QUISTES DE LOS MAXILARES

INTRODUCCIN Un quiste es una cavidad anormal con contenido (lquido, clulas, aire o una combinacin), rodeada casi siempre por una pared de tejido conectivo y/o epitelio, pudiendo derivar ste del aparato odontognico o haber sido incluido durante el periodo embrionario. Se consideran los quistes de los maxilares como lesiones no tumorales, y por tanto, benignas, aunque en algunos casos se produzca malignizacin sobre los mismos. Repercusin social. Epidemiologa Los quistes mandibulares son entidades muy comunes. Algunos quistes (Ej. queratoquiste) presentan tendencia a la recidiva y un grado importante de agresividad a pesar de su apariencia benigna, y por otra parte existen lesiones tumorales que pueden aparecer como lesiones qusticas (ej. ameloblastoma), en todos ellos, por tanto, la importancia de un correcto diagnstico y tratamiento es fundamental. Otros son importantes por su mayor incidencia, como los quistes radiculares, dentgeros y los queratoquistes odontognicos, que representan en conjunto hasta el 94,5%. La regin del cuerpo mandibular y la zona incisiva superior son las zonas con mayor incidencia de quistes. PREVENCIN Factores etiolgicos Los quistes odontognicos se originan del componente epitelial del aparato odontognico o de sus restos celulares que quedan atrapados dentro del hueso o en el tejido gingival que cubre a los maxilares. De acuerdo a su patognesis, se clasifican como lesiones del desarrollo o de tipo inflamatorio. Los quistes radiculares son lesiones de origen inflamatorio que invariablemente se encuentran asociadas a rganos dentarios desvitalizados por la existencia de caries, con frecuencia debido a una mala higiene oral. Aproximadamente un 12% de los queratoquistes son diagnosticados en pacientes con Sd. de Gorlin-Goltz (Sd. de los nevos basocelulares mltiples), presentando en estos casos una mayor tendencia a la recidiva. CLNICA. SNTOMAS Y SIGNOS Generalmente son asintomticos en sus estadios iniciales, a menos que se infecten secundariamente o alcancen un tamao significativo que produzca deformidad del hueso afecto, retencin o desplazamiento de piezas dentarias. Pueden provocar la reabsorcin de races dentales prximas, aunque no es comn, y la compresin de estructuras cercanas, como el nervio dentario inferior, provocando alteraciones sensoriales en el hemilabio inferior correspondiente.

DIAGNSTICO. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS 1. Inspeccin y palpacin: observar el tamao, consistencia, deformacin de las tablas seas y del reborde, estado de sensibilidad y motilidad, algias localizadas y difusas, oclusin y movilidad dentaria, retencin o desplazamiento de piezas, compromiso de la piel facial y cervical, de las mucosas bucales, estado ganglionar, estado de las glndulas salivales, funcionamiento de la articulacin temporomandibular. 2. Radiologa: El estudio radiogrfico es sumamente importante incluyendo, en todos los casos una ortopantomografa y en ocasiones debiendo ampliarse con CT. 3. Anatoma patolgica: La clnica unida a la radiologa nos lleva a un diagnstico presuntivo. La biopsia, no siempre necesaria previa a la ciruga dada la benignidad del proceso, se reserva para aquellos casos en los que las otras exploraciones complementarias hacen sospechar una posible malignidad o agresividad. La siguiente tabla presenta los distintos tipos incluidos en la ltima clasificacin de quistes y tumores odontognicos publicada por la OMS (1992), a la cual hemos aadido los quistes no epiteliales o pseudoquistes: QUISTES DEL DESARROLLO Quistes odontognicos Quiste gingival del recin nacido Queratoquiste odontognico (Quiste primordial) Quiste dentgero o folicular Quiste de erupcin Quiste periodontal lateral Quiste gingival Quiste odontognico glandular (Quiste sialoodontognico) Quistes no odontognicos (quistes fisurarios) Quiste nasopalatino (del conducto incisivo) Quiste nasolabial (nasoalveolar) Quiste globulomaxilar QUISTES INFLAMATORIOS Quiste radicular Quiste apical y radicular lateral Quiste residual radicular Quiste periodontal (de Craig) Quiste yugal mandibular infectado colateral QUISTES NO EPITELIALES (pseudoquistes) Cavidad idioptica de Stafne Quiste seo solitario (traumtico o hemorrgico) Quiste seo aneurismtico

QUISTES DEL DESARROLLO QUISTES ODONTOGNICOS Quiste gingival del recin nacido Son considerados disembrioplsicos, originndose a partir de la lmina dentaria. Aparecen en el recin nacido como pequeas excrecencias gingivales grisceas o blanquecinas, pudiendo presentarse de forma mltiple. Se localizan sobre la cresta gingival (Perlas de Epstein) o en la lnea media del paladar (Ndulos de Bohn). Generalmente no requieren tratamiento, ya que se abren espontneamente durante los primeros meses de vida. Queratoquiste odontognico (Quiste primordial) Se originan en restos de la lmina dental o del epitelio del esmalte. A diferencia de los quistes dentgeros no tiene ningn tejido dentario (diente o supernumerario) includo en su interior, ya que se forma por degeneracin del retculo estrellado de un germen dentario antes de la formacin de la dentina y el esmalte. Representan un 8% de los quistes en los maxilares, predominando en la 2 y 3 dcada. Aparecen de forma preferente en la zona del tercer molar y rama ascendente de la mandbula. Generalmente son asintomticos, salvo que aparezcan complicaciones como parestesia del nervio dentario inferior, fracturas patolgicas o infeccin intercurrente. Puede provocar desplazamiento o movilidad dental y, excepcionalmente, reabsorcin de las races. Presentan un crecimiento tpico, hacindose largos y estrechos sin deformar apenas la cortical. Tras su extirpacin quirrgica recidiva en un porcentaje comprendido entre el 10 y el 60%, en funcin de las series. Radiogrficamente, muestra una imagen osteoltica, bien definida, uni o multilocular. El crecimiento expansivo sin apenas deformidad cortical es bastante caracterstico. Por lo general se trata de una lesin nica, salvo en el Sd. de Gorlin-Goltz (Carcinomas basocelulares mltiples, costillas bfidas y queratoquistes mltiples). Normalmente superan los 3 cm. de dimetro. La pared del queratoquiste es sumamente delgada y se adhiere firmemente al hueso. Cuando se desarrolla un proceso inflamatorio, la limitante sufre un engrosamiento importante. Al corte, muestra una superficie interna lisa, blanquecina o con brotes que prolapsan hacia la cavidad qustica. El contenido est representado por un material espeso, cremoso, blanco-amarillento (con alto contenido en queratina). Histolgicamente el epitelio es de tipo escamoso estratificado queratinizado de reducido espesor, sin formar papilas, con una basal hipercromtica, estando rodeado de un tejido conectivo delgado. Estructura paraqueratina del 85 al 90% de los casos u ortoqueratina. Los microquistes satlites son un hallazgo frecuente. No existe evidencia de que pueda asociarse con signos de displasia epitelial, transformacin ameloblstica o degeneracin maligna con mayor frecuencia que el resto de quistes maxilares. DIAGNSTICO DIFERENCIAL El diagnstico diferencial se debe hacer con entidades como el ameloblastoma, mixoma odontognico y el quiste folicular. Los signos que nos hacen sospechar que nos hallemos ante un queratoquiste son: Imagen qustica en regin de ngulo y rama ascendente mandibular. Escasa expansin de la cortical. Tamao mayor de 3 cm. Contenido qustico caracterstico.

 No incluye piezas dentarias ni suele afectar a los dientes adyacentes. TRATAMIENTO El problema del queratoquiste radica en su gran porcentaje de recidiva por: tratamiento insuficiente, su cubierta fina y adherida o la presencia de microquistes o islotes epiteliales que perforan el hueso. Por ello el enfoque debe ser ms agresivo que el del resto de quistes odontognicos, comprendiendo la enucleacin de la lesin con raspado seo perifrico y escisin de la mucosa que lo recubre. Adems se puede realizar cauterizacin qumica posterior con solucin de Carnoy o nitrgeno lquido. En casos excepcionales puede ser necesaria la reseccin parcial sea con reconstruccin del defecto, preferiblemente de forma inmediata. Quiste dentgero o folicular Se desarrolla por acumulacin de lquido entre la corona del diente y las clulas del epitelio del rgano del esmalte, es decir, originado en el epitelio del folculo dentario. Rodea la corona dentaria de una pieza normal o supernumeraria e impide su erupcin, es decir, estn en relacin con piezas dentarias retenidas. Representa el 17% de los quistes odontognicos. Son ms frecuentes en el sexo masculino y entre la segunda y tercera dcada de la vida. Afecta con mayor frecuencia a los terceros molares inferiores y caninos superiores, correspondiendo a los dientes que tienen mayores frecuencias de retencin. Se debe sospechar ante la erupcin tarda de una pieza, ya que normalmente son asintomticos. Presentan un crecimiento lento pero continuo, provocando expansin de las corticales seas, en ocasiones con perforacin de stas, y afectacin de las estructuras prximas, pudiendo extenderse a seno maxilar y suelo de rbita cuando se originan en la regin canina superior, y hacia la rama ascendente cuando afectan al tercer molar inferior. Lesin osteoltica uniloculada con un borde radio-opaco y bien delimitado, conteniendo la corona de una pieza dentaria que no ha erupcionado. Puede provocar la reabsorcin de las races de piezas adyacentes. En ocasiones pueden alcanzar gran tamao, rechazando el diente y planteando entonces el diagnstico diferencial con lesiones con mayor agresividad como el ameloblastoma o el queratoquiste. Pared formada por tejido conectivo fibroso y epitelio escamoso estratificado en 2-3 capas celulares. Pueden encontrarse tambin clulas mucosas. Hay que destacar su potencial de transformacin hacia tumores odontognicos (ameloblastoma, de un 5 a un 17% segn series) y carcinomas. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Principalmente debe hacerse con el ameloblastoma uniloculado, el queratoquiste y el tumor odontognico adenomatoide. TRATAMIENTO El tratamiento de eleccin para los quistes dentgeros es la quistectoma con extraccin de la pieza dentaria asociada a la lesin, siendo as raras las recidivas. En el caso de adolescentes, con un desarrollo casi completo de la pieza y una posicin no muy anmala, se tiende a un tratamiento ms conservador para intentar preservar la pieza dentaria, mediante separacin del revestimiento qustico de la pieza o mediante descompresin primaria y, una vez haya disminuido el tamao de la lesin, extirpacin de sta. Quiste de erupcin

Poco frecuente, generalmente en nios y adolescentes, habiendo descritos muy pocos casos en adultos en la literatura. Clnicamente se presenta como una tumoracin gingival blanda de color azulado en el borde alveolar sobre la corona de una pieza temporal en erupcin, asocindose a su retencin. No suele necesitar tratamiento, desapareciendo con la erupcin del diente. Si esta se retrasa demasiado, puede realizarse la apertura para exponer la corona o enucleacin de la lesin qustica. Quiste periodontal lateral Se origina en restos epiteliales odontognicos, localizndose en el sector lateral de la raz de una pieza dentaria. Poco frecuente y asintomtico, se observan sobre todo en torno a la 5 dcada, en reas de caninos, premolares e incisivos laterales mandibulares. Se suele detectar radiogrficamente como una imagen radiotransparente, unilocular, con un borde opaco y bien delimitado y un tamao menor de 1 cm. La pared est formada por un epitelio delgado, no queratinizado. Debe hacerse diagnstico diferencial con el quiste radicular lateral, el quiste primordial y el quiste gingival. Tratamiento consiste en enucleacin cuidadosa del quiste. Quiste gingival del adulto Se consideran quistes odontognicos del desarrollo, derivando de la lmina dentaria. Es una entidad poco frecuente, localizndose preferentemente en rea canina y premolar mandibular. Presentan un epitelio escamoso estratificado delgado al igual que el quiste periodontal lateral del desarrollo, aunque a diferencia de ste, no afecta al hueso y se encuentra localizado en la enca. Suelen ocasionar tumefaccin gingival, en ocasiones de aspecto azulado, debiendo hacerse entonces diagnstico diferencial con el mucocele. Quiste odontognico glandular (Quiste sialoodontognico) PRESENTACIN CLNICA Generalmente se presenta en adultos, siendo tres veces ms frecuente en la mandbula que en el maxilar superior, con localizacin preferentemente anterior. Su comportamiento suele ser localmente invasivo, provocando adelgazamiento, erosin e incluso perforacin del hueso adyacente en no pocas ocasiones. Se ha observado un porcentaje de recurrencia mucho mayor que para el resto de quistes de origen inflamatorio, siendo el riesgo mayor en lesiones multiloculares o que comprometen la cortical del hueso adyacente. Clnicamente se suele manifestar con inflamacin, dolor o parestesia. RADIOLOGA Imagen radiolcida uni o multilocular de bordes bien definidos. ANATOMA PATOLGICA En el revestimiento epitelial en superficie, se objetivan clulas mucosecretoras formando estructuras de tipo glandular. La cpsula se estructura en base a tejido fibroso. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Debe hacerse diagnstico diferencial con los quistes periapicales, residuales, queratoquistes, mixomas, ameloblastoma TRATAMIENTO Deber individualizarse en funcin de las caractersticas de la lesin. Para lesiones de pequeo tamao uniloculares, la enucleacin completa de la lesin suele ser suficiente.

En caso de lesiones de gran tamao uniloculares, se proceder a enucleacin seguida de escisin marginal hasta el hueso sano. Si el quiste se encuentra prximo a estructuras vitales se puede optar por la marsupializacin, seguida de curetaje y escisin marginal en un segundo tiempo quirrgico. Para lesiones con alto riesgo de recurrencia (grande y multilocular), se recomienda ciruga ms agresiva, con reseccin en bloque, reseccin marginal o reseccin parcial de la mandbula. Se considera localmente agresivo por lo que precisa de seguimiento a largo plazo (al menos 3 aos, debiendo aumentarse a 7 aos en aquellas lesiones con mayor riesgo de recurrencia). QUISTES NO ODONTOGNICOS (quistes fisurarios) Son quistes que aparecen en los maxilares sin relacin con los tejidos dentarios y cuyo origen parece ser la degeneracin de restos epiteliales localizados en las uniones embrionarias a partir de las que se forma el maxilar superior y las alas nasales. Las piezas dentarias adyacentes son vitales. Quiste nasopalatino (del conducto incisivo) Restos epiteliales del conducto incisivo. La incidencia vara entre un 1.7% y un 12% de los quistes maxilares, en funcin de los autores. Generalmente son asintomticos, descubrindose durante un examen clnico o radiolgico de rutina. En otras ocasiones pueden manifestarse como tumoracin en la parte anterior del paladar, con infeccin secundaria, o ms raramente con dolor o creacin de fstulas. Imgenes radiolcidas en la lnea media del paladar de bordes netos. La lesin se encuentra rodeada de una banda de esclerosis cortical de grosor variable. Puede provocar divergencia de las races de incisivos centrales superiores. Epitelio que vara entre escamoso, cuboidal, columnar o ciliado, rodeado por una cpsula fibrosa hialina que contiene arteriolas y estructuras nerviosas. TRATAMIENTO Enucleacin con diseccin cuidadosa por su fijacin a la fibromucosa palatina y su asociacin con vasos. Se deben conservar las piezas dentarias adyacentes que, aunque desplazadas, suelen mantener su vitalidad. Quiste nasolabial (nasoalveolar) Restos del cordn que forma la terminacin caudal del conducto nasolacrimal. Ms frecuente en mujeres entre la tercera y cuarta dcada de la vida. No se desarrolla en el interior del hueso, aunque puede provocar una erosin de la cortical externa del maxilar superior. Se expansiona sobre el suelo del vestbulo nasal, provocando una hinchazn del mismo. Tiene tendencia a la infeccin y cuando se infecta provoca borramiento del surco nasolabial del lado de la lesin, distorsin del ala nasal e incluso obstruccin nasal leve. Pero generalmente es asintomtico. En un 10% de los casos es bilateral. Suelen pasar inadvertidos, al ser una lesin externa al hueso. Epitelio que vara entre pseudoestratificado, columnar respiratorio u otros. El contenido qustico es de aspecto mucoso. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Tumores salivales y quistes cutneos

TRATAMIENTO Ya que es extraperistico se aborda por va vestibular, mediante una incisin en la mucosa del surco labial superior, quedando la tumefaccin superior a sta y procediendo a la diseccin cuidadosa de los tejidos blandos y pared qustica, que puede estar firmemente adherida a la mucosa nasal y al cartlago del ala nasal. Quiste globulomaxilar Se forma a partir de restos epiteliales atrapados en la regin de la sutura incisiva, entre el premaxilar y el maxilar. Es una entidad rara, su incidencia vara entre el 1% y el 3% de los quistes maxilares en funcin de los autores. En ocasiones puede ser bilateral. Suelen ser asintomticos, pasando inadvertido si no se infecta o adquiere un gran tamao. La vitalidad de las piezas dentarias adyacentes suele estar preservada. Lesin radiolcida en forma de pera invertida que se localiza en el maxilar superior entre el incisivo lateral y el canino, desplazando sus races. Revestimiento epitelial de tipo escamoso estratificado o prismtico ciliado, rodeado de un tejido conectivo fibroso infiltrado por clulas inflamatorias. TRATAMIENTO Quistectoma, preservando las piezas adyacentes. QUISTES INFLAMATORIOS Quiste radicular o periapical Se originan en los restos epiteliales odontognicos (restos epiteliales de Malassez presentes en el ligamento periodontal). Son consecuencia de una inflamacin crnica, desarrollndose a partir de un granuloma periapical preexistente. Es el ms frecuente de los quistes odontognicos, sobre todo entre la tercera y la sexta dcadas de la vida y en hombres. Se localizan ms frecuentemente en el maxilar superior, afectando sobre todo a los incisivos centrales. La mayora son asintomticos y se detectan de forma casual. Pueden aumentar de tamao y provocar complicaciones como: deformidad facial, borramiento del vestbulo bucal, aumento de la temperatura, fistulizacin, tendencia a separar los dientes prximos o sntomas por compresin de estructuras adyacentes. Los quistes que se hayan abscesificado pueden presentar una sintomatologa aguda con las manifestaciones propias de una periodontitis aguda supurada. Suele observarse como una imagen radiolcida, redonda u ovoide, homognea, con borde opaco delgado inconstante. Se asocia a una o varias piezas dentarias a nivel apical o lateral, siendo stas no vitales. Es importante sealar que la diferenciacin radiolgica entre un quiste radicular y el granuloma apical no es posible, sobre todo cuando ste ltimo ha comenzado a reabsorber el hueso alveolar y sustituirlo por tejido de granulacin. Es obligatorio realizar en todos los casos un estudio histopatolgico de la cpsula qustica. El quiste est formado por epitelio escamoso estratificado no queratinizado de grosor variable. Existe una reaccin inflamatoria extensa con predominancia de granulocitos polimorfonucleares y un soporte de tejido conectivo bien vascularizado. Tambin puede observarse de forma variable la presencia de clulas mucosas, ciliadas, cuerpos hialinos, depsitos de colesterol, hemorragia, hemosiderina y calcificaciones de distinto tipo. DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Con el granuloma periapical y cicatriz periapical. TRATAMIENTO Nuestra actitud deber ser siempre lo ms conservadora posible, evitando si es posible la extraccin dentaria. Existen varias posibilidades quirrgicas: 1. Endodoncia seguida de apicectoma y quistectoma. 2. Extraccin de los dientes sin vitalidad y curetaje a nivel de la lesin Si el tratamiento no es adecuado se desarrolla un quiste inflamatorio residual, que progresivamente ira aumentando de tamao pudiendo provocar una destruccin sea importante con adelgazamiento de la cortical y en ocasiones fractura de los maxilares. Quiste apical y radicular lateral Similar al quiste radicular, pero de localizacin lateral a la raz dental. Son muy poco frecuentes y su tratamiento es el mismo que para los quistes periapicales. Quiste residual radicular Es la misma entidad clnica que el quiste periapical, pero se corresponde con una zona del maxilar donde se extrajo un diente. Se produce por la existencia de un quiste radicular extirpado de forma incompleta o porque exista un granuloma que pas inadvertido en la extraccin. Suelen alcanzar un tamao mayor que los quistes radiculares y su tratamiento es la quistectoma. Quiste periodontal (de Craig) Entidad rara. Situado lateral a la raz de un molar inferior, sobre todo hacia vestibular. Presenta un epitelio plano hiperplsico libre de queratinizacin. Precisa de extirpacin quirrgica. Quiste yugal mandibular infectado colateral QUISTES NO EPITELIALES (pseudoquistes) Cavidad idioptica de Stafne (defecto cortical lingual mandibular) Su origen es desconocido. Se ha postulado su origen congnito debido a su ocasional bilateralidad, su disposicin caracterstica y su estabilidad en el tiempo. En la actualidad se piensa que este defecto cortical podra deberse a atrapamiento durante el desarrollo embrionario de glndulas salivales, principalmente el lbulo superior de la glndula submaxilar. Se observa con mayor frecuencia en varones en torno a los 50. Suele ser una lesin muy estable en el tiempo, sin llegar a expandir ni modificar las corticales seas. Clnicamente es asintomtico, no detectndose en un examen rutinario. Se trata de un defecto en la cortical mandibular, presentndose como un rea radiolcida bien delimitada, nica, ovoidea, con un tamao que oscila de 1 a 3 cm. de dimetro, observndose a menudo un borde ms radiopaco. Se presenta normalmente entre el ngulo de la mandbula y el primer molar, por debajo del canal del nervio dentario inferior, a la altura donde la arteria facial hace una muesca en el reborde inferior mandibular. No es infrecuente su presentacin de forma bilateral, e incluso algn caso mltiple. La mayora contienen tejido glandular salivar junto con tejido conectivo, vasos sanguneos, ndulos linfticos y fibras musculares. DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Debe hacerse con el quiste epidermoide, quiste aneurismtico, quiste solitario y el tumor seo. TRATAMIENTO No precisa, salvo que plantee dudas en su diagnstico con las entidades antes mencionadas. Quiste seo solitario (traumtico o hemorrgico) Es ms comn en huesos largos y, dentro de los maxilares, en el inferior. Se observa con mayor frecuencia en pacientes jvenes, con antecedentes de traumatismo en dicha zona. Se presenta como una imagen radiolcida bien delimitada, sin afectacin cortical. Se observa ms frecuentemente en la zona posterior de la mandbula, en rea de premolares y molares. Presenta una pared formada por tejido fibroso o de granulacin y su contenido es hemtico o serohemtico. Se considera un falso quiste por la ausencia de epitelio en su pared. TRATAMIENTO Se debe realizar una exploracin quirrgica con apertura de la cavidad y evacuacin de su contenido, confirmando as el diagnstico y favoreciendo el relleno por tejido seo neoformado. Quiste seo aneurismtico Se observa con mayor frecuencia en mujeres en la segunda dcada de la vida. Es ms comn en la zona molar, tanto de maxilar como de mandibula. Se presenta como una imagen radiolcida uni o multilocular, de bordes irregulares. Radiogrficamente es muy similar a un quiste simple. No presenta cubierta epitelial. Microscpicamente muestra tejido conectivo fibroso, clulas gigantes multinucleadas relacionadas con espacios sanguneos sinusoidales, eritrocitos extravasados y hemosiderina. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Debe hacerse con el ameloblastoma, granuloma gigantocelular central y el hemangioma central. TRATAMIENTO Se debe realizar una escisin local y curetaje, debindose realizar un seguimiento a largo plazo por la posibilidad de recidivas. MANEJO TERAPUTICO Se debe valorar cada paciente de forma individualizada para optar por la mejor opcin teraputica, dependiendo de varios factores como el diagnstico final, tamao de la lesin, situacin de sta o afectacin de estructuras adyacentes. Caben varias posibilidades teraputicas: 1. Enucleacin, tcnica ideal por la posibilidad de escisin completa de la lesin. 2. Curetaje con osteotoma perifrica, crioterapia con nitrgeno lquido o aplicacin de solucin de Carnoy. 3. Descompresin y marsupializacin cuando la dificultad tcnica supere a los resultados por: afectacin de estructuras vecinas, riesgo de fractura, pacientes muy ancianos o inmunodeprimidos. 4. Descompresin y secundariamente enucleacin.

5. Reseccin parcial o total del maxilar afecto con reconstruccin del defecto, preferiblemente de forma inmediata. Anestesia La eleccin de la tcnica anestsica depende de los antecedentes personales del paciente, deseos de ste, caractersticas de la intervencin y la experiencia del cirujano. En funcin de todo esto optaremos por una tcnica de anestesia locorregional o general. Si optamos por anestesia locorregional, la tcnica ms utilizada es la anestesia troncular o regional, es decir, la que se realiza llevando la solucin anestsica en contacto con un tronco o rama nerviosa. Medicacin preoperatoria Medicacin habitual del paciente: En general, sta no deber ser modificada, salvo los cambios en la forma de administracin si es precisa una dieta absoluta o alimentacin por sonda nasogstrica en el postoperatorio. Sedantes y analgsicos: Los objetivos de su administracin son aliviar la ansiedad del paciente, prevenir el dolor durante la canulacin vascular, los procedimientos de anestesia regional o la colocacin del paciente y facilitar la induccin anestsica en los casos en que la anestesia general sea necesaria. Profilaxis antibitica (ciruga limpia-contaminada): Amoixicilina-cido clavulnico. Una primera dosis de 2 g. Si la intervencin supera las 4 horas, repetir la administracin con dosis de 1 g. En pacientes alrgicos a betalactmicos: Clindamicina 600 mg. + Gentamicina 120 mg al inicio de la intervencin, repitiendo la dosis si la ciruga se prolonga durante ms de 4 horas. No es necesario administrarlos durante ms de 24 horas. Profilaxis de endocarditis bacteriana. Los pacientes con lesiones endocrdicas antiguas tienen aumentado el riesgo de desarrollar una endocarditis bacteriana secundaria a bacteriemias transitorias que se producen durante la manipulacin de mucosas. En el caso de extracciones dentales, la bacteriemia se produce en el 85% de los pacientes y en el caso de manipulaciones periodontales, hasta en el 88%. El riesgo de endocarditis bacteriana en estos pacientes es del 17%. Cuidados postoperatorios Ciertas tcnicas requieren un cuidado postoperatoio especial, como en el caso de la descompresin por marsupializacin: La marsupializacin termina con el taponamiento con una gasa vaselinada o yodoformada, que previene las hemorragias e infecciones de la cavidad. Esta gasa se retira tras 72-96 horas, debiendo ser reemplazada peridicamente hasta que la cavidad quede totalmente reepitelizada. Se instruir al paciente en los lavados de la cavidad con solucin asptica. Una vez cicatrizado completamente, se debe realizar seguimiento a 1, 3, 6, 12 y 24 meses. Medicacin postoperatoria: Analgsicos no esteroides Antibiticos: en caso de infeccin activa Indicacin de profilaxis antibitica en funcin del riesgo: Riesgo muy alto: endocarditis previa, prtesis valvular, coartacin artica, catteres en cavidades izquierdas.

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Riesgo alto: shunts ventrculo-auriculares por hidrocefalia, Sd. de Marfan, catter en cavidades derechas. Riesgo medio: valvulopatas reumticas, cardiopatas adquiridas, cardiopatas congnitas con comunicacin (excepto el tipo ostium secundum), estenosis artica congnita, prolapso mitral con insuficiencia mitral, fstula arteriovenosa por hemodilisis. Riesgo bajo: marcapasos endovenosos, estenosis pulmonar congnita, prolapso mitral sin insuficiencia mitral.

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