Captulo II - Aspectos epidemiolgicos, estadsticos y econmicos.

A. Referencias epidemiolgicas y estadsticas referidas a las PTC. Las grandes instituciones. Estadsticas y mejores resultados. B. Registros Nacionales. El Registro Sueco. El Registro Noruego. El registro de Finlandia. El Registro de Alemania. Registro de Nueva Zelanda. El Registro de Escocia. El Registro Nacional de Australia. El Registro Dans de Implantes. Registro de Usuarios: el " Wishbone Club" . El Registro Ingls. Situaciones registrales atpicas. Registros zonales o locales. Diferencias entre pases C. Otras variables estadsticas aplicadas a las PTC . Las grandes estadsticas. Crecimiento global. Distribucin por sexo. Distribucin por lado. Rango de edad. Complicaciones. Causas del implante protsico. D. Mortalidad. Mortalidad a la semana de operados. Mortalidad al mes de operados. Mortalidad al ao de operados. Mortalidad y estacionalidad. Muerte sbita. Mortalidad y causa de la artroplastia. Reemplazos en centros especializados y en hospitales generales. Duracin de la hospitalizacin o internacin. Condiciones al alta. E. Aspectos econmicos . Proyecciones estadsticas de la demanda mundial de artroplastias. Proyeccin de cifras para la R. Argentina. Importancia econmica. Costo de la ciruga primaria. Costos de la ciruga de revisin. Costo de las luxaciones protsicas. Costo de las prtesis totales de cadera . Modelos de Implantes en uso. Cul prtesis se usa ms?. Calidad del implante y costo de las cirugas.

A. Referencias epidemiolgicas y estadsticas tiles referidas a las PTC Las visiones de conjunto permiten una visin conceptual de los problemas que se analizan. Establecen, cuando es posible y hay una cierta concordancia, criterios generales y relativos de normalidad. La ciencia estadstica se ocupa de la interpretacin de los datos y de los medios que permiten inferir si el todo - elemento desconocido por su amplitud - se comporta como la muestra, parte elemento conocido. La tcnica del reemplazo protsico es de utilizacin universal, en centros mdicos de mediana o alta complejidad que suelen ser calificados, y en virtud de ello autorizados, por la autoridad sanitaria respectiva. Las patologas de la cadera y sus soluciones protsicas, son de similares caractersticas en la poblacin mundial, aunque pueden verse, aisladamente, apreciaciones que contradicen esta afirmacin [Chiu 2002]. La informacin del hemisferio Norte, es utilizada en el Sur y la experiencia americana o europea se traslada al Asia o Australia con variantes menores.

Las grandes instituciones Las grandes instituciones establecen patrones. Un autor [Teloken -2001] ha propuesto la expresin " ultra-high volume " para designar a aquellas instituciones que efectan ms de 1000 mil - cirugas de una misma especie por ao, P. ej. el Rothman Institute de Philadelphia ha efectuado 1002 PTC en un ao, 782 artroplastias primarias en 717 pacientes y 220 revisiones. La tasa de mortalidad para las primarias fue del 0.50% y para las revisiones del 0.90%. Las complicaciones mdicas y ortopdicas combinadas fueron para las primarias del 7.7% y para las revisiones del 15%. Estas cifras muestran mejores resultados que en aquellas instituciones donde se efectan menos de 100 cirugas de la misma especie (instituciones "high volume") [ Katz 2001] . Si bien este dato introduce el factor volumen o cantidad de cirugas efectuadas en una misma institucin como un factor de calidad, el conocimiento actual de otros factores nos obliga a advertir que estas cifras aisladas no deben ser tomadas "al pie de la letra". Los resultados generales tambin difieren entre hospitales y centros especializados en artroplastias. Ciertas caractersticas - p. ej. hospitales donde la poblacin es mayoritariamente de edad avanzada p. ej. PAMI en nuestro pas, tendran estadsticas diferentes a otros hospitales, comparables en tamao, pero donde la poblacin tenga rangos de edad ms amplios. Las estadsticas de grandes centros pueden diferir entre s y con las de centros ms pequeos por mltiples razones. Esto hace que ciertas estadsticas no sean comparables entre s. Cules s son comparables y cules no, es una tarea de expertos, aunque los buenos especialistas de todo el mundo conocen en general el "ranking" de hospitales, servicios, cirujanos etc. siendo ste uno de los aspectos menos investigados de la cultura mdica entre nosotros. Estadsticas y mejores resultados. No hay correcciones espontneas o casuales de cifras epidemiolgicas, excepto en los fenmenos naturales. La demanda y oferta de artroplastias no lo es. En realidad es una expresin ms de la prolongacin general de la vida de la poblacin y de la globalizacin, donde ingenieros en un punto de planeta, calculan un modelo protsico que puede ser fabricado en distintos lugares, comercializado de diversas maneras y llegar oportunamente a otra parte del mundo para su implantacin. Las caractersticas de control de calidad, costos, etc. son supervisadas de modos individuales sin ajustarse a patrones estrictos aunque haya rasgos comunes que hagan asimilables unos procedimientos con otros. Las prtesis de cadera se colocan en todo el mundo, aunque la informacin disponible no lo sea. Seguramente en Arabia Saudita pas elegido al azar - hay ms similitudes con lo que hacemos en este pas en esta materia - o en Austria, de lo que imaginamos. Para modificar las cifras, reduciendo las indeseables y a la inversa, muchas personas intervienen buscando causas y estableciendo pautas de correcciones de materiales y/o procedimientos. Esta bsqueda incesante es la caracterstica esencial del progreso, en algunos casos es obligada y en otros voluntaria.

B. REGISTROS NACIONALES. Las patologas que afectan a gran cantidad de poblacin suelen ser registradas a los efectos de poder deducir de dichos registros varias lneas de trabajo o de opinin futuras. Ya habra antecedentes algo remotos en materia de lesiones ortopdicas o conexas, p. Ej. durante la Primera Guerra Mundial ya se haba instalado un Registro de Lesiones Nerviosas. (Campbell's Orthopaedic Surgery 6ta. ed. Cap.45) Los " Registros Nacionales de Implantes " , prtesis y artroplastias son una interesante solucin desconocida entre nosotros a la problemtica de velar por la calidad de los elementos que se implantan no slo en la cadera sino en otras articulaciones , rodilla especialmente y en menor medida codo y tobillo , adems de ser una herramienta de optimizacin de la prestacin mdica. Ambos hechos tienen importancia social pues gravitan tanto sobre la salud como sobre la economa nacional, como podr verse ms adelante. Australia, Noruega, Suecia, Canad, Nueva Zelanda, Alemania , Escocia , Dinamarca e Inglaterra este ltimo inaugurado en Abril 2003 - tienen registros nacionales.Una visin somera sobre los mismos nos muestra similitudes y diversidades dignas de ser tenidas en cuenta en un futuro. Estos Registros son una importante herramienta epidemiolgica , de medicina preventiva y de economa aplicada a la salud. A poco que uno se interese en las mismas, las cifras de implantes se miden en miles o cientos de miles. De all, a efectuar los clculos de los recursos econmicos que han demandado hay un solo paso. Varios registros nacionales de prtesis e implantes tienen su pgina en Internet , son pblicos y pueden ser consultados sin ningn tipo de restricciones, ni siquiera las idiomticas pues estn traducidos al ingls. El de Canad es privado y se consulta previo pago, que es variable segn lo que se desee averiguar. La mayora de los pases no tienen registros nacionales y el nuestro tampoco. Seguramente el tiempo obligar a imponerlos. El Registro Sueco es el standard de comparacin entre registros. El Registro Sueco El Registro Nacional de Artroplastias de Cadera de Suecia que comenz a funcionar en 1979, registraba hasta 1999, 180.300 reemplazos primarios y 12.418 revisiones de primera vez [ Herberts 2001]. La participacin de todos los Servicios de Ciruga Ortopdica es voluntaria. El Registro es administrado en Gotemburgo no en Estocolmo - y consiste en tres bases de datos: de implantes primarios, de revisiones y de tcnicas quirrgicas en cada Servicio. Datos de relevancia: el 94 % de los implantes son cementados. Slo el 7% son revisiones. De las revisiones, el 74% se debe a aflojamientos aspticos aunque stos han disminudo un 67 % con las mejoras introducidas en la tcnica quirrgica y en los diseos de los implantes. Jvenes y varones tienen ms riesgo de revisiones.

 Seleccin del implante: el 80 % de los implantes tienen certificados de durabilidad. Suecia se ha resistido a utilizar nuevos implantes en los ltimos 15 aos y se ha beneficiado con el anlisis de resultados a largo plazo de los implantes en uso. Dos aspectos resaltan en la mejora de los resultados: los cambios en los diseos protsicos y las mejoras en la tcnica quirrgica de los profesionales. Los implantes sin cementar siguieron la misma curva de mejoras de los implantes cementados y se evidencian mejores resultados con los implantes mejorados. Debe rescatarse conceptualmente que el Registro Sueco ha puesto el acento, adems de la ordenada recoleccin de datos, en la optimizacin de los resultados profesionales.

Una comparacin efectuada en 1996 entre varios registros arroja las siguientes diferencias:[ Malchau y Herberts 1996 ] Registro SUECIA : 1979 Noruega : 1987 Finlandia : 1980 USA % de PTC no cementadas 4 14 45 50 ? Revisiones / PTC primarias 1:10 1:8 1:5 1:5

En Suecia no hay juicios por malos resultados vinculados a las prtesis de cadera.[Malchau com.pers.] El Registro Noruego Noruega estableci su Registro Nacional en 1970, luego de observar que se haban introducido muchos modelos sin mayores requisitos que los aduaneros. El establecimiento del Registro hizo que en 1980 desaparecieran o se prohibieran aquellos implantes que no mostraron las bondades que alegaban poseer. El Registro Nacional Noruego es llevado por una docena de especialistas en ortopedia, profesores, cirujanos etc. una estadstica y dos secretarias (una de ellas "part time").Como puede apreciarse, su organizacin es austera. Se ha calculado que el costo de cada caso registrado es de U$S 18 [Havelin 1999] y es solventado por el Estado sin participacin de la industria o el comercio. Participan todos los cirujanos ortopedistas y centros quirrgicos de Noruega, pero en los casos de revisin se mantiene la confidencialidad de cirujanos e instituciones. Al igual que en Finlandia se usa un nico nmero para el registro de todas las cuestiones referidas a salud de la poblacin. Como consecuencia de los pobres resultados mostrados en el Registro se retiraron del comercio dos marcas de cemento quirrgico y varias de prtesis sin cementar. 4

El Registro Nacional de Noruega fue organizado por la Asociacin Noruega de Ortopedia ha registrado desde 1980 hasta la edicin 2002 ms de 84,000 reemplazos de cadera (para 4.5 millones de habitantes). Desde 1994 incluye la totalidad de los reemplazos articulares. El 85 % de las artroplastias de cadera son primarias y el 15 % revisiones. En nmeros enteros: 6000 prtesis primarias y 1000 revisiones en el 2001 (cifras redondeadas). Esto nos da una incidencia poblacional de 155 prtesis (sean primarias o de revisin) cada 100.000 habitantes por ao. Desde 1998 se ha convertido en un centro de investigacin de implantes ortopdicos y cuenta con un moderno laboratorio de biomecnica apoyado por SINTEF que es la mayor organizacin tecnolgica de Escandinavia. Tiene su asiento en el Centro de Investigaciones Mdicas, a pocos pasos del Hospital Universitario de Trondheim (St. Olav Hospital) y a escasa distancia de la Universidad Noruega de Ciencia e Investigacin Tecnolgica. En dicho Registro se consignan en orden alfabtico Causas de las revisiones curva de Kaplan-Meier de sobrevida para prtesis de cadera. Dimetro de las cabezas en prtesis modulares Edad de los pacientes operados. Etiologas que motivaron el reemplazo Incidencia de artroplastias primarias de la cadera por gnero Marcas de cemento quirrgico Marcas de cotilos Marcas de prtesis modulares Marcas de tallos femorales Osteotoma trocantrica Profilaxis antibitica de rigor Prtesis sin cementar por ao de implante Relacin entre prtesis modulares y monoblocks. Tasa anual de prtesis cementadas Tipos de revisin transplante de hueso Vas de abordaje Ms adelante veremos otras variables estadsticas que pueden y deben ser analizadas. Puede observarse que pese a la vecindad geogrfica y cultural, la tasa de revisiones en Noruega es el doble de la de Suecia, en el mismo lapso. Vase ms abajo la comparacin a este respecto de los Registros de Suecia y Finlandia.

El registro de Finlandia El Registro finlands de artroplastias [Puolakka 2001] inici sus actividades en 1980. En veinte aos (1980- 1999) registr 62,841 prtesis primarias y 12,224 revisiones. La tasa anual de implantes primarios y revisiones crece anualmente. En 1999, la incidencia de prtesis primarias era de 93 / 100.000 habitantes. Se han usado en Finlandia 174 implantes diferentes, pero los 6 implantes ms comunes implican el 82% de todos los implantes en 1999. Desde fines del 80 ms del 40% de los implantes fueron sin cementar. Ms del 47% de los implantes sin cementar se usaron en pacientes menores de 60 aos. Ms del 93% de las prtesis cementadas se usaron en pacientes de 60 aos o mayores. La tasa de sobrevida del implante a los 10 aos fue del 72 % en pacientes menores de 55 aos y del 90 % en los mayores de 70. Las causas ms comunes de revisin fueron: aflojamiento 65%, luxaciones 9% e infecciones 7%. En las revisiones se ha observado una mejora en la sobrevida del implante cuando se comparan periodos de 5 aos: 85 % en 1985-1989, 89% en 1990-1994 y 92% en 1995-1999. Se deben marcar algunas diferencias con el Registro Sueco. El registro de Finlandia, considera todas las causas que influyen en la sobrevida del implante, mientras que el Registro Sueco slo considera los aflojamientos aspticos .Esto no hace comparables ambos registros en este aspecto. Pero si se compara la cantidad de revisiones protsicas en ambos periodos, de ambos registros (1980-1999) se muestra claramente que en Finlandia la tasa de revisin de implantes era tres veces mayor que en Suecia,

Pas Suecia Finlandia

Periodo 1979 1999 1980 1999

Prtesis Primarias 180.300 62.841

Revisiones 12.418 12.224

Es sugestiva que tan alta tasa de revisiones se produzca donde se han usado tantos modelos protsicos. Es evidente que ello conspira contra la calidad final. Indudablemente el registro sueco demuestra que an con pocos modelos protsicos, es necesaria una tarea constante de optimizacin de las habilidades de los cirujanos. Las cifras recientes muestran mejores resultados en las artroplastias en Finlandia, donde con el nmero de registro cvico de cada ciudadano se puede acceder a distintas bases de datos y compararlas. As se ha podido establecer que no hay riesgos aumentados de cncer luego de un reemplazo protsico. ( esta cuestin ser contemplada en otro apartado).

El Registro de Alemania El Registro de Endoprtesis de Alemania [Lang 2001] ha iniciado sus actividades en 1997 en la universidad de Gttingen - y hasta la fecha es un Registro parcial, - muy pequeo para la realidad alemana pues se recaba la informacin de 41 hospitales - cuando en Alemania hay unas 1900 instituciones donde se efectan endoprtesis y se efectan unas 200.000 artroplastias totales de cadera anuales.[Springorum 2000]. Sus cifras actuales - 7000 artroplastias primarias y 1100 revisiones seguramente estarn sujetas a otras interpretaciones en el futuro. Pero ya se ha evidenciado que el 95% de las revisiones se efecta en casos provenientes de centros distintos a los que estn afiliados al programa del Registro. En otras palabras, integran aquellos casos que otros autores refieren como "perdidos para su seguimiento". Tambin se ha evidenciado una conspicua dispersin de modelos 174 modelos de tallo y 133 de cotilos. Registro de Nueva Zelanda New Zealand National Joint Registry Comenz a funcionar en el 1 de Abril de 1998. Si bien las autoridades alegan - a Octubre de 2002 que la tasa de revisiones es de 1 % - no parece que as sea. Por otra parte sera varias veces menor a las de otros Registros cuyas cifras de revisiones estn como se pudo ver en el orden del 15 % Se han efectuado desde los inicios del Registro a la fecha: 18.464 reemplazos primarios y 2.919 revisiones El Registro de Escocia. No es un Registro en el mismo sentido de los anteriores. Es un Registro de Mortalidad Quirrgica llevado por un organismo de afiliacin voluntaria - Scottish Audit of Surgical Mortality (SASM). Es interesante el mecanismo de presin pblica que utiliza, usando expresiones como: " adhirieron todos menos dos profesionales" o "nos contestaron todos menos cuatro". Se pueden inferir cifras de mortalidad respecto a los implantes de cadera, con las limitaciones antes apuntadas.[SASM 2000] Tiene algunas consideraciones inusuales para este tipo de Registro como la opinin de los anestesistas sobre los cirujanos (era muy joven para este caso etc.). Recomendable para el anlisis epidemiolgico de la mortalidad por fractura de fmur. El Registro Nacional de Australia Creado en el seno de la Australian Orthopaedic Association AOA y conocido como National Joint Replacement Registry - , es una organizacin financiada por la Comunidad Britnica, establecido en 1998, que comenz a funcionar a mediados de 1999 y en el que participan 225 Hospitales pblicos y privados de toda Australia.

El Registro reconoce en su informe 2001 que se estableci luego de evidenciar las mejoras operadas en otros pases donde dicho registro se instituy. Los datos del Reporte 2001 no estn completos y lo sern en futuras ediciones. No obstante, su extensin, 72 pginas y sus cuadros estadsticos, lo hacen una muy respetable fuente de datos estadsticos en este aspecto. El Registro Dans de Implantes. Fue establecido [Lucht 2000] en Enero de 1995 en el rea de la Universidad de Aarhus. Hasta 1999 registraba para Dinamarca (5.3 mill. habitantes), 18.222 reemplazos primarios, 3.343 revisiones y 6.071 pacientes evolucionados. La incidencia por 100.000 habitantes creci de 72 en 1995, a 93 en 1998. La edad promedio del reemplazo es de 68 aos de edad , 59% en mujeres. Donde la artrosis primaria fue el principal diagnstico - 75% de los casos - 64% de las artroplastias fueron cementadas . En las revisiones de ambos componentes fueron cementadas el 49 % . El aflojamiento fue causa de revisin en el 63%, luxaciones en el 12% e infeciones profundas en el 11%. Para la medicin de mejoras clnicas usan el Harris Hip Score, que mostr los mejores resultados en las cirugas primarias no revisadas. A los 3 aos sobreviva el 97%.de los implantes. La menor sobrevida se da en los pacientes jvenes con prtesis hbridas, generalmente tallo cementado y copa sin cementar. Es el Registro de ms bajo perfil. Registro de Usuarios - El " Wishbone Club" . Se trata de organizaciones nacionales de pacientes tanto en Nueva Zelanda, Australia, Canad y Gran Bretaa que agrupa a pacientes con reemplazos protsicos o con otras cirugas ortopdicas. La afiliacin al Wishbone Club (el huesito de la buena suerte del pollo) es voluntaria y gratuita. Constituyen no slo una modalidad de agrupar a pacientes que tienen una misma patologa, sino tambin de intercambio de experiencias, novedades y progresos en materia de implantes y responder a las inquietudes de futuros operados. Una forma de recolectar fondos es un evento nacional conocido como "Joint Effort " - esfuerzo articular - , que consiste en una marcha financiada por esponsors - de 1 kilmetro . El Wishbone Club apoya la investigacin ortopdica en Nueva Zelanda. An bajo la inocente apariencia del "Club del Huesito" es inocultable el mecanismo de presin en la optimizacin de calidad de la prestacin y el rol de instituciones y profesionales. En el contexto del presente trabajo, slo una visin muy ligera de este tema puede considerar redundante lo referido en este punto. Nada referido a la salud, que involucre a cientos de miles de personas por ao, con costos astronmicos, debe ser confiado nicamente a los expertos. La experiencia universal en la materia es suficientemente amplia. El registro ingls El 1 de Abril de 2003 se inaugur el National Joint Registry que registrar todos los implantes de cadera y de rodilla a los afiliados al NHS el seguro de salud de Inglaterra y en el sector 8

privado tanto en Inglaterra como en el pas de Gales,donde se efectan unos 85.000 reemplazos de cadera y rodilla anualmente. La decisin de establecer este Registro se tom el de Julio del 2001 por el entonces Ministro de Salud de Inglaterra, Lord Hunt, a raz de los resultados que arroj el anlisis de las prtesis fabricadas por la empresa 3M modelo Capital que se analizar con ms detalle en otro apartado. El comit ejecutivo est integrado por unas veinte personas en representacin de los ms diversos sectores interesados en el tema, includas las enfermeras, la industria, etc Puede consultarse su pgina de Internet en www.njrcentre.org.uk Situaciones registrales atpicas Consideramos as casos particulares como el de Islandia , pas insular y pequeo donde todas las artroplastias de cadera se han llevado a cabo en un solo Hospital, desde 1967, y donde se ha utilizado un solo tipo de implante, la llamada prtesis de Exeter, prtesis inglesa desde 1970, para ser usada por la va posterior. Cuando se hace un anlisis de la casustica [Franklin 2003] faltarn seguramente datos estadsticos anuales de implantes primarios y revisiones, tasas de mortalidad etc. pero raramente se encuentra una visin de conjunto que rena todas las artroplastias de un pas, efectuadas en un solo Hospital y con un nico modelo protsico. Registros zonales o locales Hasta hace pocos meses Abril 2003 - Inglaterra no tena un registro nacional pero s alguno zonal desde 1990 - como el de Trent , que no es una ciudad sino una zona o distrito de salud, [Fender 2000] donde el Trent Arthroplasty Audit Group, al ao 2000 tena registradas unas 30.000 artroplastias primarias, a contar desde 1990.[Ullah 2001]. Entre nosotros no hay registros locales o zonales. En los EEUU no hay formalmente un registro nacional y no conocemos registros locales o zonales. S existe el denominado Hip and Knee Registry que es mantenido por Aventis Pharmaceuticals, Inc. Puede afirmarse que las grandes firmas industriales abocadas a la produccin de PTC tienen registros muy municiosos. Tambin existe el registro de altas hospitalarias - National Hospital Discharge Survey que lleva registros muy detallados y especficos. Diferencias entre pases En la actualidad existen importantes diferencias entre pases de un mismo nivel respecto de la demanda de prtesis totales de cadera. Francia, Noruega, Suecia e Islandia estn en el orden de 100 a 125 reemplazos de cadera por 100.000 habitantes.Los EEUU estn en torno a las 53 y la Gran Bretaa en unas 65 operaciones por cada 100,000 habitantes.[Pincock 2003]

C. Otras variables que se analizan en las estadsticas aplicadas a las PTC En esta instancia se analizan los hechos habituales en cifras, de los siguientes aspectos : 1. Las grandes estadsticas 2. Distribucin por sexo 3. Distribucin por lado 4. bilateralidad 5. rango de edad 6. complicaciones 7. mortalidad intraoperatoria 8. mortalidad hospitalaria 9. mortalidad al ao 10. mortalidad a los dos ao 11. mortalidad post revisin. Ninguna estadstica estara completa sin consignar 12. estada hospitalaria promedio 13. consumo promedio de transfusin sangunea 14. tipo o modalidad de anestesia 15. costos econmicos 16. promedio de duracin de la rehabilitacin funcional 17. promedio de pacientes que retoman sus tareas habituales 18. promedio de pacientes que fueron jubilados o pensionados por el Estado. 19. incidencia de las complicaciones perioperatorias o post-operatorias inmediatas 20. incidencia de las complicaciones a los 3 6 9 y 12 meses. 21. incidencia de complicaciones alejadas. Las cifras mencionadas en los siguientes rubros no siempre pueden ser comparadas con otras pues la informacin - como ya ha podido comprobarse - es sumamente escasa y dispersa en el mejor de los casos o no existe. 1. las grandes estadsticas En los EEUU, hasta 1994 se habran efectuado unas 800.000 cirugas. Actualmente se efectan entre 150.000 y 200.000 prtesis totales de cadera por ao.[ FDA 2001 ] La AAOS en su documento conjunto con la ADA American Dental Assoc.- dice 450.000 por ao [AAOS Documento 1014 2003 ] En Inglaterra sin incluir el pas de Gales donde se hacen unas 2.800 PTC anuales - [ Guidance 2000] se efectan ms de 30.000 implantes por ao.[ Documento del NHS 2001] . En Australia se efectan ms de 17.000 reemplazos totales anuales [AOA 2001]. En Francia unos 60.000 [Delaunay- 2001] Las cifras an pudiendo discrepar entre diversas fuentes, no evitan mostrar que el procedimiento es cada vez ms frecuente - cifras que difieren en pocos aos, difieren a su vez en gran nmero de 10

casos - y el volmen mundial es seguramente impresionante. Advirtase que faltan cifras concernientes a grandes poblaciones como China,Japn, Rusia, India, etc etc. Crecimiento global En Australia el crecimiento global de implantes totales de cadera el periodo 1999 2000 sufri un incremento del 4.7% respecto del periodo anterior. Los reemplazos primarios crecieron un 2,5% durante 3 periodos anuales. (1997 al 2000). Sobre 6.000 reemplazos protsicos en dicho trienio, el 67,5% son totales y el 20,3% parciales.[AOA loc. cit.], con una tasa de revisin del 14.3% .[ibid.] Distribucin por sexo. Aunque pasados los 45 aos la hospitalizacin de varones es mayor a la de mujeres, por el hecho de ser las mujeres mayora en la poblacin, en las estadsticas tienen mayor representacin numrica. El reemplazo protsico es mayor en mujeres por encima de los 45 aos. el porcentaje de mujeres con ambas caderas operadas es mayor en todos los grupos etarios excepto entre los 45 y 64 aos de edad. [AAOS 2002 ] Lo anterior concuerda con observaciones clsicas : el 53 % de todos los casos operados eran de sexo femenino. [Coventry 1974] Distribucin por lado. El lado izquierdo es el ms frecuente: 60 % [Coventry loc.cit.] Esto podra explicar por qu la mayora de las hemipelvis para workshop o talleres de implantes son izquierdas. Es el 44 % segn el Registro Noruego en el 2002. El 80 % es en solo lado [Coventry loc.cit.]. El resto bilaterales. Rango de edad. Si bien se han reportado edades extremas: 13 aos y 81 aos , el 90 % de los pacientes tena una edad promedio por encima de los 50 aos. [Coventry loc.cit.]. Paprosky en 1999 es coincidente: de 25 a 85 aos con edad promedio de 60. En el Registro Noruego 2002 la edad promedio es de 70 aos . Lo que se advierte en este ltimo, (1987-2001), es que si bien la curva etaria es similar cada ao, hay un aumento paulatino en la barra correspondiente a la 8va. dcada, lo que indica mayor demanda en esa franja y una disminucin paulatina en la barra de la 6ta dcada. Complicaciones. 1. referidas al procedimiento quirrgico: 6% 2. complicaciones mdicas (cardacas, renales, pulmonares, hemorrgicas, gstricas etc.) 25 % [Coventry 1974 loc. cit]

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Causas del implante protsico. Segn el Registro Noruego 2002 artrosis 72 % artritis reumatoidea 4 % fracturas de cadera 10 % displasias y luxacin congnita de la cadera 10 % resto de las patologas de la cadera : 4 % D. Mortalidad. La relacin entre mortalidad y PTC puede ser analizada siguiendo varios parmetros, lo que demuestra la complejidad de los enfoques y las conclusiones que se pueden extraer a partir de ciertas cifras. mortalidad intraoperatoria mortalidad intrahospitalaria mortalidad en las PTC primarias mortalidad en las revisiones protsicas mortalidad relacionada al tipo y modelo de PTC mortalidad relacionada a la duracin de la ciruga mortalidad relacionada a la prdida sangunea mortalidad relacionada con las causas patolgicas que motivaron una PTC mortalidad referida a la estacionalidad mortalidad correlacionada con la edad del paciente mortalidad relacionada con la comorbilidad mortalidad y muerte sbita causas de mortalidad efectividad de la prevencin mortalidad y fuente u origen de los datos otras cuestiones En los EEUU la tasa de mortalidad por cirugas ortopdicas est en el orden del 1% para todo los pacientes, 3 % para las fracturas de cadera y 0,5 % para pacientes sin fracturas de cadera [Bhattacharyya 2002]. Veamos un ejemplo de las conclusiones que se pueden extraer cuando se analiza la relacin entre PTC y fracturas de cadera una de las mencionadas indicaciones de este procedimiento: En una serie de 892 pacientes (edad promedio 80.9 aos), 45 (5 %) fallecieron durante la hospitali-zacin, 7 por tromboembolismo pulmonar (0.80%). La tasa de tromboembolismo pulmonar fue de casi 11 por mil (1.%) . Conclusiones: en pacientes con fractura de cuello femoral el riesgo de tromboembolismo pulmonar es mayor que en las artroplastias primarias por atrosis. La baja tasa de mortalidad en PTC primarias por artrosis a causa de el tromboembolismo pulmonar se debera a tcnicas estandarizadas, protocolos de profilaxis de tromboembolismo y tambin a una baja tasa de exmenes post-mortem. Posiblemente la menor edad de los pacientes de las PTC primarias 68 aos - ocasiona menos tromboembolismo pulmonar que las revisiones.[Lubinus 2001]. 12

Mortalidad a la semana de operados. La investigacin de la mortalidad postoperatoria del Registro Noruego de Artroplastias - 67,548 PTC en 68 hospitales en el periodo 1987 - 1999, muestra en la primer semana una tasa de mortalidad de 2.5 muertes cada 10.000 reemplazos . A los 70 das la mortalidad haba declinado a 0.60 por cada 10.000 pacientes, cuando la mortalidad diaria en Noruega es de 0.95 por cada 10,000 individuos. [ Lie 2002] Mortalidad al mes de operados. Mantilla y cols, con las tcnicas actuales de anestesia revelan una mortalidad perioperatoria hasta los 30 das de operados del 2,2% en una poblacin de 70 o ms aos de edad , siendo las causas las habituales como infarto de miocardio, tromboembolismo pulmonar y trombosis venosa profunda.[ Mantilla 2002] Mortalidad al ao de operados. Wroblesky continuador de Charnely, en 1991, sobre 18.000 prtesis de cadera (1970 1986) establece: casi 500 pacientes fallecieron dentro del ao de operados lo que arroja una tasa de 2.7 por ciento. De estos 122 (0.7%) fueron por tromboembolismo pulmonar, y 372 ( 2 %) por otras causas, fundamentalmente cardacas. El 90 % de los casos por tromboembolismo pulmonar se produjo en los primeros 28 das post-operatorios.

Mortalidad y estacionalidad. En la estadstica arriba mencionada de Wroblesky, entre Noviembre y Febrero (meses de fro en el hemisferio norte) la tasa de tromboembolismo pulmonar fue ms del doble respecto al resto del ao: 1% y 0,42% respectivamente), lo cual no es as para el resto de las causas de muerte. El tromboembolismo pulmonar no se registr en las cirugas de revisin. Muerte sbita. Las estadsticas de grandes series son interesantes al respecto [Parvizi 1991] Cuando se analizan 23 muertes en 38.500 artroplastias (0.06% es decir 6 en 10.000).se encuentra que: todas ocurrieron entre 14.500 PTC cementadas primarias (0.15%).Ninguna ocurri entre 15.400 no cementadas o entre 8.600 revisiones; 18 de las 23 tenan un diagnstico de fractura. De stas, 18 eran fracturas patolgicas es decir las que ocurren en un territorio predispuesto; 21 de las 23 tenan enfermedades cardacas conocidas. La incidencia de casos mortales y fracturas fue 5 veces superior a los casos sin fracturas (0.30% versus 0.06%) (p < 0.03). Las fracturas patolgicas que fueron cementadas tuvieron la mayor mortalidad. (4 / 97 es decirr ms del 4%). La mortalidad entre las artroplastias efectuadas entre 1969 y 1988 fue de 19 en 22.000 (0.10 %) contra 4 en 16.600 (0.02%) despus de 1988, casi cuatro veces menos. Las autopsias 13

revelaron 13 embolias pulmonares fatales y micrombolos de grasa (11/13) y tambin partculas de cemento quirrgico (3/13). Resumiendo: la enfermedad cardaca preexistente y la fractura femoral tienen mayores riesgos. Adems, la seleccin del implante - tallos no cementados - y las tcnicas para minimizar el aumento de la presin del cemento sobre las paredes femorales tales como perforar la difisis minimizan la mortalidad intraoperatoria. Mortalidad y causa de la artroplastia Lie y cols encuentran un ligero aumento del ndice de mortalidad a los 60 das en los reemplazos protsicos por otras causas que no sean las artrosis primarias [Lie 2002 loc.cit.]. Reemplazos en centros especializados y en hospitales generales. Se ha calculado menos del 1% / ao de fallas en PTC implantas en centros especializados, y en cambio 9% de revisiones a los 5 aos con un 27% de resultados pobre, en hospitales generales de acuerdo al Registro de Trent. Duracin de la hospitalizacin o internacin. Los periodos de internacin se han ido acortando progresivamente al igual que en el resto de las cirugas. En la actualidad puede estimarse en 7 das para la artroplastia primaria y entre 1 y 2 semanas para las cirugas de revisin. Condiciones al alta La mayora de los pacientes sometidos a un reemplazo protsico estn en condiciones, al alta hospitalaria, de sentarse en asientos adecuados no bajos - , pararse con ayuda de terceros y efectuar la marcha con ayuda de andadores. Posteriormente van reemplazando los mismos por bastones canadienses o muletas. Suele indicarse dormir con elementos de separacin de sus piernas para evitar que las junten estando dormidos e indicaciones sobre el uso de sillas altas, como tambin evitar sillones y asientos de inodoro bajos. Se recomienda igualmente evitar las baeras y ducharse asistidos por terceros. En la mayora la medicacin especialmente referida al implante es mnima, por lo general slo analgsicos de uso ocasional. En tiempos variables y en la medida que la prudencia y los hbitos lo aconsejan el paciente gana en confianza y abandona ciertos cuidados y conserva otros p. ej. el asiento alto de inodoro Si hubiera necesidad y las condiciones laborales lo permiten el paciente se reintegra en lapsos relativamente aceptables - 3 meses a la vida social y/o laboral. Las tareas demandantes de esfuerzos fsicos o posiciones corporales estar en cuclillas, acostado en el suelo etc. requieren adecuacin de tarea durante un lapso prudencial o definitivamente si fuere necesario.

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Las actividades deportivas en pacientes jvenes requieren consideraciones adecuadas a cada caso.

E. Aspectos econmicos . Proyecciones estadsticas de la demanda mundial futura de artroplastias Las proyecciones futuras a cierta cantidad de aos tienen por objeto prever las necesidades, y muchos pases organizados las hacen, aunque no las difundan. Holanda ha calculado para el 2010 45.000 prtesis totales y algo ms de 9.000 revisiones. [Okhuijsen 1996]. Lamentablemente no se puede estimar en este momento la demanda mundial de PTC en el futuro ,ya que para ello se requieren importantes cantidades de estadsticas que no estn actualmente disponibles, pero se puede aseverar que alcanzar cifras siderales. Se han efectuado proyecciones estadsticas [ AAOS 2002 loc.cit. con datos del National Hospital Discharge Survey ] de la demanda de la cantidad de procedimientos que se efectuaran en los EEUU en el 2030: ms de 272.000 prtesis. El 57,6 % ser en mujeres. En la prctica significa que se efectuarn el doble de artroplastias de cadera que las efectuadas en el 2000. Estas estadsticas tienen enorme importancia, no slo desde el punto de vista de los requisitos que debern enfrentar la industria y la comercializacin para satisfacer la creciente demanda .Otros aspectos, mdicos y no mdicos se vern igualmente afectados. Proyeccin de cifras actuales y futuras para la R. Argentina Si se extrapolan las cifras de implantes actuales del Registro Nacional de Noruega para nuestro pas, sobre el clculo de 33 millones de habitantes, dichas cifras pueden multiplicarse por 7 para hacerlo ms sencillo. Esto arroja la cifra de 50.000 prtesis anuales en la actualidad y ms de 100 prtesis por cada 100.000 habitantes por ao. De esas 50.000 anuales se inferira que el 85 % son primarias (42.500 prtesis) y unas 7.500 seran revisiones. El INDEC [ Anuario Estadstico 1996] ha calculado para el 2025 una poblacin de ms de 47.000.000 de habitantes. Extrapolando las cifras puede calcularse para ese momento unas 75.000 prtesis anuales. Importancia econmica Las cifras econmicas referidas al reemplazo protsico suelen ser enormes y crecientes. En Australia, en el periodo financiero 1997/98, Medicare coste unas 17000 artroplastias de cadera y rodilla a un costo de $13. 500. 000, siendo ste valor slo una parte del movimiento econmico, ya que no se contemplan los implantes de Hospitales pblicos o de la Administracin de Veteranos (Veterans' Affaire)[ March 1999]

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En Inglaterra , este rubro le significaba al NHS National Health Service unos 140.000.000 en 1999 [DH Department of Health Reference Costs 1999] Costo de la ciruga primaria El valor de los costos quirrgicos es variable entre diferentes pases, diferentes zonas de un mismo pas, diferentes modalidades de asistencia mdica, diferentes pocas etc. No obstante, es til tener una somera idea. En EEUU las cifras varan entre 20.000 y 50.000 dlares segn la duracin de la internacin, segn la pgina web del abogado T. Bryant en www.terrybryant.com - 2002 Tambin se se ha calculado que a 35 dlares el minuto de ciruga, los costos de dicha ciruga variaban entre 2625 y 3150 dlares (90 minutos) para la ciruga primaria y 5.250 dlares para la revisin.[Biomet 1995] En Inglaterra, se le factura al NHS Servicio Nacional de Salud entre 1.200 a 9.000 por ciruga con un promedio de 3.686.[Guidance loc. cit]. En Suecia se estimaba en unos 9.000 dlares el costo de cada ciruga en 1996.[Malchau 1996]. Un estudio efectuado en Noruega [Engesaeter 1996] arroja la cifra de 60 millones de dlares en el costo anual de implantes de cadera primarios y en 13 millones de dlares los costos de las revisiones (datos de 1996) Costos de la ciruga de revisin Podr observarse que los costos de las cirugas de revisin son sensiblemente ms importantes. En Inglaterra se estima en unas 10.000 libras (al 2001) por ciruga [ Guidance 2000 loc. cit]. En Suecia en 1996 se estimaba en unos 15.000 dlares.[Malchau y Herberts 1996 loc. cit] . Coinciden similares apreciaciones en Alemania [Pingsmann -1998 ] Se carece a la fecha de datos estimativos de la influencia de la unificacin de la unidad monetaria europea que en general ha promovido los costos hacia arriba sobre estos valores. Costo de las luxaciones protsicas Sobre una base de 2% de luxaciones protsicas por ao una cifra que parece de poca importancia se han hecho clculos en los EEUU que multiplicando la cantidad de prtesis luxadas por los costos de tratamiento (6.000 dlares el tratamiento ortopdico [4.500 pacientes aproximadamente por ao ] y 25.000 U$S el tratamiento quirrgico [ unos 1500 pacientes por ao] ) se llega a la suma de 27 millones de dlares en tratamiento ortopdicos y 37.5 millones de dlares en tratamientos quirrgicos . La suma de ambos representa un total de 64.5 millones de dlares.Estas Cifras estn extractadas de la pgina web de la empresa Wright (How Does BFH Technology Address Dislocation? Current Dislocation Costs )que produce un modelo de prtesis metal-metal. Si bien puede suponerse cierta tendencia a magnificar la importancia del tema, la confrontacin con otras fuentes hace suponer que estos datos son correctos. 16

Costo de las prtesis totales de cadera Slo como ejemplo de la amplio rango de costos que estos elementos presentan en todo el mundo, traemos el siguiente ejemplo: en Inglaterra cuestan entre 400 y 2000. [Guidance 2000 loc.cit.] La misma fuente calcula que si se usaran racionalmente ms las prtesis ms econmicas y menos las prtesis ms caras, el NHS podra hacer un ahorro de 8.000.000, lo que equivale a unos 10 millones de dlares. Modelos de Implantes en uso En general la oferta es ms amplia en pases fabricantes y menor en pases importadores. La diversidad de modelos debe responder en principio a la diversidad de necesidades, pero ello no es as en pases con economas desarrolladas, salvo el ejemplo de Islandia. En Inglaterra se usaban datos de 1994 - 62 modelos provistos por 19 fabricantes sin que ello implique distribucin uniforme, pues algunos pocos modelos concentraban la mayora de los implantes. Cul prtesis se usa ms ? En general se aprecia una notable cuota de chauvinismo en ciertos pases (Inglaterra usa ms la prtesis de Charnley, en Suecia la de Lubinus, en Alemania otro tanto. etc.). Otros pases son ms universalistas. En ciertas zonas y regiones la influencia de cirujanos de renombre es importante. Es difcil establecer un ranking. En lo que respecta a prtesis cementadas o no cementadas las variaciones son igualmente importantes. El 95% de las prtesis que se colocan son cementadas en Inglaterra.[Guidance 2000 loc. cit] Calidad del implante y costo de las cirugas Como en todo elemento manufacturado se reconocen calidades distintas. Hay formas simples de apreciar la calidad, y hay formas ms complejas. Las formas simples tienen que ver con: variedad en las opciones (ms tallos, ms medidas de cotilos, ms opciones de recubrimiento etc.) calidad y cuidado del embalaje. no se reconocen a simple vista defectos de maquinado o de pulido calidad y tipografa de los detalles tcnicos generalmente medidas o marcas inscriptos. En las prtesis ms econmicas estn estampados porque se puede hacer a mano. Las formas ms complejas se refieren a detalles que puede no ver el paciente tales como calidad y cantidad de la informacin tcnica disponible, asistencia tcnica, calidad y cantidad del instrumental etc. Los anlisis de ndole econmica en este terreno no abundan. El Registro Noruego ha establecido que las prtesis "inferiores" significan una diferencia de costo del 3 % ms sobre el costo del conjunto de todas aquellas que se sealan como implantes de primera calidad. Esta 17

consideracin se extiende a los cementos quirrgicos entre quienes caben similares consideraciones a las enunciadas para los implantes. [Engesaeter 1996 loc.cit] Los datos estadsticos apuntados revelan claramente la importancia socioeconmica del tema. Hemos dejado para el solaz personal de cada lector efectuar muchos de los clculos posibles, pues nada asombra ms que el propio asombro.

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