AO DE LA INVERSIN PARA EL DESARROLLO RURAL Y LA SEGURIDAD ALIMENTARIA

Universidad Nacional de San Martin

Facultad de Medicina Humana

EPIDEMIOLOGA
Tema:

TOXOPLASMOSIS
Alumno:

Cubas Llalle, Wildor Samir

Docente:

Dr. Augusto Ricardo Llontop Retegui

Per-San Martn Tarapoto-2013

TOXOPLASMOSIS
I.

Concepto:
Es una zoonosis parasitaria causada por el protozoario intracelular Toxoplasma gondii. Fue descubierto en 1908 por Nicolle y Manceaux, en Tnez, en el roedor africano Ctenodactylus gundi. Es una enfermedad benigna o asintomtica cuando afecta a nios o adultos, sin embargo, en fetos o en pacientes inmunodeprimidos las consecuencias pueden ser graves.

II.

Etiologa:
Este protozoo ha pasado por mltiples clasificaciones. En la actualidad la nomenclatura taxonmica ms aceptada de este protozoo (esporozoo) es la siguiente:Reino Protista, Subreino Protozoo, Phylum Apicomplexa, Clase Coccidia, Familia Sarcocystidae, Gnero Toxoplasma,Especie Toxoplasma gondii. Su nombre se debe a su forma arqueada y proviene del griego toxon que significa arco y plasma que significa forma. El parsito existe en tres formas infectantes: El ooquiste u oocisto: forma de resistencia en el medio exterior y posee de dimetro 10 a 12 m. El taquizoito o trofozoito: forma semilunar con longitud de 5 a 8 m y ancho de 3 m. El bradizoito: est contenido en los quistes intratisulares. Los quistes, con 5-100 m de dimetro, constituyen una forma de resistencia al medio interior.

III.

Aspectos epidemiolgicos:

1) MUNDO: La prevalencia de la infeccin en la poblacin mundial es de 22 % (anticuerpos IgG positivos), los cuales aumentan con la edad. Sin embargo, los datos varan segn regiones y poblacin. As, la seroprevalencia positiva entre mujeres embarazadas en Pars es de 67 %, y en algunas zonas del sur de Brasil la seroprevalencia en los nios alcanza el 98 %. La incidencia estimada de la retinocoroiditis toxoplsmica (RCT) activa es de 0,4 casos/100 000 habitantes/ao, con una prevalencia de unos tres casos por 100 000 habitantes.

MANIFESTACIONES CLNICAS MAS FRECUENTES DE LA TOXOPLASMOSIS EN EL MUNDO-2010

100% 50% 0%

Toxoplasmosis %

Congnita 32

Ocular 21

VIH 36

Adquirido 11

*Datos obtenidos de la OMS 2010

SEROPOSITIVIDAD SEGN ESTRATO SOCIAL AMRICA-2010

50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Adquirida % Alto Medio Bajo 38 46 31

Inmunocompetentes % 25 24 32

Ocular % 17 19 25

Congnita % 29 35 43

*Datos obtenidos de la OMS 2011

SERO-REACTIVOS DE TOXOPLASMA GONDII EN AMRICA DEL CENTRO Y SUR 2011

SERO-REACTIVOS DE TOXOPLASMA GONDII (2011) 100% 80% 60% 40% 20% 0% 63% 45% 47% 59% 60% 46% 96% 50% 55% 45%

*Datos

obtenidos de la OMS 2011

2) PERU: Estudios realizados demostraron que la toxoplasmosis es causante del 80% de los casos de uvetis parasitaria presentados en el Instituto Nacional de Oftalmologa .Por sus caractersticas epidemiolgicas, la regin de la selva peruana posee la mayor prevalencia de reactores humanos a la toxoplasmosis, seguida de la Costa y, con menor frecuencia, la Sierra. La prevalencia de toxoplasmosis en 1986 fue de 75 a 85% en diversas comunidades de la Selva Central, pudiendo ser considerada como una de las ms altas tasas de prevalencias del mundo.

Sero-reactivos a Toxoplasma Gondii (2011)-Per

100 50 0 % Costa 50 Sierra 20 Selva 90

*Datos obtenidos por el Dr Ciro Maguia-Lima 2011

ndices de Toxoplasmosis en el Per en los ltimos 25 aos

80 70 60 50 40 30 20 10 0 Mujeres gestantes % Inmunocomprometidos % Adquiro Seroprevalentes % 1987 48 68 75 1994 42 60 63 1998 45 62 55 2002 36 42 32 2006 29 31 46 2011 15 13 36

*Datos obtenidos por el Dr. Ciro Maguia

SEROPOSITIVIDAD CON RESPECTO AL TRIMESTRE DE GESTACIN HNCH-FEBRERO 1998

60 50 40 30 20 10 0 Ig G positivo % ig M positivo % Primer trimeste 58.8 5.6 Segundo Trimestre 54.3 8.4 Tercer Trimeste 42.4 2.7

*Datos

obtenidos del boletn: Prevalencia de anticuerpos anti-Toxoplasma gondii en gestantes del Hospital Cayetano Heredia (Lima)- Dr.Ciro Maguia

PREVALENCIA DE TTULOS POSITIVOS DE IgG CON RESPECTO A CONVIVENCIA CON GATOS HNCH Feb. 1998

NO %

SI % 0

20

40

60

*Datos

obtenidos del boletn: Prevalencia de anticuerpos anti-Toxoplasma gondii en gestantes del Hospital Cayetano Heredia (Lima)- Dr.Ciro Maguia

3) Selva peruana (Loreto 2009): Las gestantes que asistieron a su control prenatal en el Hospital Felipe Arriola Iglesias, el 94,5% presentaron anticuerpos IgG anti T. gondii, el 3,1% anticuerpos IgG e IgM y el 2,4% fueron negativas para ambas inmunoglobulinas. Del mismo modo, en las gestantes atendidas en el Hospital Csar Garayar Garca, el 86,8% presentaron anticuerpos IgG; mientras que el 10,5% registraron anticuerpos IgG e IgM y el 2,6% fueron negativas para ambas inmunoglobulinas. En ambos casos, fue elevada la prevalencia de IgG (infeccin crnica o antigua); en cambio, fue baja la prevalencia de IgG e IgM (infeccin aguda o reciente), al igual que los casos negativos. Seroprevalencia de Ig G e Ig M anti T. gondii en gestantes atendidas en los hospitales "Felipe Arriola" y "Cesar Garayar", Iquitos, 2009
100 50 0 Ig G (+) Ig G e Ig M (+) Ig G (+) 94.5 86.8 Ig G e Ig M (-) Ig G e Ig M (+) 3.1 10.5 Ig G e Ig M (-) 2.4 2.6 "Cesar Garayar" "Felipe Arriola"

"Felipe Arriola" "Cesar Garayar"

*Factores socioeconmicos-epidemiolgicos y su relacin con la Seroprevalencia de toxoplasmosis en gestantes atendidas en los hospitales Felipe Arriola y Cesar Garayar, Iquitos, Per, 2009

IV.

Modo de transmisin:

La infeccin humana normalmente se produce por la ingestin de quistes u oocistos. En las comunidades rurales y suburbanas, un porcentaje variable de gatos sufre infeccin al menos una vez en la vida y liberan millones de oocistos al entorno. El ratn domstico y otros roedores pequeos, que son devorados por los gatos, constituyen un importante reservorio de la infeccin por Toxoplasma. Existen varias vas de entrada al organismo: A. Va digestiva: La ingestin de quistes u ooquistes es sin duda la principal va de transmisin. La ingestin de carne cruda o semicocida, portadora de quistes, es extraordinariamente peligrosa, pues las infecciones pueden adquirirse por el consumo de carne infectada que contenga quistes tisulares, o por la ingestin de oocistos en el agua o en los alimentos contaminados con las heces de gatos. Las carnes cocidas y conservadas (saladas, ahumadas, congeladas o refrigeradas) no suelen ser infectantes. La leche de cabras y de vacas infectadas puede contener taquizoitos, pero stos cuando llegan al estmago son destruidos por los jugos gstricos. B. Va transplacentaria: Se produce en un tercio de las mujeres embarazadas cuando son afectadas por una infeccin primaria con los taquizoitos en fase de divisin rpida, circulando por el torrente sanguneo. Esta transmisin generalmente tiene lugar en el curso de una infeccin materna silenciosa o sin diagnosticar. Se sabe que la toxoplasmosis puede ser una causa de abortos espontneos en la mujer. C. Va parenteral: Se han descrito casos humanos por transfusin de sangre o leucocitos. Tambin es tericamente posible que se produzca a travs de otros fluidos tisulares. Aunque algunos autores insisten en que este modo de transmisin es de poca importancia en comparacin con la que se produce a travs de la va digestiva. Es posible, y as lo prueban experiencias de laboratorio, que puedan servir como puertas de entrada las vas respiratorias, mucosal (conjuntival) y cutnea. Esta ltima puede ser debida a manipulacin de carnes parasitadas.

V.

Ciclo biolgico:
El ciclo se divide en dos partes: un ciclo sexual que ocurre por gametogonia en las clulas epiteliales del intestino delgado del gato (hospedero definitivo) y de algunos otros flidos; y un ciclo asexual que ocurre en los tejidos extraintestinales de los flidos y de otros huspedes, incluido el hombre (hospederos intermediarios). A. Ciclo sexual: El gato se infecta al ingerir animales (roedores y aves) portadores de quistes o bien vegetales contaminados de ooquistes. En los enteroquistes, los parsitos se diferencian en microgametos masculinos y femeninos, cuya fecundacin da origen a la formacin de un ooquiste diploide y no esporulado que se elimina con las deyecciones.

Millones de ooquistes formados por dos esporoquistes, cada uno de ellos con cuatro esporozoitos, se excretan as en el transcurso de las tres semanas siguientes a la primoinfeccin del gato. En el medio exterior, una esporulacin de uno a cinco das los hace infectantes. La gran resistencia de la pared del ooquiste permite al parsito sobrevivir ms de un ao en el suelo cuando las condiciones de humedad y temperatura (4-37C) son favorables.

El medio telrico se convierte entonces en una fuente de contaminacin el hombre y los animales. B. Ciclo asexual: La infeccin humana y animal resulta de la ingestin de ooquistes maduros procedentes de las materias fecales del gato o de las formas qusticas presentes en los tejidos de otros animales, cuyas carnes son ingeridas crudas o mal cocidas por los hospederos intermediarios, en los que ocurren invasiones extraintestinales, llevndose a cabo un ciclo incompleto de reproduccin. En estos casos existe inicialmente una infeccin aguda con reproduccin intracelular de los taquizoitos. Cuando el hospedero desarrolla inmunidad, la infeccin se hace crnica y se forman los verdaderos quistes con los bradizoitos. Es necesario aclarar que el gato tambin se considera como un hospedero intermediario con un ciclo parasitario tisular, extraentrico y asexual, que ocurre de modo simultneo con la fase enteroepitelial del intestino delgado del gato.

VI.

Sntomas y signos: Caso sospechoso: Toxoplasmosis adquirida Valores de Ig G mayores a 200 U.I/ml Fiebre moderada Exantema Adenopatas Astenia Cefalea Mialgia Mononucleosis Hepatitis Neumona Encefalitis Miocarditis Toxoplasmosis congnita Madre seroreactiva a toxoplasma Calcificaciones intracraneanas Ig G mayor o igual a 300 U.I/ml o con ttulos mayores a 1:1024 Dilatacin ventricular Aumento del grosor de la placenta Exantema Hiperbilirrubinemia Coriorretinitis Hidrocefalia Toxoplasmosis en inmunocomprometidos Valores de Ig G mayores a 200 U.I/ml Deterioro de la conciencia (confusin mental, letargia). Convulsiones focales. Parlisis pares craneales. Ataxia. Ceguera cortical. Neuropata perifrica

Caso probable: Toxoplasmosis adquirida Valores de Ig G-Ig A reactivos Presencia de algn gato u otro animal

Toxoplasmosis congnita Madre diagnosticada con toxoplasmosis Presencia de algn

Toxoplasmosis en inmunocomprometidos Valores de Ig G mayores a 200 U.I/ml Presencia de algn

en casa del paciente.

gato u otro animal en casa del paciente. Ig G mayor o igual a 300 U.I/ml o con ttulos mayores a 1:1024

gato u otro animal en casa del paciente. Etapa SIDA en el paciente. Paciente sin TARGA.

Caso confirmado: Toxoplasmosis adquirida Prueba confirmatoria con PCR en fluidos corporales Anticuerpos IgG e IgM reactivos(ELISA) Inmunoflorescencia indirecta positiva Western Blot Toxoplasmosis congnita Prueba confirmatoria con PCR en fluidos corporales Anticuerpos IgG-IgM-IgA positivos en gestantes y en neonatos Western Blot Toxoplasmosis en inmunocomprometidos Serologa (IgG e IgM). Si hay sospecha de reactivacin, se debe tomar una nueva muestra e idealmente hacer PCR (LCR) Diagnstico con Electroencefalograma (EEG) Tomografa computadorizada (TC) y de resonancia magntica (IRM) con presencia de lesiones en forma de anillo. Recuento linfocitos CD4/L de <100 T

Infeccin primaria por T. Gondii

Nios y adultos

Durante la gestacin

10% linfadenitis, Coriorrenitis, rara vez miocarditis o miositis

90% asintomticos

Placenta Infeccin latente asintomtica Reactivacin en hospederos inmunocomprometidos

Encefalitis por T.Gondii VII. Diagnstico: Directo: coloracin de Sabin y Feldman,PCR Indirecto: ELISA (Ig G)-Inflorescencia indirecta

Riesgo de trasmisin congnita y enfermedad o muerte

UTILIDAD DE LAS PRUEBAS DIAGNSTICAS PARA EL Toxoplasma Gondii Escenario clnico Prueba diagnstica Hospedero inmunocompetente Anticuerpos IgG e IgM. Serologa (IgG e IgM). Si hay sospecha de Hospedero inmunocomprometido reactivacin, se debe tomar una nueva muestra e idealmente hacer PCR. Anticuerpos IgG para verificar inmunidad previa y riesgo. En caso de sospecha de infeccin aguda, Madres gestantes anticuerpos IgG e IgM, seguidos de IgG de avidez si la IgM es positiva. Si la IgM es negativa, descarta la infeccin aguda en los dos primeros trimestres. Serologa (IgG, IgM e IgA) en el recin nacido y en la Toxoplasmosis congnita madre. PCR de muestras del recin nacido

Flujograma diagnstico de Toxoplasmosis en gestantes Gestante sin inmunidad previa o sin prueba previa

Prueba para IgG antiToxoplasma Prueba negativa Prueba positiva

Prueba IgM anti-Toxoplasma Prueba de IgM antiToxoplasma Mensual hasta el final del embarazo

Prueba positiva

Prueba negativa

Prueba negativa

Prueba positiva Seroconversin

En el mismo suero: < 16 sem: IgG de Avidez >16 sem: IgA

Excluye (fin)

Excluye (fin)

Criterios de Toxoplasmosis aguda gestacional:

1. Test de avidez IgG baja (-2) 2. IgA positiva: infeccin menor de 4 meses.

IgM positiva con Test de Avidez IgG alta o IgA negativa

Asesora Seguimiento ecogrfico

Consulta especializada Amniocentesis PCR Tratamiento: Espiramicina Seguimiento de Recin nacido

Test en suero para detectar la presencia de anticuerpos anti Toxoplasma IgG especficos Ig G Negativo : No infectada Ig G Positivo: Infectada

Para determinar tiempo aproximado de la infeccin, test serolgico para detectar la presencia de anticuerpos anti Toxoplasma IgM especificos

IgG Positivo IgM Positivo: 1. Infeccin dentro de los ltimos 2 aos, o Falso positivo IgM

IgG Positivo IgM Negativo: Infectado por ms de 1 ao Obtener la 2da muestra 2 semanas despus de la primera, enviar ambas muestras al laboratorio de referencia para la confirmacin antes de cualquier intervencin

IgG Negativo Negativo

IgM Negativo Dudoso

Negativo

Positivo

Dudoso

Negativo

Dudoso Positivo

Positivo Negativo

Positivo

Dudoso

Reporte/Interpretacin de resultados serolgicos. No hay evidencia serolgica de infeccin con Toxoplasma. Posible infeccin aguda o resultado IgM falso positivo. Obtener nuevo espcimen para examen de IgG e IgM. Si el resultado es el mismo, es probable que el paciente no tenga infeccin por Toxoplasma. Posible infeccin aguda o resultado de Igm falso-positivo. Obtener nuevo espcimen para examen de igG e IgM. Si el resultado es el mismo, es probable que la reaccin IgM sea un falso-positivo. Indeterminado. Obtener un nuevo espcimen para examen o examinar de nuevo el presente espcimen para IgG e IgM. Posible infeccin aguda por Toxoplasma. Obtener nuevo espcimen para examen de IgG e IgM. Si los resultados son los mismos o si IgG aparece positiva, ambos especmenes deben ser enviados a un laboratorio de referencia con experiencia en el diagnstico de toxoplasmosis para exmenes posteriores. Infeccin por Toxoplasma mayor a 1 ao. Infeccin por Toxoplasma por un periodo probable mayor a un ao, reaccin IgM falso-positivo. Obtener nuevo espcimen para examen de IgM. Si el resultado es el mismo, ambos especmenes deben ser enviados a un laboratorio de referencia con experiencia en el diagnstico de toxoplasmosis

Positivo

Positivo

para exmenes posteriores. Posible infeccin reciente dentro de los ltimos 12 meses, o reaccin IgM falso-positivo. Enviar el espcimen a un laboratorio de referencia con experiencia en el diagnstico de toxoplasmosis para exmenes posteriores.

VIII.

Tratamiento: Pirimetamina Sulfadiazina Espiramicina Clindamicina Cotrimoxazol

IX.

Actividades preventivas y promociones: La prevencin de la infeccin aguda por T. gondii es fundamental en gestantes seronegativas, en pacientes con inmunosupresin celular, como es el caso de las personas VIH positivas, en los receptores de transplantes y en los pacientes con leucemia o linfoma, entre otros. As mismo, en los inmunosuprimidos con infeccin crnica debe establecerse la profilaxis farmacolgica de los episodios de reactivacin. 1) Perodo Pre-Patognico : Suministrar a los gatos domsticos solamente alimentos procesados y evitar que salgan de cacera. Promover campaas a las comunidades para el diagnstico de toxoplasmosis en gatos domsticos utilizando el test de ELISA. Las cajas que contienen la arena u otro material donde depositan las heces deben desinfectarse diariamente, escaldndolas con agua hirviendo; y cuando manipule algn material que pueda estar infectado se utilizar guantes. Las heces del gato y el material donde las deposita deben desecharse todos los das. Las embarazadas que posean anticuerpos T. gondii no deben ocuparse de limpiar las cajas en que el gato deposita las heces ni tampoco estar en contacto con ese animal si se desconoce lo que ha comido. Tampoco deben trabajar en el jardn o por lo menos deben llevar guantes y lavarse bien las manos cuando termine esas tareas.

Evitar el consumo de carne de porcinos, ovinos, caprinos y bovinos cruda o con coccin deficiente; as mismo, los productos crnicos crudos procedentes de estas especies animales deben manipularse con guantes. Lavar con abundante agua y soluciones desinfectantes apropiadas las frutas, verduras y dems alimentos destinados a consumo sin coccin. Beber agua potable y hervida correctamente. El control prenatal oportuno y de calidad constituye una de las estrategias ms eficaces para reducir los casos de toxoplasmosis congnita.

2) Perodo patognico: Debe resaltarse que una vez infectado, el gato slo elimina los ooquistes durante la fase aguda de la infeccin (unos pocos das), hasta cuando se establece la inmunidad celular especfica. Por ello no es tico ni epidemiolgicamente til el sacrificio de gatos con el fin de reducir la incidencia de la toxoplasmosis humana. En los pacientes con HIV, con defensas muy bajas y que han tenido contacto previo con el toxoplasma, se indica la administracin de antibiticos (cotrimoxazol) para evitar la reactivacin de la enfermedad. La toxoplasmosis en personas inmunocompetentes no suele requerir tratamiento. Solo en los casos graves y en las personas inmunodeprimidas se requiere tratamiento especfico. El tratamiento especfico consiste en dar frmacos activos contra el parsito, la asociacin ms usada es la pirimetamina junto con sulfadiacina.

X.

Referencias Bibliogrficas: Botero Marcos David. Parasitosis Humana. Edit. CORPORACION PARA INVESTIGACIONES BIOLOGICAS.4ta Edicin. Medelln, Colombia. 1998 http://www.nejm.org/search?q=toxoplasmosis&asug http://hist.library.paho.org/Spanish/BOL/v86n4p306.pdf http://www.ctv.es/USERS/fpardo/vihtoxo.htm http://www.fabcats.org/gemfe/articulos/Posicionamiento_Toxoplasmosis_ definitivo.pdf http://new.medigraphic.com/cgibin/resumen.cgi?IDREVISTA=215&IDARTIC ULO=28957&IDPUBLICACION=3162