da abordagem limitada s
fscias do msculo fibular longo e ao septo intermuscular anterior, uma vez
que a eficcia clnica dessa descompresso limitada foi observada nesses
pacientes.
ROSE et al. (1982) apontaram uma incidncia de 0,87% de leses do
nervo fibular em 2626 artroplastias de joelho. Associaram as leses ao
estiramento do nervo por correo de deformidades em valgo e flexo do
joelho, e aventaram a troca do curativo compressivo e a flexo do joelho
como tratamento, colocando ainda que as leses persistentes no
representavam alteraes clnicas significativas. MONT et al. (1996)
descreveram em 0,58% a incidncia de leses nervosas em artroplastias de
joelho e 10% em osteotomias da tbia reunindo resultados descritos por
vrios autores, e relatam que a correo aguda de 15 graus de valgo nas
artroplastias de joelho j representa risco aumentado de leso do nervo
fibular. Esse estudo analisa o resultado da descompresso do nervo fibular
em 31 pacientes, indicada aps diferentes procedimentos: artroplastia de
joelho, artroplastia de quadril, osteotomia da tbia proximal e fraturas. Obteve
recuperao completa em 68% dos pacientes, e parcial em todos os outros,
exceto em um paciente. ENGELHARDT et al. (1987) apontam uma



Reviso da literatura

13


incidncia de 0,87% a 9,5% de leses do nervo fibular na confeco de
prteses de joelho. Encontraram uma discrepncia de 3% nas leses
observadas em seu estudo retrospectivo com 253 pacientes operados com
confeco de prtese total de joelho comparada a 30% de alteraes
eletromiogrficas encontradas em seu estudo prospectivo com 33 pacientes
submetidos a essa mesma cirurgia, muitos sem sinais ou sintomas clnicos
de leso nervosa. Descrevem tambm a tendncia recuperao
espontnea destas leses. EGGLI et al. (1999) descreve a incidncia de
leses nervosas em artroplastias de quadril, variando de 0,08% a 3,7%. Em
seus 508 casos consecutivos de artroplastias em pacientes com displasia do
quadril, obtiveram oito leses nervosas (1,6 %), e correlacionaram a leso
do nervo com a dificuldade da cirurgia (contratura em flexo, tenotomias
extensas, cirurgia prvia, defeito acetabular).
GREEN (1991) recomendou a parada total do alongamento se houver
parestesia e no for identificada a causa, sendo adequado aceitar a
quantidade de alongamento obtida at ento.

2.2. Anatomia

DAHL et al. (1994) descreveram, em seu artigo sobre curva de
aprendizado em cirurgias de alongamento, que as leses cirrgicas ocorrem
por leso direta de nervos e seus ramos por fios, pinos do tipo Schanz ou



Reviso da literatura

14


ostetomos, ou ainda por manipulaes ou correes cirrgicas agudas,
especialmente a correo de flexo de cotovelo, por deformidade no mero
distal, ou em relao tbia proximal, correo de grandes deformidades em
valgo, rotao externa e/ou antecurvato. Ressaltaram ainda que, medida
que a curva de aprendizado da instalao de fixadores externos e
osteotomias percutneas evolui, ocorrem menos leses cirrgicas diretas.
ELDRIDGE; BELL (1991) reforaram a importncia da reviso da
anatomia seccional no planejamento pr-operatrio e ainda acrescentaram
orientaes tcnicas quanto insero de fios e pinos do tipo Shanz , com a
finalidade de evitar leses nervosas. Entre essas orientaes descreve-se
no girar o perfurador se o fio estiver em contato com partes moles (nesse
caso, aconselhvel percutir o mesmo em sua extremidade para sua
progresso em meio s partes moles) s faz-lo quando o mesmo estiver
em contato com a superfcie ssea, assim como tambm descrito por
ILIZAROV (1990). Alm disso, descrevem que se o paciente no estiver sob
efeito de curare na anestesia, possvel observar um ressalto da
musculatura que pode indicar a proximidade do fio ou pino rosqueado do
nervo.
Foi descrita rea de segurana para insero de fios e pinos na tbia
proximal (STITGEN et al., 1992), sendo esta a regio ntero-lateral da
perna, anterior poro palpvel da cabea da fbula, at dois centmetros
distais ponta da cabea da fbula. J KIRGIS; ALBRECHT (1992), em seu



Reviso da literatura

15


estudo em 29 cadveres, descrevem esta regio proximal de segurana
sendo 40 a 60 centmetros distais cabea da fbula; estes autores
mostraram que o nervo fibular comum est justaposto ao peristeo da fbula,
principalmente a uma distncia de 30 milmetros distais a cabea da fbula, e
depois entre 70 e 153 milmetros da cabea da fbula. Os mesmos autores
ainda recomendam uma regio de segurana distal, localizada entre o tero
mdio e distal da fbula, aproximadamente 160 milmetros distais cabea
da fbula.

2.3. Estudos eletrofisiolgicos

As primeiras observaes quanto s leses nervosas foram clnicas, e
na maioria das vezes o nervo fibular comum ou seus ramos so acometidos,
ocorrendo alteraes sensitivas referidas pelos pacientes, ou dor
neuroptica, confundida pelas dores apresentadas pelos pacientes que tm
processos inflamatrios em torno dos fios ou pinos rosqueados (ATAR et al.,
1991; GREEN, 1991; VELAZQUES et al., 1993; NOONAN et al., 1998).
Vrios autores descreveram mtodos eletrofisiolgicos para o
diagnstico de leses nervosas. VASTAMKI (1986) revisou 24 pacientes
com eletromiografia e estudos de velocidade de conduo. A velocidade de
conduo mdia entre o espao poplteo e o tornozelo foi de 38 (21-35)
m/seg nos membros afetados e 50 (44-54) m/seg nos controles. STYF



Reviso da literatura

16


(1989) estudou 24 pernas em 21 pacientes com sinais clnicos de
compresso do nervo fibular, atravs de eletromiografia, com eletrodos de
superfcie e de agulha. Velocidades de conduo abaixo de 44 m/seg foram
consideradas anormais, correlacionadas com sintomas clnicos. FABRE et
al. (1998) estudaram 60 pacientes submetidos descompresso do nervo
fibular, e utilizaram estudos de velocidade de conduo para confirmar o
diagnstico clnico das leses. Encontraram em alguns casos bloqueio da
conduo nervosa motora, ou sinais caractersticos de ausncia de
inervao (com fibrilao, e potenciais multifsicos). Os pacientes tratados
por esses autores apresentavam sinais, sintomas e alteraes
eletrofisiolgicas com diversas etiologias, mas no estavam sendo
submetidos a alongamento sseo ou correo de deformidades.
GALARDI et al. (1990) monitorizaram cinco pacientes durante
alongamento sseo, mostrando sinais de ausncia parcial de funo nervosa
nos msculos inervados pelo nervo fibular profundo em todos os casos.
Houve reduo da velocidade de conduo em dois nervos tibiais e em trs
nervos fibulares estudados. As causas para essas alteraes so aventadas
com base na perda de fibras com alta velocidade de conduo, devido
leso da bainha de mielina. No foi detectada alterao da velocidade de
conduo nas fibras sensitivas. YOUNG et al. (1993) tambm estudaram
pacientes submetidos a alongamento sseo unilateral, e os seis pacientes
estudados mostraram anormalidades nos estudos de conduo relativos ao
nervo fibular profundo. Cinco pacientes mostraram alteraes de conduo



Reviso da literatura

17


das fibras sensitivas do nervo fibular superficial. Todos os pacientes
apresentaram reduo na amplitude dos potenciais de ao nos nervos
testados (a maior reduo foi em relao ao nervo fibular profundo: 81%).
Esses autores sugerem que a etiologia da degenerao das fibras
musculares seja neurognica, e no puramente miognica, uma vez que
tambm houve alterao da conduo das fibras sensitivas. Alm disso, a
reduo da amplitude do potencial de ao correlaciona-se com uma
alterao das fibras nervosas do tipo axonal.
WEXLER et al. (1998) descreveram a tcnica perto do nervo, estudo
de conduo que envolve a introduo de eletrodos monopolares de agulha
que so inseridos de forma percutnea bem prximo ao nervo. Este estudo
mais sensvel para determinaes das alteraes iniciais do estiramento,
caracterizadas por alteraes da forma e da amplitude do potencial de ao.
Importante ressaltar, segundo esses autores, que os estudos isolados de
velocidade de conduo podem levar a falsas concluses, uma vez que o
padro habitual observado o de uma leso nervosa parcial. Nestas
condies, a velocidade de conduo pode ser normal, por medir a
conduo atravs dos axnios mais rpidos intactos. Esses autores ento
recomendam os testes com a insero de uma agulha bem fina diretamente
na bainha do nervo. Segundo esse autor, a eletroneuromiografia pode ser
utilizada, mas tambm leva a falsas concluses porque a presena de
alteraes dos potenciais de ao pode ser apenas transitria e em funo
do alongamento, sem representar leso nervosa.



Reviso da literatura

18


BHAVE et al. (1998) descreveram o pressure specified sensory
device (PSSD), ou dispositivo de sensibilidade especfica para a presso
(NK Biotechnical Corporation, Minneapolis, Minesota, EUA) para a deteco
precoce de alteraes da funo dos nervos perifricos em alongamentos e
correes de deformidades. Esse dispositivo foi desenvolvido por DELLON
(2000), e consiste de um aparelho com um transdutor de presso conectado
a um computador que permite uma medida mais objetiva de sensibilidade. O
paciente aperta um boto ao sentir o transdutor em contato com a pele, sem
estar visibilizando a rea testada. O computador produz um grfico de
presso que comparado a valores normais. Os testes so realizados a
cada duas semanas durante a fase de alongamento, e permitem a
identificao de alteraes iniciais da funo nervosa, com grande
sensibilidade. Este mtodo diagnstico foi utilizado na deteco de leses
nervosas em 132 alongamentos, com 94% de especificidade e 100% de
sensibilidade (NOGUEIRA et al., 2003).
A medida do potencial evocado intraoperatrio tambm permite a
identificao da deteriorao funcional do nervo durante procedimentos e
manipulaes agudas, permitindo melhor controle, preveno e tratamento
das leses mesmo durante a cirurgia (MAKAROV et al., 1996).
Todos esses mtodos facilitam o diagnstico mais precoce destas
leses, o que define um melhor prognstico (GALARDI et al., 1990; YOUNG
et al., 1993; WEXLER et al., 1998; NOGUEIRA et al., 2003).



Reviso da literatura

19


2.4. Descompresso nervosa

A descompresso do nervo fibular ao nvel do colo da fbula e sua
entrada posterior ao msculo fibular descrita para restaurar a funo do
nervo em afeces compressivas locais, como osteocondromas, lipomas,
hrnias musculares, ou para tratamento de alteraes de sensibilidade dos
ps diabticos (STYF, 1989; ASZMANN et al., 2000; CHAFEE, 2000;
DELLON et al., 2002). Em seu estudo de 1978, COLEMAN, citando as
observaes de WAGNER (1972), j aventou que os sinais e sintomas de
compresso nervosa ocorrem devido rigidez da fscia, que ocorre com o
alongamento, e que o nervo fibular comum deveria ser descomprimido.
DELLON et al. (2002) descreveram uma banda fibrosa que est presente
abaixo da cabea superficial do msculo fibular longo, encontrada em 30%
dos cadveres e 78,5% dos pacientes estudados; uma segunda banda
fibrosa na fscia superficial da cabea profunda do mesmo msculo (em
43% dos cadveres e em 20% dos pacientes), e uma terceira banda fibrosa,
na aponeurose do msculo sleo com a aponeurose do msculo fibular
longo (em 9% dos cadveres e em 6% dos pacientes estudados). FABRE et
al. (1998) tambm identificaram a compresso do nervo ao passar pela
diviso das bordas do arco fibroso fibular, sendo este constitudo pelas
fscias superficial e profunda que envolvem o msculo fibular longo. Esses
autores descrevem a presena do septo entre os compartimentos anterior e



Reviso da literatura

20


lateral, mas no incluem sua transeco em sua descompresso cirrgica.
THOMA et al. (2001) utilizaram a descompresso das fscias que circundam
o msculo fibular longo, em seu estudo em cadveres, mas aguardava em
mdia 15,9 meses do diagnstico cirurgia, obtendo melhora da dorsiflexo
em 19 dos 20 pacientes estudados. STYF (1989) realizou 24
descompresses em pacientes com sinais clnicos e alteraes da
velocidade de conduo devida compresso do nervo fibular por outras
causas, que no alongamento sseo, como trauma ou hrnia muscular.
Utilizou uma inciso de sete centmetros, longitudinal, do tero mdio para
distal do compartimento lateral. Descreveu a descompresso do septo
intermuscular anterior em cinco pacientes. Obteve melhora clnica em 79%
dos casos.
Alguns autores tratam as paralisias fibulares com observao,
referindo melhora gradual com o tempo (ROSE et al., 1982; VASTAMKI,
1986; ENGELHARDT et al., 1987); no entanto, em se tratando de
alongamentos, ou correo de deformidades, o fator de aumento da tenso
do nervo no interrompe sua atuao, e portanto, os estudos de MONT et al.
(1996) e PALEY (1990, 2002) advogam a descompresso do nervo para que
o objetivo inicial proposto com a cirurgia no seja comprometido. Alm
disso, os estudos de NOGUEIRA et al. (2003) e PALEY (2002) apontam
para a necessidade de descompresso precoce, aps a deteco clnica
e/ou eletrofisiolgica de leso nervosa, contrapondo-se ao estudo de
VSTAMAKI (1986), que defende aguardar-se cerca de dois meses at a



Reviso da literatura

21


descompresso, ou tambm ao estudo de FABRE et al. (1998), que
advogam aguardar trs ou quatro meses para a cirurgia, esperando melhora
clnica espontnea. Nestes dois ltimos estudos, no entanto, os pacientes
apresentaram a leso nervosa por outras causas; no estavam sendo
submetidos a alongamento, ou correo gradual de deformidades.
Importante tambm acrescentar que os autores desses dois estudos, e
tambm MONT et al. (1996) e NOGUEIRA (2003), (levando em
considerao todos os pacientes operados, total de 173 descompresses
cirrgicas), descrevem no ter tido nenhuma complicao desse
procedimento cirrgico. Esses estudos, portanto, levam a concluses
contrrias ao defendido por GREEN (1991), que no cita a descompresso
para o tratamento das leses, e recomenda a parada do alongamento se
no houver recuperao funcional.

2.5. Mtodos para a medida da tenso

DANIELS et al. (1998) estudaram a tenso do nervo tibial atravs de
uma mquina de ensaios onde o nervo era suturado a um transdutor de
fora (clula de carga) que media a alterao de tenso do nervo tibial de
acordo com a posio do tornozelo, colocado na posio simulando a
posio ortosttica, em apoio monopodlico; submetido a uma carga



Reviso da literatura

22


compressiva de 700 newtons, obtiveram variao de tenso no nervo de
aproximadamente sete newtons com as mudanas de posio.
KWAN et al. (1992) estudaram a tenso do nervo tibial de coelhos
atravs de um analisador dimensional em vdeo e uma escala de referncia,
relacionando tambm essas medidas com uma fora aplicada por uma
mquina de ensaios e medida atravs de uma clula de carga. WALL et al.
(1992) estudaram o mesmo modelo, e seccionaram o nervo tibial,
conectando-o a uma clula de carga, e tambm a um aparelho capaz de
provocar alongamento uniaxial.
BREIG; TROUP (1979) estudaram qualitativamente a tenso no
nervo citico em seis cadveres, medindo com a oscilao de marcadores
(movendo-se de dois a dez milmetros em direo ao forame citico maior) a
variao da tenso do nervo com fotografias aps o teste de elevao da
perna estendida (Lasgue), assim como outras manobras de estresse do
nervo: rotao interna do quadril e flexo do pescoo.

2.6. Estudos animais

As propriedades biomecnicas dos nervos perifricos e sua relao
com alteraes funcionais foram bem estudadas pelo grupo da Universidade
da Califrnia (KWAN et al., 1992, WALL et al., 1991, WALL et al., 1992).



Reviso da literatura

23


As caractersticas visco-elsticas de 24 nervos tibiais de coelhos
foram determinadas por WALL et al. (1991), em trs grupos, tensionados
6%, 9% ou 12% de seu comprimento inicial, e mantidos assim por 1 hora. No
primeiro grupo (6%), houve a maior porcentagem de relaxamento tenso
(36% em 10 minutos e 48% em uma hora). Segundo esses autores, essa
propriedade se deve a alteraes da estrutura interna ou de distrbios da
distribuio fluida nas fibras nervosas. No ano seguinte, os mesmos autores
demonstraram que a conduo nervosa se altera com diferentes tenses no
nervo; com aumento de 6% de tenso, a amplitude do potencial de ao foi
reduzida para 70% em uma hora e voltou ao normal durante o perodo de
recuperao. Com aumento de 12% de tenso, a conduo foi
completamente bloqueada em uma hora e mostrou recuperao mnima. A
alterao da amplitude do potencial de ao foi bem mais significativa do
que as alteraes da velocidade de conduo, caracterizando-se como
alterao mais precoce, e portanto mais sensvel da funo nervosa nesses
estudos de trao longitudinal do nervo (WALL et al., 1992).
KWAN et al. (1992) aplicaram, ao nervo tibial de coelhos, uma trao
longitudinal de 1 cm/min, caracterizando uma curva de fora por
deformao. Verificaram que o nervo foi facilmente estendido inicialmente
(regio de acomodao na curva), mas que, a partir de um determinado
ponto, a rigidez do nervo aumentava, causando uma inclinao maior da
curva. Apontaram que a amplitude de movimentos fisiolgicos das
articulaes estaria contida na regio de acomodao da curva de fora por



Reviso da literatura

24


deslocamento. Esse mesmo grupo, em 1988, verificou o exame histolgico
do nervo aps falha mecnica (a 27% do comprimento inicial); sugeriu que o
perineuro o componente do tecido conectivo que mais resiste fora
mecnica de estiramento, e que o fato de a ruptura ter ocorrido em diversos
pontos do nervo aponta um fenmeno no localizado de leso. ENDO e
NAKAYAMA (1993) estudaram histologicamente nervos citicos de 20 ratos
submetidos ao alongamento gradual mdio de 88% atravs de um expansor
de tecidos, notando a reduo da espessura da bainha de mielina nos
fragmentos mdios e distais do fragmento dos nervos alongados. No foram
observadas rupturas mecnicas das fibras nervosas alongadas, nem
alteraes do citoesqueleto ( microscopia eletrnica); a razo para isso,
aventada pelos autores, a distribuio uniforme e gradual da fora tnsil ao
longo do fragmento do nervo situado sobre o expansor de tecidos.
O estiramento agudo atravs de um modelo de alongamento femoral
em ratos foi estudado por Jou et al. (2000). Foi constatada reduo
significativa na amplitude do potencial evocado nos nervos citicos
alongados 16%, 24% e 32% de seu comprimento inicial. A magnitude das
alteraes no potencial evocado correspondeu proporcionalmente ao
alongamento realizado; uma reduo de 50% da amplitude do potencial
correlacionou-se com irreversibilidade da leso nervosa. Essa reduo foi
considerada pelos autores um critrio de interveno clnica durante
monitorizao intra-operatria de funo nervosa em pacientes submetidos a
cirurgias com potencial estiramento agudo de nervos perifricos. Em todos



Reviso da literatura

25


os grupos do estudo experimental (8%, 16%, 24% e 32%), o fluxo sanguneo
do nervo citico medido com laser doppler foi reduzido, quando comparado
aos controles. As alteraes eletrofisiolgicas no obrigatoriamente levaram
a alteraes funcionais clinicamente observadas, indicando que a
discrepncia entre os estudos de conduo e os de fluxo sanguneo, e entre
a histologia e a funo clnica podem explicar a neuropatia subclnica que
ocorre no alongamento de membros.
Estudos da estrutura celular das fibras nervosas submetidas ao
estiramento agudo (em modelo de leso axonal focal, em nervo ptico de
porcos-guina) foram realizados pela Universidade de Glasgow (MAXWELL
et al., 1990; JAFARI et al., 1997), demonstrando acmulo de glicognio em
at 72 horas aps a leso, o que refletiria alteraes no transporte axonal,
causadas possivelmente por distrbios da fisiologia dos canais de clcio
intracelulares. Alm disso, as alteraes do citoesqueleto seriam precoces
s alteraes caractersticas da degenerao waleriana; os neurofilamentos,
responsveis pela manuteno da estrutura (dimetro) do axnio, esto
compactados aps a leso, cerca de 15 minutos, e at 4 a 6 horas aps a
leso. A perda dos microtbulos, relacionados ao transporte axonal rpido,
aconteceria mais tardiamente.























3. Material e mtodos

Material e Mtodos

27





3.1. Material

Foram estudados 14 membros inferiores de sete cadveres adultos,
masculinos, de 34 a 85 anos, (mdia de 54 16 anos) livres de afeces em
membros inferiores, no Servio de Verificao de bito da Capital, da
Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, quando da realizao
de suas necropsias, cerca de 24 horas aps a morte, conforme rotina do
referido servio (anexo A). Previamente ao estudo, num grupo inicial de 20
cadveres, procurou-se identificar, na disseco da regio da tbia proximal,
a relao do nervo fibular comum e seus ramos com as estruturas fasciais e
sseas presentes na regio. Foi realizada nestes casos, a descompresso
do nervo fibular, identificando-se o ramo fibular profundo passando sob o
septo intermuscular anterior. Esses casos foram necessrios ao estudo da
anatomia e estabelecimento do protocolo descrito abaixo.




Material e Mtodos

28


3.2. Equipamento para a medida da tenso

Foi desenvolvido um equipamento que possibilitasse medir
indiretamente o grau de tenso do nervo atravs de um ensaio de trao no
qual a fora era aplicada transversalmente a essa estrutura.
O equipamento dividido em dispositivo de ensaio, unidade de
controle, condicionador de sinal e base regulvel.
O dispositivo de ensaio constitudo por uma parte mvel (carro),
onde est instalado o transdutor de fora, fio de nylon e gancho conector, e
uma parte fixa que est conectada base regulvel (figura 1).



Material e Mtodos

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Figura 1 - Ilustrao do equipamento de ensaio de trao com sua base
regulvel e dispositivo de ensaio (em detalhe), onde:

A- Gancho
B- Fio de nylon
C- Lmina do transdutor de fora
D- Extensmetro eltrico (strain gauge)
E- Elemento mvel (carro)
F- Haste guia
G- Parafuso com rosca de perfil trapezoidal
H- Motor de passo



A parte mvel (carro) movimentada atravs de um sistema de
parafuso-porca acoplado ao eixo de um motor de passo. Com a rotao do
motor, o parafuso com rosca de perfil trapezoidal gira sobre seu eixo
provocando o deslocamento do carro.



Material e Mtodos

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O transdutor de fora composto por uma lmina de alumnio flexvel
presa ao carro mvel em uma de suas extremidades, e sua outra
extremidade conecta-se ao gancho atravs de um fio de nylon de 0,32mm
de dimetro. Dois extensmetros eltricos de 120 (strain gauge modelo
EA-06-240LZ-120 da Measurements Group

- Raleigh, Carolina do Norte,
EUA) foram colados, um em cada face da lmina. Quando o gancho est
preso ao nervo e h movimento do carro, a fora de reao do nervo
provoca uma deformao por flexo na lmina, que lida pelo condicionador
de sinal modelo P3500 da Measurements Group

Raleigh, Carolina do
Norte, EUA.
A base regulvel permitiu o correto posicionamento do dispositivo de
ensaio em relao ao nervo, fazendo com que o gancho e o fio de nylon
estivessem perpendiculares ao eixo longitudinal do nervo fibular comum
dissecado prximo ao colo da fbula.
A unidade de controle constituda por um circuito eletrnico
microprocessado, que tem as funes de controlar o motor de passo e
consequentemente o deslocamento do carro mvel com uma resoluo de
0,01 mm; (aferido com paqumetro digital Mitutoyo

com resoluo de 0,01

mm) e tambm capturar o valor medido pelo condicionador de sinal em
microdeformao (m/m) e envi-lo para um computador atravs de uma
porta serial (Figura 2).



Material e Mtodos

31











Condicionador
de sinal
Transdutor
de fora
Parafuso
Motor de
passo
Circuito de
interface e
controle
Computador Gancho Nervo
Carro

Figura 2 - Diagrama de blocos do funcionamento do equipamento de ensaio de
trao.




3.3. Controle e expresso grfica dos dados

Um programa de computador foi desenvolvido para controlar o
equipamento de ensaio e permitir o armazenamento e gerao de um grfico
de fora em funo da deformao do nervo (Figura 3).




Material e Mtodos

32



Figura 3 - Tela do programa de aquisio dos dados provenientes do
equipamento de ensaio de trao.




3.4. Estabelecimento do protocolo

Na fase inicial do estudo com 40 membros inferiores de cadveres
no desarticulados do corpo, um ensaio prvio foi feito com o mesmo
equipamento em 20 membros para estimar os valores mximos de fora e
de deslocamento em regime elstico (sem deformao permanente). Os
valores mximos encontrados foram de 120 gramas-fora para fora, 20 mm
para o deslocamento e 10 mm/min para a velocidade de ensaio.
O transdutor de fora foi aferido utilizando-se oito pesos padres de
10 gramas, medidos a partir de uma balana de preciso digital, com



Material e Mtodos

33


resoluo de 0,1 g (Acculab

, V1200, Brasil). Foi determinada uma curva da

micro-deformao lida pelo transdutor em funo do acrscimo de pesos
padres de 10 gramas at o valor de 80 gramas (figura 4 e anexo B). Com
essa curva foi possvel encontrar uma equao que foi utilizada pelo
computador para calcular a fora com uma resoluo de 0,2 grama em
relao micro-deformao lida pelo condicionador de sinal.



Figura 4 - Calibrao do transdutor de fora.






Material e Mtodos

34


3.5. Protocolo para medida da tenso do nervo fibular comum

A seguir, para medir a variao da tenso do nervo fibular comum
pr-manobra de tenso (ntegro), aps manobra de tenso (varo), e aps
descompresso do nervo (descomprimido), realizou-se o protocolo abaixo
descrito.
Em sete cadveres foram estudados 14 membros inferiores e foi
realizada a seguinte sequncia:
1. Inicialmente, o joelho foi fletido 60 graus com o auxlio de um
gonimetro, e o membro inferior foi fixado maca, com o auxlio de
suportes para o p e para a coxa proximal, com o cuidado de no
comprimir posteriormente o nervo citico na regio posterior da coxa. A
estabilizao da perna foi ainda suplementada por conexes destes
suportes a morsas que os fixavam maca (figura 5). Realizada inciso
de cinco centmetros, oblqua, prxima ao colo da fbula (figura 6).
Realizada disseco da fscia superficial da perna, abaixo do tecido
celular subcutneo, e identificado o nervo fibular comum, antes da sua
entrada posterior fscia do msculo fibular longo. O nervo foi isolado
nesta localizao, cerca de um centmetro de extenso (figura 7).



Material e Mtodos

35



Figura 5 - Flexo do joelho a 60 graus.

Figura 6 - Inciso oblqua na pele.



Material e Mtodos

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Figura 7 - Nervo fibular comum identificado sob a fscia.




2. A seguir, foi instalado um fixador externo do tipo uniplanar modelo
Wagner na regio ntero-medial da tbia, no plano frontal, com dois
pinos rosqueados de seis milmetros (tipo Schanz) proximais, supra-
tuberositrios, inclinados inferiormente 30 graus, e dois pinos distais, na
regio do tero mdio para distal da perna, colocados
perpendicularmente tbia. Todos os pinos do tipo Schanz foram
colocados no mesmo plano, com angulao de 30 graus entre os dois
pares de pinos, proximais e distais, e conectados ao fixador, que
alongado previamente oito centmetros para permitir o posterior
encurtamento (figura 8).
Material e Mtodos

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Figura 8 - Instalao do fixador externo uniplanar.


3. Realizada osteotomia transversal da fbula, na transio entre o tero
mdio e o inferior da perna, com inciso longitudinal de trs centmetros
(figura 9) e disseco entre os compartimentos lateral e posterior da
perna. A tcnica inclui perfuraes mltiplas e uso de ostetomo.



Material e Mtodos

38



Figura 9 - Inciso para a osteotomia da fbula.

4. A seguir, foi realizada osteotomia transversal da tbia proximal,
percutnea, infratuberositria, a dois centmetros da tuberosidade, com
serra de Gigli. Tcnicas dos itens 4 e 5 so descritas por PALEY (2002).
Tcnicas demonstradas nas figuras 10, 11, 12 e 13.




Material e Mtodos

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Figura 10 - Incises horizontais para a passagem do fio guia para a serra de
Gigli.


Figura 11 - Pinas posicionadas para a passagem do fio guia para a serra de
Gigli.



Material e Mtodos

40




Figura 12 - Passada sutura guia para serra de Gigli.



Figura 13 - Serra de Gigli passada e fixador externo instalado.



Material e Mtodos

41


5. O equipamento de ensaio de trao devidamente posicionado e
conectado ao nervo atravs de seu gancho pelo avano do carro mvel
em direo ao nervo. Aps a colocao do gancho, a fora medida pelo
condicionador de sinal era zerada e o carro mvel era recuado a
distncia necessria para deixar o fio de nylon esticado sem que
houvesse trao do nervo. Definido o incio do ensaio, o mesmo
comeava com o afastamento do carro em relao ao nervo e sua
parada acontecia quando o valor de 80 gramas-fora era atingido. Ao
final do ensaio, o carro era recolocado na posio inicial e o ensaio era
repetido. Aps a obteno das duas medidas, o gancho era retirado do
nervo, mantendo o dispositivo na mesma posio (figuras 14 e 15). O
valor utilizado para o estudo foi a mdia das duas medidas obtidas.

6. Realizado o posicionamento e fixao em varo da tbia, de 30 graus, a
partir do encurtamento do fixador externo, e a perna fixada nesta
posio. A manobra feita apenas com o ajuste do aparelho. Desta
forma, ao final da angulao, todos os pinos rosqueados do tipo Schanz
esto paralelos e no mesmo plano, e a tbia, em varo (figura 16).





Material e Mtodos

42



Figura 14 - Esquema do dispositivo conectado perna.

7. A seguir, efetuamos mais duas medidas de tenso do nervo fibular
comum, no mesmo ponto do nervo testado anteriormente, seguindo os
procedimentos descritos no item 5.

8. Realizada, ento, a descompresso cirrgica do nervo fibular, atravs da
seco das fscias superficial e profunda do msculo fibular longo, e
tambm do septo intermuscular anterior, entre o msculo extensor longo
dos dedos e o fibular longo (figuras 17, 18, 19 e 20).



Material e Mtodos

43



Figura 15 - Gancho do dispositivo conectado ao nervo. Nervo sem tenso, e
nervo tensionado.





Material e Mtodos

44




Figura 16 Perna posicionada em varo, pinos do fixador paralelos.



Material e Mtodos

45



Figura 17 Descompresso da fscia profunda do msculo fibular longo. (In:
PALEY, D. Principles of deformity correction. New York, Springer-
Verlag, 2002)





Figura 18 Descompresso das fscias superficial e profunda do msculo fibular
longo.
Material e Mtodos

46




Figura 19 Seco do septo intermuscular anterior. (In: PALEY, D. Principles of
deformity correction. New York, Springer-Verlag, 2002)


Figura 20 Seco do septo intermuscular anterior.




Material e Mtodos

47


9. Procede-se terceira bateria formada por dois ensaios de tenso do
nervo fibular comum, nas mesmas condies descritas no item 5.

O parmetro mecnico analisado foi a rigidez, medida a partir do
ensaio de trao transversal. Nesse tipo de ensaio, o grfico de fora pela
deformao apresenta inicialmente uma regio no linear seguida de uma
regio linear at o valor de 80 gramas-fora (figura 21). O clculo da rigidez
definido pela razo das diferenas da fora pela deformao, entre dois
pontos situados na regio linear do grfico (anexo C). Foi adotado como
primeiro ponto, o valor de fora correspondente a 40 gramas-fora e o
segundo a 80 gramas-fora, e a unidade da rigidez foi expressa em gf/mm
(grama-fora por milmetro).

Figura 21 - Diagrama da fora pela deformao do ensaio de trao do nervo,
evidenciando a regio linear utilizada para calcular a rigidez, onde F
a diferena de fora entre dois pontos e D a diferena de
deformao entre dois pontos.




Material e Mtodos

48


3.6. Anlise estatstica

A varivel rigidez foi apresentada descritivamente em tabela contendo
mdia, desvio padro, erro padro da mdia, valor mnimo e mximo. As
mdias de rigidez segundo as condies de avaliao (ntegro, varo e
descomprimido) foram comparadas segundo teste de anlise de varincia
para medidas repetidas (WINER; MICHELS, 1991; ROSNER, 1995).
Os valores de p<0,05 foram considerados significantes e assinalados
por asterisco. As comparaes mltiplas foram feitas pelo mtodo de Tukey.




















































4. Resultados



Resultados

50






A cada ensaio, foram realizadas duas medidas de fora por
deformao, expressas pelo grfico a seguir (grfico 1), originado pelo
programa de computador desenvolvido.

Grfico 1 Curva de fora (grama-fora) por deformao (milmetros),
obtida pelo programa do computador, e expressa na tela do
mesmo.









0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
0 2 4 6 8 10 1
Deformao [mm]
F
o
r

a

[

g
f

]
2

Esse grfico apresenta uma regio inicial de acomodao, seguida
por outra de comportamento linear (anexo C). Nesta ltima, foi possvel o



Resultados

51


clculo da rigidez, em grama-fora por milmetro, depois convertida para o
sistema internacional, em newtons por metro.
As mdias das duas medidas de rigidez obtidas em cada uma das
trs situaes so apresentadas na tabela 1.

TABELA 1 MDIA DOS DOIS VALORES DE RIGIDEZ DO NERVO NAS
SITUAES: PR-MANOBRA DE TENSO (NTEGRO), APS
MANOBRA DE TENSO (VARO) E APS DESCOMPRESSO
(DESCOMPRIMIDO) - 2002

RIGIDEZ [N/m]
Cadver Lado ntegro Varo Descomprimido
1 E 83,75 150,14 89,63
1 D 72,67 101,01 109,15
2 E 94,98 117,68 118,71
2 D 91,05 128,81 96,69
3 E 110,03 116,99 113,90
3 D 133,13 183,53 121,31
4 E 164,51 201,13 129,50
4 D 145,33 185,54 127,68
5 E 161,42 184,90 144,50
5 D 112,78 170,19 127,29
6 E 174,36 183,14 152,54
6 D 128,03 142,78 136,80
7 E 165,31 166,27 114,88
7 D 136,70 138,27 106,60
M 126,72 155,03 120,66
DP 33,28 31,39 17,47
EPM 8,90 8,39 4,67
Min 72,67 101,01 89,63
Max 174,36 201,13 152,54
N 14,00 14,00 14,00

Anlise de varincia para medidas repetidas: p = 0,0001*
Contraste: ntegro X varo p = 0,0002*
ntegro X descomprimido p = 0,3666
varo X descomprimido p = 0,0003*



Resultados

52


O grfico abaixo (Grfico 2) mostra a comparao entre as trs
situaes descritas na tabela 1. Foi feita anlise de varincia entre os trs
grupos de medidas, que resultou em diferena estatstica significativa, e
depois foi ento realizada a comparao entre os grupos ntegro e varo,
ntegro e descomprimido, e varo e descomprimido (contraste, atravs do
teste de Tukey).
Para um nvel de significncia de 5% (p<0,05), obtivemos diferena
estastisticamente significante entre os grupos ntegro e varo (primeira e
segunda situao), p = 0,0002, e tambm entre os grupos varo e
descomprimido (segunda e terceira situao), p = 0,0003. No houve
diferena estatisticamente significante entre os grupos ntegro e
descomprimido (primeira e terceira situao), p =0,3666.

Grfico 2 - Expresso das diferenas entre os trs grupos de medidas
0
50
100
150
200
NTEGRO VARO DESCOMPRIMIDO
R
I
G
I
D
E
Z

(
N
/
m
)





Anlise de varincia para medidas repetidas nos trs grupos
p = 0,0001*
Discriminao:
INTEGRO x VARO p = 0,0002*
NTEGRO x DESCOMPRIMIDO p= 0,3666
VARO x DESCOMPRIMIDO p = 0,0003*




















5. Discusso


Discusso

54






A medida da tenso do nervo fibular in loco, ou seja, sem retirar o
nervo do seu trajeto, no fcil; os estudos que medem tenso e/ou
compresso de nervos utilizam a retirada do nervo de seu local anatmico, e
o conectam a sensores ou outros aparelhos de mensurao, como
demonstra DANIELS et al. (1998) em seu estudo da tenso do nervo tibial
em cadveres, e KWAN et al. (1992), e WALL et al. (1992), estudando o
nervo tibial em ratos. O desafio obter a comparao da tenso do nervo
sem retir-lo de seu trajeto por meio s estruturas sseas e partes moles
que esto diretamente envolvidas com a sua compresso e aumento de
tenso no alongamento. Uma forma encontrada na literatura foi a
observao da turgescncia, mostrada visualmente com fotografia do nervo
pr e ps manobras que aumentam a tenso do nervo citico flexo do
quadril com extenso do joelho (BREIG; TROUP, 1979), mas esta forma de
observao apenas qualitativa, no permitindo a quantificao destas
variaes.
A primeira forma aventada para a medida das variaes de tenso do
nervo foi a tonometria de superfcie, semelhana do que realizado na
oftalmologia para a medida da presso ocular. Os tonmetros atualmente
utilizados na prtica clnica utilizam a quantificao da aplanao da



Discusso

55


superfcie ocular, que varivel conforme a presso do globo ocular
(SAMPAOLESI, 1991). O mesmo princpio poderia ser aplicado de forma
anloga na superfcie do nervo, que apesar de ser cilndrica, se deformaria
de maneira diferente em diferentes tenses do nervo. Essas medidas no
foram descritas na literatura com essa finalidade, e teriam que ser testadas
para se verificar se so fidedignas. Devido dificuldade de se testar a
tenso no nervo com o tonmetro porttil, que incluiu limitaes tcnicas,
procuramos outros mtodos de obteno das medidas.
A seguir, semelhana dos estudos de anlise de tenso em partes
moles atravs de um analisador por vdeo (KWAN et al., 1992), tentamos a
quantificao da variao de tenso do nervo atravs de medida ptica,
utilizando cmera digital com definio de 3,34 milhes de pixels, com
resoluo de 2,048 X 1,536 pixels. Esta definio, transformada em distncia
entre dois pontos marcados no nervo, resultou na identificao de variaes
com medidas at centsimos de milmetros. Desta maneira, foram
estudados oito membros inferiores com as medidas pr manobra de tenso,
ps manobra de tenso e ps-descompresso feitas com a cmera
fotogrfica digital, com distncia fixa do nervo, e estas medidas eram
comparadas com uma distncia conhecida, colocada no mesmo plano do
nervo medido. Isso foi possvel atravs da conexo de duas hastes
rosqueadas na cmera ligadas a uma placa de polietileno com a distncia
conhecida cinqenta milmetros que sempre era visvel no campo de
viso da cmera e era encostada ao nervo a cada foto. As limitaes para a



Discusso

56


confiabilidade das medidas devem-se ao fato do nervo ter um trajeto
tortuoso aps a sua sada da regio popltea, passando pelo colo da fbula
e entrando posterior fscia do msculo fibular longo. A tortuosidade varia
com a massa muscular ou com a quantidade de gordura do cadver, e
constitui um importante fator de erro que obscurece a informao da medida
da tenso como desejado. Alm disso, para a medida adequada com a
cmera fotogrfica digital, foi necessria uma disseco extensa, o que de
certa forma j descomprime o nervo, e, portanto, no reproduz o efeito
desejado comparvel situao clnica.
Foi necessria, ento, a construo de um dispositivo, constitudo por
um dinammetro de preciso, com um sensor de deformao, que mede a
excurso do nervo preso a um gancho conectado perpendicularmente ao
sistema, para que mais fielmente obtivssemos a medida das tenses do
nervo fibular. A mensurao da tenso foi realizada na forma indireta, ou
seja, o que medimos atravs do estudo da trao perpendicular ao nervo foi
a rigidez do mesmo nas trs situaes, antes da osteotomia em varo, aps a
osteotomia em varo, e aps a descompresso do nervo. A rigidez foi
calculada pela maior ou menor resistncia do nervo trao perpendicular.
Essa forma de medida foi aventada, pois qualquer tentativa de medir a
tenso longitudinal do nervo inclua a sua manipulao, com fixao de
sensores de deformao convertidos em estmulos eltricos capazes de
serem mensurados, e isso interferiria com a medida da tenso. Alm disso,
haveria a dificuldade de padronizar as condies iniciais para cada teste, se



Discusso

57


esse sensor colado ou fixado de outra forma no nervo se movesse e/ou se
deslocasse durante o ensaio, resultando em alteraes da medida que
inviabilizariam o mesmo.
Como esse foi um aparelho desenvolvido, e no vendido
comercialmente, foi muito importante a calibrao, atravs de mensurao
das microdeformaes para cada peso conhecido, para que pudssemos
estabelecer uma relao constante entre a fora utilizada em gramas-fora
para causar uma microdeformao no transdutor. Estabelecida essa relao
constante, (sistema elstico) essa equao foi utilizada para desenvolver o
programa de computador que, ao medir a microdeformao, calculasse qual
era a fora aplicada, e assim pudesse fornecer os dados para a confeco
de um grfico de fora por deformao (anexo B). A utilizao de unidades
em grama-fora (sistema MKS) foi utilizada devido facilidade de montar o
grfico de fora por deformao no computador. A apresentao das
medidas da rigidez em newtons por metro foi escolhida para adequar as
unidades ao sistema internacional.
Foi realizada tambm, a calibrao da medida do deslocamento da
parte mvel do dispositivo, atravs da medida do passo do parafuso
trapezoidal, para que esse deslocamento com velocidade constante fosse
correlacionado, no grfico, com a fora aplicada pelo motor de passo. Essa
medida foi realizada com paqumetro digital, com resoluo de 0,01
milmetro. A medida de deslocamento foi chamada de deformao no



Discusso

58


grfico, por refletir a mobilizao externa do nervo, tracionado
perpendicularmente.
O programa de computador desenvolvido permitiu o controle da fora
aplicada, e tambm a leitura do deslocamento do nervo em relao s
diferentes magnitudes aplicadas. Para que o sistema funcionasse
adequadamente com o menor erro possvel de medida, foi necessria
tambm a estabilizao adequada da perna do cadver em estudo, e para
tanto foi desenvolvido um sistema de fixao de morsas e suportes que
foram fundamentais para a obteno adequada dos resultados.
As medidas de rigidez foram calculadas a partir do grfico de fora
por deformao produzido pelo computador, na regio da curva de
comportamento linear, como mostrado pelo clculo dos coeficientes de
correlao (anexo C). Esta regio foi delimitada de 40 a 80 gramas-fora.
A carga mxima suportada pelo nervo (limite de resistncia mxima)
no foi estimada neste estudo, pois o mesmo nervo foi utilizado em trs
ensaios subseqentes (trs situaes: a inicial, aps a osteotomia em varo,
e aps a descompresso), e portanto, esse deveria ser mantido ntegro. Nos
estudos preliminares para o estabelecimento do protocolo, obtivemos
tenses mximas (produzidas pelo dispositivo) de 120 gramas-fora sem
falha mecnica do nervo. O comportamento inicial da curva caracterizou-se
por uma acomodao, semelhana do ocorrido no estudo de KWAN et al.
(1992).



Discusso

59


Os dois valores obtidos a partir dos grficos para cada situao
(inicial, aps a osteotomia e aps a descompresso cirrgica) foram
analisados a partir de suas mdias, uma vez que estas no foram medidas
destoantes e dessa forma procurou-se reduzir o possvel erro nas medidas.
As medidas foram realizadas somente duas vezes para cada situao por
simples limitao tcnica de tempo para efetuar as medidas e todo o
procedimento no horrio reservado ao estudo nas dependncias do Servio
de Verificao de bitos da Capital.
O estudo foi realizado em cadveres porque, ao contrrio dos estudos
eletrofisiolgicos e de potencial evocado, a tenso mecnica do nervo no
factvel de ser monitorizada in vivo (principalmente nos alongamentos e
correes graduais).
Apesar de inicialmente objetivarmos o estudo das alteraes de
tenso no nervo fibular que ocorrem nos alongamentos, com ou sem
correes de deformidade, e portanto desejarmos um modelo com
alongamento agudo do membro de cadver, este modelo no foi factvel de
ser realizado, porque o cadver no permitiu tal alongamento; o mximo que
conseguimos nos estudos para elaborao do protocolo foi cerca de trs
centmetros, e a continuao do alongamento a partir deste comprimento
resultou em deformao dos pinos rosqueados do tipo Shanz. Mesmo se
fosse possvel, este modelo tambm no corresponderia ao que ocorre na
situao clnica, onde o alongamento gradual em tecidos vivos permite a



Discusso

60


acomodao e a regenerao longitudinal do tecido sseo e das partes
moles.
O modelo escolhido foi a osteotomia em varo proximal da tbia de
trinta graus, porque aumenta a tenso no nervo, assim como sabemos que
ocorre nas situaes clnicas, segundo as observaes da avaliao
quantitativa da sensibilidade, e dos achados eletrofisiolgicos e cirrgicos do
estudo de NOGUEIRA et al. (2003), em membros submetidos a
alongamentos e/ou correo de deformidades. Desta forma, pudemos testar
que com esse modelo houve um aumento de tenso no nervo, que poderia
ser anlogo ao que ocorre clinicamente, compatvel com alteraes
funcionais in vivo segundo descrito por PALEY (1990) e MONT et al. (1996).
Essa magnitude de correo angular poderia, no entanto, ser realizada
gradualmente, provocando tenso no nervo, mas permitindo que
progressivamente o mesmo tenha um estmulo para aumentar seu
comprimento, e tambm se adaptar s novas condies de tenso impostas
diariamente (WALL et al., 1992; STRONG et al., 1994; BORGES et al., 2001;
SAMCHUKOV, 2001).
A osteotomia derrotatria interna tambm seria um bom modelo para
este estudo; optamos pela osteotomia em varo porque sua metodologia nos
pareceu mais simples de ser realizada.
Quanto magnitude da angulao em varo escolhida, 30 graus,
explicada pela necessidade de estarmos seguros quanto ao aumento da



Discusso

61


tenso do nervo. MONT et al. (1996) descrevem como 15 graus de valgo a
correo de risco para a realizao da artroplastia total de joelho. ROSE et
al. (1982) apontaram como 20 graus de flexo ou valgo a correo de risco
para leses nervosas em seu estudo sobre artroplastias de joelho.
A anatomia topogrfica do nervo fibular descrita por diversos
autores, mas a relao entre o nervo fibular profundo e o septo intermuscular
anterior no bem evidenciada (MORRIS; SCHAEFFER, 1953;
HOLLINSHEAD, 1958; GARDNER et al., 1988; WOODBURNE, 1988). A
informao mais clara sobre a passagem dos ramos recorrente e fibular
profundo do nervo fibular atravs do septo intermuscular anterior est
evidenciada pela ilustrao do livro de anatomia de TESTUT e LATARJET
(1976) (figura 22).
O septo intermuscular anterior divide os compartimentos lateral e
anterior e localiza-se portanto entre os msculos fibular longo e extensor
longo dos dedos. O ramo do nervo fibular comum para o msculo extensor
longo dos dedos, extensor longo do hlux, fibular terceiro e tibial anterior
atravessa esse septo, em sua passagem do compartimento lateral para o
anterior, atravs de um pertuito neste septo que tem a exata dimenso do
dimetro do nervo. O septo composto de tecido conjuntivo denso, pouco
extensvel, e que se deforma em manobras em varo, rotao interna, ou
alongamento da tbia proximal. Nesta situao, portanto, necessria a
descompresso do nervo fibular neste local, alm da seco das fscias



Discusso

62


superficial e profunda do msculo fibular longo, no trajeto do nervo (PALEY,
2002) (figura 22).

Figura 22 Nervo fibular dividindo-se; o ramo recorrente e o fibular profundo
atravessam o septo intermuscular anterior (In: TESTUT e LATARJET
- Tratado de Anatomia Humana. Barcelona, Salvat, 1976.)

A descompresso do nervo fibular para leses nervosas devido a
alongamento sseo e correes de deformidades no uma modalidade de
tratamento usualmente executada. Achados intraoperatrios de
descompresses nervosas de um estudo prvio (NOGUEIRA et al., 2003)
mostraram alteraes do nervo fibular em todas as descompresses:
hemorragia, achatamento do nervo, indentao do mesmo na entrada do
tnel fascial, e reduo da vascularizao peri-neural na regio da
compresso.



Discusso

63


Em alguns casos de paresia motora, a estimulao eltrica direta do
nervo no resultava em nenhuma contrao muscular, enquanto
estimulaes do nervo alguns minutos aps a descompresso
demonstraram contraes musculares normais. Tais resultados com
recuperao motora quase imediata aps a cirurgia confirmam a validade
desta abordagem e confirmam o local e o diagnstico da compresso
nervosa neste local da fscia e do septo.
As leses nervosas foram definidas neste mesmo estudo como a
presena de dores referidas no territrio referente a determinado nervo,
alteraes sensitivas, ou dficits motores, alm de alteraes
eletromiogrficas, isoladas ou combinadas. Estas alteraes desaparecem
aps descompresso do nervo, como descrito na literatura (PALEY, 2002) e
comprovado na observao de 76 leses nervosas em 814 alongamentos
com ou sem correes de deformidade (NOGUEIRA et al., 2003). Neste
estudo, no foi possvel identificar um nmero em centmetros limiar para o
aparecimento de leses nervosas, que apresentava enorme variabilidade,
assim como aventado por JOU et al. (2000), em seus estudos experimentais.
Esse fato pode ser interpretado como variao decorrente de pacientes com
massa muscular diferente, e tambm com propriedades particulares
elsticas e plsticas das fibras nervosas, assim como diversas condies de
resistncia dos tecidos conjuntivos, e variaes anatmicas.



Discusso

64


A variao da massa muscular dos pacientes, assim como a variao
do horrio da disseco dos cadveres em relao ao nmero de horas
aps a morte pode influenciar nas medidas da resistncia do nervo, uma vez
que interfere na disposio das partes moles em relao ao nervo, e na
hidratao dos tecidos, resultando em rigidez diferente. No entanto, essas
variaes no influenciaram na medida da variao da tenso (ou mais
propriamente na medida da rigidez), uma vez que o mesmo cadver
constitua seu prprio controle para o teste, realizado sempre nas trs
condies descritas (pr-osteotomia em varo, aps a osteotomia em varo, e
aps a descompresso).
O aumento da tenso no nervo fibular foi caracterizado como causa
das alteraes da funo do nervo. Estudando as propriedades
biomecnicas dos nervos perifricos em modelos animais, KWAN et al.
(1992) colocaram que a parte inicial da curva de fora por deformao
caracterizou-se por uma regio de acomodao, onde o aumento da fora
no gerou alteraes significativas na tenso do nervo, (assim como
observado neste estudo com metodologia diferente). Os autores
descreveram que esse comportamento poderia justificar o fato de que no
ocorram alteraes funcionais durante a variao de tenso do nervo que
ocorreria em movimentos articulares fisiolgicos. De forma anloga,
poderamos caracterizar que dentro dos limites fisiolgicos de alteraes da
tenso no haveria alterao funcional; no entanto, diversas situaes
clnicas poderiam fazer com que a tenso no nervo pudesse ultrapassar os



Discusso

65


limites fisiolgicos caracterizados pela regio de acomodao, atingindo a
regio da curva onde um pequeno aumento da fora de trao aplicada
poderia representar um aumento significativo da tenso no nervo, levando a
alteraes importantes de sua funo. Nessa situao, a descompresso
deste nervo em um ponto estrategicamente significativo para o aumento
dessa tenso pode devolver a esta estrutura a tenso que proporcione a
restituio de sua funo normal.
YOUNG et al. (1993), YOUNKIN et al. (1978) e BORGES et al. (2001)
relataram alteraes histolgicas que sugerem leso tipo Sunderland 2, com
reduo do fluxo axonal e degenerao waleriana. No entanto, STRONG et
al. (1994) concluram, em seus estudos de eletrofisiologia em animais, que a
leso ocorreria ao nvel das razes nervosas assim que estas emergem da
medula espinhal para os membros inferiores. A localizao mais provvel,
segundo experincia clnica descrita previamente (NOGUEIRA et al., 2003),
posterior a fscia do msculo fibular longo e junto ao septo intermuscular
anterior. Com essas observaes, evidenciamos que no h um consenso
quanto etiologia das alteraes/leses nervosas que ocorrem durante o
alongamento gradual. Mesmo assim, a abordagem defendida por este
estudo modificou a tenso do nervo fibular de forma significativa, e portanto,
o alvio da tenso neste ponto poderia representar um alvio da tenso total
ao longo do nervo, restaurando sua funo, independente de qual etiologia
aventada e qual localizao para esse aumento da tenso.



Discusso

66


As medidas obtidas refletem que a magnitude da tenso do nervo
aumenta com a osteotomia em varo da tbia proximal, e se reduz
significativamente com a descompresso do nervo fibular, nos dois pontos
descritos anteriormente.
Os valores de rigidez aps a osteotomia em varo da tbia foram
maiores que os iniciais em todos os membros estudados, e o tratamento
estatstico apontou um aumento significativo (p = 0,0002). A descompresso
reduziu os valores da rigidez do nervo em todos menos dois casos, onde um
pequeno aumento da rigidez pode ter ocorrido pela insuficincia da
descompresso nestes dois casos. O tratamento estatstico destes grupos,
atravs do contraste pelo teste de Tukey, mostrou uma reduo significativa
destes valores (p = 0,0003).
Importante acrescentar que a magnitude da tenso do nervo fibular,
obtida aps a descompresso, no foi significativamente diferente da medida
da tenso inicial, (antes da manobra de aumento da tenso), podendo
refletir, desta forma, uma reduo significativa da mesma, possivelmente
prxima s condies iniciais de tenso do nervo. Em sete membros
inferiores, os valores de rigidez final (aps a descompresso do nervo) foram
menores que os valores iniciais, (antes da osteotomia em varo), o que reflete
provavelmente um efeito maior da descompresso; em outros sete casos, os
valores da rigidez final foram maiores que os iniciais, podendo indicar ainda
a ao da osteotomia em varo impondo maior tenso no nervo, ou



Discusso

67


eventualmente, indicar uma descompresso incompleta. Mesmo nestes
casos, esses valores finais de rigidez foram reduzidos aps a
descompresso (em relao aos valores de rigidez na segunda situao:
aps a osteotomia em varo, e antes da descompresso).
Desta forma, em contraposio ao defendido por GREEN (1991), e
ROSE et al. (1982), nossos dados sugerem que o tratamento das leses do
nervo fibular no deve ser postergado, e este no deve ser limitado parada
do alongamento ou flexo do joelho e cuidados locais.
Este estudo procura, portanto, evidenciar que as alteraes de tenso
no nervo fibular comum so realmente relevantes na regio proximal da
tbia, o que justifica a abordagem cirrgica atravs da descompresso
limitada, em situaes de aumento de tenso nesse nervo. Nossos achados
experimentais corroboram a experincia clnica prvia de que a
descompresso limitada do nervo fibular contribui para a obteno dos
objetivos iniciais propostos em cirurgias de alongamento sseo ou correes
de deformidades.
























6. Concluso


Concluso

69






No modelo experimental proposto, a descompresso limitada do
nervo fibular provoca uma reduo significativa das tenses nesse nervo.





































7. Anexos

Anexos

71


ANEXO A DADOS DOS CADVERES




DADOS REFERENTES AOS CADVERES UTILIZADOS NO ESTUDO:
REGISTRO, IDENTIFICAO, DADOS ANTROPOMTRICOS, CAUSA MORTIS
E DATA DO BITO - 2002


NMERO NOME IDADE
ALTURA
(m)
PESO
(kg)
CAUSA MORTIS DATA BITO
2002/8997 AF 50 1,75 58 sepsis 15/9/2002
2002/9469 FCA 50 1,80 62 TEP 29/9/2002
2002/9688 FCS 34 1,70 70 esteatose heptica 7/10/2002
2002/9808 ABB 57 1,80 80 pneumonia lobar 10/10/2002
2002/9913 NFC 57 1,80 75 choque hipovolmico 13/10/2002
2002/10279 VXR 85 1,80 70 pneumonia aspirativa 24/10/2002
2002/10708 JRS 45 1,80 78 edema agudo de pulmo 8/11/2002

Mdia 54 1,78 70,43
Desvio padro 15,77 0,04 8,12
Erro padro 5,96 0,02 3,07
Mnimo 34 1,7 58
Mximo 85 1,8 80
N 7 7 7











Anexos

72


ANEXO B CALIBRAO


PROCEDIMENTO DE CALIBRAO DO TRANSDUTOR DE FORA
UTILIZANDO OITO PESOS DE 10 GF (VALOR NOMINAL), RELAO DO PESO
EM FUNO DA MDIA DE QUATRO MEDIDAS DE MICRODEFORMAO
FEITAS PELO CONDICIONADOR DE SINAIS



1 medida 2 medida 3 medida 4 medida Mdia

Peso unitrio
[gf]
Peso
acumulado
[gf]
Microdef.
[]
Microdef.
[]
Microdef.
[]
Microdef.
[]
Microdef.
[]
0 0,0 0,0 0 0 0 0 0,00
1 10,0 10,0 51 50 51 50 50,50
2 10,0 20,0 100 100 100 100 100,00
3 10,0 30,0 150 150 150 149 149,75
4 10,0 40,0 200 200 200 199 199,75
5 9,9 49,9 249 249 249 249 249,00
6 10,0 59,9 299 300 300 300 299,75
7 10,0 69,9 350 350 350 350 350,00
8 10,0 79,9 400 400 400 399 399,75


Estatstica da regresso linear do peso em funo da mdia das quatro medidas de
microdeformao:

Fora (Microdeformao) = 0,005805855 + 0,199915345.Microdeformao
Coeficiente de correlao (R) = 0,999996838
F de significao = 1106918,78
nivel de significncia = 1,85081E-19







Anexos

73


ANEXO C - COEFICIENTE DE CORRELAO PARA A RIGIDEZ


COEFICIENTE DE CORRELAO (R) PRA A RIGIDEZ MEDIDA, DE 40 A 80
GRAMAS-FORA 2002

Coeficiente de correlao R
LADO INTEGRO VARO DESCOMPRIMIDO
E 0,99820 0,99619 0,96348
D 0,99695 0,98939 0,99554
E 0,99855 0,99837 0,99755
D 0,99892 0,99855 0,99785
E 0,99501 0,99890 0,99805
D 0,99767 0,99917 0,99717
E 0,99677 0,99932 0,99722
D 0,99464 0,99755 0,99795
E 0,99795 0,99872 0,99624
D 0,99732 0,99592 0,99378
E 0,99917 0,99752 0,99604
D 0,99669 0,99817 0,99654
E 0,99539 0,99592 0,99496
D 0,99915 0,99857 0,99790












































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