Вы находитесь на странице: 1из 5

FORMULAIRE DESTIN AUX DEMANDES DE BOURSE DURANT LT FORM TO BE USED FOR APPLICATIONS FOR A SUMMER SCHOLARSHIP Wallonie-Bruxelles International

Service des Bourses dtudes 2, Place Sainctelette 1080 BRUXELLES Tl : 02/421 82 11 Tlcopieur : 02/421 86 55 Adresse lectronique : wbi@wbi.be Site Internet : http://www.wbi.be/etudierouenseigner Wallonie-Bruxelles International Scholarships Department 2, Place Sainctelette 1080 BRUXELLES Tel : 02/421 82 11 Fax : 02/421 86 55 E-mail :wbi@wbi.be Website: http://www.wbi.be/etudierouenseigner

I. DEMANDE DE BOURSE

I.APPLICATION FOR A FELLOWSHIP

Ces formules doivent tre dactylographies ou remplies en lettres MAJUSCULES The forms must be typed or filled in block CAPITALS

Cours de langue et culture franaises (*) French language and culture course (*) Cours de didactique du franais langue trangre (*) French as a foreign language (*) Cours de franais de spcialit en relations internationales (*) Specialised French course : international relations (*)
(*)Cross out where inaplicable Autre (*) Other (*) Priode souhaite pour le dbut des cours Preferred period for starting course (*)Biffer les mentions inutiles

Fixer ici une photographie rcente Please attach a recent photograph here

Institution daccueil Host institution II.RENSEIGNEMENTS PERSONNELS Nom-Family name :Bernardo Fernandes Prnoms-Given names :Cndida Bernardete Lieu et date de naissance : Place and date of birth : Clibataire Mari(e) Veuf(ve) Single XX Married Widowed Domicile permanent (en lettres majuscules) Permanent addres (in block capitals) II.PERSONAL DATA Nationalit : Portugaise Nationality :

Divorc(e) Divorced N de tl: Phone:

Nombre denfants Number of children

Rua Alfredo Cruz


Fonctions actuelles: exerces depuis: Functions held at present: date at which you started to exercise these functions:

Adresse lectronique (obligatoire) : E-mail address (obligatory):

Tlcopieur : Fax :

Personnes prvenir en cas durgence (nom et adresse complte) : Person to be notified in case of emergency (name and full adress) :

III.ETUDES
Etudes Studies Name of the institution Etudes suprieures ou universitaires Higher or University education Nom de ltablissement Lieu Place Dure de from

III.EDUCATION RECEIVED
Duratio n till Diplmes obtenus Diplomas Mentions obtenues
Distinctions obtained

Autres (y compris certificat de connaissances linguistiques) Other training (including certificates of linguistic knowledge)

IV. CONNAISSANCES LINGUISTIQUES


Langues
Languages

IV.LANGUAGE SKILLS
Aptitude parler Ability to speak
Courant Fluentl y Bien Goo d Difficile With difficul ty

Aptitudes lire Ability to read


Courant Fluently Bien Good Difficile With difficult y

Aptitude comprendre Ability to understand


Courant Fluently Bien Good Difficile With difficul ty

Aptitude crire Ability to write


Courant Fluently Bien Good Difficile With difficulty

Franais French

Autres Other language s

V.MOTIVATION
- Quelles sont les motivations qui vous ont amen(e) solliciter ce stage ? - What brings you to apply for this language training?

V.MOTIVATION

- Quelles en sont les retombes espres? - What do you expect from it ?

VI.REFERENCES

V.REFERENCES

Visa de linstitution universitaire du pays dorigine ou de linstitution o travaille le candidat (obligatoire) Certificate from the university in the country of origin or from the institution where the applicant is working (obligatory)

Pour les candidat(e)s qui sont citoyen(ne)s de lUnion europenne : - Jai pris acte de ce que les soins de sant sont couverts par mon organisme de scurit sociale dans le cadre de la rglementation europenne. - Je serai muni(e) dune carte europenne dassurance-maladie (CEAM) For the applicants who are European Union Citizens : - I note that health care shall be covered by my social security organisation pursuant to European regulation. - I shall be equipped with the European health insurance card Je soussign I the undersigned Dclare sur lhonneur que les renseignements ci-dessus sont sincres et complets State on my honour that the above information is complete and true

Date et signature Date and signature

A REMPLIR PAR LE CANDIDAT ET A JOINDRE AU FORMULAIRE

BOURSIER IN
Nom Prnom Pays d'origine Institution d'origine Institution d'accueil
A remplir suivant lannexe ciaprs

Nom de l'institution Nom de l'institution

A remplir suivant lannexe ciaprs

Domaine

A remplir suivant lannexe ci-aprs

Niveau d'tude

A remplir suivant lannexe ci-aprs

Type de bourse

A remplir par lAdministration

Priode

Situation actuelle (fonction exerce, employeur, localisation ou universit, programme d'tude, ) Courriel Adresse Tlphone Commentaire

INSTITUTION DORIGINE:
Centre de recherche Entreprise Haute cole Institution publique Ministre ONG Thtre, cole d'art, Universit Ecole secondaire Autre

INSTITUTION DACCUEIL:
Centre de recherche Entreprise Haute cole Institution publique Ministre ONG Thtre, cole d'art, Universit Ecole secondaire Autre

DOMAINE:
Art de btir et Urbanisme Art et sciences de l'art Criminologie Histoire, Art et Archologie Information et Communication Langues et lettre Philosophie Sciences Sciences agronomiques et Ingnierie biologique Sciences biomdicales et pharmaceutiques Sciences de la motricit Sciences dentaires Sciences conomiques et de gestion Sciences juridiques Sciences mdicales Sciences politiques et sociales Sciences psychologiques et de l'ducation Sciences vtrinaires Thologie Traduction et Interprtation

NIVEAU DETUDES
1er cycle de l'enseignement suprieur (baccalaurat) 2me cycle de l'enseignement suprieur (master) Master complmentaire 3me cycle de l'enseignement suprieur (doctorat) Post-doctorat

Оценить