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Die Deutsche Bibliothek Cip-Einheitsaufnahme Systemische Gesundheitsfrderung Gesundheit gemeinsam gestalten Band 3 Eberhard Gpel | GesundheitsAkademie e.V. (Hrsg.
g.) Frankfurt/M.: Mabuse-Verlag 2008 ISBN: 978-3-940529-07-7 NE: Eberhard Gpel, GesundheitsAkademie e.V. (Hrsg.) Dieses Buch ist als Beitrag der Autorinnen und Autoren zur aktuellen Diskussion zu einem Gesundheitsfrderungs- und Prventionsgesetz in Deutschland konzipiert. Die GesundheitsAkademie e.V. ist erreichbar in der Geschftsstelle Breite Strae 8, 33602 Bielefeld, Tel. 05 21 - 13 35 62, Fax 05 21 - 17 61 06 E-Mail: akademie@gesundheits.de, Internet: www.gesundheits.de
Inhalt
1: Einleitung Systemische Gesundheitsfrderung Eberhard Gpel 2: Gedankliche Annherungen 1. Ottawa-Charta zur Gesundheitsfrderung 2. kologie des Leibes 3. Was die Sprache mit uns macht 4. An den Grenzen der wissenschaftlichen Wahrheit 5. Wozu Systeme? 6. ber den Systembegriff und ber Konstruktionen 7. Organisationen als autopoietische Systeme 8. Das Systembild des Lebens 9. Ein kologisches Modell der Person 10. Reflexive Modernisierung 11. Soziale Infrastruktur 12. Soziale Gerechtigkeit 13. Solidarische konomie 14. Wissensallmende 15. Vorsorgendes Wirtschaften 3: Konkretionen der Praxis Der systemische Charakter salutogenetischer Beziehungsgestaltung Rdiger-Felix Lorenz Gesundheit durch soziale Systeme welchen Beitrag leistet der Setting-Ansatz der Gesundheitsfrderung? Anja Halkow, Fabian Engelmann Soziale Systembildungen durch Setting-Netzwerke der Gesundheitsfrderung Diana Siebert Zuknftige Herausforderungen fr eine systemische arbeitsweltbezogene Gesundheitsfrderung Gudrun Faller Gesundheitsfrderung und Prvention gelingen in gemeinsamer Verantwortung in den Kommunen Klaus-Peter Stender Projektmanagement in Kommunen Von der Idee zur Projektrealisierung Dirk Philippsen
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Systemische Gesundheitsfrderung Inhalt
1. Auflage 2008 2008 by Mabuse-Verlag GmbH Kasseler Str. 1 a 60486 Frankfurt am Main Tel. 069 - 70 79 96 -13 Fax 069 - 70 41 52 www.mabuse-verlag.de Redaktion: Eberhard Gpel Titelgrafik und Satz: S. Pantoja, www.akzent-designbuero.de Druck: Prisma Verlagsdruckerei, Saarbrcken Printed in Germany ISBN: 978-3-940529-07-7 Alle Rechte vorbehalten
Kommunale Gesundheitsfrderung als systemisches Entwicklungsprojekt Klaus Winkler Vernetzung und Qualittsentwicklung in der soziallagen bezogenen Gesundheitsfrderung: Der Kooperationsverbund Gesundheitsfrderung bei sozial Benachteiligten Holger Kilian Gesundheitsfrderung als systemisches Handlungskonzept fr eine nachhaltige Gesundheitspolitik im 21. Jahrhundert Eberhard Gpel
172 Kapitel 187 201
Systemische Gesundheitsfrderung
4: Qualifizierung der Akteure 223 Gesellschaftlicher Wandel und Vernderungen gesundheitsbezogener Berufsbilder Konsequenzen fr die Ausbildung in den Gesundheitsberufen 224 Eberhard Gpel Professionalisierung der Gesundheitsfrderung im europischen und internationalen Kontext 241 Arnd Hofmeister Professionalisierung der kommunalen Gesundheitsfrderung Erfahrungen aus der Weiterbildung Gesundheitsfrderung in Stdten und Gemeinden 253 Normen Girmann 263 Kooperationsverbund Hochschulen fr Gesundheit e.V. 5: Ausblicke Szenarien fr die Gesundheitsfrderung Eberhard Gpel Wege zu Politik und Praxis nachhaltiger Gesundheitsfrderung in Deutschland Programm- und Strukturvorschlag fr ein Netzwerk Gesundheitsfrderung im Alltag fr Alle (GiA)
Systemische Gesundheitsfrderung
Einleitung
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Autor Titel
6: Vernetzungen Kontaktadressen der Netzwerke und Programme settingorientierter Gesundheitsfrderung Verbnde im Bereich der Gesundheitsfrderung Literatur Web-Links
Inhalt
Einleitung Systemische Gesundheitsfrderung

Eberhard Gpel
1 Angebotsstrukturen zurechtstutzt und Mhe hat, ihr Pillen- und Operationsangebot auf die Gesundheitsinteressen der Menschen auszurichten. Systemtheorien als Vernunfttrster Diese paradoxen soziologischen Gesetzmigkeiten einer Gesellschaft mit funktional ausdifferenzierten Teilsystemen, in denen die Menschen mit ihren Lebensbedrfnissen nur noch als irritierende Umwelten fr sich verselbstndigende gesellschaftliche Funktionssysteme in Erscheinung treten, hat Niklas Luhmann mit seiner soziologischen Systemtheorie in vielfltigen Variationen beschrieben (zusammenfassend: Luhmann 1998). Auch wenn die Lektre seiner Verffentlichungen zunchst sperrig ist, lohnt sich das Studium seiner Theorie der Gesellschaft, die wesentliche Aspekte der hufig als ffentlicher Irr-Sinn erlebten gesellschaftlichen Wirklichkeit in ihrer sozialen Dynamik plausibel machen kann. Fr den Einstieg kann die didaktisch gut aufbereitete Einfhrung Luhmann leichtgemacht von M. Berghaus hier empfohlen werden. PsychotherapeutInnen und PdagogInnen haben inzwischen einen Nutzen in systemtheoretischen Beschreibungen ihrer Praxis entdecken knnen (Schwing/ Fryzer) und auch in der Sozialen Arbeit und der betrieblichen Organisationsentwicklung haben sich systemtheoretisch begrndete Interventionen bewhrt (Staub-Bernasconi, Hollstein-Brinkmann). In der Anwendung auf das Gesundheitswesen und die Gesundheitsfrderung stehen wir erst am Anfang. Da die Leitdifferenz der Medizin Krankheit und nicht Gesundheit ist, wie wir bei Niklas Luhmann lernen knnen, wird die klinische Medizin aus ihrer eigenen System-Logik heraus kein Interesse an Fragen der Gesundheit und der Gesundheitsfrderung entwickeln. Gesundheitsfrderung entwickelt sich diesseits der Medizin und der Abstand wird grer. Auf dem Weg zur Gesundheitsgesellschaft Die Entwicklung einer Gesundheitsgesellschaft (I. Kickbusch) vollzieht sich im wesentlichen auerhalb der Medizin in anderen gesellschaftlichen Bereichen, und der damit verbundene gesellschaftliche Bedeutungsverlust der tradierten Institutionen des Gesundheitswesens und Gesundheitsberufe wird erheblich sein. Wie alte Schlsser sind inzwischen auch Universittskliniken fr einen Euro zu erwerben, denn der Heizaufwand bei gesellschaftlicher Irrelevanz wird zu hoch. Gesundheit wird von den Menschen in ihrer alltglichen Umwelt geschaffen und gelebt; dort wo sie spielen, lernen, arbeiten und lieben heit es in der Ottawa-Charta zur Gesundheitsfrderung und dies verweist auf die Lebenswelten des Alltags der Menschen in Familien, Schulen und Betrieben, Nachbarschaften und Stadtvierteln in denen die Grundlagen fr gesundheitsfrdernde Entwicklungen verlsslich zu verankern sind. Die notwendigen Vernderungen der sozial-staatlich zu gewhrleistenden basalen Untersttzungsstrukturen fr eine brgerschaftlich orientier-
ffentlicher Irr-Sinn und die enttuschten Hoffnungen auf persnliches Glck Als wir die GesundheitsAkademie als ein Forum sozialkologische Gesundheitspolitik und Lebenskultur im Jahre 1988 grndeten, gab es noch zwei Deutschlands, die sich bekriegten. In den 90er Jahren wurde dann ein Solidarittspakt zwischen West und Ost geschlossen und die Einheit beschworen. Danach wurde eine Fderalismus-Reform beschlossen, die 16 Bundeslnder im Bereich der Gesundheit in einen fderalen Wettbewerb bringen soll. Gleichzeitig vollzog sich eine Erweiterung der Europischen Union auf 25 Staaten und es wurde dort die Entwicklung einer einheitlichen europischen Politik der ffentlichen Gesundheitsfrderung verabredet, whrend in Deutschland im Jahr 2007 16 verschiedene Nichtraucherschutz-Gesetze in den Landtagen verabschiedet werden mussten. Diese vielfltig gebrochene Widersprchlichkeit der konstitutionellen Orientierung fr ffentliche Politik in Deutschland ist wohl kennzeichnend fr eine historische Epoche im Umbruch und sie findet sich auch im Persnlichen in den vielfltigen widersprchlichen Lebenserfahrungen wieder, in denen Menschen gegenwrtig versuchen, eine biografische Kontinuitt und ihre Gesundheit zu wahren. Weder fr den Staat, der sich in Deutschland mit 1,5 Billionen Euro verschuldet hat, noch fr den globalen Markt, der mit weltweiten Finanzspekulationen ganze Weltregionen in Turbulenzen strzt, erscheint ein Zukunftsvertrauen gerechtfertigt. Die Desillusionierungen in der Risikogesellschaft sind in diesem Zusammenhang erheblich. Ein rascher Wechsel der jeweils relevanten Lebensbezge steigert sich fr viele Menschen zu einem biografischen Chaos mit korrespondierenden gesundheitlichen Leidensformen. Menschen lernen aus den Medien, dass die Wirtschaft nach eigenen Gesetzen funktioniert, in denen einige Menschen sich nahezu beliebig bereichern und zu diesem Zweck andere nahezu beliebig vor die Tr setzen knnen. Sie lernen, dass die Politik in erster Linie ihre eigenen Macht-Interessen bedient und das Interesse an denjenigen verliert, die ihre Interessen nicht organisieren knnen. Sie lernen, dass der Staat in erster Linie sich selbst verwaltet und Mhe hat, sich vernderten gesellschaftlichen Anforderungen einer Zivilgesellschaft zu ffnen. Sie lernen, dass die Medizin in erster Linie die menschlichen Leidensformen auf profitable therapeutische
Einleitung
Eberhard Gpel
Eberhard Gpel
Einleitung
1 te Gesundheitsgesellschaft werden tiefgreifend sein. Es dmmert vielen Menschen inzwischen, dass die im 19. Jahrhundert von ihren Vorfahren erstrittenen Formen gesundheitlicher und sozialer Versicherung und Versorgung in den nationalstaatlichen Industriegesellschaften im bergang zu einer globalisierten Weltwirtschaft zerbrseln und dass in einer globalen Anstrengung fr das 21. Jahrhundert neue Formen einer inkludierenden solidarischen Lebensgestaltung im Alltag fr alle Menschen erfunden und verbreitet werden mssen. Der Typus dieser Entwicklung wird glokal sein, d.h. lokale Subsistenzformen und Lebensweisen favorisieren, die im globalen Mastab eine nachhaltige Entwicklungsmglichkeit untersttzen. Eine Neugestaltung ffentlicher Gesundheitspolitik Die Ottawa-Charta zur Gesundheitsfrderung der WHO hat bereits vor 20 Jahren fr diesen gesellschaftlichen Entwicklungsprozess eine wegweisende Orientierung mit ihrem politischen Mehrebenen-Konzept gegeben. Sie hat inzwischen in vielen Lndern kreative Impulse fr eine Neugestaltung ffentlicher Gesundheitspolitik vermittelt, an denen sich auch die Politik in Deutschland orientieren kann. Schweden, Kanada, Finnland und einige andere Lnder haben wegweisende Beispiele fr einen neuen Typus ffentlicher Gesundheits-Politik realisiert, der die Gesundheitsfrderung im Alltag der Menschen und alle fr die Einschrnkung von Krankheitsgefhrdungen relevanten Politikbereiche in den Mittelpunkt staatlicher Gesundheitsvorsorge rckt. Mit dem Begriff systemische Gesundheitsfrderung wollen wir in entsprechender Weise die ffentliche Aufmerksamkeit auf diejenigen Lebensbedingungen des Alltags lenken, die jeweils eine gesundheitsfrdernde Entwicklung der Menschen in ihrer alltglichen Lebensfhrung strukturell ermglichen und untersttzen knnen. Die Entwicklung einer gesundheitsfrdernden Lebenskultur In Zeiten sozialer Umbrche und des massenhaften sozialen Abstiegs steigt das Bewusstsein fr die vielfltigen konkreten und latenten sozialen Untersttzungsfunktionen in den Lebenswelten des Alltags, die sich als stabilisierende Funktionen fr die alltgliche Lebensfhrung erweisen und den Kern einer gesundheitsfrdernden Lebenskultur ausmachen. Sie bilden das soziale und kulturelle Kapital stdtischen und lndlichen Zusammenlebens. Erst dessen Verlust durch eine anhaltende konomische und politische Geringschtzung dieser zentralen Lebensressourcen lsst in einem zeitlichen Verzug einer Generation die weitreichenden sozialen Auswirkungen fr knftige Generationen offenkundig werden. Arbeitslosigkeit, Mittellosigkeit, Partnerlosigkeit, Kinderlosigkeit, Aussichtslosigkeit und Hilflosigkeit werden nun auch als sozial-strukturell vermittelte Einschrnkungen der Lebenschancen jenseits der persnlichen Schicksalhaftigkeit erkennbar und sie knnen zum Gegenstand ffentlicher Diskussionen ber die qualitativen Voraussetzungen gelingenden Lebens und die Subsistenzbedingungen in modernen Gesellschaften jenseits staatlicher Almosen-Zahlungen werden (Biesecker, Brand u.a.). Das Ende der Versicherungsglaubwrdigkeit Die Normalittsvermutung dreht sich dabei um: Es ist weder normal oder selbstverstndlich, dass das menschliche Leben gelingt, sondern es ist unter den gegebenen Bedingungen fr viele Menschen hchst unwahrscheinlich und uerst voraussetzungsvoll. Eine derartige Lebensentwicklung versichern zu wollen, verfhrt zum Spekulantentum an der Lebens-Brse. Die bange Frage lautet: Wie kann man unter diesen Umstnden trotzdem gesund und glcklich werden? Wer so fragt, kann seinen Mitmenschen mit offenem Interesse, mit Aufmerksamkeit und Anteilnahme begegnen und dabei mit ihnen zu der Frage ins Gesprch kommen, welche Vernderungen jeweils zu einer Verbesserung der jeweiligen Lebenssituation fhren knnen. Eine neue Ernsthaftigkeit Wenn das Risiko von Erkrankungen und das Bewusstsein des Todes als gemeinsame existenzielle Grenze ffentlich kommuniziert wird und Menschen verbindet, fllt die Verstndigung ber gemeinsame Lebenshoffnungen leichter und es wird z.B. deutlich, dass sich gegenwrtig eine existenzielle Benachteiligung von Mnnern gegenber Frauen u.a. in einer um durchschnittlich 6 Jahre krzeren Lebensspanne manifestiert. Die Tatsache, dass sich die meisten Mnner ber diese Tatsache lediglich hinwegprosten, statt eine Mnner-Gesundheitsbewegung und eine Gender-Mainstreaming Aktion zur Frderung ihrer existenziellen Lebenschancen zu starten, zeigt die in den Geschlechterrollen tief verankerten soziokulturellen Blockaden der unmittelbaren Wahrnehmung grundlegender Lebensbedrfnisse und Gesundheitsinteressen, die es zunchst zu lockern gilt. Hypothetischer Realismus: Was wre wenn? Wenn wir uns dafr gedanklich zurck auf Feld Null unserer Lebenshoffnungen bewegen und einen gelingenden Lebensverlauf fr das 21. Jahrhundert imaginieren welche Wnsche und Bilder begegnen uns dann? Welche sozialen Beziehungen, welche Umgebungen, welche Anforderungen, welche Leistungen, welche Ttigkeiten im Alltag erweisen sich dann als bedeutsam? Systemische Gesundheitsfrderung beinhaltet in unserem Sinne derartige Imaginationen und eine entsprechende soziale Kreativitt. Es ist eine Einladung, ungelebte Lebensmglichkeiten zu entdecken und ihrer Realisierung eine Chance zu verschaffen. Die Suche nach wirksamen Entwicklungsmustern Die zu beantwortenden Fragen sind durchaus anspruchsvoll: Wie gelingt z.B. Empowerment in einer Zeit, in der die Zahl depressiver Menschen
Einleitung
Eberhard Gpel
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Einleitung
1 sich erheblich ausbreitet? Wie gelingt Partizipation in einer Zeit, in der die Menschen reihenweise tradierte Mitgliedsorganisationen wie politische Parteien, Kirche, Gewerkschaften und Vereine verlassen? Wie gelingt Organisationsentwicklung in einer Zeit, in der die Menschen massenweise ihre persnliche Bedeutungslosigkeit in ffentlichen Einrichtungen und gewerblichen Betrieben erfahren und darunter leiden? Wie gelingt eine gesundheitsfrdernde Gesamtpolitik in einer Zeit, in der sich die einzelnen Politiksektoren konkurrenzhaft voneinander abschotten, um ihre Machtansprche zu verteidigen? Energie aus nachwachsenden Rohstoffen Die Erfahrung hat gezeigt, dass es psychologisch sinnvoll ist, die Komplexitt derartiger Fragen und Vorhaben zunchst den eigenen Mglichkeiten und Krften anzupassen und in diesem Prozess den Handlungs-Horizont dann schrittweise zu erweitern. Wer z.B. den Kapitalismus gleich morgen abschaffen will (wofr es gute Grnde gibt), bernimmt sich leicht. Selbst die allgemeinen Zielsetzungen des Gesunde Stdte-Projektes erscheinen vielen Menschen bereits subjektiv als zu komplex und berfordernd. Die praktische Fantasie ist dagegen in den letzten Jahren vor allem in den Settings des Alltagslebens gewachsen dort wo persnliche Erfahrungen in Gesprche eingebracht werden knnen und wo sich eine Zuversicht in gemeinsame Vernderungs- und Gestaltungsmglichkeiten festigen kann. Das kann zunchst der familire Haushalt sein, die Kindertagessttte, die Grundschule, die Arbeitssttte oder das Pflegeheim. Dort, wo sich Gewohnheiten, Restriktionen und Umweltbeeintrchtigungen im Alltag verfestigen und das Leben belasten, sind hufig signifikante Verbesserungen schon durch kleine Vernderungen der Beziehungs- und Organisationsgestaltung, der Umwelteinflsse oder der gemeinsamen Zielvorstellungen mglich, die das Wohlbefinden im Alltag erheblich steigern knnen. Darauf aufbauend, kann der Mut und das Engagement fr weitere Schritte wachsen. Systemische Gesundheitsfrderung als Erfindung neuer gesellschaftlicher Handlungsstrukturen Die Beitrge dieses Buches lenken die Aufmerksamkeit vor allem auf diese Ebene der alltagspraktischen Konkretisierung. Angesichts verbreiteter gesundheitspolitischer Inkompetenz in Parteien und Verwaltungen und der chaotischen Kompetenzsplitterung zwischen Europa, Bund, Lndern und Kommunen, sind Netzwerke gesundheitsfrdernder Organisationsentwicklung in vielen gesellschaftlichen Bereichen durch die Akteure selbst entwi ckelt worden, die zum Ausgangspunkt fr eine nachhaltige Gesundheitsfrderungs-Politik in Deutschland werden knnen. Am Anfang steht die klare Wert-Orientierung der Ottawa-Charta: Den Menschen mehr Kompetenz und Mitwirkungsmglichkeiten bei der Gestaltung der Lebensbezge zu erffnen, die ihre Gesundheit und ihr Lebensschicksal mageblich bestimmen. Von diesem Ziel her knnen mit dem Mehrebenen-Konzept der OttawaCharta differenzierte gesellschaftliche Entwicklungsprozesse entwickelt und untersttzt werden, die eine gesellschaftliche und kulturelle Drift in Richtung auf mehr Gesundheit fr Alle mglich machen. Systemische Gesundheitsfrderung kann eine Leitorientierung fr dieses Unterfangen werden, das in der Ottawa-Charta vor 20 Jahren bereits implizit beschrieben wurde. bungen zur Kohrenz-Entwicklung An den Anfang dieses Buches haben wir zunchst eine Reihe kurzer Zitate gesetzt, die die Komplexitt dieses historischen Vernderungsprozesses andeuten und eigene gedankliche Annherungen anregen knnen. Sie signalisieren als Vignetten, dass eine tiefgreifende Neuerfindung unserer Selbst- und Weltdeutung im Bereich der Erkenntnistheorie, der Wissenschaft, der Politik, der Wirtschaft und der Grundlagen eines nachhaltigen Zusammenlebens auf der Tagesordnung steht und dass wir aufgefordert sind, den Rahmen einer menschengemen und nachhaltigen Vergesellschaftung von den eigenen Stoffwechsel-Funktionen im Organismus bis zu den globalen Wirtschaftsformen in einer auf Kohrenz der Lebenszge orientierten Form zu entwickeln. Wem dies als Programm fr den Anfang zu viel ist, der kann gleich zu den Konkretionen der Praxis bergehen und sich zunchst in dem Beitrag von R.F. Lorenz mit grundlegenden Erkenntnissen zur Salutogenese in systemischer Perspektive vertraut machen und darauf aufbauend die bertragungen auf settingorientierte Anstze zur Gesundheitsfrderung rezipieren. Das Leben wird wie im Mittelalter in den Stdten und Gemeinden neu erfunden Politisch vordringlich erscheint es uns, die Aufmerksamkeit auf die Steuerungsebene der Kommunen und der kommunalen Selbstverwaltung zu lenken. Hier mssen in den kommenden Jahren die sozialen Integrationsprozesse gemeistert werden, die mit einer alternden Bevlkerung und einer sich aufsplitternden gesellschaftlichen Entwicklung absehbar verbunden sind. Aufbauend auf Programmen wie die Lokale Agenda 21, das Gesunde Stdte-Netzwerk oder Soziale Stadt ist eine neue Entwicklungs-Perspektive fr eine gesundheitsfrdernde Stdte- und Gemeindeentwicklung und fr die Gesundheitsfrderung im Alltag fr Alle zu formulieren. Ministerien fr Gesundheitsfrderung und Kommunalentwicklung Diese Entwicklung wird fr die knftige Ttigkeit der Gesundheitsberufe und die Organisationen der Gesundheitsfrderung in den Kommunen weitreichende Konsequenzen haben. Rechtzeitig vor den nchsten Bundestagswahlen wollen wir dabei auch ffentlich bei allen Parteien dafr werben, anstelle zersplitterter Zustndigkeiten ein Bundesministerium fr Gesundheitsfrderung und Kommunalentwicklung zu planen, in dem knftig eine vorausschauende Politik der Bercksichtigung der elementa-
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Einleitung
1 ren Gesundheitsinteressen von Menschen aller Altersstufen entwickelt und eine Gesundheitsvertrglichkeitsprfung bei allen Gesetzesvorhaben des Bundes koordiniert wird. Mge das Kunststck gelingen Wir hoffen, dass die Beitrge dieses Buches Anregungen und Anknpfungspunkte fr Ihr eigenes Engagement vermitteln knnen und wir wnschen Ihnen und uns eine gesunde Mischung aus Sensibilitt und Offenheit fr neue Entwicklungen, Energie und Entschlossenheit zu gemeinsamem Handeln sowie soziale Kreativitt und Ausdauer, wenn es um die Wahrung gemeinsamer Zukunftsperspektiven fr das menschliche Zusammenleben in chaotischen Umbruch-Zeiten und fr eine Politik nachhaltiger Gesundheitsfrderung geht. Systemisch eben. Wie denn sonst. Kapitel
Gedankliche Annherungen
Autor:
Eberhard Gpel
Kontaktadresse:
GesundheitsAkademie Forum fr sozialkologische Gesundheitspolitik und Lebenskultur e.V. Breite Strae 8 33602 Bielefeld E-Mail: akademie@gesundheits.de
Angaben zur Person:
Eberhard Gpel
Eberhard Gpel ist Professor fr Gesundheitsfrderung an der Hochschule Magdeburg-Stendal und Vorstandsmitglied der GesundheitsAkademie. Forum fr sozialkologische Gesundheitspolitik und Lebenskultur e.V. Die GesundheitsAkademie e.V. ist ein gemeinntziger Zusammenschluss von Personen, Initiativen und Institutionen im Gesundheitsbereich. Gegrndet auf den Erfahrungen der bundesweiten Gesundheitstage und der Gesundheitsbewegung, versteht sich die GesundheitsAkademie e.V. als Visionenwerkstatt und als kritische Begleiterin von innovativen Projekten.
Literatur:
Einleitung
Literaturhinweise im Kapitel Vernetzungen. Zustzliche Literaturhinweise ber den Autor erhltlich.

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1. Ottawa-Charta zur Gesundheitsfrderung
2 wendig, da sowohl einzelne als auch Gruppen ihre Bedrfnisse befriedigen, ihre Wnsche und Hoffnungen wahrnehmen und verwirklichen sowie ihre Umwelt meistem bzw. verndern knnen. In diesem Sinne ist die Gesundheit als ein wesentlicher Bestandteil des alltglichen Lebens zu verstehen und nicht als vorrangiges Lebensziel. Gesundheit steht fr ein positives Konzept, das in gleicher Weise die Bedeutung sozialer und individueller Ressourcen fr die Gesundheit ebenso betont wie die krperlichen Fhigkeiten. Die Verantwortung fr Gesundheitsfrderung liegt deshalb nicht nur bei dem Gesundheitssektor, sondern bei allen Politikbereichen und zielt ber die Entwicklung gesnderer Lebensweisen hinaus auf die Frderung von umfassendem Wohlbefinden. Voraussetzungen fr Gesundheit Grundlegende Bedingungen und konstituierende Momente von Gesundheit sind Frieden, angemessene Wohnbedingungen, Bildung, Ernhrung, ein stabiles ko-System, eine sorgfltige Verwendung vorhandener Naturressourcen, soziale Gerechtigkeit und Chancengleichheit. Jede Verbesserung des Gesundheitszustandes ist zwangslufig fest an diese Grundvoraussetzungen gebunden. Interessen vertreten Ein guter Gesundheitszustand ist eine wesentliche Bedingung fr soziale, konomische und persnliche Entwicklung und ein entscheidender Bestandteil der Lebensqualitt. Politische, konomische, soziale, kulturelle, biologische sowie Umwelt- und Verhaltensfaktoren knnen alle entweder der Gesundheit zutrglich sein oder auch sie schdigen. Gesundheitsfrderndes Handeln zielt darauf ab, durch aktives, anwaltschaftliches Eintreten diese Faktoren positiv zu beeinflussen und der Gesundheit zutrglich zu machen. Befhigen und ermglichen Gesundheitsfrderung ist auf Chancengleichheit auf dem Gebiet der Gesundheit gerichtet. Gesundheitsfrderndes Handeln bemht sich darum, bestehende soziale Unterschiede des Gesundheitszustandes zu verringern sowie gleiche Mglichkeiten und Voraussetzungen zu schaffen, damit alle Menschen befhigt werden, ihr grtmgliches Gesundheitspotential zu verwirklichen. Dies umfat sowohl Geborgenheit und Verwurzelung in einer untersttzenden sozialen Umwelt, den Zugang zu allen wesentlichen Informationen und die Entfaltung von praktischen Fertigkeiten als auch die Mglichkeit, selber Entscheidungen in bezug auf die persnliche Gesundheit treffen zu knnen. Menschen knnen ihr Gesundheitspotential nur dann weitestgehend entfalten, wenn sie auf die Faktoren, die ihre Gesundheit beeinflussen, auch Einflu nehmen knnen. Dies gilt fr Frauen ebenso wie fr Mnner.
Die erste internationale Konferenz zur Gesundheitsfrderung hat am 21. November 1986 in Ottawa die folgende Charta verabschiedet. Sie ruft damit auf zu aktivem Handeln fr das Ziel Gesundheit fr alle bis zum Jahr 2000 und darber hinaus. Diese Konferenz war vor allem eine Antwort auf die wachsenden Erwartungen an eine neue Bewegung fr die Gesundheit in der ganzen Welt. Die Diskussion befat sich vorrangig mit Erfordernissen in Industrielndern, es wurden aber auch Probleme aller anderen Regionen errtert. Ausgangspunkt waren die auf der Grundlage der Deklaration von Alma-Ata ber gesundheitliche Grundbetreuung erzielter Fortschritte, das WHO-Dokument Einzelziele fr Gesundheit 2000 sowie die whrend der letzten Weltgesundheitsversammlung gefhrte Diskussion zum intersektoriellen Zusammenwirken fr die Gesundheit.
Gesundheitsfrderung Gesundheitsfrderung zielt auf einen Proze, allen Menschen ein hheres Ma an Selbstbestimmung ber ihre Gesundheit zu ermglichen und sie damit zur Strkung ihrer Gesundheit zu befhigen. Um ein umfassendes krperliches, seelisches und soziales Wohlbefinden zu erlangen, ist es not-
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2 Vermitteln und vernetzen Der Gesundheitssektor allein ist nicht in der Lage, die Voraussetzungen und guten Perspektiven fr die Gesundheit zu garantieren. Gesundheitsfrderung verlangt vielmehr ein koordiniertes Zusammenwirken unter Beteiligung der Verantwortlichen in Regierungen, im Gesundheits-, Sozial- und Wirtschaftssektor, in nichtstaatlichen und selbstorganisierten Verbnden und Initiativen sowie in lokalen Institutionen, in der Industrie und in den Medien. Menschen in allen Lebensbereichen sind daran zu beteiligen als einzelne, als Familien und als Gemeinschaften. Die Berufsgruppen und sozialen Gruppierungen sowie die Mitarbeiter des Gesundheitswesens tragen groe Verantwortung fr eine gesundheitsorientierte Vermittlung zwischen den unterschiedlichen Interessen in der Gesellschaft. Aktives, gesundheitsfrderndes Handeln erfordert: Entwicklung einer gesundheitsfrdernden Gesamtpolitik Gesundheitsfrderung beinhaltet weit mehr als medizinische und soziale Versorgung. Gesundheit mu auf allen Ebenen und in allen Politiksektoren auf die politische Tagesordnung gesetzt werden. Politikern mssen dabei die gesundheitlichen Konsequenzen ihrer Entscheidungen und ihre Verantwortung fr die Gesundheit verdeutlicht werden. Dazu wendet eine Politik der Gesundheitsfrderung verschiedene, sich gegenseitig ergnzende Anstze an, u.a. Gesetzesinitiativen, steuerliche Manahmen und organisatorisch strukturelle Vernderungen. Nur koordiniertes, verbndetes Handeln kann zu einer greren Chancengleichheit im Bereich der Gesundheits-, Einkommens- und Sozialpolitik fhren. Ein solches gemeinsames Handeln fhrt dazu, ungefhrlichere Produkte, gesndere Konsumgter und gesundheitsfrderliche soziale Dienste zu entwickeln sowie sauberere erholsamere Umgebunden zu schaffen. Eine Politik der Gesundheitsfrderung mu Hindernisse identifizieren, die einer gesundheitsgerechteren Gestaltung politischer Entscheidungen und Programme entgegenstehen. Sie mu Mglichkeiten einer berwindung dieser Hemmnisse und Interessengegenstze bereitstellen. Ziel mu es sein, auch politischen Entscheidungstrgern die gesundheitsgerechtere Entscheidung zur leichteren Entscheidung zu machen. Gesundheitsfrderliche Lebenswelten schaffen Unsere Gesellschaften sind durch Komplexitt und enge Verknpfung geprgt; Gesundheit kann nicht von anderen Zielsetzungen getrennt werden. Die enge Bindung zwischen Mensch und Umwelt bildet die Grundlage fr einen sozialkologischen Weg zur Gesundheit. Oberstes Leitprinzip fr die Welt, die Lnder, die Regionen und Gemeinschaften ist das Bedrfnis, die gegenseitige Untersttzung zu frdern sich um den anderen, um unsere Gemeinschaften und unsere natrlichere Umwelt zu sorgen. Besondere Aufmerksamkeit verdient die Erhaltung der natrlichen Ressourcen als globale Aufgabe. Die sich verndernden Lebens-, Arbeits- und Freizeitbedingungen haben entscheidenden Einflu auf die Gesundheit. Die Art und Weise, wie eine Gesellschaft die Arbeit, die Arbeitsbedingungen und die Freizeit organisiert, sollte eine Quelle der Gesundheit und nicht der Krankheit sein. Gesundheitsfrderung schafft sichere, anregende, befriedigende und angenehme Arbeits- und Lebensbedingungen. Eine systematische Erfassung der gesundheitlichen Folgen unserer sich rasch wandelnden Umwelt insbesondere in den Bereichen Technologie, Arbeitswelt, Energieproduktion und Stadtentwicklung ist von essentieller Bedeutung und erfordert aktives Handeln zugunsten der Sicherstellung eines positiven Einflusses auf die Gesundheit der ffentlichkeit. Jede Strategie zur Gesundheitsfrderung hat den Schutz der natrlichen und der sozialen Umwelt sowie die Erhaltung der vorhandenen natrlichen Ressourcen mit zu ihrem Thema zu machen. Gesundheitsbezogene Gemeinschaftsaktionen untersttzen Gesundheitsfrderung wird realisiert im Rahmen konkreter und wirksamer Aktivitten von Brgern in ihrer Gemeinde: in der Erarbeitung von Prioritten, der Herbeifhrung von Entscheidungen sowie bei der Planung und Umsetzung von Strategien. Die Untersttzung von Nachbarschaften und Gemeinden im Sinne einer vermehrten Selbstbestimmung ist ein zentraler Angelpunkt der Gesundheitsfrderung: Ihre Autonomie und Kontrolle ber die eigenen Gesundheitsbelange sind zu strken. Die Strkung von Nachbarschaften und Gemeinden baut auf den vorhandenen menschlichen und materiellen Mglichkeiten auf. Selbsthilfe und soziale Untersttzung sowie flexible Mglichkeiten der greren ffentlichen Teilnahme und Mitbestimmung fr Gesundheitsbelange sind dabei zu untersttzen bzw. neu zu entwickeln. Kontinuierlicher Zugang zu allen Informationen, die Schaffung von gesundheitsorientierten Lernmglichkeiten sowie angemessene finanzielle Untersttzung gemeinschaftlicher Initiativen sind dazu notwendige Voraussetzungen. Persnliche Kompetenzen entwickeln Gesundheitsfrderung untersttzt die Entwicklung von Persnlichkeit und sozialen Fhigkeiten durch Informationen, gesundheitsbezogene Bildung sowie die Verbesserung sozialer Kompetenzen und lebenspraktischer Fertigkeiten. Sie will dadurch den Menschen helfen, mehr Einflu auf ihre eigene Gesundheit und ihre Lebenswelt auszuben, und will ihnen zugleich ermglichen, Vernderungen in ihrem Lebensalltag zu treffen, die ihrer Gesundheit zugute kommen. Es gilt dabei, Menschen zu lebenslangem Lernen zu befhigen und ihnen zu helfen, mit den verschiedenen Phasen ihres Lebens sowie eventuellen chro-
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2 nischen Erkrankungen und Behinderungen umgehen zu knnen. Dieser Lernproze mu sowohl in Schulen wie auch zu Hause, am Arbeitsplatz und innerhalb der Gemeinde erleichtert werden. Erziehungsverbnde, die ffentlichen Krperschaften, Wirtschaftsgremien und gemeinntzige Organisationen sind hier ebenso zum Handeln aufgerufen wie die Bildungsund Gesundheitsinstitutionen selbst. Die Gesundheitsdienste neu orientieren Die Verantwortung fr die Gesundheitsfrderung wird in den Gesundheitsdiensten von Einzelpersonen, Gruppen, den rzten und anderen Mitarbeitern des Gesundheitswesens, den Gesundheitseinrichtungen und dem Staat getragen. Sie mssen darauf hinarbeiten, ein Versorgungssystem zu entwickeln, das auf die strkere Frderung von Gesundheit ausgerichtet ist und ber die medizinisch-kurativen Betreuungsleistungen hinausgeht. Die Gesundheitsdienste mssen dabei eine Haltung einnehmen, die feinfhlig und respektvoll die unterschiedlichen kulturellen Bedrfnisse anerkennt. Sie sollten dabei die Wnsche von Individuen und sozialen Gruppen nach einem gesnderen Leben aufgreifen und untersttzen sowie Mglichkeiten der besseren Koordination zwischen dem Gesundheitssektor und anderen sozialen, politischen, konomischen Krften ffnen. Eine solche Neuorientierung von Gesundheitsdiensten erfordert zugleich eine strkere Aufmerksamkeit fr gesundheitsbezogene Forschung wie auch fr die notwendigen Vernderungen in der beruflichen Aus- und Weiterbildung. Ziel dieser Bemhungen soll ein Wandel der Einstellungen und der Organisationsformen sein, die eine Orientierung auf die Bedrfnisse des Menschen als ganzheitliche Persnlichkeit ermglichen. Auf dem Weg in die Zukunft Gesundheit wird von Menschen in ihrer alltglichen Umwelt geschaffen und gelebt: dort, wo sie spielen, lernen, arbeiten und lieben. Gesundheit entsteht dadurch, da man sich um sich selbst und fr andere sorgt, da man in die Lage versetzt ist, selber Entscheidungen zu fllen und eine Kontrolle ber die eigenen Lebensumstnde auszuben sowie dadurch, da die Gesellschaft, in der man lebt, Bedingungen herstellt, die all ihren Brgern Gesundheit ermglichen. Freinander Sorge zu tragen, Ganzheitlichkeit und konomisches Denken sind Kernelemente bei der Entwicklung von Strategien zur Gesundheitsfrderung. Alle Beteiligten sollten als Leitprinzip anerkennen, da in jeder Phase der Planung, Umsetzung und Auswertung von gesundheitsfrdernden Handlungen Frauen und Mnner gleichberechtigte Partner sind.
2. kologie des Leibes
1946 hat die World Health Organization in ihrer Charta erklrt: Gesundheit ist der Zustand des vlligen krperlichen, geistigen und sozialen Wohlbefindens und nicht nur das Freisein von Krankheiten und Gebrechen. Die Erklrung wurde nicht mit gengend konkreten Argumentationen und Forderungen erfllt. Zu den bescheidenen Einsichten und Manahmen der nationalen und lokalen Politik, also bei der ffentlichen Bercksichtigung von Lebensqualitt in Stadtplanung, Schulprogramm, Arbeitsplatzorganisation und Freizeitgestaltung, fehlen die verbindenden Zwischenstufen vom allgemeinen Satz zu einer ihm entsprechenden wirklichen gesellschaftlichen Anstrengung. Besonders unsere Geschichte der gesellschaftlichen Organisation des Lebens, die sich exemplarisch in der hochintensiven und extensiven Industrialisierung zu erkennen gibt, hat solche Zugnge weitgehend blockiert, in unserer Lebenswelt wie in uns selbst, in unserer materialen wie psychischen Wirklichkeit, im einzelnen wie systematisch. Aus diesem praktischen Grunde ist es um so wichtiger, den Horizont der zu frdernden Interessen und der zu verfolgenden Absichten wie auch die zu berwindenden Hindernisse und Fehlentwicklungen klar ins Auge zu fassen. Dies gilt sowohl grundstzlich wie fr einzelne Menschen und Gruppen, denen wir Wege bereiten. Dies gilt zunchst fr die Menschen unserer hochindustrialisierten Lnder, gelingt aber nur im vergleichenden und sympathisierenden Hinblick auf die Bedrfnisse der Vlker, die mehr traditionelle Zugnge zu Wissen davon haben, wie das Leben lebt, und zugleich weltwirtschaftlich unter groer Not sich zur Industrialisierung drngen lassen. Neues Wissen vom Menschen aus naturwissenschaftlicher Sicht ermglicht auch uns wieder, jene Grundfrage der Menschheit positiv zu stellen, die in der Kritik oder Skepsis der Gesellschaftswissenschaften sich abzeichnet: Wie lebt das Leben? Die Erforschung grundlegender Naturvorgnge im Menschen ist vielseitig. Ihren Ergebnissen in der gesellschaftlich-geschichtlichen Wirklichkeit weiter nachzugehen, die doch Naturvorgnge in den Menschen auerordentlich komplex versetzt, berformt, verformt, herausfordert und unterdrckt, ist ein noch vielseitigeres Feld von Aufgaben. Beide Ebenen bergreifende Arbeit wird neu mglich, wo die geschichtliche und lebensgeschichtliche Existenz der Menschen auch vom Leiblichen her greifbar und begreifbar wird: zum Beispiel in der Streforschung von Selye oder F. Vester, in human-ethologischen Studien von G. Bateson, in der Psychosomatik von V. v. Weizscker, in der Embryologie von E. Blechschmidt, in der biodynamischen Morphologie von N. Hartmann, der Psychologie W. Reichs wie in anderen Disziplinen und bei anderen Forschern.
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2 Es hat nur Sinn, von einem krperlichen, geistigen und sozialen Wohlbefinden zu sprechen, wenn man sich auch unmittelbar in Schritten zu einem derartigen Gleichgewicht ben kann. Der Sinn der bungen ist jedoch zugleich bedroht, wenn man, bend, nicht zu bestimmen vermag, wie umfassend das Interesse ist, in dem man bt. Die Absicht ber die einzelne Erfahrung hinaus auf das Ganze muss die Verbindung zum Horizont halten. So ist es doppelt wichtig, zu erkennen und zu wissen, welches die Mechanismen des Lebensentzugs von auen und der eigenen inneren Blo ckaden sind, wie sie wirken und woher sie kommen. Es ist doppelt entscheidend zu erfahren, wie sich in uns und um uns berleben vollzieht: Lebensvorgnge, die sich schematischen Zwngen zum Trotz vollziehen, durchaus auch mit neuer Geschicklichkeit, sind vom bedrohlichen Kontext zu scheiden, und es sind Entscheidungen zu treffen fr ihre Strkung und Entfaltung ber das berleben in diesem Kontext hinaus. Untersuchungen zu solcher Naturbeherrschung am Menschen haben in den letzten Jahrzehnten Forscher aus verschiedenen geistes- und gesellschaftswissenschaftlichen Richtungen vorgelegt. In beeindruckender und bedrckender Weise zeigen sie, wie selbst allgemeinste Voraussetzungen menschlichen Lebens zunehmend und systematisch gefhrdet sind. N. Elias, M. Foucault, H. Berger, Gideon und andere sprechen von einer fortschreitenden Ent-Sinnlichung im Handeln und Denken, von einer falsch uerlichen Disziplinierung, von Lebensentzug, von einer Abtreibung an Sinnesbewutsein und Krpergeschick, vom homeless mind usw. Die innere Natur unserer Krper wird denselben Prinzipien der Beherrschung zu vorgegebenen Zwecken unterworfen wie die uere Natur, die von der neuzeitlichen konomie nur als Ressource und Kraftquelle oder als Randbedingung und Strfaktor bzw. Abfall zur Kenntnis genommen wird. Die Strukturen dieses historischen Vorgangs der Lebensenteignung, d.h. der Sprengung von lebendigen Regelkreisen und ihrer Transzendierung mssen entschlsselt werden, wenn die Menschen sich der Folgen erwehren wollen. Anstze dazu und Klagen ber den Mangel werden in den letzten Jahren hufiger. Sie sind aber immer noch viel zu unbeherzt, zu sehr im Teilaspekt befangen und zu arm an einem so konkret entfalteten wie umfassend ausgreifenden Bewutsein. In irgendeiner Form lebt in allen Menschen eine positive Vorstellung von Gesundheit und Leben, die es zu entwickeln gilt. Solche Vorstellungen, zugleich ein existentielles Wissen, klarer hervortreten zu lassen und fr die Gestaltung des eigenen wie des gemeinschaftlichen Lebens verbindlich zu machen, ist das Ziel unserer Bemhungen.
Quelle: H. Kkelhaus/ R. zur Lippe (1982):
3. Was die Sprache mit uns macht
Die Sprache macht uns zu Wesen, die des Verstehens fhig sind. Bevor wir ber Worte und Stze verfgen, sind wir blind den kausalen Krften der Welt ausgesetzt und werden von ihnen herumgestoen. Mit dem Erlernen von Sprache ndert sich das grundlegend: Weil wir auf die Welt nun mit einem System von Symbolen reagieren knnen, wird sie zu einer verstndlichen Welt, die wir uns gedanklich anzueignen vermgen. Sprache gibt uns eine begriffliche Organisation von Erfahrung. Begriffe sind Prdikate, also Wrter in Aktion. Sie helfen uns, das Erfahrene zu klassifizieren. Anschauung ohne Begriffe und also ohne Sprache ist blind. Erst wenn wir ein Repertoire von Prdikaten haben, knnen wir etwas als etwas sehen und verstehen: als Maschine, als Geld, als Revolution. Sprache gibt uns ein System von Kategorien, das gedankliches Licht auf die Dinge wirft. Indem wir eine Sprache lernen, lernen wir auch die Idee des Begrndens. Begrnden heit schlieen, und richtig schlieen bedeutet, von einem Satz so zu einem anderen berzugehen, dass Wahrheit erhalten bleibt. Durch Sprache werden wir zu Wesen, die begrnden knnen, was sie sagen also zu denkenden, vernnftigen Wesen. Als solche sind wir fhig, das, was uns begegnet, aus seinen Bedingungen heraus verstndlich zu machen. Bedingungen kennen heit, Gesetzmigkeiten zu kennen, und die Idee der Gesetzmigkeit knnen wir nur haben, wenn wir darber nachdenken knnen, was mglicherweise und was notwendigerweise der Fall ist. Auf diese Weise ist Sprache die Quelle von gedanklich transparenter Erfahrung einer verstndlichen Welt. Auch fr das Verstehen anderer Menschen ist Sprache entscheidend. Einmal die eigene, in der wir uns die Grnde ihres Tuns zurechtlegen, dann aber auch die der Anderen, in der sie uns besttigen oder korrigieren knnen. Sprache ist sowohl Ausdruck eines fremden Geistes als auch Brcke zu einem fremden Geist. Dabei sind wir auf Erzhlungen angewiesen, auf die sprachliche Vergegenwrtigung einer Situation und ihrer Entstehungsgeschichte. Das Verstehen eines Naturphnomens besteht darin, dass ich es als Fall eines Naturgesetzes darstellen kann. Anders bei Handlungen und ihren Grnden: Hier geht es nicht um die Anwendung von Gesetzen, sondern darum, die Handlung und ihre Grnde aus einer konkreten Situation heraus verstndlich zu machen. Das kann ich nur, wenn ich die Situation durch eine Erzhlung transparent mache, die auch erklrt, wie es dazu gekommen ist, sowohl was die Handlung als auch was die Grnde anlangt. Jede Handlung ist eine Episode in einer Lebensgeschichte und bezieht ihren
Entfaltung der Sinne. Fischer, Frankfurt. S. 11 - 12
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2 Sinn und ihre Vernnftigkeit aus dieser Geschichte. Und die Vergegenwrtigung einer solchen Geschichte ist nur im Rahmen einer Erzhlung mglich und also nur fr ein Wesen, das der Sprache mchtig ist. Wir knnen nicht nur die Natur und die Anderen, sondern auch uns selbst verstehen. Sprechende und schreibende Wesen haben ein ganz besonderes Verhltnis zu sich selbst, und ihr Erleben wird durch dieses besondere Verhltnis geprgt. Auch wenn es sich vor allen Worten auf bestimmte Weise anfhlen mag, etwas zu denken, zu wnschen und zu empfinden: Was genau wir denken, wnschen und empfinden, wissen wir erst, wenn es uns gelingt, die Inhalte des Geistes in Worte zu fassen. Und mehr noch: Indem wir die Gefhle und Wnsche beschreiben, wandeln sie sich zu etwas, das genauere Erlebniskonturen hat als vorher. Durch sprachliche Artikulation kann aus Gefhlschaos emotionale Bestimmtheit werden und aus Unbewusstem Bewusstes Was ich bis jetzt beschrieben habe, knnte man die positive Macht der Sprache nennen. Es gibt auch ihre negative Macht. Sie ist dort wirksam, wo die Wrter das Verstehen verstellen und verhindern, statt es zu frdern. So geschieht es, wenn Wrter zu leeren Worthlsen werden und Stze zu Parolen gerinnen. Sie sind dann nicht mehr eingebunden in den logischen Raum von Begrndung, Kritik und Revision, sondern haben die unerbittliche Dumpfheit und Lautstrke von Fusten, die auf den Tisch schlagen. Und auch die leise Variante gibt es: scheinbar unauffllige, harmlose Wendungen und Metaphern, die uns gefangen halten, ohne dass wir es merken. Dazu gehrt auch die verlogene Sprache der Diplomatie mit ihren Euphemismen, Schnfrbereien und sanften Lgen. Ob es am Stammtisch ist oder auf dem glnzenden Parkett der Diplomaten und Politiker: Hier wird alles getan, um kritisches Nachfragen und das Bedrfnis des besseren Verstehens zu ersticken und den Geist zu verkleben Vieles, was an unserer Erfahrung als Menschen besonders besonders interessant und besonders wertvoll ist, hat damit zu tun, dass wir ber Sprache verfgen. Sie macht uns zu denkenden Wesen und gibt uns die Erfahrung einer verstndlichen Welt. Sie lsst uns in erzhlerischer Vergegenwrtigung das Tun der Anderen verstehen. Sie trgt zum Verstehen und der Konturierung der eigenen Innenwelt bei. Sie lsst ein Zentrum erzhlerischer Schwelkraft und damit eine seelische Identitt entstehen.
Quelle: Peter Bieri in: Zeit-Magazin Leben,
4. An den Grenzen der wissenschaftlichen Wahrheit
Religion, Philosophie, Kunst, Musik, Dichtung, Literatur mit keinem dieser Instrumente lt sich die Welt so zuverlssig und systematisch erforschen wie mit der Naturwissenschaft. Jemand sagte einmal, da die anderen Methoden die Welt entweder liebkosen oder mit dem Schlachtermesser zerlegen wrden, whrend die Naturwissenschaft wie mit einem chirurgischen Laser vorgehe. Dennoch die Knste und die Geisteswissenschaften haben die Grenzen der menschlichen Erfahrung erweitert und uns Einsichten und Erklrungen vermittelt, denen unverkennbar Wahrheit anhaftet. Sie verkrpern etwas, wozu die Naturwissenschaft nicht in der Lage ist und feiern es sogar , nmlich das Unerklrliche, das Abseitige, das Nichteinordbare, das Unvorhersehbare, das Sinnlose, das Einzigartige, das Wunderbare, das Absurde und das Irrationale. Im Vergleich dazu erscheint das Studium der Naturwissenschaft mit ihrem Hang zur Vorhersagbarkeit, zur Rationalitt, Eleganz und Einfachheit wie eine Flucht in eine formalisierte, knstliche Welt.
Trotzdem wenn es so etwas wie objektive Wahrheit gibt, dann mu sie fr den Knstler und Philosophen die gleiche sein wie fr den Glubigen, den Dichter und den Naturwissenschaftler. Wie ist das mglich? Einer meiner besten Lehrer, ein Mann, der in seinem abenteuerlichen Leben die verschiedensten Kulturen der Welt kennengelernt hatte, meinte als alter Mann, da er das moderne Gerede, alle Menschen seien gleich, nicht mehr ertragen knne. Sehen Sie denn nicht, fragte er uns, da das Wunder ... die Herrlichkeit gerade darin besteht ... da wir so verschieden sind! Naturwissenschaft, Religion, Kunst, Literatur und Musik beschftigen sich alle mit der gleichen Realitt. Das Wunder und vielleicht die Herrlichkeit und sicherlich die Verwirrung darber liegen darin begrndet, da sie sie so verschieden betrachten. Es ist leichter, die einseitige Sichtweise vergangener Generationen zu erkennen als unsere eigene. Gegenwrtig sind wir in der Lage, zu erkennen, da der Standpunkt, der von Newtons Tagen bis weit in unser eigenes Jahrhundert die Naturwissenschaft beherrschte nmlich die Betrachtung der Realitt als Ansammlung von vorhersehbaren Systemen , eine verzerrte und beschrnkte Sichtweise war. Vorhersehbare Systeme eignen sich besser fr eine naturwissenschaftliche Forschung, die zu bedeutsamen und ntzlichen Ergebnissen gelangen will, und aus diesem Grund entschied sich nahezu jeder, der ein Forschungsprojekt entwarf, fr ein Gebiet, das Systematisierbarkeit versprach. Im Laufe der Jahre verfestigte sich das,
Nr. 52 (2007) S. 44 f.
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2 was zunchst nur eine Hoffnung gewesen war, zu dem Eindruck, da alles im Universum, all die Kompliziertheit und Vielfalt, die darin herrscht, sich schlielich in vorhersehbare Systeme auflsen lassen wrde. Heute zeigen die Chaos- und die Komplexittsforschung, da vorhersehbare Systeme die Ausnahme und nicht die Regel sind. Die Naturwissenschaft war von einem einseitigen Standpunkt ausgegangen und hatte das gefunden, was sie zu finden erhofft hatte. Wie alle anderen Gebiete des menschlichen Wissens entwickelt sich auch die Naturwissenschaft weiter, und es gibt keinen Grund, warum man annehmen sollte, da sie die Scheuklappen, die sie vielleicht heute trgt, auch morgen noch tragen wird Es wird vermutet, da Denkprozesse, die sich als Reaktion auf berlebensprobleme entwickelt haben, bestimmten, wie wir sehen, lange bevor es so etwas wie Naturwissenschaft gab. Wir wissen, da sich die Naturwissenschaft zum Teil als Antwort auf Probleme entwickelt, nach deren Lsung die Gesellschaft verlangt. Das gleiche mte fr die Entwicklung der Wahrnehmung und der naturwissenschaftlichen Erkenntnis auf einem anderen Planeten gelten. Wrde sich herausstellen, da die dortigen Methoden der Entdeckung und des Nachdenkens ber das Universum die gleichen sind wie bei uns? Wre unsere Logik fr auerirdische Gehirne denn berhaupt logisch? Gibt es tatschlich nur eine einzige mgliche Methode, von der individuellen Sicht eines Stuhls bis zu einem Bild des Stuhle an sich zu gelangen? Falls nicht, haben wir Menschen dann die beste Methode gefunden? Und was knnen wir mit unserer Methode alles nicht entdecken?
Quelle: Kitty Ferguson (1996):
5. Wozu Systeme?
Systeme ordnen, fr einen Beobachter, den Zusammenhang von Freiheit, Blindheit und Abhngigkeit: Systeme sind frei in der Setzung ihrer Ausgangsunterscheidung; blind fr die Folgen; und fr den Erfolg dieser Setzung abhngig von allem, was sie ausschlieen. Ich verzichte auf eine historische Ableitung des Systembegriffs und erinnere nur daran, da der Systembegriff die erste systematische Philosophie, die stoische bereits ebenso faszinierte wie die letzte, die hegelsche, und da beide die Frage, ob die Zusammenstellung (griech. systema) der Teile zu einem Ganzen der willkrliche Akt eines Beobachters oder die Bewegung der Sache selbst ist, bewut offen hielten. Medizin, Musik, Literatur und Politik gehren seit den Griechen zu jenen Knsten, die der Zusammenhang nur interessiert, damit die Spielrume um so besser ausgelotet werden knnen Spielrume der Sache ebenso wie Spielrume des eigenen Einfallsreichtums und Spielrume der Macht ebenso wie Spielrume der Ohnmacht. Kein Begriff knnte konservativer, keiner progressiver sein als ein Systembegriff, der zu beschreiben vermag, in welche Abhngigkeit die eigene Unabhngigkeit verwickelt, so bald diese nur wahrgenommen, das heit realisiert wird. Der Systembegriff, der einmal wie kein anderer bestimmt schien, Ordnung in die Dinge und in ihre Beschreibung zu bringen, und der in dieser Form ein Kind der Bibliotheken ebenso wie der Technokraten ist, formuliert heute das Phnomen der Oszillation. Er trennt Systemzustnde und Umweltzustnde, um deren durch keine Kausalitt abzubildende Abhngigkeit voneinander zu studieren. Er spricht von der Ordnung, um sich die Unordnung anzuschauen, zu der diese sich durchringen mu, um auf das reagieren zu knnen, was sie ausschliet. Er beobachtet eine Kommunikation, von der nur der Traum etwas wei, der diesseits der Wirklichkeit von Raum und Zeit, von Ursache und Wirkung seine eigene Wirklichkeit kennt. Der Systembegriff ist metaphorisch, indem er andere Perspektiven als die gewohnten in Anschlag bringt. Er ist darber hinaus jedoch metonymisch, indem er einen radikalen, sowohl poetischen als auch wissenschaftlichen Realismus betreibt, der von dem Ungreifbaren, das er meint vom System des Ganzen, der Relation, der Schlieung , nur in Begriffen des Greifbaren in Begriffen des Teils, des Elements, der Operation spricht. Nur diesen Reduktionen traut er wirklich ber den Weg Wir wissen, dass die Systemtheorie es in ihrer Durchfhrung mit ganz unterschiedlichen Problemstellungen, Beobachtungsweisen und Methodiken zu tun bekommt, die nicht einmal so sehr vom jeweiligen Gegenstand, son-
Gottes Freiheit und die Gesetze der Schpfung. Econ, Dsseldorf. S. 120 f.
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5. Wozu Systeme?
2 dern von dem bestimmt werden, was die jeweiligen Wissenschaften, sozial abgesichert in ihren scientific communities, fr opportun, objektiv und wissenschaftlich halten. Viel Streit in und ber die Systemtheorie resultiert aus diesen unterschiedlichen Wissenschaftskulturen, die erst neuerdings, angeregt durch die naturwissenschaftliche Rezeption der Systemtheorie und durch die Unbekmmertheit, mit der die computergesttzten Wissenschaften des Artificial Life mit jahrhundertealten Distinktionen zwischen Seele und Krper, Geist und Materie, Wort und Sache umgehen, wieder einer gewissen Konvergenz Raum geben. Nach wie vor befinden wir uns auf der Ebene begrifflicher berlegungen. Sorgsam vermeiden wir die von Alfred North Whitehead identifizierte und von Gregory Bateson unterstrichene fallacy of misplaced concreteness, die darin besteht, vom Umstand, da man ein Wort hat, darauf zu schlieen, da es zu diesem Wort auch eine durch das Wort bezeichnete Sache gibt. Wir gehen nicht davon aus, da es Systeme gibt. Aber wir gehen, so Luhmann, davon aus, da es sinnvoll ist, berlegungen anzustellen, die davon ausgehen, da es Systeme gibt. Das heit, wir verwenden ein Konzept zweiter Ordnung, dessen Leistung darin besteht, unser Wissen und unser Fragen anders zu sortieren als bisher etwa ausgehend von einer Kritik der Kausalittsprmisse und von einer Einfhrung des Funktionsbegriffs. Der Systembegriff beschreibt, was wir beschreiben, und er beschreibt, wie wir etwas beschreiben. Und er fhrt, konsequent durchgefhrt, dazu, da wir unsere bisherige Beschreibungsweise erkennen und beginnen, mit neuen Beschreibungen zu experimentieren Das Abstrakte ist einerseits das entsprechend der Tradition begrifflich Verallgemeinerte, andererseits jedoch das Muster, das zu erkennen eine ganz andere Schulung des Blicks erfordert. Das soll nicht heien, da die Tradition mit ihrer Insistenz auf normativen Ordnungen falsch lag. Aber es soll heien, da die Tradition eine Mustererkenntnis betrieb, die gegenber dem Unvorhersehbaren, dem Individuellen, dem Ereignis und der Geschichte, also gegenber dem Konkreten, auf eine Art und Weise abwertend war, wie man es sich in der modernen Gesellschaft nicht mehr leisten will und kann und dank der new science of chaos and complexity auch nicht mehr leisten mu
Quelle: Dirk Baecker (2002):
6. ber den Systembegriff und ber Konstruktionen
Woher wei ich eigentlich, wer zu einem System gehrt und wer nicht? Woran erkenne ich ein System? Was ist berhaupt ein System? Zunchst die schlechte Nachricht fr systemische Berater: Es gibt keine Sys teme. Dann die gute Nachricht: Deshalb kann man sich zahllose Systeme ausdenken es muss sich nur als sinnvoll herausstellen! Unsere Definition, wer in einem vorliegenden Fall zum System gehrt, muss uns ermglichen, erfolgreich zu arbeiten. Ist dies nicht der Fall, mssen wir vielleicht unsere Sicht vom System verndern, um zu neuen Handlungsmglichkeiten zu kommen. Das Kriterium, eine Systemgrenze gerade so und nicht anders zu definieren, ist nicht, ob unsere Definition irgendeiner Wahrheit entspricht, sondern ob sie praktisch ntzlich ist. Dahinter steht die Annahme: Der Begriff System ist wie jeder Begriff nur eine Konstruktion. Die Welt durch eine Brille zu betrachten, durch die man Systeme sieht, ist eine Entscheidung von uns. Es ist eine Interpretation der Welt, die uns hilfreich erscheint, um sie besser zu verstehen und Ideen zu entwickeln, wie wir erfolgreich in ihr handeln knnen. Aber es gibt keine Notwendigkeit zu dieser Sichtweise. Es gibt keine sichtbaren Grenzen um Systeme oder Subsysteme. Ein Familientherapeut brachte diese Erkenntnis mit dem Satz Vou cannot kiss a system! auf den Punkt. In der Welt Systeme zu unterscheiden, dient unserer Orientierung. Wir schaffen uns damit eine Landkarte. Aber der dort eingezeichnete Berg knnte auch ganz anders gezeichnet werden. Wir drfen ihn nicht mit dem tatschlichen Berg verwechseln. Die Karte ist nicht die Landschaft; und sie ist nur so lange gut, wie sie uns erfolgreich bei der Orientierung hilft. Diese Sichtweise ist geprgt vom Konstruktivismus (vgl. z.B. von Glasersfeld 1998; Watzlawick 1985, 1986), einer Erkenntnistheorie, die davon ausgeht, dass unsere Theorien und Begriffe Konstruktionen ber die Welt sind, die auf unseren Wahrnehmungen beruhen und nie unabhngig von diesen sein knnen. So unterscheidet sich ein Infrarotfoto der Erde sehr von einem normalen Foto, obwohl die Erde dieselbe ist. Was wahrgenommen wird, ist immer wesentlich abhngig vom Wahrnehmungsapparat und von seiner Bauweise. Die Wahrnehmungen werden von uns verarbeitet und daraus entwickeln wir unsere Sicht der Welt, unsere Theorien. Dies ist sehr von der Bauweise unseres Nervensystems abhngig, die bestimmt, wie wir Informationen auswerten. Der Begriff Konstruktion macht deutlich, dass unsere Theorien von unserem Wahrnehmungs- und Erkenntnisapparat abhngig und nicht zwangslufig Abbildungen einer Realitt auerhalb von uns sind.
Wozu Systeme? Kadmos, Berlin. S. 7f
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5. Wozu Systeme?
2 Eine Analogie von Maturana und Varela (1987, S.149) macht dies deutlich: Stellen wir uns jemanden vor, der sein ganzes Leben in einem Unterseeboot verbracht hat, ohne es je zu verlassen, und der in dem Umgang damit ausgebildet wurde. Nun sind wir am Strand und sehen, dass das Unterseeboot sich nhert und sanft an der Oberflche auftaucht. ber Funk sagen wir dann dem Steuermann: Glckwunsch, du hast alle Riffe vermieden und bist elegant aufgetaucht; du hast das Unterseeboot perfekt manvriert. Der Steuermann im Inneren des Boots ist jedoch erstaunt: Was heit denn Riffe und Auftauchen? Alles, was ich getan habe, war, Hebel zu bettigen und Knpfe zu drehen und bestimmte Relationen zwischen den Anzeigen der Gerte beim Bettigen der Hebel und Knpfe herzustellen und zwar in einer vorgeschriebenen Reihenfolge, an die ich gewhnt bin. Ich habe kein Manver durchgefhrt, und was soll das Gerede von einem Unterseeboot? Fr den Fahrer im Inneren des Unterseeboots gibt es nur die Anzeigen der Instrumente, ihre bergnge und die Art, wie zwischen ihnen bestimmte Relationen hergestellt werden knnen. Nur fr uns drauen, die wir sehen, wie sich die Relationen zwischen dem Unterseeboot und seiner Umgebung verndern, gibt es das Verhalten des Unterseebootes, ein Verhalten, das je nach seinen Konsequenzen mehr oder weniger angemessen erscheint. Wenn wir bei der logischen Vorgehensweise bleiben wollen, drfen wir die Arbeitsweise des Unterseeboots selbst und die Dynamik seiner Zustnde nicht mit dessen Verlagerungen und Bewegungen im Milieu verwechseln. Die Dynamik von Zustnden des Unterseeboots mit seinem Steuermann, der die Auenwelt nicht kennt, vollzieht sich nie in einem Operieren mit Abbildungen der Welt, die der Auenbeobachter sieht: Sie beinhaltet weder Strnde noch Riffe noch Oberflche, sondern nur Korrelationen zwischen Anzeigen innerhalb bestimmter Grenzen. Entitten wie Strnde, Riffe oder Oberflche sind einzig fr einen Auenbeobachter gltig, aber nicht fr das Unterseeboot oder fr den Steuermann, der als dessen Bestandteil operiert. Was fr das Unterseeboot in dieser Analogie gilt, ist auch fr alle lebenden Systeme gltig: Fr den Frosch mit dem verdrehten Auge, fr das Wolfsmdchen und fr jeden von uns als menschliche Wesen. Der Konstruktivismus beschftigt sich explizit nicht mit der Frage, ob es eine Realitt auerhalb unserer Wahrnehmung gibt oder nicht. Er bestreitet damit aber nicht die Existenz einer Realitt auerhalb von uns. Die materialistischen Erkenntnistheorien dagegen gehen von einer materiellen Wirklichkeit auerhalb von uns aus und sprechen bei Theorien und Erkenntnissen folgerichtig auch nicht von Konstruktionen, sondern von Abbildungen eben dieser existierenden Wirklichkeit. In dieser Betrachtungsweise sind dann die Abbildungen entweder falsch oder wahr. Tendenziell werden sie immer genauer und richtiger, weil sie fortschreitend die Welt immer besser und kompletter abbilden. Konstruktivisten hingegen sprechen nicht davon, ob Konstruktionen richtig oder falsch sind. Wenn wir keine Aussagen ber die tatschliche Existenz der Wirklichkeit machen knnen, inwiefern sollten dann unsere Konstruktionen richtig oder falsch sein? Fr konstruktivistisch Denkende ist das Kriterium zur Beurteilung einer Theorie nicht die Wahrheit oder Richtigkeit der Theorie, sondern ihre Brauchbarkeit und Ntzlichkeit. Wir knnen also selbst festlegen, wer zu einem System gehrt und wer nicht. Es ist auch sinnlos darber zu diskutieren, ob das so definierte System von uns richtig oder falsch definiert wurde. Es ist aber sinnvoll darber zu diskutieren, ob das so definierte System sinnvoll ist, ob es fr unsere Ziele in der Arbeit ntzlich ist oder ob man die Grenze um das System besser anders verlaufen liee, um erfolgreich arbeiten zu knnen.
Quelle: Rainer Schwing, Andreas Fryszer (2006):
Systemisches Handwerk. Werkzeug fr die Praxis. Vandenhoeck & Ruprecht, Gttingen. S. 22f.
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7. Organisationen als autopoietische Systeme

Nicht alle sozialen Systeme sind langlebig. Da sie sich aus (Kommunikations-) Ereignissen zusammensetzen, ist die Wahrscheinlichkeit gro, dass sie wie Streichhlzer verglhen, kaum dass sie entzndet sind. Man trifft einen Menschen auf der Strae, fragt ihn nach dem Weg, er antwortet, man bedankt sich und alles ist vorbei: ein soziales System, das seine Zukunft bereits hinter sich hat, wenn es das Licht der Welt erblickt. Hier zeigt sich ein wesentlicher Unterschied zur Organisation als sozialem System. Denn in ihrem Fall wird die Kommunikation fortgesetzt, das heit, es wird Geschichte geschrieben, die Organisation kann sich an Vergangenheit erinnern und Fantasien fr die Zukunft entwickeln. Die Erklrung dafr liefert eine spezifische Prozessform der Kommunikation, die dafr sorgt, dass Kommunikationen an Kommunikationen anschlieen, sodass der Kommunikationsprozess fortgesetzt wird. Sie macht die Dauerhaftigkeit des sozialen Systems Organisation wahrscheinlich (oder, um das Bild des brennenden Streichholzes aufzunehmen: Sie sorgt dafr, dass Brennstoff nachgelegt wird). Dieser Typus von Prozessen ist von Humberto Maturana als auto poietisch bezeichnet worden. Seiner Ansicht nach sind solche Prozesse das definierende Merkmal lebender Systeme ein Spezialfall von Selbst organisation. Organismen erschaffen sich selbst als unterscheidbare Einheiten durch ihre internen biochemischen Prozesse. Ein selbstbezglicher Prozess, durch den aus der Perspektive des Beobachters (der auch das betreffende System selbst sein kann) gesehen eine Innen-auen-Unterscheidung realisiert wird. Aufgrund ihrer internen Prozesse bilden lebende Systeme (Organismen) eine Grenze zum Rest der Welt (Haut), die sie als Einheit konstituiert. Und diese Grenze sorgt dafr, dass die internen biochemischen Prozesse, die sie hergestellt haben, weiter ablaufen knnen. Das heit, dass alle drei Unterscheidungen des klassischen Modells der Herstellung unbelebter Gegenstnde oder Dinge zusammenfallen: Der Produktionsprozess lebender Systeme (die Abgrenzung zwischen Systemen und Umwelten) ist sowohl Produzent als auch Produkt. Der Begriff, den Maturana vorgeschlagen hat, um die Einheit dieser sonst getrennt konzeptualisierten Phnomene zu bezeichnen, ist: autopoietisches System. Autopoietische Systeme sind definiert als selbstbezglich (selbstreferenziell) operierende Systeme, die sich aufgrund des Netzwerkes ihrer internen Prozesse als zusammengesetzte Einheiten konstituieren und gegen ihre Umwelten abgrenzen. Abgeleitet ist der Begriff vom griech. autos, selbst, und poiesis, schpfe-
2 rische Ttigkeit, Werk, (Gedicht), das heit, er bezeichnet wrtlich ziemlich genau, worum es bei dieser Organisationsweise von Prozessen geht Diese Konzeptualisierung, die ursprnglich als Antwort auf die Frage Was charakterisiert Lebensprozesse? entwickelt wurde, hat sich auch als ntzlich zur Erklrung von Prozessen in anderen Phnomenbereichen erwiesen. So lsst sich auch die Organisation psychischer Systeme als autopoietisch erklren. Nur dass es hier nicht biochemische Prozesse sind, die eine Innen-Auen-Unterscheidung und die Identitt des Systems hervorbringen und erhalten, sondern Bewusstseinsprozesse. Gedanken und Gefhle schlieen an Gedanken und Gefhle an, sie produzieren sie und sorgen so fr die Eigenlogik, die Stabilitt und die Vernderung psychischer Strukturen und Prozesse. Auch hier kommt es zu einer klaren Abgrenzung zwischen innen und auen, denn zum Bewusstsein eines anderen Menschen hat nur er selbst (durch Selbstbeobachtung, Erleben) direkten Zugang. Den dritten Phnomenbereich, in dem sich autopoietische Prozessmus ter beobachten lassen, bilden soziale Systeme. Besonders gut lsst sich dies deswegen der Exkurs zur Theorie autopoietischer Systeme an Organisationen beobachten. Hier sind es Kommunikationsprozesse, die fr die Abgrenzung zwischen Organisationen (Systemen) und Umwelten sorgen Wenn man Organisationen als autopoietische Systeme betrachtet, so hat dies Konsequenzen, die in Widerspruch zu einigen weit verbreiteten Denkgewohnheiten und Glaubensstzen (Wahrheiten) stehen. Als erstes ist zu nennen, dass Organisationen, wenn sie denn erst einmal das Licht der Welt erblickt haben, keinen Sinn an sich haben oder brauchen. Ihr Verhalten mag dem Beobachter wie das eines lebenden Organismus zwar als zielgerichtet erscheinen, aber die Funktion dieses Verhaltens ist erst einmal nur berleben. Nicht mehr und nicht weniger ist in der Organisationsform autopoietischer Prozesse impliziert noch vor irgendwelchen bewussten Entscheidungen ber Zwecke, denen sich die Organisation verschreiben knnte. Der Sinn des Lebens ist das Leben das gilt auch fr Organisationen. Das schliet natrlich nicht aus, dass sie sich Ziele suchen und z.B. Probleme lsen. Aber das ist dann Mittel zum Zweck des berlebens. Wenn man Organisationen als Problemlsemittel betrachtet, so sind es vagabundierende Lsungen, auf der Suche nach passenden Problemen
Quelle: Fritz B. Simon (2007):
Einfhrung in die systemische Organisationstheorie. Carl-Auer, Heidelberg. S. 23 f.
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8. Das Systembild des Lebens

Die neue Sicht der Wirklichkeit, von der wir gesprochen haben, beruht auf der Erkenntnis, da alle Phnomene physikalische, biologische, psychische, gesellschaftliche und kulturelle grundstzlich miteinander verbunden und voneinander abhngig sind. Sie transzendiert die gegenwrtigen disziplinren und begrifflichen Grenzen und wird in neuen Institutionen zur Anwendung kommen. Im Augenblick gibt es noch keinen theoretisch oder institutionell ausreichenden Rahmen, den man nutzen knnte, um ein neues Paradigma auszuformulieren. Doch entwickeln bereits viele Einzelne und Gemeinschaften neue Denkformen und organisieren sich nach neuen Prinzipien, wodurch langsam die Umrisse eines solchen Rahmens entstehen Da der Gesundheitsbegriff selbst ganz entscheidend von der Vorstellung abhngt, die man sich von lebenden Organismen und ihren Beziehungen zur Umwelt macht, wird diese Darstellung des neuen Paradigmas mit einer Errterung der Natur lebender Organismen beginnen. Der Groteil der zeitgenssischen Biologie und Medizin beruht auf einer mechanistischen Weltanschauung und versucht, das Funktionieren des lebenden Organismus auf genau abgegrenzte Mechanismen von Zellen und Moleklen zu reduzieren. Die mechanistische Anschauung ist teilweise berechtigt, weil lebende Organismen zum Teil wie Maschinen agieren. Sie haben eine Vielfalt von maschinengleichen Teilen und Mechanismen entwickelt Knochen, Muskelbewegung, Blutkreislauf und dergleichen , wahrscheinlich, weil maschinenhnliches Funktionieren fr ihre Evolution vorteilhaft war. Das bedeutet jedoch nicht, da lebende Organismen Maschinen sind. Biologische Mechanismen sind nur besondere Flle von viel umfassenderen Organisationsprinzipien; es gibt aber keine Aktion irgend eines Organismus, die ausschlielich aus solchen Mechanismen besteht. Die biomedizinische Wissenschaft hat sich nach Descartes zu sehr auf die maschinenhnlichen Eigenschaften der lebenden Materie konzentriert und hat es vernachlssigt, deren organische oder systemhafte Natur zu erforschen. Obgleich die Kenntnis der zellularen und molekularen Aspekte der biologischen Strukturen weiterhin wichtig bleiben wird, lt sich ein besseres Verstndnis des Lebens nur erreichen, wenn man eine Systembiologie entwickelt, also eine Biologie, die Organismen als lebende Systeme statt als Maschinen ansieht. Die Systemschau betrachtet die Welt im Hinblick auf Zusammenhnge und Integration. Systeme sind integrierte Ganzheiten, deren Eigenschaften sich nicht auf die kleinerer Einheiten reduzieren lassen. Statt auf Grundbausteine oder Grundsubstanzen konzentriert sich die Systemlehre auf
2 grundlegende Organisationsprinzipien. In der Natur gibt es in Hlle und Flle Beispiele fr Systeme. Jeder Organismus von der kleinsten Bakterie ber den weiten Bereich der Pflanzen und Tiere bis hin zum Menschen ist ein integriertes Ganzes und somit ein lebendes System. Zellen sind lebende Systeme, wie auch die verschiedenen Gewebe und Organe des Krpers, unter denen das menschliche Gehirn das komplexeste Beispiel darstellt. Systeme sind jedoch nicht auf individuelle Organismen und ihre Teile beschrnkt. Auch gesellschaftliche Systeme weisen dieselben Ganzheitsaspekte auf etwa ein Ameisenhgel, ein Bienenstock oder eine menschliche Familie. Schlielich gilt das auch fr kosysteme, die sich aus einer Vielfalt von in Wechselwirkung stehenden Organismen und unbelebter Materie zusammensetzen. Was in einem Naturschutzgebiet erhalten wird, das sind nicht einzelne Bume oder Organismen, sondern das ist das komplexe Gewebe von Beziehungen zwischen denselben Ein lebendes System ist ein sich selbst organisierendes System, was bedeutet, da seine Ordnung in bezug auf Struktur und Funktion nicht von der Umwelt aufgezwungen, sondern vom System selbst hergestellt wird. Selbstorganisierende Systeme demonstrieren einen gewissen Grad von Autonomie; so neigen sie beispielsweise dazu, ihre Gre unabhngig von Umwelteinflssen nach inneren Organisationsprinzipien zu gestalten. Das bedeutet nicht, da lebende Systeme von der Umwelt isoliert sind; im Gegenteil, sie stehen in stndiger Wechselwirkung mit ihr, doch bestimmt diese Wechselwirkung nicht ihre Organisation. Die beiden wichtigsten dynamischen Phnomene der Selbstorganisation sind Selbsterneuerung die Fhigkeit lebender Systeme, ihre Komponenten stndig zu erneuern, wieder in Gang zu bringen und dabei die Integritt ihrer Gesamtstruktur zu bewahren und Selbst-Transzendenz, also die Fhigkeit, durch die Vorgnge des Lernens, der Entwicklung und der Evolution kreativ ber die eigenen physischen und geistigen Grenzen hinauszugreifen. Die relative Autonomie selbstorganisierender Systeme wirft neues Licht auf die uralte philosophische Frage nach dem freien Willen. Aus der Sicht der Systemlehre sind sowohl Determinismus wie Freiheit relative Begriffe. In dem Mae, in dem ein System gegenber seiner Umwert autonom ist, ist es frei. In dem Mae aber, in dem es durch fortgesetzte Wechselwirkungen von ihr abhngt, wird seine Ttigkeit von Umwelteinflssen geformt. Die relative Autonomie der Organismen wchst normalerweise mit ihrer Komplexitt und erreicht im Menschen ihren Hhepunkt.
Quelle: Fritjof Capra (2004):
Wendezeit. Bausteine fr ein neues Weltbild. Knaur, Mnchen. S. 293 f.
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9. Ein kologisches Modell der Person

Fr ein kologisch-systemisches Verstndnis der Person seien einige mir wichtig erscheinende Qualitten zusammengefat: Als lebendes System tauscht die Person dauernd Materie, Energie und Ideen mit ihrer Umwelt aus. Sie vermag die psychischen uerungen von Energie und Ideen prozehaft zu regulieren und zu einem Ganzen zu organisieren, mit der Fhigkeit zur Regeneration, Reparation und Reproduktion. Aufbauende und abbauende Ideenprozesse laufen stndig gleichzeitig ab. Die Person reproduziert wie eine Zelle dauernd sich selber als ideenverarbeitendes System. Sie weist dabei die Dynamik einer zwar als Ganzes stabilen, doch niemals ruhenden Struktur auf. Die Person ist ein sich selbst strukturierender Ideenproze. Die Person erfhrt sich als zielgerichteter Wachstums- und Entwicklungsproze. Sie evolviert als System und verndert sich in ihrer Struktur. Struktur ergibt sich aus dem Zusammenwirken und der Organisation von Ideenprozessen. Genauso wie eine Zelle nicht ber lngere Zeit aus denselben Moleklen besteht, besteht eine Person nicht ber lngere Zeit aus denselben gleichbleibenden Ideen. Die Person befindet sich immerfort in einem ideellen Ungleichgewichtszustand. Durch stndigen Austausch von Ideen mit ihrer Umgebung kann sie eine quasi stabile, jedoch niemals ruhende Struktur schaffen. Die Person erlebt sich als ein und dieselbe Einheit in verschiedenen Situationen und zu verschiedenen Zeiten (Identitt in Zeit und Raum. Sie hat ein Verhltnis zu sich selbst und zu den Ideenprozessen, deren Trger sie ist. Sie ist in unterschiedlichem Ausma mit ihren Ideen identifiziert Ein Ideenproze ergibt sich aus den ideenbezogenen Anteilen seiner Trger. Fr sein kologisches Wachstum bedarf er eines geeigneten Biotops, das heit: einer Kultur. Die Kultur ist aber nicht ein Nhrboden von grundstzlich anderer Struktur als der Ideenproze. Die Kultur ist vielmehr selbst die Gesamtheit der Ideenprozesse zu einer bestimmten Zeit an einem bestimmten Ort. Die Kultur ist ein gewaltiges Ideengut, welches geschichtet ist in zeitlich kurzfristige Ideenwellen, die jedoch heftige Fluktuationen bewirken knnen, in lngerdauernde, allmhliche Entwicklungen und schlielich in einen Grund aus integrierten, sich in der Zeit nur allmhlich verndernden Ideen, welche den Boden und Schatz einer Kultur ausmachen. All diese verschiedenen Ideen sind untereinander vernetzt und miteinander in stndigem Austausch. Aber auch die verschiedenen
2 Kulturen sind untereinander vernetzt und in stndigem Austausch und bilden so eine Welt-Kultur. Diese globale Kultur wird dank der heutigen Kommunikationsmittel und der Internationalisierung der Wirtschaft immer fabarer und dominanter. Die Beziehung von Personen zur Kultur kann man sich folgendermaen vorstellen: Die ideenbezogenen Anteile von Personen organisieren sich zu Ideenprozessen, die sich ihrerseits zu Kulturen organisieren. Die Vernetzung der Ideenprozesse besteht jedoch nicht nur rumlich, sondern ebenso zeitlich. Ideenprozesse gehen aus frheren hervor und zielen auf zuknftige hin. Es ergibt sich eine Kulturgeschichte, in der jede Epoche vernetzt ist mit den frheren und aus diesen hervorgeht. Die Kultur wird vom einzelnen als eine ihm gegenberstehende Umwelt erlebt, der er sich anzupassen hat. Auch die Welt- und Kulturgeschichte erlebt der einzelne so, als ob er ihr ausgesetzt wre und sie mit ihm passiere. Doch die Geschichte ist das Ganze, das sich aus dem Zusammenwirken der Anteile aller Ideentrger ergibt Die systemisch organisierte Ganzheit von Geist lt von dem Geist oder dem Gott sprechen, was auch als Chiffre verstanden werden kann, um das Ganze des gemeinsamen Grundes menschlichen Ideenguts zu bezeichnen. Dieser gemeinsame Grund wird oft erlebt, als ob er zentral lenken und steuern wrde, als ob er ein uns gegenberstehender Gott wre, der wohl das Schlechte zult, um immer wieder dem Guten zum Durchbruch zu verhelfen, der das Gute belohnt und am Ende Gerechtigkeit siegen lt. Dieser Aspekt von mit Gott Gemeintem mte an sich nicht von anderer Qualitt sein als die organisierte Ganzheit unbewuten und bewuten Sehnens und Strebens der Menschen. Vieles, was als Qualitt Gottes bezeichnet wird, braucht nicht das Ganze der Menschen zu transzendieren, sondern knnte ihm immanent sein. Der Begriff Gott knnte ein Bild sein, das es den Menschen ermglicht, diesem sonst unfabaren Ganzen gegenberzutreten. Das Ganze, das sich aus der organisierten Summe allen auf Verbesserung der Welt gerichteten Strebens ergibt, ist eine gewaltige Kraft. Sie ist fhig, die Extrembewegungen der Geschichte immer wieder zur Mitte zu korrigieren und bei aller Unvollkommenheit in einem andauernden Differenzierungsproze Gerechtigkeit und Menschlichkeit immer wieder herzustellen.
Quelle: Jrg Willi (1985):
Koevolution. Die Kunst gemeinsamen Wachsens. Rowohlt, Reinbek. S. 85 und 292
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10. Reflexive Modernisierung

Am Anfang stand die kologische Frage. Mit ihr werden Basisprmissen europischen Denkens und Handelns fragwrdig: die Vorstellungswelt des grenzenlosen Wachstums, die technische Fortschrittsgewiheit, die Gegenberstellung von Natur und Gesellschaft. Doch die Infragestellung der Industriemoderne ist schon lange nicht mehr auf die Alarmierung durch die kologische Krise beschrnkt, sondern nagt an fast allen Ordnungsmodellen des Sozialen: In der Industrie und Industriesoziologie ist vom Ende tayloristischer Arbeitsteilungs-Hierarchien und fordistischer Massenproduktion, ja sogar von der Auflsung des Betriebs (Systemrationalisierungen) die Rede. Entsprechend sind die Turbulenzen in der Wirtschaft, im Management, in den Gewerkschaften. Kleinfamilienmodelle und entsprechende Rollenrezepte versagen angesichts der ganz normalen Undurchsichtigkeit des ehelichen oder nicht-ehelichen Zusammen- oder Getrenntlebens in einem oder mehreren Haushalten, den Mglichkeiten formeller und informeller Scheidung einerseits, nachehelicher Elternschaft andererseits.
2 ropische Projekt des demokratisch aufgeklrten Industrialismus zerfllt, wird grundlagenlos. Wer sich diese Verschiebungen und Erosionen im Grundgefge der europischen Moderne vor Augen hlt, mu schauen, wie und wo neue Strukturen, Koordinaten, Orientierungen entstehen Man setzt auf das Pathos der Nation, um die individualisierte Gesellschaft aufzuheben. Ehe, Elternschaft, Liebe, Zusammenleben, Haushalt fallen auseinander; was so entsteht, wird jedoch mit der ungenierten Leichtigkeit des geschichtsblinden Blickes mit dem anheimelnden Nischenwort Familie gefat. Das Wirtschaftswachstum wird bejubelt, ohne das damit verbundene Gefhrdungswachstum mitzusehen, mitzuprotokollieren. Wir trauern ber die zunehmende Arbeitslosigkeit trotz wirtschaftlichen Aufschwungs, wagen aber nicht zu prognostizieren, wie sich das Selbstverstndnis einer Erwerbsarbeitsgesellschaft, der die Erwerbsarbeit ausgeht, ndern mu; wie jenseits der Erwerbsarbeit soziale Sicherheiten, Identitten, ja Demokratie ganz allgemein mglich werden. Das heit: Alle nderungen mssen im Denken, mit der Arbeit am Begriff, beginnen. Es gilt, der ersten Moderne mit ihrem Schwergewicht auf Industrie, Nationalstaat, Klassen, Mnner- und Frauenrollen, Kleinfamilie, Technikglauben, wissenschaftlichem Wahrheitsmonopol etc. die Konturen einer zweiten Moderne gegenberzustellen, fr die wir erst begrifflich sensibel werden mssen, also Konzepte, Kontroversen brauchen. Im bergang zur zweiten Moderne wird unter anderem durch Individualisierungen und Globalisierungen, durch systemisch hergestellte Unsicherheiten und Gefahren das Binnengefge der ersten Moderne nicht nur fragwrdig und aufgelst; es entstehen zugleich jenseits der orthodoxen Ordnungsschematik industriegesellschaftlicher Institutionen und Lebensformen andersartige Identitten, Akteure, Politikstile, Beziehungsmuster und Verantwortungsformen, fr die, um sie berhaupt wahr- und ernst zu nehmen, oft schlicht die Begriffsbrille fehlt. Auch auf diese Kategorien-Bildung zielt reflexive Modernisierung.
Quelle: Ulrich Beck, Anthony Giddens, Scott Lash (1996)
Dies gilt um so mehr, als soziale Identitten, die sich mit der Industriegesellschaft herausgebildet haben stndische Klassenkulturen, die Trennung in Mnnerwelt (Beruf) und Frauenwelt (Familie) , sich rapide auflsen. Solche Prozesse der Individualisierung gehen einher mit Prozessen der Globalisierung. Wir sind die erste Generation, die in einer posttraditionalen Ordnung kosmopolitischen Ausmaes lebt, schreibt Anthony Giddens. Das heit auch: Die alten Grenzen zwischen ffentlichkeit und Privatheit schirmen nicht mehr ab. Es entstehen neue weltweite Kommunikationsnetze und -monopole. Nachbarschaft wird ortsunabhngig, weltweite soziale Bewegungen werden mglich. Alles dies summiert sich zu einer ausgewachsenen Siegkrise der politischen Institutionen und Legitimationen des Westens nach dem Ende des Kalten Krieges. Das eu-
Reflexive Modernisierung. Eine Kontroverse. Suhrkamp, Frankfurt. S. 20 f.
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Im Sicherheitsmilieu des Wohlfahrtsstaates brechen berall neue Unsicherheiten ein und hervor. Es wird ntig, auch im Deutschen zwischen insecurities (sozialen im Sinne sozialstaatlicher Unsicherheiten), lack of safety (Bedrohungen von Gesundheit und Leben durch Gifte, Kriminalitt und Gewalt) sowie uncertainties (Verlust von Gewiheit, zum Beispiel des Fortschritts-, Wissenschafts- und Expertenglaubens) zu unterscheiden. Die Folge ist: Es entsteht auch hinter den Fassaden etablierten Wohlstands eine neue Zerbrechlichkeit sozialer Lagen und Biographien. Wie diese zu verstehen, bestehen und erforschen ist, wei so recht niemand.
11. Soziale Infrastruktur

Es erscheint allen selbstverstndlich, dass der Staat die Aufgabe hat, Eigentum, Vertrag, Kredit zu garantieren, Transportwege, Energieversorgung und Grundstckserschlieung zu bieten und zuletzt riskante Investitionen noch finanziell zu untersttzen und so Infrastruktur fr die Wirtschaft bereitzuhalten. Allenfalls wird gelegentlich an den Subventionen herumgemkelt, aber auch da geht es eher um die Pendlerpauschale als um die massiven Absicherungen von unternehmerischem Risiko. Im brigen sind die rechtlich vorgegebenen Betriebsformen von der GmbH bis zum Konzern, die Regelungen der Verlustabschreibung und das Konkursrecht als Mechanismen konzipiert, um die Verluste mglichst auf die gesamte Gesellschaft von Steuerzahlern umzuverteilen. Was es analog als Absicherungen fr die Reproduktion der Arbeitskraft gibt, ist, obwohl hierzulande weitgehend aus eigenen Beitrgen nach dem Versicherungsprinzip finanziert, immer im Ruf, ein Geschenk oder zumindest verweichlichender Luxus und also legitimer Gegenstand von Sparberlegungen zu sein. Trotz aller Bemhungen dazu geht aber der Mensch nicht ganz in seiner und ihrer Eigenschaft als Arbeitskraft auf. Auch ist die Lohnarbeit nicht die einzige, nicht einmal die wichtigste Form der Arbeiten, die getan werden und die ntig sind, um ein Leben zu fhren. So sehr uns aus der Sicht der Wirtschaft suggeriert wird, dass nur Lohnarbeit Arbeit sei, alles andere Freizeit, so ist es doch unausweichlich so, dass die wichtigsten Arbeiten, von denen wir leben, die gemeinsamen Ttigkeiten und gegenseitigen Dienste sind, die als Hausarbeit, Eigenarbeit und Gemeindearbeit beschrieben werden knnen. Die Lohnarbeit, mit der wir Geld verdienen, ist nur ein notwendig gemachter Teil dieses Gesamt-Ensembles von Arbeiten der Haushaltsfhrung, von und in denen wir leben. Es war und ist eine trichte Illusion auch der Arbeiterbewegung, alle diese Arbeiten durch Waren und Dienste ersetzen zu knnen. Es war und ist ein trichtes Missverstndnis, das Reich der Freiheit mit dem Reich der Freizeit gleichzusetzen als ob die Freiheit darin bestnde, fernzusehen, Bier zu trinken und mit den Kumpels oder den Freundinnen kesse Sprche zu fhren. In der Arbeit des Lebens hat die Lohnarbeit nur einen begrenzten Stellenwert. Die ber den Einsatz von Lohnarbeit hergestellten Waren sind darber hinaus nur begrenzt fr das Leben ntzlich, im Gegenteil oft berflssig bis (z.B. als Waffen direkt, sonst durch kologische Folgen ihrer Produktion und ihres massenhaften Gebrauchs indirekt) schdlich. So betrachtet ist eine soziale Sicherung, die am mehr oder weniger not-
2 drftigen Ersatz von aus fallenden Lohneinknften orientiert ist, unzureichend. Soziale Sicherung besteht dann vielmehr darin, alle die Arbeiten zu ermglichen, die wir fr unser Leben brauchen. Man kann das auch so ausdrcken: Der Staat hlt (in Analogie zu dem, was fr die wirtschaftlichen Aktivitten getan wird) die soziale Infrastruktur bereit. Wie im Fall der Wirtschaft tut er das aus Steuermitteln. Die Wirtschafts-Infrastruktur ist, so betrachtet, ein Spezialbereich der sozialen Infrastruktur. Sie muss sich daran ausweisen, ob sie wirtschaftlichen Aktivitten dient, die fr das soziale Leben notwendig und ntzlich oder ihm schdlich sind. Infrastruktur ist ntig fr die defensiven Ttigkeiten der Sicherung von Nahrung, Kleidung, Unterkunft und Haushaltsausstattung. Infrastruktur ist ntig fr die Ttigkeiten der Bildung und Entwicklung, des Zusammenlebens und der gegenseitigen Frderung. Infrastruktur ist ntig fr die Pfleg in vorhersehbaren Situationen und Zeiten der besonderen Bedrftigkeit wie z.B. Kindheit und Jugend, Unfall, Krankheit, Alter. Infrastruktur ist ntig fr die Ermglichung von ausgreifenden Ttigkeiten der Organisation bestimmter Ablufe und Leistungen. Infrastruktur ist ntig fr die Mglichkeit aller, sich an den Entscheidungen ber die Zukunft der Gesellschaft zu beteiligen und ihre Ideen dazu beizutragen (Steinert/ Pilgram). Diese Infrastruktur besteht daher in Einrichtungen der Grundversorgung, der Gesundheitspflege, der Bildung, der Ermglichung von Pflege, der wirtschaftliche und politischen Entwicklung, der Wissenschaft und Kunst, des Experimentierens mit Lebensweisen. Ein (nachgeordneter) Teil der Infrastruktur ist auch etwas wie ein Grundeinkommen, das umso niedriger sein kann, je besser die Infrastruktur ausgebaut ist. Politik der sozialen Sicherung so zu betrachten, ergibt sich einerseits aus einer aufgeklrten Einsicht in die verschiedenen Formen der Arbeit und ihre Bedeutung, andererseits aus der Aushebelung der Sozialversicherung durch Prekarisierung und Arbeitskraft-Unternehmertum in der Produktionswelt des Neoliberalismus. Ein grundstzlicher Umbau der sozialen Sicherung ist notwendig. Er sollte sich nicht auf die Idee eines Grundeinkommens beschrnken, sondern umfassender den Ausbau der sozialen Infrastruktur als Orientierung haben.
Quelle: Heinz Steinert in:
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Ulrich Brand, Bettina Lsch u. Stefan Thimmel (Hrsg.) (2007): ABC der Alternativen. VSA-Verlag. Hamburg. S. 216 f.
12. Soziale Gerechtigkeit

Gerechtigkeit ist eine zentrale Orientierungsgre menschlichen Zusammenlebens und wird vielfach als Schlsselbegriff gegenwrtiger Zukunftsdebatten charakterisiert. Etwas als gerecht zu bewerten meint zunchst, dass es angemessen oder richtig ist. Eine solche Bewertung beruht auf gesellschaftlich akzeptierten Kriterien. Sie ist nicht deckungsgleich mit dem in Gesetzesform kodifizierten Recht und kein Gerechtigkeitskriterium ist jemals unumstritten. Gerechtigkeit bezieht sich immer auf Verhalten oder Verhltnisse zwischen verschiedenen Menschen bzw. deren spezifische Interessen. Zudem werden Verfahrensweisen des Zustandekommens bestimmter Ergebnisse einer (formalen) Gerechtigkeitsbewertung unterzogen z.B. im Hinblick auf Unparteilichkeit von Regeln sowie vorfindliche Resultate, die das Ergebnis bestimmter Praxen sind (materiale Gerechtigkeit). So wird der Umstand, dass ein Fnftel der Weltbevlkerung in den Industrielndern rund vier Fnftel der globalen Ressourcen beansprucht, hufig als ungerecht bezeichnet. Bei der Frage nach sozialer Gerechtigkeit geht es um Prinzipien der Verteilung von Gtern, Ressourcen und Teilhabemglichkeiten. Sie ist insofern eng verbunden mit den konomischen Potenzialen zur Wohlstandsmehrung und dem sozialen Rahmen, innerhalb dessen diese organisiert sind. Da es sich bei Prinzipien sozialer Gerechtigkeit sowie darauf begrndeten sozialen Verhltnissen um von Menschen gesetzte Regeln handelt, die vernderbar und rationaler berprfbarkeit zugnglich sind, stehen sie immer auch im Zusammenhang mit gesellschaftlichen Kmpfen um (Gegen-)Hegemonie.
2 scheint dann der Abbau des Sozialstaates gleichsam als Bedingung der Besserstellung der am wenigsten Begnstigten. Die kommunitaristischen Konzepte, die vor allem die neue Sozialdemokratie am Beginn des 21. Jahrhunderts beeinflusst haben, sehen als gerecht an, was die Eigenverantwortung strkt und dazu beitrgt, dass die Regeln der Verteilung sozialer Gter der jeweiligen gesellschaftlichen Wertigkeit dieser Gter entsprechen. Wenn etwa der Markt Erfolg mit viel Geld belohnt, so ist hiernach zu verhindern, dass viel Geld zugleich ermglicht, andere begehrte Gter zu erlangen, die nach allgemeiner Moralvorstellung aufgrund anderer Kriterien verteilt werden sollten (z.B. politischer Einfluss, Freundschaft o..). Indem aber dem (globalen) Markt die Verantwortung zugewiesen wird, Arbeit und Wohlstand zu schaffen, und dem Sozialstaat lediglich die nachgelagerte Aufgabe, etwaige Hrten abzufangen, wird die individuelle Marktfhigkeit letztlich zur Bedingung von Teilhabe. Diese wird durch strkere Kontrolle der Bedrftigen und eine Erhhung des materiellen Existenzdrucks gefrdert und gefordert. Soziale Gerechtigkeit gert damit zur abhngigen Variablen nationaler Wettbewerbsfhigkeit. Eine Alternative zur Deutung von Gerechtigkeit im Klammergriff des Marktes besteht darin, wieder deutlicher die Zusammenhnge zwischen Armut und Reichtum, zwischen Verteilungsverhltnissen und Teilhabemglichkeiten hervorzuheben. Denn es ist paradox, dass die Menschheit ber ein geschichtlich einzigartiges Potenzial zur Wohlstandsmehrung verfgt, dieser Produktionsapparat sich aber gegenber der menschlichen Gesellschaft zunehmend verselbstndigt und mehr soziale Ausgrenzung hervorbringt. Das Streben nach Gleichheit kann dabei als ein pluraler Ansatz verstanden werden, indem es darum geht, der These von der produktiven Funktion der Ungleichheit die Frage nach den sozialkonomischen Voraussetzungen der Freiheit zur Entfaltung individueller Fhigkeiten und menschlicher Vielfalt entgegen zu halten.
Quelle: Jrg Reitzig in:
In der Politik geht es darum, wie bestimmte Vorhaben gerechtfertigt werden knnen. Seit den 1970er Jahren haben hier vor allem drei Diskurse besondere Wirkmchtigkeit entfaltet. Am Beginn der Krise des Sozialstaats war es vor allem J. Rawls, der mit seiner Theorie der Gerechtigkeit zum Impulsgeber der Debatte wurde. Soziale und wirtschaftliche Ungleichheiten, so die Quintessenz seines Differenzprinzips, sind nur zulssig, wenn sie auch den am schlechtesten gestellten Mitgliedern zugute kommen. Die darin angelegte Legitimation sozialstaatlicher Umverteilung rief zunchst vor allem Entgegnungen neoliberaler Theoretiker hervor. Da der Markt nicht nach moralischen Aspekten verteile, knnten auch die Ergebnisse nicht an moralischen Mastben gemessen werden. Der Begriff soziale Gerechtigkeit sei daher eine unsinnige Kategorie. Steuern werden mit Zwangsarbeit verglichen und die Verteilungsfrage fr weitgehend obsolet erklrt bzw. zu einem Problem zwischen den Generationen umdefiniert. Im Ergebnis eines auf Tauscheffizienz verengten Gerechtigkeitsbegriffs er-
Ulrich Brand, Bettina Lsch u. Stefan Thimmel (2007): ABC der Alternativen. VSA-Verlag. Hamburg. S. 214 f.
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13. Solidarische konomie

Solidarische konomie bezeichnet Formen des Wirtschaftens, die menschliche Bedrfnisse auf der Basis freiwilliger Kooperation, Selbstorganisation und gegenseitiger Hilfe befriedigen. Das Prinzip der Solidaritt steht dabei im Gegensatz zur Orientierung an Konkurrenz und falsch verstandener, da unsolidarischer Eigenverantwortung und Gewinnmaximierung in kapitalistischen Marktwirtschaften. Solidaritt in der Wirtschaft bedeutet, sich an den Bedrfnissen der Kooperationspartnerinnen zu orientieren. Damit emanzipieren sich die Akteurinnen von der durch den Markt vorgegebenen Handlungslogik. Solidaritt kann dabei sowohl auf dem Prinzip der Gegenseitigkeit (z.B. gemeinschaftliche Selbsthilfe) als auch auf Umverteilung beruhen. Der Begriff der Solidaritt verweist ferner auf die Freiwilligkeit von Kooperation und gegenseitiger Hilfe. Damit beinhaltet die Idee der Solidarischen konomie den Anspruch von Selbstorganisation und Demokratie. Eine solche konomie auf solidarischer Basis ist aus der Sicht des Neoliberalismus eine Fehlallokation von Ressourcen und widerspricht der angestrebten Maximierung von Innovation und Konkurrenz. Es handelt sich also um solidarische konomische Alternativen, die es eigentlich gar nicht geben drfte (Elmar Altvater). Trotzdem existiert Solidarische konomie in einer Vielzahl von Projekten und Unternehmen. Manche Anstze haben eine lange Geschichte, andere sind erst vor kurzem entstanden. Dazu gehren z.B. Gemeinschaftliche Eigentumsformen wie Wohnungs- und Produktionsgenossenschaften, Agrarkooperativen, Gemeinwesenbetriebe, Belegschaftsbernahmen, Nutzungsgemeinschaften; Gemeinschaftliche Lebensformen wie Gemeinschaftssiedlungen, Kommunen, kodrfer; Direktvermarktung, Erzeuger-Verbraucher-Gemeinschaften, Lebensmittelkooperativen, neue Dorflden; Teilen und gemeinschaftliche Produktion von Wissen z.B. bei Freier Software oder Wikipedia; Fairer Handel; Alternative Geldsysteme wie Tauschringe und Regionalwhrungen; Lokale Banken und ethisches Investment. Die Solidarische konomie kann verschiedene Reichweiten haben: Sie kann eine humanere Ergnzung kapitalistischer Marktwirtschaften sein oder das Ziel der berwindung des Kapitalismus verfolgen. Sie kann sich in unterschiedlicher rumlicher Entfernung der solidarisch Handelnden abspielen. Sie existiert meist auf lokaler Ebene, kann aber auch ber groe rumliche Entfernungen praktiziert werden, z.B. beim Fairen Handel. Solidarische konomie kann verschieden groe konomische Einheiten umfassen. Es gibt sowohl solidarische Einzelunternehmen als auch Projekte eines ganz anderen Wirtschaftssystems (z.B. ALBA). Sie kann auf
2 freiwilligen Vereinbarungen zwischen Kooperationspartnerinnen beruhen oder in verbindlichen Regeln mnden, die fr alle Wirtschaftsakteure gelten (z.B. Solidarische Weltwirtschaftsordnung). Solidarische konomie funktioniert damit nicht notwendigerweise ohne Beteiligung des Staates. Ihre Entwicklung kann durch gesellschaftliche und politische Untersttzung entscheidend voran gebracht werden, so frdert z.B. die brasilianische Regierung die Solidarische, konomie und in sdeuropischen Lndern hat die Frderung von Genossenschaften Verfassungsrang. Gleichzeitig zeigen sich die Begrenzungen des Konzepts Solidarischer konomie. Viele Projekte bleiben klein und sind davon bedroht, im Strudel der dominanten kapitalistischen konomie unterzugehen. Sie scheitern konomisch oder passen sich unter Aufgabe ihrer solidarischen Prinzipien an. Gerade die demokratische Selbstorganisation fhrt immer wieder zu Problemen in den Projekten, etwa durch zwischenmenschliche Konflikte oder Selbstberforderung. Hufig wird Solidarische konomie kritisiert, weil sie ber die Idee gemeinschaftlicher Selbsthilfe den Rckzug des Staates legitimieren knnte. Soziale Rechte lassen sich jedoch nur dann fr alle Menschen garantieren, wenn sie in verbindlichen universellen Regulierungen und Rechten mnden. Solidarische Untersttzung in Teilgruppen kann soziale Rechte fr Alle nicht ersetzen. Fair Trade-Projekte sind eben keine Alternative fr eine solidarische Weltwirtschaftsordnung. Ebenso ersetzt Solidarische konomie keine verbindliche und umfassende Regulierung der konomie, etwa der Finanzmrkte. Solidarische konomie sollte sich als Teil des Kampfes um Emanzipation fr Alle verstehen. Sobald sie diese Perspektive einnehmen, knnen Projekte Solidarischer konomie die politische Untersttzung fr Alternativen verbreitern, indem wir schon heute mit der anderen Welt beginnen.
Quelle: Sven Giegold in:
Ulrich Brand, Bettina Lsch u. Stefan Thimmel (Hrsg.)(2007): ABC der Alternativen. VSA-Verlag. Hamburg. S. 206 f.
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14. Wissensallmende
Eine Art Goldrausch ist ausgebrochen in der Wissensgesellschaft, bei dem die Claims mit geistigen Eigentumsrechten, wie Patenten, Markenoder Urheberrechten, abgesteckt werden. In einem bestimmten Zeitraum drfen die InhaberInnen festlegen, wer ihr Wissen nutzen darf und zu welchem Preis. Auf diese Weise werden unterschiedlichste Wissensgter privatisiert: Software und Kultur, Gene und Saatgut, technische Erfindungen und Designs. Dieser durch Zune und Barrieren eingeschrnkten Wissenswelt steht die Vision einer Wissensallmende gegenber in Anlehnung an gemeinsam genutzte Weideflchen des Mittelalters, die Allmenden genannt wurden. Eine geistige Welt ohne Schranken, in der das Gemeinschaftsgut Wissen allen gehrt. Alle beteiligen sich an Erhalt und Pflege und steigern so das Gemeinwohl. ber Regeln und ntige Rahmenbedingungen dafr muss aber dringend diskutiert werden, da die Wissensallmende mehr und mehr durch Privatisierung und andere Barrieren beschnitten wird. Der Begriff Wissensallmende ist erst wenige Jahre alt, die Idee dahinter hingegen existiert schon seit jeher. Gemeinsam genutztes Wissen ist essenziell fr die Entwicklung der Menschheit. Bestehendes Wissen ist die Basis von neuem: Wenn ich weiter als andere gesehen habe, dann nur deshalb, weil ich auf den Schultern von Riesen stand. (Isaac Newton) Whrend ein gegenstndliches Gut wie ein Apfel an Wert verliert, weil es genutzt wird, verliert Wissen an gesellschaftlichem Wert, wenn es nicht genutzt wird. Eben deshalb muss jede Einschrnkung der Wissensallmende gut berlegt sein und eine Ausnahme bleiben. Immer weiter verstrkte geistige Eigentumsrechte, wie Patente oder Urheberrechte, fhren z.B. zu einer solchen Unternutzung. Eigentlich sollte die Wissensallmende durch diese Rechte gestrkt werden. Indem sie monetre Anreize zur Erstellung von neuen Wissensgtern bieten, wrden sie langfristig helfen, den Schatz an gemeinsamem Wissen zu vergrern. Daher sei eine vorbergehende Unternutzung hinzunehmen. Insbesondere im Bereich der Gesundheit ist der Schaden durch die so durchgefhrte Privatisierung von Wissen erheblich. Da Patentinhaber die Preise bestimmen knnen, sind einige wenige Konzerne in der Lage, hohe Preise zu diktieren und machen Medikamente fr groe Teile der Weltbevlkerung unerschwinglich z.B. fr HIV/AIDS-Kranke in Afrika. Dabei gibt es Alternativen zu geistigen Eigentumsrechten. Beispielhaft seien staatlich finanzierte Fonds genannt, aus denen ForscherInnen bezahlt werden, die ihr Wissen der Allgemeinheit zur Verfgung stellen. Im Rahmen der Weltgesundheitsorganisation wird bereits ber ein solches alternatives
2 System fr Medikamente beraten. Millionen Menschen, die heute an behandelbaren Krankheiten sterben, knnten gerettet werden. In anderen Bereichen ist die Wissensallmende schon heute Realitt. Entwicklerinnen von Freier- und Open Source-Software schreiben Programme, die sie in unterschiedlichen Freiheitsgraden allen zur Verfgung stellen. So wird z.B. die Fehlersuche erleichtert und doppelte Entwicklungen vermieden. Die Wissenschaft ist eine der traditionellen Wissensallmenden, in der die monetren Bedrfnisse der Wissenschaftlerinnen meist ber ffentliche Finanzierung befriedigt werden nicht ber die Privatisierung von Wissen. Doch auch hier halten Patente mehr und mehr Einzug, werden immer mehr Forschungsergebnisse privatisiert trotz ffentlicher Frderung. Eine gemeinsame Vorstellung von einer Wissensallmende und ihrer konomie knnte helfen, die momentane Wissens-Politik zu ndern, so eine These von James Boyle. Der Begriff Umwelt brachte schon in den 1960er Jahren durch die gemeinsame Idee eines schtzenswerten Ganzen zum Beispiel VogelschtzerInnen und KlimaforscherInnen zusammen. Ebenso knnten sich rzte und Software-EntwicklerInnen unter dem Begriff der Wissensallmende vereinen und so an Strke gewinnen. Das Netzwerk Freies Wissen vertritt diesen Ansatz hier in Deutschland. Die Frage, ob eine Abschaffung geistiger Eigentumsrechte die beste Lsung wre, ist seit ihrer Einfhrung umstritten und bisher nicht zufriedenstellend beantwortet worden. Fest steht aber, dass die Nachteile immer schwerwiegender werden, je mehr die Rechte ausgedehnt werden. Die Folgen sind auf der ganzen Welt sprbar, am deutlichsten in Entwicklungslndern. ber 80% der weltweit gltigen geistigen Eigentumsrechte gehren Unternehmen aus den Industriestaaten, die ihren Vorsprung gerne verteidigen wollen. Geistige Eigentumsrechte sind fr diese Entwicklung zentral. Auch im Sinne einer gerechteren Weltwirtschaftsordnung sollte die Wissensallmende daher besser geschtzt und ein Umdenken im Bereich geistiger Eigentumsrechte ausgelst werden.
Quelle: Petra Buhr in:
14. Wissensallmende
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Ulrich Brand, Bettina Lsch u. Stefan Thimmel (Hrsg.) (2007): ABC der Alternativen. VSA-Verlag. Hamburg. S. 258 f.
14. Wissensallmende
15. Vorsorgendes Wirtschaften

Das Konzept Vorsorgendes Wirtschaften betont die grundlegende Bedeutung der versorgungswirtschaftlichen Bereiche. Wirtschaften, verstanden als Einheit von Markt- und Versorgungskonomie, ist in das soziale Leben der Menschen eingebunden. Wirtschaften ist vielfltig und mehrdimensional: Noch vor der monetren hat es eine soziale und eine physisch-stoffliche Dimension. Vorsorgendes Wirtschaften ist Wirtschaften im sozialkologischen Kontext. Der Blick auf das Ganze des Wirtschaftens erfolgt aus der Perspektive der sozialen Lebenswelt. Kritisch-analytisch macht dieser Perspektivwechsel die Eindimensionalitt des herrschenden konomie-Verstndnisses deutlich: Dieses begrenzt konomie auf Marktprozesse und ist rein monetr definiert. Unbezahlte sorgende und pflegende Ttigkeiten sowie die Leistungen der kologischen Natur gelten als Nicht-konomie, als wertlos, als reproduktiv. Vorsorgendes Wirtschaften kritisiert die von der herrschenden konomischen Theorie begrndeten Trennungen von Versorgungs- und Marktkonomie, menschlichem Haushalt und Naturhaushalt sowie produktiven und reproduktiven konomischen Prozessen samt der in sie eingeschriebenen geschlechtshierarchischen Strukturierungen. Es betont die Einheit von Produktion und Reproduktion. Diese wird mithilfe der Kategorie (Re)Produktivitt ausgedrckt. Das (Re)Produktive muss bewusst gestaltet werden so der Ausgangspunkt dieses Konzepts. Drei Prinzipien leiten die theoretische Ausformulierung und die praktische Gestaltung einer Vorsorgenden Wirtschaftsweise: Vorsorge (statt Nachsorge), Kooperation (statt Konkurrenz), Orientierung am fr ein Gutes Leben Notwendigen (statt Orientierung an Wachstumsraten). Im Zentrum des Handlungsprinzips Vorsorge steht der Begriff des Sorgens (caring) fr sich und andere einschlielich zuknftiger Generationen und auermenschlicher Natur. Vorsorge drckt ein Um-Sich-, Vor-Sich-, Hinter-Sich-Schauen in sozialer, kologischer, rumlicher und zeitlicher Hinsicht aus. Schonung und Nicht-Handeln sind Mglichkeiten effektiven Ttigseins. Sorgesituationen sind hufig durch Asymmetrien gekennzeichnet und erfordern verantwortliches Handeln. Sorgen ist zudem eine moralische Haltung, auf deren Grundlage auch das Konkurrenz- und Maximierungsprinzip des Marktes verndert wird. Die Erfahrungen in der Versorgungskonomie zeigen, dass Menschen miteinander und mit der kologischen Natur zwecks Gestaltung ihres guten Lebens kooperieren, soweit sie dazu die Fhigkeiten und die Ressourcen haben. Diese Kooperation ist prozessorientiert und entwickelt sich durch gegenseitige Verstndigung. Das Wohlfahrtskonzept des Vorsorgenden Wirtschaftens ist vielfltig und mehrdimensional. Das Handlungsprinzip der Orientierung
2 am fr ein gutes Leben Notwendigen meint, dass sich gutes Leben nicht allein monetr definieren lsst, sondern in gesellschaftlichen Diskursen bestimmt wird. In diesen geht es auch um eine kritische berprfung der Bedrfnisse. Diese Handlungsprinzipien richten sich an Menschen, die nichtausschlielich eigene Interessen verfolgen, sondern fhig sind zur Weitsicht und zur Einfhlung in Andere. Genau wie die Solidarische konomie lsst das Vorsorgende Wirtschaften das Menschenbild des isolierten und an Konkurrenz orientierten homo oeconomicus herrschender konomiekonzepte hinter sich und damit auch das mit ihm verbundene Verstndnis von Rationalitt als Nutzenmaximierung. Die Vernunft des Vorsorgenden Wirtschaftens ist vielmehr eine haushaltskonomische, die Denken und Fhlen vereint, sie lsst sich als Bedachtsamkeit verstehen. Das Konzept hat sich seit 1992 im deutschsprachigen europischen Raum herausgebildet. Die Forderung nach bewusster Gestaltung der Einheit von Reproduktivitt und Produktivitt teilt es jedoch mit entwicklungspolitischen Konzepten wie der Frauenkonomie. Das Ansetzen an lokalen (ber)Lebensbedingungen und Alltagserfahrungen zeigt die Gemeinsamkeiten mit sustainable livelihood-Konzepten aus Lndern des Globalen Sdens. Vorsorgendes Wirtschaften ist keine abstrakte Idee, sondern heute schon Wirklichkeit. Das gleichnamige Netzwerk hat eine Vielzahl von Praxisbeispielen untersucht, die vor allem auf lokaler bzw. regionaler Ebene zu finden sind sei es als nachhaltige Land- und Forstwirtschaft, als Haus der Eigenarbeit, als Bank mit auf den Lebenserhalt gerichteten Kriterien der Kreditvergabe oder als kooperative Nutzgartenwirtschaft. Vorsorgendes Wirtschaften ist ein Weg zu einer nachhaltigen konomie, der im Hier und Heute ansetzt, sich im Gehen festigt und weiter herausbildet und in diesem Prozess die kapitalistische konomie hinter sich lsst.
Quelle: Adelheid Biesecker/Daniela Gottschlich in:
Ulrich Brand, Bettina Lsch u. Stefan Thimmel (Hrsg.) (2007): ABC der Alternativen. VSA-Verlag. Hamburg. S.216 f.
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Kapitel
Konkretionen der Praxis
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Der systemische Charakter salutogenetischer Beziehungsgestaltung

Rdiger-Felix Lorenz
3 und Antonovsky (1993, S. 8) stellt hierzu dar: Vllige Gesundheit und vllige Krankheit sind die extremen Ausprgungen, und niemand befindet sich jemals von seiner Geburt bis zu dem Augenblick des Todes an einem dieser Extrempole. Es gibt Krfte, die uns in die eine oder andere Richtung drngen, aber aus Sicht dieses Modells sind wir alle teilweise gesund, teilweise krank. Diese Gedankenfigur bietet zugleich die Mglichkeit der Klarstellung zur immer noch weit verbreiteten Auffassung, wonach Pathogenese und Salutogenese per definitionem Gegenbegriffe seien, die sich gegeneinander ausschlieen und es wird damit unterstellt: Wer krank ist, kann eben nicht gesund sein und wer gesund ist, kann nicht gleichzeitig krank sein. So schreibt Bamberger (2001, S. 26), dass sich die Forschungsaktivitten nunmehr in Abgrenzung zur Pathogenese auf das Thema der Salutogenese konzentrieren und Rckert et al. (2006, S. 63f) stellen dar: Die Gegenstzlichkeit zur pathologischen Sichtweise kommt durch den Begriff der Salutogenese zum Ausdruck []. Antnonovsky (1997, S. 23) geht konkret auf diesen Sachverhalt ein: Wir sind alle sterblich. Ebenso sind wir alle, solange noch ein Hauch von Leben in uns ist, in einem gewissen Ausma gesund. Das lsst sich gut am Beispiel der Tuberkulose erlutern. Whrend gesunde Menschen den Tuberkelbazillus in sich tragen, fhrt er nur bei bestimmten Menschen zum Ausbruch der Krankheit. Heute ist bekannt, dass der Tubelkelbazillus zwar unter den Menschen verbreitet ist, jedoch nur im Wechselspiel der Mechanismen von Immunologie, kologie und soziokonomischen Umweltbedingungen zum Ausbruch der Krankheit fhrt (Lorenz 2007b, S.171). Zudem kann diese Erkrankung verschiedene Organe einzeln oder gleichzeitig bzw. nacheinander befallen und kann mehr oder weniger stark ausgeprgt sein. Vor dem Hintergrund dieser Erkenntnisse muss von einem komplementren Verhltnis zwischen salutogenetischen und pathogenetischen Faktoren ausgegangen werden, die dem komplexen Wechselspiel zwischen Gesundheit und Krankheit zugrunde liegen. So drfen wir eher auf neue Erkenntnisse im Sinne systemischen Zusammenspiels der Sachverhalte gespannt sein, denn Antonovsky begann konsequent das Geschehen nicht mehr als Ausdruck einer inhrenten Dysfunktionalitt (einer Pathologie) eines Systems zu sehen, sondern vielmehr als Folge der Verkettung komplexer Strukturen, die vor allem zur Gesundheit fhren. Ein weiterer Aspekt stellt sich in dem Bedrfnis der Menschen dar, Gesundheit als erstrebenswertes hchstes Gut zu betrachten. Wir leben gleichwohl in einer Zeit, in der die Krankheitsrisiken zunehmen. Das ist in allen fortschrittlichen Industriestaaten bei wachsenden kologischen Risiken zugleich durch eine gesellschaftliche Fremdbestimmung in der Einschrnkung souverner Gestaltungsrume und Bewltigungsstrategien festzustellen.
Salutogenese oder: Wie wir gesund bleiben knnen Vor dem Hintergrund der Diskussion zur Gesundheitsfrderung hat die Weltgesundheitsorganisation (WHO) einen mageblichen Beitrag geleistet, der vorerst seinen Hhepunkt in der Formulierung der Ottawa-Charta im Jahre 1986 fand. So stellt Gpel (2004, S.11) zur Ottawa-Charta fest, dass sie als eine kluge Erfindung und eine moderne kulturelle Leistung zu betrachten ist, die mit ihrem Mehrebenen-Ansatz der Gesundheitspolitik einen differenzierten Blick fr eine mehrdimensionale Interpretation gesellschaftlicher Wirklichkeit bietet und schlielich nicht fertige Lsungen, sondern Handlungsformen und Handlungsanstze propagiere, die einen selbstreflexiven Prozess frdern und durch ,Partizipation und ,Empowerment soziale und kologische Gestaltungsaktivitten in der Lebenswelt der Menschen initiieren knnen. Im Rahmen der aufflligen Nhe der Ottawa-Charta zum Modell der Salutogenese Antonovskys (1979, 1988) ist sicher davon auszugehen, dass die Zeit fr die Verbreitung eines entsprechenden Gedankengutes auf unterschiedlichen Ebenen reif dafr war, nun auch die wissenschaftliche Bedeutung der Salutogenese herauszuarbeiten, werden doch bereits in diesem Dokument wichtige Grundstze, Leitideen und Ziele zur Gesundheitsfrderung vorgetragen. Und Faltermaier (2005, S. 297) bemerkt: In ihren zentralen Aussagen orientiert sich die Ottawa-Charta der WHO (1987) [] an einem positiven Gesundheitsbegriff []; sie konzentriert sich dabei auf Bedingungen von Gesundheit (Ressourcen) und weniger auf Ursachen von Krankheiten. Damit zeigt sie ganz deutlich eine Ausrichtung an der Salutogenese, obwohl dieser Begriff im Dokument nicht fllt. In dieser Zeit beschftigte sich der zuletzt in Israel an der medizinischen Fakultt der Ben-Gurion-Universitt des Negev lehrende Medizinsoziologe Aaron Antonovsky (1923-1994) in der ihm gegebenen Konsequenz mit der Frage, wie der Mensch trotz alltglicher Konfrontation mit den allseits ihn umgebenden Gesundheitsrisiken gesund bleiben kann und nicht zwangslufig krank werden muss. Salus (lat. = Heil, Wohlergehen) und Genese (griech. = Entstehung), also die Entstehung von Gesundheit, steht keineswegs im Gegensatz zum Modell der Pathogenese von pthos (griech. = Leid, Schmerz) kommend, sondern beide Faktoren sind nach Antonovskys Auffassung mit dem Leben fest verknpfte Zustnde. Sie manifestieren sich derart, dass von einem Kontinuum ausgegangen werden muss
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3 Epidemiologisch gesehen ist bei 80% der Menschen, die wegen irgendeiner Beschwerde ihren Hausarzt aufsuchen in ihrem Krankheitserleben keine organische Grundlage nachzuweisen. Es sind etwa keine eingebildeten Kranke, sondern es handelt sich um Symptome, die ber die vegetative Steuerung der Organsysteme je nach Disposition, d.h. Empfnglichkeit und Konfliktlage, aktiviert werden. An dieser Stelle knnte nun soziales Wirken ansetzen, indem den Menschen wieder Mut gemacht wird, ohne Scheu die auf kommunaler Ebene befindlichen sozialen Dienstleistungen wie Beratungs- und Selbsthilfeagenturen in Anspruch zu nehmen. Gesundheitsfrderung setzt bereits dort an, wo Menschen einen Ratgeber brauchen wie es in der Wirtschaft und Politik selbstverstndlich ist. Professionell ausgerichtete Lebensberatung, Supervision wie Coaching sind entwicklungsfrdernde Manahmen, die einen festen Platz in unserer Gesundheitsgesellschaft finden sollten. Und: Menschen mit souverner und eigenverantwortlicher Lebensgestaltung knnen getrost auf die durch die Lobby gesteuerte Werbung verzichten: Fragen Sie Ihren Arzt oder Apotheker. Gesundheit und Krankheit aus der Sicht Antonovskys Ausgangspunkt Antonovskys Betrachtungen ist die Leitfrage, weshalb der Mensch unter dem Einfluss widriger Lebensumstnde gesund bleibt oder nach einer Erkrankung wieder gesund wird, bzw. welche Krfte ihn dazu bringen, gesund zu bleiben und gesund zu werden. So ergnzte er konsequent mit seinen berlegungen die pathogenetische Orientierung durch eine salutogenetische Orientierung im Sinne einer erfahrbaren Lebensqualitt. Er beschftigte sich vor allem mit dem Phnomen, dass Menschen trotz permanenter Konfrontation mit Gesundheitsrisiken auch gesund bleiben knnen und nicht zwangslufig erkranken (vgl. Lorenz 2005). Die Vertreter der traditionellen Denkrichtungen so Antonovsky gehen von einem dichotomen Ansatz, also einer Zweiteilung, aus. Eine gesundheits orientierte Betrachtung begrndet ihr Verhalten darin, alle Mglichkeiten zu nutzen, den Menschen gesund zu erhalten und ihn vor Krankheit zu schtzen, whrend Vertreter der krankheitsorientierten Sichtweise ihre Aufgabe darin sehen, gegen Krankheit und Tod anzukmpfen und Gesundheit um jeden Preis wieder herzustellen. Dass wir zugleich der Realitt nicht entgehen knnen, schildert Antonovsky mit seiner Aussage der allgegenwrtigen Sterblichkeit, die verknpft mit Gesundheit sei, solange noch Leben in uns sei. Dieser hoffnungsvolle Ansatz beinhaltet unter dem Aspekt des unentrinnbaren Ausgangs eine Perspektive, die stets mit in den Blick zu nehmen ist, nmlich die Mglichkeit, weniger leiden zu mssen, sobald Gesundheit mitgedacht wird. Im weiteren Verlauf seines Werkes Unraveling the Mystery of Health zitiert Antonovsky 1988 eine Studie von Coser (1963) ber die Entfremdung des Personals auf Krankenstationen.
3 Auf zwei Stationen ging es um sehr kranke PatientInnen, deren Betreuung hauptschlich durch die unterschiedliche Definition der Stationen selbst bzw. der in ihnen untergebrachten PatientInnen bestimmt wurde. Auf der einen Station hie es, es ginge um Sterbeflle, whrend die andere Station als Rehabilitationszentrum bezeichnet wurde. Die Studie ergab, dass das Personal auf der Station mit den stigmatisierten Patienten, denen, die als terminal, also auf deren Ende zugehend, definiert wurden, am meisten entfremdet war. In dieser Studie ging es nicht um die Auswirkung auf den Gesundheitszustand der PatientInnen auf den unterschiedlich definierten Stationen, wobei diese Fragestellung mglicherweise eine signifikante Differenzierungsmglichkeit ergeben htte, wozu die Entfremdung des Personals auf der Sterbestation sicher auch seinen Beitrag leistete. Diese Studie erinnert an die Ausfhrungen Watzlawicks (1986) zu den sich selbst erfllenden Prophezeiungen, wonach angenommene oder vorausgesagte Ereignisse eintreten und damit zur Wirklichkeit werden, allein aus der Gegebenheit heraus, dass sie gemacht wurden. Hierzu mchte ich Ihnen ein Beispiel ber einen Brauch in jdischen Familien erzhlen:
Die Eltern der Brautleute nahmen in der Regel direkten Einfluss auf die Partnerwahl, was hufig nicht die uneingeschrnkte Zustimmung der Brautleute selbst fand. Sie suchten deshalb zur indirekten Einflussnahme einen Brautwerber (hebrisch: schadchan), der wechselweise ohne Wissen des anderen die Brautleute darber informierte, dass das Gegenber anregend und beachtenswert sei, sich aber nicht traue, dies offen zu bekunden. Er schlug dann beiden wiederum unabhngig voneinander vor, doch beim nchsten Zusammentreffen einmal darauf zu achten, wie sich die Braut bzw. der Brutigam mglichst unbemerkt im Auge behalten. Die Wirkung dieser Vermittlungsbemhungen mgen Sie sich mit ein wenig Phantasie selber ausmalen, vom mglichen Ausgang einmal ganz abgesehen. Kehren wir zurck zu den Konsequenzen, die sich aus den unterschiedlichen Perspektiven gesundheitsorientiert im Gegensatz zu krankheits orientiert ergeben. Die krankheitsorientierte Sicht besttigt die klassische Orientierung: Kranke Menschen werden als Flle definiert, deren Zustand vom Normalzustand abweicht. Bestimmte Faktoren bedrohen die Integritt des Organismus, pathogene Einflsse werden erforscht, Symptome werden klassifiziert und als Strungsbilder wissenschaftlich begrndet. Die Dichotomie des pathologiezentrierten Denkansatzes fhrt dazu, dass der Blick reduziert ist und der Aspekt der Gesundheit vernachlssigt wird, wozu Antonovsky (1997; S. 23f) bemerkt: Aber in den meisten Fllen ist Blindheit gegenber dem Kranksein der Person, ihrer gesamten Lebenssituation und ihrem Leiden nicht nur inhuman. Sie fhrt vielmehr
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3 zu einem Verkennen der tiologie des Gesundheitsstatus der Person. Es ergibt sich daraus fr ihn die Konsequenz, die Geschichte der Menschen und eben nicht die der PatientInnen eingehend zu ergrnden, um auf diese Weise verstehen zu lernen, unter welchen Bedingungen z.B. ein Ereignis eingetreten ist und unter welchen Voraussetzungen, mit welchem Verstndnis gesunde Anteile zu befrdern sind. Diese Auseinandersetzung mit der Forschung ergibt fr Antonovsky, dass bei der vorwiegend praktizierten pathogenetischen, also die an der Krankheit orientierten Sichtweise, Studien entwickelt werden, in denen die aufgestellten Hypothesen die pathogenetische Sicht auch ber Stressoren im Leben zu besttigen suchen. Gleichwohl wissen wir inzwischen sehr viel ber die Unausweichlichkeit vor den Stressoren, die uns immer wieder vor neue Aufgaben stellen. Doch diese Aufgaben knnen auch als Herausforderung betrachtet werden und dadurch einen mobilisierenden Charakter ausben. Auf diese Weise kann Hypothesen gefolgt werden, die positive Anstze fr einen salutogenetischen Ausgang bieten. So wird eine bisher ungewohnte, aber frderliche Perspektive in den Blick genommen, die nach dem abweichenden Fall fragt, der von nun an das geglckte und gesunde Ergebnis auch fr die Forschung nutzbar macht. Jork (2003, S. 21) stellt folgende Betrachtungsanstze aus pathogenetischer und aus salutogenetischer Sicht gegenber: Pathogenese Krankengeschichte Risikofaktoren aktuelle Beschwerden Krankheitsverlauf pathologische Befunde medizinische Therapie Salutogenese Biografie Verhaltensmuster Lebenssituation bisherige Selbsthilfe gesundheitserhaltende und Widerstandsressourcen + Einsatz salutogener Ressourcen Es geht bei der Auseinandersetzung mit Stressoren um deren Charakter und zugleich um die Frage, wie dem Individuum im Umgang mit ihnen die Auflsung der Anspannung gelingt. Erfolgreiches Coping besteht darin, individuelle Mglichkeiten aktivieren zu knnen, die in der Situation angemessen und effektiv sind. Damokles, der Hfling am Hofe Dionysos II von Syrakus, konnte bekanntlich an opulent gedeckter Tafel ein prchtiges Mahl zu sich nehmen, whrend unmittelbar ber ihm ein an einem Pferdehaar aufgehngtes Schwert angebracht war. Symbolisch kann dieses Pferdehaar auch fr Lebenskraft und Vitalitt stehen. Und gleichzeitig wirft dieses Bild die Frage auf, welche Mglichkeiten sich bei aller Angst und Anspannung unter dem Schwert speisen zu mssen fr Damokles aus seinen bisher gemachten Erfahrungen geboten haben knnten, das Mahl in der gegebenen Situation trotz der Lebensbedrohung genieen zu knnen. Fr Antonovsky kommt es also auf folgende Fragestellung an: Mache ich meine Situation ausschlielich an der Mglichkeit des Scheiterns fest, oder kann ich in welcher Situation auch immer Mglichkeiten erschlieen, die, bei allen gegebenen Widrigkeiten meines Lebens gute Ergebnisse, gute Perspektiven zur Bewltigung von Herausforderungen begrnden. Die Entstehung eines bedeutungsvollen Gefhls Antonovskys Theorie der Salutogenese (1979, 1988) beinhaltet als ein zentrales Konzept das der generalisierten Widerstandsressourcen (generalized resistance resources) oder auch das der allgemeinen Widerstandsressourcen. Stresstheoretisch fundiert sind darunter Widerstandskrfte des Menschen zu verstehen, die er unter dem Einfluss der permanent im Fluss des Lebens an ihn herangetragenen Stressoren einsetzt und die darber hinaus verstanden werden als Merkmal der Person, der Gruppe oder der Umgebung, das eine wirksame Spannungsbewltigung erleichtern kann (Antonovsky 1979: S. 99, bers. d. Verf.). Die Widerstandsressourcen wurden, so Pingsten (1999: S. 12), als Variablen bisher meist lediglich in Vermittler- bzw. Pufferfunktion gesehen. Antonovsky vermutete, dass sie eine zentralere Rolle einnehmen, indem sie in direktem Zusammenhang mit der Gesundheit stehen. So stellen die generalisierten Widerstandsressourcen deshalb schwerpunktmig auf ihre salutogene Wirkung ab, zumal sie fr die Stressbewltigung die aus ihr resultierende psychophysische Anspannung herunterregulieren, wodurch in der Folge erst die Bewltigung der Stressoren mglich wird. Bei der hier aufgezeigten Dynamik nehmen die generalisierten Widerstandsressourcen im Umgang mit den Stressoren neben dem Kohrenzgefhl selbst eine zentrale Rolle ein. Doch es geht nicht allein um die Beschftigung mit den Stressoren aus pathogenetischer Perspektive selbst, als
Zusammenfassend definiert die salutognetische Sicht den Menschen auf einem Weg, der als ein Gesundheits-Krankheits-Kontinuum (Antonovsky 1979, 1988) mit vielen verschiedenen Betrachtungsdimensionen zu sehen ist und der sich von der dichotomen Sicht Gesundheit vs. Krankheit abwendet. Dabei konzentrieren wir uns auf die Frage, welche Faktoren, welche Copingressourcen das Leben bewltigen helfen und wenden uns zugleich ab von der negativ besetzten Sicht ber Stressoren, die sehr wohl als hilfreiche Signale im Leben eines Menschen aufgefasst werden knnen.
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3 vielmehr um die Wirkung der Bewltigungsressourcen, wie Antonovsky sie auch an anderer Stelle seiner Ausfhrungen definierte (vgl. Antonovsky 1991). Das Konzept der generalisierten Widerstandsressourcen bezieht sich hauptschlich auf die Merkmale im Umgang mit und der Bewltigung des Stressors (Antonovsky 1979: 105, bers. d. Verf.). Zudem mssen die unterschiedlichen Stressoren, mit denen sich der Mensch sein Leben lang auseinandersetzen muss, in qualitativer Hinsicht hinterfragt werden, kann doch z.B. der mgliche Arbeitsplatzverlust nach jahrelangem Mobbing eine Herausforderung fr einen entlastenden Neubeginn darstellen. Das Konzept der kritischen Lebensereignisse (vgl. Filipp 1981, Oerter & Montada 2002) verweist auf Mglichkeitsspielrume, die entscheidende Vernderungen im Leben eines Menschen auch Krankheit herbeifhren und auf die er unterschiedlich reagieren kann. Ein solches Ereignis ist zweifellos der Tod eines nahen Angehrigen. Ein Sohn, der von seinem Vater immer wieder geschlagen wurde, kann im Angesicht dessen Todes, welches zweifellos ein Stress induzierendes Ereignis ist, sein Ableben durchaus als entlastend statt als Stressereignis erleben. Wenn es ihm gelingt, die Situation als Neuanfang fr sein Leben ohne weitere Bedrohung seiner krperlichen Integritt zu interpretieren, so kann er durchaus den Tod des Vaters betrauern und zugleich die innere Befreiung von den Fesseln der Gewalt verspren. So formuliert Antonovsky in Abgrenzung zum pathogenetischen Ansatz ausdrcklich, dass Stressoren keinesfalls nur krankheitsauslsende Qualitt haben. Vielmehr geht es darum, das Individuum bei der Bewltigung des Geschehens selbst in den Fokus der Aufmerksamkeit zu stellen. Dabei wird von ihm unterschieden zwischen einem Spannungszustand und einem Stresszustand. In den Stresszustand gert der Mensch erst dann, wenn der Bewltigungsversuch misslingt und somit die psychophysische Anspannung nicht gelst werden kann, wodurch danach erst eine gesundheitliche Beeintrchtigung eintreten kann. Der Stressor an sich muss folglich nicht schdigend sein, vielmehr besteht erst dann ein gesundheitliches Risiko fr den Menschen, sobald die beschriebene Anspannung nicht mehr aus eigener Kraft von ihm gelst werden kann. Im Umkehrschluss fhrt eine positive Bewltigungserfahrung letztendlich dazu, dass der Mensch eine emotional befriedigende Erfahrung macht, was zugleich zur Strkung des Kohrenzgefhls fhren kann und damit einen positiven gesundheitlichen Effekt nach sich zieht. So dienen die generalisierten Widerstandsressourcen, deren Wurzeln im biografischen und im sozialen Zusammenhang stehen, dem Menschen mageblich dazu, sich situationsadquat bzw. angemessen mit den Stressoren auseinandersetzen zu knnen. Es war schon mehrfach die Rede von dem Konstrukt des Kohrenzgefhls, welches unter dem Einfluss von drei wesentlichen Variablen der Lebenserfahrungen steht, die dem Menschen von frh an im Laufe seines Lebens zuteil werden. Als erstes sind die Erfahrungen der Konsistenz zu nennen: Das kleine Kind kann auf eine Art und Weise in Interaktion treten, dass stabile, konsistente Reaktionen gefrdert werden (Antonovsky 1997, S. 95). Bestenfalls sind die Reize und Erfahrungen, die das Kind macht, nicht willkrlich, widersprchlich oder gar unvorhersehbar. Aus diesen Erfahrungen vermag sich die Verstehbarkeit als erste Komponente des Kohrenzgefhls zu generieren, die es erlaubt, zuknftige Erfahrungen im Rahmen klar verstndlicher Informationen verarbeiten zu knnen, die einer Ordnung und Struktur unterliegen und somit auch einer Sicherheit vermittelnden Vorhersehbarkeit unterliegen. Antonovsky weist zweitens auf notwendige Lebenserfahrungen hin, die durch eine Balance zwischen berlastung und Unterforderung im gnstigen Fall getragen sind und die die zweite Komponente des Kohrenzgefhls, die Handhabbarkeit, ausprgen (Antonovsky 1997, S. 93ff). Er stellt hierzu dar, dass Eltern [] mit einer Ausrichtung auf Komplexitt und Flexibilitt, Alternativen und Selbststeuerung, Bedeutung, Konsistenz, Wahlmglichkeiten und dem Erleben, dass Probleme handhabbar und lsbar sind, dem Kinde eine Erfahrungswelt bereitstellen, die entweder die Bedrfnisse des Kindes kanalisieren oder das Kind durch Ermutigung bestrken, indem Unterforderung oder berlastung vermieden werden kann. Auf diese Weise kann dem Kinde von Anbeginn eine Steuerungsfhigkeit fr die Lebensaufgaben und Anforderungen vermittelt werden. Dabei kommt es nach Antonovskys Auffassung nicht allein darauf an, ber Ressourcen und Kompetenzen verfgen zu knnen. Vielmehr geht es um die Frderung eines grundlegenden Vertrauens darin, dass auch mit der Hilfe anderer, wichtiger Bezugspersonen wie z.B. Eltern, Freunde, Partner usw., aber auch im Vertrauen in eine hhere Macht die Gestaltbarkeit der Lebensbedingungen gegeben ist. Drittens spricht Antonovsky eine Komponente des Kohrenzgefhls an, die ganz mageblich die emotional-motivationale Seite als zentralen Aspekt einer sinnhaften Ordnung des Lebens bercksichtigt. Es handelt sich dabei um die Teilnahme an Entscheidungsprozessen in sozial anerkannten Aktivitten (Antonovsky 1997, S. 97), die das Kohrenzgefhl in Richtung der Bedeutsamkeit in dem Sinne frdern, dass die Menschen schwierige Lebenssituationen oder auch Krisen nicht weniger anstrengend erleben, sich aber eher als andere veranlasst und motiviert sehen, derartige Herausforderungen zu bewltigen. Und das beginnt ganz frh im Leben mit unterschiedlich vermittelten Botschaften: Klte, Feindseligkeit und Missachtung bermitteln eine deutliche Botschaft der Abwertung, auch dann, wenn offensichtliche physiologische Bedrfnisse erfllt werden. Spiel, Berhrung, Zuwendung und Stimme drcken in unendlicher Vielfalt aus: Du bist uns wichtig (Antonovsky 1997, S. 97).
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3 So formuliert Antonovsky den zentralen Begriff des Kohrenzgefhls innerhalb seiner Salutogenesetheorie wie folgt aus, in der sich die drei Komponenten der Verstehbarkeit, der Handhabbarkeit und der Bedeutsamkeit wiederfinden: Es handelt sich um eine Grundorientierung, die das Ausma eines umfassenden, dauerhaften und gleichzeitig dynamischen Gefhls des Vertrauens darin ausdrckt, dass 1. die Stimuli aus der ueren und inneren Umgebung des Lebens strukturiert, vorhersehbar und erklrbar sind, 2. die Ressourcen verfgbar sind, um den durch die Stimuli gestellten Anforderungen gerecht zu werden; 3. diese Anforderungen Herausforderungen sind, die ein inneres und usseres Engagement lohnen (Antonovsky 1991, S. 127). Dieses Konstrukt konzipierte Antonovsky (1997, S. 79) als eine globale Orientierung [], eine Art der Weltsicht, eine dispositionelle Orientierung und wie andere Autoren (vgl. Weis 1996) fgt Becker (2006, S. 93) hinzu in Abgrenzung zu einer Persnlichkeitseigenschaft. Und weiter folgert er: Dabei missversteht Antonovsky als Soziologe die Charakteristika einer Persnlichkeitseigenschaft, indem er unterstellt, sie beziehe sich auf eine stabile Tendenz, sich in ganz spezifischer Weise in allen Situationen zu verhalten. Stattdessen wird von einer Persnlichkeitseigenschaft lediglich ausgesagt, dass sie sich mit erhhter Wahrscheinlichkeit in einem Muster funktional quivalenter Verhaltensweisen in bestimmten Klassen von Situationen manifestiert. Diese Diskussion erscheint auch mir nicht zielfhrend, denn: Ich halte die Diskussion darber fr letztlich mig, weil eine klare Abgrenzung zwischen einer berdauernden Orientierung auf die Welt und einem Persnlichkeitsmerkmal schwierig ist, beide mssen in der Persnlichkeit verankert sein, um als relativ stabile Disposition zu wirken (Faltermaier 2002, S. 190). Die Bezeichnung dynamisch verweist nach Antonovskys Auffassung auf einen bestndigen Wandel der Grundeinstellung in Abhngigkeit der sich verndernden Lebenserfahrungen, die zudem durch die Ausprgung des Kohrenzgefhls selbst beeinflusst werden. Das Kohrenzgefhl wirkt dabei als flexibles Steuerungsprinzip, als Dirigent, der den Einsatz verschiedener Verarbeitungsmuster (Copingstile, Copingstrategien) in Abhngigkeit von den Anforderungen anregt (Bengel et al. 2002, S. 30). Salutogenese systemtheoretisch verortet Die Salutogenese und systemtheoretische Konzepte lassen sich, wie Sie in den folgenden Darstellungen sehen werden, hervorragend konzeptionell miteinander verknpfen. Zunchst in der Biologie durch von Bertalanffy (1940) und etwa gleichzeitig durch Cannon (1939) mit seinem Konzept der Homostase wurden die ersten Anstze der Systemtheorie formuliert. Die Entwicklung dieser Theorien setzte sich rasch fort, ausgehend von der berlegung, dass selbst sehr komplexe Systeme versteh- und steuerbar sind, sobald sich deren zuweilen schwer verstndliche Zusammenhnge abbilden lassen. Heute werden die unterschiedlichen systemischen Sichtweisen miteinander kombiniert wie z.B. das kybernetische Modell (vgl. von Foerster 1990) mit dem erkenntnistheoretischen Modell (vgl. v. Glasersfeld 1981) in Verbindung mit dem neurobiologischen Ansatz durch Maturana (1982) sowie der soziologischen Dimension durch Luhmann (1984). Bekanntermaen lassen sich auf einfacher Betrachtungsebene Systeme unterscheiden: Einerseits haben wir es im Haushalt mit einem technischen System zu tun, wenn wir von der Heizungsanlage sprechen, andererseits gibt es lebende Systeme wie das des Menschen. Die Heizungsanlage setzt sich aus verschiedenen Subsystemen, u.a. aus dem Rohrsystem zu den Heizkrpern und der Schornsteinanlage zusammen. Der Mensch hat Organsysteme und ist selbst Teil eines Gesellschaftssystems und schlielich des Universums. Bezogen auf den Menschen befassen sich systemische Beratungs- und Therapietechniken mit den Fragen, wie in sozialen Systemen Menschen gemeinsam ihre Wirklichkeit erzeugen, welche Prmissen ihrem Denken und Erleben zugrunde liegen und welche Mglichkeiten es gibt, diese Prmissen zu hinterfragen und zu ,verstren (Schlippe/Schweitzer 2002, S. 17). Sie stren sich vielleicht schon am Begriff der Verstrung, doch darauf kommen wir spter. In der bertragung der Wirkmechanismen auf die Familie als soziales System kann nun hinterfragt werden, wie deren Mitglieder sich gegenseitig beeinflussen, wie sich z.B. ein lngerer Elternzwist auf die Befindlichkeit des gerade geborenen Kindes und der lteren Tochter auswirkt, die soeben eingeschult wird. Doch fangen wir ganz von vorne an. Wenn wir uns einmal vorstellen, dass die Gestaltung der Bindung zwischen Mutter und Kind Grundlage fr die Entwicklung eines gesunden Menschen ist; wenn wir annehmen knnen, dass die Aufmerksamkeit der Mutter schon whrend der Schwangerschaft auf die Bedrfnisse des Kindes abgestellt sein kann, dann mssen wir davon ausgehen, dass die Welterfahrung des Kindes bereits von frh an sich an dem messen lassen muss, was es sprt und erlebt (vgl. Waller/Scheidt 2002, Lorenz 2007). Hier findet sich eine Quelle des Grundvertrauens, die in der leiblichen Qualitt des Lebens ihren Ursprung findet. Ist diese Welterfahrung des Kindes nach Winnicotts Auffassung durch die Betreuung einer ausreichend guten Mutter unterfangen, indem die Bedrfnisse des Kindes von einer empathisch kompetenten Mutter durch differenzierte Stimulierungen gefrdert werden, dann werden diese Erfahrungen zweifellos ihre protektive bzw. schtzende Wirkung fr herausfordernde Situationen in Leben des jungen Lebens bis in das Alter entfalten. Hervorzuheben ist zugleich, dass dieses interaktive Geschehen gleichermaen gilt fr den Vater, wichtige andere Bezugspersonen sowie das kommunikative Umfeld des sozialen Netzwer-
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3 kes insgesamt und schlielich die Atmosphre des kologischen Settings (vgl. Lewis 1984, Bronfenbrenner 1977). An diese berlegungen schliet Antonovsky (1997, S. 95) an, indem er das unmittelbare Umfeld bzw. die soziale Umgebung und damit explizit die Umwelt des Kindes in dessen Entwicklung einbezieht, die zudem Einfluss auf das sptere Erleben des Erwachsenen hat. Er beschrieb sehr ausfhrlich die fortwhrenden Wechselbeziehungen, die ein Mensch zu seiner Umwelt unterhlt, von der bestndig Reize und Informationen ausgesendet werden, die zu interpretieren sind und auf die reagiert werden muss (Maoz et al. 2006, S. 229). Sie werden es schon bemerkt haben, es handelt es sich um den so genannten biopsychosozialen Denkansatz, wonach bei Krankheiten, natrlich auch bei Gesundheit, stets von einem Wechselspiel biologischer, psychologischer und sozialer Faktoren auszugehen ist. Dieses Denkmodell ist mit dem Situationskreis durch von Uexkll und Wesiack (1990) beschrieben worden, in dem grundstzlich von einer Beziehung zwischen dem Individuum und der Umwelt ausgegangen wird. Die dem eigenen Krper sowie die aus der belebten und unbelebten Umgebung stammenden Informationen werden als Problemsituation betrachtet. Es wird mit diesem Modell ein Kreislauf beschrieben, der beispielsweise dadurch in Gang gesetzt wird, dass ein Mensch durch sein Verhalten mit der Umwelt in Konflikt gert. Innerlich versucht die Person die Resonanz aus der Umwelt zunchst zu verstehen und ihr zugleich einen Sinn beizumessen, um sodann in der Phantasie eine Reaktion zu planen. Findet der in die Realitt umgesetzte Handlungsimpuls eine besttigende Resonanz, so verschwindet der Konflikt, wodurch der Kreislauf sein Ende findet. Der Situationskreis beginnt allerdings von neuem, sobald die Resonanz wiederum gegenteilig ausfllt. Der Konflikt setzt sich fort. Uexkll und Wesiack erlutern: Der Situationskreis unterscheidet sich von dem Funktionskreis durch eine obligatorische Zwischenschaltung der Vorstellung, in der Programme fr Bedeutungserteilung (Merken) und Bedeutungsverwertung (Wirken) zunchst probeweise als Bedeutungsunterstellung und Bedeutungserprobung durchgespielt werden knnen, ehe das Ich sie fr die Sensomotorik (also fr das Handeln, Anm. d. Verf.) freigibt (1990, S. 28). Der so genannte symbiotische Funktionskreis unterscheidet sich dadurch vom Situationskreis, dass der hungrige Sugling seine Umgebung als Problemsituation erlebt, die nach angeborenen Programmen gedeutet und mit motorischer Unruhe beantwortet wird. Die Problemsituation des Suglings kann nur durch die Mutter gelst werden, die ihrerseits den unruhigen Sugling als ihre Problemsituation (ihre Umwelt) erlebt und diese mit Trsten, Liebkosen, Wiegen und Stillen beantwortet. [] Damit lst sie gleichzeitig mit ihren eigenen Problemen die Probleme des Suglings (1990, S. 27). Zur Bedeutungserteilung und zur Bedeutungsverwertung schildert Becker: Das (z.B. hungrige) Lebewesen schreibt einem Teil der Umwelt mit bestimmten taktilen, optischen und olfaktorischen Merkmalen eine Bedeutung (Nahrung) zu und erschafft damit ein Objekt (Nahrungsobjekt). Nach dieser Bedeutungszuschreibung erfolgt eine Bedeutungsverwertung, indem eine Aktivitt der Wirkorgane in Gang gesetzt wird, die zum Ziel hat, das Nahrungsobjekt zu verzehren (Becker 2006, S. 107). Diese Vorgnge lassen sich mit Antonovskys Betrachtungen ber die Problemlsung in Verbindung bringen: Die Natur des Problems ist dual, es besteht aus dem, was problemlsender oder instrumenteller Aspekt genannt wird und dem Aspekt der emotionalen Regulation. Es handelt sich um das Erkennen im Gehirn, dass ein Bedrfnis unerfllt ist [] (1997, S. 125). Wie Sie nun sehen, knpft das Salutogenese-Konzept in der Tradition des Sitautionskreis-Modells an die Gedankenfigur der Bedeutungszuweisung des Menschen an, die er wie oben beschrieben einer Information aus dem eigenen Krper und aus der belebten und unbelebten Umgebung zuweist. Bereits in seiner ersten Monographie Health, stress, ans coping (Antonovsky 1979) beschftigt sich Antonovsky mit den Erkenntnissen Engels (vgl. 1974, 1977), der in der Darstellung des biopsychosozialen Modells sein systemtheoretisches Denken postuliert, indem er Krankheit als ein multifaktorielles Geschehen betrachtet. Eine Vielzahl pathogener Einflsse, einschlielich psychosozialer Faktoren wie Stressoren oder Lebensweisen sind gemeinsam daran beteiligt [] (Antonovsky 1993, S. 6). Die weiterfhrenden berlegungen Antonovskys wenden sich von den frhen Systemtheorien ab, die sich mit den Bedingungen des Gleichgewichts, der Homostase beschftigen. Diese Modelle gehen von Ordnungsvorstellungen aus, die den damaligen Gesellschaftsordnungen und den aus ihr resultierenden Menschenbildern entsprachen. Hiernach stellt die Homostase einen Idealzustand dar, der durch Abweichungen von einem Sollzustand durch entsprechende Interventionen diesem wieder anzunhern ist. So geht Antonovsky von nun an in seiner Kritik am pathogenetischen Modell einen anderen Weg, indem er dieser Sichtweise seine Heterostasehypothese gegenber stellt. Die Perspektive der Homostase betrachtet er als die Achillesferse des pathogentisch ausgerichteten Denkens, denn es ist die Annahme einer Homostase als Normalzustand, der Glaube, dass wenn nicht eine bestimmte Kombination bestimmter Umstnde auftritt, Menschen nicht krank werden. [] Ich gehe davon aus, dass Heterostase, Ungleichgewicht und Leid inhrente Bestandteile menschlicher Existenz sind, ebenso wie der Tod. [] Der menschliche Organismus ist ein Sys tem und wie alle Systeme der Kraft der Entropie ausgesetzt (Antonovsky 1993, S. 6). Das ist erklrungsbedrftig: Der aus der Informationstheorie stammende und durch die Thermodynamik bernommene Begriff der Entropie bezieht sich auf die mit einem Ereignis verbundene Ungewissheit bzw. dessen berraschungswert. In einem offenen System, das durch Sauerstoffaustausch mit seiner Umgebung verbunden ist (z.B. ein lebender
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3 Organismus), kann die Entropie sowohl zunehmen wie gleich bleiben oder auch abnehmen. Antonovsky (1997, S. 152) diskutiert zu diesem Thema Baileys Papier aus dem Jahre 1984 und stellt fest: Nur wenn in Wertbegriffen die Annahme gemacht wird, dass ein System ein ,gutes System ist, dass es wnschenswert ist, dass es weiterhin reibungslos funktioniert zum Beispiel im Hinblick auf die Gesundheit des menschlichen Organismus knnen wir sagen, dass wachsende Entropie nicht wnschenswert ist. Und weiter: Htte er sich ernsthaft mit dem Problem auseinandergesetzt, wre er vielleicht an das Konzept der Kohrenz herangekommen und htte begonnen, die vielen Implikationen zu realisieren, die sich ergeben, wenn man nicht nur fragt: ,Wie entsteht Chaos? sondern auch ,Wie entsteht Ordnung? Singer und Brhler (2007, S. 13) kommen zu dem Schluss: Das Schaffen von Negentropie, von Kohrenz, ist Gegenstand des Interesses []. Aus dieser Tradition drfte sich die Bezeichnung des Kernkonzeptes Antonovskys Sense of Coherence ergeben haben. In einem kleinen Exkurs mchte ich nun zurckfhren zum Thema der zuvor angesprochenen Bedrfnisbefriedigung. Das systemische Anforderungs-Ressourcen-Modell der Gesundheit (SAR-Modell)
3 als intern unterschieden wie z.B. Persnlichkeitseigenschaften, Wissen, Intelligenz und auch mter bzw. Positionen. Die aus der Umwelt bzw. aus unterschiedlichen Lebensbereichen stammenden Ressourcen wie z.B. Partnerschaft, Familie, Freunde, Ausbildung und Beruf bis hin zur gesellschaftlichen Einbettung, werden als die externen Ressourcen angesehen. Wie wirkt sich nun die berufliche Belastung am Beispiel des Lehrerberufes auf den Gesundheitszustand aus? Sind es die hohen Anforderungen, also die Stressoren selbst, die zur berforderung bis hin zum Burnout fhren knnen, oder fhrt ein Mangel an Bedrfnisbefriedigung zu negativen Emotionen und psychischen Beschwerden, wodurch die seelische und krperliche Gesundheit beeintrchtigt wird? Die entscheidenden Annahmen des SAR-Modells wurden einer empirischen berprfung unterzogen und die Fragen zur Untersuchung an Lehrern knnen im Folgenden so beantwortet werden: Nach den pfadanalytischen Studien kommt dem Mangel an Bedrfnisbefriedigung eine zentrale Rolle zu. Einerseits berichten jene Lehrer ber einen erhhten chronischen Stress aufgrund eines Mangels an Bedrfnisbefriedigung, die wenig extravertiert/offen [], wenig gewissenhaft [] und unvertrglich sind. Andererseits wirkt sich ein chronischer Mangel an Bedrfnisbefriedigung direkt auf den Neurotizismus (Neigung zu Erlebnis- und Verhaltensweisen, die fr neurotische Strungen charakteristisch sind, Anm. d. Verf.) [] und sehr stark auf die akute psychische (und somatische) Symptombelastung [] aus (Becker 2006, S. 206). Extravertierte Menschen zeichnen sich durch Energie und Tatendrang, sowie durch eine zugewandte Haltung den Menschen und dem Leben gegenber aus. Die Ausprgung hoher Gewissenhaftigkeit uert sich in Disziplin und Willenstrke, whrend Personen mit hoher Vertrglichkeit unter Zurckstellung eigener Absichten Rcksichtnahme walten lassen. Weiterhin kann aus den pfadanalytischen Studien entnommen werden, dass hohe Anforderungen, die nicht selten als Belastung erlebt werden, keinen Einfluss auf Gesundheitsindikatoren haben. Fr den Gesundheitszustand scheint es nicht primr darauf anzukommen, ob jemand hhere oder geringere externe Anforderungen zu bewltigen hat, sondern wie gut es jemandem gelingt, seine Bedrfnisse zu befriedigen (Becker 2006, S. 209). Wie wir heute behandelt werden Der biomedizinische Ansatz Nach dem biomedizinischen Denkansatz wird der menschliche Krper noch heute seit ca. 200 Jahren wie eine Maschine behandelt, wonach die Zustndigkeit fr die biologischen Ablufe des Organismus und die krankheitsbedingten Strungen an Experten bertragen wird. Krankheit und Gesundheit werden als naturwissenschaftlich objektivierbare Zustnde biologischer Organismen definiert. Die entscheidende Kritik an diesem
In pfadanalytischen Studien ging Becker (2006) der Frage nach, welche der zwei Komponenten, die des chronischen Stresses oder die des Mangels an Bedrfnisbefriedigung, einen wie groen Einfluss auf die Gesundheit des Menschen haben. Er konzipierte das systemische Anforderungs-Ressourcen-Modell, das kurz skizziert folgende Grundlagen hat: Ausgehend von einigen Grundannahmen der Systemtheorie, insbesondere der Leitidee einer Hierarchie von Systemen, wird Gesundheit mit der Bewltigung externer und interner psychosozialer und physischer Anforderungen mithilfe interner und externer psychosozialer und physischer Ressourcen in Verbindung gebracht (Becker 2006, S. 104). Unter internen Anforderungen versteht Becker die angeborenen Bedrfnisse des Menschen und dessen erworbene Sollwerte, wie Ziele, Wnsche, Projekte und das Ichideal und die verinnerlichten sozialen Werte, Normen, Regeln sowie Vorschriften. Die sozialen Werte, Normen, Regeln und Vorschriften werden zudem als externe Anforderungen durch die Gesellschaft an deren Mitglieder herangetragen. So treten die Menschen miteinander in Kontakt, indem sie Anforderungen aneinander stellen und sich ber einen Austausch ihrer Ressourcen miteinander verstndigen. Im Unterschied zu Antonovsky spricht er von externen und internen Anforderungen statt von Stressoren und definiert Ressourcen wie folgt: Unter Ressourcen werden Mittel oder individuelle Eigenschaften verstanden, auf die lebende Systeme oder Systemelemente im Bedarfsfall zurckgreifen knnen, um mit ihrer Hilfe externe oder interne Anforderungen zu bewltigen (Be cker 2006, S. 133). Die Ressourcen wiederum werden in diesem Modell
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3 Modell macht sich fest an der Vernachlssigung psychischer und sozialer Prozesse bei der Entstehung, dem Verlauf und der Behandlung von Krankheiten. Das mchte ich Ihnen nher erlutern. Wenn bei Ihnen beim Arztbesuch diagnostisch nach medizinischem Verstndnis keine Abweichungen biologischer Funktionen von der statistischen Normalitt feststellbar sind, dann gelten Sie nach der Norm wegen der festgestellten Abwesenheit von Krankheit als gesund. Sollten Sie dennoch den Leistungsanforderungen nicht mehr genge leisten, so riskieren Sie aus gesellschaftlicher Perspektive eine Stigmatisierung, falls Sie keinen objektiv messbaren Nachweis fr eine evtl. Leistungsminderung erbringen knnen (vgl. Dubiel 2006). Das liegt u.a. daran, dass in unserer Kultur eine uerst negative Einstellung gegenber dem Kranksein gefrdert wird, so als ob es sich um ein Zeichen von Schwche oder Unzulnglichkeit handelt. Auf der anderen Seite wird Gesundsein als etwas im Verborgenen und als selbstverstndliches Funktionieren des Menschen betrachtet (vgl. Gadamer 1996). Weshalb Sie auch immer den Arzt aufsuchen, solange nicht Ihr subjektives Befinden und das soziale Umfeld bei der Behandlung bercksichtigt werden, wird die Unterscheidung in gesund oder krank nur eine uerst vereinfachende und verzerrende Konstruktion der Wirklichkeit leisten knnen (Faltermeier et al. 1998, S. 19). Und Sie brauchen nicht einmal besondere Kenntnisse ber unser Gesundheitssystem zu haben, um sich leicht vorstellen zu knnen, wie teuer eine derartig fehlgeleitete Medizin wird. In der medizinischen Diagnostik werden folglich Menschen als ,Flle einer spezifischen Krankheit zugeordnet; befinden sich Menschen im angenommenen Normalzustand einer Nicht-Krankheit, so wird ohne weitere Differenzierung Gesundheit kons tatiert. Dies stellen Faltermaier et al. (1998, S. 19ff) dazu fest und sie fhren weiter aus: Die einfache dichotome Trennung zwischen gesund und krank erfllt mglicher Weise mehr die Funktion eindeutige und qualitativ messbare Kategorien fr eine Intervention in der Praxis abzugeben und damit das Handeln des Professionellen zu erleichtern, als die komplexe Wirklichkeit des betroffenen Menschen wiederzugeben. Dabei steht ja Dichotomie, die Zweiteilung, ja geradezu die Spaltung des Individuums im biomedizinischen Denkansatz dafr, dass Gesundheit lediglich als Abwesenheit von Krankheit betrachtet wird. Meine Israelreisen haben mir eindrucksvoll vor Augen gefhrt, wie vielfltig eine Kultur gestaltet sein kann, deren Menschen unterschiedlichster Herkunft sind. Die dort praktizierenden BehandlerInnen arbeiten in der Regel in Zentren, die in etwa unseren Gemeinschaftspraxen hneln. Und whrend der eine Neueinwanderer aus Nordafrika seinen seelischen Schmerz lauthals in dem Glauben zu verknden sucht, gleichzeitig dabei die bsen Geister vertreiben zu knnen, ist die vor Jahren aus Frankreich ausgewanderte, elegant gekleidete Dame in ihrem Schmerz darum bemht die Contenance zu wahren, indem sie geduldig abwartet, bis sie an die Reihe kommt. Maoz et al. (2006, S. 50) schildern: Prof. Eliezer Witztum, der den Begriff ,kultursensible Behandlung prgte, praktizierte in Jerusalem in einem Stadtviertel, in dem ultraorthodoxe Juden leben. Auf Grund seiner Erfahrungen empfahl er, dass in einer Klinik, die berwiegend von Patienten einer bestimmten ethnischen oder religisen Gruppe aufgesucht wird, zumindest ein Arzt oder ein Mitarbeiter sein sollte, der diesem Bevlkerungskreis nahe oder sich damit auskennt, um als bersetzer zu fungieren und Sachverhalte zu erlutern. In Deutschland sind wir sicher noch weit entfernt von einer kultursensiblen Behandlung, doch das Beispiel mge aufzeigen wie wichtig die Herkunft und das soziale Umfeld eines Menschen zur Frderung gesundheitlicher Prozesse sind. Wir knnten uns darber noch ausfhrlicher verstndigen, weshalb das biopsychosoziale Modell gegenber dem biomedizinischen Modell allein deshalb einen groen Vorteil bietet, weil der Mensch, statt die Verantwortung fr seine Behandlung abzugeben, die Verantwortung zur Erhaltung der eigenen Gesundheit ganz mageblich in den eigenen Hnden hlt. So stellt sich die Frage, ob das gewollt ist. Denn: Wir knnen auch die Frage aufwerfen, weshalb berhaupt bei der gegeben Erkenntnislage das biomedizinische Krankheitsmodell noch immer eine so groe Bedeutung hat. Eine kritische Antwort dazu gibt Luber (2006, S. 69): Die [] dominierenden rzte knnen ber diese Denk- und Vorgehensweise ihre eigene Rolle erhhen und den hohen Status erhalten. Andere Berufsgruppen spielen keine explizite Rolle. Deren Manahmen werden nicht mit der gleichen Aufmerksamkeit betrieben bzw. von Krankenkassen nicht entsprechend vergtet. Menschen im Dialog Salutogenese systemisch konzipiert Trotz unterschiedlicher Definitionsdebatten ber Arbeitsbndnisse in Beratung und Therapie besteht weitgehende bereinstimmung darin, dass die Beziehungsgestaltung selbst eine wichtige Komponente darstellt, die hauptschlich die Qualitt des Endergebnisses beeinflusst. Deshalb mchte ich behaupten: Die Beziehungsgestaltung wechselseitiger Anerkennung ist der Garant fr eine gelingende Beratung und Therapie. Dieser Ansicht steht mageblich die auf unsere Unabhngigkeit und Individualismus bedachte Kultur entgegen und wir machen daher unsere Selbstachtung und unser Selbstwertgefhl an unserer Unabhngigkeit fest. Aus meiner Sicht ist der Mensch in seiner Persnlichkeit durch ein individuelles und einmaliges Selbst charakterisiert. Auerhalb des Kontextes der Gemeinschaft oder des bedeutungsvollen Kontaktes mit anderen Personen ist dieses Selbst fragmentiert, ist doch unser Leben in wechselseitiger Anerkennung subjektiver Integritt und Zugehrigkeit
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3 durch eine prinzipielle Koexistenz getragen (vgl. Petzold 2003, Lorenz 2007a, 2007c). Unser Beziehungserleben ist zudem eingebettet in unterschiedlich geprgte Sichtweisen der Interaktionspartner, die im stndigen Informationsaustausch mit ihrer Umwelt stehen. Es ist daher fr die konzeptionelle Integration einer salutogenetischen Perspektive unabdingbar die subjektiven Gesundheitskonzepte von Menschen zu bercksichtigen, die ihr Gesundheitsverhalten erheblich beeinflussen. Menschen sind [] durchaus in der Lage, sich auch reflexiv zur eigenen Gesundheit zu verhalten, bestimmte Vorstellungen zu entwickeln, wie sie selbst ihre Gesundheit beeinflussen knnen, diese Ideen als Handlungsziele zu formulieren und ber bewusstes Handeln umzusetzen (Faltermeier et al. 1998, S. 29). Die aus der Salutogenese resultierende Ressourcenarbeit muss in einen Sinnzusammenhang gestellt werden, den Ratsuchende dem Geschehen beimessen oder wieder finden knnen. Als weiteres Charakteristikum salutogenetisch ausgerichteten Handelns ist eine in sich nachvollziehbare und verstndliche im Sinne der Frderung von Einsicht geprgte Haltung zu den Menschen. In jedem Falle geht es darum, dass Menschen Zusammenhnge und Hintergrnde in mglichst umfassender Weise verstehen, Ursachen und Wirkungen zusammenbinden knnen, dass sie handlungsleitende Explikationsfolien fr die Strukturierung ihres Alltags und ihres Lebensvollzuges erhalten (Petzold 2003, S. 1040). Am Beispiel der Dagmar S. soll nun ein salutogenetisch ausgerichteter Beratungsprozess mit Hilfe des Mehrebenenmodells Dietmar Churs (2002, S. 112ff) abgebildet werden. Er unterscheidet folgende Arten von Systemen vor dem jeweiligen Hintergrund der Umwelt: Die Person, die Dyade, die Familie, die Gruppe, den Betrieb und die Organisation. Er schildert: Das Prinzip systemischer Interventionen besteht darin, auf der Grundlage der Regeln eines sozialen Systems diese Regeln selbst anregend zu stren und sie so fr eine Vernderung zu ffnen (Chur 2002, S. 116). Dagmar hat ihr Leben lang gearbeitet, sei es bei der Aufzucht ihrer Kinder und schlielich nach Jahren der Unterbrechung nach der Wiedereingliederung in den Arbeitsprozess in einer namhaften Firma. So sagt sie, dass sie sich ein Leben ohne Arbeit nicht vorstellen kann. Dies habe sie schon im Elternhause nicht anders kennen gelernt und so war ihr auch verborgen geblieben, dass eigene Impulse und Bedrfnisse wie z.B. Sport zu betreiben oder Hobbys nachzugehen in ihrem Leben keinen Platz hatten. Den Auszug ihres jngsten Sohnes erlebte Dagmar bereits recht krisenhaft, bis es ihr schlielich unter erheblichen Schwierigkeiten gelang, wieder einen Arbeitsplatz zu finden. Sie kam zunchst ber die Zeitarbeit in den Betrieb, whrend sie dann mehrfach einen befristeten Vertrag erhielt und sich erneut im Rahmen eines unbefristeten Arbeitsvertrages in der Probezeit befindet. Als Sachbearbeiterin ist sie neuerlich massiv gefordert, soll sie doch wegen einer Umstrukturierungsmanahme innerhalb der Firma in der Kundenberatung arbeiten. Die Produktberatung gestaltet sich deshalb schwierig fr sie, weil fr sie hinsichtlich des fehlenden technischen Verstndnisses eigentlich eine gesonderte Produktschulung erforderlich wre. Auerdem pflegt Dagmar inzwischen seit drei Jahren ihren Vater in dessen Hause, der nach einem Schlaganfall und nach weitgehend erfolgloser Rehabilitation auf ihre tgliche Hilfe angewiesen ist. Mit ihrem Ehemann war sie seinerzeit aus der lndlichen Umgebung in die nahe gelegene Stadt in das Haus zu ihrem Vater gezogen. Sie sind sich beide in dem nicht freiwillig gewhlten Wohnumfeld darber einig, dass sie dort eigentlich noch gar nicht angekommen sind. Wegen der vielen Verpflichtungen haben sie bisher dort auch noch keinen Freundeskreis aufbauen knnen. Whrend Dagmars Mann wegen des Umzugs einen langen Weg zum Arbeitsplatz zurcklegen muss, fhlt er sich aufgrund ihrer Verpflichtungen nicht ausreichend wahrgenommen und sie verwickeln sich immer wieder in ausweglose und wechselseitige Streitereien und Beschuldigungen. Um der vermeintlich ausweglosen Situation zu entgehen, zieht Dagmar sich neuerlich nicht selten einfach schweigend zurck. Zuweilen klagt sie inzwischen in bestimmten Situationen ber Herzrasen und Schwitzen, grbelt nachts sehr viel und hat inzwischen massive Schlafstrungen, Konzentrationsund Interesseverlust. In ihrer Verzweiflung sucht sie um Beratung nach. Dieses Beispiel kann nun auf vier systemischen Ebenen und in Kombination salutogenetisch fundiert betrachtet werden: Die personale Systemebene Dagmar ist eingespannt in unterschiedliche Leistungsanforderungen, die selbst bei erhhtem Einsatz nur unzureichend zu erfllen sind. Sie befindet sich im inneren Konflikt zwischen einerseits der Erfllung der Anforderungen und andererseits der bereits bestehenden Symptomatik, die in ihrem Ausdruck der Beschwerden nach Abhilfe sucht. Bei der Gegenberstellung der beiden in ihr widerstreitenden inneren Anteile wird Dagmar zunchst deutlich, dass beide Seiten im inneren Dialog miteinander streiten. Auf der Verstehensebene Dagmar erkennt ihre nahezu ausweglose Situation, in die sie in mehreren Lebensbereichen aufgrund ihres schon frh verinnerlichten Leistungsanspruches geraten ist. Am Arbeitsplatz vermag sie z.Zt. noch innerhalb der Probezeit ihre Situation nicht abschlieend einzuschtzen. Sie vermeidet daher die Auseinandersetzung zur Klrung wichtiger Fragen mit dem Arbeitgeber. Mit dem Partner scheut sie ebenfalls im Rckzug die Klrung der anstehenden Fragen. Im Konzentrationsmangel sorgt sie sich an einer Produktschulung berhaupt erfolgreich teilzunehmen zu knnen, hat sie doch die grundlegende Sorge die Zusammenhnge nicht zu verstehen. Schon frh wurde ihr im Elternhause vermittelt, dass es reiche, einen Mann zu finden, mit dem sie eine Familie grnden solle, statt sich den Strapazen einer fundierten Ausbildung zu unterziehen. Schon seit lngerer
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3 Zeit erlebt Dagmar ihr Umfeld als wenig geordnet und strukturiert und daher betrachtet sie auch ihre Zukunft als ungewiss. Auf der Ebene der Handhabbarkeit Aufgrund einer fehlenden Belastungsbalance erlebt sich Dagmar stresstheoretisch gesehen kaum mehr in der Lage, ihre psychophysische Daueranspannung zu lsen. Sie sagt zwar von sich selbst intelligent genug zu sein (also diese wesentliche Ressource zur Verfgung zu haben), aber zu dumm sei, dies fr ihre Ziele zu nutzen. Sie sieht darber hinaus nicht ihre Fhigkeiten, sich einerseits nach langer beruflicher Pause wieder einarbeiten und auch in der Pflege des Vaters ihre Leistung vollbringen zu knnen. Sie lsst sich gleichwohl auf einen Klrungsprozess in der Weise ein, indem zunchst mit ihr erarbeitet wird, wie sie mit ihren berforderungstendenzen anders im Rahmen eines Zeitmanagements umgehen kann. Auf der Ebene der Bedeutsamkeit Im inneren Dialog ist Dagmar streng mit sich geworden. Sie hlt sich nicht fr gut genug, zumal sie oft von sich denkt, nicht genug geleistet zu haben. Dieses Erleben spiegelt sich darin, dass sie sich hufig als Opfer der Umstnde in der fehlenden Teilhabe an den wesentlichen Entscheidungsprozessen sieht. In Bezug auf ihre Zukunft hofft sie vom Betrieb bernommen zu werden, sorgt sich aber zugleich ber die Realisierung, zumal sie noch nicht ihre eigenen zielfhrenden Gestaltungsmglichkeiten sieht. Die dyadische Systemebene Mit dem Partner treten Eskalationen in den Streitigkeiten auf. In der berwiegenden Zahl der Flle zieht sich Dagmar neuerlich verstrkt als die vermeintlich Unterlegene zurck. Die Anfragen Dagmars an ihren Partner, sich wegen ihrer zustzlichen Belastung verstrkt an der Hausarbeit zu beteiligen, werden von ihm mit Geringschtzung dieser Leistung beantwortet, was sie zugleich als Provokation und Missachtung ihrer Gesamtleistung erlebt. Auf der Verstehensebene In dem Mae, in dem Dagmar beginnt zu verstehen, dass die Aufgaben im Haushalt nur im Rahmen eines klaren Zeitmanagements und mit einer klaren Aufgabenverteilung zu bewltigen sind, kann sie sich aus ihrer Opferhaltung herausarbeiten. Im Spiegel des strengen inneren Dialogs erkennt sie die Parallele zum Dialog mit ihrem Partner, der zuweilen ebenso vorwurfsvoll abluft. Und sie kann in der Klrung mehr und mehr nachvollziehen, dass sie auch am Arbeitsplatz langfristig berfordert bleibt, falls sie nicht mit dem Arbeitgeber die berfllige Produktschulung vereinbart. Auf der Ebene der Handhabbarkeit Um wieder eine Belastungsbalance herstellen zu knnen, beschliet Dagmar mit ihrem Ehemann ber dessen Beteiligung an zumindest der nchsten Sitzung in den Dialog zu treten. Er hatte sich zunchst beharrlich geweigert, die Angelegenheiten in einer Paarberatung zu klren, zumal er meinte, dass es sich ausschlielich um ihre Themen wie die der Sorge um den Vater und um ihren Arbeitsplatz handele. Sie suchte nun ihrem Ehemann klar zu machen, dass es sich um ein gemeinsames Problem handele, bei dem nur beide verlieren wrden, solange jeder darauf bedacht sei gegen den anderen zu gewinnen. In der gemeinsamen Beratung beginnen sie schlielich zu klren, auf welche Weise die anstehenden Arbeiten neu zu organisieren sind. Auf der Ebene der Bedeutsamkeit Dagmar hat sich eine neue Perspektive erarbeitet. Allerdings ist sie abhngig davon, ob sich in der Realitt die mit ihrem Ehemann erarbeiteten Neuregelungen der Zusammenarbeit umsetzen lassen. Da sie bisher viele Rckschlge in den Belastungen einzustecken hatte, befrchtet sie, dass alles sinnlos zusammenbrechen wrde, wenn der Plan nicht gelnge. Die familire Systemebene Im Elternhause hatte Dagmar gelernt den Anweisungen des Vaters widerspruchslos Folge zu leisten, whrend sich ihre Mutter in den entscheidenden Angelegenheiten stets dem Diktat des Mannes unterwarf. So hatte auch Dagmar weitgehend ihre eigenen Bedrfnisse zurck gestellt, wie das bei der Berufswahl erkennbar wurde. Sie selbst wollte Krankenschwester werden, doch ihr Vater hatte sie schon vor der Erlangung ihres Schulabschlusses im Betrieb seines Chefs zur Ausbildung als Brokauffrau untergebracht. Ihre Absicht den Beruf der Krankenschwester zu ergreifen wurde mit dem Argument der ungnstigen Schichtarbeit entkrftet und es war zugleich aus der Sicht der Eltern die Bestimmung einer Frau eine Familie zu grnden. Auf der Verstehensebene Dagmar begann zu verstehen, dass die Argumente ihrer Eltern deren damaliger Sichtweise entstammten, die durch ausschlieliches Streben nach Sicherheit und Ordnung gekennzeichnet war. Es war eine eingespielte Dynamik der Eltern, die seinerzeit sicher wichtig war, jedoch nicht mehr dem Zeitgeist Dagmars entsprach. Sie begann auch nachzuvollziehen, dass ihr der Auszug des jngsten Sohnes besondere Schwierigkeiten bereitet hatte, zumal sie einerseits den Verlust noch nicht betrauert hatte und andererseits sich auch auf notwendige Auseinandersetzungen mit ihrem Partner zurckgeworfen erlebte. Auf der Ebene der Handhabbarkeit Dagmar blieb lange mit ihren Defiziten in Kontakt, erlebte sich zurckhaltend mit wenig Durchsetzungskraft, statt ihre Strken in ihrem Pflichtbewusstsein und ihrem Durchhaltevermgen zu sehen. In dem Mae, in dem sie sich mit ihren Strken eingehender auseinandersetzte, vermochte sie ihre Fhigkeiten dahingehend einzusetzen, dass sie ihre Themen verstrkt in ihrer Familie einbrachte und ihre Tochter sowie die zwei Shne in die Entscheidungsprozesse mit einbezog. Ihre Tochter und ihr lterer Sohn, die beide in der Nhe ihres Wohnortes lebten, begannen Vorschlge zur
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3 Entlastung zu machen, indem sie sich dazu anboten, sich stundenweise um den kranken Vater zu kmmern. Auf der Ebene der Bedeutsamkeit Zunehmend begann Dagmar ihre eigenen Kompetenzen wahrzunehmen, indem sie ihre Wirksamkeit versprte, die sie sich durch ihre kommunikativen Fhigkeiten erarbeitet hatte. Ihr Engagement hatte Frchte getragen und das machte ihr Mut und Hoffnung sich auch auf anderen Ebenen fr ihre Ziele einzusetzen. Die betriebliche Ebene Auf dieser Ebene hatten inzwischen die Spannungen auch in der Mitarbeiterschaft des Betriebes zugenommen. Das lag u.a. daran, dass noch einmal die Kundenberatung erfolgsabhngig umgestaltet worden war, was zur Folge hatte, dass die Mitarbeiter erstmalig untereinander in Konkurrenz gerieten. Selbst der Teamleiter war sehr kurzfristig ber die gesamte Neuorganisation informiert worden ohne berhaupt in dem Entscheidungsprozess mitwirken zu knnen. Auf der Verstehensebene Fr Dagmar wurde wichtig zu verstehen, was sie in einer derartigen Betriebsstruktur fr sich tun konnte. Es handelte sich um ein groes und bekanntes Unternehmen mit einer weniger starken Mitarbeitervertretung. Da die neuen Entscheidungen von oben nach unten getroffen worden waren, sah sie ein, dass sich der Einsatz fr ihre Belange erst lohnen wrde, wenn sie innerhalb des Teams gengend Untersttzung hat, um dann nach Mglichkeit unter Beteiligung der Mitarbeitervertretung ihre Wnsche an die Geschftsleitung heranzutragen. Auf der Ebene der Handhabbarkeit Zunchst beriet sich Dagmar mit einer Kollegin in ihrem Team, die ebenfalls mit der Schwierigkeit der fehlenden Produktkenntnis zu kmpfen hatte. Sie gab ihr den Ansto, gemeinsam sich das Wissen soweit mglich extern anzueignen und sie fanden beide einen Kurs in der Volkshochschule, der nicht ausschlielich, jedoch wenigstens zum Teil ihre Fragen beantworten half, mindestens aber mehr Sicherheit im Umgang mit dem Produkt versprach. Vor dem Hintergrund der gewonnenen Produktsicherheit fassten beide Damen schlielich den Mut, sich mit dem Teamleiter eingehender ber weitere Manahmen zur Produktschulung innerhalb des Teambereiches zu beraten. Auf der Ebene der Bedeutsamkeit Die im familiren Zusammenhang gewonnene Zeit und das zustzlich erworbene Produktwissen kann Dagmar als Bereicherung fr sich verbuchen, da sie sich nun mehr als Urheberin von ntigen Vernderungsprozessen erlebt. Ihre bisherige Sicht, sich vorwiegend als Opfer des Geschehens zu betrachten, kann sie inzwischen relativieren, da sie eigeninitiativ und verstrkt ihren Bedrfnissen nachgeht. Sie findet wieder Vertrauen zu sich und anderen, indem sie sich mehr und mehr traut, ihr Erleben zu kommunizieren. Mit den sich abzeichnenden Zukunftsperspektiven kann sie in ihrem Leben wieder einen Sinn sehen und schpft neue Kraft fr ihre zweifellos anstrengenden und herausfordernden Aufgaben. Weitere Pfade und Wirkungsbereiche der Gesundheitsfrderung Vor dem Hintergrund der viel zitierten Ottawa-Charta der WHO aus dem Jahre 1986 wird in der Diskussion um die Gesundheitsfrderung der Schwerpunkt zur Gestaltung der Lebensbedingungen vor allem auf Selbstbestimmung, herrschaftsfreie Kommunikation und Partizipation durch die Bevlkerung gesetzt. Auf diese Weise kann gewhrleistet werden, dass konstruktive und gesundheitsorientierte Vernderungen letztendlich sozialpolisch sowie gesamtgesellschaftlich ermglicht werden. Angestoen werden schlielich aus mehrdimensionaler, systemischer Sicht lebens-, berufs- und umweltweltorientiert ausgerichtete Gesundheitsbestrebungen auf den Ebenen des Individuums, der Gruppe, den Organisationen, im sozialen Umfeld/Gemeinwesen und in gesamtpolitischer Hinsicht. Bei diesen berlegungen ist hervorzuheben, dass nunmehr eine deutliche Abkehr von der Krankheits-, Problem- und Defizitorientierung hin zur Selbstwertstrkung, der Frderung sozialer Kompetenzen und lebenspraktischer Fertigkeiten wie auch der Ressourcennutzung im Sinne einer deutlich salutogenen Ausrichtung dargestellt werden. Die Ottawa-Charta wie auch das Salutogenese-Konzept Antonovskys laden in einer positiven und optimis tischen Haltung dazu ein, selbstbestimmt und unabhngig von Expertenmeinungen in eigener Verantwortung die Lebensqualitten zu gestalten. So verstanden kann Gesundheit wie folgt definiert werden: Gesundheit wird als eine subjektiv erlebte und bewertete und zugleich external wahrnehmbare und bewertende, genuine Qualitt der Lebensprozesse im Entwicklungsgeschehen des Leib-Subjektes und seiner Lebenswelt gesehen. Der gesunde Mensch nimmt sich selbst ganzheitlich und differenziell, in leiblicher Verbundenheit mit seinem Lebenszusammenhang (Kontext und Kontinuum) wahr. Im Wechselspiel von protektiven und Risikofaktoren, d.h. frdernder und entlastender Stilbildung, entsprechend seiner Vitalitt/Vulnerabilitt, Bewltigungspotenziale, Kompetenzen und Ressourcenlage ist er imstande, kritische Lebensereignisse bzw. Probleme zu handhaben, sich zu regulieren und zu erhalten. Auf dieser Grundlage kann er seine krperlichen, seelischen, geistigen, sozialen und kologischen Potenziale ko-kreativ und konstruktiv entfalten und so ein Gefhl von Kohrenz, Sinnhaftigkeit, Integritt und Wohlbefinden entwickeln [], wobei in der Regel auch ein guter immunologischer und physischer Gesundheitszustand (Salutophysiologie) vorhanden ist [] (Petzold, Steffan 2001, S. 80). Gesunde Menschen sind in der Lage, selbstbestimmt und verantwortungs-
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3 bewusst die vielfltigen und chancenreichen Angebote ihrer Umwelt zu nutzen. Und dies, indem sie ihre Beziehungen, zu wem auch immer (Gruppe, Familie, Organisation, Gesellschaft), im Verstndnis freinander unter Nutzung der ihnen zur Verfgung stehenden Ressourcen in den je gegebenen Lebenssituationen sinnstiftend zu gestalten fhig sind. In diesem Abschnitt werde ich beispielhaft einige, wenige Handlungsfelder benennen, in denen salutogenetische Entwicklungsbestrebungen im Rahmen von Aktivitten der Gesundheitsfrderung praktiziert werden. Herauszustellen sind vor allem Gesundheitsfrderprogramme fr Kinder. Epidemiologische Untersuchungen weisen auf die alarmierende Zunahme psychischer Strungen bei Kindern hin und auch LehrerInnen berichten zunehmend ber chronischen Stress. Der im Jahre 2007 erschienene Kinder- und Jugendgesundheitssurvey (KiGGS) konstatiert, dass psychische Probleme im Kindes- und Jugendalter gesundheitliche Beeintrchtigungen mit zum Teil schwerwiegenden Konsequenzen fr das individuelle Wohlbefinden sowie die alltgliche und soziale Funktionsfhigkeit der Betroffenen darstellen (Hlling/Erhart/Ravens-Sieberer/Schlack 2007, S.784). Es wurden emotionale Probleme, Verhaltensprobleme, Hyperaktivittsprobleme, Probleme im Umgang mit Gleichaltrigen und Probleme im sozialen Verhalten untersucht. Krause (2007, S. 256) beschreibt Gesundheitsfrderprogramme fr Kinder mit dem Titel Ich bin Ich Gesundheit frdern durch Selbstwertstrkung und das Curriculum fr Eltern Ohne Eltern geht es nicht. Im Mittelpunkt der Programme fr die Kinder steht der Aspekt der Strkung ihres Selbstwertgefhls, whrend in der Elternarbeit die Kooperation zwischen allen Beteiligten eine wesentliche Bedeutung hat. Weiterhin wurde das modifizierte Programm Ich bin Ich Gesundheitsfrderprogramm fr Kindergrten entwickelt. Die Gesundheitsstunden bzw. Module der Programme sind folgenden Schwerpunkten zuzuordnen: Selbstwertstrkende Selbstreflexion, Gesundheitsfrderliche Interaktion und Kommunikation, Krpererfahrung und Krperbewusstsein, Freizeitverhalten und Gesundheit, Gesunde Ernhrung. In einer abschlieenden Stellungnahme zu den sich bietenden Mglichkeiten dieser Frderprogramme schreibt Krause (2007, S. 261): Die Inhalte und deren produktive Umsetzung knnen mithelfen, das Wohlbefinden der meisten Kinder zu erhalten und zu strken. Das Selbstwertgefhl und das Zugehrigkeitsgefhl sind dabei jene Komponenten, die im Sinne von Antonovsky als wichtige Erfahrungen in den Kohrenzsinn einflieen und ihn mitbestimmen. Zum vertiefenden Studium hierzu sei auf das beim Auer Verlag (2000 und 2001) verffentlichte Gesundheitsfrderprogramm Selbstwert strken Gesundheit frdern und das Buch Subjektive Befindlichkeit und Selbstwertgefhl von Grundschulkindern, das 2004 bei Pabst Science Publishers erschienen ist, verwiesen. Weitere Informationen zu den vielfltigen Aktivitten dieser Projektgruppe sind unter www.kess-ev.de zu bekommen. An dieser Stelle kann ich mit einem Gesundheitsfrderungsprogramm anschlieen, welches sowohl in Betrieben als auch in Gesundheitszentren wie z.B. dem Zentrum fr Gesundheitsfrderung in Hannover als Primr-Prventionsmanahme unter dem Titel Sich selbst zum Projekt machen. Souverne Stressbewltigung Ein ressourcenorientierter Anti-Stress-Kurs (ASK) in Zusammenarbeit mit den Krankenkassen praktiziert wird. Dabei geht es inhaltlich um die Vermeidung spezifischer und stressabhngiger Krankheiten. Ziel der Manahmen ist die nachhaltige Beeinflussung der Stressverarbeitung unter Bercksichtigung der externen und internen Anforderungen, die vom Individuum als die eigenen externen und internen Ressourcen (vgl. Becker 2006) beanspruchend oder bersteigend bewertet werden. Die TeilnehmerInnen setzen sich aus unterschiedlichen Berufsfeldern mit vor allem hohen Leistungsanforderungen zusammen. Derzeit wird in Anlehnung an das Beckersche SAR-Modell (2006) ein weiterfhrendes Programm fr LehrerInnen entwickelt, welches in besonderer Weise dem chronischen Stress aufgrund des Mangels an Bedrfnisbefriedigung speziell dieser Berufsgruppe Rechnung trgt. Unter der Bercksichtigung dieser Studie, wonach nicht hohe Anforderungen, sondern vielmehr der Mangel an Bedrfnisbefriedigung einen unmittelbaren Einfluss auf die Gesundheitsindikatoren nimmt, liegt bei diesem salutogenetisch ausgerichteten Projekt der Schwerpunkt auf der differentiellen Wahrnehmung der individuellen Bedrfnisse der Betroffenen. Folgende Bausteine der Anti-StressKurse (ASK) sind zu nennen: Wie erlebe ich Stress? (Stressanalyse) Eigene Bedrfnisse wahrnehmen Mich und meine Gefhle verstehen Mir Genuss erlauben Meinen Selbstwert im sozialen Miteinander bestrken Orte der Entspannung aufsuchen (Entspannungstechniken lernen) Ziele und Zukunftsperspektiven finden Im Jahre 1980 grndeten sozial engagierte hannoversche Brger den gemeinntzigen Verein Selbsthilfe Wohnungsloser e.V. (www.meinestadt. de). Der Zweck des Vereins ergibt sich aus seiner Satzung: Der Verein bezweckt die Untersttzung von Wohnungslosen bei der Verwirklichung ihrer Grundrechte gegenber Behrden, Parlamenten, ffentlichen und privaten Trgern sozialer Hilfe und Haus- und Grundbesitzern; er frdert das Zusammenleben der von Wohnungslosigkeit Betroffenen und
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3 gewhrt persnliche Hilfen beim Aufbau eines selbstndigen Lebens; er trgt zur Erforschung der Lebensbedingungen von Wohnungslosen bei. Grundkonzeption der Arbeit mit den betroffenen Menschen ist, ber die alltagspraktische Lebenshilfe hinaus ein empowermentorientiertes Beratungsangebot nach stringent salutogenetischem Ansatz im grundlegenden Verstndnis freinander, in der konkreten Nutzung der zur Verfgung stehenden Ressourcen und im Aufbau von Zielperspektiven bereitzustellen. So zhlen u.a. zu den Zielen der Arbeit des Vereins: Existenzsicherung Schutz vor Diskriminierung und physischen/psychischen bergriffen Frderung der Selbsthilfekrfte und Strkung des Selbstbewusstseins Entwicklung eines tragfhigen sozialen Netzes Die Konsequenzen fr einen methodenbergreifenden, multiprofessionellen Ansatz im Sinne psychologischer, soziologischer und kologischer Gesichtspunkte in der Gesundheitsfrderung finden auch zunehmend in der Aus- und Weiterbildung ihren Niederschlag. Dabei handelt es sich um einen breiten Ansatz, der sowohl auf der individuellen Ebene leibliche, emotionale, kognitive Aspekte einschliet, als auch die Sozialitt sowie gesellschafts- und kulturrelevante Hintergrunddimensionen in salutogener Ausrichtung systematisch zu reflektieren sucht. Seit 1992 finden alljhrlich im Bad Nauheim die Wartburggesprche (www.schueffel.de) mit unterschiedlichen Themen statt, in denen stets der Schwerpunkt auf dem Gesprch ber Salutogenese liegt. In der multiprofessionellen Zusammenkunft von Fachleuten und auch Betroffenen aus mehreren europischen Lndern werden die Themen ber Einzelbeispiele entfaltet, die im Anschluss in Kleingruppen weiterfhrend unter den Kohrenzaspekten der Verstehbarkeit, der Handhabbarkeit und der Bedeutsamkeit bearbeitet werden. Die Berliner Landesarbeitsgemeinschaft fr Gesundheitsfrderung veranstaltet inzwischen im 13. Jahr alljhrlich einen Kongress unter dem Titel Armut und Gesundheit (www.armut-und-gesundheit.de). Ein zentrales Anliegen dieses Kongresses besteht darin, den fatalen Zusammenhang von Armut und Gesundheit in die ffentlichkeit zu tragen. Dabei geht der Veranstalter davon aus, dass die derzeit praktizierte Umgestaltung des Gesundheitssystems in Deutschland mageblich dazu beitrgt, eine kontinuierliche medizinische und prventive Versorgung armer Menschen zu erschweren oder nicht mehr ausreichend zu gewhrleisten. In einem breiten Angebot wird mit Betroffenen den Fragen nachgegangen, wie den Menschen die Mglichkeiten einer strkeren Teilhabe ermglicht werden kann, mit der Erkenntnis, dass dadurch ein Zuwachs an subjektiven Gesundheitschancen begnstigt wird. Whrend gleichzeitig Gesundheit die Mglichkeit zur brgerschaftlichen Partizipation und sozialer Teilhabe begnstigt, geht es zudem darum, soziale Beziehungen so gestalten zu knnen, dass sie eine gesundheitsfrdernde Wirkung entfalten. Es kommen VertreterInnen der Gesundheits- und Sozialpolitik, Bildungseinrichtungen, Wissenschaft, Krankenkassen, Projekten, Initiativen, medizinischen Einrichtungen und dem ffentlichen Gesundheitsdienst sowie Betroffene zu Wort, um die Mglichkeiten und Anstze zur Verbesserung der gesundheitlichen Lage sozial benachteiligter Menschen zu diskutieren und umzusetzen. Seit 3 Jahren wird anlsslich dieses Kongresses ein Workshop zum Thema der Salutogenese angeboten, in dem, ausgehend von den aktuellen Studien und neuesten Erkenntnissen, Perspektiven der konkreten Umsetzung der Salutogenese in die Praxis dargeboten und diskutiert werden. Resmee Systemische und salutogenetische Beziehungsgestaltung ist dann mglich, wenn der Mitmensch im Sein als Mitsein (vgl. Marcel 1967) besttigt und in seiner Integritt gefrdert wird. Es wird in der gemeinsamen Sinn-Findung jene Basis dafr geschaffen, die dem Menschen in der Verbundenheit und Bezogenheit mit anderen Menschen und der Welt Orientierung, Verortung und Zugehrigkeit ermglicht. Neben der Darstellung verschiedener Praxisprojekte zur Gesundheitsfrderung wird am Beispiel der Dagmar S. aufgezeigt, wie auf verschiedenen Sys temebenen mit dem Kohrenzkonstrukt gearbeitet werden kann. Grundstzlich uerte Antonovsky seine Zweifel daran, ob das Kohrenzgefhl gefrdert, weiterentwickelt und gestrkt werden kann. Ihm war aber auch wichtig, nicht ausdrcklich vorgeben zu wollen, dass es auf rigide Weise fixiert ist und sich nur graduell in Reaktion auf groe nderungen der Muster von Lebenserfahrungen verndert (Antonovsky 1997, S. 118). Maoz und seine Mitarbeiter folgern: Eine neue Version des Narrativen kann man mit einer zukunftsorientierten salutogenetischen Perspektive verbinden, um die Entwicklung der Komponenten des Kohrenzgefhls zu frdern. Dies bietet darber hinaus eine erweiterte Perspektive: Die salutogenetischen Ideen lassen sich auch bezglich des system- und familienorientierten Therapieansatzes gut miteinander verknpfen, denn hierbei wird hufig eine kologische Karte angelegt, in der die familiren und sozialen Ressourcen und die Beziehungen der Menschen verzeichnet werden, die mit dem Leben des Patienten in Verbindung stehen [] (Maoz et al. 2006, S. 233f). Am Ende erkennt Dagmar, dass sie fr ihre Selbstverwirklichung und Selbstentwicklung eigenverantwortlich eintreten muss. Sie beginnt sich ihrer Ressourcen zu bedienen und letztendlich schliet sich der Kreis zu dem von Becker dargestellten Ansatz, der auf die Bedrfnisbefriedigung zentriert. In welchem Setting auch immer, es geht stets darum, die Beteiligten
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3 aktiv einzubeziehen, um ihnen das Gefhl der eigenen Kontrollierbarkeit des Geschehens zu vermitteln bzw. dies konkret mit ihnen zu erarbeiten. Viele Menschen fhlen sich in ihrem Selbstwerterleben angeschlagen und nicht selten haben sie ein Gefhl von Minderwertigkeit, solange sie nicht aus eigener Kraft ihre Probleme zu lsen im Stande sind. Deshalb ist es so wichtig, den Menschen in ihrer Not auf eine Weise beizustehen, die es ihnen aus eigener Kraft die stets vorhanden ist ermglicht, das Geschehen zu verstehen, es wieder handhaben zu lernen und daraus wieder einen Sinn in ihrem Engagement fr ihre zuknftige Lebensgestaltung zu stiften.
Gesundheit durch soziale Systeme welchen Beitrag leistet der Setting-Ansatz in der Gesundheitsfrderung?
Anja Halkow & Fabian Engelmann
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Autor:
Rdiger-Felix Lorenz
Kontaktadresse:
Rdiger-Felix Lorenz Zentrum fr Gesundheitsfrderung Psychologische Praxis Kokenstrae 5 30159 Hannover E-Mail: praxis.lorenz@htp-tel.de
Zur Person:
Literatur:
Einen berblick ber settingbezogene Netzwerke zur Gesundheitsfrderung in Deutschland gibt der Beitrag von Diana Siebert in diesem Band.
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Gestaltanalytiker (Europische Akademie fr psychosoziale Gesundheit und Kreativittsfrderung/Fritz Perls Institut fr Integrative Therapie, Gestalttherapie und Kreativittsfrderung), Eurozertifikat (ECP) European Certificate of Psychotherapy, Ausbildung in Transaktionsanalyse und Klinischer Hypnose, Gesundheitswissenschaftler. Betreuung von Gefangenen in der JVA Hannover und langjhrige klinische Ttigkeit in der Erwachsenenpsychiatrie. Lehrbeauftragter an der Europischen Akademie fr psychosoziale Gesundheit und Kreativittsfrderung und dem Fritz Perls Institut fr Integrative Therapie und Kreativittsfrderung, Gastdozent in der Akademie Loccum. Ttigkeit im Rundfunk zu den Sendungen der Sendereihen Gesundheit heute und LebensArt und im Fernsehen im Rahmen der Zuschauerberatung. Ttig in eigener Psychotherapeutischer Praxis und Leiter des Zentrums fr Gesundheitsfrderung in Hannover.
Der Setting-Ansatz stellt die Kernstrategie der Gesundheitsfrderung dar. Settings fr Gesundheitsfrderung wurden erstmals 1986 explizit in der Ottawa-Charta fr Gesundheitsfrderung als Orte benannt, in denen Gesundheit als Produkt des alltglichen Handelns und Lebens der Menschen konstruiert wird: Health is created and lived by people within the settings of their everyday life; where they learn, play and love. (WHO, 1986). In der gesundheitsbezogenen Arbeit sollten somit nicht lnger nur Individuen und ihr Verhalten zum Ziel von Interventionen gemacht werden, sondern auch die sozialen Systeme und Organisationen, in denen sie ttig sind. Seit Ende der 1980er Jahre wird der Setting-Ansatz in der Praxis der Gesundheitsfrderung zunehmend umgesetzt. Dieser praktische Entwicklungserfolg steht jedoch hufig im Kontrast zur methodischen Entwicklung und Evidenzbasierung des Ansatzes. Die besondere Heraushebung des SettingAnsatzes als Kernstck der Gesundheitsfrderung unterstellt, dass ein gemeinsames fachliches Verstndnis zu seinen theoretischen und methodischen Grundlagen besteht. Der konzeptionelle Hintergrund des Setting-Ansatzes ist jedoch auch zwanzig Jahre nach seiner initialen Beschreibung noch nicht einheitlich zusammenfassend geschrieben worden. Die gemeinsamen Kernkomponenten des Ansatzes zu identifizieren, ist bislang vor allem deswegen schwierig, weil es bisher nur wenige settingbergreifende Darstellungen gibt und die zugrunde liegenden Annahmen ber Theorie und Praxis des SettingAnsatzes in verschiedenen Anwendungskontexten nicht zusammengefhrt wurden (Altgeld, 2004; Dooris, 2004). Der Setting-Ansatz der Gesundheitsfrderung wurde aus der Praxis entwickelt, in der es nicht vordringlich war, die Anwendung des Setting-Ansatzes mit einer wissenschaftlichen Evidenzbasis zu begrnden (z.B. Leger, 1997). Die Formulierung mglichst klar umrissener Vorstellungen zu den erreichbaren Zielen, geeigneten Methoden und integrierenden Theorien zur Wirkung von Interventionen im Rahmen des Setting-Ansatzes sind jedoch notwendig, um zum Beispiel die Anwendung des Setting-Ansatzes als Schlsselstrategie der Gesundheitsfrderung legitimieren und den Einsatz entsprechender Ressourcen rechtfertigen zu knnen,
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3 Entwicklungen und Ergebnisse aus verschiedenen Settings vergleichen und identifizierte Erfolgsfaktoren in anderen Settings gegebenenfalls reproduzieren zu knnen und damit auch eine an Zielen orientierte, gemeinsame Diskussion ber settingbergreifende Qualitts- und Wirksamkeitskriterien fhren zu knnen. Im Rahmen dieses Beitrages greifen wir Erkenntnisse und Diskussionsstrnge zum Setting-Ansatz auf und diskutieren diese mit dem Ziel einer weiteren konzeptionellen Klrung. Entwicklungsaufgabe 1: Definition und Eingrenzung von Settings Mit der Ottawa-Charta wurde das Augenmerk gesundheitsfrdernden Handelns auf die sozialen Systeme und Organisationen gelegt, in denen Menschen im Alltag ttig sind. Zwischen der individuellen Ebene (Mikroebene) und der Ebene der Bevlkerung (Makroebene) werden damit vermittelnde rumliche und soziale Strukturen Gegenstand von Interventionen (Mesoebene) (Rosenbrock, 2004). Was macht nun die rumlichen und sozialen Strukturen zu dem AlltagsSetting der Gesundheitsfrderung? Im Folgenden sollen verschiedene Definitionsversuche in Abgrenzung zu den Begriffen Lebenswelt, Lebensraum, Lebensbereich und Lebensumwelt vor- und gegenbergestellt werden. Die WHO (WHO Europe, 1998) definiert Settings (engl.: Umgebung, Schauplatz) als the place or social context in which people engage in daily activities in which environmental, organizational and personal factors interact to affect health and wellbeing (S. 19). Weiter heit es, dass Setting einen Ort oder einen sozialen Kontext bezeichnet, der normalerweise physisch begrenzt ist, sich durch Beteiligte mit verschiedenen Rollen auszeichnet und ber eine Organisationsstruktur verfgt. Neben dieser Definition des Settings durch seine Urheberin, die WHO, gibt es jedoch eine Reihe weiterer Beschreibungsversuche, die durchaus uneinheitlich darber urteilen, was als Setting, Lebenswelt oder Lebensraum zu verstehen ist. Stark (1989) differenziert zwischen der jeweils relevanten sozialen Lebenswelt und verschiedenen spezifischen Lebensrumen. Dabei soll sich Prvention sowohl auf die vorfindbare Lebenswelt, als auch auf die Lebensrume der Menschen beziehen. Whrend Lebensrume individuell (prventiv) gestaltet werden knnen, bedarf es im Hinblick auf die Lebenswelt struktureller Prventionsmanahmen.
Dieser Beitrag basiert auf unserer wissenschaftlichen Abschlussarbeit Der Setting-Ansatz in der Gesundheitsfrderung Hintergrund, Status Quo und aktuelle Herausforderungen zur Erlangung des Titels Master of Public Health an der Freien Universitt Berlin (vorgelegt im November 2006). Eine gekrzte Fassung der Arbeit wird im Frhjahr 2008 als Discussion Paper am Wissenschaftszentrum Berlin fr Sozialforschung erscheinen.
3 In dem von Haisch, Weitkunat und Wildner (1999) heraus gegebenen Wrterbuch Public Health wird der Setting-Ansatz mit der Ausrichtung auf verschiedene Lebensbereiche der Menschen verbunden. In der Stellungnahme der 3. Internationalen Konferenz fr gesundheitsfrderliche Lebenswelten (1991 in Sundsvall) wurden z.B. relevante Lebenswelten in die natrliche Umwelt, die soziale Lebenswelt sowie die konomischen und politischen Systeme unterteilt (Franzkowiak & Sabo, 1998). Brsskamp-Stone, Kickbusch und Walter (2000) differenzierten zwischen Setting, Lebenswelten und Lebensbereichen. Lebensbereiche, so die Autorinnen, sind Orte, an denen Menschen den grten Teil ihrer Zeit verbringen und die einen Einfluss auf die Gesundheit haben. In Anlehnung an die Ottawa-Charta bezieht sich der Begriff Lebenswelten auf die gesundheitliche Entwicklung der Bevlkerung. Diese steht im Zusammenhang mit den sozialen und kologischen Umweltbedingungen. Trojan und Legewie (2001) definieren Lebenswelten als geographischsoziale Rume. Entsprechende Subsysteme (Stadt, Region etc.) werden als Handlungs- und Lebensrume oder Settings bezeichnet. Kilian, Geene und Philippi (2004) verwenden den Begriff Lebens(um)welten und versuchen damit, die komplexen geographischen, sozialen und kologischen Zusammenhnge zu integrieren. Rosenbrock (2004) entkoppelt die Begriffe Lebenswelt und Setting. Demnach ist ein Setting ein relativ dauerhafter Sozialzusammenhang, der durch formale Organisation, regionale Situation und/oder durch gleiche Erfahrung, Lebenslage oder Werte definiert und den Nutzern/Bewohnern auch subjektiv bewusst ist. Von diesem Sozialzusammenhang gehen wichtige Impulse auf die Wahrnehmung von Gesundheit, auf Gesundheitsbelastungen und Gesundheitsressourcen aus. Im Gegensatz zu anderen Autoren grenzt Rosenbrock den Setting-Begriff stark ab. Unbercksicht bleibt der von der WHO postulierte sozialrumliche Bezug. Ein ber spezifische Werte hergestellter Sozialzusammenhang muss nicht zwangslufig an einen Sozialraum gebunden sein. Eine Wertegemeinschaft, deren Mitglieder nicht in einem abgrenzbaren Sozialraum leben oder an ihn gebunden sind, kann demnach auch ein Sozialzusammenhang und damit ein Setting sein. Die Schsische Landesvereinigung fr Gesundheitsfrderung (2006) bezeichnet den Setting-Ansatz als das Umfeld der Menschen, in dem sie leben, arbeiten oder ihre Freizeit verbringen. In der Gesundheitsfrderung sei von einem epidemiologischen Setting auszugehen. Darunter werden Zielgruppen mit identischen risiko- oder gesundheitsfrdernden Faktoren verstanden. Epidemiologie wird im Allgemeinen als die Lehre von der Verteilung von Krankheiten und den Faktoren, die diese Krankheiten beeinflussen, bezeichnet (Gordis, 2001; Kreienbrock & Schach, 2000). Ein Hauptziel der Epidemiologie besteht darin, Bevlkerungsgruppen zu identifizieren, die einem erhhten Erkrankungsrisiko ausgesetzt sind.
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3 Die Autoren unterscheiden zwischen persnlichen/biografischen Settings (Menschen, Lebensverlufe), rumlichen sowie sozialen und institutionellen Settings (Schsische Landesvereinigung fr Gesundheitsfrderung, 2006). Der Setting-Begriff wird hier nicht mehr ausschlielich auf Sozialrume bezogen. Individuelle Merkmale und Eigenschaften von Menschen oder Gruppen, die nicht zwangslufig an bestimmte Orte gebunden sein mssen, werden ebenso bercksichtigt. Baric und Conrad (1999, S. 18) benennen Settings als Organisationen, die eine durch ihre Struktur und Aufgaben anerkannte soziale Einheit darstellen. Diese Definition verweist damit eher auf zweckrationale Einrichtungen, zum Beispiel Betriebe, und ist weit weniger umfassend als die anderer Autoren, die versuchen, den Setting-Begriff in eine neue Definition zu berfhren, die sich auf andere Kriterien als die Abgrenzbarkeit und Organisationsstruktur bezieht. Grossmann und Scala (1996, S. 66) definieren ein Setting als ein Feld (), das alle relevanten Umwelteinflsse einer Bevlkerungsgruppe umfasst. Nach diesem Verstndnis ist der Begriff Setting keineswegs an Organisationsstrukturen gebunden, sondern kann sogar eine Gruppe (Feld) sozialer Strukturen umfassen, die alle zusammen einen Einfluss auf die Gesundheit von Bevlkerungsgruppen Menschen ausben (z.B. Betrieb plus Wohnumfeld plus Familie usw.). Andere Autoren erffnen mit ihren Setting-Definitionen den Raum fr weitergehende Interpretationen. So pldiert Wenzel (1997) beispielsweise dafr, Settings als Konzept von Interaktion zu definieren. Im Leitfaden Prvention der Arbeitsgemeinschaft der Spitzenverbnde der gesetzlichen Krankenkassen werden unter Settings soziale Systeme verstanden. Lebensrume werden als Orte bezeichnet, in denen Menschen einen Groteil ihrer Zeit verbringen. Laut Leitfaden haben lediglich Settings einen starken Einfluss auf die Gesundheit und bieten einen Gestaltungsspielraum fr gesundheitsfrdernde Manahmen (Arbeitsgemeinschaft der Spitzenverbnde der gesetzlichen Krankenkassen, 2006). Differenziert wird in der Literatur teilweise die Eignung eines Settings fr die Anwendung des Setting-Ansatzes. So herrscht weitgehend Einigkeit darber, dass formalisierte, zweckrationale Sozialstrukturen, also beispielsweise Betriebe, Krankenhuser, Schulen, leichter vernderbar sind und damit einer sozialmanipulativen Machbarkeit unterliegen (Bauch & Bartsch, 2003, S. 4). Weniger beeinflussbar scheinen dagegen Lebenswelten und Sozialrume wie Familien, Stadtteile, Nachbarschaft oder Gemeinden (z.B. Dooris, 2004). Die Umsetzung des Setting-Ansatzes, so Bauch und Bartsch (2003), sei umso schwieriger und komplizierter, je mehr die zu modifizierenden Sozialstrukturen mit den Strukturen der allgemeinen Lebensweise und Lebenswelt diffundieren, die uns ja bekanntlich wenig zur Disposition stehen (S. 4). Die Ottawa-Charta benennt jedoch gerade auch diese nachbarschaftlichen, gemeindebasierten Strukturen des alltglichen Lebens als Gegenstand der gesundheitsfrderlichen Entwicklung. Bauch (2002) beschreibt dieses Hindernis der Machbarkeit: Natrlich kann sich der Setting-Ansatz nicht auf zweckrationale Organisationen im Sinne der Max Weber`schen Organisationssoziologie beschrnken. Gleichwohl liegt in der Beschrnkung auf zweckrationale Organisationen ein rationaler Kern (S. 68). Der Setting-Begriff, das zeigen die unterschiedlichen Definitionsversuche, bezeichnet sowohl konkrete Orte, als auch grere sozialrumliche Einheiten. Ein Setting kann sich aber auch auf Individuen, Gruppen oder soziale Einheiten beziehen, die nicht an einen bestimmten Raum oder Ort gebunden sind. Im Zusammenhang mit den Begriffen Lebenswelt und Lebensraum wird der Setting-Begriff hchst unterschiedlich verwandt. Whrend die Begriffe bei einigen Autoren nicht miteinander in Beziehung gesetzt werden, berschneiden sie sich in anderen Verffentlichungen. Lebensraum als Subsystem der Lebenswelt wird auch als Setting definiert. Demgegenber werden auch die Lebensbereiche als Subsystem der auf die Bevlkerung bezogenen Lebenswelt verstanden. Schlielich werden die Begriffe Lebenswelt, Lebensraum und Lebensbereich wie etwa bei Baric und Conrad (1999) ganz ausgespart. Der Setting-Begriff wird bei diesen Autoren in einen systemtheoretischen, organisations-soziologischen und managementtheoretischen Kontext gestellt. Die diskutierten Begriffe werden in der Literatur unterschiedlich gedeutet. Das heit, es gibt im Setting-Diskurs keine allgemeingltigen Definitionen der Begriffe Setting, Lebensraum oder Lebenswelt. Dies mag dem Umstand geschuldet sein, dass die Autoren aus unterschiedlichen wissenschaftlichen Disziplinen stammen. Zudem argumentieren sie oft aus einem berufsstndischen Hintergrund (Wissenschaft, Politik, Praxis). Es wird deutlich, dass eine Theoriebildung beziehungsweise eine Theorie des Setting-Ansatzes bislang fehlt. Wenzel (1997) bemerkt dazu: Despite the lip-service paid to settings, we have not yet been able to com up with realistic descriptions of settings, which we believe to be crucial to the development of living conditions and lifestyles conducive to health.. Bauch (2002) fasst diesen Umstand wie folgt zusammen: Wir sehen, in der Spezifikation von Settings herrscht groe Konfusion (S. 69). Eine Definition, die explizit oder implizit in allen Beschreibungsversuchen enthalten ist, ist die, dass ein Setting ein anerkanntes soziales System ist. Als kleinster gemeinsamer Nenner kann weiterhin folgendes Kriterium ausgemacht werden: Die in Frage kommenden sozialen Systeme ben einen Einfluss auf die Gesundheit aus. Zugleich knnen diese Bedingungen von Gesundheit auch gestaltet und beeinflusst werden (z.B. Arbeitsgemeinschaft der Spitzenverbnde der gesetzlichen Krankenkassen, 2006). Zweckrationale Organisationen sind leichter zu beeinflussen und zu gestalten und eignen sich damit besser als gesundheitsfrdernde Settings als weniger formalisierte Lebensbereiche.
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3 Tabelle 1 fasst die unterschiedlichen Deutungen der Begriffe Setting, Lebenswelt, Lebensraum, Lebensbereich und Lebensumwelt zusammen. Begriff Setting Kontext - Setting als Konzept von Interaktion (Wenzel 1997) - Setting als Organisation mit spezifischen Strukturen und Aufgaben (Bari_ & Conrad, 1999) - Setting ist auf die Lebensbereiche bezogen (Haisch et al., 1999) - Setting als Lebensraum und Subsystem der Lebenswelt (Trojan & Legewie, 2001) - Setting und Lebenswelt werden gleichgesetzt (Naidoo & Wills, 2003) - Setting als dauerhafter Sozialzusammenhang, sozialrumlicher Bezug muss nicht zwangslufig gegeben sein (Rosenbrock, 2004) - epidemiologisches Setting mit biografischer, rumlicher, sozialer und institutioneller Ausrichtung (Schsische Landesvereinigung fr Gesundheit, 2006) - Setting als Soziales System, das einen Einfluss auf die Gesundheit ausbt (Leitfaden Prvention, Arbeitsgemeinschaft der Spitzenverbnde der gesetzlichen Krankenkassen, 2006) - Lebenswelt als gegebene und bergeordnete Einheit (Stark, 1989; Trojan & Legewie, 2001; WHO, 1986) - Lebenswelt als natrliche Umwelt, soziale Lebenswelt und konomische und politische Systeme (Stellungnahme zur 3. internationalen Konferenz gesundheitsfrdernder Lebenswelten, In Franzkowiak & Sabo, 1998) - Lebenswelt ist auf die Gesundheit der Bevlkerung bezogen (Brsskamp-Stone et al., 2000) - Lebenswelt als geographisch-sozialer Raum (Trojan & Legewie, 2001) - Lebenswelt und Lebenszusammenhang (Begrndung zum Prventionsgesetz, Bundesministerium fr Gesundheit, 2007) - Lebenswelt als Ort, an dem Menschen einen Groteil ihrer Zeit verbringen (Leitfaden Prvention, Arbeitsgemeinschaft der Spitzenverbnde der gesetzlichen Krankenkassen, 2006) Begriff Lebensraum Lebensbereich Kontext - Lebensraum ist ein Teil der Lebenswelt (Stark, 1989; Trojan & Legewie, 2001) - Lebensbereich ist der Ort, an denen Menschen den grten Teil ihrer Zeit verbringen, er ist Teil der Lebenswelt (Brsskamp-Stone et al., 2000) - Integration der geographischen, sozialen und kologischen Aspekte (Kilian et al., 2004)
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Entwicklungsaufgabe 2: Zugang und Nutzung des Settings Folgt man der Argumentationslinie der Ottawa-Charta (WHO, 1986), so liegt der Neuigkeitswert des Setting-Ansatzes im Unterschied zu Interventionen auf der individuellen Ebene klar darin, dass nicht Individuen, sondern soziale Systeme Gegenstand der gesundheitsfrdernden Intervention sind. Dieser Ansatz beruht auf der Erkenntnis, dass Gesundheitsprobleme einer Bevlkerungsgruppe das Resultat einer wechselseitigen Beziehung zwischen konomischer, sozialer und institutioneller Umwelt und persnlichem Verhalten sind (Grossmann & Scala, 1996, S. 66). Damit wurde die Abkehr vom Fokus auf medizinische Probleme von Individuen verbunden mit der neuen Gesundheitsfrderung als Kernstck einer New Public Health. Statt auf den einzelnen Menschen und sein individuelles Verhalten sollte der Blickwinkel auf die gesundheitlichen Belange von Menschen in ihren gesellschaftlichen und sozialen Systemen gerichtet werden, in denen Gesundheit auerhalb des Medizinbetriebs im alltglichen Arbeiten und Leben gestaltet wird (z.B. Altgeld, 2004; Baric & Conrad, 1999). Dieser konzeptionelle Eckpfeiler des Setting-Ansatzes wird in der wissenschaftlichen Literatur weitgehend geteilt. Es kann zunchst festgestellt werden, dass beim Setting-Ansatz soziale Systeme den jeweiligen Interventionsgegenstand darstellen und nicht die gesundheitlichen Probleme der Menschen in den Settings selbst. Entsprechend dieser Prmisse hat sich auch eine Unterscheidung von Gesundheitsfrderung im Setting und einem gesundheitsfrdernden Setting (Baric & Conrad, 1999, S. 16) etabliert. Gesundheitsfrderung im Setting nutzt lediglich den sozialen oder organisatorischen Rahmen eines Settings als Zugangsweg zu den Zielgruppen, um dort traditionelle Aktivitten der Gesundheitsaufklrung oder -erziehung stattfinden zu lassen (z.B. Dooris, 2004; Rosenbrock, 2004). Dieser Ansatz hat bereits eine lngere Tradition. Der neuere Setting-Ansatz fokussiert hingegen
3 auf eine Integration gesundheitsfrdernder Aspekte in die gesamten Funktionsbedingungen eines Settings, in seine Struktur, in seine Kultur, seine Prozesse und die Routinen des alltglichen Setting-Lebens (z.B. Baric & Conrad, 1999; Dooris, 2004; Rosenbrock, 2004). Der Setting-Ansatz bezieht sich auf Sozialrume und ist damit eine im Grunde systemische Strategie, die sich der Prinzipien der Organisationsentwicklung bedient (Baric & Conrad, 1999). In diesem Verstndnis beruhen die Methoden des Setting-Ansatzes auf denen der Organisationsentwicklung. Entwicklungsaufgabe 3: Theorien zur Beeinflussung von Gesundheit durch Setting-Arbeit Wenn ber die Gestaltung sozialer Systeme gesundheitsfrdernde Effekte erzielt werden sollen, ist Klarheit darber erforderlich, dass und wie Settings auf die Gesundheit wirken. Kuhn (2005) stellt ein Netz mit drei Komponenten in das Zentrum dieser grundstzlichen berlegungen, die die Existenz des Setting-Ansatzes berhaupt erst begrnden: Gesundheit / Krankheit, so Kuhn, werde beeinflusst durch objektive Verhltnisse und menschliches Verhalten. Zwischen allen drei Komponenten sind wechselseitige Einflsse denkbar; der Zusammenhang zwischen den Teilen sei jedoch nur teilweise urschlicher Natur (S. 28). Im Fokus der Aufmerksamkeit steht insbesondere beim Setting-Ansatz die Beeinflussung des Verhaltens durch die Verhltnisse. Hier, so Kuhn, sei es falsch zu glauben, dass Verhalten in kausaler Weise durch die Verhltnisse geprgt sei. Vielmehr steht zwischen diesen Komponenten eine zielgerichtete Auseinandersetzung des Einzelnen mit seiner Umwelt. Basis des Handelns seien Handlungsgrnde und nicht Handlungsursachen: Hinter jedem Verhalten steht also eine Sichtweise des jeweiligen Menschen auf die Welt, in der er lebt, und diese Sichtweise ist in der Regel nicht unabhngig von dieser Welt (aber, wohlgemerkt, auch nicht kausal davon abhngig) (Kuhn, 2005, S. 29). Als Forschungsaufgabe formuliert Kuhn (2005): Ich muss also versuchen herauszufinden, welche objektiven Bedingungen wie in subjektive Handlungsgrnde eingehen, so dass sie das gesundheitswissenschaftlich problematische Verhalten nahe legen (S. 29). Einen hnlichen Zugang finden Grossmann und Scala (1996), indem sie betonen, dass Organisationen nicht nur direkt Einfluss auf die Gesundheit ihrer Mitglieder ausben, sondern auch Denk- und Verhaltensmuster bereitstellen, Werte und Normen vermitteln. Auch das Verhltnis zur eigenen Gesundheit und gesundheitsrelevante Werte werden auf diese Weise
Dispositionelle Faktoren spielen in diesem Zusammenhang keine (beeinflussbare) Rolle und werden wohl deshalb nicht explizit als Einfluss fr Gesundheit / Krankheit benannt.
3 geformt (S. 16). Die Autoren haben somit eine Mittlerebene zwischen Verhltnissen und Verhalten eingefhrt Denkmuster, Normen und Werte als Einflussfaktoren und Handlungsgrnde fr das Gesundheitsverhalten des Einzelnen. Als eine weitergehende Anregung ber den Einfluss der Verhltnisse in Settings auf die Gesundheit kann die Trias von Sozialer Umgebung, Psyche und Somatik dienen. Bauch und Bartsch (2003, S. 4) verwenden hierfr den Begriff der Soziopsychosomatik, der ausdrckt, dass soziale Kommunikation und Interaktion im Setting auf das psychische Befinden und dieses wiederum auf die krperliche Gesundheit wirkt. Sie nehmen insbesondere Bezug auf die Interaktion von sozialer Umgebung, psychischem Erleben (z.B. Stressreaktion) und somatischen pathogenetischen Reaktionen. Bauch und Bartsch (2003) fordern, dass Forschung sich insbesondere der Frage der sozialen Verursachungszusammenhnge chronischer Erkrankungen annimmt, denn viele dieser fr die Prvention insgesamt lebenswichtigen Annahmen bewegen sich bislang immer noch nur auf Plau sibilittsniveau (S. 4). Andere Autoren fhren ebenfalls das soziopsychosomatische Erklrungsmodell als Handlungshintergrund fr den Setting-Ansatz auf, stellen jedoch die salutogene Sichtweise in den Vordergrund: Das soziopsychosomatische Paradigma sieht den ganzen Menschen. () Die Frage nach den krank machenden Einflssen bleibt wichtig und bedeutsam. Das Hauptinteresse richtet sich jedoch auf salutogene, m.a.W. gesundheitsfrderliche Potenziale (Badura, Ritter und Scherf, 1999, S. 23). Darber hinaus stehen obgleich Setting als Sozialraum definiert wird auch physische, also bauliche oder Umweltfaktoren im Blickpunkt der strukturellen Manahmen im Setting. So werden unter der Bezeichnung Verhltnisprvention beispielsweise in der betrieblichen Gesundheitsfrderung oft Manahmen zur Verbesserung der Ergonomie am Arbeitsplatz durchgefhrt. Aaron Antonovsky hat das Konzept des Kohrenzsinns entwickelt und fr die gesundheitswissenschaftliche Diskussion verfgbar gemacht. Der Kohrenzsinn wurde von ihm verstanden als eine globale Orientierung, die das Ausma ausdrckt, in dem jemand ein durchdringendes, berdauerndes und dennoch dynamisches Gefhl des Vertrauens hat, dass erstens die Anforderungen aus der inneren und ueren Erfahrungswelt im Verlauf des Lebens strukturiert, vorhersagbar und erklrbar sind und dass zweitens die Ressourcen verfgbar sind, die ntig sind, um den Anforderungen gerecht zu werden. Und drittens, dass diese Anforderungen Herausforderungen sind, die Investition und Engagement verdienen (Antonovsky, 1993). Hier besteht gleichzeitig die Erwartung, dass der Kohrenzsinn ber einen bedeutsamen Einfluss auf die Gesundheit des Menschen verfgt. ber seine Entstehung und Beeinflussbarkeit sowie den Zusammenhang mit vor
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3 allem krperlicher Gesundheit besteht noch erheblicher Forschungsbedarf (Bauch & Bartsch, 2003). In dieser Schnittstelle von Verhltnissen, Verhalten und Gesundheit sind nach unserem Verstndnis auch die Konzepte von Empowerment und Partizipation anzusiedeln, die auf die Strkung der Selbstbestimmtheit und Befhigung einer Person im Umgang mit ihrer Gesundheit zielen. Da Interventionen in Settings idealerweise immer einen MehrebenenAnsatz verfolgen (strukturelle Ebene, individuelle Ebene, Kontext des Settings), msste ein theoriegeleitetes Modell zu Gesundheitsfrderung durch Setting-Entwicklung ausgesprochen komplex sein. Es sollte darstellen knnen, wie Verhalten, Verhltnisse und Gesundheit als verschiedene Komponenten in einem Setting und im Zusammenwirken mit anderen Settings voneinander abhngen und miteinander interagieren. Zudem msste es die Rolle der Gesundheitsdeterminanten und die damit verbundene indirekte Wirkweise der Intervention in ihren komplexen systemischen Wechselwirkungen und Schleifen einbeziehen. Es msste auerdem die verschiedenen methodischen Komponenten, die im Setting-Ansatz gebndelt sind, angemessen bercksichtigten und darstellen. Schlielich erfordert die Bercksichtigung des spezifischen Kontextes ein Kernbestandteil des Ansatzes ein je nach Setting modifizierbares Modell. Eine einzelne Theorie, die diese Aspekte vollstndig abbildet und das Funktionieren des Setting-Ansatzes ausreichend erklrt, steht nicht zur Verfgung. Dennoch agieren Akteure der Gesundheitsfrderung natrlich nicht orientierungslos. Die wichtigsten zur Verfgung stehenden Theorien haben beispielsweise Nutbeam und Harris (2004) zusammengetragen. In Tabelle 2 sind Theorien zusammengestellt, die in der Gesundheitsfrderung und dem Setting-Ansatz Anwendung finden (knnten). Anwendungsbereich Theorien zur Erklrung des Gesundheitsverhaltens und von Vernderungen des Gesundheitsverhaltens auf individueller Ebene Theorien oder Modelle - Health belief model - Theorie des rationalen Handelns (theory of reasoned action) - Transtheoretisches Modell der Stadien der Vernderung - Theorie des sozialen Lernens Anwendungsbereich Theorien der Anwendung von Kommunikationsstrategien zur Gesundheitsfrderung Modelle zur Erklrung von Organisationsvernderungen und der Entwicklung gesundheitsfrdernder Umgebungen Modelle, die die Entwicklung und Implementation einer healthy public policy erklren Theorien oder Modelle - Communication-behaviour chance model - Social marketing - Theorien der Organisations entwicklung - Models of intersectoral action
- A framework for making healthy public policy - Evidence-based policy making to promote health - Impact assessment and health impact assessment
Theorien, die Vernderungen in - Diffusion of innovation Gemeinschaften und kommunalen - Community organisation and Gesundheitsaktivitten erklren community building
Entwicklungsaufgabe 4: Empowerment und Partizipation als Schlsselelemente des Setting-Ansatzes Methodische Schlsselelemente des Setting-Ansatzes knnen die Vermittlung von Lebenskompetenzen (Life Skills), Empowerment und Partizipation sowie Strukturentwicklung sein (Kilian et al. 2004). Die Ziele dieser Elemente lassen sich auf die Handlungsfelder der Ottawa-Charta beziehen (s. Tabelle). Damit sind diese Elemente nicht nur Schlsselfaktoren des Setting-Ansatzes, sondern der Gesundheitsfrderung schlechthin. Die Schwierigkeit besteht darin, die Elemente zu operationalisieren und fr die konkrete Arbeit nutzbar zu machen, wie die Beispiele Empowerment und Partizipation zeigen.
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Auch wenn eine Zusammenfhrung dieser Theorien und Modelle im Setting-Ansatz aufgrund der verschiedenartigen disziplinren Ursprnge und Verstndnisse schwierig erscheint, wird doch deutlich, dass auch der Setting-Ansatz auf eine Reihe vorhandener Grundlagen zurckgreifen kann. Dabei knnen beispielsweise die Theorien zur Verhaltensnderung eingesetzt werden auch wenn sie als traditionelle Prventionsformen gelten (Bauch & Bartsch, 2003, S. 3). Denn Aktivitten zur Gesundheitserziehung sind ja durchaus integraler Bestandteil des gesundheitsfrdernden Settings (Baric & Conrad, 1999). Solange diese Theorien und Modelle tatschlich nicht als universelle Erklrungstheorien, sondern als Teilaspekte der Setting-Arbeit verstanden und angewendet werden, knnen sie in sinnvoller Weise auch in diesem komplexen Bereich eingesetzt werden.
3 Tabelle 3: Methodische Schlsselelemente des Setting-Ansatzes Methodisches Handlungs- Ziel(e) ebene Schlssel element Vermittlung von Lebenskompetenzen Individuelle Ebene - individuelle Befhigung die Bedingungen des eigenen Lebens und der sozialen Lebenswelt zu verstehen - Entwicklung von Problemlsestrategien und Bewltigungs kompetenzen - Befhigung, eigene Interessen zu erkennen und zu vertreten - Erleben von Eigenaktivitt und damit Schaffung eines Bewusstseins von Selbstbestimmung und Selbstverantwortung - Vertretung eigener Interessen bei der Gestaltung und Verbesserung der Verhltnisse - Schaffung einer gesunden physischen, psychischen und sozialen Umwelt im Setting - Integration der Gesundheitsfrderung, Bildung und Erziehung in die Prozesse des Setting-Alltags - Verknpfung mit anderen Settings durch Netzwerke und Allianzen Hintergrund Ottawa-Charta Persnliche Kompetenzen entwickeln Empowerment Unter Empowerment wird in der Gesundheitsfrderung die Befhigung und Strkung der Menschen zur gesundheitsfrderlichen Gestaltung ihrer Lebenswelten verstanden (Lehmann et al., 2006). Empowerment soll unter anderem dazu beitragen, Menschen zu lebenslangem Lernen zu befhigen. Wie das im Einzelnen praktiziert werden kann und was dabei die spezifischen Methoden der Gesundheitsfrderung sind, bleibt jedoch hufig unklar. Von einem gelungenen Empowerment kann gesprochen werden, wenn die individuelle Befhigung durch die Vermittlung von Life Skills und deren Einbindung in den politischen Prozess der Partizipation gelingt (Kilian et al., 2004). Empowerment stellt demnach eine wichtige Voraussetzung fr die Entwicklung eines gesundheitsfrdernden Settings dar. In der Interventionspraxis der Gesundheitsfrderung wird das Empowerment-Konzept zunehmend verwendet. Das Familienprojekt ADEBAR aus Hamburg beschreibt Empowerment beispielsweise wie folgt: Empowerment, die Befhigung der Familien im Stadtteil, gehrt zu den Grundprinzipien der Arbeit von ADEBAR. Die Mitarbeiterinnen von ADEBAR zielen mit einer ressourcenorientierten Arbeitsweise darauf ab, bei den Familien die oft verschtteten individuellen Strken, Fhigkeiten und Mglichkeiten aufzudecken und zu frdern. Die Vernetzung und Untersttzung von Selbsthilfeaktivitten oder Selbstorganisation im Stadtteil geniet immer erste Prioritt; betreuende und programmorientierte Intervention wird dem nachgestellt (Lehmann et al., 2006, S. 112). Empowerment wird in diesem Projekt mit einem ressourcenorientierten Ansatz verbunden. Nicht der Ausgleich von Defiziten steht im Vordergrund, sondern der Ressourcenaufbau wird angestrebt. Darber hinaus sollen die Zielgruppen befhigt werden, Mglichkeiten zur Gestaltung ihrer Lebenswelt zu erkennen sowie diese selbststndig zu nutzen. Untersttzung durch professionelle Helfer ist ein nachgeordnetes Prinzip. Im Vordergrund steht zunchst die Selbstorganisation der Zielgruppen. In der wissenschaftlichen Reflexion (Brunling, 2007; Herriger, 1997; Lenz & Stark, 2002) wird der Empowerment-Begriff unterschiedlich diskutiert. Herriger (1997) unterscheidet vier verschiedene Zugnge zu einer Definition von Empowerment. Demnach kann Empowerment ber einen politischen Zugang definiert werden. Der Empowerment-Begriff zielt hier auf eine Ungleichverteilung politischer Macht ab. Im Verlauf dieses als konfliktreich beschriebenen Prozesses eignen sich Menschen aus einer Position relativer Machtunterlegenheit Macht, Verfgungskraft und Entscheidungsvermgen an. Ein zweiter Zugang ist auf die Lebenswelt von Menschen gerichtet. Empowerment ist dort auf die Bewltigung des Lebensalltags ausgerichtet. Eine dritte reflexive Perspektive kennzeichnet Empowerment als die Selbst-Aneignung von Lebenskrften. Ziel ist es, ein weitgehend selbstbestimmtes Leben zu fhren, das heit Lebenssouvernitt auf der Ebene von Alltagsbeziehungen und der Ebene
Empowerment und Partizipation
Schnittstelle zwischen individueller Ebene und Verhltnisebene
Persnliche Kompetenzen entwickeln Gesundheitsbezogene Gemeinschaftsaktionen untersttzen
Schaffung struktureller Rahmen bedingungen
Strukturelle Ebene, Verhltnisse
Gesundheitsfrdernde Lebenswelten
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3 der politischen Teilhabe und Gestaltungskraft herzustellen. Ein vierter transitiver Zugang zielt auf die Untersttzung und Frderung von Selbstbestimmung durch andere Gruppen (zum Beispiel professionelle Helfer) ab. Im Hinblick auf den Setting-Ansatz und die Gestaltung von Lebenswelten wird deutlich, dass alle vier Perspektiven nicht getrennt voneinander betrachtet werden knnen, sondern ineinander greifen. Fr Lenz erweitert die Empowerment-Perspektive den Blick auf Ressourcen und die Aufmerksamkeit auf den sozialen Kontext, die sozialstrukturellen Gegebenheiten sowie das Zusammenwirken von personalen, sozialen und kontext-bezogenen Ressourcen (Lenz & Stark, 2002). Es wird betont, dass Empowerment-Prozesse in der Verknpfung der individuellen, kollektiven und strukturellen (Organisation / Politik) Ebenen geschehen knnen. Ziel kann dabei die Erffnung von Mglichkeitsrumen sein, die eine selbstbestimmte Gestaltung der Lebenswelt ermglichen. Strittig ist dabei allerdings, ob Empowerment ein normatives Modell oder ein methodischer Weg ist und wie Balance zwischen den drei beschriebenen Ebenen hergestellt werden kann. Offen ist darber hinaus, ob Empowerment im Rahmen von systemischen Anstzen, Netzwerkanstzen, oder eher in der praktischen Arbeit, in der sich Systeme leichter eingrenzen lassen (zum Beispiel in der Familie), entwickelt werden sollte. Darber hinaus wird Partizipation als methodischer Weg beschrieben, um Empowerment zu frdern. Empowerment ist aber zugleich eine Grundvoraussetzung fr Partizipation und die selbstbestimmte Gestaltung von Lebensrumen. Brunling (2007) pldiert dafr, Empowerment als Grundhaltung, als Prozess und Struktur sowie in seinen Ergebnissen zu beschreiben. Zur Grundhaltung gehre der Anspruch auf gesundheitliche Chancengleichheit, Handlungs- und Ressourcenorientierung. Der Prozess solle durch Aufklrung und Reflexion, Entstigmatisierung, Parteilichkeit sowie den Blick auf die individuelle und gesellschaftliche Ebene geprgt sein. Zur Struktur gehren fr Brunling das Bereitstellen instrumenteller Hilfen, Mitbestimmung, ein Zielgruppenbezug sowie Langfristigkeit. Im Ergebnis sollte Persnlichkeitsstrkung sowie ein Gewinn an Gesundheitskompetenz und Sozialem Kapital beschreibbar sein (Brunling, 2007). Empowerment wird damit zu einem ganzheitlichen Konzept, dass auf die Beeinflussung gesellschaftlicher Strukturen und individuellem Verhalten abzielt. Partizipation Nach Lehmann et al. (2006) umfasst Partizipation die Formulierung von Wnschen, Bedrfnissen und Kritik, die Beteiligung an Entscheidungen, die Beteiligung an Regelerstellungen sowie die aktive Einbeziehung aller Beteiligten in die Planung, Umsetzung und Evaluation der Angebote (S. 294f.). Zur Realisierung von Partizipation schlagen Kilian et al. (2004) Zukunftswerksttten oder die Methode Planning for Real vor. Unklar bleibt, in welchem Setting, welche Partizipation angestrebt wird und ber welche Formen der Partizipation eine gesundheitsfrdernde Beeinflussung der Lebenswelt mglich ist. Partizipation ermglicht es, die eigene Umwelt zu reflektieren und zu beeinflussen. Stark (2003) unterscheidet verschiedene Formen partizipativer Prozesse: Durch die Entwicklung von Phantasie und Utopien etwa durch Ideenwerksttten sollen Vorstellungen zur Gestaltung des eigenen Lebens und der sozialen Umwelt entwickelt werden. Durch Partizipation als Einmischung in traditionelle Felder der Gestaltung der Lebenswelt knnen Planungsprozesse und Zielsetzungen in der Gesundheits- und Sozialpolitik beeinflusst werden. Durch Partizipation als Kontrolle von Experten, Verwaltung und Politik soll das Protestpotenzial einer Gemeinschaft gefrdert werden, die in Entscheidungen von Verwaltungen etc. eingebunden sein will. Diese Form der Partizipation kann in Beirten oder Gremien institutionalisiert werden (Stark, 2003). Problematisch ist, dass der Begriff der Partizipation in der Literatur zum Setting-Ansatz zumeist ohne die notwendige Auseinandersetzung mit ihm bernommen wird. Hufig werden weder die Probleme, die partizipative Prozesse mit sich bringen, noch die Bedingungen, unter denen Menschen partizipieren knnen, ausreichend reflektiert. Entsprechende Bedingungen mssen jedoch erst geschaffen werden und knnen jeweils settingspezifisch sein. Fraglich ist auch, ob partiell durchgefhrte Methoden (Ideenwerkstdten etc.) Partizipation insofern realisieren knnen, als dass sie in die tgliche Lebenspraxis integriert und in verschiedenen Kontexten und Settings angewandt werden kann. Effektiver erscheinen Methoden, die in schulischen Settings (Schule, Volkshochschule, Universitt) vermittelt werden und die es Menschen ermglichen, Probleme in ihrer Lebenswelt und tglichen Lebenspraxis zu erkennen. Sie sollen befhigt werden, partizipative Verfahren zur Lsung der zuvor identifizierten Probleme einzusetzen. Partizipation ist oft eine Reaktion auf persnliche Betroffenheit. Sie ist zumeist auf ein konkretes Problem bezogen und als ein Akt der sozialen Integration in Umwelten, Milieus, Netzwerke oder soziale Bewegungen zu verstehen. Darber hinaus kann sie als ideologische Identifikation mit normativen Zielen oder als instrumentelles und systemintegratives Handeln gedeutet werden (Schultze, 1995). Parallel zur ungleichen Verteilung von Gesundheitschancen existiert eine Die Methode Planning for Real ist ein gemeinwesenorientiertes Entwicklungsverfahren zur Wiederherstellung und Verbesserung der Lebensqualitt im Lebensraum. Sie wird in der Praxis der Gesundheitsfrderung, wie etwa dem Projekt Kiezdetektive. Kinderbeteiligung fr eine gesunde und zukunftsfhige Stadt, angewandt (BKK Bundesverband, Bezirksamt Friedrichshain Kreuzberg von Berlin & Gesundheit Berlin e.V., o. J.).
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3 Ungleichverteilung von Partizipationschancen. Je hher der soziale Status, desto grer ist auch das Partizipationsinteresse und je vielfltiger sind die mglichen Partizipationsformen. Menschen mit einem hheren Sozialstatus verfgen ber vielfltige Partizipationskanle. Sie knnen Partizipationschancen leichter wahrnehmen. Obgleich sich diese Partizipationsmuster im Zuge des sozialen Wandels durch die Erosion struktureller Determinanten und Milieubindungen der Partizipation lockern, bleibt das Problem der Ungleichverteilung grundstzlich bestehen (Schultze, 1995). Darber hinaus gibt es Einwohner, die zwar gut sozial integriert sind und so genannte hflichkeitsorientierte Nachbarschaftsformen pflegen (Hoch & Otto, 2005), aber insgesamt wenig bndnisorientiert und partizipationsbereit sind. Gleichermaen gilt dies fr distanzierte Einwohnergruppen, die sich zum Beispiel in ethnische oder verwandtschaftliche Binnenrume zurckziehen. Zu diesen Gruppen knnen unter anderem junge Menschen oder Menschen mit Migrationshintergrund gehren. Diese Zielgruppen verweisen auf und reprsentieren verschiedene kleinrumige Regulationsformen von Alltagskultur und unterschiedliche Sozialregulative, die soziales Handeln strukturieren und reproduzieren. Schultze (1995) unterscheidet die in Tabelle 4 dargestellten fnf Grundprobleme der Partizipation. Tabelle 4: Grundprobleme der Partizipation Partizipationsproblem Grenproblem
3 Die dargestellten Partizipationsprobleme sind in allen Settings prsent. Bevor ein Setting gesundheitsfrdernd entwickelt werden kann, muss jeweils untersucht werden, welche Partizipationsprobleme aber auch -mglichkeiten in ihm existieren. In der betrieblichen Gesundheitsfrderung kann Partizipation sofern von der jeweiligen Leitungsebene gefrdert relativ leicht praktiziert werden. Weitaus schwieriger gestaltet sich dieser Prozess in komplexen stdtischen Settings. Abgesehen von Modellprojekten, in denen Zielgruppen fr Methoden der Partizipation sensibilisiert werden, erscheint es in diesen Settings kompliziert, Teilhabe zu vermitteln. Zwei alternative Zugangswege sind aus unserer Sicht mglich: Zum einen knnte fr jedes Setting eine Partizipationsanalyse erfolgen. Will man die verschiedenen Gruppen eines Stadtteils in einem greren Kontext in gesundheitsfrdernde Manahmen einbinden, lsst sich dieser Schritt sicherlich nicht vermeiden. Zum anderen knnten bereits bestehende Strukturen im Setting genutzt werden. Hier ergeben sich allerdings Probleme, die mit den bundesdeutschen Strukturen kommunaler Selbstverwaltung und kommunaler Beteiligungsmglichkeiten (berregelung der Kommunalpolitik, nachrangige Stellung der Kommunen in der Staatsorganisation der Bundesrepublik etc.) verbunden sind. Unstrittig ist, dass Netzwerke, Modellvorhaben, runde Tische oder Initiativen Partizipation frdern knnen. Ihr Einfluss ist jedoch nach wie vor vom Willen etablierter Institutionen abhngig (z.B. Verwaltung, Brgermeister). Einrichtungen zur Frderung der Partizipation haben oft Modelcharakter oder werden von Ehrenamtlichen, ABM-Krften etc. geleitet. Die ffentliche Aufmerksamkeit fr Partizipation und brgerschaftliches Engagement steht oft in einem umgekehrten Verhltnis zu den finanziellen Mitteln, die in diesem Bereich investiert werden (Roth, 2002). Vor diesem Hintergrund erscheint es fast illusorisch, dass von Stark (2002) formulierte Idealbild von Partizipationsprozessen vollstndig umzusetzen: Die neue Qualitt von Partizipationsprozessen und einer partizipativen Politik besteht jedoch darin, ber das mitmachen, mitgestalten und einmischen hinaus eine beiderseits gleichverteilte Basis fr Kooperationen, eine gemeinsame Gestaltung von Lebenswelten zu entwickeln. Dabei werden die jeweilig unterschiedlichen Kompetenzen ... weder verwischt noch gleichgemacht. Unterschiedliche Kompetenzen werden als Ressourcen fr einen Entwicklungsprozess mit temporr gleichen Zielen anerkannt (S. 197). Wie dieses Idealbild realisiert werden knnte, zeigen Hoch und Otto (2005) im Rahmen sozialrumlicher Konzepte. Ein Sozialraum wird
Mglichkeiten der Partizipation sind zum Beispiel Open Space-Veranstaltungen, Gesundheitszirkel oder spezifische Arbeitsgruppen.
Problemkennzeichnung Reprsentation vs. direkt-demokratische Partizipation Wie knnen die Ressourcen an Aufwand und Zeit fr die brgerschaftliche Partizipation mit den Mglichkeiten des Einzelnen in Einklang gebracht werden? Erfordert die Komplexitt der Entscheidungsgegenstnde spezielle Kenntnisse und Fhigkeiten? Werden dadurch Mglichkeiten und Formen der Partizipation begrenzt?
Aufwandsproblem
Komplexittsproblem
Homogenitts-/ Inwieweit sind bestimmte Formen der ParHeterogenittsproblem tizipation an gesellschaftliche Homogenitt und/oder oder einen gemeinschaftlichen normativen Basiskonsens gebunden? Gleichheitsproblem Wie wirken sich gesellschaftliche Ungleichheit und politische Gleichheit auf die Mglichkeiten der Gestaltung der Partizipation aus?
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3 im weitesten Sinne als lokaler Nahraum bestimmt. Auch in der Gesundheitsfrderung wurde der Sozialraum-Begriff zuletzt zunehmend eingefhrt (Altgeld, 2006). Hoch und Otto (2005) pldieren dafr, die sozialrumliche Netzwerkstruktur immer wieder zu verlassen und eine informatorische und kritisch-reflexions-orientierte Strkung schwacher sozialer Bindungen zu ermglichen. Dies kann in Form von Lernnetzwerken erfolgen. Fr den Setting-Ansatz bedeutet dies, dass Menschen ihr gewohntes Lebensumfeld verlassen mssen oder ein neues Setting erschlossen beziehungsweise ein altes erweitert werden muss. Entsprechende Lernnetzwerke knnten beispielsweise in Volkshochschulen etabliert werden. Wright, Block und von Unger (2007) entwickelten ein neunstufiges Modell der Partizipation in der Gesundheitsfrderung. Ziel msse es sein, die Selbstbestimmung der Brger als Kern der Gesundheitsfrderung zu realisieren. Partizipation bedeute Entscheidungsmacht. Je grer der Grad der Partizipation, desto grer sei auch die Entscheidungsmacht einer Person oder Gruppe. Mit dem von Wright, Block und von Unger (2007) entwickeltem Stufenmodell sollen existierende partizipative Prozesse nher beschrieben werden. Akteure der Gesundheitsfrderung werden in die Lage versetzt, den Grad der Partizipation im Rahmen ihrer Arbeit einzuschtzen und Mglichkeiten zur Steigerung der Partizipation zu entwickeln. Die Partizipationsstufen reichen von der Instrumentalisierung (Stufe 1, Nicht-Partizipation) ber Information (Stufe 3, Vorstufen der Partizipation) und Mitbestimmung (Stufe 6, Partizipation) bis zur selbstndigen Organisation (Stufe 9, Weit ber Partizipation hinaus). Entwicklungsaufgabe 5: Eine Evidenzbasis fr den Setting-Ansatz Die Auseinandersetzung mit evidenzbasierter Gesundheitsfrderung durch Setting-Entwicklung ist stets mit der Frage der Zielstellung gesundheitsfrdernder Interventionen verbunden. Was soll erreicht werden und an welchen zu erwartenden Ergebnissen will sich Gesundheitsfrderung messen lassen? Weitere Herausforderungen ergeben sich aus den heterogenen Annahmen ber den Setting-Ansatz und seine verschiedenen praktischen Ausprgungen. Darber hinaus besteht eine grundstzliche Schwierigkeit darin, bei komplexen Gesundheitsfrderungsprogrammen mit etlichen
Das Stufenmodell wurde von der Forschungsgruppe Public Health im Wissenschaftszentrum Berlin fr Sozialforschung und Gesundheit Berlin im Rahmen eines vom Bundesministerium fr Bildung und Forschung gefrderten Forschungsprojektes Mglichkeiten fr eine partizipative Entwicklung von Qualitt in der Gesundheitsfrderung bei sozial Benachteiligten entwickelt. Das Stufenmodell ist ein Zwischenergebnis des Projektes (Wright, Block und von Unger 2007).
3 nicht-kontrollierbaren Wirkungszusammenhngen, Wirksamkeitsnachweise zu erbringen. Festgehalten werden muss, dass es bislang nicht gelungen ist, zur Evidenzlage der settingbezogenen Gesundheitsfrderung vorliegende Ergebnisse umfassend zu sammeln und auszuwerten. Es besteht groer Nachholbedarf sowohl in der methodischen als auch in der infrastrukturellen Gestaltung der Evaluation und Evidenzbasierung settingorientierter Gesundheitsfrderung. Doch wie soll Evidenz fr den Setting-Ansatz gestaltet sein? Eine Evidenzbasis fr die settingorientierte Gesundheitsfrderung soll mit praxisrelevanten Informationen darber Auskunft geben, nicht nur ob, sondern auch wie durch eine Intervention Ergebnisse erzielt wurden, wie also der Implementationsprozess verlief und wie die Rahmenbedingungen dabei gewirkt haben (Webb, 1999). Nach diesem Verstndnis sollte eine Evidenzbasis praxisnahe und anwendbare Informationen zur Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualitt zur Verfgung stellen (z.B. Raphael, 2000), denn Gesundheitsfrderung in Settings reprsentiert ein Handlungsfeld (McQueen, 2001) und bei der Entwicklungsaufgabe geht es nicht um einen abstrakten Katalog von Manahmen, der kontextunabhngig realisierbar und transferierbar sein soll, sondern die Aufgabe besteht in der optimalen Abstimmung von Zielen und Manahmen auf das vorgesehene Einsatzfeld (Kromrey, 2001, S. 128). ber die Art der Evidenz selbst besteht kein eindeutiger Konsens in der Literatur, was mglicherweise auch der unklaren Begriffsbestimmung geschuldet ist. Insgesamt ist fr den Bereich der Gesundheitsfrderung jedoch zu beobachten, dass Evidenz weniger im Sinne strenger empirischer Evidenz verwendet wird, sondern eher im Verstndnis von nachvollziehbaren Informationen und Aussagen ber die Wirkungsweise einer Intervention. Simnett (1999) identifiziert zwei Arten von Evidenz fr die Arbeit in Settings: Erstens Evidenz ber das Setting und die Zielgruppe selbst, das heit die kulturellen Bedingungen, die Umgebungsvariablen (physiologische Umwelt, Lifestyles) sowie die Bedrfnisse und Kompetenzen. Und zweitens Evidenz ber die Effektivitt und Effizienz von SettingInterventionen (Wirkungsmechanismen, Qualittsindikatoren etc.). Diese Unterscheidung wird von Rosenbrock (2003) geteilt, indem er quasi als Ersatz fr die noch weitgehend fehlende oder nicht zu generierende wissenschaftliche Evidenz die pragmatische Anwendung der Kategorien Analogie und Plausibilitt vorschlgt. Evidenzbasierung oder Qualittssicherung beruht auf dem Gedanken, dass gleiche bzw. hnliche Aktivitten unter gleichen bzw. hnlichen Bedingungen zu gleichen bzw. hnlichen (gesundheitlichen) Wirkungen fhren (Rosenbrock, 2003, S. 4). Es geht so Rosenbrock wie in der evidenzbasierten Medizin auch hier darum, systematisch Bedingungen, Strukturen und Prozesse einer gesundheitsfrdernden Intervention zu sichern, die (plausibel) fr den Erfolg
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3 einer Intervention verantwortlich gemacht werden und diese in anderen Interventionen (analog) zu reproduzieren. Andere Autoren, beispielsweise Klever-Deichert, Gerber, Schrer und Plamper (2007) kritisieren hingegen, dass oftmals nur die Strukturqualitt erhoben wird, nicht jedoch die Effekte des Programms. Es werde, so die Autoren, hufig auf die Einhaltung der Strukturqualitt vertraut und damit auch die Wirksamkeit garantiert. Sie pldieren dafr, vermehrt Aussagen ber die (Kosten-)Effektivitt von Manahmen der Prvention und Gesundheitsfrderung zu gewinnen, um Entscheidungen ber die Auswahl der auch finanziell zu untersttzenden Programme treffen zu knnen. Fr die Gesundheitsfrderung in Settings werden von Simnett (1999, S. 164) drei primre Evidenzquellen genannt: Publikationen, Netzwerke und Informationen ber die Arbeit in verwandten Settings. Luber (2004) benennt als verfgbare Grundlagen einer Evidenzbasis der Gesundheitsfrderung Meinungen anerkannter Expert(inn)en, Assoziationsbeobachtungen, oder deskriptive Darstellungen, Berichte von Expertenkommitees, Konsensus-Konferenzen, Einzelfallberichte (S. 44). Tatschlich sind diese Ergebnisse in verschiedenen Medien zu finden: in Publikationen und Tagungsberichten (meist Literatur aus der Schnittstelle von Politik, Praxis und Wissenschaft) oder auch als Internetangebot (in der Regel von spezifischen Institutionen der Gesundheitsfrderung), sehr hufig jedoch in so genannter grauer Literatur zum Beispiel Projektberichten und Beschreibungen von Models of good Practice. Kliche, Koch, Lehmann und Tppich. (2006) schlagen vor, diese Evidenzquellen hinsichtlich der Qualitt ihrer Aussagen weiter zu entwickeln, beispielsweise die Kontextbeschreibungen differenzierter zu verfassen oder Beobachtungsstudien hinsichtlich ihrer Aussagekraft zu verbessern. Welche methodischen berlegungen gibt es bezglich der Evidenzgewinnung fr die settingbasierte Gesundheitsfrderung? Eine wiederkehrende Grunderkenntnis ist, dass der Setting-Ansatz eine Zusammenfhrung von Anstzen aus unterschiedlichen Disziplinen darstellt und keine eigene exklusive Methodik der Evaluation und Forschung entwickelt hat (Coombes, 2000; McQueen, 2001). Fr Gesundheitsfrderung geeignete Evaluation so die Aussage vieler Autoren muss daher zwangslufig auf unterschiedliche Methoden (Methodenpluralitt) zurckgreifen, weil sie selbst eine Zusammenfhrung unterschiedlicher Disziplinen darstellt (z.B. auch Raphael, 2000; Thorogood & Coombes, 2000; Trojan & Legewie, 2001). Um die vielfltigen Perspektiven und Aspekte, die beim Setting-Ansatz zu bercksichtigen sind, fr die Evaluation zu nutzen, wird von einigen Autoren die Methode der Triangulation vorgeschlagen (z.B. Elkeles, 2006; Nutbeam, 1998). Neben der Kombination verschiedener Datenquellen (Data Triangulation), Theorien (Theorien Triangulation) und Methoden (methodologische Triangulation) in der Betrachtung der Forschungsgegenstnde, ist die Triangulation, das heit die Einbeziehung verschiedener Sichtweisen durch verschiedene Forschungsperspektiven (Investigator Triangulation) eine Methode, um die subjektiven Sichtweisen durch andere zu erweitern: Triangulation sollte entsprechend als Weg der Erweiterung der Erkenntnis ber den untersuchten Gegenstand verstanden werden (Flick, 1998, S. 446). Von einigen Autoren (z.B. Rootman et al., 2001; Wright, 2004) wird die Anwendung partizipatorischer Evaluationsstrategien angeregt. Partizipatorische Evaluations-Anstze teilen folgende Kernmerkmale: 1. Verschiedene Stakeholder werden aktiv in den Prozess einbezogen sowohl in die Durchfhrung als auch in die Entscheidungen whrend des Prozesses. Partizipatorische Evaluationsmethoden geben somit einen Teil der Objektivitt zwischen Forscher und Untersuchungsobjekt sowie den experimentellen Charakter auf und setzen daran an, die Kompetenzen und das Wissen mglichst vieler Beteiligter im spezifischen Kontext zur Informationsgewinnung zu nutzen (Springett, 2001). 2. Zentrales Anliegen und das Hauptinstrument ist ein kontinuierlicher Austausch von Wissen, Fhigkeiten und Ressourcen: It assumes that people can generate knowledge as partners in a systematic inquiry process based on their own categories and frameworks. (Springett & Leavey, 1995, S. 59). Partizipatorische Evaluation bildet einen Rahmen fr den Einsatz verschiedener Methoden, die sowohl qualitative als auch quantitative Daten erheben knnen (z.B. Springett, 2001). Partizipatorische Evaluation ist somit im Grundverstndnis eher ein Zugangsweg, denn eine Technik im eigentlichen Sinn. 3. Die partizipatorische Form der Evaluation und Forschung findet idealerweise whrend des gesamten Interventionsprozesses statt und ist dabei eng an die Programmdurchfhrung gekoppelt (Lewando-Hundt & Al Zaroo, 2000; Springett, 2001). Anders als abschlieende oder rein effektbezogene Untersuchungsdesigns sollen hierbei ber den gesamten Prozess Informationen erhalten und im Sinne einer laufenden Evaluation auch Aussagen zu verschiedenen Implementations- und Wirkungsprozessen erhoben werden. Der Vorteil dieses Ansatzes wird neben seiner natrlichen Nhe zu den Grundprinzipien settingbasierter Gesundheitsfrderung (Partizipation, Kontextsensibilitt) vor allem darin gesehen, dass er Informationen ber den laufenden Prozess zur Verfgung stellt. Nach diesem Verstndnis, so Kromrey (2001, S. 124f.) kann eine partizipativ angelegte Evaluation und Forschung, sogar auf methodisch hoch anspruchsvolle, standardisierte, mit groem Kontrollaufwand durchzufhrende und damit potentiell das Programm strende Datenerhebungen verzichten, da sie ihre
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3 Informationen jeweils ereignis- und akteursnah mit situationsangemessenen Instrumenten sammeln und direkt validieren kann. Insbesondere fr den Setting-Ansatz scheint diese Art der Datenerhebung daher geeignet zu sein, da die Aussagekraft der Daten hier vor allem davon geprgt ist, inwieweit die vielfltigen Wechselwirkungen und Einflsse der Umgebung bercksichtigt werden (was experimentelle Designs weitgehend ausschliet). Die hier in kurzer Form vorgestellten Vorschlge zur Evaluation von komplexen Setting-Interventionen sind jedoch durch spezifische Einschrnkungen charakterisiert, die insbesondere die Schaffung einer Evidenzbasis betreffen. So ist die vorgeschlagene Methodenpluralitt einerseits attraktiv, weil sie die Anwendung verschiedener Methoden je nach zu evaluierendem Aspekt ermglicht. Andererseits besteht die Gefahr einer Komplexitt und Vielfalt, die dem Gegenstand zwar angemessen scheint, die Praktiker aber unter Umstnden bei der Auswahl und Anwendung der Methoden berfordert. Darber hinaus wird das Problem nicht gelst, dass eine Evidenzbasis idealerweise mit Studien und Evaluationen vergleichbaren Typs arbeitet. Auch die Evaluationsergebnisse aus partizipatorischen Strategien sind wenig standardisier- und vergleichbar, zumal sich die Stakeholder jeweils nur auf die zu erhebenden Informationen einigen, die sie fr die jeweilige Intervention fr angemessen halten. Damit besteht auch die Gefahr der Geschlossenheit der Entscheidungsprozesse und dass Dokumentationen fr Externe kaum nachvollziehbar sind (Elkeles, 2006, S. 50). Die Frage stellt sich, ob und wie die Ergebnisse, die hier in der Praxis gewonnen werden, fr andere Projekte und Interventionen im Sinne einer Evidenzbasis aufbereitet und verfgbar gemacht werden knnen: mit der Konzentration auf ortsspezifische Lsungen stellt der partizipative Ansatz den blichen wissenschaftlichen Anspruch auf allgemein gltige Evidenz fr die Wirksamkeit einer Intervention grundstzlich in Frage (Wright, 2004, S. 315). Fasst man den Stand der Entwicklungen in diesem Bereich zusammen, so sind folgende Aspekte zur Kenntnis zu nehmen: Evaluationsergebnisse aus Setting-Interventionen finden sich in vielfltigen und damit wenig vergleichbaren Formen hufig in Projekt- und Tagungsberichten sowie Internetangeboten, also nicht-wissenschaftlicher Literatur. Sie sind bislang bis auf einige Ausnahmen fr verhaltensprventive Manahmen (z.B. Krauth, Walter & Schwartz, o. J.; Klever-Deichert, Gerber, Schrer & Plamper, 2007) nicht systematisch erfasst und zusammengefhrt worden.
Loss, Eichorn, Gehlert, Donhauser, Wise und Nagel (2007) entwickelten ein Rahmenprogramm zur Evaluation von gemeindenahen Gesundheitsfrde-
3 Die zugrunde liegenden Evaluationsmethoden sind vielfltig und je nach untersuchtem Aspekt und Herkunftsdisziplin der Beteiligten verschiedenen wissenschaftlichen Niveaus zuzuordnen. Kausale Wirkungsmechanismen knnen wenn berhaupt nur aufgrund von Vermutungen und in enger Verbindung mit dem jeweiligen spezifischen Setting beschrieben werden. Aus settingbasierten Interventionen ableitbare Evaluationsergebnisse sind (notwendigerweise) kontextspezifisch und beziehen hufig die spezifischen Sichtweisen der lokalen Akteure ein. Unter Bercksichtigung dieser Bilanz ist fraglich, ob eine spezifische Evidenzbasis fr den Setting-Ansatz im Sinne systematisch ausgewerteter, verglichener und aufgearbeiteter Evaluationsergebnisse insgesamt erreichbar ist (z.B. auch Wright, 2004). Welche Evidenz auch immer fr den Setting-Ansatz generiert werden kann, den Akteuren muss zugestanden werden, die dafr geeigneten Instrumente und Methoden zu identifizieren, auszuprobieren und in die regelmige Anwendung zu bringen. Eine fr die Gesundheitsfrderung geeignete Evaluation muss auf unterschiedliche Methoden zurckgreifen, weil Gesundheitsfrderung eine Zusammenfhrung diverser Disziplinen darstellt. Neue praxisbasierte Anstze der Evidenzgenerierung, wie der Best-/ Good-Practice-Ansatz bieten aussichtsreiche Mglichkeiten. Auch hierbei sollte jedoch ein Ziel sein, der Wissenschaft bei der zu leistenden Arbeit der theoretischen und konzeptionellen Fundierung mit den in der Praxis gewonnenen Kenntnissen unter die Arme zu greifen und eine Systematisierung und Zusammenfhrung der gewonnenen Ergebnisse zu probieren. Quo vadis Setting-Ansatz? Der Setting-Ansatz ist eine Strategie der Gesundheitsfrderung, die ihre Handlungsanreize aus einem multidisziplinren Methodenkanon schpft. Ihm liegt ein systemisches Grundverstndnis zu Grunde. Es fehlt jedoch nach wie vor eine integrierende Theorie oder ein anschauliches Modell zum Setting-Ansatz. Der Setting-Ansatz reprsentiert damit auch den aktuellen Stand der Disziplin Gesundheitsfrderung, die ihr Wissen aus unterschiedlichsten Fachrichtungen rekrutiert. Mit Hilfe des Setting-Ansatzes knnen die unterschiedlichen Anstze integriert werden. Sie sollten aber auch aufeinander abgestimmt und auf ihre Nachhaltigkeit hin berprft werden. Sonst luft der Setting-Ansatz Gefahr, in Beliebigkeit zu verfallen und das eigentliche Ziel Gesundheit zu frdern aus den Augen zu verlieren. Ein auf Beliebigkeit beruhender Methodeneklektizismus unter dem Deckmantel des Setting-Ansatzes wird der Gesundheitsfrderung eher schaden als ntzen. Notwendig ist, die
rungsmanahmen. Sie unterscheiden dabei zwischen Strategie-, Prozess- und Ergebnisevaluation.
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3 Methoden des Ansatzes theoriegeleitet zusammen zu bringen und deren Einsatz durch Wirkungshypothesen zu hinterlegen. Eine Zukunftsaufgabe der Gesundheitsfrderung ist deshalb, den Setting-Ansatz zu konkretisieren und einen Konsens darber zu erzielen, welche Methoden und Theorien zur Anwendung gebracht werden sollen. Nur ber eine fundierte Konzeption des Setting-Ansatzes kann eine wissensbasierte Weiterentwicklung dieser Schlsselstrategie der Gesundheitsfrderung erfolgen und diese einen Beitrag zur Strkung gesundheitlicher Ressourcen leisten. Die vielfltigen in der Praxis der Gesundheitsfrderung gewonnenen Ergebnisse mssen auch in der Wissenschaft strker ausgewertet und bercksichtigt werden. Dazu sollte eine zentrale Dokumentation und wissenschaftliche Auswertung von Praxiserfahrungen erfolgen. Wie wird der Setting-Ansatz in der Praxis umgesetzt und welche Erkenntnisse knnen daraus fr die Theoriebildung und Schrfung der Konzeption gewonnen werden? Wir schlagen finanzielle Erfordernisse an dieser Stelle nicht bercksichtigend eine bundesweite, wissenschaftlich ausgerichtete Institution zur Erforschung des Setting-Ansatzes vor. Diese sollte mit landesund bundesweiten Einrichtungen der Gesundheitsfrderung kooperieren und einen strkeren Theorie-Praxis-Transfer befrdern. Die gesundheitswissenschaftliche Erforschung des Setting-Ansatzes hat erst begonnen. Manahmen der Gesundheitsfrderung haben eine hohe Relevanz fr die Gesundheit der Bevlkerung. Umso wichtiger ist es, die Wirksamkeit der Schlsselstrategie der Gesundheitsfrderung nachzuweisen und die Qualittsentwicklung schrittweise zu verbessern. Erst dann wird der Setting-Ansatz eine wirkliche und langfristige Chance haben und zu einem auf breiter Ebene berzeugenden Instrumentarium gesundheitsfrdernder Interventionen werden.
Autorin:
Anja Halkow
Kontaktadresse:
Anja Halkow AOK Brandenburg Die Gesundheitskasse Unternehmenspolitik Potsdamer Strae 20 14513 Teltow E-Mail: anja.halkow@brb.aok.de
Zur Person:
Anja Halkow, Diplom-Gesundheitswirtin (FH); MPH; Studienabschluss Diplom-Gesundheitswirtin FH Magdeburg-Stendal 2004, Ttigkeit als Projekt- und Veranstaltungskoordinatorin bei Gesundheit Berlin e.V. Landesarbeitsgemeinschaft fr Gesundheitsfrderung. Seit 2006 bei der AOK Brandenburg Die Gesundheitskasse beschftigt, als Trainee im Bereich Strategie/Presse, anschlieend als Referentin fr Unternehmenspolitik. Studienabschluss Master of Public Health Freie Universitt Berlin 2006.
Autor:
Fabian Engelmann
Kontaktadresse:
Fabian Engelmann MPH Wissenschaftlicher Mitarbeiter Bro Biggi Bender MdB Bundestagsfraktion Bndnis 90/Die Grnen Deutscher Bundestag 11011 Berlin E-Mail: fabengelmann@gmx.de www.biggi-bender.de
Zur Person:
Fabian Engelmann, Diplom-Politologe, MPH. Seit 2006 wissenschaftlicher Mitarbeiter Bro Biggi Bender, MdB. 2002-2006 Mitarbeiter Gesundheit Berlin, Landesarbeitsgemeinschaft fr Gesundheitsfrderung. Lehrauftrge am Otto-Suhr-Institut fr Politikwissenschaft, am Arbeitsbereich Prven tion/psychosoziale Gesundheitsforschung der Freien Universitt Berlin.
Literatur:
Literaturhinweise im Kapitel Vernetzungen. Zustzliche Literaturhinweise ber die Autoren erhltlich.
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Soziale Systembildungen durch Setting-Netzwerke der Gesundheitsfrderung

Diana Siebert
3 und Appellen an Einzelpersonen wenden. Es wird der Erkenntnis Rechnung getragen, dass Gesundheitsprobleme einer Bevlkerungsgruppe das Resultat einer wechselseitigen Beziehung zwischen konomischer, sozialer und organisatorischer Umwelt und persnlicher Lebensweise sind (Grossmann & Scala 1999, S. 100).
Seit der Einfhrung des Setting-Ansatzes durch die Ottawa-Charta (1986) wurde dieser als Kernstrategie der Gesundheitsfrderung sowohl durch internationale als auch durch nationale Dokumente und Gesetzesvorlagen immer wieder besttigt. Vor diesem Hintergrund haben sich in den letzten zwanzig Jahren in den verschiedenen Settings (Lebenswelten) zahlreiche mehr oder weniger etablierte Netzwerke zur Umsetzung und Koordinierung von Gesundheitsfrderung nach dem Setting-Ansatz gebildet. Der Setting-Ansatz in der Gesundheitsfrderung Ein Setting [engl.: Setting = Milieu, Rahmen/ Hintergrund, Schauplatz, Situation] wird einerseits als ein soziales System verstanden, das eine Vielzahl relevanter Umwelteinflsse auf eine bestimmte Personengruppe umfasst und andererseits als ein System, in dem diese Bedingungen von Gesundheit und Krankheit auch gestaltet werden knnen (Grossmann & Scala 1999, S. 100). Im 20 Abs.1 SGB V wird der Setting-Ansatz als geeigneter Zugangsweg fr Gesundheitsfrderung betrachtet, der zudem insbesondere einen Beitrag zur Verminderung sozial bedingter Ungleichheiten von Gesundheitschancen leisten kann, da er eine gezielte Erreichung sozial benachteiligter Gruppen ermglicht. Der Setting-Ansatz ist die Kernstrategie der Gesundheitsfrderung. Beispiele fr Settings sind Kindertagessttten, Schulen, Berufsbildende Schulen, Hochschulen, Betriebe/Unternehmen, Einrichtungen der Erwachsenenbildung (z.B. Volkshochschulen), ambulante Arztpraxen, Pflegeeinrichtungen, Krankenhuser, Haftanstalten, Stdte/ Kommunen und Regionen. Gesundheitsfrdernde Settings kann man in regionale/ bergreifende Settings (z.B. Regionen, Stdte, Gemeinden) und einzelne Settings (z.B. Schule, Krankenhaus, Betrieb) unterscheiden. Die folgende Darstellung (vgl. Abb. 1) verdeutlicht die Einordnungsmglichkeiten der oben genannten Beispiele fr Settings sowie deren Bezug zueinander. Der Setting-Ansatz ist die Konsequenz der Erkenntnis, dass Gesundheit kein abstraktes Ziel ist sondern im Alltag hergestellt und aufrechterhalten wird (vgl. Altgelt & Kolip 2004). Somit fokussiert der Setting-Ansatz die Rahmenbedingungen, [] unter denen Menschen leben, lernen, arbeiten und konsumieren und ist damit eine Antwort auf die beschrnkten Erfolge traditioneller Gesundheitserziehungsaktivitten, die sich mit Information
Abbildung. 1: Einordnung der Settings in der Gesundheitsfrderung
Nicht der einzelne Mensch, sondern die Einfhrung von Gesundheit als Organisationsprinzip in die sozialen Systeme selbst, die hinsichtlich ihrer Art und Komplexitt sehr heterogen sein knnen und von der Kernfamilie bis hin zu einer nationalen Armee oder einem internationalen Konzern reichen, wird in den Vordergrund der settingbezogenen Interventionen und Manahmen gestellt. Bei diesem Organisationsentwicklungsprozess werden vor allem Kommunikationsstrukturen, insbesondere Prioritten in Entscheidungsprozessen und Regeln im System, verndert, was viel Verstndnis fr die Entwicklungsbedingungen sozialer Systeme sowie Kompetenzen in Organisationsentwicklung und Projektmanagement erfordert (vgl. Altgelt & Kolip 2004, Baric & Conrad 1999, Grossmann & Scala 2003). Nach Baric & Conrad (1999) sollte zwischen Gesundheitsfrderung in einem Setting und einem gesundheitsfrdernden Setting differenziert werden: Gesundheitsfrderung in einem Setting hat eine lange Tradition und beinhaltet die Einfhrung von Manahmen der Gesundheitsfrderung in einem Setting. Dabei wird das Setting jedoch nur als Einzugsgebiet zur Erreichung spezifischer Zielgruppen (z.B. Schler/innen, Arbeitnehmer/-innen) genutzt. Ein gesundheitsfrderndes Setting ist dagegen ein neues Konzept, das einen Politik- und Strategiewechsel eines Settings beinhaltet. Dabei wird ein Setting als ein Organisationssystem und Gesundheitsfrderung primr als Organisationsentwicklung durch
Soziale Systembildungen durch Setting-Netzwerke
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3 die Einbeziehung gesundheitsfrdernder Aspekte in die tglichen Aktivitten, durch die volle Partizipation aller Statusgruppen eines Settings und durch die Evaluation der eingefhrten Manahmen zur Gesundheitsfrderung verstanden. Weitere Merkmale eines gesundheitsfrdernden Settings, die den qualitativen Unterschied zu der Gesundheitsfrderung in einem Setting verdeutlichen, sind u.a.: ein anerkannter Status als gesundheitsfrderndes Setting, die Zugehrigkeit zu einem Netzwerk gleichartiger Settings sowie die Schaffung von Allianzen mit anderen Settings in seinem kommunalen Umfeld (vgl. Baric & Conrad 1999). Die Formulierung des Setting-Ansatzes war fr die Entwicklung der Gesundheitsfrderung ein bedeutender Schritt. Auf der ersten Internationalen Konferenz zur Gesundheitsfrderung in Ottawa, Kanada (1986) wurde in Anlehnung an die WHO-Strategie Gesundheit fr alle bis zum Jahr 2000 die Stadt Toronto zur Healthy City erklrt und damit die Grundlage fr das Gesunde Stdte-Projekt der WHO geschaffen. Mit den Prinzipien des Gesunde Stdte-Projekts, das sich von einem zunchst kleinen Projekt zu einer weltweiten Bewegung entwickelt hat, wurde der Setting-Ansatz erstmals umgesetzt. Parallel zu der Gesunde Stdte-Bewegung folgten weitere, meist von der WHO initiierte, Gesundheitsfrderungsprogramme, die im Rahmen des Setting-Ansatzes in Bereichen wie Schulen, Hochschulen, Krankenhusern und Betrieben Gesundheitsfrderungsprojekte und die Netzwerkbildung vorantrieben. In der Ottawa-Charta, die auf der ersten Internationalen Konferenz zur Gesundheitsfrderung verabschiedet wurde, wird die Schaffung gesundheitsfrdernder Lebenswelten als ein zentraler Handlungsbereich aktiven gesundheitlichen Handelns benannt. Mit der Ottawa-Charta wurden die Prinzipien der Gesundheitsfrderung erarbeitet sie gilt als Schlsseldokument der Gesundheitsfrderung. Durch die folgenden Konferenzen zur Gesundheitsfrderung in Adelaide (1988), Sundsvall (1991), Jakarta (1997), Mexiko Stadt (2000) und Bangkok (2005) sowie das WHO-Programm Gesundheit21 (1998) wurde der Setting-Ansatz als Kernstrategie der Gesundheitsfrderung besttigt (vgl. Abb. 2) (vgl. u.a. Baric & Conrad 1999, Grossmann & Scala 1999, WHO 1986, 1988, 1991, 1997, 2000, 2005, WHO-Euro 1998a). Netzwerkarbeit in der Gesundheitsfrderung Eine wichtige Determinante fr die erfolgreiche Umsetzung von Prvention und Gesundheitsfrderung als gesamtgesellschaftliche Aufgabe ist u.a. eine strkere Vernetzung in der Praxis, um die bestehenden ressort- und ebenenbergreifenden Interventionen der Prvention und Gesundheitsfrderung zu koordinieren und transparent zu machen (vgl. Ahrens 2005, Knake-Werner 2005). Netzwerke [] dienen u.a. dem regelmigen Erfahrungsaustausch und der Information ber praktische Hilfen; sie steigern mittels gegenseitigem Vergleich Motivation und Durchhaltevermgen; sie bieten eine Plattform, gemeinsame Probleme zu identifizieren, gemeinsam nach spezifischen Problemlsungen zu suchen und manchmal auch gemeinsam Lsungen umzusetzen (Eberle 2005, S. 11 f.). Die Ottawa-Charta (1986) beschreibt den Bereich Vermitteln und Vernetzen (engl.: mediate) als eines der drei zentralen Handlungsprinzipien der Gesundheitsfrderung. Nach der Ottawa-Charta ist Gesundheitsfrderung eine gesamtgesellschaftliche Aufgabe, deren Bearbeitung ber die Verantwortung des Gesundheitssektors hinaus geht und von allen Politikbereichen als Querschnittsaufgabe verstanden werden msse. Damit verlangt die Gesundheitsfrderung ein Zusammenwirken aller relevanten Bereiche und Akteure, d.h. die Koordination und Kooperation der Regierungen, der Gesundheits-, Sozial-, Wirtschafts- und Umweltsektoren, der nicht-staatlichen Verbnde, der Initiativen, der Medien, etc. Den Professionellen und Experten/-innen des Gesundheitswesens kommt bei der Vermittlung und Vernetzung zwischen den verschiedenen Interessen dieser Akteure eine besondere Verantwortung zu (vgl. Trojan 2003). Zwischen den Begriffen Netzwerk und Allianz der Gesundheitsfrderung sollte differenziert werden (vgl. Abb. 3).
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Abbildung 2: Entwicklung des Setting-Ansatzes der Gesundheitsfrderung im Rahmen der Internationalen Konferenzen zur Gesundheitsfrderung und der WHO-Strategie Gesundheit 21 (vgl. WHO 1986, 1988, 1991, 1997, 2000, 2005, WHO-Euro 1998a)
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3 sowie Professionalitt im Umgang mit Konkurrenz. Eine Schlsselrolle als Katalysator und Dolmetscher in Netzwerken kommt den Koordinatoren/Moderatoren/Mediatoren in ihrer Rolle als Vermittlungsperson zwischen den verschiedenen Netzwerkteilnehmern zu. Entscheidende Eigenschaften dieser Personen sind u.a. Konsens- und Kompromissfhigkeit, Kompetenzen in Moderation, Prsentation, Mediation und Konfliktmanagement, Erfahrungen in Organisationsentwicklungsprozessen sowie die Bereitschaft, Unterschiede zu akzeptieren. Zu ihren Aufgaben gehren u.a. die Vorbereitung der internen Netzwerktreffen, Information nach innen und auen, Kontakt (Aufbau, Pflege) zu allen relevanten Akteuren innerund auerhalb des Netzwerks und ffentlichkeitsarbeit (vgl. u.a. Jungk 1996, Lorenz 1996, Mller 2005, Wohlfart 1996). Stand der settingbezogenen Netzwerkarbeit in der Gesundheitsfrderung Im Folgenden werden elf Settings der Gesundheitsfrderung hinsichtlich vorhandener Netzwerkaktivitten betrachtet (vgl. Tab. 1) und jeweils ein bzw. zwei Netzwerk(e) detaillierter vorgestellt. Die Anzahl der Netzwerke pro Setting ist, insbesondere geprgt durch die fderale bzw. kommunale Zustndigkeit fr die Ressorts Bildung, Erziehung und Gesundheit, sehr
Abbildung 3: Beispiele von Netzwerken und Allianzen in der Gesundheits frderung (Baric & Conrad 1999, S. 16)
Eine kooperative und koordinierende Vernetzung soll u.a. der Erreichung von Interdisziplinaritt und Multiprofessionalitt, Synergieeffekten, Anschlussfhigkeit, Innovation, Flexibilitt und Strke dienen. Dazu sind u.a. eine dauerhafte qualitative Bewertung und ggf. Vernderung der Infrastrukturen sowie eine professionelle Koordination des Netzwerks, ein regelmiger Informations- und Erfahrungsaustausch, das Fhren von Zieldiskussionen und die Entwicklung von Strategien zur Akzeptanzsicherung und Aktionserweiterung notwendig (vgl. u.a. v. Kardorff 1996). Im Folgenden werden die Ziele von Vernetzung und Netzwerken zusammengefasst dargestellt, wobei nicht alle Netzwerke die komplette Bandbreite der unten aufgefhrten Zieldimensionen anstreben (vgl. Beerlage et al. 2004, Corsten 2001, Freie Universitt Berlin 1999, Hessinger 2001, Jungk 1996, van Santen & Seckinger 2003): Informations- und Erfahrungsaustausch ffentlichkeitsarbeit Solidarittsgefhl Delegation/Arbeitsteilung Gegenseitige Qualifizierung Qualittssicherung Systemoptimierung Rationalisierung Kosteneinsparung Vermeidung von Fehl- und Doppelversorgung (Ressourcenersparnis) Steigerung von Wirksamkeit und Effizienz Nutzung von Synergieeffekte Schaffung von Transparenz Verbindung von Good Practice neue Denk- und Handlungsanste (Ideenbrse/Diskussionsforum) Netzwerke stellen z.T. hohe Anforderungen an die beteiligten Akteure. Dazu gehren u.a. ein hohes Ma an Fach- und Sozialkompetenz, ein hohes Ma an Kooperationsfhigkeit, Moderations- und Prsentationsfhigkeit, Konflikt- und Kompromissbereitschaft, Offenheit, Toleranz- und Akzeptanzbereitschaft gegenber anderen Teilnehmern und anderen Positionen
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verschieden. Zudem haben die Netzwerke sehr unterschiedliche Reichweiten und agieren zum Teil auch settingbergreifend. Der Zusammenhang zwischen den Settings und der dazugehrigen Netzwerke wird (jeweils
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Abbildung 4: Zusammenhang zwischen den Settings der Gesundheitsfrderung und der dazugehrigen Netzwerke (Siebert 2005, S. 63)
3 anhand eines ausgewhlten Netzwerkes) in der Abbildung 4 dargestellt. Tabelle 1: berblick der settingbezogenen Netzwerke zur Gesundheitsfrderung in Deutschland bzw. mit deutscher Beteiligung
Setting Zielgruppe Netzwerke Reichweite Anm.
Setting
Zielgruppe
Netzwerke
Reichweite
Anm.
Kindertagessttten
gesunde-kita.NETzwerk landesweit (Brandenburg) Netzwerk KiTa und Gesundheit Niedersachsen gesund leben lernen (Teilprojekt SachsenAnhalt) Fachverband fr Beschftigte in Tageseinrichtungen fr Kinder Nordrhein-Westfalen (FBTK NRW) KITA- Bildungsserver Sachsen Netzwerk fr gesunde Beschftigte in Kindertagessttten Servicebro Gesunde Kindertagessttte landesweit (Niedersachsen) landesweit (SachsenAnhalt) landesweit (NordrheinWestfalen)
Allgemeinbildende Schulen
Im Jahr 2006 gab es in Deutschland 48.201 Kindertagessttten, in denen 2,95 Mio. Kinder betreut und 415.018 Mitarbeiter/-innen beschftigt wurden (vgl. Statistische mter des Bundes und der Lnder 2007).
gsund & gscheit Netzwerk gesundheitsfrdernder Schulen und Tageseinrichtungen fr Kinder Netzwerk Gesunde Schulen und Kindergrten im Rhein-Kreis Neuss
kommunal (Stuttgart)/ landesweit (BadenWrttemberg) kommunal (Rhein-Kreis Neuss)
Im Schuljahr 2005/ 2006 gab es 36.888 Allgemein bildende Schulen in Deutschland mit ca. 9,5 Mio. Schler/-innen und ca. 740.000 Lehrkrften (vgl. DESTATIS 2006)
gsund & gscheit Netzwerk gesundheitsfrdernder Schulen und Tageseinrichtungen fr Kinder Netzwerk Gesunde Schulen und Kindergrten im Rhein-Kreis Neuss Offenes Partizipationsnetz und Schulgesundheit 2000 Brandenburg (OPUS 2000 Brandenburg) Schule & Gesundheit Hessen gesund leben lernen
kommunal (Stuttgart)
kommunal (Rhein-Kreis Neuss) landesweit (Brandenburg)
landesweit (Hessen) landesweit (Niedersachsen, Rheinland-Pfalz, SachsenAnhalt)
landesweit (Sachsen) landesweit (Sachsen) landesweit (SachsenAnhalt) bundesweit bundesweit
Netzwerk Gesundheitsfrdernder Schulen im Freistaat Sachsen Netzwerk Gesundheitsfrdernder Schulen Sachsen-Anhalt Allianz fr nachhaltige Schulgesundheit und Bildung in Deutschland (Anschub.de)
landesweit (Sachsen) landesweit (SachsenAnhalt) bundesweit (vorerst in Bayern, Berlin, MecklenburgVorpommern, NordrheinWestfalen) europaweit
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Online-Handbuch Kindergartenpdagogik
European Network of Health Promoting Schools (ENHPS)
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ErzieherInnen online e.V.
Offenes Partizipationslandesweit netz und Schulgesund(Nordrheinheit NRW - Netzwerk Westfalen) Bildung und Gesundheit (OPUS NRW)
WHO-gebunden
3
Setting Zielgruppe Netzwerke Reichweite Anm. Setting Zielgruppe Netzwerke Reichweite Anm.
Berufsbildende Schulen
gesund leben lernen (Teilprojekte RheinlandPfalz und SachsenAnhalt) Dresdner Netzwerk Studienbegleitender Hilfen (DNS) Bayerische Arbeits gemeinschaft Sucht prvention und Gesundheitsfrderung Arbeitskreis Gesundheitsfrdernde Hochschulen NordrheinWestfalen Arbeitskreis Gesundheitsfrdernde Hochschulen Sdwest Arbeitskreis Gesundheitsfrdernde Hochschulen (AKGfHS) HochschulNetzwerk BetriebSuchtGesundheit
landesweit (Niedersachsen, RheinlandPfalz, SachsenAnhalt) kommunal (Dresden) landesweit (Bayern)
Betriebe/Unternehmen
Im Schuljahr 2006/ 2007 gab es 8.778 Berufsbildende Schulen in Dtld. mit ca. 2,8 Mio. Schler/-innen und ca. 124.000 Lehrkrften (vgl. DESTATIS 2007a).
Schule & Gesundheit Hessen
landesweit (Hessen)
Offenes Partizipationslandesweit netz und Schulgesund(Nordrheinheit NRW - Netzwerk Westfalen) Bildung und Gesundheit (OPUS NRW)
European Network for Workplace Health Promotion (ENWHP) Europisches Netzwerk fr partnerschaftliche Unternehmenskultur und betriebliche Gesundheitspolitik Enterprise for Health (EfH) European Network of Social Insurance Institutions for Health and Work (ENSII) Healthy Companies Network (HECONet)
europaweit
europaweit
europaweit
WHO-gebunden
Hochschulen
bundesweit
bundesweit bundesweit Krankenhuser
Betriebe/Unternehmen
Im August 2007 gab es ca. 39,7 Mio. Erwerbsttige in Deutschland (vgl. DESTATIS 2007e).
Deutsches Netzwerk fr Betriebliche Gesundheitsfrderung (DNBGF) Initiative Gesundheit und Arbeit (IGA) Initiativkreis fr rauchfreie Arbeitspltze (IKRA) Initiative Neue Qualitt der Arbeit (INQA)
bundesweit bundesweit
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bundesweit
Internationales Netzwerk Gesundheitsfrdernder Krankenhuser
europaweit
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Im Jahr 2006 gab es in Dtld. 2.104 Krankenhuser mit 810.000 Mitarbeiter/-innen (2005) und einer Fallzahl von 16,8 Mio. (vgl. DESTATIS 2007f, 2007g).
Deutsches Netz Gesundheitsfrdernder Krankenhuser (DNGfK) Deutsches Netz Rauchfreier Krankenhuser European Network for Smoke-free Hospitals (ENSH)
bundesweit
bundesweit europaweit
landesweit
Einrichtungen der Erwachsenenbildung
Im Jahr WS 2006/07 gab es in Dtld. 383 Hochschulen mit ca. 2 Mio. Studierenden und ca. 500.000 Mitarbeiter/-innen im Jahr 2005 (vgl. DESTATIS 2007b, 2007c, 2007d).
europaweit
landesweit (NordrheinWestfalen)
Unternehmen fr europaweit Gesundheit Unternehmensnetzwerk zur betrieblichen Gesundheitsfrderung in der Europischen Union e.V. Im Jahr 2005 Netzwerk Gesundheitsgab es in Dtld. bildung Kln 978 Volkshochschulen mit 201.000 hauptund nebenberuflichen Mitarbeiter/-innen (vgl. DIE 2006). kommunal (Kln)
3
Setting Zielgruppe Netzwerke Reichweite Anm. Setting Zielgruppe Netzwerke Reichweite Anm.
Im Jahr 2005 gab es in Dtld. 10.977 ambulante Pflegedienste mit 43 Pflegebedrftigen je Pflegedienst u. ca. 214.000 Mitarbeiter/innen u. 10.424 Pflegeheime mit 65 Pflegebedrftigen je Pflegeheim und ca. 546.000 Mitarbeiter/innen (vgl. DESTATIS 2007h). Im Jahr 2007 gab es in Deutschland 194 Justizvollzugsanstalten mit ca. 76.000 Inhaftierten (vgl. DESTAIS 2007i) und ca. 36.000 Mitarbeiter/-innen im Jahr 2006 (vgl. BMJ 2007).
Einrichtungen der Pflege
WHO-gebunden
European Forum of National Nursing and Midwifery Associations
europaweit
Central and Eastern European Network of Drug Services in Prison (CEENDSP) European Network on Drugs and Infections Prevention in Prison (ENDIPP) European Network of Drug Services in Prison (ENDSP) European Network on HIV and Hepatitis Prevention in Prison Health in Prison Project (HIPP)
europaweit
europaweit WHO-gebunden
europaweit
europaweit
europaweit
Stdte/Kommunen
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Zielgruppe entspricht Einwohnerzahl Deutschlands mit 82,3 Mio. Menschen (vgl. DESTATIS 2007j).
WHO-gebunden
Internationales Gesunde weltweit Stdte-Netzwerk
Gesunde Stdte-Netzwerk der Bundesrepublik Deutschland
bundesweit
Netzwerkarbeit im Setting Kindertagessttte In Deutschland sind Kindertageseinrichtungen seit 1991 im Rahmen des Jugendhilfegesetzes organisiert und werden damit i.d.R. von den Sozialministerien der Lnder bzw. der Kommunen verantwortet. Der Begriff Kindertagesttte subsumiert die Begriffe Kinderkrippe (Betreuung von Kindern bis drei Jahre), Kindergarten (Betreuung von Kindern ab drei Jahre bis zum Schuleintritt) und Horte (Betreuung von Schulkindern). Die Kindertageseinrichtungen sind hinsichtlich ihrer Trgerschaft (in freier Trgerschaft oder von ffentlicher Hand betrieben), ihrer Gre und ihrer Angebotsstrukturen sehr heterogen (vgl. Altgelt 2002). Zu den zentralen (hufig auftretenden und folgenreichen) Gesundheitsproblemen im Kindesalter, die in hohem Mae durch Prvention und Gesundheitsfrderung beeinflusst werden knnen, gehren u.a. Defizite in der motorischen Entwicklung/ Koordinationsstrungen, verzgerter Spracherwerb, Hrstrungen, Sehstrungen, Adipositas und problematisches Ernhrungsverhalten, Konzentrationsstrungen, Verhaltensaufflligkeiten, Aggressivitt, Unflle (Unflle gehren zu den hufigsten Todesursachen bei Kindern), eine vergleichsweise geringe Teilnahme an Frherkennungsuntersuchungen und ein nicht ausreichender Impfstatus. Vor allem im frhen Kindesalter knnen Entwicklungsdefizite (wie Strungen in der motorischen Entwicklung, verzgerter Spracherwerb) noch ausgeglichen werden (Frhfrderung). In diesem Lebensabschnitt sind hohe Gesundheitspotenziale vorhanden, die es zu aktivieren und erhalten lohnt, denn gesundheitsrelevante(s) Wissen, Einstellungen und Verhaltensweisen werden im frhen Kindesalter erworben, manifestieren sich in der weiteren Entwicklung und prgen schlielich das sptere Gesundheitsverhalten des Erwachsenen. (vgl. BZgA 1998, Naidoo & Wills 2003, Pott 2002, Trojan & Legewie 2001). Das Netzwerk KiTa und Gesundheit Niedersachsen wurde am 15.03.2005 von der Landesvereinigung fr Gesundheit Niedersachsen (LVG Nds.) und weiteren niederschsischen Kooperationspartnern gegrndet. Um Gesundheitsfrderung im Setting Kindertagessttte zu integrieren soll das Netzwerk als Plattform fungieren, die dem Erfahrungsaustausch zum Schwerpunkt KiTa und Gesundheit dient, die Zusammenarbeit von
Justuzvollzugsanstalten
WHO-gebunden
Regionen
ExpertInnengruppe Pflege und Public Health
bundesweit
Zielgruppe entspricht Einwohnerzahl Deutschlands mit 82,3 Mio. Menschen (vgl. DESTATIS 2007j).
Regions for Health Network (RHN)
europaweit
3 Multiplikator/-innen, Eltern, Kooperationspartner/-innen und weiterer Institutionen und Einrichtungen vor Ort vorantreibt und die Umsetzungsstrategien und Handlungsperspektiven fr gesundheitsfrdernde KiTas entwickelt und kommuniziert. Zu den Mitgliedern gehren Einzelpersonen, Gruppen, Organisationen und Institutionen aus verschiedenen Bereichen (z.B. Kinderbetreuung, ffentlicher Gesundheitsdienst, Jugendamt, Ministerien, Arztpraxen). Die Mitgliedschaft ist kostenfrei. Kommuniziert wird vor allem ber die zwei Mal im Jahr stattfindenden Netzwerktreffen, einen regelmigen Rundbrief und das Internet. Zu den Aufgaben, die sich das Netzwerk auf der Grundlage der Ottawa-Charta gestellt hat gehren u.a.: die Initiierung und Untersttzung gesundheitsfrderlicher Lebens- und Arbeitsbedingungen in Kindertagessttten, die Frderung des Informationsund Erfahrungsaustausches der Netzwerkmitglieder, die Frderung von Zusammenarbeit und Kooperation aller relevanten Personen und Akteure im Elementarbereich, die Entwicklung von Umsetzungsstrategien, die den KiTas Handlungsperspektiven in ihren regionalen und kommunalen Bezgen erffnen, Erarbeitung und Verbreitung von Modellen guter Praxis, die Schaffung gesunder Rahmenbedingungen ber politische Lobbyarbeit, Frderung der Gesundheit aller Beschftigten im Setting KiTa (u.a. durch Etablierung von Gesundheitszirkeln, Arbeitskreisen und regionalen Bndnissen), die Verbreitung von Praxiserfahrungen und wissenschaftlicher Erkenntnisse und die Entwicklung von lebenswelt- und sozialdifferenzierten Manahmen zur Frderung sozial benachteiligter Mdchen und Jungen (Beitrag zu mehr Chancengleichheit) (vgl. Maasberg 2005). Netzwerkarbeit im Setting Schule Die Schule ist neben der Familie eine wichtige Sozialisationsinstanz fr Kinder und Jugendliche (DNBGF 2004, S. 1). Dieses Setting ist ein zentraler Handlungsort der Gesundheitsfrderung. Dies gilt einerseits vor dem Hintergrund, dass ein relativ groer Teil der Bevlkerung (9,5 Mio. Schler/-innen und 740.000 Lehrkrfte = ca. 12% der Gesamtbevlkerung) ber viele Jahre hinweg erreicht werden kann. Andererseits sind Prvention und Gesundheitsfrderung von groer Bedeutung, vor allem im Hinblick auf das Krankheitsgeschehen, das in Deutschland wie in den meisten Industriestaaten vorwiegend von Zivilisationskrankheiten bestimmt wird. Desweiteren stehen die Schulen, ebenso wie andere Bildungseinrichtungen, in Hinblick auf die Vernderungen der Lebens- und Arbeitszusammenhnge und den allgemeinen gesellschaftlichen Umbrchen vor einem Reformations- und Innovationsdruck. Zudem verdeutlichen Studien wie PISA und die hohen Frhverrentungsraten der schulischen Lehrkrfte den Bedarf an Organisations-, Personal- und Unterrichtsentwicklung (vgl. DNBGF 2004, Hurrelmann & Nordlohne 1993, Naidoo & Wills 2003, Statistisches Bundesamt Deutschland 2006, Windel 2004). Mit dem Konzept der Gesundheitsfrdernden Schule, das sich an der Ottawa-Charta orientiert, soll zur Frderung der Gesundheit und des Wohlbefindens aller Schler/-innen und Beschftigten einer Schule beigetragen werden und damit ein Beitrag zur Bildungsqualitt geleistet werden. Dies impliziert eine an der Gesundheitsfrderung orientierte Profilbildung, die Entwicklung einer gesundheitsfrdernden Schul-Gesamtpolitik sowie die aktive Einbeziehung der Elternschaft und aller relevanten Akteure im gesundheitsbezogenen Schulentwicklungsprozess und die ffnung nach auen, d.h. Einbindung in regionale Netze. Schulische Gesundheitsfrderung umfasst sowohl individuelle (verhaltensbezogene) als auch strukturelle (verhltnisbezogene) Manahmen und geht damit weit ber schulische Gesundheitserziehung hinaus (vgl. Paulus 2003). In den letzten Jahren haben sich in 40 Lndern nationale Schulnetzwerke gebildet, die auf nationaler und internationaler Ebene Erfahrungen austauschen und vom Europischen Netzwerk Gesundheitsfrdernder Schulen koordiniert werden. Das Europische Netzwerk Gesundheitsfrdernder Schulen (European Network of Health Promoting Schools ENHPS) wurde 1992 von dem Europabro der Weltgesundheitsorganisation, dem Europarat und der Europischen Kommission initiiert, in dem nach seinen Anfngen als Pilotprojekt in drei ost- und mitteleuropischen Lndern mittlerweile ber 40 Lndern organisiert sind (Stand: 10/2007). Hauptanliegen des Netzwerkes ist es, die Politik und Praxis der Gesundheitsfrderung langfristig im Bildungssektor zu verankern und die Gesundheit der SchlerInnen und des Personals an Schulen zu frdern, u.a. durch die Entwicklung und Verbreitung von Beispielen guter Praxis wie die Schulen zur Gesundheit ihrer SchlerInnen und Lehrkrfte und deren Umfeld beitragen knnen (vgl. Barkholz 1997, BZgA 2005, Naidoo & Wills 2003, WHO-Euro 2007a). In Deutschland haben sich vorwiegend auf Landesebene verschiedene Netzwerke bzw. Initiativen mit Netzwerkcharakter gebildet, die zumeist von den jeweiligen Landesvereinigungen bzw. -zentralen fr Gesundheit/Gesundheitsfrderung koordiniert werden. Ein bundesweit agierendes, bergeordnetes Netzwerk gibt es bisher nicht bzw. nicht mehr. OPUS NRW Netzwerk Bildung und Gesundheit ist ein Verbund von Schulen aller Schulformen und Kindertageseinrichtungen in NordrheinWestfalen, der sich 2001 in Anlehnung an den BLK-Modellversuch OPUS unter dem Leitmotiv der Gesundheits- und Sicherheitsfrderung in der Schule in einem Netzwerk organisiert hat. Trger des Programm OPUS ist das Ministerium fr Schule und Weiterbildung NRW. Ziel von OPUS NRW ist die Untersttzung der Schulen bei der gesundheitsfrderlichen Organisationsentwicklung und der Aufbau und die Pflege von lokalen Netzwerken auf Schulamtsebene in den 54 Kreisen bzw. kreisfreien Stdte im Land Nordrhein-Westfalen, in denen regelmiger Erfahrungsaustausch zwischen den Schulen ermglicht werden soll. Im Rahmen der Netzwerkarbeit wurden an den Schulmtern des Landes (54) regionale Netzwerke aufgebaut, in denen die Vorgaben des Beirats mit Hilfe von Koordinatoren umgesetzt werden. Die Koordinatoren beraten die Schulen und pflegen
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3 die regionalen Netzwerke. Die Regionalkoordinator/-innen sind in den fnf Bezirken des Landes NRW nochmals organisiert (dort gibt es jeweils einen Regionalgruppensprecher). Die Schulen treffen sich regelmig zum Erfahrungsaustausch (mind. vier Mal im Jahr je nach Bedarf der Schulen), wobei die Treffen von den Koordinator/-innen organisiert werden. Die Mitgliedschaft in OPUS NRW ist an bestimmte Voraussetzungen gebunden, wobei sich fr die Optimierung der Untersttzungsleistungen bei den Netzwerkmitgliedern auf eine Auswahl von Schulen beschrnkt wird. Dabei sind Leuchtturmeffekte im Hinblick auf die umliegenden Schulen der Kommune erwnscht (vgl. u.a. Israel 2005, OPUS NRW 2007, Spenlen, Israel, Schmidtke 2002). Netzwerkarbeit im Setting Hochschule Die 383 Hochschulen in Deutschland sind Lebens- und Arbeitswelt fr fast 2,5 Mio. Menschen und bernehmen als wichtige bildungspolitische Institution die Ausbildung von Multiplikator/-innen, zuknftigen Entscheidungstrger/-innen und potenziellen Fhrungskrften. Der Begriff Hochschule subsumiert die wissenschaftlichen Hochschulen (Universitten, Pdagogische Hochschulen, Theologische Hochschulen, Kunsthochschulen) und die Fach- und Verwaltungsfachhochschulen (vgl. Hartmann & Siebert 2005). Zu den Zielen einer Gesundheitsfrdernden Hochschule gehren u.a. die Bereitstellung gesunder Arbeits-, Lern- und Lebensbedingungen fr alle Beteiligten einer Hochschule, die nachhaltige Verankerung des Gesundheitsfrderungskonzeptes in Lehre und Forschung sowie die Entwicklung von Kooperationen der Gesundheitsfrderung (ffnung nach auen) und die Untersttzung von gesundheitsfrderlichen Entwicklungen in der Kommune. Zu den zentralen Handlungsstrategien einer Gesundheitsfrdernden Hochschule gehren: Partizipation, Empowerment, Intersektorale Zusammenarbeit, Kooperation und Netzwerkarbeit und prozessorientiertes Vorgehen (vgl. Grser & Belschner 2001, Tsouros 2000 in eigener bersetzung). Im Jahr 1996 fand die 1. Internationale Konferenz zur Gesundheitsfrdernden Hochschule statt, die vom Europischen Regionalbro der WHO und der Universitt Lancaster organisiert wurde. 1997 wurden mit der Einberufung eines Runden Tisches der WHO Kriterien und Strategien fr ein Europisches Netzwerk Gesundheitsfrdernde Hochschulen diskutiert, dessen Initiierung von der WHO untersttzt und vorangetrieben werden sollte. Seit 1997 gehrt das Projekt Gesundheitsfrdernde Hochschulen (Health Promoting Universities) zum Gesunde Stdte-Projekt der WHO (vgl. Tsouros 2000), ohne dass dies bisher auch nur im Ansatz zu einer gemeinsamen Struktur der beiden Settings gefhrt hat. Unabhngig von der internationalen Entwicklung existieren in Deutschland mittlerweile einige hochschulbezogene Netzwerke zur Gesundheitsfrderung, wobei der bundesweit organisierte Arbeitskreis Gesundheitsfrdernde Hochschulen den umfassendsten salutogenen Ansatz verfolgt und explizit auf die Frderung der Gesundheit aller Statusgruppen an Hochschulen abzielt (vgl. Arbeitskreis Gesundheitsfrdernde Hochschulen 2005). Der Arbeitskreis Gesundheitsfrdernde Hochschulen ist ein im Jahre 1995 von der Landesvereinigung fr Gesundheit Niedersachsen e.V. und dem Forschungsverbund Gesundheitswissenschaften Niedersachsen (FGN) gegrndeter, bundesweiter Zusammenschluss von Personen und Organisationen, die das Ziel verfolgen, gesundheitsfrdernde Arbeits- und Lebensbedingungen im Setting Hochschule zu initiieren. Der Arbeitskreis Gesundheitsfrdernde Hochschulen beschftigt sich am salutogenen Paradigma ausgerichtet mit der Frage, welches die gesundheitsrelevanten Bedingungen an der Hochschule sind und wie im Setting Hochschulen Gesundheit hergestellt und dauerhaft aufrechterhalten werden kann. Unter dieser Fragestellung wurden vom Arbeitskreis entsprechende Gtekriterien fr Gesundheitsfrdernde Hochschulen entwickelt. Unter der Beteiligung aller Statusgruppen, die in der Hochschule arbeiten, lehren und lernen sollen Impulse fr eine strukturelle sowie auch individuelle Frderung von Gesundheit im Lebensraum Hochschule gegeben werden. Der Arbeitskreis ist offen fr alle Hochschulen und deren Statusgruppen sowie Institutionen, die im Hochschulbereich sowie der Gesundheitsfrderung ttig sind. Die aktiven Mitglieder des Arbeitskreises sind z.B. als Hauptamtliche der Gesundheitsfrderung an den Hochschulen ttig bzw. gehren zum Arbeitsschutz, dem Personalrat, dem Betriebsrztlichen Dienst, dem Hochschulsport, der Sucht- und Sozialberatung oder sind als Dozenten/-innen bzw. Studierende in einem gesundheitlich oder gesundheitswissenschaftlich ausgerichteten Studiengang ttig. Der Arbeitskreis begleitet und frdert hochschulbezogene Gesundheitsfrderungsprojekte. Zudem werden vom Arbeitskreis regelmige Arbeitskreissitzungen und Veranstaltungen (z.B. Tagungen, Workshops, Thementage) zum Thema Gesundheitsfrdernde Hochschule organisiert, die dem wissenschaftlichen und praxisnahen Erfahrungsaustausch dienen sollen. Die Aktivitten des Arbeitskreises werden durch die Landesvereinigung fr Gesundheit Niedersachsen e.V. koordiniert (vgl. AKGfHS 2005). Netzwerkarbeit im Setting Betrieb Betriebe und Unternehmen zhlen zu den wichtigsten Interventionsfeldern von Prvention und Gesundheitsfrderung der Zusammenhang zwischen Arbeit und Gesundheit ist mittlerweile hinreichend nachgewiesen worden. Der/die durchschnittliche Erwerbsttige verbringt ca. 40 Stunden pro Woche (an Werktagen ca. 40% seiner wachen Zeit) am Arbeitsplatz. In dieser Zeit wirken vielfltige frdernde sowie belastende physische, psychische, soziale, organisatorische und gesellschaftliche Bedingungen einer Arbeitssituation (z.B. materielle/physische und organisatorische Arbeitsbedingungen; Entscheidungs- und Handlungsspielrume; Art, Ausma und Rhythmus der Leistungsabforderung; Statussicherheit; persnliche Entwicklungsperspektiven; Transparenz; Einflussmglichkeiten;
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3 Fhrungsverhalten; Kommunikation und Kooperation) auf die Gesundheit des Menschen ein (vgl. Debitz, Gruber, Henke 2002, Lenhardt & Rosenbrock 2004, Rosenbrock & Gerlinger 2004). Zusammenfassend lassen sich die Grnde fr die Betriebliche Gesundheitsfrderung (BGF) wie folgt darstellen: Die Gesundheit der Mitarbeiter/-innen muss vor Schdigungen, die durch bestimmte berufliche Ttigkeiten hervorgerufen werden knnen, geschtzt werden (Arbeitsschutzgesetz). ber das Setting Betrieb wird der Zugang zu gesunden Erwachsenen (schwer erreichbare Zielgruppe) ber einen langen Zeitraum ermglicht. Insbesondere die schwer erreichbare Zielgruppe der erwachsenen Mnner, die auerhalb von Gesundheitsbeschwerden i.d.R. weniger mit Gesundheitsdiensten in Kontakt kommen, sind ber das Setting Betrieb gut erreichbar. Vor dem Hintergrund, dass die Beschftigten eines Betriebes fr die Gesundheitsfrderung eine in sich geschlossene Adressatengruppe sind, wird das follow up der Manahmen erleichtert sowie die Chancen der Beteiligung an Gesundheitsfrderungsmanahmen erhht, da es in den Betrieben bereits etablierte Kommunikationskanle gibt, die genutzt werden knnen (vgl. Naidoo & Wills 2003). Betriebe sind zweckrationale Organisationen und im Vergleich zu anderen Settings durch eine hohe Plastizitt ihrer Strukturen gekennzeichnet > groer Kontingenzspielraum (vgl. Bauch 2002). Auf Initiative der Europischen Kommission wurde 1996 im Rahmen des Aktionsprogramms zur Gesundheitsfrderung, Aufklrung, Erziehung und Ausbildung das ENWHP European Network for Workplace Health Promotion (Europisches Netzwerk fr betriebliche Gesundheitsfrderung) gegrndet. Das ENWHP versteht sich als Zusammenschluss von Institutionen des staatlichen Arbeitsschutzes und des ffentlichen Gesundheitswesens aus den Mitgliedsstaaten der EU sowie des Europischen Wirtschaftsraumes. Mit der Verabschiedung der Luxemburger Deklaration zur Betrieblichen Gesundheitsfrderung (1997), mit der ein ganzheitliches Verstndnis von Betrieblicher Gesundheitsfrderung postuliert wird, wurde sich auf ein gemeinsames Leitbild von Betrieblicher Gesundheitsfrderung geeinigt. Durch das European Network for Workplace Health Promotion wurden auf Basis eines gemeinsamen Erfahrungsaustausches und Wissenstransfers sowohl fr Grounternehmen als auch fr Klein- und Mittelunternehmen die Situation der Betrieblichen Gesundheitsfrderung in Europa dargestellt und bewertet, Qualittskriterien fr die Betriebliche Gesundheitsfrderung entwickelt sowie europaweit Beispiele fr Modelle guter Praxis Betrieblicher Gesundheitsfrderung aufzeigt und verbreitet. Die vom ENWHP entwickelten Empfehlungen zur Verbesserung der Rahmenbedingungen fr Betriebliche Gesundheitsfrderung werden der Europischen Kommission, den anderen Europischen Institutionen sowie den verantwortlichen Stellen auf nationaler Ebene zur Verfgung gestellt. Im Netzwerk beteiligen sich mittlerweile (Stand: 10/2007) 28 europische Lnder, die sich jeweils in nationalen Netzwerken der Betrieblichen Gesundheitsfrderung organisiert haben. Das Netzwerksekretariat befindet sich in Essen beim BKK-Bundesverband (vgl. BKK-BV 2005, Breucker 2001, ENWHP 2007). Mit dem Ziel der Verbreitung nationaler Netzwerke Betrieblicher Gesundheitsfrderung sowie dem Aufbau informeller Infrastrukturen fr die Betriebliche Gesundheitsfrderung in Europa wurde im Juni 2002 auf Initiative des Europischen Netzwerks fr Betriebliche Gesundheitsfrderung (ENWHP) und in Kooperation mit der Initiative Gesundheit und Arbeit (IGA), dem Hauptverband der gewerblichen Berufsgenossenschaften (HVBG) und dem Bundesverband der Betriebskrankenkassen (BKKBV) sowie mit der Untersttzung des Bundesministeriums fr Wirtschaft und Arbeit (BMWA) das Deutsche Netzwerk fr Betriebliche Gesundheitsfrderung (DNBGF) gegrndet. Das DNBGF bndelt und vernetzt bestehende Aktivitten der Betrieblichen Gesundheitsfrderung, frdert den nationalen und internationalen Erfahrungsaustausch und verbreitet Modelle Guter Praxis. Das DNBGF besteht aus sechs unabhngig voneinander arbeitenden Foren, die jeweils zentrale Felder der Arbeitswelt reprsentieren und je von einer Koordinatorengruppe, bestehend aus sechs bis zwlf Personen, moderiert und koordiniert werden. Die Strategie und die Arbeitsschwerpunkte werden in den Foren selbst festgelegt. Es finden regelmige Forentagungen statt (i.d.R. alle ein bzw. eineinhalb Jahre), auf denen die Ergebnisse der Foren kommuniziert werden. Alle zwei Jahre findet eine groe Netzwerktagung statt, an der alle Foren teilnehmen. Das Netzwerk ist offen fr alle Organisationen, Netzwerke und Einzelpersonen, die an der Verbreitung von Betrieblicher Gesundheitsfrderung interessiert sind. Alle Netzwerkteilnehmer werden in einen Adressverteiler aufgenommen und bekommen regelmig Informationen aus dem Netzwerk und Einladungen zu den Tagungen (vgl. DNBGF 2005, Kunkel 2005). Netzwerkarbeit in Einrichtungen der Weiterbildung Der Weiterbildungsbereich ist durch eine groe Heterogenitt und plurale Strukturen in Bezug auf Aufgaben und Themenbereiche, Finanzierung und institutionelle Basis bzw. Trgerstrukturen charakterisiert: Die Trger sind hinsichtlich ihrer Organisationsstrukturen und ihres Weiterbildungsangebots weitgehend autonom und sind i.d.R. in einem Trgerverband organisiert, z.B. im Deutschen Volkshochschulverband (DVV), in der Katholischen Bundesarbeitsgemeinschaft fr Erwachsenenbildung (KBE) und im Bundesverband deutscher Privatschulen e.V. (VDP). Die Weiterbildungstrger wenden sich zudem an eine Vielzahl unterschiedlicher Zielgruppen. Desweiteren ist eine Definition des Berufsbildes bzw. eine genaue Abgrenzung der Lehrenden an Weiterbildungseinrichtungen sehr schwierig. Neben den hauptberuflich ttigen Personen spielen ehren-
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3 amtlich ttige Personen und insbesondere neben- und freiberufliche Krfte eine wichtige Rolle (vgl. BMBF 2004). 1996 wurde im Anschluss an ein Treffen aller Klner Weiterbildungseinrichtungen das Netzwerk Gesundheitsbildung Kln, in dem sich Weiterbildungstrger aus dem ffentlichen und privaten Bereich, Sportvereine, Krankenkassen, VertreterInnen der rztekammer, der Kassenrztlichen Vereinigung, der Stadt Kln, von Selbsthilfegruppen, Beratungsstellen und Initiativen zusammengeschlossen haben, von der Volkshochschule Kln initiiert, die das Netzwerk seitdem federfhrend begleitet und moderiert. Das Klner Netzwerk Gesundheitsbildung ist in der Kommunalen Gesundheitskonferenz Kln und im Netzwerk Lernende Regionen vertreten. Die Ziele des Netzwerkes sind die Erhebung und Analyse der Angebote im Bereich Prvention, Gesundheitsfrderung und Vorsorge in Kln, der Austausch und Frderung der Kooperation zwischen den Anbietern, die Gewhrleistung eines umfassenden, qualittsgesicherten und flchendeckenden Angebotes im Rahmen der durch das Netzwerk festgelegten Standards, die Schaffung umfassender Informationsmglichkeiten fr die Brger/-innen der Stadt Kln und die Konzeption von neuen innovativen, gemeinsamen Projekten. Es finden jhrlich vier bis sechs Sitzungen im Plenum statt. Zudem werden je nach Bedarf Arbeitgruppensitzungen zu einzelnen Themen wie Qualittssicherung, Weiterbildungsgesetz, Tagungsvorbereitungen organisiert. Darber hinaus arbeiten die Mitglieder individuell und punktuell bei bestimmten Themen zusammen (vgl. Janitz 2005, Netzwerk Gesundheitsbildung Kln 2002, Stadt Kln 2005). Netzwerkarbeit im Setting Krankenhaus Krankenhuser lassen sich nach der Einrichtungsart (Allgemeine oder Sonstige Krankenhuser, Versorgungsstufe (Grund-, Regel-, Schwerpunktoder Maximalversorgung) und der Trgerart (ffentliche, freigemeinntzige oder private Trgerschaft) unterscheiden (vgl. Rosenbrock und Gerlinger 2004). Krankenhuser sind sehr komplexe und multifunktionale Organisationen, die ca. 40% der Gesundheitsausgaben Deutschlands beanspruchen und mindestens drei, durch sehr unterschiedliche Kulturen geprgte Aufgaben gleichzeitig erfllen mssen: die Behandlung und Versorgung von Kranken, die Ausbildung von rzten, Pflegepersonal etc. sowie klinische Forschung. Krankenhuser sind Dienstleistungsinstitutionen, die im Gegensatz zu Schulen z.B. einen besonders hohen Bedarf und besonders entwickelte Mglichkeiten zur Anwendung von Technik haben und gleichzeitig besonders existenzielle und intime menschliche Probleme bearbeiten []. Es gibt kaum eine Organisation, die gleichermaen High Tech und High Touch in einem solchen Ausma verbinden muss wie das Krankenhaus (Pelikan & Krajic 1993, S. 87). Krankenhuser sind hierarchisch strukturiert und haben sich aufgrund der Komplexitt der stationren Krankenbehandlung zu einer Expertenorganisation entwickelt. Solche Organisationen sind oft durch Probleme bei der Koordinierung und Steuerung gekennzeichnet. Eine weitere strukturelle Besonderheit/Schwierigkeit von Krankenhusern betrifft ihr Management: Krankenhuser gehren einerseits zur ffentlichen Verwaltung und unterliegen brokratischen Regeln, mssen aber andererseits in ihrer Funktion als Wirtschaftsbetriebe auch nach betriebswirtschaftlicher Rationalitt funktionieren. Krankenhuser haben eine Vielzahl von Mitarbeiter/innen unterschiedlicher Berufsgruppen und sind bekanntermaen eine problematische Arbeitswelt mit hohem Bedarf an Betrieblicher Gesundheitsfrderung, sowohl in Hinsicht der biologisch-physikalisch-chemischen Noxen als auch vor dem Hintergrund, dass Krankenhuser Dauerbetriebe sind, die Schichtarbeit (und hufig berstunden) erfordern und zudem psychosoziale Belastungen mit sich bringen (z.B. tglicher Umgang mit Krankheit, Leid, Tod). Eine weitere Besonderheit von Krankenhusern ist deren hohe Kontaktfrequenz mit PatientInnen und deren Angehrigen und dass die Beschftigten des Krankenhauses zu einem Zeitpunkt eines erhhten Krankheits- bzw. Gesundheitsbewusstseins im engen Kontakt zu diesen stehen, was von Vorteil fr den Erfolg verhaltensprventiver Manahmen sein kann. In Anbetracht dieser (strukturellen) Besonderheiten und Defizite dieses Settings, kann Gesundheitsfrderung im Krankenhaus einen Beitrag zu mehr Humanitt, Effektivitt und Effizienz leisten und sollte integraler Bestandteil der Krankenhauskultur sein (vgl. Naidoo & Wills 2003, Pelikan & Krajic 1993, Pelikan, Krajic, Nowak 1996). 1990 wurde vom Europabro der WHO das Internationale Netzwerk Gesundheitsfrdernder Krankenhuser gegrndet mit dem Ziel der Frderung und Verbreitung guter Praxisbeispiele sowie der aktiven Vernetzung der Akteure und Aktivitten Gesundheitsfrdernder Krankenhuser durch die Entwicklung von Konzepten, Strategien und Modellprojekten und durch regelmige Konferenzen und Verffentlichungen (vgl. Naidoo & Wills 2003, WHO-Euro 2005c). Das Deutsche Netz Gesundheitsfrdernder Krankenhuser (DNGfK) wurde 1996 unter der Beteiligung von zwlf Krankenhusern in Prien am Chiemsee als gemeinntziger Verein gegrndet. Auf der Grndungsversammlung wurde die Chiemsee-Erklrung verabschiedet, die neben den Homburger Leitlinien (1999) u.a. orientierende Grundsatzdokumente des Netzwerks sind. Zu den Zielen des DNGfK gehren u.a. die umfassende Information interessierter Krankenhuser zur Umsetzung von gesundheitsfrdernden Projekten und Strategien im Krankenhaus, die Qualittssicherung durch Evaluation, Frderung des Erfahrungsaustauschs auf nationaler, europischer und internationaler Ebene, die Einbindung von ffentlichen und politischen Institutionen, die der Gesundheitsfrderung im Krankenhaus zugewandt sind und ber entsprechende Kompetenz verfgen, Erzielung des grtmglichen Gesundheitsgewinnes fr Patient/innen sowie die Frderung des Umweltbewusstseins. Dazu werden u.a. Konferenzen durchgefhrt, zum intensiveren Erfahrungsaustausch und zur gegenseitigen Untersttzung haben sich Arbeitsgruppen und fnf regionale
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3 Arbeitsgemeinschaften (in Bayern, Berlin-Brandenburg, Nordrhein-Westfalen, Nord- und Sddeutschland) gebildet. Es werden Fortbildungsveranstaltungen durchgefhrt und es erscheinen regelmig eine Mitgliederzeitschrift, Rundschreiben und Konferenzpublikationen. Das DNGfK setzt sich aus Akut-, Reha- und Universittskliniken in ffentlich-rechtlicher, freigemeinntziger und auch privater Trgerschaft zusammen. Die ordentliche Mitgliedschaft knnen nur Krankenhuser erwerben, whrend Personen oder Organisationen (seit einiger Zeit auch stationierte Pflegeeinrichtungen), die keine Krankenhuser sind, assoziierte Mitglieder im DNGfK werden knnen. Die Mitgliedschaft wird fr vier Jahre erworben und setzt u.a. die Anerkennung der Grundsatzpapiere des DNGfK und die Durchfhrung von mind. drei gesundheitsfrdernden Projekten voraus. Nach der Bewertung der Bewerbung um eine Mitgliedschaft eines Krankenhauses nach festgelegten Kriterien durch zwei unabhngige Begutachter/-innen sowie einem Vor-Ort-Besuch, entscheidet der Vorstand des Netzwerkes ber den Beitritt eines Krankenhauses. Die Aufnahmemodalitten sind in der Satzung des DNGfK festgehalten. Seit Juli 2005 befindet sich die Geschftsstelle des DNGfK in Berlin (bis dahin in Essen) (vgl. DNGfK 2005a, 2005b, 2005c, 2005d, Rustler 2005, Rustler & Gill 2002). Netzwerkarbeit in Pflegeeinrichtungen Der Anteil der pflegebedrftigen Menschen hat in den letzten Jahren zugenommen und wird in Hinblick auf die demographische Entwicklung voraussichtlich weiter zunehmen. Gesundheitsfrderung in der Pflege ist kein neues Konzept die Aktivierung von Fhigkeiten und Fertigkeiten der Pflegebedrftigen sind schon seit geraumer Zeit Bestandteil pflegerischen Handelns. Mittlerweile ist der Gesundheitsfrderungsauftrag in der Pflege auch gesetzlich verankert: Das Ziel pflegerischen Handelns ist die Ermglichung einer grtmglichen Selbstndigkeit und Lebensqualitt in der alltglichen Lebensfhrung der Pflegebedrftigen. Diese salutogene Zieldefinition von Pflege (Frderung der Selbstpflegefhigkeiten und Gesundheit) findet sich sowohl im neuen Krankenpflegegesetz (seit 01.01.2004 in Kraft) als auch in der Neufassung des Altenpflegegesetzes vom August 2003 (vgl. Strbel 2004). Vor dem Hintergrund, dass Pflegekrfte als eine gesundheitlich stark beanspruchte Berufsgruppe gelten, wobei das Krankheitsgeschehen von Pflegekrften berproportional hoch durch Muskel-Skelett-Erkrankungen und psychische Beschwerden geprgt ist (vgl. BGW & DAK 2000), sind Prvention und Betriebliche Gesundheitsfrderung in diesem Zusammenhang von groer Bedeutung. Im Hinblick auf die Bedeutung eines gemeinsamen Dialoges und einer Zusammenarbeit zur Frderung der Gesundheit und Verbesserung der Gesundheitsversorgung in Europa wurde 1996 von 26 nationalen Pflege- und Geburtshilfeverbnden und dem Europabro der WHO das European Forum of National Nursing and Midwifery Associations (Europisches Forum nationaler Pflege- und Geburtshilfeverbnde) gegrndet. Die Ziele des Netzwerkes sind die Frderung des Wissens- und Erfahrungsaustausches zwischen den Pflege- und Geburtshilfeverbnden und der WHO, einen Beitrag zur Verbesserung der Gesundheit und der Qualitt der Gesundheitsversorgung in Europa zu leisten, die Integration von adquaten Politiken in die Praxis und die Aus- und Weiterbildung der Pflege und Geburtshilfe zur Umsetzung der WHO-Strategie Health for all zu untersttzen und die Formulierung einer gemeinsamen Strategie sowie gemeinsamer Handlungsempfehlungen zur Gesundheit und darauf bezogene Fragen der Pflege und Geburtshilfe. Der gewhlte Vorstand organisiert die jhrlichen Netzwerktreffen und die Netzwerkarbeit zwischen diesen Treffen und ist fr die Umsetzung der getroffenen Entscheidungen verantwortlich. Die Mitgliedschaft ist offen fr alle Vereinigungen und Verbnde, die zum International Council of Nurses (Internationaler Rat der Pflegekrfte) oder zum International Confederation of Midwives (Internationaler Bund der GeburtshelferInnen) gehren bzw. die Mitgliedschaft anstreben. Jede Nation wird durch zwei Vertreter/-innen von jeweils einem nationalen Pflegeverband und einer nationalen Geburtshilfevereinigung im Forum reprsentiert, wobei die VertreterInnen Vorsitzende(r) der jeweiligen Organisation sein mssen bzw. einen quivalenten Status haben mssen. Zudem sind im Forum jeweils ein(e) Reprsentant/-in verschiedener internationaler Pflege- und Geburtshilfeorganisationen vertreten (z.B. International Council of Nurses, International Confederation of Midwives, European Forum of Medical Associations and WHO, European Forum of Pharmacists and WHO), wobei diese Mitsprache- aber kein Stimmrecht besitzen. Das Netzwerk hat ein Sekretariat, das administrative Aufgaben erfllt und dem WHO-Regionalbro fr Europa angegliedert ist. Zur Bearbeitung bestimmter Themen werden Arbeitsgruppen gebildet, die ca. acht Mitglieder umfassen und die z.B. fr die Diskussionen auf den Netzwerktreffen Hintergrundmaterial zusammenstellen (vgl. WHO-Euro 2004a und 2004b). Netzwerkarbeit im Setting Justizvollzugsanstalt Das Setting Justizvollzugsanstalt unterscheidet sich von anderen Settings der Gesundheitsfrderung in besonderem Mae und ist durch sehr spezifische Bedingungen fr die Prvention und Gesundheitsfrderung gekennzeichnet: Das Spektrum der Gesundheitsrisiken in Haftanstalten ist ein anderes als auerhalb von Haftanstalten. Whrend das Krankheitsspektrum auerhalb von Gefngnissen vor allem durch chronisch-degenerative Krankheiten geprgt ist, finden sich in Haftanstalten berproportional viele Infektionserkrankungen und ein hohes Suchtpotenzial bei den Insassen. Im Vergleich zur Allgemeinbevlkerung finden sich in Haftanstalten 25-mal hhere Infektionsraten von HIV und 40-mal hhere von Hepatitis C, deren Ursache nicht unbedingt in dem engen sozialen Kontakt sondern eher in dem subkulturellen Tun der Hftlinge zu sehen ist (u.a. intrave-
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3 nser Drogengebrauch). Etwa 30-50% der Hftlinge gelten als drogenerfahren oder drogenabhngig, 50-70% leiden unter psychischen Strungen (vgl. Stiehler 1999, Stver, Knorr, Weiland 2005). Gesundheitsfrdernde Haftanstalten leisten einen wesentlichen Beitrag zur Verminderung sozial bedingter Ungleichheit, da im Setting Justizvollzugsanstalt der Anteil sozial Benachteiligter hher als in allen anderen hier beschriebenen Settings ist. Eine aktive Gesundheitsfrderung in Vollzugsanstalten knnte einen erheblichen Beitrag zum Erfolg der nationalen Strategien zur Bekmpfung der Drogen- und Alkoholprobleme in der Gesellschaft leisten. Zudem ist der Bedarf an Betrieblicher Gesundheitsfrderung hoch. Das Netzwerk Health in Prison Project (HIPP) wurde 1996 in Lissabon durch das WHO-Regionalbro Europa in Zusammenarbeit mit dem britischen Gesundheitsministerium initiiert, mit dem Ziel die Gesundheit in Haftanstalten in den Mitgliedstaaten des Netzwerkes zu frdern, die Gesundheitsfrderung in Gefngnissen mehr in das Blickfeld des ffentlichen Gesundheitswesens zu rcken und die nationalen Gesundheitsdienste bei der Umsetzung der vereinbarten Kriterien Gesundheitsfrdernder JVAs zu beraten und zu untersttzen. Dafr werden Netzwerkstrukturen aufgebaut, die das Fachwissen bndeln und kommunizieren und die Zusammenarbeit der verschiedenen Akteure und Kooperationspartner frdern. Das HIPP untersttzt den internationalen Erfahrungs- und Wissensaustausch u.a. durch die Entwicklung von Leitfden, Publikationen, Fortund Weiterbildungen, Fachtagungen, der Verbreitung von Modellen guter Praxis und den jhrlichen Netzwerktreffen. Durch das Netzwerk wurden anhand von bestimmten Themen, wie psychische Gesundheit, Infektionskrankheiten und Drogen und Sucht, Standards fr die Gesundheitsfrderung in Haftanstalten entwickelt und publiziert. Zudem werden lnderspezifische Strategien und Programme zur Gesundheitsfrderung in Vollzugsanstalten entwickelt und verbreitet. Mit dem Projekt soll an die erfolgreichen WHO-Initiativen settingbezogener Gesundheitsfrderung, wie z.B. im Bereich Stadt, Schule und Krankenhaus angeknpft werden. Die Zielgruppe des Netzwerks umfasst nicht nur Insassen und Beschftigte von Justizvollzugsanstalten sondern auch deren familires Umfeld sowie das kommunale Umfeld der Haftanstalten. Es existiert ein Lenkungsausschuss, in dem alle relevanten Akteure vertreten sind (u.a. VertreterInnen der Trger des Netzwerkes, VertreterInnen des International Centre for Prison Studies, des Europischen Rates) und der das Netzwerk koordiniert und die Politik des Netzwerks entwickelt sowie die Aufgaben festlegt. Neben dem Lenkungsausschuss gibt es eine Arbeitsgruppe, in der verschiedene Organisationen, die im Bereich Gesundheit in Haftanstalten ttig sind, vertreten sind (z.B. AIDS-Foundation, Internationales Roten Kreuz, World Federation for Mental Health etc.) und die den Lenkungsausschuss untersttzt. Deutschland beteiligt sich bisher nicht in dem Netzwerk (vgl. WHO-Euro 2005a). Netzwerkarbeit im Setting Stadt/Kommune Stdte und Kommunen sind Akteure der Gesundheitsfrderung, denn Gesundheit ist eine der wichtigsten Voraussetzungen fr gesellschaftliche und wirtschaftliche Teilhabe und Lebensqualitt von Brger/-innen. Sie gewhrleistet Produktivitt und ist damit Garant fr wirtschaftliche und gesellschaftliche Stabilitt (Stender 2003, S. 133). Aufgrund dieser Zusammenhnge, setzten sich Stdte und Kommunen mehr oder weniger explizit (durch Interventionen der Gesundheitsmter oder mit hnlichen Aufgaben betreuten Einrichtungen) und implizit (Integration von Gesundheit in Bildungs-, Arbeits-, Verkehrs-, Stadtentwicklungs- und Umweltpolitik etc.) fr gesundheitsfrdernde Rahmenbedingungen im Lebensraum Stadt/ Kommune ein (vgl. Stender 2003). Stdte/Kommunen sind in zweierlei Hinsicht zentrale Settings fr die Gesundheitsfrderung: Einerseits prgen sie die gesundheitliche Infrastruktur in diesem Sozialraum, d.h. sie wirken in vielfltiger Weise durch die Interaktion von physischer Umwelt (z.B. Ausma der Luftverschmutzung oder Lrmbelstigung, Wohnqualitt, Verkehrsaufkommen), sozialer Umwelt (Umfang der sozialen Interaktionen und der sozialen Untersttzung zwischen Brger/-innen, freien Vereinigungen, Gruppen und Organisationen, die im Setting ttig sind und das Ausma der Selbsthilfeaktivitt) und den Dienstleistungsangeboten (Anzahl und Spektrum von z.B. Informations-, Beratungs- und Hilfsangeboten durch staatliche oder nicht-staatliche Einrichtungen) auf die Gesundheit ihrer Brger/-innen. Andererseits bilden sie den Rahmen fr weitere settingspezifische Anstze der Gesundheitsfrderung, z.B. KiTa, Schule, Betrieb, Krankenhaus. (vgl. Naidoo & Wills 2003, Trojan 2004). Zudem leben ca. 90% der Bevlkerung in stdtischen Ballungsrumen. Stadtbezogene Anstze erreichen also viele Menschen in Verdichtungsrumen mit besonders hohem Gefhrdungspotenzial durch ungesunde Lebens-, Wohn- und Arbeitsbedingungen (Trojan & Legewie 2001, S. 171). Das Internationale Gesunde Stdte-Projekt der WHO wurde 1986 gegrndet und war zunchst auf fnf Jahre angelegt, wurde aber schon dreimal verlngert und befindet sich derzeit in der Projektphase IV, die den Zeitraum von 2003-2008 umfasst (Phase I: 1986-1991, Phase II: 1992-1997, Phase III: 1998-2002). Im Rahmen dieses Projekts und zur Umsetzung des Leitkonzeptes Gesunde Stadt grndete das Europabro der WHO 1986 das Internationale Gesunde Stdte-Netzwerk (Healthy Cities Network), in dem sich anfangs elf Stdte, mittlerweile nach WHO-Angaben allein aus der Europischen Region der WHO schon ber 1.300 Stdte/ Gemeinden aus 29 Lndern beteiligen (Stand: 10/2007). Aus allen sechs WHO-Regionen (Afrikanische Region, Amerikanische Region, Europische Region, stliche Mittelmeer-Region, Sdostasiatische Region, Westpazifische Region) beteiligen sich Stdte/Kommunen im internationalen Netzwerk, die zudem jeweils in nationalen Gesunde Stdte-Netzwerken organisiert sind. bergeordnetes Ziel des internationalen als auch der nationalen Gesun-
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3 de Stdte-Netzwerke(s) ist es, dass Gesundheit in den Gesunden Stdten durch institutionellen Wandel, politisches Engagement und intersektorale Partnerschaften einen hheren Stellenwert auf der politischen Tagesordnung erhlt und zum allgegenwrtigen Thema fr kommunale Entscheidungstrger wird (vgl. Stender 2003, WHO-Euro 2007b). Im Juni 1989 wurde in Frankfurt/M. in Anlehnung an die Gesunde StdteBewegung der WHO durch neun Grostdte und einen Kreis das Gesunde Stdte-Netzwerk der Bundesrepublik Deutschland gegrndet. Mitglieder im Netzwerk sind Gebietskrperschaften in Form von Berliner Bezirken, Kreisen (z.B. Kreis Lippe, Kreis Unna) und kleineren Kommunen und Grostdten (z.B. Augsburg, Dresden, Magdeburg, Trier). Durch Informations- und Erfahrungsaustausch und der Verbreitung von Modellen guter Praxis profitieren die Mitgliedsstdte und -kreise bei der Umsetzung der Gesunde Stdte-Konzeption voneinander. Durch intersektorale Kooperation und die Beteiligung der Selbsthilfe und Initiativen sollen Lebensumfeld und Lebensbedingungen der Brger/-innen gesnder gestaltet werden. Zur Umsetzung des Leitbilds Gesunde Stadt wurden Kriterien entwickelt, die fr die Teilnahme am Gesunde Stdte-Netzwerk der Bundesrepublik Deutschland fr die einzelnen Mitgliedskommunen im Sinne einer Selbstverpflichtung verbindlich sind, wobei nicht alle Punkte dieses Programms bereits zu Beginn der Mitgliedschaft erfllt sein mssen sondern die Mitglieder sich vielmehr auf einen Prozess verpflichten, diese Kriterien im Laufe ihrer Mitgliedschaft umzusetzen. Diese Kriterien werden auch als so genanntes 9-Punkte-Programm bezeichnet. Zu den Aktivitten und Strukturen Gesunder Stdte gehren z.B. die Etablierung kommunaler Gesundheitskonzepte, der Aufbau von Gesundheitshusern oder Stadtteilgesundheitsbros, regelmige Gesundheitskonferenzen und aktivierende ffentlichkeitsarbeit. Das Gesunde Stdte-Netzwerk wird nach auen durch den Sprecherrat reprsentiert, dem parittisch fnf Vertreter der kommunalen Krperschaften und fnf Vertreter von Gesundheitsinitiativen und Selbsthilfezusammenschlssen angehren (werden fr die Dauer von zwei Jahren gewhlt) und der sozusagen das Vorstandsgremium des Netzwerks darstellt. Das Sekretariat des deutschen Gesunde StdteNetzwerks befindet sich seit Mitte 2004 in Mnster (vormals in Hamburg) (vgl. Bogenhardt 2004, Gesunde Stdte-Netzwerk Deutschland 2005, Stender 2002, Weth 2005). Netzwerkarbeit im Setting Region Als Region bezeichnet man territorial zusammenhngende Gebiete, die eine enge kulturelle, wirtschaftliche und/oder landschaftliche Bindung zu einander pflegen (wie zum Beispiel Ruhrgebiet, Rhein-Main, Region Saar-Lor-Lux, Mitteldeutschland etc.). Eine Region entwickelt meistens aufgrund der historischen, geographischen, klimatischen oder wirtschaftlichen Entwicklungen [sic!] ganz spezielle Eigenheiten regionale Kulturen und Traditionen, regionale Sprachen (Dialekt), regionale Kchen, regionale Wirtschaftsentwicklungen [] usw. Deshalb liegen die Aspekte einer Region im Vergleich zur Landschaft mehr bei den kulturellen und wirtschaftlichen Faktoren [] (Wikipedia 2005). Regionen werden fr die regionale Gesundheitsfrderung nicht nur im Sinne einer rumlich/ geografischen Eingrenzung definiert, sondern auch in Hinblick auf die oben beschriebenen, spezifischen regionalen Besonderheiten und Unterschiede, wie der Sprache oder dem Wirtschafts- und Arbeitsmarkt. Diese Unterschiede erfordern bei der Prvention und Gesundheitsfrderung im Setting Region auch regionalspezifische Konzepte, denn das Spektrum von Risikofaktoren sowie das Potenzial an gesundheitsfrdernden Faktoren sind in den verschiedenen Regionen sehr unterschiedlich. So sind beispielsweise Industrialisierungsgrad und -spektrum regionalspezifisch, z.B. bringt der Steinkohleabbau, der typisch ist fr das Ruhr-Gebiet, auch ein besonderes Spektrum arbeitsbedingter Gesundheitsgefahren mit sich. Der Grad an Arbeitslosigkeit ist regional sehr verschieden, z.B. fordert der besonders hohe Arbeitslosenanteil in den lndlichen Regionen der Neuen Bundeslnder in Hinblick auf den Zusammenhang zwischen Gesundheit und Arbeit bzw. Arbeitslosigkeit besonders viele Gesundheitsressourcen. Zudem gibt es regionalspezifisch unterschiedlich gute Erholungsmglichkeiten und -angebote, z.B. bietet die Rhein-Main-Region u.a. durch die schne Landschaft und Natur im Vergleich zum Ruhrgebiet einen anderen Grad und ein anderes Spektrum an Erholungsmglichkeiten. Desweiteren ist die Umweltbelastung regional verschieden, z.B. zwischen eher lndlichen Regionen und Industriegebieten. Zur Frderung und zum Schutz der Gesundheit und zur Reduzierung der steigenden Gesundheitsunterschiede innerhalb und zwischen den Lndern Europas wurde auf Initiative des Europabros der WHO am 17. November 1992 in Dsseldorf das Regions for Health Network (RHN) gegrndet. In Ergnzung und Kooperation zu den nationalen Gesundheitsdiensten, untersttzt das RHN durch Wissenstransfer, Erfahrungsaustausch, Ressourcenteilung und den Austausch von Modellen guter Praxis die intersektorale Zusammenarbeit, die Erprobung neuer Anstze der Gesundheitsfrderung, die Entwicklung von Politiken und Strategien zur Verbesserung des europischen Gesundheitsniveaus und die Umsetzung der WHO-Strategie Gesundheit fr alle. Mit dem Netzwerk sollen sowohl auf regionaler als auch auf europischer Ebene Chancengleichheit und Solidaritt innerhalb und zwischen den Lndern Europas gefrdert werden. Die Mitgliedsregionen im RHN sind Provinzen, Kantone, Grafschaften oder Bundeslnder eines Landes innerhalb der europischen Region der WHO. Zum RHN gehren Regionen wie Katalonien (Spanien), Schlesien (Polen), Sd-Tirol (Italien), Varna (Bulgarien) und Wales (Grobritannien). Die Einbindung von Deutschland in das RHN erfolgt bisher nur durch Niedersachsen und Nordrhein-Westfalen, wobei es sich dabei lediglich um eine formale Mitgliedschaft zu handeln scheint Aktivitten finden in der Praxis nicht statt. Das Netzwerk ist prinzipiell fr alle interessierten
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3 Regionen offen. Die Regionen mssen fr eine Mitgliedschaft im RHN jedoch bestimmte Kriterien erfllen, z.B. die Bereitstellung von Ressourcen fr die Gesundheitsfrderung. Die Mitgliedsregionen des RHN mssen zudem eine Koordinationsstelle einrichten und eine(n) Koordinator(in) fr ihre Region benennen, die/der u.a. AnsprechpartnerIn fr diese Region ist und die Region auf den jhrlichen Netzwerktreffen, im deren Rahmen die Arbeit des RHN bilanziert wird und auf denen die Arbeitsaufgaben und -ziele festgelegt werden, vertritt. Der Vorstand des Netzwerkes (bestehend aus sechs regionalen VertreterInnen und das RHN-Sekretariat, welches an das Europabro der WHO angegliedert ist), plant und begleitet im Rahmen der Entscheidungen der Jahreshauptversammlungen die gemeinsamen Projekte und Aktivitten und organisiert die allgemeine Netzwerkarbeit. Das RHN-Sekretariat koordiniert die ffentlichkeitsarbeit und ist fr den Informationstransfer verantwortlich (vgl. lgd NRW 2001, WHO-Euro 1998b, WHO-Euro 2005b). Fazit In Deutschland hat sich in den letzen 20 Jahren eine vielfltige SettingLandschaft ausgebildet und teilweise bereits etabliert. In den verschiedenen Settings existiert mittlerweile eine Vielzahl an Netzwerken, die die Gesundheitsfrderung vorantreiben. Im Vergleich mit anderen europischen Lndern liegt Deutschland hinsichtlich vorhandener settingbezogener Netzwerke der Gesundheitsfrderung bzw. der Einbindung in europische Netzwerke der Gesundheitsfrderung im vorderen Mittelfeld. Jedoch haben die vorhandenen Netzwerke in Deutschland, trotz der Bedeutung von Netzwerkbildung und intersektoraler Kooperation als wichtige Prinzipien erfolgreicher Gesundheitsfrderung, bislang keinen hinreichenden politischen Auftrag und verfgen hufig nicht ber die ntigen finanziellen und personalen Ressourcen. Die Notwendigkeit von Kooperation (und Vernetzung) im Handlungsfeld Gesundheitsfrderung wurde vom Gesetzgeber bisher lediglich in einem Kooperationsauftrag zwischen Krankenkassen und Trgern der Gesetzlichen Unfallversicherung im SGB V und im SGB VII festgehalten sowie in dem Kooperationsauftrag zwischen den Sozialversicherungstrgern, dem Bund, den Lndern und den Kommunen im geplanten Bundesprventionsgesetz, welches seit 2004, als es erstmalig auf der politischen Agenda stand, auf Eis lag und seit kurzem wieder diskutiert wird. Ob und wann es ein Prventionsgesetz in Deutschland geben wird ist fraglich. Fr den Stellenwert von Vernetzung in Deutschland wre ein solches Gesetz jedoch ein Meilenstein, da es den bisher umfassendsten gesetzlichen Kooperationsauftrag im Bereich Prvention und Gesundheitsfrderung enthlt. Zudem wird sich die Qualitt settingbezogener Gesundheitsfrderung und Netzwerkarbeit knftig mehr denn je daran messen lassen mssen, inwieweit sozialkompensatorische Anstze bercksichtigt werden (vgl. Siebert 2005). Eine aktuelle bersicht zu settingorientierten Netzwerken der Gesundheitsfrderung ist am Ende des Buches im Kapitel Vernetzungen aufgefhrt.
Autorin:
Diana Siebert
Kontaktadresse:
Diana Siebert Breiter Weg 52 39365 Seehausen E-Mail: DianaSiebert@web.de Diana Siebert, studierte von 2001 bis 2006 Gesundheitsfrderung und -management an der Hochschule Magdeburg-Stendal (FH). Von 2004 bis 2005 absolvierte sie ein Praktikum beim Arbeitskreis Gesundheitsfrdernde Hochschulen und hat bis 2006 zum Projekt Aufund Ausbau der Informations- und Kommunikationsplattform des Arbeits kreises Gesundheitsfrdernde Hochschulen beigetragen. 2005 schrieb sie ihre Diplomarbeit zum Thema Stand und Perspektiven der settingbezogenen Netzwerkarbeit in der Gesundheitsfrderung in Deutschland.
Literatur:
Zur Person:
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Literaturhinweise im Kapitel Vernetzungen. Zustzliche Literaturhinweise ber die Autorin erhltlich.
Zuknftige Herausforderungen fr eine systemische arbeitsweltbezogene Gesundheitsfrderung

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3 Betriebe allein kaum in der Lage, die weitreichenden vor allem die ber die Betriebsgrenzen hinausgehenden Probleme zu lsen, die sich aus dem globalen Wandel fr die Arbeitswelt ergeben. Auch Stel und Pfaff (2008: 431) fordern in ihrer Bilanz des Betrieblichen Gesundheitsmanagements unter anderem eine kritische Diskussion des Setting-Ansatzes, nachdem das settingbezogene Vorgehen angesichts neuer Beschftigungsformen deutliche Beschrnkungen aufweise. Eine entsprechende Auseinandersetzung mit den Mglichkeiten und Restriktionen des Betrieblichen Gesundheitsmanagements/der Betrieblichen Gesundheitsfrderung (BGM/BGF) stellt die Intention des vorliegenden Aufsatzes dar. Vor dem Hintergrund der aktuellen Vernderungen in der Arbeitswelt werden die Problemlagen des betrieblichen Ansatzes skizziert und primr unter dem aus Public Health Sicht dringenden Problem der sozial bedingten Ungleichheit von Gesundheitschancen (Rosenbrock 2006) analysiert. Diese Auseinandersetzung bietet die Grundlage fr die Diskussion weitergehender Impulse fr ein betriebsbergreifendes Vorgehen, welches begrifflich mit dem Terminus arbeitsweltbezogene Gesundheitsfrderung charakterisiert wird. Je nach Problemlage impliziert dieses Kooperationen und Interventionen auf der kommunalen, intermediren sowie sozial- und gesundheitspolitischen Ebene. Zugrunde liegt die These, dass eine zeitgeme arbeitsweltbezogene Gesundheitsfrderung weder durch ein isoliertes betriebsinternes Vorgehen, noch durch ausschlielich politische Entscheidungen realisierbar ist, sondern ein vernetztes Vorgehen erfordert, welches in der Konsequenz zu gesellschaftlicher Wertschpfung beitrgt. Das entsprechende Modell eines Vorgehens auf unterschiedlichen Interventionsstufen ist in der nachfolgenden Abbildung visualisiert (vgl. Abb. 1).
Gesundheitsfrderung in Zeiten globalisierter Arbeitswelten Die Auswirkungen der Globalisierung fr den europischen Wirtschaftsund Arbeitsmarkt sind im Alltag zunehmend sprbar. Arbeitspltze werden abgebaut oder verlagert, neue Ttigkeitsprofile entwickeln sich und die Anforderungen an Flexibilitt, Qualifikation und Lernbereitschaft steigen. Die weltweite wirtschaftliche Vernetzung nimmt zu, und ein konomisch erfolgreiches Europa ist gezwungen, sich in einer Politik des freien Handels zu behaupten und konkurrenzfhig zu bleiben. Im aktuellen Bericht der European Foundation for Living and Working Conditions (2007) mit dem Titel Restructuring and employment in the EU: The impact of globalisation betonen die Autoren die Notwendigkeit den bestehenden Trend zu hoch qualifizierten und hoch technologisierten Arbeitsmrkten in Europa weiter zu frdern. Nicht verschwiegen wird, dass diese Vernderungen Gewinner und Verlierer erzeugen und oft mit groen ngsten in der Bevlkerung einhergehen. Betont wird in diesem Zusammenhang daher auch die Bedeutung sozialer Geschlossenheit fr ein wirtschaftlich effektives und konkurrenzfhiges Europa: at the same time, a soically cohesive Europe must recognise that there are losers from trade liberalisation and ensure that they can revover from these losses (S. 7). Gerade fr Deutschland stellt sich in diesem Zusammenhang die Frage, welche Aktivitten geeignet sind, die Arbeits- und Leistungsfhigkeit der Erwerbsbevlkerung zu frdern und im internationalen Wettbewerb zu behaupten. Erforderlich sind dabei vor allem Konzepte, die sich benachteiligten Bevlkerungsgruppen zuwenden und unerschlossene Potenziale frdern eine Herausforderung, die keineswegs durch Individualisierung der Probleme Bildung und Arbeitsmarktchancen zu lsen sind. Die Betriebliche Gesundheitsfrderung ist gem der Luxemburger Deklaration (1997) eine moderne Unternehmensstrategie und zielt darauf ab, Krankheiten am Arbeitsplatz vorzubeugen (einschlielich arbeitsbedingter Erkrankungen, Arbeitsunflle, Berufskrankheiten und Stress), Gesundheitspotentiale zu strken und das Wohlbefinden am Arbeitsplatz zu verbessern. Damit leistet sie einen wichtigen Beitrag zur Bewltigung der oben beschriebenen Herausforderungen. Gleichzeitig sind die
Systemische arbeitsweltbezogene Gesundheitsfrderung
Im Gegensatz zu dem in der Fachdiskussion zum Teil verkrzten Verstndnis von Betrieblicher Gesundheitsfrderung als einem Konglomerat an unsystematischen, singulren und individualprventiven Manahmen (z.B. Bundesverband der Unfallkassen 2002) wird BGF hier als komplementrer Ansatz zum Begriff des Betrieblichen Gesundheitsmanagements interpretiert. Demnach ist BGM ein betrieblicher Strategie- und Steuerungsprozess, der das Ziel der Integration des Themas Gesundheit in die Betriebspolitik intendiert. BGF versteht sich als ein zu diesem Top-Down-Ansatz komplementr ausgerichtetes Geschehen. Sie fokussiert strker die Sichtweisen und Bedrfnisse der Beschftigten, zielt auf deren Explikation und Kommunikation innerhalb der betrieblichen ffentlichkeit und strebt das Ziel an, auf dem Wege der Beteiligung, Befhigung und eines partizipativen Diskurses den Betrieb als soziales System weiter zu entwickeln (Bottom-Up-Ansatz). Beide Anstze ergnzen sich gegenseitig und fhren erst im Rahmen eines integrierten Vorgehens zu dem, was unter systemischer Weiterentwicklung im Sinne einer lernenden Organisation zu verstehen ist (Brandt 2003).
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3 Die dargestellten Ebenen sind nicht als abgegrenzte Einheiten zu interpretieren, sondern als in Interaktion mit den jeweils ber- oder untergeordneten Stufen befindliche Systembestandteile. Dies deuten die gestrichelten Linien an. gen zu sozialen Unterschieden im Lndervergleich weisen darber hinaus darauf hin, dass fehlender sozialer Zusammenhalt und ein hohes Ausma an Einkommensungleichheit in einer Bevlkerung mit gesteigerter Morbiditt, Mortalitt und Kriminalitt sowie geringerem politischem und sozialem Engagement, Defiziten im Bildungswesen u.a.m. einher gehen (Wilkinson 2001; Kawachi/Berkman 2000). Problemverschrfend wirkt sich die Tatsache aus, dass die zunehmende Benachteiligung einzelner Bevlkerungsgruppen die sozialen Kosten fr die Gesamtgesellschaft nicht nur mittelfristig erhht, sondern dass sich diese Problemkomplexe ber Generationen hinweg stabilisieren (Mustard 1999). Zudem haben kurzfristig orientierte arbeitsmarkt- und sozialpolitische Entscheidungen nicht nur Auswirkungen auf die von Marginalisierung betroffenen Personen, sondern mnden in eine generelle Verunsicherung in der Bevlkerung (Prll 2006: 217). Nach Heitmeyer (2006) erwachsen aus den derzeitigen gesellschaftlichen Entwicklungen Verstrungen sowohl bei gesellschaftlichen Institutionen als auch auf der Ebene von Individuen, die im Gefhl des Kontrollverlustes bestehen und sich in Angst, Macht- und Orientierungslosigkeit manifestieren. Auf Basis reprsentativer Langzeiterhebungen beschreibt der Autor aversive Reaktionsformen, die sich primr gegenber schwcheren und nicht den eigenen Normen entsprechenden Bevlkerungsgruppen entladen. Dabei zeigen nicht nur direkt von sozialen Benachteiligungen betroffene Bevlkerungsgruppen Abwehr- und Feindseligkeitsreaktionen; auch die Vertreter besser situierter Mittelschichten, entwickeln ngste vor sozialem Abstieg und daraus resultierende Abgrenzungsbedrfnisse. Trotz dieser schwierigen Entwicklungen lsst sich andererseits erkennen, dass sozial- und wohlfahrtsstaatliche Modelle, die den Anspruch einer umfassenden Absicherung sozialer Risiken aufrechtzuerhalten versuchen, angesichts der heutigen konomischen und technologischen Krfte nicht mehr realisierbar sind (Ellison 2006; Mustard 1999: 153). Das Dilemma zwischen konomischem Druck und sozialer Desintegration fhrt zur Notwendigkeit neuer und kreativer Lsungen, welche in der Lage sein mssen, individuelle Flexibilitt, Eigeninitiative und Engagement mit sozialer Sicherheit, der Mglichkeit zur Zukunftsplanung und Arbeitsqualitt zu verbinden. Gesundheit, Arbeit und soziale Chancengleichheit Gesellschaftlicher Wandel als Qualifizierungsproblem fr sozial Benachteiligte In den Industriestaaten haben verschiedene Formen des Downsizing in den letzten Jahrzehnten massiv zugenommen (Badura et al. 2006). Im gleichen Zeitraum sind in der Bevlkerung ngste, beispielsweise vor dem Verlust des Arbeitsplatzes, vor Arbeitslosigkeit oder einem sinkenden Lebensstandard gestiegen (Heitmeyer 2006; Panse/Stegmann 2004). Besonders betroffen vom Stellenabbau sind Personen ohne Berufsabschluss und Gering-
Abbildung 1: Interventionsebenen arbeitsweltbezogener Gesundheitsfrderung
Lebensqualitt durch Rationalisierung? Analog zu der in den westlichen Industriestaaten tglich in ihren Auswirkungen zu beobachtenden Logik mssen damit wirtschaftliche Gewinne erzielt werden knnen Produktionskosten verringert, d.h. Lhne und Sozialbeitrge gesenkt und Personal freigesetzt werden. Die damit erreichten Einsparungen sollen die Wettbewerbsfhigkeit verbessern, indem Leistungen billiger erzeugt und die Nachfrage gesteigert werden kann, was wiederum die Schaffung von Stellen und bessere Lebensqualitt ermglichen soll. Zweifel an dieser Denkweise lassen sich immer weniger ignorieren: Auf der betrieblichen Ebene hufen sich Hinweise dahingehend, dass durch Entlassungen das angestrebte Ziel Kosteneinsparung nicht erreicht werden kann (Buck 2006; Weiss/Udris 2006). Darber hinaus ergeben sich aus betrieblichen Rationalisierungsmanahmen Belastungen fr die Gesellschaft nicht nur in Form erhhter Sozial- und Gesundheitsausgaben, sondern auch als Einnahmeverluste (Steuern, Sozialbeitrge) und Kaufkrafteinschrnkungen. Politische Manahmen im Umgang mit diesen Problemen bestehen derzeit tendenziell im Abbau sozialstaatlicher Leistungen und der Individualisierung von Arbeitsmarktproblemen. Wie eine Reihe von Forschungsbefunden nahe legt, tragen entsprechende Deregulierungs- und Individualisierungsanstze hufig zur Ausweitung sozialer Diskrepanzen und zu problematischen gesundheitlichen, sozialen, bildungsund nicht zuletzt auch wirtschaftlichen Defiziten in einzelnen Bevlkerungsgruppen bei (Prll 2006; Rudolph 2006; Butterwegge 2005; Bundesministerium fr Arbeit und Soziales 2005). Umfassende Forschun-
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3 qualifizierte; sie tragen das mit Abstand hchste Arbeitslosigkeitsrisiko (Reinberg/Hummel 2005). Hintergrund ist der seit Jahren anhaltende Abbau von Einfacharbeitspltzen, der selbst whrend des Konjunkturanstiegs der letzten Monate allenfalls gebremst verlief. Mit der aktuell prognostizierten, erneuten Konjunkturabschwchung drfte die Arbeitslosigkeit im Bereich der Grundsicherung und auch die Langzeitarbeitslosigkeit wieder deutlich langsamer sinken (Bach et al. 2008). Fr den betrieblichen Kontext wurde mehrfach empirisch besttigt, dass nicht nur direkt von Arbeitsplatzabbau Betroffene, sondern auch deren soziales Umfeld durch psychosozialen Stress beeintrchtigt wird (Ferrie 2006; Zok 2006; Mustard 1999). Offenbar fhrt die Entlassung von Kolleg/innen bei den verbleibenden Beschftigten zur Infragestellung des eigenen psychologischen Kontrakts, einem wahrgenommenen Ungleichgewicht von Verausgabung und erhaltener Gratifikation und einem schleichenden Vertrauensverlust zwischen Arbeitgebern und Arbeitnehmern (Dragano/Siegrist 2006; Griffiths/Ziglio 1999: 243). Neben negativen Auswirkungen auf das Leistungsverhalten korreliert Arbeitsplatzunsicherheit nachgewiesenermaen mit einer Verschlechterung der physischen und psychischen Gesundheit sowohl hinsichtlich der subjektiven Einschtzung als auch objektiv nachweisbarer physiologischer Parameter (Dragano/Siegrist 2006; Wilkinson/Marmot 2004; Vetter 2005; Mustard 1999). Erklrbar sind diese Zusammenhnge einerseits ber Vernderungen der psycho-neuro-immunologischen Regulation, andererseits ber die Zunahme von Risikoverhaltensweisen, die von den Betroffenen als Bewltigungsstrategien eingesetzt werden. Andauernde Sorgen, Unsicherheit, fehlende Einfluss- und Untersttzungsmglichkeiten wirken sich so auf den Gesundheitszustand aus und akkumulieren im Laufe des Lebens. Dabei sind die negativen Folgen fr Leistungsverhalten und Gesundheit offenbar umso gravierender, je weniger fair der Arbeitsplatzabbau erlebt wird, je inkompetenter das Fhrungsverhalten in dieser Situation erscheint und je schlechter die Kommunikation ber die geplanten Schritte ist (Weiss/Udris 2006). Nach Griffiths/Ziglio (1999: 242 ff) zeitigt die Stellenunsicherheit auch dann gravierendere schdliche Effekte, wenn im Fall von Arbeitslosigkeit wenig sozialstaatliche Untersttzungsmglichkeiten zu erwarten sind. Als besonders betroffen gelten in dieser Hinsicht Langzeitarbeitslose bzw. Bezieher von Arbeitslogengeld II, die im Fall eines Stellenverlustes nicht nur schwerer vermittelbar sind, sondern fr die zudem geringere staatliche Hilfen in Aussicht stehen. Einem hohen sozialen wie gesundheitlichen
Seit dem Jahr 2005 werden die Arbeitslosen in zwei Rechtskreisen registriert. Die Personen im Rechtskreis SGB III (Versicherungsbereich) sind meist erst seit kurzer Zeit arbeitslos und beziehen groenteils Arbeitslosengeld. Jene im Rechtskreis SGB II (Grundsicherungsbereich) sind meist lnger arbeitslos und beziehen Arbeitslosengeld II (Bach et al. 2008).
3 Risiko sind dazuhin prekre und Niedriglohnberufe (working poor) ausgesetzt. Prekre Niedriglohnjobs, meist in Kombination mit hohen Arbeitszeitbelastungen, Flexibilisierungsanforderungen und oft in Verbindung mit Einkommen an der Armutsgrenze erschweren jegliche Initiative zur Sicherung und Erhhung der Beschftigungsfhigkeit. Daraus resultiert eine fortschreitende Verdrngung an den Rand des Arbeitsmarktes und eine zunehmende gesellschaftliche Marginalisierung und Resignation (Fuchs 2006; Prll 2006; Prll/Gude 2003). Anhand dieser Beobachtungen wird deutlich, dass betriebliche und gesellschaftliche Entwicklungen zusammenwirken und die ngste von Beschftigten, vor allem derjenigen mit niedrigen soziokonomischem Status und ohnehin geringer ausgeprgten materiellen, sozialen und psychischen Bewltigungsressourcen verstrken (Ferrie 2006). Gesellschaftliche Tendenzen, die von der Erosion sozialkompensatorischer Ethik und einer Individualisierung der Verantwortung fr die eigene Sicherheit geprgt sind, tragen zu einer Verschrfung sozialer Diskrepanzen und zu fortschreitender sozialer Desintegration bei (Heitmeyer 2006; Butterwegge 2005). Manahmenseitig ist es zwar durchaus sinnvoll, gesundheitswissenschaftliche Grundstze der Wertschtzung, offenen Informationspolitik, Partizipation und Untersttzung in betrieblichen Umgestaltungsprozessen zu verankern, um gesundheitliche Belastungen und Beeintrchtigungen so gering wie mglich zu halten (Weiss/Udris 2006; Prll/Gude 2003; Griffiths/Ziglio 1999). Gleichwohl greifen einseitig auf der Betriebsebene angesiedelte Aktivitten in mehrfacher Hinsicht zu kurz. Erforderlich ist ein integriertes Vorgehen unter Einschluss der betrieblichen wie auch der gesellschaftlich-politischen Ebene. Wie eine aktuelle Studie des Instituts fr Wirtschaftsforschung Halle zeigt, haben Produktionsverlagerungen aus Deutschland in der Vergangenheit keineswegs zu einem Verlust von Wertschpfung und Arbeitspltzen gefhrt, vielmehr konnten infolge intensivierter Ex- und Reimportstrme im Saldo sogar noch Arbeitspltze gewonnen werden (Ludwig/Brautzsch 2008). Die Herausforderung liegt deshalb weniger darin, Beschftigten Stabilitt in angestammten Ttigkeitsbereichen zuzusichern, sondern die zunehmende Flexibilisierung mit gesundheitsadquaten Mglichkeiten der sozialen und Zukunftssicherheit zu verbinden (Flexicurity) und Fragen der Lebenslage und -perspektive einzubeziehen. Primrer Handlungsbedarf besteht dabei in der Untersttzung benachteiligter Bevlkerungsgruppen, insbesondere in der Schaffung niedrigschwelliger Bildungs- und Entwicklungszugnge. Diese lassen sich nur dann herstellen, wenn Qualifizierungsangebote flankiert sind von ergnzenden Aktivitten, die dazu dienen, zustzliche Barrieren abzubauen, etwa in Form einer Zusicherung ausreichender materieller Existenz- und Planungsgrundlagen, Untersttzungsmglichkeiten im Fall von berforderung bei Familienaufgaben oder eines Abbaus wohnumweltbezogener Zusatzbenachteiligungen (Bolte/Mielck 2004).
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3 Zugangschancen der Gesundheitsfrderung im Bereich der Arbeitnehmerberlassung Nach bisher vorliegenden Daten haben Beschftigungsverhltnisse in Form von Arbeitnehmerberlassung in den letzten zehn Jahren in der EU generell, aber auch in der BRD deutlich zugenommen (BauA 2007; Arrowsmith 2006; Rudolph 2006). Als ausschlaggebend fr die Tendenz der Betriebe, Leiharbeitnehmer in Anspruch zu nehmen, werden primr konjunkturelle Planungsunsicherheiten genannt (z.B. kurzfristiger Ausgleich von Konjunkturschwankungen) und das Bestreben, aus Kosten- und Rentabilittsgrnden bestimmte Bereiche oder Ttigkeiten mit geringen Qualifizierungsanforderungen auszulagern. In Deutschland ist Leiharbeit vor allem ein Flexibilisierungsinstrument von Grobetrieben und im verarbeitenden Gewerbe. Betroffen sind hierzulande eher jngere und gering qualifizierte Arbeitnehmer/innen (BAuA 2007; Arrowsmith 2006). Zu den charakteristischen Anforderungen und Belastungen der Zeitarbeit zhlen u.a. der hufige Wechsel von Arbeitsort, Arbeitszeit, Arbeitweg, Arbeitsbedingungen, Arbeitsaufgabe und Wechsel der sozialen Situation (Wieland et al. 2001). Beschftigte in diesen Arbeitsformen sind blicherweise hheren physischen Risiken (z.B. Lrm, schweres Heben und Tragen) ausgesetzt und erhalten eine schlechtere Entlohnung. Daneben sind psychische Belastungen wie geringe Entscheidungsspielrume, Monotonie, eingeschrnkte Fortbildungs- und Entwicklungschancen fr Zeitarbeitnehmer als problematischer zu bewerten (BAuA 2007; Rigotti 2005). Zu den genannten Defiziten trgt auch die Tatsache bei, dass die personellen und organisatorischen Infrastrukturen des Arbeitsschutzes traditionellerweise auf Kernbelegschaften im grobetrieblichen Milieu ausgerichtet sind. Folglich sind Leiharbeitnehmer nur schwach in das formelle Prventionssystem integriert. Dringend erforderlich ist daher ein ungehinderter Zugang der Leiharbeitnehmer zu betrieblichen Prventionssystemen und eine adquate soziale Einbindung in den Betrieb (Wassermann/Rudolph 2007; Prll/ Gude 2003: 149). Als Umsetzungshemmnis fr diese Forderungen auf der betrieblichen Ebene erweist sich jedoch das Paradoxon, dass die Motive der Entleihfirmen genau auf die Vermeidung derjenigen Kosten zielen, die mit strkerer Integration und Gesundheitsfrderung der entliehenen Arbeitskrfte einhergehen. Rein appellative Einwirkungsversuche auf die betriebliche Personalpolitik drften deshalb begrenzte Erfolgsaussichten haben. Vielversprechender erscheint dagegen eine Strkung der Verantwortung auf Seiten der Disponenten gegenber den Leiharbeitnehmern. Diese sollte sich einerseits auf die Frderung der individuellen Ressourcen der Beschftigten richten (Qualifizierungsmanahmen in einsatzfreien Zeiten, Fallmanagement und Zusammenarbeit mit Sozialversicherungen, Bildungseinrichtungen, freien Wohlfahrtstrgern, rzten), andererseits auf die Vertretung von Rechten der Leiharbeitnehmer gegenber den Entleihfirmen (z.B. beim Fehlen von Schutzausrstungen, ungerechter Bezahlung u.a.m.). Aus gesundheitswissenschaftlicher Sicht ist die Erweiterung der Verantwortlichkeiten von Verleihfirmen auf die sozialen Belange ihrer Beschftigten ein sinnvoller Ansatz zur Reduzierung sozial bedingter gesundheitlicher Ungleichheit, denn gerade in Zeitarbeitsunternehmen besteht Zugang zu den fr die Gesundheitsfrderung sonst schwer erreichbaren Zielgruppen mit geringer formaler Bildung und Zugangsschwellen zu herkmmlichen prventiven Angeboten. Durch die Verbindung von Elementen sozialer Zugehrigkeit, adressatenadquater Qualifizierung und deren Beteiligung besteht die Option, gesundheitlichen Ressourcen gerade derjenigen Personengruppen zu strken, die ber andere Wege kaum fr Manahmen der Gesundheitsfrderung motiviert werden knnen. Vor diesem Hintergrund knnte beispielsweise eine Zusammenarbeit kommunaler Dienste (z.B. in Form von Sozialarbeit) mit dem Betreuungspersonal in Disponentenfirmen interessante Anstze bieten. Arbeitsfhigkeit im Kontext von Gratifikationen, Biografieplanung und brgerschaftlichem Engagement Sinkende Geburtenraten und eine steigende Lebenserwartung verndern die Altersstruktur in den westlichen Industriestaaten gravierend. Angesichts der mit dem hheren durchschnittlichen Erwerbsalter einher gehenden, steigenden Krankheits- und Beschwerdenlast konzentriert sich die Fachdiskussion inzwischen stark auf die Notwendigkeit und die Mglichkeiten der langfristigen Erhaltung von Arbeitsfhigkeit. Hervorzuheben ist in diesem Zusammenhang, dass gesundheitsbedingte Einschrnkungen der Arbeitsfhigkeit nicht als unmittelbare Folge zunehmenden Alters in Erscheinung treten, sondern als Konsequenzen eines Zusammenwirkens kumulativer Arbeitsbelastungen und -ressourcen sowie der jeweiligen individuellen und soziokonomischen und -kologischen Voraussetzungen. Nach den Analysen von Siegrist und Dragano (2007) sind als langfristig gesundheitsschdlich wirksame Arbeitseinflsse vor allem physische Faktoren (Zwangshaltungen, schwere Lasten, repetitive Bewegungen, Lrm und Bewegungsarmut) zu nennen, Arbeitszeiten (Schichtarbeit, Mehrarbeit) und psychosoziale Belastungen (hohe Anforderungen und geringe Kontrolle, Gratifikationskrisen, ungerechte Behandlung durch Vorgesetzte). Besondere Bedeutung gewinnen in diesem Kontext Kumulationswirkungen beim Vorliegen von Mehrfachbelastungen, insbesondere beim Zusammenwirken von physischen und psychischen Beanspruchungen. Zentrale Einflussfaktoren auf die Erhaltung der Arbeitsfhigkeit im Alter lassen sich darber hinaus aus den langfristig angelegten und breit fundierten Studien von Ilmarinen aus Finnland identifizieren. Zu den die Arbeitsfhigkeit erhaltenden Einflussgren zhlen nach diesen Studien neben Fitnesstraining, der Vermeidung repetitiv-monotoner Ttigkeiten und langen Stehens vor allem psychosoziale Aspekte, wie beispielsweise die Qualitt des Fhrungsverhaltens oder die Anerkennung von beruflichen Leistungen (vgl. Ilmarinen/Tempel 2003). Fr eine arbeitsweltbezogene Gesundheitsfrderung, die sich des Themas der Erhaltung der Erwerbsfhigkeit lter werdender Belegschaften annimmt, bedeutet dies,
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3 dass ergonomische und individualprventive Manahmen zwar wichtig, bei weitem jedoch nicht ausreichend sind. Sehr viel grere Bedeutung gewinnen offenbar Strategien einer beteiligungsorientierten Betriebspolitik. Ergnzend schlgt Morschhuser (2004) vor, durch eine vernderte Arbeitsorganisation, Teamarbeit und einen frhzeitig geplanten systematischen Arbeitsplatzwechsel einseitige Belastungen zu reduzieren, soziale Untersttzung zu frdern, Lernanreize zu setzen und Spielrume zur Anpassung der Arbeit an individuelle Leistungsgrenzen zu gewhrleisten. Diese und weitere Manahmen haben jedoch grundstzlich nur dann Aussicht auf Erfolg, wenn der in der Fachdiskussion stndig propagierte Paradigmenwechsel hin zu einer alternsorientierten Personalpolitik auch in der betrieblichen Praxis ankommt. Die dafr erforderlichen, lngerfristigen Planungsnotwendigkeiten stehen einer immer noch auf den Maximen kurzfristiger konomie basierenden betrieblichen Logik entgegen. Um eine tatschliche nderung herbeifhren zu knnen, bedarf es neben individueller und betrieblicher Bemhungen auch einer vorausschauenden und intersektoralen gesellschaftspolitischen Untersttzung. Aktuelle betriebsbergreifende und politisch gesttzte Initiativen, wie z.B. die Initiative Neue Qualitt der Arbeit (http://www.inqa.de/Inqa/Navigation/Themen/ demographischer-wandel.html ) oder das Programm des Bundesministeriums fr Arbeit und Soziales zur Verbesserung der Beschftigungschancen lterer Langzeitarbeitsloser Perspektive 50plus (http://www.perspektive50plus.de/content/index_ger.html ) sind insofern sehr begrenswert. Ergnzt und vernetzt werden sollten diese, meist auf abhngige Beschftigungsverhltnisse konzentrierte, Aktivitten mit Initiativen, die auerhalb betrieblicher Arbeitsverhltnisse angesiedelt sind, etwa im Bereich brgerschaftlichen Engagements. Aus Sicht der Beteiligten bieten entsprechende Beschftigungsformen die Mglichkeit, ein umfassendes Ma an Entscheidungsspielraum mit hoher Selbstwirksamkeit, sozialer Eingebundenheit und Kompetenzentwicklung zu erfahren und gleichzeitig einen Beitrag fr das Gemeinwohl zu leisten (vgl. z.B. ISAB o.J.; ISIS 2006). berlegenswert erscheinen in diesem Kontext daher Modelle, die in der Lage sind, betriebliches und berbetriebliches Engagement sinnvoll zu verbinden, berlegungen zu einer angemessenen Gratifikation ehrenamtlicher Ttigkeit anzustellen oder brgerschaftliches Engagement von betrieblicher Seite her zu untersttzen und zu forcieren. Gesundheitliche Chancengleichheit in der Arbeitswelt unter Genderaspekten Die Frauenerwerbsquote ist wenn auch mit erheblichen internationalen Differenzen in den 15 alten EU-Lndern zwischen 1995 und 2006 von 49,7 auf 58,7 % angestiegen (Eurostat, Stand 21.02.2008). Zu dieser Zunahme hat nicht zuletzt der sich erweiternde Dienstleistungssektor beigetragen, denn gerade in Berufssparten wie Bildung, Gesundheitswesen oder im Hotel- und Gaststttengewerbe sind Frauen berproportional reprsentiert (Eurofound 2004). Doch nicht nur zwischen den Wirtschaftssektoren, auch innerhalb zeigen sich geschlechtsrollentypische Ttigkeitsmuster: Im Krankenhausbereich beispielsweise sind Mnner eher im oberen Management bzw. in rztlichen Berufssparten vertreten, whrend Frauen tendenziell eher Pflege- und zuarbeitende Ttigkeiten ausben. Diese sektorale und ttigkeitsbezogene Segregation geht einher mit geschlechtsspezifischen Unterschieden in Form von geringerer Bezahlung, niedrigerem Status und hheren Anteilen unbezahlter Arbeit bei Frauen (vertikale Segregation; Eurofound 2004). Auf Grundlage arbeitsund gesundheitswissenschaftlicher Modelle stellen sich angesichts dieser Konstellationen u.a. Fragen nach dem Verhltnis von Anforderungen und Handlungs- bzw. Entscheidungsspielrumen der von Frauen ausgebten Ttigkeiten (Karasek/Theorell 1990), nach den Gratifikationschancen (Siegrist 1996) oder nach den Entwicklungs- und Qualifizierungsperspektiven in diesen Arbeitsfeldern (Ulich 2005). Ergnzend ist festzuhalten, dass unbezahlte Familienarbeit unabhngig von der Frage der Berufsttigkeit nach wie vor primr von Frauen geleistet wird. Die empirische Beobachtung hherer Arbeitsunfhigkeiten bei Frauen wird in diesem Zusammenhang meist auf entsprechenden Mehrfachan- und berforderungen zurckgefhrt (Ksgens et al. 2008; Voglrieder 2008). Im Gegensatz zu frheren Anstzen konzentriert sich die aktuelle Forschung jedoch weniger auf die einfache Feststellung des Vorhandenseins von Mehrfachbelastungen und auf Probleme der zeitlichen Vereinbarkeit, sondern zunehmend auf die Qualitt der mit diesen Rollen verbundenen Aufgaben und die Ressourcen und Kompetenzen, die sich aus den vielfltigen Anforderungen in Familie und Beruf ergeben (Resch/Bamberg 2005; Artazcoz et al. 2001). Problematisch an dieser Diskussion ist allerdings, dass eine gelingende Vereinbarung von Berufs- und Privatleben primr als persnliche Leistung (oder persnliches Versagen) gewertet und strukturelle Restriktionen unzureichend bercksichtigt werden (Eberling et al. 2004). Eine arbeitsweltbezogene Gesundheitsfrderung, die das Thema der Vereinbarkeit von Beruf und Familie dem privaten Lebensbereich zuordnet und damit ausklammert, trgt jedoch zur systematischen Benachteiligung, nicht nur von Frauen im Allgemeinen, sondern vor allem von sozial schwachen Gesellschaftsgruppen bei. Oftmals wird die Auseinandersetzung zur Vereinbarkeit von Beruf und Familie primr mit Blick auf hoch qualifizierte und gut verdienende Personengruppen gefhrt, whrend empirische Erkenntnisse in erster Linie auf gesundheitliche Beeintrchtigungen infolge unzureichender Vereinbarung von Anforderungen in sozial schwachen Milieus verweisen (Resch/Bamberg 2005; Artazcoz et al. 2001). In diesem Punkt besteht erheblicher Handlungsbedarf. Insbesondere sind Manahmen erforderlich, die sich auf die Vereinbarkeit von Berufs- und Familienarbeit bei Frauen und Mnnern richten. Hierzu zhlen nicht nur Aktivitten zur Flexibilisierung bei der Vertragsgestaltung und der Arbeitszeit fr beide Geschlechter, sondern auch entlastende Dienstleistungen in Kinderbetreuung, Haushalt und Pflege (Resch/Bamberg 2005; Eurofound 2004), vor allem mit Blick auf benachteiligte Gesellschaftsgruppen.
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3 Entsprechende Manahmen lassen sich nicht singulr auf der betrieblichen Ebene realisieren, sondern erfordern nachhaltige auf der intermediren und politischen Ebene angesiedelte Untersttzungsprogramme sowie gesetzliche Rahmenbedingungen, die um Bedarfsgerechtigkeit und Akzeptanz sicher zu stellen Formen der aktiven Beteiligung der Betroffenen entwickeln und gewhrleisten mssen. Problembergreifende Handlungsanstze Health Impact Assessment Ein rein auf materiellen Kosten-Nutzen-Erwgungen basierendes Beschftigungsmodell kann die sozialen, gesundheitlichen und wertschpfenden Gren nicht erfassen, die fr den Erhalt der Arbeitsfhigkeit und fr den Bestand sozialer Gemeinschaften und Institutionen magebend sind. Auch die aus diesen Faktoren resultierenden indirekten konomischen Folgen knnen mit rein auf quantitativen Indikatoren basierenden und kurzfristig angelegten Wirtschaftlichkeitsberechnungen nicht erfasst werden. Notwendig ist daher der Einsatz von Bewertungsinstrumentarien, die in der Lage sind, soziale und gesundheitliche Folgen politischer und betrieblicher Entscheidungen abzuschtzen. Fr die betriebliche Ebene ist beispielsweise zu fordern, dass in Zeiten prekrer Arbeitsmarktlagen fr alle relevanten betriebspolitischen Entscheidungen ein Health Impact Assessment (HIA) vorgenommen werden muss, welches nicht nur die zu erwartenden Konsequenzen fr die Organisation selbst beschreibt, sondern auch diejenigen Folgen, die auf die weiteren betroffenen Systeme zukommen etwa Familien, Sozialversicherungen, Bildungseinrichtungen oder Kommunen (vgl. Griffiths/Ziglio 1999: 245 f). Dafr ist ein multidisziplinrer Ansatz unter Einbeziehung lokaler Experten und Interessenvertreter erforderlich. Gleichermaen sollten auf lokaler, berregionaler und nationaler Ebene Rahmenkonzepte etabliert werden, welche HIA-Verfahren fr politische Entscheidungen sicherstellen und insbesondere die Wirkungen politischer und wirtschaftlicher Entscheidungen als Bestandteile impliziter Gesundheitspolitik (Rosenbrock/Michel 2007:39) identifizieren. Conducive Production Ansatzpunkte fr die Gestaltung von Arbeitswelten auf der betrieblichen und auerbetrieblichen Ebene liefern weiter die Ideen von Karasek (1999). Im Vordergrund seiner berlegungen steht ein Modell der Arbeitsorganisation, welches den qualitativen Aspekten der Arbeitsgestaltung (Anregungsvielfalt, Entscheidungsspielrume, Persnlichkeitsentwicklung, soziale Verbundenheit) zentrale Bedeutung beimisst. Seine Vorstellungen eines qualitativ hochwertigen Erzeugungsprozesses von Produkten und Dienstleistungen beschrnkt er nicht auf Betriebsangehrige, sondern bertrgt sie auf Kunden und Adressaten. Seine Vorstellung des Produktionsprozesses sieht so aus, dass selbstgesteuerte und gleichberechtigt arbeitende Teams ihre gemeinsamen Ziele, Arbeitsablufe und -ergebnisse stndig qualitativ weiterentwickeln und zu diesem Zweck Abnehmer der Leistungen in die Weiterentwicklung einbinden. Das Modell der Conducive Production ist nicht nur auf die Herstellung materieller Werte ausgerichtet, sondern gleichrangig auf die Erzeugung von Mehrwert in Form persnlicher Weiterentwicklung der Beschftigten und der Kunden, auf die soziale Verbundenheit untereinander und die Frderung sozialen Engagements. Persnliche Bedrfnisse sind nach dieser Vorstellung Bestandteile des Produktionsprozesses, nicht nur externe Faktoren. Anhand von Beispielen aus den Bereichen Bildung, soziale Dienstleistungen oder innovativer Technologien zeigt der Autor exemplarisch auf, inwieweit die aktive Interaktion mit den Zielgruppen und die Einbindung ihrer Erfahrungen ebenso wie die gleichberechtigte Akzeptanz sozio-emotionaler Bedrfnisse im Wertschpfungsprozess die Ergebnisqualitt steigern. Gleichzeitig fhren Konzepte der Conducive Production zu einer sozial gerechteren Verteilung von Arbeit, indem Anregungen der Kunden als Bestandteile des Produktionsprozesses wertgeschtzt und kreative Arbeit auf alle Mitglieder einer Gesellschaft verteilt werden. Auf diese Weise verringern sich Barrieren zwischen Produzenten und Konsumenten, von betriebliche Beschftigten und freien Koproduzenten mit positiven Folgen fr brgerliche Demokratie und die Reintegration gesellschaftlicher Randgruppen. Insgesamt weisen die von Karasek skizzierten Alternativmodelle einer gesundheitsfrdernden Arbeitsgestaltung noch erheblichen Konkretisierungsbedarf auf. Zudem ist zu klren, wie die von ihm geforderte gleichberechtigte Einkommensverteilung mit den vorgeschlagenen Produktionsprozessen verknpft werden soll. Gleichwohl stellt das Konzept der Conducive Production eine kreative Alternative zu den oft als widersprchlich erscheinenden Positionen von Marktorientierung vs. Wohlfahrtsstaat dar. Erfahrungen aus dem Bereich der Betrieblichen Gesundheitsfrderung insbesondere das Modell der Gesundheitszirkel besttigen die Erfahrung, dass die Einbindung gesundheitsbezogener Bedrfnisse in den Produktionsprozess nicht nur zur Verbesserung konomischer Wertschpfung, sondern auch zu sozioemotionaler Wertsteigerung beitrgt. Insofern zielt CP auf die dauerhafte Integration dieser Elemente in die Arbeitsorganisation und trgt darber hinaus bei zur sozialen Strukturfrderung auerhalb des betrieblichen Settings. Gerade der letztgenannte Punkt weist Anknpfungspunkte zu den Prinzipien der kommunalen Gesundheitsfrderung auf, die darauf zielt, dass Brger, Bewohner und Angehrige von Lebenswelten sich aktiv fr die gesundheitsgerechte Gestaltung ihrer unmittelbaren Lebensgrundlagen einsetzen und diese mitgestalten. Netzwerkbildung zwischen Sektoren und Ebenen Die erfolgreiche Bewltigung der bisher skizzierten Herauforderungen fr die arbeitsweltbezogene Gesundheitsfrderung setzt ein integrierendes Vorgehen auf mehreren Ebenen voraus: Zunchst zielen am Individuum
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Zuknftige Herausforderungen fr eine systemische arbeitsweltbezogene Gesundheitsfrderung
3 und an sozialen Arbeitsbeziehungen (Fhrungsverhalten, Teamprozesse) ansetzende Interventionen gleichermaen darauf, ein Bewusstsein fr schdigende Effekte bestimmter Formen der Arbeitsgestaltung zu erzeugen und darauf, Kompetenzen eines gesundheitsfrdernden individuellen und sozialen Arbeitsverhaltens zu vermitteln. Dieses dient nicht nur dazu, die Adressaten selbst fr eigene Gesundheitsbelange zu sensibilisieren, sondern auch, betriebliche Realisierungschancen fr die Formulierung und Umsetzung von Betroffenenbedrfnissen zu schaffen (Empowerment und Teilhabe). Interventionen auf der individuellen und sozialen Ebene sind daher unabdingbar an spezifische Zielsetzungen, Konzeptionen und Strukturen betrieblicher Rahmenbedingungen gebunden, die eine an individuellen Gesundheitsbedrfnissen orientierte Einflussnahme berhaupt ermglichen und die kulturellen und organisatorischen Voraussetzungen hierfr bereitstellen. Die erforderliche Bereitschaft auf betrieblicher Seite ist an mehrere Prmissen gebunden: Zunchst sind empirische Effizienznachweise erforderlich, die belegen, dass Betriebliche Gesundheitsfrderung konomischen Betriebszielen gleichermaen dient. Darber hinaus ist die betriebliche Bereitschaft zur Gesundheitsfrderung von gesetzlichen, normativen und ethischen Rahmenbedingungen abhngig, die auf nationaler und europischer Ebene zu gestalten und zu forcieren sind. Mit anderen Worten ist die Realisierbarkeit einer gesunden und qualitativ hochwertigen Gestaltung von Arbeit ein Resultat aus zahlreichen Einflssen unterschiedlicher gesellschaftlicher Ebenen. Diese agieren nicht unabhngig voneinander, sondern auf Grundlage gegenseitiger Abhngigkeits- und Interaktionsbeziehungen. Dabei liegen die eigentlichen Motivationsfaktoren, ebenso wie die Schwellen einer gesundheitsfrdernden Lebensgestaltung, berwiegend weniger im Einflussbereich der Akteure des Gesundheitssystems, sondern vielmehr in Politikbereichen, die die Rahmenbedingungen von Gesundheit gestalten. Von Seiten der Gesundheitsfrderung wurde sptestens seit Verabschiedung der Ottawa-Charta wiederholt die Notwendigkeit zu intersektoraler Kooperation im Sinne einer sozialkologischen Gesamtstrategie betont (Kickbusch 2003). Zentraler Gedanke fr das Arbeiten in Netzwerken ist eine nichthierarchische und auf Koordination und diskursive Einigung hin ausgerichtete Form der Entscheidungsfindung. Hierin spiegeln sich die grundstzlichen Strategien und Methoden der Gesundheitsfrderung wie Partizipation, Lern- und Entwicklungsorientierung, Empowerment sowie Intersektoralitt und Multiprofessionalitt wider. Auch angesichts der allgemeinen Vernderungen im Verhltnis von Staat und Brger, die in Deregulierungstendenzen, Appellen an die Selbstverantwortung und brgerschaftlichem Engagement zum Ausdruck kommen, zeigt sich, dass diskursive Aushandlungs- und Vereinbarungsprozesse unter aktiver Einbeziehung von Betroffenen an die Stelle traditionell autoritativer Entscheidungsablufe treten (Geiger/Kreuter 2003). Diese Entwicklungen lassen sich dann gut mit den Forderungen nach gesundheitsfrdernder Netzwerkarbeit vereinbaren, wenn sie gemeinsame Wertorientierungen aufweisen und das Ziel haben, alle, insbesondere marginalisierte Gruppen an diesem Prozess der Bedrfnisartikulation und Interessensdurchsetzung zu beteiligen. Das koordinierte und gemeinschaftliche Zusammenwirken unter dem Dach einer zukunftsorientierten arbeitsweltbezogenen Gesundheitsfrderung bietet hierfr eine sinnvolle und erfolgversprechende Grundlage.
Autorin:
Gudrun Faller
Kontaktadresse:
Prof. Dr. Gudrun Faller Hochschule Magdeburg-Stendal (FH) FB Sozial- und Gesundheitswesen Breitscheidstrae 2 39114 Magdeburg E-Mail: gudrun.faller@hs-magdeburg.de
Zur Person:
Diplom-Gesundheitswissenschaftlerin und Professorin fr Betriebliche Gesundheitsfrderung und Organisationsentwicklung an der Hochschule Magdeburg-Stendal (FH), Koordinatorin des Arbeitskreises Gesundheitsfrdernde Hochschulen NRW. Arbeits- und Forschungsschwerpunkte: Betriebliche Gesundheitsfrderung; Gesundheitsfrderung in Hochschulen; Gesundheitsfrdernde Netzwerkarbeit; Organisationsentwicklung und Qualittsmanagement in der Gesundheitsfrderung.
Literatur:
Literaturhinweise im Kapitel Vernetzungen. Zustzliche Literaturhinweise ber die Autorin erhltlich.
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Gesundheitsfrderung und Prvention gelingen in gemeinsamer Verantwortung in den Kommunen

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3 und umgesetzt. Gehrten Konzeptbausteine wie Gesundheits- bzw. Prventionsziele oder Gesundheitsfrderung in Lebenswelten (Settings) oder Gesundheitsfrderung als Vernetzungsaufgabe zwar zum selbstverstndlichen Rhetorikrepertoire, versuchen heute die Akteure/innen mit groer Ernsthaftigkeit genau diese Konzepte auch zu verwirklichen. Der Fortschritt ist erlebbar, auch wenn natrlich viele Worte immer noch grere Ziele versprechen. Der ehemalige europische Kommissar fr Gesundheit und Verbraucherschutz, David Byrne, ist dafr nur ein Beispiel: Es ist an der Zeit, dass wir nicht mehr die Behandlung von Krankheiten, sondern die Gesundheitsfrderung in den Mittelpunkt stellen. Diese vielleicht wnschbaren, aber sehr hochgesteckten Zielansprche, haben immer schon Erfolge der Gesundheitsfrderung und Prvention in den Schatten gestellt und damit letztlich mehr geschadet als genutzt. Grnde fr die Konjunktur von Gesundheitsfrderung Unbestritten gibt es ein individuelles Bedrfnis nach einem gesunden Leben. Die berwiegende Mehrheit der Menschen will mglichst lange, selbstndig, leidens- und beschwerdefrei oder zumindest beschwerdearm leben und am sozialen Geschehen aktiv teilnehmen. In gleicher Weise sind natrlich auch die Kostentrger im Gesundheitssystem daran interessiert, dass die Menschen mglichst lange gesund bleiben, damit die Kostenentwicklung nicht einen vertrglichen Rahmen sprengt. Unausgesprochen werden in der jngsten Vergangenheit auch von anderen Politikbereichen als nur dem Gesundheitssektor zunehmend Erwartungen nach einem gesunden Leben der Brgerinnen und Brger zum Ausdruck gebracht: Das Leben in unserer komplexen Gesellschaft erfordert Durchblick und Initiative und beides ist nicht unwesentlich verknpft mit dem Niveau von Bildung und Gesundheit. Diese Gesundheitsorientierung ist ein Reflex auf die erhhten Ansprche an Aktivitt und Flexibilitt, die den Menschen heute abverlangt werden. Danach sollen Brgerinnen und Brger mglichst produktiv, d.h. ohne groe Fehlzeiten und neuerdings auch lnger arbeiten; wenn sie arbeitslos sind, sollen sie in der Lage sein, Ttigkeiten auch anderenorts aufzunehmen; sie sollen fit genug sein, sich neben der Arbeit freiwillig in Parteien, Sportvereinen, fr den Umweltschutz, in den Stadtteilen oder bei der Pflege von Angehrigen zu engagieren; sie sollen daneben Familien grnden und Kinder gro ziehen, ihr Geld in Konsumgtern oder Reisen anlegen und damit das wirtschaftliche Wachstum strken und mit einem mglichst langen gesunden Leben die Sozialversicherungssysteme nicht berfordern. Das ist in dieser Deutlichkeit neu: Es gibt ein bergreifendes, intersektora Gesundheit fr alle ermglichen. Ein Reflexionsprozess mit Blick auf eine neue gesundheitspolitische Strategie der EU, 15. Juli 2004
Gesundheitsfrderung und Prvention in den Kommunen
Es geht voran Das Konzept von Gesundheitsfrderung ist, beschrnkt man sich auf die jngere Vergangenheit, mageblich in den 70ern und 80ern des letzten Jahrhunderts entwickelt worden. Wesentliche Leitprinzipien reichten von Gesundheit als positives Konzept ber Gesundheit als politische Querschnittaufgabe, Gesundheit als Chance bis hin zu Gesundheit als emanzipativer und partizipativer Prozess (im Sinne jede/jeder ist Experte/in ihrer/seiner Gesundheit und muss sich in entsprechende ffentliche Diskussionen und Planungen einbringen knnen). Derzeit bestimmen andere Schlagworte die gesundheitsbezogenen Debatten: Gesundheit als Markt, Gesundheitswirtschaft, Selbstverantwortung, Kontrolle von Vorsorgeverhalten, Rationalitt und Wirtschaftlichkeit, Evidenzbasierung, Qualittsentwicklung, Gesundheit als positive Norm. Dieser Wechsel der Leitgedanken hat Erstaunliches mit sich gebracht: Wurden Gesundheitsfrderung und Prvention frher deutlich programmatisch eingefordert und das wesentlich (abgesehen von der Weltgesundheitsorganisation) von engagierten Auenseitern werden diese Konzepte heute eher pragmatisch geradezu aus der Mitte des Gesundheitswesens von der Gesetzlichen Krankenversicherung oder dem GD formuliert
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Die bundesdeutsche Gesellschaft befindet sich in einem umfassenden Wandlungsprozess und mit ihr der Gesundheitsbereich. Mehr denn je mssen sich die Akteurinnen und Akteure der Gesundheitsfrderung und Prvention damit auseinandersetzen, welche Ziele und welche Umsetzungswege handlungsleitend sind. In diesem Beitrag wird, unterlegt mit Beispielen aus Hamburg, die Forderung nach einer vernetzten Gesamtstrategie fr Gesundheitsfrderung bekrftigt. Die berufliche Prgung bestimmt dabei die Perspektive: Selbst wenn die Ttigkeit in einer Gesundheitsbehrde eines Stadtstaates noch Praxiserdung zulsst, prgen mittlerweile ber 15 Jahre Verwaltungshandeln deutlich die Wahrnehmung. Ein Grund, weshalb Kooperationen im behrdlichen und professionellen Raum im Vordergrund dieses Artikels stehen.
3 les Interesse an gezielten, positiven Wirkungen der Gesundheitsfrderung und Prvention. Diese Entwicklung hat mehrere Seiten. So sei hier nicht verschwiegen, wenn auch nur unzureichend kurz angedeutet, dass eine Auffassung von Gesundheit als positiver Norm oder gar als Erwartung einer Gesellschaft an den Einzelnen problematisch ist, weil damit unweigerlich das Anwachsen von Kontrollansprchen verbunden ist. In den Bereichen Vorsorge und Frherkennung ist diese Tendenz bereits sichtbar. Bei aller Freude ber deren wachsende Bedeutungen Gesundheitsfrderung und Prvention mssen prinzipiell ihren Freiwilligkeits- und Angebotscharakter behalten. Vernetzte Gesamtstrategie Wenn so viele gesellschaftliche und staatliche Einrichtungen an Gesundheitsfrderung und Prvention interessiert sind, dann liegt das Augenmerk schnell auf Kooperation und Vernetzung. Beides findet auf mehreren Ebenen statt: Gesundheitsfrdernde und primrprventive Interventionen steigern ihre Erfolgsaussichten, wenn eingeleitete Aktivitten sowohl auf individueller (Verhaltensprvention) wie auch auf gesellschaftlicher Ebene (Verhltnisprvention) funktionieren, diese Anstze folglich verknpft sind. Diese Erkenntnisse sind gesichert und hinlnglich evaluiert; sie mssen in jeder gesundheitsfrdernden Strategie erkennbar sein. Gesundheitsfrderung und Prvention gewinnen durch die Entwicklung einer erfolgversprechenden Gesamtstrategie und durch das kluge Zusammenspiel ihrer Instrumente und Akteure. Dazu zhle ich Gesundheitsberichterstattung, Gesundheitsziele, Aktionsplne fr Gesundheit, Aktionsbndnisse fr Gesundheit (Gesundheitskonferenzen), ffentlichkeitsarbeit, Evaluation und selbstverstndlich engagierte und kompetente Handlungsakteure. Und schlussendlich bedeutet Vernetzung auch die zielgerichtete Kooperation der Akteure/innen sowie die effiziente Verknpfung vorhandener Ressourcen. Das Konjunkturthema unserer Zeit, wohl nicht nur im Gesundheitsbereich, heit deshalb Vernetzung - auch wenn das kaum noch jemand hren mag, weil dieses Wort schnell zur Sprechblase verkommen kann. Am besten nachweisbar ist die Notwendigkeit einer vernetzten Gesamtstrategie ber konkrete Projekt- und Praxiserfahrung. Am Beispiel des Hamburger Projektes Gesunde Soziale Stadt Hamburg lassen sich Bausteine und Mechanismen erfolgversprechende Strategieanstze identifizieren und beschreiben. Am Anfang des Projektes Gesunde Soziale Stadt Hamburg, das von 2002 bis 2005 durchgefhrt wurde, stand eine Bestandsaufnahme von Ernhrungs- und Bewegungsangeboten in Hamburger Stadtteilen. Das Ergebnis berrascht aus heutiger Perspektive nicht mehr: Die Angebotssituation war durchaus positiv, berall finden sich vielfltige Ernhrungs- und Bewegungsangebote, das Thema Gesundheit wird in allen (mit Kindern und Jugendlichen arbeitenden) Einrichtungen als ein wichtiges ernst genommen. Offensichtlich hat die Kuckucksei-Strategie in Hamburg ihre Wirkung nicht verfehlt. Der Gesundheitsfrderungsbereich muss danach seine Anliegen sprichwrtlich, wie der Kuckuck seine Eier in das Nest anderer Akteure legen, damit die sich dieser Aufgaben annehmen als wren es die eigenen. Allerdings wird im internen Abschlussbericht ebenso eindeutig festgehalten: Die vorhandenen Angebote sind wenig bekannt. Es fehlt an Transparenz ber gesundheitsfrdernde Manahmen und Angebote sowohl fr die Stadtteilbewohner/innen als auch fr die Einrichtungen untereinander. Selbst fr engagierte Profis in den Stadtteilen sind viele Angebote eine groe berraschung, obwohl sie in der Nachbarschaft angesiedelt sind. Vor diesem Hintergrund wre eine reflexhafte Forderung nach zustzlichen Projekten unangemessen. Diese Erfahrungen begrnden vielmehr die Strkung zielgerichteter und bergreifender Kooperation und Vernetzung.
Die Herausforderung heit, Gesundheitsfrderung und Prvention in gemeinsamer Verantwortung und im gemeinsamen Handeln im Sozialraum Stadtteil zu verwirklichen. Diese Umsetzung trgt auch gesundheitsstrkende Erfahrungen in sich, weil Brgerinnen und Brger ihre Kompetenzen in Aktivitten einbringen und damit sich und anderen zeigen, was sie knnen. Dieses Selbstwert frdernde Engagement entwickelt insbesondere in den Stadtteilen ihre Wirkung, in denen viele Menschen leben, die durch ihre sozialen Lebensumstnde belastet sind und diese Ermutigung als Rckenstr-
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In dem internen Abschlussbericht heit es deshalb auch folgerichtig weiter: Der Ressourcenblick, die Aufmerksamkeit fr bereits vorhandene Angebote und Talente im Stadtteil sowohl bezogen auf das professionelle System wie auch auf die Bewohnerschaft, muss entschieden weiter entwickelt werden. Es fehlen Kooperationsstrukturen / Netzwerke, die das Thema Gesundheit im Stadtteil im Fokus haben. Es fehlen Vernetzungspersonen oder Vernetzungsinstitutionen, die die o. g. Entwicklungsaufgaben aufgreifen und das Thema Gesundheit im Stadtteil reprsentieren, Gesundheit auf der Tagesordnung des Stadtteils halten und aktiv voranbringen bzw. auch bei Bedarf stadtweite Ressourcen fr den Stadtteil aktivieren (der notwendige erste Blick auf das vorhandene Angebot schliet begrndete Forderungen nach zielgerichteten und bedarfsorientierten Untersttzungen fr Gesundheitsfrderung in keiner Weise aus).
3 kung erfahren. Als Gewinne sind somit neben dem Plus an Selbstwert und Kompetenz auch ein gesteigertes Identifikationspotenzial zu verbuchen. Ein Beispiel fr diesen ressourcenorientierten Ansatz: Wenn bspw. ein Spielhaus ber eine Kche und darber hinaus auch noch ber freie Nutzungskapazitten verfgt und eine in der Nhe liegende Grundschule eine Kche fr ihre Kochaktivitten bentigt, dann sollten Wege gefunden werden, die Kchennutzung zu ermglichen. Voraussetzung dafr ist die Information des Vorhandenseins einer Kche und ihrer Nutzungsmglichkeiten auf der einen Seite ebenso wie auf der anderen Seite die Bedarfsmeldung durch die Schule. Wer will und kann der Schule helfen, den Kochunterricht durchzufhren? Auch dieser Bedarf muss angemeldet werden, wie die Bereitschaft, hier untersttzen zu wollen. Fr diese transparente und verbindliche Zusammenfhrung der Bedarfe und der Untersttzungen haben sich in Hamburg mittlerweile stadtteilbezogene Planungskonferenzen und Vernetzungspersonen fr das Thema Gesundheitsfrderung bewhrt. Kommunen sind die richtigen Orte fr Gesundheitsfrderung und Prvention Kommunen sind die Hoffnungstrger einer Gesundheitsfrderung, die in der Alltagswelt der Menschen ansetzt. Dort wo die Menschen leben, muss etwas bewegt werden: In den Stdten und Stadtteilen, in Kindergrten, Schulen, Einrichtungen der Altenhilfe, in Betrieben und selbstverstndlich auch in Familien. In diesen Lebenswelten mssen die Kompetenzen fr Gesundheit gestrkt werden. Gesundheitsfrderung und Prvention sind auf dezentrale Anstze angewiesen, sie bentigen kontextnahe Strukturen zur Umsetzung geeigneter Vorhaben mit anderen Worten: sie sind angewiesen auf das engagierte Wirken von Kommunen. Gesundheitsfrdernde und prventive Anstze in Kommunen haben zwei grundlegende Zielrichtungen: Gesundheitsfrderung und Prvention in Regelsysteme flchendeckend integrieren, d.h. Gesundheitsfrderung bspw. in Kindertagessttten und Schulen so umsetzen, dass mglichst alle davon profitieren knnen und Gesundheitsfrderung und Prvention zielgruppenspezifisch organisieren, d.h. Menschen erreichen, die aufgrund ihrer Lebenssituation einer besonderen Ansprache und Untersttzung bedrfen. Nach den langjhrigen Erfahrungen, u.a. auch aus dem bundesdeutschen Gesunde Stdte Netzwerk, sollten Kommunen, die sich auf den Weg machen, Gesundheitsfrderung und Prvention fr und mit ihren Brgern/ innen erfolgreich umzusetzen, folgende Eckpunkte einer aufeinander abgestimmten Umsetzungsstrategie bercksichtigen: Frei nach dem Motto ber die Frderung von Gesundheit wird auch in Rathusern entschieden! muss die Kommune entscheiden, Gesundheit als Teil einer kommunalen Gesamtpolitik zu begreifen und zu realisieren. Das Ziel der Frderung des gesundheitlichen Gemeinwohls sollte von der Stadtpolitik vorgegeben werden. Vor dem Handeln kommt die Diagnose: Kommunen knnen nicht alles auf einmal machen. Deshalb ist es wichtig zu wissen, wo Problemschwerpunkte liegen und wo gesundheitsfrdernde Aktivitten sinnvoll und zielgerichtet angesetzt bzw. gestrkt werden knnen. Diese Orientierung auf vordringliche Handlungsfelder erleichtert auch die Kooperation. Viele Gesundheitsmter haben deshalb eine Gesundheitsberichterstattung aufgebaut. Die Diskussion und Bewertung der Ergebnisse mit den wesentlichen Akteuren in der Kommune bentigt aber mindestens die Zeit, die fr die Fertigstellung des Gesundheitsberichtes aufgewendet wurde. Gesundheitsfrderung ist eine Gemeinschaftsaufgabe: Die Herausforderung lautet: Eine bergreifende Gesundheitsfrderung baut auf eine Bndelung vorhandener Ressourcen und Leistungsangebote durch die verstrkte Kooperation der Akteure. Die Entscheidung fr Handlungsschwerpunkte in der Kommune sollte gemeinsam getragen werden. Viele Stdte grnden dafr Gesundheitskonferenzen. In einigen Lndern wird ihre Grndung durch das Landesgesundheitsdienstgesetz veranlasst, z.B. in Nordrhein-Westfalen und Hamburg (siehe dazu auch den Beitrag von Klaus Winkler in diesem Band). Gesundheitsfrderung bentigt auf den unterschiedlichen Ebenen lokale Motoren. Dazu zhlen Ansprechpersonen in den Lebenswelten und Ansprechpersonen in den Stadtteilen. Sie bentigt aber auch eine verantwortliche Person, die mit einem Stellenanteil notwendige gesamtstdtische Koordinationsaufgaben bernimmt. Wer die Aufgabe des gesundheitlichen Gemeinwohls ernst nimmt, muss auch fr die entsprechenden Ressourcen sorgen. Gesundheitsfrderung braucht Wirksamkeitsprfungen: Sind die Aktivitten geeignet, die selbst gesteckten Ziele zu erreichen? Wenn das belegt werden kann, erleichtert es die Absicherung und Weiterentwicklung der Manahmen. Wenn nicht, erleichtert es die Entscheidung, sie einzustellen. Am Beispiel Hamburgs will ich diese gesundheitsfrdernde Gesamtstrategie kurz beispielhaft belegen. Zielgerichtete Aktivitten (Handlungsschwerpunkte) Ein Schwerpunkt der Hamburger Aktivitten liegt seit 2004 in der Kinder- und Familiengesundheit. Dieser Schwerpunkt leitet sich aus dem Hamburger Leitprogramm Metropole Hamburg Wachsende Stadt ab. Familienfrderung gehrt mit zu den Leitzielen dieses Grundsatzpro-
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3 gramms. In 2006 hat der Hamburger Senat die Initiative Lebenswerte Stadt Hamburg gestartet, bei der in sechs ausgewhlten Frdergebieten neben bildungs- vor allen Dingen auch familienpolitische Zielsetzungen verfolgt werden. Dabei wird auch das Thema Gesundheit, u.a. im Sinne frher gesundheitlicher Hilfen, zielgruppenspezifischer Gesundheitsangebote und Bewegungsfrderung im ffentlichen Raum umgesetzt. Gesundheitsberichterstattung: Beschreibung und Bewertung gesundheitsbezogener Probleme und Ressourcen An dem bergeordneten Handlungsschwerpunkt der Kinder- und Familiengesundheit orientiert sich selbstverstndlich auch die Gesundheitsberichterstattung. Im Frhjahr 2007 wurde der Hamburger Kindergesundheitsbericht verffentlicht. Seine breit diskutierten Ergebnisse haben zielgerichtete Aktivitten insbesondere in den Bereichen Unfallprvention, Ernhrungskompetenzen und bessere Nutzung von Vorsorgeangeboten befrdert. Ein gleichzeitig verffentlichter Gesundheitsbericht zum Bewegungsverhalten Hamburger Grundschulkinder hat Aktivitten in der Bewegungsfrderung gestrkt. Anfang 2008 wird die erste Stufe der Evaluation des Hamburger Familienhebammen-Projektes verffentlicht. Diese Auswertung besttigt nachdrcklich, dass Familienhebammen untersttzungsbedrftige Familien erreichen und deren Gesundheitskompetenzen strken knnen. Zielgruppen, Lebenswelten Gesundheitsfrdernde und prventive Angebote mssen grundstzlich fr alle offen sein, vordringlich aber diejenigen erreichen, die besondere Gesundheitsrisiken aufweisen. In Hamburg ist im Rahmen des Handlungsschwerpunktes der Familien- und Kindergesundheit die Gesundheit von Anfang an ein bedeutendes Ziel. Dazu gehren gezielte Aktivitten zur Senkung des Pltzlichen Suglingstodes, die mehrsprachigen Informationen aller Eltern von Neugeborenen ber das entsprechende Hamburger Hilfenetz sowie wichtige Informationen rund um die Geburt (das Willkommens-Paket wird an etwa 18.000 junge Eltern pro Jahr verteilt), eine mehrsprachige und zielgerichtete Kampagne zur Nutzung der Kinderfrherkennungsuntersuchungen (enemenemu hey, ich will zur U!) die beiden letztgenannten Projekte in Kooperation mit dem Deutschen Kinderschutzbund oder der flchendeckende Ausbau von Familienhebammen. Die derzeit 16 Familienhebammen-Projekte untersttzen Frauen bzw. Familien, die bestehende Angebote nicht oder nicht ausreichend annehmen. Sie werden wohnortnah in ausgewhlten Regionen eingesetzt, die aufgrund ihrer Bevlkerungszusammensetzung die Erreichung der Zielgruppen gewhrleisten. Ein Hamburger Familienhebammen-Projekt ist definiert ber eine Familienhebamme, die mit einer sozialpdagogischen Fachkraft und einem regionalem Kompetenznetzwerk der Gesundheits- und Jugendhilfe verbindlich zusammenarbeitet. Den Familienhebammen-Projekten stehen bei Bedarf mehrsprachige Gesundheitsmediatorinnen und -mediatoren zur Seite.
3 Flchendeckende Verbreitung durch Integration in Regelsysteme Insbesondere in den Lebenswelten Kindertagessttten und Schulen mssen gesundheitsfrdernde und prventive Angebote regelhaft vorhanden sein. Ein Ziel lautet: Kinder, die die Grundschulen verlassen, mssen ber eine solide Gesundheitskompetenz verfgen. Wo immer mglich, sind gesundheitsbezogene Inhalte und Kompetenzen auch an die Eltern zu vermitteln. ber u.a. die Hamburgische Arbeitsgemeinschaft fr Gesundheitsfrderung (HAG) oder auch das Landesinstitut fr Lehrerbildung und Schulentwicklung werden die Schulen bei der Umsetzung konkret untersttzt. Im Rahmen der Initiative Lebenswerte Stadt Hamburg werden fr Grundschulen derzeit gesundheitsfrdernde Anstze modellhaft entwickelt. In Hamburg gelten fr alle Kindertagessttten seit Oktober 2005 Bildungsinhalte, in denen Kinder im vorschulischen Alter Kompetenzen erwerben sollen. Zu diesen sieben verbindlichen Bereichen gehrt auch der Themenkomplex Krper, Bewegung und Gesundheit. Die HAG untersttzt die Strkung prventiver Potenziale in Kindertagesttten mit einem dreijhrigen Modellprojekt. In den neu eingerichteten Eltern-Kind-Zentren (Zielgruppe Kinder im Alter bis drei Jahre mit ihren Eltern) werden gesundheitsfrdernde Inhalte (auch mehrsprachig) vermittelt. Zur Planung und Umsetzung abgestimmter Gesundheitsfrderungsaktivitten in Bezirken und Stadtteilen werden regelhaft unterschiedliche Anstze verfolgt. Dazu gehren Stadtteilkonferenzen, die das Ziel haben, gesundheitsbezogene Anliegen verstrkt in andere Handlungsfelder einzubringen. Seit 2007 sind in den sieben Hamburger Bezirken Fachmter zum Sozialraummanagement eingerichtet worden. Deren Aufgaben werden die bessere Planung und Verzahnung in den Bereichen Soziales, Jugendhilfe und Gesundheit sein. Gesundheitsfrderung gehrt darber hinaus zu den Kernanforderungen der Projekte, die in sozial belasteten Stadtteilen im Rahmen des Hamburger Programms Aktive Stadtteilentwicklung umgesetzt werden mssen (Schwerpunkte dabei sind: Bewegungs- und Ernhrungsaktivitten, Gesundheit rund um die Geburt). Kommunikation in die ffentlichkeit Krisen und Skandale schaffen es alleine in die ffentliche Aufmerksamkeit. Vorsorgende Projekte bentigen eine aktive Schubkraft. Gesundheitsfrdernde und prventive Angebote mssen in der Stadt bekannt sein, ihr Nutzen muss verbreitet werden. In Hamburg wird unter dem Label Gesundheit Hamburg! ber Broschren und im Internet umfangreich ber die Projekte und Angebote insbesondere im Bereich der Kinder- und Familiengesundheit berichtet. Die Fachffentlichkeit und die Medien werden engmaschig mit den relevanten Informationen versorgt. Dazu gehren auch Informationen ber die gesundheitliche Lage in Hamburg und ber die Wirksamkeiten der Aktivitten (Gesundheitsberichterstattung, s.o.).
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3 Bercksichtigung von Gesundheitsfrderung und Prvention ber das Gesundheitswesen hinaus in weiteren politischen Handlungsfeldern In den Bereichen Umwelt, Stadtentwicklung, Soziales, Bildung, Familie, Jugend oder Sport werden auch Weichen fr Gesundheit gestellt. Zum einen mssen diese Bereiche dabei untersttzt, zum anderen muss die Kooperation untereinander verbessert werden. In Hamburg wird derzeit mit groem Ehrgeiz im Intranet der Freien und Hansestadt Hamburg und im Internet ein Gesundheitsinformations-Portal aufgebaut, in dem sich die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der Hamburger Verwaltung ber alle notwendigen Entwicklungen im Rahmen von Gesundheitsfrderung und Prvention informieren knnen (z.B. Ansprechpersonen, gesundheitsbezogene Angebote, gute Beispiele, wissenschaftliche Erkenntnisse, Finanzierungsmglichkeiten). Damit werden praxisrelevante Informationen leicht nutzbar zur Verfgung stehen, die die Integration von Gesundheit in die jeweilige Arbeit erleichtern. Ein Newsletter bermittelt schon jetzt wichtige Informationen direkt an den Arbeitsplatz. Kommunen drfen nicht alleine gelassen werden Gesundheitsfrderung und Prvention sind Aufgaben, die ohne Kommunen nicht umsetzbar sind sie drfen aber auch nicht auf die kommunale Ebene abgeschoben werden. Ein wichtiger Partner ist die gesetzliche Krankenversicherung, die gem dem Sozialgesetzbuch V primrprventive Aktivitten durchzufhren hat. Die verbesserte Kooperation der Krankenkassen und weiterer Sozialversicherungstrger untereinander und mit Lndern und Kommunen will das Prventionsgesetz erreichen, das derzeit im politischen Raum vorbereitet wird. Die Bundesregierung will mit dem Prventionsgesetz Prvention und Gesundheitsfrderung zu einer eigenstndigen Sule des Gesundheitswesens ausbauen. Es sollen Krankheiten und ihre Folgen verhtet und dadurch Lebenserwartung und Lebensqualitt der Bevlkerung gesteigert werden. Sollte es der Bundesregierung tatschlich gelingen im Einvernehmen mit den Lndern dieses Gesetz zeitnah und qualitativ sinnvoll zu verabschieden, wre der Gesundheitsfrderung und Prvention in Kommunen ein guter Dienst erwiesen. Das Thema wrde weiter an Fahrt gewinnen und die Absicherung erfolgreicher Manahmen wrde weiteren Rckenwind erfahren. Fazit: Strukturen und Kompetenzen In den letzten Jahren ist viel erreicht worden: Gesundheitsfrderung und Prvention knnen auf positive Anstze, engagierte Akteure/innen und Erfolge verweisen. Natrlich bleibt noch einiges zu tun: Verbesserungsfhig sind die Absicherung der erfolgreichen Manahmen und Zielbezogenheit, Transparenz und Vernetzung im Arbeitsfeld. Die komplexe Strategieaufgabe der Gesundheitsfrderung in Lndern und Kommunen und durch Lnder und Kommunen ist, wie die Weltgesundheitsorganisation richtigerweise einmal ausfhrte, Wissenschaft und Kunst zugleich. Der Fortschritt und die Nachhaltigkeit kommunaler Gesundheitsfrderung ist zweifellos an die Qualitt der Vernetzungs-, Beteiligungs-, Aktivierungs- und Vermittlungsstrukturen gebunden aber mindestens ebenso bedeutsam sind die Kompetenzen der jeweils handelnden Personen. Diese Einsicht mutet geradezu trivial an ist sie aber nicht. Denn trotz weiterentwickelter Praxiskonzepte sind fr die Erfolge das Handlungswissen der Akteure/innen, deren soziale und kooperative Fhigkeiten und vor allem deren Freude am professionellen Gelingen mitentscheidend. Deshalb muss auf die Ausbildung und die Auswahl von Personen mit einem mageblichen Anteil von Koordinierungsaufgaben ein sorgsames Augenmerk gelegt werden. Der Mensch macht den Unterschied das passt doch gut zum Thema Gesundheit.
Autor:
Klaus-Peter Stender
Kontaktadresse:
Klaus-Peter Stender Behrde fr Soziales, Familie, Gesundheit und Verbraucherschutz Fachabteilung Gesundheitsberichterstattung und Gesundheitsfrderung Billstrae 80 20539 Hamburg E-Mail: Klaus-Peter.Stender@bsg.hamburg.de
Zur Person:
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Mitarbeiter der Behrde fr Umwelt und Gesundheit der Freien und Hansestadt Hamburg in der Fachabteilung Gesundheitsberichterstattung und Gesundheitsfrderung; Ehemaliger Koordinator des Gesunde Stdte Netzwerkes der Bundesrepublik Deutschland seit seiner Grndung im Jahr 1989; verschiedene Verffentlichungen in den Themenfeldern Suchtprvention, Gesundheitsfrderung, Gesunde Stadt.
Projektmanagement in Kommunen Von der Idee zur Projektrealisierung

Dirk Philippsen
Am Anfang einer Manahme oder eines Projektes in der Gesundheitsfrderung aber auch in jedem anderen Lebensbereich steht immer eine mehr oder weniger gut fundierte Idee. In der Praxis zeigt sich eine groe Varianz in der Unterftterung von Projektideen mit relevanten Begrndungen. Verursacht durch die in der Regel nicht ausschlielich inhaltlich motivierte Entstehungsweise von Manahmen und Projekten ist das nicht verwunderlich. Projekte in der Gesundheitsfrderung knnen zum einen aufgrund von epidemiologischen Sachverhalten, gesundheitlichem/gesellschaftlichem Nutzen, unmittelbarer Problemstellung vor Ort zum anderen aber auch durch lokale Methodenkompetenz, vorhandene Ressourcen, die Frdermittelvergabe, persnliche Betroffenheit, Medienprsenz, aus Marketinggrnden oder politischem Kalkl initiiert werden. Dementsprechend sind die fachlichen Informationen bezglich Art, Qualitt und/oder Quantitt zur Unterftterung einer Projektidee sehr unterschiedlich ausgeprgt. Von diesen variablen Startpunkten ausgehend, besteht die primre Aufgabe der Projektentwicklung darin, alle ntigen Informationen zu sammeln, auszuwerten und in der Projektgestaltung zu bercksichtigen, um aus der Idee eine funktionierende Manahme mit gesundheitsfrderlichem Ergebnis zu entwickeln. Basierend auf den Erfahrungen einer Kommunalen Gesundheitskonferenz (KGK), die regelmig mit der Initiierung, Entwicklung und Umsetzung von lokalen Manahmen und Projekten zur Gesundheitsfrderung befasst ist, wird eine mgliche Strategie zur Projektgestaltung vorgestellt. In der Arbeit der KGK oder auch anderer Gremien, die mit der Gestaltung von Manahmen/Projekten/Arbeitskreisen und der Koordination von verschiedenen Akteuren des Gesundheitssektors befasst sind, werden wiederkehrende Mechanismen deutlich, die zeigen welche Informationen und Prozessschritte relevant sind, um erfolgversprechende Projektstrukturen und -ablufe zu gestalten. Die folgende Betrachtung legt den Schwerpunkt auf den in der Praxis hochrelevanten Abgleich von wissenschaftlichen und theoretischen Projektanforderungen mit den Realisierungsmglichkeiten in der Praxis. Sie beinhaltet zwangslufig aber auch typische Elemente der Planung von Gesundheitsfrderung und von Projektmanagement, wie sie in basaler Ausprgung die folgende Abbildung zeigt (siehe hierzu Naidoo, Wills 2003).
Abbildung 1: Modell der rationalen Gesundheitsplanung nach McCarthy
Mit deutlichem Bezug zur Gesundheitsfrderung auf lokaler Ebene lsst sich die Projektentwicklung modellhaft wie folgt in 2 Bereichen darstellen. Abstrakte Ebene Der erste Bereich die abstrakte Ebene befasst sich mit grundstzlichen, allgemeinen Aspekten des Projektthemas. Fr die folgende Betrachtung knnen diese Themen sehr unterschiedlich sein, es ist nicht relevant, ob es sich um die Prvention von bergewicht bei Jugendlichen, um die Verbesserung der Versorgung von Depressionserkrankten oder um die Reduktion von Gesundheitsbelastungen durch alternative Verkehrskonzepte handelt. Die abstrakte Ebene dient der inhaltlichen Erschlieung und somit der Identifikation der grundstzlichen Notwendigkeiten und Mglichkeiten um das Thema zu bearbeiten. Was bedeutet das konkret? Mit Hilfe von Kenntnissen ber das zu betrachtende System, Prvalenzen, gesundheitsbestimmende Einflussgren, betroffene Populationen, Methoden und ihre Wirksamkeit oder ber bereits zum Thema arbeitende Projekte, knnen die Relevanz eines Problems, wirksame Interventionsschritte, mgliche Zielgruppen und Erfolgsaussichten benannt werden. Ein fachlich fundierter Informationspool ist die Basis fr einen inhaltlich qualifizierten Projektentwurf. Wie derartige Informationen fr die Projektgestaltung genutzt werden knnen, zeigt die folgende Abbildung. Diese Zusammenstellung potentieller Interventionspunkte im Bereich bergewicht und Essstrungen wurde zur Identifizierung von mglichen Kooperationspartnern und Zielgruppen fr ein Prventionsprojekt einer kommunalen Gesundheitskonferenz in diesem Handlungsfeld benutzt.
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Prvention im Handlungsfeld von bergewicht und Essstrungen
3 (strategische Faktoren) zu betrachten. Als Beispiel fr projektrelevante Informationen auf der Umsetzungsebene findet sich im Folgenden die Darstellung einer fr nordrhein-westflische Kreise und kreisfreie Stdte typischen Versorgungsstruktur zum Risikoverhalten Jugendlicher. An dieser Struktur wird sich ein lokal angelegtes Projekt orientieren mssen, wenn es Kooperationspartner, Ressourceneinsatz, Manahmen und eigene Struktur festlegen will. Neben den grundstzlichen gesundheitsfrdernden und methodischen Projektanforderungen der abstrakten Ebene, bestimmen die oben beschriebenen Parameter aus der konkreten Ebene ebenso die Projektstruktur, die Partner, die Handlungsfelder und Ziele. Darber hinaus nehmen strategische Faktoren, die nicht inhaltlich mit dem Gesundheitsgeschehen verbunden sind, entscheidenden Einfluss auf die Projektrealisierung. Sie bilden die Motivationen der Politik, die Meinung der Bevlkerung, die Haltung der Presse und Interessen von betroffenen Personen und Institutionen bezglich des geplanten Projektes ab. Die letztendliche Anpassung einer Projektidee an lokale Realitten erfolgt durch strategisch relevante Informationen, da sie quasi den Abgleich eines gesundheitlich, inhaltlich und strukturell vorgestalteten Projektes, mit den eben beschriebenen eher weichen Faktoren vornehmen. Das Wissen ber lokale Strukturen, Akteure, Ressourcen, ber bereits vorhandene Aktivitten zum Projektgegenstand und insbesondere ber Interessenlagen von Politik und Verwaltung, ber Konkurrenzen der beteiligten Akteure oder ber Interessenkollisionen von Projektbeteiligten und Externen, erlaubt es zu klren, welche Kooperationen und Untersttzungen mglich bzw. welche Konkurrenzen und Konflikte zu erwarten sind. Die strategische Angepasstheit an die lokale Realitt bt hufig greren Einfluss auf den Erfolg eines Projekt aus, als die eigentliche inhaltliche Ausgestaltung. In der Regel sind Informationen dieser Art ber Motivationen, Interessen und Konfliktpotentiale schwierig zu operationalisieren, da sie hufig nicht offensichtlich sind und zum anderen auch nicht standardmig bercksichtigt werden. In einer qualitativen Studie zum Risiko-Verhalten Jugendlicher in der Euregio Maas-Rhein haben wir z.B. die 3 strategischen Faktoren Soziale Akzeptanz, politische Prioritten und Prioritten des Versorgungssystems untersucht und dabei deutliche Unterschiede zwischen der Situation in Deutschland, Belgien und den Niederlanden identifiziert. Dabei zeigte sich, dass je nach ausgewhltem Risikoverhalten die Bearbeitung in einem Projekt durch diese weichen Faktoren begnstigt oder gehemmt werden kann. In der Euregio wird ein Projekt zur Alkoholprvention voraussichtlich viel Aufmerksamkeit und Untersttzung erwarten knnen, wohingegen eine Manahme gegen den Me-
Abbildung 2: Interventionspunkte zur Prvention im Handlungsfeld von bergewicht und Essstrungen (GA Dren)
Konkrete Ebene In einem 2. Bereich werden die tatschlichen (lokalen) Begebenheiten (konkrete Ebene) bercksichtigt, in denen das Projekt realisiert werden soll. Es werden Informationen bentigt, die die Datenlage vor Ort, die lokalen Akteure, Kompetenzen, Strukturen, vorhandene Aktivitten und Ressourcen abbilden. Darber hinaus ist es wichtig, die Motivationen des lokalen Gesundheitssektors, der ffentlichkeit und des Politikbereichs
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Abbildung 3: Prventionsstrukturen zum Risikoverhalten Jugendlicher, deutsche Kreise in der Euregio Maas-Rhein (RA-Projekt; 2004)
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3 dikamentenmissbrauch, unabhngig vom tatschlichen Handlungsbedarf, wenig Resonanz und Beteilung erfahren wird. Die Zusammenfhrung von abstrakter und konkreter Ebene, die eine Anpassung der allgemeinen Optionen des Themas an die realen Umsetzungsmglichkeiten vor Ort bedeutet, erlaubt die Entwicklung eines lokal funktionierenden Projektes. Abgleich der abstrakten und konkreten Ebene Vorangehend wurde auf die Notwendigkeit der Zusammenfhrung der allgemeinen und eher theoretischen Anforderungen mit den realen Begebenheiten und Mglichkeiten hingewiesen. Der Inhalt dieses Abgleichs kann durch folgende Frage formuliert werden: Mit welchen Methoden und Ressourcen kann unter welchen Bedingungen auf welchem Handlungsfeld welches Resultat erzielt werden? Oder anders formuliert, das Ziel ist die Gestaltung eines Projektes, das die theoretischen Anforderungen so mit den tatschlichen Bedingungen verknpft, das ein gesundheitsfrderndes Resultat an Ende der Manahme steht. Dieser Abgleich der beiden Ebenen kann auf zwei Weisen erfolgen: Der wohl verbreitetste Ansatz in der Praxis der Projektplanung auf lokaler Ebene so auch in der KGK besteht darin, das ein mit dem fachlichen Thema und den lokalen Gegebenheiten vertrautes Gremium die beiden Ebenen zusammenbringt. Diese Arbeitsgruppe, die in der Regel auch an der Umsetzung der beschlossenen Aktivitten beteiligt ist, beurteilt welche fachlich wnschenswerten Interventionen mit den vorhandenen Ressourcen und Kompetenzen realisiert werden knnen. Sie ermittelt mgliche Projektpartner und zugngliche Zielgruppen.
3 Tabelle 1: Beispiele aus der Checklist des Projektes Risicogedrag Adolescenten (RA) der Euregio Maas-Rhein. Basisbewertung Stellt das betrachtete Risikoverhalten der Manahme in ihrer Region ein gesellschaftliches Problem dar? Stellt das betrachtete Risikoverhalten in ihrer Region ein gesundheitliches Problem dar? Ist die Bevlkerung in Ihrer Region interessiert am Risikoverhalten der Manahme? Untersttzt die Politik in ihrer Region Manahmen zu diesem Risikoverhalten? Untersttzten Institutionen wie Jugendamt, Gesundheitsamt, Krankenkassen, Polizei etc. in ihrer Region Manahmen zu diesem Risikoverhalten? Ist die Manahme mit der Gesetzeslage vereinbar?
Ist die passende Zielgruppe vorhanden? Zielgruppe nach: Alter, Geschlecht, Jugendkultur (Punks, Skins, Hip Hop, etc.), Religion, ethnische Herkunft, spez. Risikogruppe (Kriminelle, Drogenkonsumenten, Streetgangs, etc.), Multiplikatoren Parameter Alter: Geschlecht: Jugendkultur (Punks, Skins, Hip Hop, etc.): Religion: Ethnische Herkunft (Deutsch, Marokkanisch, Russisch etc. ): Spez. Risikogruppe (Kriminelle, Drogenkonsumenten, Streetgangs, etc.): Ausprgung
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Hier einige hilfreiche Abfragebeispiele in Anlehnung an die Checklist des RA Projektes.
Multiplikatoren:
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Ein mehr systematisches Vorgehen besteht in der Nutzung von Check listen, die den exakten Abgleich von fachlichen Anforderungen und realen Mglichkeiten erlauben. Beispiele fr den Einsatz eines solchen Werkzeuges sind Preffi (NIGZ, 2003), die SchoolSlag-Checklist (2005), die neben allgemeinen Qualittskriterien die Angepasstheit von Projekten an das spezifische Setting Schule abprft oder die Checklist des RA Projektes: Kriterien der grenzberschreitenden Nutzung von Prventionsmanahmen in der Euregio Maas-Rhein, die neben lnderspezifischen Kriterien, vor allem die Anwendungschancen von Prventionsprojekten auf die spezifischen Umsetzungsbedingungen des Checklist Nutzers und auf seinen lokalen Bezug prft.
3 Welche Institutionen/Funktionstrger werden fr die Manahme bentigt bzw. sind vorhanden? ntige Institutionen/Funktionstrger Vorhanden? 1. 2. 3. etc. Personalbedarf: Beruf/Qualifikation 1. 2. 3. etc. Ressourcen bentigt/vorhanden (monetarisiert)
3 Zu den verschiedenen Abfragen der Checklist wird kontinuierlich der Anpassungsbedarf an die konkrete Situation vor Ort abgefragt, so das fr jeden Teilbereich geklrt werden kann, wie eine potentielle Manahme im konkreten Arbeitbereich aussehen kann und ob sie berhaupt und mit welchem Aufwand realisierbar ist. In extremen Fllen ist der Verzicht auf eine Projektidee sinnvoll, wenn mit den vor Ort vorhandenen Mglichkeiten keine Manahme mglich ist, die den fachlichen Ansprchen gengt bzw. einen positiven Effekt erwarten lsst. Systemansatz In der Realisierung eines umfassenden Gesundheitsverstndnisses entsprechend der WHO oder von Konzeptionen wie der Agenda 21, wird in der Ausgestaltung von Projektanstzen typischerweise die systemische Herangehensweise bercksichtigt. Dieser Ansatz fhrt zwangslufig zur Darstellung aller potentiellen Akteure, Kooperationspartner, Handlungsfelder, Zielgruppen und zur Abbildung von Ursache und Wirkungszusammenhngen, sowohl auf der abstrakten als auch auf der konkreten Ebene. Whrend die Abbildung 5 eine abstrakte Darstellung des Systems Gesundheit liefert, verdeutlicht die Abbildung 6 und die anschlieende Auflistung der Projektaktivitten, wie in einem realen Projekt der KGK zum Tabakkonsum die systembedingten Handlungsfelder mit den vorhanden Mglichkeiten abgeglichen und auch tatschlich besetzt wurden. Gesetzgebung/Arbeitgeber: Auf Initiative der KGK-Geschftsstelle und der Betriebsrztin setzt die Kreisverwaltung des Kreises Dren die damals gltige Arbeitsstttenverordnung zum Nichtraucherschutz (3a, 9/2002) im Bereich der Kreisverwaltung um. vorhandene Ressourcen Schule/Lehrer/innen: Die lokale Drogenberatungsstelle bietet zusammen mit den Lehrer/innen fr Gesundheitsfrderung und Suchprvention fr das Lehrpersonal der Region eine Fortbildung zur Umsetzung der neuen Schulgesetzgebung (SchulG-NRW, Februar 2005) zum Tabakkonsum an. Vertrieb/Automatenaufsteller: Mit Untersttzung betroffener Schulen initiiert der KGK-Arbeitskreis die Demontage schulnaher Zigarettenautomaten entsprechend der Selbstverpflichtung des Bundesverbandes Deutscher Tabakwaren-Grohndler und Automatenaufsteller e.V. (BDTA). Arbeit/Arbeitnehmer: Mit Untersttzung des Personalrates wurden Zigarettenautomaten aus den Gebuden der Kreisverwaltung entfernt. Passivrauchen: In Kooperation mit den lokalen Dachverbnden der Karnevalsvereine wird das Passivrauchen durch Informationsveranstaltungen,
Ja Ja Ja Ja
Nein Nein Nein Nein
Gesamtbedarf (Stunden/Manahme)
vorhanden (Stunden/Manahme)
zu beschaffen (Stunden/Manahme)
Kosten Personalkosten Raummieten Pdagogische Materialien bersetzungskosten Infrastrukturkosten (Energie, Transport, Catering) Lizenzgebhren
ntige Ressourcen
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Demographische Faktoren - Alter
- Geschlecht - Ethnie
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Private Lebensformen
Partnerwahl Partnerbeziehung Familienstand Familiengre
Persnliche Faktoren
Genetische Disposition Krankheitsgeschichte Lebensgewohnheiten Gesundheitsbewusstsein Bildungsgrad
Arbeitsbedingungen Gesundheitszustand der Bevlkerung

Einkommen Berufsposition Gestaltungsspielrume Betriebsklima Zukunftsperspektiven
Lebenslage
Wohnort Wohnverhltnisse Verkehrssicherheit Umweltbelastungen Versicherungsschutz
Medizinische Versorgung
Erreichbarkeit Leistungsangebot med. Wissenstand Qualitt der Versorgung
siven Erfolgen. Eindrucksvolle Belege hierfr liefern die Einschrnkung der Tabakkonsummglichkeiten und die Reduktion der Verfgbarkeit von Tabakprodukten in den verschiednen Lndern der EU. Rauchverbote in ffentlichen Bereichen, Erhhung der Tabaksteuer und Erschwerung des Zugangs fhrten zu deutlichen Senkungen der Passivrauchbelastung und des Tabakkonsums. Wenngleich in der Praxis eine Intervention auf das komplette System aufgrund mangelnder Ressourcen, fehlender Akteure, von Konkurrenzen und Wiederstnden selten vorgenommen werden kann, so besteht der Nutzen einer Vergegenwrtigung des Systems mit allen beteiligten Strukturen, Institutionen und Akteuren darin, dass einige Handlungsoptionen sich erst hierdurch erschlieen, da sie im bisherigen Handlungsrahmen der beteiligten Projektpartner vor Ort nicht auftauchten. Somit erffnen sich ggf. neue Wege die Gesundheitsfrderung vor Ort zu gestalten.
Abbildung 4: Bestimmungsfaktoren des Gesundheitszustandes der Bevlkerung (Schnabel, Hurrelmann, 1999)
Abbildung 5: System Tabakkonsum (vereinfacht), inklusive Interventions anstzen des AK Tabakprvention (GA Dren)
In verschiedenen Systemachsen und Settings konnten Manahmen umgesetzt werden. Wie die Abbildung 5 fr das Tabakprventionsprojekt zeigt, ist wie auch in anderen Projekten eine umfassende Einflussnahme auf das Gesamtsystem hufig nicht mglich. Oft kann nur in Teilbereichen, einzelnen Handlungsachsen oder nur punktuell interveniert werden. Typischerweise werden Sie anhand der Systemabbildung feststellen, in welchen Bereichen sie mit ihren Ressourcen ttig werden knnen. Die Praxis arbeitet in der Regel mit dem System des Mglichen; oft auch nur mit isolierten Manahmen. Entscheidend fr ein gesundheitsfrderndes Resultat ist, auf welche Elemente des Systems ausreichend Einfluss genommen werden kann um positive Effekte zu erzielen. So fhren einzelne Interventionen in Schlsselbereichen, wie etwa der Gesetzgebung, zu mas-
Informationsbeschaffung und -analyse als essentielle Voraussetzung der Projektplanung Voraussetzung fr die Abbildung der abstrakten und konkreten Ebene ist die Sammlung von Informationen. Die Beschaffung, Analyse, Bewertung und Integration von Informationen ist essentieller Bestandteil aller Phasen eines kompletten Projektablaufs. Informationen sind die Basis erster Projektideen, untersttzen die Konkretisierung dieser Idee zu einem Projektplan und einer Projektstruktur, liefern Steuerungshilfen bei der Projektumsetzung und erlauben eine abschlieende Projektbeurteilung.
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Pressearbeit und Untersttzungsangebote fr rauchfreie Kinderkarnevalsveranstaltungen thematisiert. Die lokalen Hebammen werden ber die besondere Problematik des Passivrauchens bei Kleinkindern/Suglingen und Ften informiert und motiviert auf ihre Klientel einzuwirken. In politischen Gremien, Gesundheitstagen und in Medien wird fr das Thema Passivrauchen sensibilisiert.
3 In diesem Kapitel sollen die relevanten Informationen benannt werden, die notwendig sind, um eine Manahme zur Umsetzungsreife zu bringen. Hierfr ist es hilfreich, sich zu vergegenwrtigen, welche Informationen ultimativ vorliegen mssen um das Projekt realisieren zu knnen. Das sind z.B. Informationen ber anzuwendende Prventionsmethoden und deren Evaluierung, ber das Vorhandensein von adquaten Zielgruppen oder Informationen ber die Absicherung des Projektes bezglich Finanzen oder Infrastruktur. Idealerweise sollten alle Informationen zu Beginn der Projektentwicklung vorliegen, um die Gestaltung aller Projektablufe und -strukturen zu ermglichen. In der Realitt der lokalen Gesundheitsfrderung ist dies jedoch nicht immer gegeben. Entweder knnen nicht alle Informationen zu Anfang der Projektplanung beschafft werden oder einige Parameter sind nicht eindeutig abzuklren. Auch whrend der Projektumsetzung knnen noch eingehende Information, wie erste Ergebnisse oder Vernderungen der politischen oder gesetzlichen Rahmenbedingungen eine Neuorientierung des Projektes verlangen. Hufig wird ber die Vergabe von Geldern erst entschieden, wenn ein kompletter Projektentwurf vorliegt oder zu Beginn der Projektplanung teilnehmende Kooperationspartner werden sich je nach eigener Schwerpunktsetzung nicht an jeder Projektkonkretisierung beteiligen. Es besteht somit hufig ein permanenter Anpassungsbedarf des Ressourceneinsatzes, der Projektstruktur und der Zeitplanung. Um handlungsfhig zu bleiben, ist es hilfreich verschiedene alternative Projektentwrfe zu gestalten. In diesen kann die variable Zusammensetzung der Projektpartner oder Zielgruppen ebenso bercksichtigt werde, wie unterschiedliche Budgets und Finanzierungsoptionen oder auch methodisch unterschiedliche Anstze. Basierend auf einer umfassenden Informationssammlung lassen sich verschiedene mgliche Szenarien entwerfen, die bei Auftreten von Hindernisse trotzdem eine Realisierung erlauben. Die bentigten Informationen lassen sich 5 Kategorien zuordnen, die hufig sowohl auf der abstrakten als auch auf der konkreten Ebene vorliegen mssen: Dimensionen/Systemumfang Daten Methoden Bentigte/vorhandenen Ressourcen Strategische Faktoren Dimensionen/Systemumfang Hierzu gehren alle Informationen, die einen Projektinhalt zur Gesundheitsfrderung mit allen beteiligten Institutionen, Akteuren, Strukturen, Ursachen und Wirkungen abbilden. Hierbei spielt es keine Rolle, ob sich eine Manahme zur Gesundheitsfrderung auf Erkrankungen, Gesundheitsrisiken, gesundheitsrelevante Verhaltensweisen oder auf Strukturen bezieht. In Anstzen bildet die obige Darstellung zum Tabakkonsum das dazugehrende System ab. Zustzlich sollte auch das adquate System der Gesundheitsfrderung (Gesundheitssektor, Prventionssektor, Sozialsektor) in Bezug auf das Projektthema abgebildet werden (Abb. 3). Informationsquellen auf der abstrakten Ebene fr Systeminformationen sind in erster Linie Literatur, Fachinstitutionen, Forschungsarbeiten und -einrichtungen, die sich mit dem Projektgegenstand befassen. Ein Projekt im Suchtbereich knnte beispielsweise anhand von Analysen der Bundeszentrale fr gesundheitliche Aufklrung (BZGA) und der Deutschen Hauptstelle fr Suchtfragen (DHS) die verschiedenen Handlungsebenen fr dieses Risikoverhalten abbilden. In der Regel haben derartige Institutionen nicht nur die gesundheitlichen Informationen gesammelt, sondern auch die rechtlichen, wirtschaftlichen und gesellschaftlichen Rahmenbedingungen zusammengetragen. In Einzelfllen kann es aber durchaus notwendig sein, selber Informationen aus verschiedenen Lebensbereichen zusammenzutragen und mit den gesundheitlichen Aspekten des Projektthemas zu verknpfen. Auf lokaler Ebene sind die Experten (Mediziner, Prventionsfachkrfte, Sozialarbeiter), die in Einrichtungen der Gesundheitsfrderung und -versorgung ttig sind, eine wichtige Quelle um die Situation vor Ort abzuschtzen. Daten/Indikatoren Neben der Systemdarstellung bilden Zahlen den Status quo zum Thema ab. Sie liefern die quantitative Begrndung und letztendlich auch die berprfungsmglichkeiten eines Projektes. Mit Hilfe der Ausprgungen von Determinanten aus den Bereichen Umwelt, Physiologie, Verhalten und Gesellschaft und dem entsprechenden Outcome im Gesundheitsgeschehen wie Morbiditt und Mortalitt, lsst sich ein Handlungsbedarf etwa aufgrund von zeitlicher Vernderung, rumlichen Unterschieden oder den absoluten Werten ableiten. Starke Zusammenhnge von Determinanten und gesundheitlichen Wirkungen knnen bei negativen Resultaten eine Intervention ntig werden lassen oder bei positivem Zusammenhang einen Ansatz zur Gesundheitsfrderung liefern. Auch Rahmendaten wie etwa zur Altersverteilung oder zum Sozialstatus sind wichtig, da sie wertvolle Informationen bezglich anwendbarer Methodik und zur Zielgruppenauswahl liefern. So haben beispielsweise einzelne ernhrungsassoziierte oder suchtspezifische Problemstellungen deutliche Zuordnungen zur Altersverteilung und zum Sozialstatus (Ausbildung, Beruf, Einkommen).
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3 Als typische Quellen fr gesundheitsrelevante Informationen dienen die Standard-Gesundheitsberichterstattung von Europischer Union, Bund, Land und Kommune. Darber hinaus sind themenspezifische Produkte der Gesundheitsberichterstattung, Surveys, und Erhebungen von Fachinstitutionen wertvolle Datenquellen. Rahmendaten sofern nicht Element der Gesundheitsberichterstattung erhlt man ber die Statistischen mter der verschiedenen Hierarchieebenen oder auch ber Fachinstitutionen wie der Populations-, Soziologie- oder Migrationforschung. Eine detaillierte Sammlung von Datenquellen, die zur Untersttzung von Projektplanungen ntzlich sind, findet sich in: Integrierte Basis-Berichterstattung fr gesndere Stdte und Kommunen (S, Mller, Trojan, Fehr, 2004). Methoden Mit welchen Mittel lsst sich Gesundheitsfrderung betreiben? Ist ein verhaltensprventiver Ansatz adquater als ein verhltnisorientierter? Ist eine Einflussnahme ber Gesetze mglich? Sind Verbote wirksam? Bringt Aufklrung oder ein Wettbewerb mehr? Ist ein bekanntes Projekt aus einer anderen Kommune berhaupt bei uns wirksam? Das sind typische Fragen, die sich auf die Interventionsmethoden beziehen, mit denen eine gesundheitliche Verbesserung erreicht werden soll. Die Sichtung von theoretischen Konzepten (z.B. Verhaltens-, Verhltnisprvention, Abschreckung, Aufklrung) und von bereits vorhandenen Programmen und Projekten inklusive einer Bewertung ihrer Wirksamkeit ist hier hilfreich. Diese Informationen erhalten sie aus den Fachverffentlichungen der Wissenschaft (z.B. Prventionskonzepte, Evaluationsberichte) aber auch aus den Darstellungen zu existierenden Manahmen, die vom Betreiber selbst oder von Dritten stammen knnen. Projektdatenbanken wie die Datenbank Gesundheitsfrderung bei sozial Benachteiligten (www.gesundheitliche-chancengleichheit.de) oder Wettbewerbe (z.B. http://www.gesundheitspreis.nrw.de) liefern einen wertvollen Einblick in die Aktivitten zum Thema. Ausgewhlte Projekte lassen sich mit Hilfe der Selektionsmglichkeiten und Auswahlkriterien von Projektdatenbanken und Wettbewerben unmittelbar auf ihre Nutzbarkeit in der eigenen Verwendung testen. Die obige Datenbank beispielsweise erlaubt Selektionen nach Lebenswelten, Zielgruppen, Altersgruppen und Good Practice-Kriterien. Wettbewerbe legen ebenfalls Anforderungen an die teilnehmenden Projekte fest, die als Auswahlkriterien fr die eigene Verwendung dienen knnen. Natrlich verfgen die Akteure vor Ort ebenfalls ber Kenntnisse von Konzepten und Projekten. Wesentlich werden ihre Kenntnisse ber bekannte oder bereits vorhandene Interventionsmglichkeiten bei der lokalen Umsetzung und Anpassung von gesundheitsfrdernden Manahmen. Bentigte/vorhandenen Ressourcen Nachdem die inhaltliche Ebene des Projektes mit den obigen 3 Informationsqualitten abgedeckt ist, kommen wir mit der Ressourcenfrage zu den Informationen, die die Rahmenbedingungen eines Projektes abbilden. Nachdem aufgrund obiger Informationen mgliche Manahmen bernommen oder entworfen werden konnten, gilt es nun zu klren, welcher Aufwand zur Realisierung ntig ist. Dies wird durch Zusammenstellung des Bedarfes an Geld, Personaleinsatz, Infrastruktur und Kompetenzen geleistet. Diese Zusammenstellung muss mit den vorhandenen Ressourcen gleicher Qualitt abgeglichen und ggf. angepasst werden (siehe Checkliste). Die bentigten Ressourcen ergeben sich aus dem selbsterstellten Projekt design oder aus dem Ressourceneinsatz von Projektvorbildern. Die Informationen zu den lokal vorhandenen Ressourcen ergeben sich auf 2 Wegen: Zum einen durch klare Zusagen von Projektfrderern und -beteiligten, zum anderen durch Auffinden und Abklrung von potentiellen Quellen die zur Projektfrderung in Frage kommen. Durch Sichtung von Aufgabenzuordnungen lokaler Akteure im Gesundheitswesen, von (kommunalen) Haushalts- und Stellenplnen, von Frderprogrammen in Politik, Verwaltung, Forschung und von Sponsoringaktivitten der Privatwirtschaft finden sich Projektuntersttzer, die ggf. aus Eigeninteresse oder Aufgabenzuordnung Ressourcen fr das geplante Projekt bereitstellen. Strategische Information Eine weiterere wichtige Kategorie von Informationen fr eine erfolgreiche lokale Gesundheitsfrderung sind die strategischen Informationen. Sie bilden die gesellschaftlichen, politischen und administrativen Untersttzungschancen oder Widerstnde fr ein Projekt ab. Je nach Wahl des Ansatzes (primre, sekundre, tertire Prvention; Verhaltens-, Verhltnisprvention, etc.), des gesundheitsrelevanten Verhaltens (Konsum illegale/legale Drogen, Kriminalitt, Ernhrung, etc.) und des gesundheitlichen Resultates (Umwelterkrankungen, Kinderkrankheiten, Psych. Erkrankungen, etc.) sind unterschiedliche Priorittensetzungen in Politik, Gesellschaft, ffentlichkeit und den Akteuren des Projektes selbst denkbar. Wichtige strategische Informationen, die fr die Projektplanung relevant sind, beziehen sich auf Nutznieer und Benachteiligte des geplanten Projektes, auf Parallelaktivitten, Kooperationen/ Konkurrenzen, Ziel- und Methodenkonsens/-dissens der potentiellen Projektpartner. Quellen fr diese Art von Informationen sind primr Kenner und Akteure der Gesundheitsfrderung vor Ort. Aber auch Programmatiken, Leitbilder und Ttigkeitsberichte von Organisationen lassen sich ebenso wie Presseverffentlichungen zur Informationsbeschaffung nutzen.
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3 strategische Faktoren bezeichneten Elemente der konkreten Ebene, knnen ein Projekt massiv beeinflussen. Folgend sind einige Sachverhalte und Strukturen aufgefhrt, die typischerweise konkrete Projektarbeit begleiten: Beteiligte fallen lngerfristig aus (z.B. Krankheit) Geldmittel flieen nicht wie zugesagt Beteiligte springen whrend des Projektarbeit ab Projektarbeit und Hauptttigkeit der Beteiligten konkurrieren Konkurrenten mit gleichem Arbeitsbereich weigern sich zusammenzuarbeiten Politische Interessengruppen untersttzen oder verhindern das Projekt nicht sachorientierte Vergabe von Ressourcen Freundschaften und Feindschaften einzelner Personen Netzwerke (wirtschaftlich, politisch, kirchlich, persnlich, rumlich) Um die relevanten Faktoren zu erkennen, positive Einflussgren zu nutzen oder Problemstellungen zu umgehen, kommen eine Reihe von Strategien zum Einsatz, die die Projektchancen erhhen: Vorfeldsondierung von Interessenlagen potentieller Projektpartner Vorfeldsondierung von Interessenlagen potentieller Geldgeber Vorfeldsondierung mglicher Projektgegner Vorfeldabfrage von mglicher Beteiligung Zeitrahmen des Projektes wird grozgig gewhlt Entwicklung mehrerer Projektplne unter Bercksichtigung verschiedener Ausgangsszenarien (Plan B) System des Machbaren Umsetzung kleiner isolierter Projekte, die in ihrer gemeinsamen Wirkung mit anderen Aktivitten einen Systemansatz realisieren Diese Strategien erlauben es, eine Projektidee frhzeitig anzupassen und im Projektverlauf eine gewisse Flexibilitt zu erhalten. Die Erfahrungen aus den Arbeitskreisen der Kommunalen Gesundheitskonferenz (KGK) des Kreises Dren zeigen, dass nach dem Abstimmungsprozess in der KGK, der Orientierungsphase im Arbeitskreis und einigen informellen Einflssen/Absprachen letztendlich ein praktikables Projekt entsteht. Nach einem kaskadenartigen Selektionsprozess verbleiben die Personen und Institutionen im Projekt, die arbeitsund kooperationsfhig sind. Sie setzen die verbleibenden konsensfhigen Inhalte oder verschiedene Teilaktivitten um. Diese Anpassung an die realen Mglichkeiten geht allerdings hufig mit einem Verlust an inhaltlicher Qualitt und Sys temabdeckung einher. Wie ein solcher Prozess konkret abluft, lsst sich anhand des Arbeitskreises der kommunalen Gesundheitskonferenz zur Tabakprvention darstellen (siehe auch Abb. 5). Whrend die ursprngliche Projektidee sehr breit gefasst war, entschied sich die Gesundheitskonferenz in einer einstimmigen Entscheidung fr eine
Abbildung 6: Informationsbedarf der Projektplanung
Zusammenfassend kann gesagt werden, dass ein hoher Bedarf an spezifischen Informationen besteht, die nach Beschaffung, Analyse und Zuordnung zu den 5 Informationsqualitten zusammen mit dem Abgleich von abstrakter und konkreter Ebene einen Projektentwurf liefern, fr den gilt: der Projektgegenstand hat (lokale) gesundheitliche Relevanz die gewhlten Methoden sind wirksam die relevanten Handlungsfelder und Akteure sind bercksichtigt das Projekt ist vor Ort bezglich Akzeptanz und Ressourcen realisierbar die formulierten Ziele sind realistisch die Ziele sind berprfbar. Sind diese Bedingungen vorhanden, dann besteht ein reelle Chance fr ein erfolgreiches Projektresultat. Projektplanung in der Praxis: Alles ist mglich! Eine klare Strukturierung etwa nach Vorbereitung und Start, Analyse und Bewertung, Planung und Entscheidung und Realisierung und Reflektion bildet den unverzichtbaren Rahmen fr eine Projektplanung und -Realisierung. Hufig entscheiden aber Faktoren ber Projektgestaltung und -erfolg die nicht methodisch oder inhaltlich begrndet sind, sondern auf spezifischen Interessen von betroffenen oder beteiligten Akteuren beruhen oder sich sogar grundstzlich einer Kontrolle entziehen. Diese oben im Text als
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3 Einengung auf die Zielgruppe: Kinder und Jugendliche. Im Laufe der ersten AK-Treffen wurden verschiedene Handlungsanstze diskutiert, aus denen letztendlich eine systemorientierte Handlungsempfehlung resultierte. Einzelne Zweige dieser Handlungsempfehlungen, wie auch weitere Ideen wurden nie realisiert, da sich in der Realitt niemand fand, der die entsprechende Arbeit machte oder weil Adressaten (z.B. Politik, Verwaltungen, Interessenvertretung der Tabakindustrie) nicht interessiert waren bzw. den Projektzielen ablehnend gegenberstanden. Ein Teil der AK-Teilnehmer verabschiedete sich aus dem Gremium, da entweder die eigenen Interessen durch erzielte Teilergebnisse des Arbeitskreisen bereits abgedeckt waren oder weil Projektideen nicht von den brigen AK-Mitgliedern untersttzt wurden. Die verbleibenden Akteure setzten verschiedene Teilaktivitten entsprechend ihrer Ressourcen, Kompetenzen und Motivationen um, die unter dem Label KGK-AK Tabakkonsum firmierten. Diese Aktivitten wurden sowohl zeitlich unabhngig als auch koordiniert realisiert. In dieser spten Phase ergaben sich zustzliche neue Kooperationsanstze (z.B. mit Lungenfachrzten und einem Krankenhaus), die zu Beginn des Arbeitskreises nicht bestanden und in die Projektarbeit integriert wurden. Resultierend wurden die Teile des Systems Tabak bearbeitet, fr die adquate Ressourcen zur Verfgung standen. Eine detaillierte Aufstellung findet sich oben in Abbildung 5 und folgendem Text. Von einem Systemansatz verbleibt schlielich in der Umsetzung ein System des Machbaren. Darber hinaus ist zu sagen, dass Aktivitten trotz aller Vorbereitung und Recherchen immer wieder einen berraschenden Verlauf nehmen. Im Nachhinein zeigte sich urschlich hierfr, dass wichtige Informationen nicht zu bekommen, individuelle Motivationen nicht einzuschtzen waren oder dass whrend der Projektrealisierung eintretende einschneidende Ereignisse innerhalb und auerhalb des Projektes eine Neuorientierung der Arbeit ntig machten. Alles ist mglich kann also bedeuten, dass eine Projektidee in der Umsetzung durch die obigen Faktoren ein Erfolg oder ein Reinfall wird.
Zur Person : Autor:
Dirk Philippsen
Kontaktadresse:
Dirk Philippsen Kommunale GBE, Geschftsstelle KGK Gesundheitsamt Kreis Dren Bismarkstrae 16 52351 Dren E-Mail: D.Philippsen@Kreis-Dueren.de Diplom-Pdagoge; Stadt Herne, Fachbereich Gesundheit, Koordinator des Gesunde Stdte Projektes Herne, Geschftsstellenleiter der Herner Gesundheitskonferenz, Koordinator:OPUS Gesundheitsfrderung im Elementarbereich; Arbeitsschwerpunkte: Gesundheitsberichterstattung, Gesundheitskonferenzen, Gesundheitsfrderung in den Erziehungs- und Bildungseinrichtungen
Literatur:
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Kommunale Gesundheitsfrderung als systemisches Entwicklungsprojekt

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3 Die Autoren unterstreichen, dass jede Aktivitt zur Verbesserung der Mitentscheidung der Brger an den Belangen, die ihre Gesundheit betreffen, ein Beitrag zur Frderung der ffentlichen Gesundheit ist. Und sie betonen, dass das Hinwirken auf eine sozial und konomisch ausgewogene Gesellschaft zugleich auch ein Mittel zur Frderung von deren Gesundheit ist. Partnerschaftliche Zusammenarbeit ist der dritte Grundsatz zur Frderung der ffentlichen Gesundheit. Sie ist notwendig, aufgrund der vielen unterschiedlichen Faktoren, welche die ffentliche Gesundheit beeinflussen, und sie lsst sich nur ber gezielte Verstndigungs-prozesse in Gang bringen Zu den frdernden Faktoren der Zusammenarbeit gehren engagierte Individuen, die Bndelung von Ressourcen, gemeinsame Finanzierungen und Fortbildungen sowie Projekte, an denen bereits verschiedene Einrichtungen beteiligt sind. Ein Klima der Kooperation unter Einbeziehung des Brgerengagements erfordert nach Winkler und Brandenburg (2001, S. 134): langjhrige vertrauensbildende Manahmen zwischen den unterschiedlichen lokalen Akteuren, die Erfahrung der einzelnen Akteure, dass man von der Kooperation auch im eigenen Arbeitsbereich profitiert und die Erfahrung, dass zentrale gesundheitspolitische Problembereiche konstruktiv diskutiert und zu einvernehmlichen Lsungen gefhrt werden knnen. Allerdings ist gerade die partnerschaftliche Zusammenarbeit ein von jedem gesundheitsfrdernden Akteur in seiner Bedeutung immer wieder besonders herausgestelltes Ziel, das aber in der konkreten Umsetzung hufig mit besonderen Schwierigkeiten belastet ist. So betonen auch Naidoo und Wills (2003, S.160f), dass Zusammenarbeit kein leichtes Unterfangen ist. Schwierig ist vor allem die Zusammenarbeit zwischen unterschiedlichen Berufsgruppen mit ihren Rivalitten, unterschiedlichen Interessen und Vorstellungen ber Gesundheit sowie ihren unterschiedlichen Arbeitsmethoden. Zusammenfassend fhren die Autoren folgende Probleme auf, die sich bei Kooperationen ergeben knnen: Mangelndes Engagement auf der Fhrungsebene der jeweiligen Partner, Unterschiedliche gesundheitspolitische Ziele, Rivalitten zwischen den verschiedenen Berufsgruppen, vor allem wenn diese einen unterschiedlichen Status haben, Unausgewogenheit der Ressourcen, welche die Kooperationspartner in das Bndnis einbringen, Weigerung zur Aufnahme neuer Kooperationspartner, Mangelnde Kompetenzen der Vertreter der einzelnen Kooperationspartner, Uneinigkeit ber die erreichbaren Ziele,
Die partnerschaftliche Zusammenarbeit in der kommunalen Gesundheitsfrderung bentigt orientierende Verstndigungsprozesse Nach Naidoo und Wills (2003, S.24) gibt es keinen allgemeinen Konsens darber, was genau mit Gesundheit gemeint ist. Gesundheit wird in einer Vielzahl von unterschiedlichen Zusammenhngen benutzt, die sich auf eine Vielzahl unterschiedlicher Lebensaspekte beziehen. Unterschiedliche Menschen haben unterschiedliche Ansichten zur Gesundheit und arbeiten vielleicht mit mehreren sich widersprechenden Auffassungen gleichzeitig. Soziale Stellung, Schichtzugehrigkeit, Geschlecht, ethnischer Ursprung oder Beruf beeinflussen das Gesundheitsverstndnis der Menschen. Da mit dem Begriff der Gesundheit eine so groe Bandbreite von Bedeutungen verbunden wird, ist es wichtig in jeder Situation herauszufinden, welche davon gerade zur Geltung kommt. Die Rolle der Verstndigungsprozesse bei der Frderung der Gesundheit kann deshalb nicht berschtzt werden. Mit der an der Ottawa-Charta orientierten Gesundheitsfrderung liegt seit 20 Jahren ein Konzept vor, das aus den prventivmedizinischen Wirkungslosigkeiten und Vergeblichkeiten hinausfhren sollte (Brandenburg, Winkler, 2007, S. 8). Es betont eine ber Fcher-, Organisations- und Berufsgrenzen hinaus reichende Arbeits- und Denkweise, es bezieht die so genannten Gesundheitsdeterminanten wie persnliche Ressourcen und soziale Situation, Wohn- und Arbeitsverhltnisse, Lebensstile und Umwelt systematisch in Perspektiven der Verhaltens- und Verhltnisnderungen ein, und es vertritt ein Interventionsmodell, das auf mehrere Ebenen Individuum, Netzwerk, Gruppen, Institutionen, Politik und Administration ausgerichtet ist. Darber hinaus hat Gesundheitsfrderung eine salutogenetische Grundlage und eine auf Selbstbestimmung, Empowerment und Selbsthilfe zielende Richtung. Nach Naidoo und Wills (2003, S. 190f) gibt es vor allem drei Grundstze, welche die Arbeit zur Frderung der ffentlichen Gesundheit und zur Umsetzung der Gesundheit fr alle Strategie der WHO prgen. Dies sind die Beteiligung und Mitentscheidung der Brgerinnen und Brger, die gesundheitliche Chancengleichheit und die partnerschaftliche Zusammenarbeit.
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3 Mangelndes Verstndnis fr die unterschiedliche Organisationsstrukturen und Handlungsgrenzen der Kooperationspartner, Unterschiedliche Zustndigkeitsbereiche, Mangelnde sichtbare Erfolge der Zusammenarbeit. Aufgrund dieser beschriebenen mglichen Problembereiche wurden in Herne Instrumente der Gesundheitsfrderung entwickelt, die diesen Schwierigkeiten Rechnung tragen knnen. Diese Instrumente (Brandenburg u.a., 1998) legen vor allem auf die Information, Partizipation und Kommunikation groen Wert und wollen Verstndigungsprozesse darber anstoen, in welchen Arbeitsbereichen Zusammenarbeit mglich und sinnvoll ist, und auf welche Weise sich sichtbare Erfolge erzielen lassen. Ein zentrales Instrument zur Initiierung dieser Verstndigungsprozesse ist in Herne die Kommunale Gesundheitskonferenz. Auch Gpel (2006, S. 229f) sieht auf der kommunalen Ebene in der Gesundheitskonferenz einen wirkungsvollen methodischen Zugang zur Gesundheitsfrderung. Aus seiner Sicht erscheint die Definition der Gesundheitsfrderung in der Ottawa Charta rckblickend als Ausdruck einer systemischen Perspektive. Die systemische Perspektive der Gesundheitsfrderung richtet ihre Aufmerksamkeit vor allem auf die Mglichkeit, in und zwischen sozialen Systemen sinnstiftende Verstndigungsprozesse anzustoen. Diese sollen zu einer greren Kohrenz der Selbstregulationswnsche und -fhigkeiten der beteiligten Menschen gegenber ihren jeweiligen Umwelt-Anforderungen fhren und die Entwicklung entsprechender Erwartungen und Handlungsstrukturen befrdern. Eine systemisch orientierte, partizipatorische Gesundheitsfrderung wirkt dabei berwiegend in einem mittelbaren, kontextuellen Sinne salutogenetisch, indem sie die Handlungsmglichkeiten der Beteiligten frdert und fordert. Wie sich die Initiierung von Verstndigungsprozessen im Rahmen von kommunalen Gesundheitskonferenzen vollzieht, lsst sich am Herner Beispiel nachvollziehen. Kriterien fr gelingende Verstndigungsprozesse im Rahmen der kommunalen Gesundheitskonferenz Aus den Erfahrungen mit den Herner Gesundheitskonferenzen (Brandenburg u.a., 1999, S. 246) wird deutlich, dass mit dem Begriff Gesundheitskonferenz im kommunalen gesundheitspolitischen Feld mehrere Funktionen verbunden werden, die nicht isoliert betrachtet werden knnen: Kommunale Gesundheitskonferenzen werden als zielorientierter Prozess zur Verbesserung der gesundheitlichen Versorgung wahrgenommen. Ihnen wird im kommunalen Verstndnis Initiativcharakter zugeordnet. Und ihre Mglichkeiten als Informationsmedium und Kommunikationsforum werden als unverzichtbar angesehen. Die Herner Gesundheitskonferenz fhrt Sachverstndige und interessierte Brgerinnen und Brger zusammen. Es steht damit ein Forum zur Verfgung, auf dem aktuelle gesundheitspolitische Probleme und zuknftige Herausforderungen ffentlich angesprochen werden knnen. Und hier sind Probleme und Herausforderungen gemeint, zu deren Bewltigung die Anstrengung aller am Gesundheitswesen direkt und indirekt Beteiligten erforderlich ist. Die Gesundheitskonferenz ist eine Form der Zusammenarbeit, mit der die rtlichen Akteure des Gesundheitswesens die Verbesserung der Versorgungssituation und der gesundheitlichen Lebensbedingungen anstreben. Diese Zusammenfhrung des rtlichen Fachwissens erfolgt mit dem Ziel, gemeinsame, auf die spezifische Situation der Stadt zugeschnittene Handlungsperspektiven zu erarbeiten. Die Gesundheitskonferenz strebt bei ihren Empfehlungen Einvernehmlichkeit an und will Wege zu ihrer Umsetzung bahnen. Folgende Qualittskriterien (Winkler, 2005a, S.84f) wurden aufgrund der Herner Erfahrungen mit diesem Instrument entwickelt:
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c) Offenheit und Diskussionsbereitschaft Ein Forum der inhaltlichen Auseinandersetzung und Orientierung ber gesundheitspolitische Themen wie die Herner Gesundheitskonferenz soll-
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b) Themenspezifische Aktivierung Die Herner Gesundheitskonferenz konzentriert sich auf Schwerpunktthemen, die den gerade genannten Kriterien gengen knnen. Durch eine gezielte Gesundheitsberichterstattung, vorbereitende Workshops, Fachgesprche, Interviews mit Experten und Laien, die Konferenz selbst sowie die Begleitung der Umsetzung der verabschiedeten Empfehlungen erfolgt eine weitgefasste zeitlich befristete Aktivierung des entsprechenden Versorgungsfeldes, des Arbeitsgebietes der Gesundheitsfrderung sowie der interessierten Brgerinnen und Brger.
a) Gemeinsam interessierende Fragen Die kommunale Gesundheitskonferenz bert laut gesetzlicher Vorgabe gemeinsam interes-sierende Fragen der gesundheitlichen Versorgung. Gemeinsam interessierende Fragen drfen allerdings nicht allein der kommunalen Selbstverwaltung auf den Ngeln brennen, sondern sie mssen auch den Brgern wichtig erscheinen gleich in welcher Rolle als Funktionsoder Entscheidungstrger, als Mitarbeiter vor Ort oder als Betroffener sie von dem Thema angesprochen werden. Ferner muss Bedarf nach verbesserter Zusammenarbeit auf rtlicher Ebene bestehen, fr dessen Deckung eine Koordinationsleistung der kommunalen Selbstverwaltung erwartet wird.
3 te ein Hchstma an Offenheit und Diskussionsbereitschaft vermitteln. Denn eine tragfhige und langfristige Kooperation im Gesundheitswesen bedarf eines vertrauensvollen Gesprchsklimas, durch das Informationen und Anregungen aus allen Ebenen also der Leitungsebene, der Arbeits ebene, der Betroffenen- und Nutzerebene und der politischen Ebene aufgegriffen und ffentlich diskutiert werden knnen. Die Organisation der Gesundheitskonferenz sollte den Grundsatz bercksichtigen: Sowenig Brokratie und soviel Beteiligung und Diskussion wie mglich. d) Teilnehmerkreis Der Teilnehmerkreis der Gesundheitskonferenz sollte sich an den rtlichen Gegebenheiten und den Anforderungen des jeweiligen Themas orientieren. Die Herner Gesundheitskonferenz ist eine ffentliche Veranstaltung, bei der jede Brgerin und jeder Brger Zutritt und Rederecht hat. ber die rtliche Presse ergeht eine ffentliche Einladung. Von der Geschftsstelle der Gesundheitskonferenz werden gezielt eingeladen: ein fester Stamm von im Vorfeld benannten Vertretern der rtlichen Institutionen, Einrichtungen, Gremien, politischen Gruppierungen etc. und ein wechselnder Kreis von Personen, die sich als rtliche Fachleute fr das jeweilige Thema der Gesundheitskonferenz ausgewiesen haben. Wenn es um die Verbesserung der Funktionen der gesundheitlichen Versorgung und der Gesundheitsfrderung geht, dann gehren zu den Fachleuten bevorzugt diejenigen, die unmittelbar im Kontakt zu den Patienten, Klienten, Nutzern und Brgern stehen. Ihre Erfahrungen aus der tglichen Berufsarbeit sind wertvolle, ja unverzichtbare Grundlage fr jede Verbesserung der Funktionsweise eines arbeitsteiligen Versorgungssystems und der Gesundheitsfrderung. e) Brgerbeteiligung und Transparenz Die Gesundheitskonferenz ist ein wichtiger Teil aber nur ein Teil eines kontinuierlichen Kommunikations- und Gestaltungsprozesses zur Verbesserung des gesundheitlichen Versorgungssystems sowie der Gesundheitsfrderung. Die aktive Beteiligung der lokalen Akteure des Versorgungssystems, der Gesundheitsfrderung sowie der Brgerinnen und Brger an der Vorbereitung und Durchfhrung der Gesundheitskonferenz sowie der Umsetzung ihrer Ergebnisse ist eine essentielle Voraussetzungen fr den Erfolg dieses Prozesses. Transparenz ist fr eine glaubwrdige Brgerbeteiligung von zentraler Bedeutung. f) Dokumentation aller Arbeitsergebnisse Alle Planungs- und Umsetzungsschritte der Gesundheitskonferenz werden dokumentiert und allen Teilnehmern und Interessierten zur Verfgung gestellt. g) Begleitforschung Ferner ist es sinnvoll, eine Begleitforschung durchzufhren, um sicherzustellen, dass das Instrument der Gesundheitskonferenz seine Ziele erreicht und den Bedrfnissen der Beteiligten weiterhin entspricht. Zusammenfassend lsst sich festhalten: Die Herner Gesundheitskonferenz bert gemeinsam interessierende Fragen der gesundheitlichen Versorgung, bei denen ein Bedarf nach verbesserter Zusammenarbeit auf rtlicher Ebene besteht, und fr dessen Deckung eine Koordinationsleistung der kommunalen Selbstverwaltung erwartet wird. Durch eine gezielte Gesundheitsberichterstattung, vorbereitende Workshops, Fachgesprche, Interviews mit Experten und Laien, die Konferenz selbst sowie die Begleitung der Umsetzung der verabschiedeten Empfehlungen erfolgt eine weitgefasste temporre Aktivierung des entsprechenden Versorgungsfeldes sowie der interessierten Brgerinnen und Brger. Die Herner Gesundheitskonferenz will ein Hchstmass an Offenheit und Diskussionsbereitschaft (Teilnehmerkreis, Zugang, Rederecht) vermitteln. Die Zusammenfhrung des rtlichen Fachwissens erfolgt mit dem Ziel, gemeinsame, auf die spezifische Situation der Stadt zugeschnittene Handlungsperspektiven zu erarbeiten. Die Gesundheitskonferenz strebt bei ihren Empfehlungen Einvernehmlichkeit an und will Wege zu ihrer Umsetzung bahnen. Alle Planungs- und Umsetzungsschritte der Gesundheitskonferenz werden dokumentiert und allen Teilnehmern und Interessierten zur Verfgung gestellt. Die Herner Erfahrungen mit der Gesundheitskonferenz zeigen, dass hier ein Instrument entwickelt wurde, das zu Handlungsempfehlungen mit einer hohen Umsetzungschance gelangt. Nach der Verstndigung in der Gesundheitskonferenz mssen Umsetzungsstrategien untersttzt und flexibel begleitet werden Allerdings wird am Beispiel der im Jahre 2004 durchgefhrten Herner Gesundheitskonferenz Jugend braucht Zukunft auch deutlich, dass sich trotz umfassendster Vorbereitung und Einbindung aller Akteure sowie der einvernehmlichen Verabschiedung von Handlungs-empfehlungen zur Verbesserung der Situation von Kindern und Jugendlichen die Umsetzung dieser Empfehlungen nicht von allein ergibt. Auch der Prozess der Umsetzung bedarf einer intensiven Aufmerksamkeit, Sensibilitt und Variabilitt. So muss bei der konkreten Umsetzung der Empfehlungen nach wie vor mit Widerstnden und Empfindlichkeiten der lokalen Akteure gerechnet werden, die auch zum Scheitern von sinnvollen und vielversprechenden Pro-
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3 jekten fhren knnen, wenn die Umsetzungsaktivitten als Einmischung in Kompetenz- und Zustndigkeitsbereiche interpretiert werden. Durch die Herner Gesundheitskonferenz Jugend braucht Zukunft wurde ein groer Personenkreis motiviert, sich in seinem Verantwortungsbereich fr die Gesundheitsfrderung von Kindern und Jugendlichen zu engagieren. Die Ergebnisse der Gesundheitskonferenz sprachen fr eine konzeptionelle Neuorientierung in der Gesundheitsfrderung, und sie stellten den Settingansatz als besonders geeignet fr die Gesundheitsfrderung von Kindern und Jugendlichen heraus. Nach Altgeld und Kolip (2007, S. 45) liegt dem Settingansatz die Idee zugrunde, dass Gesundheit kein abstraktes Ziel ist, sondern im Alltag hergestellt und aufrechterhalten wird. Gesundheitsfrderung muss in diesem Lebensalltag ansetzen. Die Fokussierung auf definierte Sozialrume, sei es das Quartier, der Betrieb, die Schule oder das Krankenhaus, ermglicht es, die Zielgruppen und Akteure genauer zu bestimmen, adquate Zugangswege zu definieren und die vorhandenen Ressourcen zu nutzen. In Settings knnen gesundheitsrelevante Rahmenbedingungen gezielt unter Einbeziehung und Mitwirkung der Betroffenen verbessert werden. Auerdem werden die jeweiligen sozialen Gefge und Organisationsstrukturen bercksichtigt und zum besseren Erreichen benannter Zielgruppen sowie zur Sicherung langfristiger Erfolge genutzt. Innerhalb des Settings sollte mit Zielgruppen gearbeitet werden, die a) aufgrund der Erkenntnisse der kommunalen Gesundheitsberichterstattung als vorrangig anzusprechende Bevlkerungsgruppen anzusehen sind und b) durch deren Aktivierung, Motivierung, Untersttzung und Integration nicht nur die Zielgruppen selbst, sondern auch die Gesamtstruktur des Settings positiv im Sinne der Gesundheitsfrderung beeinflusst werden knnen. Im Rahmen der Herner Gesundheitskonferenz Jugend braucht Zukunft wurden von gut vorbereiteten Teilnehmern zu unterschiedlichen Themenbereichen Handlungsempfehlungen diskutiert, ergnzt und verabschiedet. Es nahmen ca. 120 Personen aus dem Gesundheits-, Erziehungs-, Bildungs- und Jugendhilfesektor sowie aus der Politik an dieser Veranstaltung teil. Als Ergebnis der engagierten Diskussion in der Gesundheitskonferenz wurden notwendige Fortbildungen der pdagogischen Fachkrfte benannt, die Verstrkung der lokalen Zusammenarbeit zwischen den verschiedenen Arbeitsbereichen eingefordert und folgende drei Schwerpunkte in der Gesundheitsfrderung fr Kinder und Jugendliche festgelegt: die Untersttzung der Schulen bei der Integration schulferner, verhaltensaufflliger sowie bildungsferner und bildungsfremder Schlerinnen und Schler, die intensivierte Gesundheitsfrderung in Kindertageseinrichtungen und die gezielte Einbindung und Untersttzung der Eltern als notwendiger Bestandteil aller Projekte der Gesundheitsfrderung. Wie bereits ausgefhrt, liegt ein Charakteristikum der Herner Gesundheitskonferenz darin, dass sich die Veranstalter der Konferenz nicht mit der Verabschiedung der Handlungsempfehlungen begngen, sondern sich aktiv fr die Umsetzung dieser Empfehlungen einsetzen und geeignete Projekte initiieren und Frdermittel akquirieren. Die Handlungsempfehlungen der Konferenz Jugend braucht Zukunft vermittelten wertvolle Orientierungspunkte fr die lokalen Akteure und wurden von diesen mit zahlreichen Aktivitten und Projekten (Winkler, 2005b, S. 25ff) aufgegriffen. Bei dieser Umsetzung zeigten sich allerdings in einem Themenbereich auch Probleme, die durch die Einwirkung auf die bestehende Planungsstruktur (siehe Settingansatz) entstanden. Da diese Probleme verdeutlichen, wie wichtig auch eine angemessene Begleitung und Untersttzung der Umsetzung der Handlungsempfehlungen ist, werden sie im folgenden etwas detaillierter vorgestellt. So sprachen sich die Empfehlungen der Gesundheitskonferenz dafr aus, dass die gezielte Untersttzung gesundheitsfrdernder Aktivitten in Kindertageseinrichtungen im Rahmen eines Projektes Gesunde Kindertageseinrichtungen in Herne koordiniert werden sollte. Die Empfehlungen schlossen sich der Auffassung von Altgeld und Kolip (2007, S.46) an, dass die Kindertagessttten ein ideales Setting zur Umsetzung einer ressourcenorientierten Gesundheitsfrderung unter ganzheitlichen Gesichtspunkten darstellen. Einbezogen werden in die Umsetzung die Kinder, die Vter und Mtter und die Beschftigten in Kindertagessttten. Wesentliche Elemente sind die Frderung von Krpergefhl und Sozialkompetenzen sowie die Vermittlung altersgerechter Lebenskompetenzen. Da diese Frderung bei den Mdchen und Jungen in einem frhen Lebensalter ansetzt, sind Kindertagessttten auch ein Schlsselsetting fr die Herstellung gesundheitlicher Chancengleichheiten. In dem Projekt Gesunde Kindertageseinrichtungen in Herne sollte eine vernetzte Arbeit von Kindertageseinrichtungen und Schule angestrebt und damit die notwendige Voraussetzung fr die Kontinuitt von Gesundheitsfrderung und die Sicherung eines Langzeiteffektes fr die persnliche Lebensgestaltung und Lebensplanung geschaffen werden. Die mitwirkenden Kindertageseinrichtungen sollten bei folgenden Aufgaben untersttzt werden: Fortbildungsmanahmen fr Erzieher/innen, Intensivierte Zusammenarbeit der Kindertageseinrichtungen untereinander, Intensivierte Zusammenarbeit der Kindertageseinrichtungen mit den Grundschulen,
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3 Informationsveranstaltungen fr Eltern, Aufbau einer Mediothek fr Erzieher/innen und Eltern, Intensivierung der Mitarbeit der Eltern in Kindertageseinrichtungen. Zur Umsetzung dieser Empfehlungen ist folgendes festzuhalten. Die Organisatoren der Gesundheitskonferenz hatten einen Krankenkassenverband zur Frderung eines gesundheitsfrdernden Projektes fr engagierte Kindertageseinrichtungen in Herne gewinnen knnen. Zustzlich konnte die Untersttzung durch das Kompetenzzentrum Gesundheitsfrderung fr Kinder und Jugendliche des Gesunde Stdte-Netzwerkes erreicht werden. Es standen also Frdermittel und konzeptionelles know-how zur Verfgung. Der erste Schritt bestand nun darin, engagierte Herner Kindertageseinrichtungen zu finden, die bereit waren in der Gesundheitsfrderung neue Wege zu gehen und geeignete Projekte zu erproben. Um auch die strukturelle Ebene einzubinden, wurden die Fachberaterinnen der verschiedenen Trger der Kindertageseinrichtungen ber die Ziele und Frdermglichkeiten des Projektes umfassend informiert. Die Fachberaterinnen hatten auch an der Gesundheitskonferenz teilgenommen und sollten nun bei der Auswahl geeigneter Einrichtungen mitwirken. Eine zentrale Intention des Projektes lag darin, Einrichtungen intensiv zu untersttzen und als Beispiel herauszustellen, die bereit waren, sich in besonderer Weise zu engagieren und ein deutliches gesundheitsfrderndes Profil zu erarbeiten. Allerdings erwies sich das Vorgehen, die Fachberaterinnen als Motoren fr die Projektentwicklung einzusetzen, als nicht durchfhrbar. Auch nach mehreren Besprechungen konnten die grundlegenden Ziele und Methoden des Projektes nicht vermittelt werden. Fr die Fachberaterinnen, die unterschiedlichen Trgereinrichtungen (Katholische Kirche, Evangelische Kirche, Stadtverwaltung, freie Trger) verpflichtet sind, standen die gleichmige Verteilung der zur Verfgung stehenden Mittel auf alle Einrichtungen in der Stadt im Vordergrund, und es entstanden starke Differenzen bei der Diskussion ber Planungskompetenzen und die Durchfhrung trgerbergreifender Fortbildungen. Da von den Fachberaterinnen keine am Projekt interessierten Einrichtungen vermittelt wurden, musste dieses Vorgehen nach einem halben Jahr abgebrochen werden. Da das Projekt unter zeitlichen Vorgaben stand, und die Projektziele des finanziellen Frderers den Fachberaterinnen nicht zu vermitteln waren, wurde der direkte Zugang zu den Einrichtungen gesucht. Nach zwei Informationsveranstaltungen und gezielten Besuchen bei interessierten Einrichtungen konnten 16 Einrichtungen fr die Mitarbeit im trgerbergreifenden Projekt Gesunde Kindertageseinrichtungen in Herne gewonnen werden. Das Herner Projekt Gesunde Tageseinrichtungen fr Kinder bestand aus vier Teilbereichen: Es wurden gezielte Fortbildungen fr Erzieherinnen und Erzieher der Herner Tageseinrichtungen fr Kinder geplant und durchgefhrt. Die inhaltlichen Schwerpunkte der Fortbildungen lagen in der Vermittlung innovativer Anstze der Gesundheitsfrderung und der Intensivierung der Zusammenarbeit mit den Eltern. Es wurden ganz konkrete gesundheitsfrdernde Projekte der Tageseinrichtungen in Herne initiiert und untersttzt. Hier ging es um niedrigschwellige Angebote, die als Einstieg in das Thema Gesundheitsfrderung dienten und die die aktive Mitwirkung der Eltern ermglichten. Es wurde ein Stadtteilprojekt (Rhlinghausen) aufgebaut, in dem fnf Tageseinrichtungen fr Kinder mit vier benachbarten Grundschulen, dem lokalen Sportverein und einem lokal verankerten Wohlfahrtsverband gemeinsam gesundheitsfrdernde Projekte entwickelten, die in die Strukturen des Stadtteils eingebettet waren. Es wurde ein Projekt initiiert, in dem der bergang von der Kindertageseinrichtung in die Grundschule im Vordergrund der gesundheitsfrdernden Aktivitten stand. Hier wurden gesundheitsfrdernde Aktivitten erprobt, die im bergang von der Kindertageseinrichtung zur Grundschule weitergefhrt und weiterentwickelt werden konnten. Alle geplanten Aktivitten der im Projekt mitwirkenden Einrichtungen hatten Modellcharakter und waren so ausgerichtet, dass der Transfer in die tgliche Arbeit aller Tageseinrichtungen fr Kinder gewhrleistet war. Durch die regelmigen Zusammenknfte mit den engagierten Leiterinnen der Einrichtungen konnten Fortbildungen zu den Themen Kooperation mit Eltern, Zeitmanagement und Stressbewltigung sowie Projektmanagement geplant und durchgefhrt werden. Ferner fhrten einzelne Einrichtungen eigenstndig und in Kooperation mit benachbarten Einrichtungen Projekte zur Ernhrung, Bewegung, Kooperation im Stadtteil und Kooperation mit Grundschulen durch, in denen die intensive Zusammenarbeit mit den Eltern gesucht wurde. Aus diesem Kreis der im Projekt mitwirkenden Einrichtungen konnte nach Projektabschluss ein groer Teil in das NRW-Landesprojekt OPUS Gesundheits-frderung im Primrbereich berfhrt werden. Damit erffnete sich ihnen eine langfristig wirkende Untersttzung und Frderung. Der ursprnglich verfolgte Ansatz, die bestehenden Planungsstrukturen im Setting Kindertageseinrichtungen fr eine innovative Gesundheitsfrderung zu nutzen und einzubinden, konnte nicht umgesetzt werden. Allerdings hat sich ein Netzwerk von Einrichtungen gebildet, das den trgerbergreifenden Austausch von Erfahrungen in der Gesundheitsfrderung
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3 sucht und das durch gezielte Fortbildungen im Bereich des Projektmanagements versucht, sich zustzliche Ressourcen und Untersttzungspotentiale zu erschlieen. Durch vermittelnde Gesprche mit den zustndigen rtlichen Leitungs- und Arbeitsebenen konnten ferner die Situation entspannt und negative Auswirkungen fr den trgerbergreifenden Ansatz der Gesundheitsfrderung in Kindertageseinrichtungen verhindert werden. Dieses Beispiel verdeutlicht, das man bei der Umsetzung der Handlungsempfehlungen sehr variabel mit den bestehenden Strukturen umgehen und erarbeitete Planungsschritte den bestehenden Realitten anpassen muss. Vor allem den Empfindlichkeiten in einem austarierten Feld von Kompetenzen und Zustndigkeiten muss in adquater Weise Rechnung getragen werden. Auch die umfassendste Vorbereitung durch Gesundheitskonferenzen und Handlungsempfehlungen und die Gewinnung von finanziellen Ressourcen und konzeptioneller Untersttzung schtzt nicht davor, das sinnvolle Projekte in Gefahr geraten, an den bestehenden Strukturen mit ihrem komplexen Binnengefge zu scheitern. Verstndigungsprozesse mssen bewertet und Schwierigkeiten mssen benannt und analysiert werden. Auf diese Schwierigkeiten weisen auch Naidoo und Wills (2003, S.160) hin. Sie zeigen auf, dass gemeinsame Projekte, Planungsgruppen und Gesunde-Stdte-Initiativen nicht immer erfolgreich sind. Kooperationen knnen abgebrochen, zu Plauderstunden werden oder nur wenig erreichen. Ein wichtiger Hinweis der Autoren liegt darin, dass ber diese gescheiterten Kooperationen in der Regel nur wenig berichtet wird. Hier wre zu wnschen, dass mehr Akteure den Mut aufbringen wrden, auch ber gescheiterte oder bedrohte Kooperationen zu berichten. Denn durch die Analyse gerade der nicht geglckten Kooperationsversuche lsst sich sehr viel ber das Minenfeld der kommunalen Bezge lernen, in denen sich Gesundheitsfrderung durchsetzen muss. Hier liegt auch eine vielversprechende Mglichkeit der intensiveren Zusammenarbeit der Kommunen mit den Universitten und Hochschulen, die den lokalen Praktikern wertvolle Interpretationshilfen bei der Beurteilung der gescheiterten Kooperationsversuche geben knnen. Hufig dominieren in den Berichten ber gesundheitsfrdernde Aktivitten die Best Practice Beispiele, die vorbildliche Projekte vorstellen und die erzielten positiven Ergebnisse herausstellen. In einem Umfeld, in dem Hochglanzbroschren ber die erzielten Verbesserungen der Gesundheit dominieren, ist es aufgrund des politischen Erwartungs- und des finanziellen Legitimationsdrucks schwer umsetzbar, auch ber die Schwierigkeiten zu berichten, die sich im kommunalen Umfeld aufgetan haben. Der kommunale Akteur ist hufig auch zu stark in die wechselseitigen Abhngigkeiten und hierarchischen Bezge eingebunden, als dass eine Thematisierung zentraler Schwierigkeiten bei der Kooperation mglich wre. Hier knnen neutrale Wissenschaftler der Hochschulen wesentlich unbefangener auftretende Schwierigkeiten benennen und zur Diskussion stellen. Die Gesundheitsfrderer sollten daher gezielt die Kooperation mit Wissenschaftlern suchen und von der Begleitforschung, den Diplomarbeiten und den Praktikanten profitieren, die ein Feedback zu den kommunalen Aktivitten geben knnen und die zahlreichen unvorhergesehenen Verlufe bei der Durchfhrung von gesundheitsfrdernden Projekten unvoreingenommen analysieren knnen. Die Gesundheitsfrderer der Stadt Herne haben mit der Kooperation mit den Universitten sehr gute Erfahrungen gemacht hat. Herne profitierte davon, dass das Thema Gesundheitskonferenzen als Instrument kommunaler Gesundheitspolitik zum Gegenstand eines Forschungsschwerpunktes im Forschungsverbund Public Health Nordrhein-Westfalen wurde (Brandenburg u.a., 1999, S. 245f). So konnten die bisher durchgefhrten Gesundheitskonferenzen systematisch ausgewertet werden, und es konnten im produktiven Austausch zwischen der zustndigen Gesundheitsfachverwaltung, dem zustndigen Sozial- und Gesundheitsdezernenten und der Begleitforschung Konsequenzen gezogen werden, die in eine neue Konzeption der Herner Gesundheitskonferenzen mndeten. So wurde in der Konzeption auch eine Rckmeldungsmglichkeit der Konferenzteilnehmer bercksichtigt. Um die Rahmenbedingungen der angestrebten Verstndigungsprozesse angemessen gestalten und weiterentwickeln zu knnen, wird bei jeder Herner Gesundheitskonferenz von den Teilnehmern ein Fragebogen ausgefllt, durch den die Organisatoren der Konferenz eine Rckmeldung erhalten, wie zufrieden die Teilnehmer mit dem Kommunikationsverlauf und den Ergebnissen der Konferenz waren. Die Abbildung 1 zeigt die Fragebogenauswertung fr die Gesundheitskonferenz Jugend braucht Zukunft, deren Umsetzungsaktivitten zuvor vorgestellt wurden.
Abbildung 1: Ergebnisse der Befragung der Teilnehmer/innen der Gesundheits konferenz Jugend braucht Zukunft 2004
Aussagen:
Die TeilnehmerInnen fhlten sich von der Diskussion angesprochen, auch ich htte mich leicht einbringen knnen. Die Beteiligung an den Diskussionen war lebhaft und die Diskussionsbeitrge frderten das Verstndnis darber, worum es geht.
trifft zu %
trifft nicht zu % 7,8 4,7
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95,3
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92,2
3 Aussagen:
Wichtige Probleme kamen einfach nicht auf den Tisch, die TeilnehmerInnen vermieden es, sich zu nahe zu treten. Die TeilnehmerInnen verhielten sich passiv und erwarteten von den ReferentInnen die Lsung der aufgeworfenen Fragen. Es gab Spannungen und Verrgerungen unter den TeilnehmerInnen, weil die ReferentInnen auf Konfrontationskurs gingen. Die TeilnehmerInnen fhlten sich von den diskutierten Themen berfordert, die Diskussion rauschte ber die Kpfe hinweg. Die TeilnehmerInnen fhlten sich von den Empfehlungen berfahren, sie vermissten ausreichende Informationen in Vorbereitung auf die Gesundheitskonferenz. Die TeilnehmerInnen hatten den Eindruck, dass unterschiedliche Standpunkte fair vorgetragen wurden, deutlich in der Sache, aber entgegenkommend in der Formulierung. Die TeilnehmerInnen hatten das Gefhl, dass auf viele aufgeworfene Fragen konstruktive Antworten gegeben wurden. Die Empfehlungen haben sehr stark dazu beigetragen, dass in der Konferenz Ergebnisse erzielt wurden. Die TeilnehmerInnen haben den Eindruck gewonnen, dass sich die Gesundheitskonferenz gelohnt hat, weil sichtbare Verbesserungen fr die Versorgung fest vereinbart wurden. trifft zu %
3 trifft nicht zu % 80,6 90,5 92,2 90,6 81,0 Gerade die Gestaltung der notwendigen orientierenden Verstndigungsprozesse muss von einer kritischen Instanz begleitet werden, die die wesentlichen Hemmnisse bei der Umsetzung der Gesundheitsfrderung benennen kann und die hilfreich beim Abbau dieser Hemmnisse sein kann. Allerdings zeigt sich im Umgang mit der Beschreibung und Analyse von Schwierigkeiten in der Umsetzung der Gesundheitsfrderung bei den kommunalen Akteuren noch keine befriedigende Offenheit und Diskussionsbereitschaft. So sollten z.B. die im Rahmen des Gesunde Stdte-Netzwerkes eingerichteten Kompetenzzentren zu unterschiedlichen Themenbereichen (Winkler, 2005b, S. 25ff) die Funktion einer internen kritischen Instanz zur Qualittsverbesserung ausben. Doch zeigt sich auch hier, dass ein Offenbaren von Problemen im Feld der Gesundheitsfrderung nach wie vor uerst zurckhaltend geschieht, und die Beschreibung positiver Verlufe berwiegt. In der ffentlichen Darstellung dominieren Erfolgsgeschichten, whrend die Problemanalyse und die Problembeseitigung seit Jahren unterentwickelt sind. Selbstverstndlich ist es wichtig, die durch gesundheitsfrdernde Interventionen erzielten Verbesserungen gebhrend herauszustellen und in der ffentlichkeit zu diskutieren. Allerdings sollte man sich auch den Hemmnissen zuwenden, die sich der Gesundheitsfrderung entgegenstellen, und durch eine grundlegende Analyse dazu beitragen, dass nicht immer wieder dieselben Probleme, Schwierigkeiten und Frustrationen auftreten. So sei noch einmal daran erinnert, dass schon in der Ottawa-Charta zur Gesundheitsfrderung von 1986 (WHO, 1986) unter der Strategie Eine gesundheitsfrdernde Gesamtpolitik entwickeln folgendes gefordert wurde: Eine Politik der Gesundheitsfrderung muss Hindernisse identifizieren, die einer gesundheitsgerechteren Gestaltung politischer Entscheidungen und Programme entgegenstehen. Sie muss Mglichkeiten einer berwindung dieser Hemmnisse und Interessensgegenstze bereitstellen. Dass trotz dieser hohen Zufriedenheitswerte der Teilnehmer sich die Umsetzung der verabschiedeten Empfehlungen in dem zuvor beschriebenen Bereich als nicht ganz unproblematisch erwies, ist ein Ergebnis, das zur stndigen Analyse und Weiterentwicklung der Gesundheitskonferenzen auffordert. Ansprechen heikler Probleme sahen dagegen ca. 20% noch Verbesserungsbedarf. Dass sich die Konferenz gelohnt hat und dass auf die aufgeworfenen Fragen konstruktiven Antworten gegeben wurden, wurden von ca. 80% besttigt. ber zwei Drittel der Teilnehmer gaben an, dass sie hinsichtlich der nach der Konferenz folgenden Taten nicht skeptisch eingestellt waren.
19,4 9,5 7,8 9,4 19,0
90,0
10,0
80,6 94,5 80,3
19,4 5,5 19,7
Die TeilnehmerInnen gingen mit dem Bewusstsein nach Hause, dass auf die schnen 31,1 Worte keine Taten folgen.
68,9
Bitte kreuzen Sie zu jeder Aussage an, wie Sie diese im Hinblick auf den Gesamtverlauf der Konferenz bewerten!
Die Ergebnisse der Befragung zeigen, dass die Teilnehmer zu einem groen Teil mit den Bedingungen, dem Diskussionsverlauf und den erzielten Empfehlungen der Gesundheitskonferenz Jugend braucht Zukunft zufrieden waren. So blieb der Anteil der Teilnehmer, die die erlebte Diskussion eher kritisch sahen, deutlich unter 10%. ber 90% empfanden die Mglichkeiten und das Klima der Diskussion als ansprechend. Beim
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3 Der Mut aller Akteure, sich auch den Schwachstellen in der Umsetzung des Konzeptes der Gesundheitsfrderung zuzuwenden, ist dringend erforderlich, denn die Gegner des Konzeptes werden diese ohnehin schonungslos aufdecken. So ist der Begriff der Gesundheitsfrderung seit einiger Zeit in die Defensive geraten (Brandenburg und Winkler, 2007, S. 8). Der medizinische Begriff der Prvention bestimmt heute wieder strker die gesundheitspolitischen Diskussionen, wenn es um Fragen der Gesundheit und der Verringerung von Mortalitt und Morbiditt geht. Ein Beispiel mag die exklusive Rede vom Prventionsgesetz sein, ohne dass Gesundheitsfrderung als ebenbrtiger Leitbegriff den Gesetzestitel mitbestimmen wrde. Wer aber die Begriffswelt dominiert, definiert in der Regel auch den Sachverhalt. Sind die kommunalen Akteure von dem Konzept der Gesundheitsfrderung berzeugt, so mssen sie auch selbstbewusst die Schwchen des Konzepts und der Umsetzung benennen, um eine Weiterentwicklung und Verbesserung zu ermglichen.
Vernetzung und Qualittsentwicklung in der soziallagenbezogenen Gesundheitsfrderung: Der Kooperationsverbund Gesundheitsfrderung bei sozial Benachteiligten
Holger Kilian
Autor:
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Zur Person:
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Literatur:
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Diplom-Pdagoge; Koordinator des Gesunde Stdte Projektes Herne, Geschftsstellenleiter der Herner Gesundheitskonferenz, Koordinator: OPUS Gesundheitsfrderung im Elementarbereich; Arbeitsschwerpunkte: Gesundheits berichterstattung, Gesundheitskonferenzen, Gesundheitsfrderung in den Erziehungs- und Bildungseinrichtungen
Gesundheitsfrderung bei sozial Benachteiligten
Klaus Winkler Stadt Herne Fachbereich Gesundheit Bro: Gesunde Stadt Herne Postfach 10 18 20 44621 Herne E-Mail: klaus_winkler2000@yahoo.de
Einleitung Die soziallagenbezogene Gesundheitsfrderung ist ein Handlungsfeld, dessen Bedeutung fr die Verbesserung gesundheitlicher Chancengleichheit zunehmend anerkannt wird (z.B. SVR 2007). Das Feld weist eine hohe Entwicklungsdynamik auf, ist nur wenig strukturiert und steht erst am Anfang einer systematischen Qualittsentwicklung fr die vielfltige Praxis. Dies hat seine Grnde darin, dass Gesundheitsfrderung im Sinne der Ottawa-Charta als ein Prozess, der auf unterschiedlichen Ebenen die Selbstbestimmung der Menschen ber ihre Gesundheit frdert (WHO 1994) in der Bundesrepublik ein vergleichsweise junger Ansatz und strukturell uerst anspruchsvoll ist. Gesundheitsfrderung weist als Querschnittsaufgabe weit ber das Gesundheitssystem hinaus und bezieht Politik- und Lebensbereiche wie Bildung, Wohnen, Arbeit und Verkehr mit ein, die als eigenstndige Politikfelder jeweils ber eigene Strukturen und Handlungslogiken verfgen. Whrend das kurative Gesundheitswesen durch einen hohen (gesetzlichen) Regulierungsgrad fr Arbeitsinhalte, Verantwortlichkeiten und Finanzierungsregeln gekennzeichnet ist, fehlen klare Aufgabenzuweisungen, Budgetierungen und Qualittsvorgaben fr die Gesundheitsfrderung. Zwar gibt es auf Bundes- und Lnderebene mit der Bundeszentrale fr Gesundheitliche Aufklrung (BZgA), der Bundesvereinigung fr Prvention und Gesundheitsfrderung oder den Landesvereinigungen fr Gesundheit schon seit vielen Jahren Akteure, die Gesundheitsfrderung und Prvention zu ihrem zentralen Thema gemacht haben. Es fehlen aber sowohl eine verbindende inhaltliche Klammer, wie dies z.B. konsentierte Gesundheitsfrderungs-Ziele sein knnten, als auch klare finanzielle Verantwortlichkeiten. Bislang haben allein die gesetzlichen Krankenkassen im Rahmen des 20 SGB V den gesetzlichen Auftrag, einen Beitrag zur Verminderung sozial bedingter Ungleichheit von Gesundheitschancen zu leisten. Der gemeinsame Leitfaden der GKV-Spitzenverbnde zur Umsetzung dieses Auftrags (GKV 2006) ist ein in mehreren Stufen entwickelter Ansatz, ein gemein-
3 sames Verstndnis von der thematischen Ausrichtung und inhaltlichen Ausgestaltung problemangemessener Gesundheitsfrderung zu schaffen. Durch die Beschrnkung auf nur eine Akteursgruppe die gesetzlichen Krankenkassen und durch finanziell eng gesteckte Grenzen (weniger als drei Euro je Versichertem und Jahr) ist die Wirksamkeit dieser Regelungen natrlich sehr begrenzt. Ein Prventionsgesetz, das ber die Krankenkassen hinaus auch weitere Sozialversicherungstrger und Akteure, insbesondere Bund und Lnder, in die Finanzierung einbindet und Strukturen fr eine koordinierte Umsetzung und Qualittsentwicklung in der Gesundheitsfrderung schafft, wird in mehreren Anlufen seit Jahren diskutiert. An diesem Gesetzgebungsprozess lsst sich gut nachvollziehen, wie die Komplexitt des politikfeldbergreifenden Zieles systematische Strkung der Gesundheitsfrderung wechselnde Blockaden und Abwehrreaktionen erzeugt. Als schwer berwindbare Hrden erweisen sich vor allem die Fragen der Budgetierung (wer wird in welcher Hhe beteiligt und in welcher Form werden die Mittel zusammengefhrt?) und der Koordinierung (wer entscheidet ber den Einsatz der verfgbaren Mittel?), da die angesprochenen Akteure zumindest teilweise die Entscheidungshoheit ber die von ihnen eingebrachten Mittel abgeben mssten. Freiwillige Kooperation als Steuerung: Der Kooperationsverbund Gleichzeitig kann festgestellt werden, dass sich jenseits zentraler gesetzlicher Regelungen in der Bundesrepublik bereits eine vielfltige Landschaft der gesundheitsfrdernden Praxis herausgebildet hat. Die insbesondere im Bereich der Gesundheitsfrderung bei sozial Benachteiligten noch wenig vernetzten und nicht koordinierten Aktivitten zu strken und einen Beitrag zur Weiterentwicklung zu leisten, hat sich der im November 2003 auf Initiative der Bundeszentrale fr gesundheitliche Aufklrung (BZgA) gegrndete bundesweite Kooperationsverbund Gesundheitsfrderung bei sozial Benachteiligten zum Ziel gesetzt. Im Rahmen der Strukturen des Kooperationsverbundes wurden hierfr drei Arbeitsbereiche entwickelt, deren Inhalte zentrale Entwicklungsbedarfe aufnehmen und eng verzahnt sind: Herstellung von Transparenz ber Anstze und Aktivitten im Rahmen der Internet-Plattform www.gesundheitliche-chancengleichheit.de. Hier findet sich die bundesweit umfassendste Praxisdatenbank zu Angeboten der soziallagenbezogenen Gesundheitsfrderung, fachliche Inhalte, Informationen zu aktuellen Entwicklungen und ein bundesweiter Veranstaltungsberblick. Strkung der Vernetzung auf Lnderebene durch die Einrichtung von Koordinierungs- und Vernetzungsstellen in allen Bundeslndern, den Regionalen Knoten. Untersttzung der Qualittsorientierung durch die Entwicklung von Kriterien fr gute Praxis in der soziallagenbezogenen Gesundheitsfrderung und die Auswahl von Beispielen fr gute Praxis (Good Practice).
Abbildung 1: Integration der Handlungsfelder des Kooperationsverbundes
Ein zentraler Stellenwert fr die Arbeit des Kooperationsverbundes kommt dem Kongress Armut und Gesundheit zu, der seit 1995 von Gesundheit Berlin organisiert wird und ein bundesweites, zunehmend auch internationales, Forum fr fachliche Diskussion und Austausch schafft (www. armut-und-gesundheit.de). Ein Alleinstellungsmerkmal dieser grten regelmig stattfindenden Public Health-Veranstaltung in Deutschland ist die Tatsache, dass hier tatschlich ein professionsbergreifender Kommunikationsraum entstanden ist, der von Praxisvertreter/innen, Akteuren des Gesundheitswesens, sowie Vertreter/innen aus Politik, Wissenschaft und gesetzlicher Krankenversicherung genutzt wird. Diskussionen im Rahmen des Kongresses waren der Ausgangspunkt fr eine Initiative der BZgA, die im September 2001 zu einem Expertenworkshop einlud, um Strategien fr eine bessere Koordinierung der soziallagenbezogenen Gesundheitsfrderung zu entwickeln und konkrete Manahmen vorzuschlagen. Die teilnehmenden Expertinnen und Experten aus
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Seit der Initiierung des Kooperationsverbundes haben sich diese Aktivitten prozesshaft und systemisch entwickelt angesichts eines dynamischen Handlungsfeldes sowohl auf der Bundes- wie auch auf der Lnderebene eine unabdingbare Notwendigkeit. Da dem Kooperationsverbund ein hoheitlicher, gesetzlicher Arbeitsauftrag fehlt, kann er nur dadurch wirksam werden, dass er bei den Kooperationspartnern und ber diese hinaus Akzeptanz findet und die geleistete Arbeit sich in den Prozess der Qualittsentwicklung sinnvoll einfgt.
3 Wissenschaft und Praxis waren sich einig, dass weitere wissenschaftliche Evidenz ber den Einfluss der sozialen Lage auf den Gesundheitsstatus nicht prioritr bentigt wird. Vielmehr bestand aus ihrer Sicht ein vordringlicher Bedarf, die bereits bestehende Praxis transparent zu machen und Anstze zu ihrer Ausweitung und qualitativen Weiterentwicklung zu entwickeln. Als ersten Arbeitsschritt empfahl die Expert/innenrunde, einen bundesweiten berblick ber die Praxis der soziallagenbezogenen Gesundheitsfrderung zu schaffen. Von der Praxisdatenbank zum bundesweiten Netzwerk Im Herbst 2002 begann Gesundheit Berlin im Auftrag der BZgA mit dem Aufbau einer bundesweiten Praxisdatenbank. Die Berliner Landesarbeitsgemeinschaft fr Gesundheitsfrderung war fr diese Aufgabe ausgewhlt worden, da sie als Organisatorin des bundesweiten Kongresses Armut und Gesundheit ber einen sehr guten berblick und Zugang zum Handlungsfeld verfgt und im Rahmen vorausgegangener Projekte bereits Erfahrungen mit dem Aufbau internetbasierter Projektdatenbanken sammeln konnte. Die bundesweite bersicht sollte als offenes, internetbasiertes System gestaltet sein, das jederzeit Neueintrge und Datennderungen durch die Anbieter selbst zulsst. Eine ebenfalls online zugngliche Recherche-Funktion sollte nachfolgend allen Interessierten einen niedrigschwelligen Zugang zu den gesammelten Informationen ermglichen. Um einen systematischen, intersektoralen berblick zusammenzustellen, begannen die Vorarbeiten fr die Datensammlung mit einer Auflistung mglicher Anbieter gesundheitsfrdernder Interventionen, deren Endfassung 41 potenzielle Trger-Institutionen enthielt (vgl. Kilian et al 2003: 70f). Diese reichten von AIDS-Hilfen ber Gesundheitsmter, Krankenkassen und dem OPUS-Netzwerk gesundheitsfrdernder Schulen bis hin zu Wohlfahrtsverbnden. Soweit dies in der Krze der achtwchigen Vorbereitungszeit mglich war, wurden Kontaktadressen bis auf die Kreis ebene der jeweiligen Trger recherchiert, so dass schlielich ein Verteiler mit mehr als 10.000 Eintrgen vorlag. Anfang November 2002 wurde ein Erhebungsinstrument an diesen Verteiler verschickt, das Informationen zum Trger und zum Angebot abfragte (vgl. Kilian et al 2003: 105ff). Bis zum Jahresende 2002 lag der Rcklauf bei knapp 40 Prozent, ein sehr guter Wert bei Erhebungen dieser Art. In diese Zahl gingen auch die Rckmeldungen ein, die kein Angebot meldeten, insgesamt umfasste die Da In der Tat haben vielfltige epidemiologische Studien und Gesundheitsberichte auf Landes- und Bundesebene diese Zusammenhnge inzwischen besttigt, zuletzt die Ergebnisse des bundesweiten Kinder- und Jugendgesundheitssurveys (KiGGS) des Robert Koch-Instituts (RKI 2007). Weitere Informationen finden sich z.B. in RKI und Statistisches Bundesamt 2006, Richter/ Hurrelmann 2006 sowie Mielck 2000 und 2005.
3 tenbank Ende Dezember 2002 mehr als 2.250 Eintrge. Damit war ein guter Grundstock fr die Aufgabe gelegt, die Praxis der soziallagenbezogenen Gesundheitsfrderung in Deutschland transparenter zu machen. Doch Transparenz alleine reicht nicht aus, wenn der neu gewonnene berblick nicht auch in Strukturen umgesetzt wird, die eine systematische Entwicklungsperspektive in die Handlungsfelder der soziallagenbezogenen Gesundheitsfrderung tragen knnen. Bereits whrend der Erhebungsphase wurden Ideen entwickelt, wie der mit dem Aufbau der Datenbank begonnene Prozess verstetigt und auf eine breitere Basis gestellt werden knnte. Zwei Leitfragen standen im Mittelpunkt: Wie kann Qualittsentwicklung in der soziallagenbezogenen Gesundheitsfrderung untersttzt werden? Gemeinsam mit den Expert/innen des beratenden Arbeitskreises wurde nach Anstzen gesucht, die durch die Datenbank geschaffene Transparenz auch fr eine mglichst praxisnahe, niedrigschwellige Qualittsentwicklung nutzbar zu machen. Als erfolgversprechend wurde der Good Practice-Ansatz ausgewhlt, in dessen Rahmen ausfhrlich beschriebene Beispiele guter Praxis zur Nachahmung empfohlen werden. Wie kann das Thema soziallagenbezogener Gesundheitsfrderung strker auf Lnderebene verankert werden? Ein von der Bundesebene initiierter Prozess kann hier immer nur erste Anste geben und Voraussetzungen schaffen, die konkrete Ausgestaltung und Umsetzung geschieht in den Lndern, Landkreisen und Gemeinden. In den meisten Bundeslndern arbeiten Landesvereinigungen fr Gesundheit (LVG), die gut in den Lnderstrukturen verankert sind. Bereits whrend der Erhebungsphase der Datenbank wurden erste Konzepte entwickelt, welche Aufgaben an die Landesvereinigungen angebundene Regionale Knoten als Koordinierungs- und Vernetzungsstellen in den Bundeslndern haben knnten. Im Sommer 2003 ging unter der Adresse www.datenbank-gesundheitsprojekte.de die Recherche-Funktion der Datenbank online, bis zum Kongress Armut und Gesundheit im Dezember des gleichen Jahres wurde das Online-Angebot zu einer umfassenden thematischen Internet-Plattform entwickelt. Als sich in der zweiten Jahreshlfte 2003 abzeichnete, dass es mit Untersttzung der BZgA mglich sein wrde, Internet-Plattform und Datenbank zu verstetigen und erste Regionale Knoten in den Bundeslndern einzurichten, begannen die Vorarbeiten zur Grndung eines bundesweiten Kooperationsverbundes, dessen Grndungstreffen im November 2003 stattfand. 18 Partner unterzeichneten die gemeinsame Kooperationserklrung, in der es u.a. hie: Erfolgreiche Gesundheitsfrderung basiert auf einer abgestimmten Strategie von Aufklrung, Beratung, Kompetenzentwicklung und strukturel-
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3 len Manahmen auf den verschiedenen Handlungsebenen. Die konkreten Manahmen mssen vor Ort greifen und den Menschen in ihrem unmittelbaren Lebensumfeld (Setting) begegnen gesund leben muss als selbstverstndliche Handlungsmaxime in den Alltag integriert werden. Vor allem Menschen in schwierigen Lebenslagen sind so besser zu erreichen, und nur durch Verankerung in den Lebenswelten kann die Gesundheitsfrderung auch nachhaltig wirken. Zahlreiche Aktivitten vor Ort verfolgen bereits erfolgreich diesen Ansatz. Wichtig ist jedoch der verstrkte Aufbau aktivierender und nachhaltiger Vernetzungsstrukturen zwischen Akteuren auf lokaler, Lnder- und Bundesebene, um die Erfahrungen und Ergebnisse der Aktivitten vor Ort zu sichern und zu verstetigen. Die Erklrung macht deutlich, dass der Kooperationsverbund neben dem Aufbau von Vernetzung und Strukturentwicklung auch konkrete Untersttzung fr die gesundheitsfrdernde Praxis entwickeln und anbieten soll. Zu den Grndungsmitgliedern gehren neben der BZgA alle Landesvereinigungen und die damalige Bundesvereinigung fr Gesundheit (heute Bundesvereinigung fr Prvention und Gesundheitsfrderung) sowie der BKK Bundesverband. In den Bundeslndern ohne Landesvereinigung fanden sich Partner mit hnlichen Netzwerkaufgaben, z.B. das damalige Landesinstitut fr den ffentlichen Gesundheitsdienst (lgd) in Nordrhein-Westfalen (heute Landesinstitut fr Gesundheit und Arbeit NRW). Aufbau des Netzwerkes Regionaler Knoten Der Startschuss fr das Netzwerk Regionaler Knoten fiel Anfang 2004 mit dem Aufbau sechs Regionaler Knoten in Baden-Wrttemberg, Brandenburg, Hamburg, Niedersachsen, Schleswig-Holstein und Thringen. Finanziell untersttzt durch die BZgA, waren Trger der Pilot-Knoten jeweils die Landesvereinigungen fr Gesundheit (in Brandenburg, da ohne LVG, die Landesstelle fr Suchtfragen), die die Arbeit der neuen Struktur jeweils hlftig finanzierten (in Brandenburg das zustndige Ministerium fr Arbeit, Soziales, Gesundheit und Familie). Der Prozess war von Anfang an auf die Einrichtung Regionaler Knoten in allen Bundeslndern ausgerichtet, konnte jedoch aufgrund der noch fehlenden Finanzmittel zunchst nur in den Pilot-Bundeslndern umgesetzt werden. Auch wenn die personelle Ausstattung mit jeweils einer halben Personalstelle pro Bundesland bescheiden war, so war doch ein Anfang gemacht, der zur Nachahmung motivieren sollte. Bereits im Juli 2004 erweiterten vier weitere Regionale Knoten in Berlin, Nordrhein-Westfalen, Sachsen und Sachsen-Anhalt das Netzwerk, finanziell untersttzt durch den BKK Bundesverband, der Mittel im Rahmen seines Programms Mehr Gesundheit fr alle bereit stellte. Januar 2004: Baden-Wrttemberg, Brandenburg, Hamburg, Niedersachsen, Thringen, Schleswig-Holstein (untersttzt von BZgA) Berlin, Nordrhein-Westfalen, Sachsen, SachsenAnhalt (untersttzt von BKK Bundesverband) Bayern (Landesministerium und GKV) Bremen, Hessen, Mecklenburg-Vorpommern (untersttzt von VdAK/AEV) Rheinland-Pfalz (Ministerium, GKV u. Unfallkasse) Saarland (Ministerium und GKV)
Juli 2004: Januar 2006: Juni 2006: Oktober 2006: Januar 2007:
Abbildung 2: Arbeitsbeginn der Regionalen Knoten und externe Finanzgeber
In der Folgezeit gelang es bis zum Januar 2007, Regionale Knoten in allen Bundeslndern einzurichten. Trotz einer heterogenen Finanzierungsstruktur von der Kofinanzierung LVG / BZgA bis zur vollstndigen Finanzierung durch Mittel auf der Landesebene (GKV / Landesministerium) gewhrleistete die bei Gesundheit Berlin angesiedelte zentrale Koordinierung einen intensiven fachlichen Austausch zwischen den Koordinator/ innen in den Bundeslndern. Alle Regionalen Knoten richten ihre Arbeit an gemeinsam vereinbarten Referenzzielen aus, an deren erster Stelle die Aufgabe Strukturbildung und Vernetzung steht. Strukturbildung und Vernetzung strken Transfer verbessern Qualittsentwicklung frdern Knoten bekannt machen Informationspool Gesundheitsfrderung optimieren Akteure und ffentlichkeit fr das Thema Gesundheitsfrderung bei sozial Benachteiligten sensibilisieren Durch aktive Interessenvertretung Einfluss nehmen Bedarfslcken identifizieren und schlieen
Abbildung 3: Referenzziele der Regionalen Knoten
Die knappe Personalausstattung der Regionalen Knoten erfordert eine thematische Fokussierung der Arbeit, die sich an den regionalen Bedarfslagen orientiert und ggf. bereits bestehende Arbeitsschwerpunkte des jeweiligen Trgers aufnimmt, um Synergien zu entwickeln und bereits bestehende Netzwerke und Arbeitsstrukturen nutzen zu knnen. Fr das Jahr 2008 wird angestrebt, die bislang noch heterogenen Finan-
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3 zierungsstrukturen in den Bundeslndern im Sinne einer parittischen Finanzierung auf Lnderebene weiter zu vereinheitlichen. Modell hierfr ist der Regionale Knoten Bayern, der bereits seit Anfang 2006 mit jeweils hlftiger Finanzierung durch die gesetzlichen Krankenkassen und das Landesministerium arbeitet. Nicht in jedem Bundesland ist der bergang von einer durch die Bundesebene abgesttzten Finanzierung reibungslos mglich. Wo dies aber gelingt, gehen die Regionalen Knoten gestrkt aus dem Prozess hervor, weil ihre Finanzierung ausschlielich aus Mitteln der Landesebene (i.d.R. GKV und Ministerium) die Bereitschaft signalisiert, gemeinschaftlich das Handlungsfeld der soziallagenbezogenen Gesundheitsfrderung weiter zu entwickeln. Qualittsentwicklung praxisnah strken: Der Good Practice-Ansatz Parallel zum Aufbau der Koordinierungs- und Vernetzungsstrukturen in den Bundeslndern wurde als inhaltlicher Arbeitsstrang die Entwicklung eines Good Practice-Konzeptes fr die soziallagenbezogene Gesundheitsfrderung vorangetrieben. Dieser ursprnglich in der gewerblichen Wirtschaft entwickelte Ansatz ist darauf ausgerichtet, durch Lernen von den Erfahrungen Anderer die eigene Praxis zu verbessern und bercksichtigt die Situation gesundheitsfrdernder Praxisanbieter, die meist durch relativ knappe personelle Ressourcen und fehlende Budgets fr Qualittsentwicklung und Evaluation gekennzeichnet ist. Mit der bundesweiten Datenbank stand zum Anfang des Prozesses bereits ein groer Pool potenzieller Beispiele guter Praxis zur Verfgung, der einen ersten Zugang zur vielfltigen, wenig systematisierten Praxis der soziallagenbezogenen Gesundheitsfrderung ermglichte. In der Konzeptionsphase des Good Practice-Ansatzes entschied sich der beratende Arbeitskreis des Kooperationsverbundes fr ein Auswahlverfahren, das die jeweiligen Strken der ausgewhlten Beispiele auf der Grundlage eines Kriterienkataloges transparent macht. Fr die Zusammenstellung des Kriterienkataloges wurden die einschlgige Literatur zum Thema gesichtet und Erfahrungen aus der Praxis bercksichtigt. Als Ergebnis konnte ein Katalog mit 12 Kriterien guter Praxis vorgelegt werden (vgl. Abbildung 4 und Lehmann 2004). 12 Kriterien fr Good Practice
1. Gesundheitsbezug Die Konzeption des Angebotes macht einen klaren Gesundheits bezug deutlich. 2. Klarer Zielgruppenbezug Das Angebot bercksichtigt in besonderer Weise die Bedarfe von Menschen in schwieriger sozialer Lage. 3. Innovation und Nachhaltigkeit Das Angebot wendet erfolgreich innovative Methoden an und/oder entfaltet nachhaltige Wirkungen bei der Zielgruppe und in deren Lebenswelt. 5. Niedrigschwellige Arbeitsweise Zugangshrden fr die Nutzung des Angebotes werden vermieden, z.B. durch aufsuchende Arbeit und kostenlose Angebote. 7. Befhigung der Zielgruppe (Empowerment) Die Zielgruppe wird zu einer eigenstndigen und selbstbestimmten Lebensweise befhigt. 9. Integriertes Handlungskonzept / Vernetzung Das Angebot arbeitet professionsbergreifend und bezieht auch gesundheitsferne Kooperationspartner mit ein. 11. Dokumentation / Evaluation Das Angebot nutzt Konzepte und Instrumente zur Dokumentation und/oder Evaluation der eigenen Arbeit. 4. Multiplikatorenkonzept Das Angebot bindet systematisch Multiplikatorinnen und Multiplikatoren in die Arbeit ein.
6. Beteiligung der Zielgruppe (Partizipation) Die Zielgruppe wird systematisch in Bedarfsermittlung, Planung, Umsetzung und/oder Bewertung des Angebotes einbezogen. 8. Gestaltung der Lebenswelt (Setting-Ansatz) Das Angebot ist gleichermaen auf die Beeinflussung von Verhaltensweisen und auf die Gestaltung der Lebensbedingungen ausgerichtet. 10. Qualittsmanagement / Qualittsentwicklung Das Angebot verbessert seine Qualitt unter Zuhilfenahme eines Systems der Qualittsentwicklung.
Abbildung 4: bersicht der Good Practice-Kriterien
Ein klar strukturiertes, regelmig berprftes und aktualisiertes Verfahren stellt sicher, dass alle Good Practice-Beschreibungen den gleichen Auswahlprozess durchlaufen. Dessen Stufen umfassen u.a. die Ermittlung der jeweiligen Strken der Angebote anhand einer Checkliste, ein leitfadengesttztes Interview mit den Projektverantwortlichen zur Umsetzung der Good Practice-Kriterien, einen Peer Review-Schritt zur Diskussion der Erstversion der Good Practice-Beschreibung und die abschlieende Begutachtung der Projektbeschreibung durch ein Mitglied des beratenden Arbeitskreises. Die ausgewhlten Beispiele knnen im Rahmen der Online-Datenbank gezielt recherchiert werden und erscheinen deutlich als Good Practice gekennzeichnet am Kopf jeder Trefferliste. Eine inzwischen in dritter Auflage vorliegende Verffentlichung macht die Bei-
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12. Kosten-Nutzen-Verhltnis Die Kosten des Angebotes stehen in einem gnstigen Verhltnis zum erzielten Nutzen.
3 spiele sowie Erluterungen zum Good Practice-Prozess auch in Buchform zugnglich (BZgA 2007). Der Prozess zur Auswahl guter Praxisbeispiele integriert alle Arbeitsbereiche des Kooperationsverbundes: Die Koordinator/innen der Regionalen Knoten als Expert/innen fr die regionalen Praxis whlen die Beispiele aus, fhren die vertiefenden Befragungen durch und erstellen die Beschreibungen. In den Auswahlprozess ist sowohl die Expertise der anderen Koordinator/innen (im Schritt des Peer-Revievs) als auch der Mitglieder des beratenden Arbeitskreises (im Schritt der abschlieenden Begutachtung) einbezogen. Die Internet-Plattform www.gesundheitliche-chancengleichheit.de stellt unter dem Menpunkt Good Practice Hintergrundinformationen zum Ansatz und dem konkreten Auswahlprozess bereit, in der Praxisdatenbank schlielich knnen die ausgewhlten Beispiele recherchiert werden. Wissenschaftszentrum Berlin fr Sozialforschung durchgefhrten Prventionsforschungs-Projekt werden die Kriterien gemeinsam mit Praxisvertretern auf ihre Akzeptanz, Umsetzbarkeit und Messbarkeit berprft und anschlieend bei Bedarf modifiziert. Insgesamt zeigt sich eine breite Akzeptanz der Inhalte, die sich auch im Verweis der GKV-Spitzenverbnde auf die Relevanz der Kriterien im Rahmen der Umsetzungsbestimmungen zum 20 SGB V niederschlgt (GKV 2006). Die Entwicklungsperspektiven des Good Practice-Ansatzes liegen auf zwei Ebenen: Politisch sollen die Good Practice-Konzepte zu Bestandteilen von Landesprogrammen zur Strkung der soziallagenbezogenen Gesundheitsfrderung werden. Die landesweite Umsetzung des Konzeptes Schutzengel im Rahmen des Kinder- und Jugendaktionsplans Schleswig-Holstein (vgl. MSGFJS 2008) ist ein solcher Ansatz, der auch in anderen Bundeslndern Schule machen knnte. Das in Schleswig-Holstein gewhlte modulare Verfahren zur Verbreitung des Schutzengel-Programms, das die Anpassung der Projektbausteine an die konkreten Bedingungen in den Stdten und Landkreisen ermglicht, entspricht der differenzierten, kriteriengeleiteten Ausrichtung des Good Practice-Ansatzes. Auf der Praxisebene wird angestrebt, durch eine klare und anschauliche Operationalisierung der 12 Kriterien guter Praxis diese zur Grundlage eines niedrigschwelligen und praxisnahen Qualittsentwicklungsprozesses zu machen. Die Kriterien knnen als fachliche Orientierungsmarken fr Interventionsplanung, -durchfhrung und -bewertung ebenso dienen wie auch fr den Ausweis der Qualittsorientierung z.B. gegenber Kostentrgern. Erste Anstze sind z.B. durch die Aufnahme in den GKV-Leitfaden zur Umsetzung des 20 (GKV 2006) und die Empfehlung im Gutachten des Sachverstndigenrates zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen (SVR 2007) bereits getan. Von der Praxisdatenbank zur Interventionsberichterstattung Die Praxisdatenbank als Nukleus des Kooperationsverbundes wurde 2007 einem grundlegenden Renovierungsprozess unterzogen, der die Erfahrungen aus den vorangegangen vier Jahren bercksichtigt. Insbesondere wurde dem Umstand Rechnung getragen, dass die facettenreiche Komplexitt gesundheitsfrdernder Interventionen sich in einer Datenbank nur schwer umfassend abbilden und zugleich zielgenau recherchieren lassen. Viele Angebote arbeiten handlungsfeldbergreifend, also z.B. neben den Themen Ernhrung und Bewegung auch noch an der gesundheitsfrdernden Entwicklung des Settings Schule oder Kindergarten. Da die Nutzer/innen der Datenbank meist nicht daran interessiert sind, das gesamte fachliche Spektrum eines Angebotes kennen zu lernen und sich vor allem fr die jeweiligen Arbeitsschwerpunkte interessierten, kam
Abbildung 5: Vorstellung eines Good Practice-Beispiels auf der Internet-Plattform
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Inzwischen ist der Good Practice-Prozess in ein Stadium eingetreten, in dem die Kriterien sich bewhrt haben und mehr als 60 Beispiele fr gute Praxis vorliegen. In einem von Gesundheit Berlin gemeinsam mit dem
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Da Qualittsentwicklung ein stetiger Prozess ist, wird auch der Good Practice-Ansatz kontinuierlich weiter entwickelt. Gemeinsam mit den Koordinator/innen der Regionalen Knoten diskutieren die Mitglieder des beratenden Arbeitskreises regelmig die gesammelten Erfahrungen und entwickeln das Verfahren praxisgerecht weiter.
3 es oft zu scheinbar unscharfen oder unzutreffenden Suchergebnissen. Die neu gestaltete Datenbank reduziert diese Komplexitt und fhrt damit zu zielgenaueren Suchergebnissen. Weiterhin wurden die Angaben zu Setting-Angeboten ausgebaut und ltere Eintrge vollstndig berprft und aktualisiert. Die Praxisdatenbank ist mit z.Zt. mehr als 1.300 Eintrgen der bundesweit vollstndigste berblick ber die Praxis der soziallagenbezogenen Gesundheitsfrderung, der aber keinen Anspruch auf Vollstndigkeit oder Reprsentativitt erhebt. Um die Praxis bedarfs- und problemgerecht weiterentwickeln zu knnen, wre ein reprsentativer berblick ber bestehende Interventionen wnschenswert, ggf. in thematisch fokussierten Berichten analog zu den Spezialberichten der Gesundheitsberichterstattung. Fr die soziallagenbezogene Gesundheitsfrderung als einem Handlungsfeld ohne klar definierte Grundgesamtheit ist der Aufbau einer Interventionsberichterstattung eine groe Herausforderung. Der Kooperationsverbund mit seinen unmittelbaren Zugngen in unterschiedliche Handlungsfelder und mit den Vorarbeiten im Rahmen der Praxisdatenbank bietet gute Voraussetzungen fr die Entwicklung und nachfolgende Umsetzung eines tragfhigen Konzeptes. Ausblick Anfang 2008 ist die Aufbauphase des Kooperationsverbundes abgeschlossen, mit den mittlerweile 50 Partnern konnten zentrale Akteure im Handlungsfeld eingebunden werden. Neben der BZgA sind dies u.a. die Gesetzliche Krankenversicherung, die Landesvereinigungen fr Gesundheit und die Bundesvereinigung fr Prvention und Gesundheitsfrderung, Wohlfahrtsverbnde, die rzteschaft, drei Landesministerien und Wissenschaftsinstitutionen. Das Konzept, die dem heterogenen Handlungsfeld entsprechend sehr unterschiedlich strukturierten Akteure in einen freiwilligen Verbund zu integrieren, hat sich als erfolgreich erwiesen. Unterfttert wird diese Netzwerkebene durch konkrete Informations-, Untersttzungs- und Qualifizierungsangebote (Internet-Plattform, Datenbank, Regionalen Knoten und Good Practice). Hier ergeben sich zahlreiche Anknpfungsmglichkeiten fr die Arbeit der Partner, indem sie fachlich passende Aspekte der konkreten Arbeit aufnehmen und in die eigenen Strukturen integrieren (z.B. die Kriterien fr gute Praxis) oder die Arbeiten an der Praxisdatenbank untersttzen, wenn sie dort die eigene Praxis transparent machen. ber fachlichen Austausch im Rahmen von Arbeitstreffen und Workshops wird die Weiterentwicklung des Handlungsfeldes zustzlich untersttzt. Die vorstehende Beschreibung der Arbeitsfelder des Kooperationsverbundes und ihrer Inhalte kann nur eine Momentaufnahme zu Beginn des Jahres 2008 sein. Zukunftsaufgabe ist, diese Aktivitten problem- und bedarfsorientiert weiter zu entwickeln und die Partner des Verbundes aktiv in diesen Prozess einzubinden. Gemeinschaftlich knnen relevante Problemstellungen benannt und fachliche Lsungsanstze erarbeitet werden, die in die Strukturen und Arbeitsweisen der Partner einflieen und zur gemeinsamen, qualittsorientierten Entwicklung des Handlungsfeldes beitragen. Dieser Ansatz einer kooperativen Qualifizierung der soziallagenbezogenen Gesundheitsfrderung wird natrlich in hohem Mae von den gesetzlichen Rahmenbedingungen geprgt sein. Ein Prventionsgesetz wird mit den projektierten Vorgaben zu Gesundheitszielen und Strukturen der Qualittssicherung, aber auch durch den vorgesehenen Steuerungsmodus (Prventionsrte auf Bundes- und Lnderebene?) Rahmenbedingungen setzen, in die der Kooperationsverbund seine Struktur und inhaltlichen Vorarbeiten einbringen kann. Die Entwicklung der inhaltlichen Arbeitsfelder weist in zwei Richtungen: Zum einen soll das Erreichte gesichert und verbreitet werden. Dies ist besonders deutlich fr die Strukturen der Regionalen Knoten, deren berfhrung in eine parittische Finanzierung auf Bundesland-Ebene im Einzelfall von den fderalen Akteurskonstellationen abhngt. Zum anderen stehen die Regionalen Knoten vor der Herausforderung, ihre Angebote trotz knapper finanzieller und personeller Ressourcen weiter zu entwickeln und gemeinsam mit den Partnern neue Themenfelder und Angebotsarten zu erschlieen. Ein besonderer Bedarf besteht beispielsweise bei der Beratung von Projekttrgern auf dem Weg zur Entwicklung und Umsetzung qualittsorientierter Angebote. Ohne die Sicherung der Kontinuitt und eine deutliche Ausweitung der personellen Kapazitten wird der Aufbau eines derart anspruchsvollen Angebotes allerdings kaum mglich sein. Ein Arbeitsschwerpunkt des Kooperationsverbundes wird 2008 auf der Strkung gesundheitsfrdernder Anstze und Aktivitten im Rahmen des Bund-Lnder-Programms Soziale Stadt. In knapp 450 Programmgebieten frdert das Programm seit 2001 die soziale Stadtteilentwicklung und bietet mit seinen entwickelten und bewhrten lokalen Koordinierungsund Vernetzungsstrukturen vielfltige Anknpfungspunkte fr die Entwicklung hin zu gesunden Stadtteilen. Auch fr die Weiterentwicklung des Good Practice-Ansatzes ist es notwendig, die bislang erarbeiteten Inhalte verstrkt als Orientierungsmarke fr Qualitt in der soziallagenbezogenen Gesundheitsfrderung zu verankern
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3 und in die Praxis einflieen zu lassen. Inhaltlich sollen die Kriterien fr gute Praxis verstrkt operationalisiert und damit fr Praxisanbieter besser nutzbar werden. Wichtig ist auch die Sicherstellung der Anschlussfhigkeit an weiterfhrende Konzepte und Instrumente der Qualittsentwicklung, z.B. an Konzepte der partizipativen Bedarfsbestimmung oder an Anstze der Selbstevaluation. Weiterhin werden die Arbeitsergebnisse und weitere Informationen aus dem Handlungsfeld im Angebot der Internet-Plattform www.gesundheitliche-chancengleichheit.de zusammengefhrt.
Gesundheitsfrderung als systemisches Handlungskonzept fr eine nachhaltige Gesundheitspolitik des 21. Jahrhunderts
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Gesundheitsfrderung zielt auf einen Prozess, allen Menschen ein hheres Ma an Selbstbestimmung ber ihre Gesundheit zu ermglichen und sie damit zur Strkung ihrer Gesundheit zu befhigen. Um ein umfassendes krperliches, seelisches und soziales Wohlbefinden zu erlangen, ist es notwendig, dass sowohl einzelne als auch Gruppen ihre Bedrfnisse befriedigen, ihre Wnsche und Hoffnungen wahrnehmen und verwirklichen sowie ihre Umwelt meistern bzw. verndern knnen ... Die Verantwortung fr Gesundheitsfrderung liegt deshalb nicht nur bei dem Gesundheitssektor, sondern bei allen Politikbereichen, heit es in der Ottawa-Charta zur Gesundheitsfrderung der Weltgesundheitsorganisation (WHO) von 1986, mit der eine programmatische Neuorientierung der Gesundheitspolitik durch die WHO begrndet wurde (Gpel 1994, S. 279 f). Holger Kilian,
Kontaktadresse:
Gesundheit Berlin e.V. Holger Kilian, MPH Friedrichstrae 231 10969 Berlin E-Mail: kilian@gesundheitberlin.de www.gesundheitberlin.de www.gesundheitliche-chancengleichheit.de
Zur Person:
Literatur:
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Holger Kilian, MPH Sozial- und Gesundheitswissenschaftler, seit 2002 Mitarbeiter bei Gesundheit Berlin e.V. mit den Arbeitsschwerpunkten Gesundheit und soziale Lage, Gesundheitsberichterstattung, Gesundheitsziele
Gesundheitsfrderung als Beteiligungsprozess in den Lebensrumen des Alltags Mit dieser Fokussierung auf den Lebensraum und die Lebensweisen des Alltags des Menschen wird eine grundlegende Umorientierung ffentlicher Gesundheitspolitik angestrebt, die brgerschaftliches Engagement fr eine ffentliche Gesundheitsfrderung zu einem zentralen Faktor nachhaltiger Entwicklungen erklrt (Stumm/Trojan 1994; Kreuter 1998; GesundheitsAkademie 1996, 2000, 2001). Diese Schlussfolgerung wurde nach langjhrigen Untersuchungen und Diskussionen ber die internationalen Entwicklungstendenzen in den Krankenversorgungssystemen der westlichen Industrielnder bereits mit der Erklrung der WHO von Alma Ata im Jahr 1976 gezogen (Trojan/ Legewie 2001). Als integrierende Zielperspektive ergibt sich daraus die Entwicklung einer gesundheitsfrdernden Lebenskultur, die in sozialer und kologischer Hinsicht die nachhaltigen Lebensinteressen der Menschen sttzt und das Bemhen um eine gesndere Lebensweise auch im ffentlichen Handeln zur leichteren Entscheidung macht. Besondere Aufmerksamkeit finden dabei die Rume und Beziehungen des Alltagslebens, die settings, in denen Menschen sich berwiegend aufhalten und in denen sie die in sozialer,
Gesundheitsfrderung als systemisches Handlungskonzept
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3 psychischer, krperlicher, sthetischer, geistiger und kologischer Hinsicht prgenden und ihre Gesundheit bestimmenden Lebensmuster entwickeln (Baric 1999; Poland 2000). Die Strkung gesundheitsfrdernder Lebensbedingungen richtet sich entsprechend auf familire, wohnliche, nachbarschaftliche, betriebliche und lokale Lebenszusammenhnge und ist vor allem dort um einen Ausgleich ungleicher Lebenschancen bemht, wo eklatante Defizite die selbstbestimmte Sorge fr ein gelingendes Leben beeintrchtigen (Klck 1998; Elsen 2000; Keupp 2000). ffentlicher Diskurs zu Gesundheit und Brgergesellschaft In den letzten Jahren sind eine Reihe von ffentlichen Diskursen begonnen worden, die die Bedeutung eines verstrkten brgerschaftlichen Engagements im gesellschaftlichen Raum betonen, in die sich z.B. auch die verschiedenen Verlautbarungen der WHO zur Gesundheitsfrderung einfgen (Ottawa-Charta, Sundsvall-Erklrung, Adelaide-Erklrung, Jakarta-Deklaration, Mexiko-Erklrung) (Vgl. Trojan / Legewie 2001). In Anlehnung an Keupp et al. (2000) lassen sich die folgenden aktuellen politischen Diskurse unterscheiden, die sich zu einem historisch neuen Leitbild der gesellschaftlichen Lebensorientierung zu verdichten scheinen: 1. Der Gesundheitsdiskurs: Das Gesundheitsverstndnis wird dabei zunehmend entmedikalisiert, d.h. in den lebensweltlichen Zusammenhang eines gelingenden Lebens gestellt. Die persnliche Verantwortung, solidarische Anteilnahme und ein ausreichender Schutz vor Gesundheitsgefhrdungen wird dabei betont. Selbsthilfe-Aktivitten der BrgerInnen, brgerschaftliche Initiativen und eine Neuorientierung der Gesundheitsdienste haben dabei einen groen Stellenwert. 2. Der Umweltdiskurs: Die Auswirkungen unkontrollierter Umwelt belastungen auf die menschliche Gesundheit steht hier im Mittelpunkt der Sorge. Gesucht wird eine humankologische Bewertungsgrundlage fr die Umwelt-Wirkungen, die eine nachhaltige Entwicklungsperspektive fr die Menschen auch in einem globalen Wirtschaftszusammenhang sichern kann. 3. Der Gemeinwohldiskurs: Die besorgte Debatte um das Gemeinwohl, um Gemeinsinn in einer individualisierten Gesellschaft kreist um die Frage, ob das soziale Kapital, d.h. der Bereich sozialer Beziehungen und Kontexte, in dem sich Menschen beheimaten und mit dem sie sich identifizieren knnen, verloren geht. 4. Der Demokratiediskurs: Hier ist die Rede von der Zivilgesellschaft als dem demokratischen Kern der Gesellschaft, der aus dem Engagement ihrer Mitglieder besteht. Er fragt nach den Brgern, die sich einmischen, ffentliche Anliegen zu ihren eigenen machen und sich fr konkrete Verbesserungen der Lebensverhltnisse engagieren. 5. Der Diskurs zur sozialen Sicherheit: Er kreist darum, wie Gesellschaften die Absicherung vor den Folgen existenzieller Risiken und Bedrohungen gewhrleisten, ohne dass Menschen zu Objekten frsorglicher Belagerung oder zu passiven Dienstleistungsempfngern werden. 6. Der Ttigkeitsdiskurs: Ttigkeit im Sinne von Erwerbsarbeit ist das zentrale Medium der Identittsentwicklung der Moderne gewesen. Wenn aber die Erwerbsarbeit fr viele Menschen keine Verankerungsmglichkeit mehr bietet, wie soll dann im positiven Sinne Identitt geschaffen werden? Die Idee der Ttigkeitsgesellschaft zeigt vor diesem Hintergrund viele sinnvolle gesellschaftliche Aktivittsfelder auf, die sich nicht auf Erwerbsarbeit reduzieren lassen. 7. Der Staatsdiskurs: Welche ffentlichen Aufgaben sollen in staatlicher Verantwortung wahrgenommen werden und welche knnen vergesellschaftet und gemeinntzig oder privatwirtschaftlich betrieben werden? Wie kann die Wahrnehmung ffentlicher Aufgaben ziel- und klientenorientiert durch einen aktivierenden Staat geplant und bewirtschaftet werden und welche Formen ffentlich-privater Kooperationen sind zielfhrend? 8. Der Qualittsdiskurs: Diskussionen aus dem Bereich der gewerblichen Wirtschaft ber Kriterien einer angemessenen Produkt- und Verfahrensqualitt werden zunehmend auch auf den Dienstleistungsbereich und den ffentlichen Sektor bertragen und fhren zur Suche nach neuen Steuerungsmodellen fr ffentliche Verwaltungen: Nach welchen Kriterien soll die Qualitt ffentlicher Leistungen knftig beurteilt werden? An Bedeutung gewinnt schlielich als Reaktion auf die Entwicklungen der Gentechnologie, der Organtransplantationen, der Intensivmedizin, der In-vitro-Fertilisation und der Sterbehilfe erneut: 9. Der anthropologische Diskurs: Hier werden die traditionsreichen Fragen des brgerlichen Humanismus neu gestellt: Was macht das Wesen von Mensch-Sein aus? Wann beginnt und wann endet menschliches Leben? Wie kann ein eigenstndiges Leben gelingen und welche transpersonalen Bezge sind dafr notwendig Was macht Lebenskunst (Schmidt 2001) oder Lebensknnerschaft (Achenbach 2001) aus? Wenn menschliche Gesundheit keineswegs normal, sondern eher unwahrscheinlich und hchst voraussetzungsvoll ist, wie knnen die Bedingungen ihrer Mglichkeit verbessert werden (Alisch 2001, Wilkinson 1996)?. Wie knnen Prozesse der Gesundung und der Gesundheitsfrderung konzeptionell als Salutogenese-Prozesse beschrieben werden (Bengel 1998, Lamprecht & John 1998, Raeburn & Rootman 1997)? Deutlich wird zunehmend ein innerer Zusammenhang zwischen diesen unterschiedlichen Diskursen, die auf einen grundlegenden Wandel der wirtschaftlichen und gesellschaftlichen Lebensbedingungen im bergang zu einer globalen Wirtschaftsform und einer sich entwickelnden reflexiven Moderne (U.Beck) hinweisen. Die einzelnen Problemdimensionen ver-
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3 weisen auf einen Zusammenhang mit den anderen, und dadurch wird die Tragweite des Wandels sowie die Richtung der Suche nach neuen Lsungen deutlich. So ist z.B. die Lsung von Beschftigungsproblemen kaum zu trennen von kologischen und sozialen Erwgungen oder die der demokratischen Handlungsfhigkeit der Gemeinwesen nicht von der Frage der konomischen Teilhabe und der biografischen Perspektiven der BrgerInnen an ihrem Lebensort. Die historisch neuen sozialen Fragen und die nachhaltige Sicherung der Lebensgrundlagen erfordern Antworten, die konomische, soziale, politische und kologische Zielsetzungen in einer zukunftsfhigen Form verknpfen knnen. Lokal, eigenstndig, vernetzt, Synergien suchend, demokratisch, spezifisch und effizient gelten dabei inzwischen als Schlsselbegriffe nachhaltiger Problemlsungen (Elsen 2000). Wenn Staat und Markt ihre jeweiligen sozialen, politischen und konomischen Aufgaben nicht mehr hinreichend wahrnehmen oder leisten knnen, soll die Zivilgesellschaft an Bedeutung gewinnen (Hummel 1995, Beck 2000). Die humanen Potentiale: Wissen, Knnen und Handlungsbereitschaft, ebenso wie die Spielarten menschlichen Zusammenlebens und gemeinschaftlichen Handelns, das soziale Kapital, werden dabei zu Hoffnungstrgern neuer gesellschaftlicher Problemlsungen und einer nachhaltigen Entwicklung. Als wichtigste Aufgabe zur Gestaltung des Wandels erscheint dabei die Strkung der Menschen vor Ort, eigene und gemeinsame Belange selbst zu organisieren und die Qualitt ihrer Lebensund Arbeitssphren gemeinschaftlich zu entwickeln (Elsen et al. 2000, Hummel 1995, Klck 1998). Gesundheitsfrderung wird damit zu einem programmatischen Bestandteil lebenspraktischer Existenzsicherung. Gesundheit als Zukunftsmotiv. Die ffentliche Kommunikation ber Gesundheit und Gesundheitsfrderung thematisiert jeweils Vorstellungen einer angestrebten Zukunft und erwnschter Lebenssituationen. In diesem Sinne erffnet der Gesundheitsdiskurs eine Verstndigung ber individuelle und kollektive Lebenshoffnungen fr gelingendes menschliches Leben angesichts eines steigenden Bewusstseins ber die Endlichkeit des individuellen und der Gefhrdungen des kollektiven menschlichen Lebens auf unserem Planeten. Es ist daher sicherlich kein Zufall, dass das Gesundheitsthema vor allem in Zeiten eines raschen gesellschaftlichen Wandels aktualisiert wird, in denen alte Lebensorientierungen nicht mehr zu tragen scheinen, neue dagegen noch nicht den Charakter des Selbstverstndlichen erreicht haben und die verunsicherten Individuen durch soziosomatische Leiden dazu gentigt werden, sich unter Schmerze mit den Chancen eines knftigen krperlich-seelischsozialen Wohlbefindens in einer erhofften besseren Zukunft zu beschftigen. In einer derartigen Phase der Krise d.h. im Doppelsinn der griechischen Tradition: der Gefhrdung und Verunsicherung einerseits und der Chance und der Entscheidung andererseits verlieren die bisherigen Lebensmuster als kohrente Deutung von Wirklichkeit ihre berzeugungskraft und neue Sinnkonstruktionen und Welt-Anschauungen werden mglich und notwendig. Der Gesundheitsdiskurs, im Sinne eines ffentlichen Bezugs auf elementare gemeinsame Lebensbedrfnisse, gewinnt in derartigen Zeiten der kulturellen und individuellen Krise eine verbindende und einheitsstiftende Funktion.
Abbildung 1: Mandala der Biozyklischen Rhythmen
Er ist entsprechend gegen Ende der griechischen Antike, zum Beginn der Renaissance und der Neuzeit, in der Franzsischen Revolution und dem Beginn der brgerlichen Epoche, in der Arbeiterbewegung und dem frhen Sozialismus aber auch im Nationalsozialismus und im Faschismus besonders ausgeprgt gewesen (Gpel 1997).
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3 Er ist verbunden mit der Suche nach einer neuen kohrenten Weltdeutung, in der die Menschen eine neue Stabilisierung grundlegender Lebensvollzge zu finden suchen. In allen Kulturen sind die grundlegenden Gesundheitslehren mit einer Kosmologie (griech.: kosmos = die richtige Ordnung der Dinge) der wesentlichen Lebenseinflsse verbunden und in der asiatischen Tradition sind diese weiterhin handlungsleitend. Auch in der europischen Tradition finden sich entsprechende Modelle grundlegender Lebensordnung, wie sie von dem Medizin-Historiker H. Schipperges und anderen z.B. in der folgenden Weise zusammengestellt wurden: sich z.B. Gesundheitsvorsorge tendenziell auf eine angemessene Wartung und berwachung der wichtigsten Krperfunktionen und eine rechtzeitige Reparatur verschlissener Teile. Ein aktive Mitwirkung der Lebenssubjekte ist dabei nur dann sinnvoll, wenn sie sich verlsslich an den Experten-Rat der Mechaniker halten und nichts durcheinander bringen. Da sich entsprechende Praktiken auch in Einzelleistungen und Einzelteile zerlegen lassen, erleichtern sie eine Standardisierung des Umgangs mit Lebensprozessen und eine brokratische Verwaltung von Behandlungsverfahren. Es ist daher nicht verwunderlich, dass seitens der Krankenkassen-Brokratie und der Rechtsprechung dieses Lebensmodell gern aufgenommen wurde, da es eine warenwirtschaftliche Kalkulation von Behandlungsverfahren und eine sachgerechte Verwaltung von therapeutischen Bemhungen zu sttzen scheint. Mit dem Wandel des Krankheitsspektrums in Richtung auf chronische und lebensgeschichtlich geprgte Erkrankungsverlufe werden jedoch die Grenzen des Nutzens dieses Lebensmodells immer deutlicher. Menschen sind offensichtlich nicht nur starre Maschinen, sondern wesentlich soziale, liebebedrftige Wesen, die einen sinnerfllten Lebenszusammenhang und eine lebenssttzende Umgebung bentigen und suchen (Justice 1998). Empowerment in der Risikogesellschaft Mit dem Schwinden der normierenden Kraft des Maschinenideals der neuzeitlichen Industriekultur im bergang zu einer informationsgesteuerten Wirtschaftsweise und dem Erscheinen einer als widersprchlich erkannten Risikogesellschaft gewinnt das Interesse an Gesundheit historisch erneut an Bedeutung, denn es sind nun neue kulturelle Erfindungen einer berzeugenden Lebensweise und Deutung des Alltags gefragt, die eine individuelle mentale und psychosoziale Kohrenz der Lebensgestaltung jenseits der Normen und Rhythmen der Industriegesellschaft des 19. und 20. Jahrhunderts ermglichen knnen. Die Ottawa-Charta zur Gesundheitsfrderung der WHO ist in diesem Zusammenhang eine kluge Erfindung und eine moderne kulturelle Leistung. Sie schrft mit ihrem Mehrebenen-Ansatz der Gesundheitspolitik einen differenzierenden Blick fr eine mehrdimensionale Interpretation gesellschaftlicher Wirklichkeit, strkt aber gleichzeitig die Hoffnung auf Synergien und kohrente Wirkungen dezentraler Initiativen und Aktivitten durch den Bezug auf grundlegende menschliche Gemeinsamkeiten in der sozialen Differenz. Sie propagiert nicht fertige Lsungen, sondern Handlungsformen und Handlungsanstze, die einen selbstreflexiven politischen Prozess frdern und durch Partizipation und Empowerment soziale und kologische Gestaltungsaktivitten in der Lebenswelt der Menschen initiieren knnen (GesundheitsAkademie 2001, Trojan 1999). Diese ffentliche Beteiligungsperspektive, die in den europaweiten Projekten zur Gesundheitsfrderung in den Stdten (Healthy Cities) oder in
Abbildung 2: Regelkreismodell (nach Pflaumer)

Der Mensch als Maschine In den europischen Industriestaaten der Neuzeit hat sich dagegen ein Maschinenbild des Lebens durchgesetzt: Menschliche Lebensfunktionen werden z.B. seit dem 19. Jahrhundert auch in der Medizin in Analogie zu technischen Prozessen beschrieben: das Herz als Pumpe, das Gehirn als Schaltzentrale, die Leber als Stoffwechsel-Fabrik etc. Die Gentechnologie verlngert diese technischen Analogien gegenwrtig bis auf die Ebene von Zellfunktionen. Dieses technische Modell menschlichen Lebens hat die medizinisch-naturwissenschaftliche Forschung sehr gefrdert und ist die Grundlage fr klinische Behandlungserfolge in der Korrektur krperlicher Strungen geworden. Nachteilig ist jedoch die mechanische Verdinglichung von Lebensprozessen, denn in diesem Modell reduziert
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Obwohl derartige Zusammenstellungen eine unmittelbare Plausibilitt haben, ist dennoch erkennbar, dass die skizzierten Regelkreise in der gesellschaftlichen Praxis jeweils spezifischen Deutungen unterliegen. So erfolgt z.B. die Beschreibung von Lebensprozessen jeweils im Rahmen der vorherrschenden Vorstellungen von der menschlichen Natur. In agrarisch geprgten Gesellschaften stand dabei ein Gleichgewicht frderlicher Umwelt-Einflsse auf den Wachstums- und Entwicklungsprozess und der Lebens- und Verantwortungszyklus in der Generationenfolge im Mittelpunkt.
3 den Organisationen und Settings des Alltagslebens (Health Promoting Schools, Health Promoting Hospitals Health Promoting Industries) weiter konkretisiert wurde, schafft ffentliche Legitimationen, Ideen, Anregungen und Erfahrungen fr eine historisch berfllige Reorganisation von berkommenen Organisationsstrukturen und Rollenmustern des ffentlichen Lebens aus der Zeit absolutistischer Obrigkeitsstaaten. Gesundheitsfrderung im Sinne der WHO bildet dabei einen kulturellen Rahmen und einen sozialen Prozess, in dem tradierte Organisationen in einem selbstreflexiven Vernderungsprozess durch Beschftigte und Klienten im Sinne eines Total Quality Management neu erfunden und entsprechend umstrukturiert werden knnen. Es zeigt sich dabei vor allem in angelschsisch-protestantisch geprgten Lndern, dass das Gesundheitsmotiv bei einer zunehmenden Skularisierung und kulturellen Differenzierung eine soziale Integrationsfunktion fr die ffentliche Verstndigung ber individuelle und kollektive Lebenschancen bernehmen kann. Der Wunsch, das biologisch mgliche Lebenspotenzial auszuschpfen und dabei nicht mehr leiden zu mssen als notwendig, zhlt zu den grundlegenden Gemeinsamkeiten menschlicher Lebenserfahrung (Wolf 1999). Das Konzept der Gesundheitsfrderung weitet dabei den Blick auf eine umfassende Betrachtung der Lebensmglichkeiten und -begrenzungen in modernen Gesellschaften und zieht alle Differenzierungen von Lebensumstnden in Betracht, die zur Verbesserung der Chancen fr ein gelingendes Leben von Bedeutung sein knnen. Aus jeder dieser Differenzierungen lassen sich plausible Praktiken der Gesundheitsfrderung ableiten. Metaperspektivische Gesundheits-Philosophie Ohne eine integrierende Meta-Perspektive zerfallen die differenzierenden Einzelaspekte angesichts der exponentiellen Entwicklung verffentlichten Wissens in den einzelnen Teilbereichen aber rasch in weitgehend beziehungslose Wissensfragmente, die keinen konsistenten Bezug zur konkreten Lebenserfahrung der Menschen mehr herstellen knnen. Dies ist die objektive Grundlage fr die Notwendigkeit, eine wissenschaftlich angereicherte Gesundheits-Philosophie oder in Form der Gesundheitswissenschaften einen neuen Typ metaperspektivischer Wissenschaft zu entwickeln, um dem Gesundheitsmotiv gesellschaftlich eine tragfhige Grundlage zu verschaffen. Eine emanzipatorische Strategie der Gesundheitsfrderung wird sich darum bemhen, Menschen in die Lage zu versetzen, im Kontext nachhaltiger Lebensbedingungen eine grere persnliche Kontrolle ber ihre Lebens bedingungen zu gewinnen. Ein zweites, fr die Gesundheitsfrderung nutzbringendes Meta-Modell stellt die evolutionre Erkenntnislehr dar (Riedl 1985). In der Ausarbeitung einer evolutionren Erkenntnislehre wurde in den letzten 20 Jahren plausibel gemacht, dass sich zwischen Kultur und Natur als Letztbegrndung keine einfache Symmetrie ergibt, sondern dass die evolutionre Entwicklung der menschlichen Natur die historische Voraussetzung und Rahmenbedingung fr eine menschliche Kultur bildet (Riedl 1994). Diese Erkenntnis lsst sich auch auf die Individualentwicklung menschlichen Lebens bertragen, fr die das physische Potential die Rahmenbedingung fr individuell mgliche Lebensentwrfe bildet. Plausibel kann dieses empirische Faktum durch eine Theorie der Evolution lebender Systeme erklrt werden, wie sie auch einer evolutionren Erkenntnistheorie zugrunde gelegt wird (Riedl 1985). In dieser Vorstellung wird davon ausgegangen, dass sich die Evolution des Organischen aus dem Anorganischen in einem naturhistorischen Prozess durch eine emergente Schichtung von zunehmend komplexeren, hierarchisch gegliederten Systembildungen entwickelt hat. Im menschlichen Organismus als einer evolutionr spten, komplexen Systembildung lassen sich daher verschiedene hierarchisch gegliederte Integrationsebenen elementarerer Systembildungen erkennen, die sich bis auf die Stufe physikalischer Grundprozesse nachweisen lassen.
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Abbildung 3: Wesentliche Differenzierung in der Gesundheitsfrderung
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3 Emergenz komplexer Systeme Die Tatsache, dass sich der menschliche Organismus in Organsysteme, Organe, Zellen, Molekle und Atome zerlegen lsst und dass physikalische und chemische Gesetzmigkeiten auch in den organischen Funktionen nachweisbar sind, bedeutet jedoch nicht, dass er in einem mechanischmaterialistischen Sinne durch diese bestimmt wird. Wesentlich ist vielmehr die Erkenntnis, dass mit der Emergenz komplexerer Systembildungen auch neue Eigenschaften entstehen, die mit der Stufe des Organischen z.B. dazu fhren, dass lebende Systeme sich in einem autopoietischen Prozess selbst erzeugen und fortpflanzen knnen (Jantsch 1992). Diese erweiterte Fhigkeit biologischer Systeme vollzieht sich im Mglichkeitsraum physikalischer und chemischer Prozesse, stellt aber eine neue, biologische Qualitt dar. Biologische Systeme sind keine statischen Gebilde, sondern verndern sich im kontinuierlichen Prozess der Autopoiese in Abhngigkeit von ihren Umweltbeziehungen und einer inneren Regulation, die ihre eigenstndige Lebensdauer entsprechend charakteristischer Entwicklungsphasen zeitlich begrenzt. Durch eine relative Abgeschlossenheit gegenber der Umwelt knnen lebende Systeme eine begrenzte innere Autonomie entwickeln, die darauf beruht, dass der Austausch mit der Umwelt in hohem Mae ber Zeichenprozesse erfolgt. Organismen kodieren dabei physikalische und chemische Prozesse, die ihre Rezeptoren verndern, zu Zeichen, die sie intern ber die Bedeutung der physikalischen und chemischen Vorgnge fr ihre biologischen, psychischen und sozialen Bedrfnisse unterrichten. Mit der Entwicklung der menschlichen Sprache entsteht die Mglichkeit, die Umwelt auch sprachlich-symbolisch zu reprsentieren und Informationen durch den Aufbau einer inneren und ueren Symbolwelt zu speichern. Die kollektive Entwicklung sozialer Systembildungen mit neuen emergenten Eigenschaften und die Entwicklung einer menschlichen Kultur ist auf dieser Grundlage mglich (Luhmann 1997). Fr den einzelnen Menschen erlaubt der Austausch mit der Symbolwelt der sozialen Umgebung den Aufbau einer inneren Reprsentanz von Auensichten, die zur Entwicklung des Selbstbildes mageblich beitrgt und ihn auch ber die Tatsache des Sterbens und der Endlichkeit individuellen Lebens informieren kann (von Uexkll 1998). Die Annahme einer evolutionren, emergenten Ordnungsstruktur der Welt und die Einordnung der Menschen als selbstwissensfhige, autopoietische Systeme in diese Evolutionsvorstellung hat sich als fruchtbar erwiesen, um die dualistische Spaltung der tradierten Weltbilder zu berwinden und menschliche Natur und Kultur in einen wechselseitigen Bedingungszusammenhang zu stellen (Riedl 1994). Das Konzept der Emergenz erlaubt es auch, die phnomenale Differenzierung von physischen, psychischen und sozialen Prozessen als Bestandteile unterschiedlich komplexer Systembildungen zuzuordnen. Die Reduzierung der medizinischen Wissenschaft auf eine subpersonale Betrachtung biomedizinischer Gesetzmigkeiten des menschlichen Organismus reduziert die Humanmedizin auf die Perspektive einer Veterinrmedizin und erscheint dadurch als eine nicht menschengeme Einschrnkung. Psychologische, soziologische und kologische Aspekte menschlicher Gesundheit werden dabei ausgeblendet und damit die spezifischen Funktionszusammenhnge einer menschlichen Lebensweise, um in einer reduzierten, klinischen Perspektive auf die biologischen Eigengesetzlichkeiten zu fokussieren. Dies erscheint aber hchstens fr die Behandlung extremer Lebenszustnde als legitim, in denen die Sicherung der biologischen Grundfunktionen notwendigerweise in den Vordergrund gerckt werden muss. Als durchgngi-
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Abbildung 4: Systemkategorien fr wissenschaftliche Studien
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3 ges Handlungsmuster medizinischer Ausbildung und Praxis bedeutet diese Einschrnkung rztlicher Wahrnehmung und Verantwortung aber eine erhebliche Gefahr fr die Gesundheit der betroffenen Personen, denn eine ganzheitliche Betrachtung menschlicher Erkrankungs- und Gesundungsprozesse hat alle relevanten Einfluss-Faktoren in Betracht zu ziehen und in ihren Konsequenzen zu bedenken. Erst auf dieser Grundlage erhlt auch das Konzept der Gesundheitsfrderung eine menschengeme Form als Entfaltungsprozess der grundlegenden Lebenspotentiale von Menschen.
Handlungsebene Handlungsansatz
Personen Gruppen Organisationen Gemeinwesen Gesellschaft
Persnliche Kompetenzen entwickeln Gemeinschaftsaktionen untersttzen Gesundheitsdienste neu orientieren Gesunde Lebenswelten schaffen Gesundheitsfrderliche Gesamtpolitik
Dessen Bercksichtigung kann dazu beitragen, verschiedene Handlungsebenen sozialer Wirklichkeit zu verbinden und den Mglichkeitssinn fr gesundheitsfrdernde Aktivitten ber die krperliche und psychologische Ebene hinaus in den gesellschaftlichen Raum zu erweitern. Gesundheit wird in dieser Vorstellung durch zunehmende Kohrenz systeminterner und zunehmende Konkordanz mit systemexternen Prozes sen im gesellschaftlichen Kontext gefrdert. Fr diese theoretisch plausible Annahme gibt es in neuen sozialepidemiologischen Untersuchungen auch eine empirische Evidenz im Vergleich verschiedener Kulturen (Wilkinson 1997). Im Unterschied zu den historisch rckwrtsgewandten Sinnstiftungen der tradierten Re-ligio gewinnt das Gesundheitsmotiv fr derartige Formen zielorientierten gesellschaftlichen Engagements die Funktion einer Pro-ligio, d.h. eines plausiblen, hypothetischen und reflektierten SinnEntwurfs fr das eigene Leben, der das verfgbare Lebenspotential durch zielgerichtete Aktivitten erschlieen kann. Die folgenden Blickwinkel konstituieren dabei die Proligio einer nachhaltigen Gesundheitsfrderung:
Abbildung 5: Individuelles Leben als biopsychomentale Gestalt der Zeit
Menschliche Entwicklung erfhrt dabei im Kontext biografisch und historisch spezifischer Austauschprozesse mit der sozialen und kologischen Umgebung eine biopsychosoziale Gestaltbildung, die ihr eine schicksalhafte Individualitt verleiht. Von grundlegender Bedeutung ist die Erkenntnis des selbstreferentiellen Charakters autopoietischer Systeme, der einen selektiven Umweltbezug bewirkt und der unter den Bedingungen einer offenen, funktional differenzierten Gesellschaft keine Normal-Biografien mehr erzeugt, sondern vielfltige Selbstkonstruktionen mit einer unterschiedlichen Lebensadquanz, die das Bedrfnis nach Vergewisserung hinsichtlich der jeweiligen gesundheitlichen Risiken stimulieren (Bundesvereinigung Kulturelle Jugendbildung 1999, Justice 1988). In den Mittelpunkt des gesellschaftlichen Interesses rcken daher die Bedingungen einer erfolgreichen Selbstverwirklichung durch Selbstbestimmung der sich ihrer Individualitt bewusst werdenden Menschen. Soziale Bedingungen der Mglichkeit fr eine derartige gesundheitliche Selbstverwirklichung werden durch das systemtheoretisch begrndete Mehrebenen-Konzept der Ottawa-Charta fr Gesundheitsfrderung beschrieben:
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Abbildung 6: Bezugspunkte fr eine nachhaltige Gesundheitsfrderung
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3 Gesundheitspolitische Konsequenzen Transparenz und Brgerorientierung In einer modernen Zivilgesellschaft knnen die grundlegenden Lebensbedrfnisse der Menschen wieder in den Mittelpunkt ffentlicher Politik und sozialer Dienstleistungen gerckt werden, wenn eine gesellschaftliche Verstndigung ber die funktionalen Voraussetzungen einer gesundheitsfrdernden Lebensweise stattfindet. In Bezug auf die Frderung von Gesundheit und die Linderung von Erkrankungen und Leiden macht die Ausdifferenzierung vielfltiger sozialer Organisationen und Einrichtungen im Gesundheits- und Sozialbereich diese fr die BrgerInnen gegenwrtig kaum noch berschaubar. Die Inanspruchnahme erfolgt daher hufig eher zufllig und wenig zielgerichtet. Dies kann zu erheblichen Zusatzkosten und unerwnschten Belastungen und Nebenwirkungen fhren (Klck 1998, Khn 1999). Den Menschen werden je nach Funktionszusammenhang erhebliche soziale Anpassungsleistungen an die Vorgaben und Regularien der Eigengesetzlichkeit der entsprechenden Einrichtungen abverlangt, da diese sich nur selten auf die individuellen Bedrfnisse derjenigen einstellen, die ihre Untersttzung in Anspruch nehmen wollen und eher eine Anpassung an die jeweiligen institutionellen Routinen, Normen und Verhaltensweisen abverlangen. Dies kann durch eine deutliche Strkung der Rechtsposition abhngiger Menschen gegenber den entsprechenden sozialen Einrichtungen geschehen, wie sie z.B. in der Forderung nach einem Patientenschutz-Gesetz fr das Gesundheitswesen zum Ausdruck kommt, durch verbesserte Information der ffentlichkeit ber bestehende Rechte und die Verffentlichung missbruchlicher Verhaltensweisen in sozialen Organisationen und durch eine vernderte konomische und politische Steuerung der Leistungs anerkennung und -vergtung in ffentlichen Einrichtungen (Khn 1999, Gpel u.a. 1999). Orte fr Gesundheitsfrderung und brgerschaftliches Engagement Intermedire Vermittlungsstrukturen knnen dazu beitragen, Transparenz zu schaffen und zu ermglichen, dass die unterschiedlichen sozialstaatlichen Untersttzungs- und Regulationsmechanismen von den BrgerInnen tatschlich genutzt werden knnen (Trojan, Hildebrandt 1990). Es geht dabei um ffentliche Gemeinschaftseinrichtungen, die eine Informations- und Koordinationsfunktion bernehmen und die einen anregenden und untersttzenden Ort fr brgerschaftliche Aktivitten bilden knnen. Entsprechende Initiativen sind in den letzten Jahren unter vielfltigen Bezeichnungen entstanden: Gesundheitsladen, Gesundheitszentrum, Gesundheitshaus, Selbsthilfe-Zentrum, Brgerzentrum, Soziokulturelles Zentrum, Umweltzentrum, Agenda-Bro, Gesunde-Stdte-Bro u.. (Husler 1998, GesundheitsAkademie 2001). Diese Einrichtungen sind als Kristallisationspunkte brgerschaftlichen Engagements dann am produktivsten, wenn sie durch das Engagement kompetenter Fachpersonen das groe Untersttzungspotential in der Kommune wirksam erschlieen knnen (Dauschek 1997). Fr die Belebung brgerschaftlichen Engagements und die Integration von Menschen mit eingeschrnkter sozialer Teilhabe hat die Investition in Orte der Gesundheitsfrderung daher eine herausragende Bedeutung (GesundheitsAkademie 2000). Die Untersttzung eines kompetenzfrdernden Engagements der BrgerInnen ist eine herausragende und anspruchsvolle ffentliche Aufgabe. Hier sind nicht nur Kommunalverwaltungen, sondern auch Bildungseinrichtungen, ffentliche Medien, Wohlfahrtsverbnde, Gewerkschaften, Kirchen und andere Organisationen mit Gemeinwohl-Interessen herausgefordert (Klie, Ro 2000, Elsen 2000). Neue Formen nachhaltiger Daseinsvorsorge Mit der Auflsung der sozial dominierenden Arbeits- und Lebensmuster industrieller Fabrikarbeit des 19. Jahrhunderts werden knftig neue For-
Abbildung 7: Soziale Rollen im Gesundheitswesen
hnlich wie in der gewerblichen Wirtschaft die Kundenorientierung in den letzten Jahren wiederentdeckt wurde, wird es auch im ffentlichen Bereich darauf ankommen, die Brgerorientierung ffentlicher Dienstleis tungen verstrkt in den Mittelpunkt der Organisationsentwicklung im ffentlichen Sektor zu stellen (Badura et. al 1999).
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3 men der sozialen und gesundheitlichen Sicherung mglich und notwendig. Gesundheitswissenschaftliche Erkenntnisse machen inzwischen differenziertere und sinnvollere Formen der Gesundheitsfrderung und der Steuerung der Krankheitsversorgung mglich als bei der Einfhrung der gesetzlichen Unfall- und Krankenversicherung fr die Industriearbeiter des 19. Jahrhunderts. Fr die damaligen Arbeiter hatte der Verlust der krperlichen Unversehrtheit tatschlich einen Schicksalscharakter, den sie in der industriellen Maschinerie kaum beeinflussen konnten. Eine Versicherung mag damals als angemessen erschienen sein, um auch ein konomisches Interesse der Arbeitgeber an prventive Manahmen des Gesundheitsschutzes zu erzeugen. Historische Erfolge der Gewerkschaften in der Ausgestaltung der Arbeitsschutz-Bestimmungen, ein grundlegender Wandel der Arbeits- und Beschftigungsverhltnisse durch die Auflsung klassischer Fabrikstrukturen und neue Ttigkeitsformen einer wachsenden Zahl von Menschen auerhalb der tradierten Lohnarbeitsbeziehungen haben inzwischen aber die Bedeutung einer lohnarbeitsbezogenen Krankenversicherung als tragende Sule der gesellschaftlichen Krankheitsvorsorge und der Krankenversorgung relativiert. Das fr die Gesundheit der Menschen relevante Alltagsleben findet zunehmend auerhalb betrieblich verfasster Arbeits- und Ttigkeitsformen statt und fordert von den Menschen eine steigende Fhigkeit, ihre Lebenszusammenhnge selbstndig unter Beachtung ihrer Gesundheitsinteressen zu gestalten. Ein knftiges Gesundheitssystem wird sich daher am Alltag der Menschen orientieren und andere Prioritten bilden mssen als bisher: Eine nachhaltige und vorausschauende Daseinsvorsorge wird kurzfristige medizinische Reparaturversuche ablsen mssen, da diese sonst fr eine solidarische Gesundheitssicherung unbezahlbar werden. Re-Aktivierung kommunaler Selbstorganisation durch intermedire Vermittlungsstrukturen. Die Selbstorganisation der BrgerInnen und deren Untersttzung durch soziale Systembildungen kann in dieser Perspektive dann als Ausdruck einer wirksamen Selbstverwirklichung im gesellschaftlichen Raum gesehen werden. bertragen auf die Ebene kommunaler Selbstverwaltung, informiert dieses Modell ber systemische Strukturbildungen fr eine wirksame Brgerbeteiligung im Rahmen der kommunalen Gesundheitsfrderung. Von grundlegender Bedeutung ist dabei die Bildung von intermediren Brcken- und Kooperationsstrukturen, ber die vertikale und horizontale Abstimmungsprozesse katalysiert werden knnen (Trojan / Hildebrandt 1990, Scriven 1998, GesundheitsAkademie 1996, GesundheitsAkademie 1999 und 2001). Handlungsprinzipien einer nachhaltigen Gesundheitsfrderung In einer Studie fr das Bro fr Technikfolgen-Abschtzung beim Deutschen Bundestag (TAB) haben A. Trojan und H. Legewie die politischen Handlungsmglichkeiten fr eine nachhaltige Gesundheitsfrderung zusammengestellt (Trojan & Legewie 2001).
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Abbildung 8: Aufbau eines knftigen Gesundheits-Systems
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3 Nach Sichtung der Theorie und Forschung zur salutogenetischen Perspektive der Akteure, Settings, bereichsbergreifenden Strategien und Praxis der Gesundheitsfrderung ergeben sich dabei folgende Handlungsprinzipien fr eine nachhaltige Politik der Gesundheitsfrderung: strukturelle Determinanten von Gesundheit beeinflussen, und zwar aus salutogenetischer Perspektive, d.h. durch Strkung von Ressourcen und Potentialen; durch Information und Kompetenzvermittlung; materielle und ideelle Anreize sowie gesetzliche Regelungen; Strukturen schaffen und Prozesse einleiten und durch systematische Organisationsentwicklung und Qualittssicherung stabilisieren; sozialraumbezogene Systemlsungen anstelle von Einzelproblemlsungen; Innovationen anstoen und umsetzen; partizipatives Planen, ressortbergreifende problemfeldbezogene Anstze im Rahmen komplexer Gesundheitsfrderungsprogramme (Trojan & Legewie 2001, S. 341) Fr die Untersttzung gesellschaftlicher Entwicklungsprozesse ist die Zusammenfhrung bzw. der wechselseitige Bezug der folgenden Leitkonzepte internationaler Entwicklungspolitiken von Bedeutung:
3 Entsprechende politische Programme haben durchaus den Charakter einer Proligio, mit der Menschen und Organisationen in einem globalisierten Kommunikationsprozess eine Verstndigung ber nachhaltige Entwicklungsperspektiven zu gewinnen suchen. Intersektorale Vernetzungen und die Bildung von strategischen Allianzen gelten hierfr als angemessene Strategien (GesundheitsAkademie 2001, Scriven 1998). Fr die praktische Nutzbarkeit ist es von Bedeutung, dass derartige gesellschaftliche Konsensbildungsprozesse mit empirischen Fundierungen und einer systematischen Reflexion ihrer tatschlichen Wirkungen verbunden werden. Ziel derartiger Bemhungen ist es, zu komplexen, integrierten Entwicklungsprogrammen zu gelangen. Hierzu haben Trojan und Legewie die folgenden Vorschlge erarbeitet: Durch ein integriertes Gesamtkonzept fr Gesundheitsfrderung und Prvention sollen eine gemeinsame, politikfelderbergreifende Problemsicht erreicht werden, ein bergeordnetes konsensfhiges Leitbild gesundheitsfrderlicher und nachhaltiger Entwicklung formuliert und auf der politischen Agenda plaziert werden, Ziele und Prioritten gem aktuellen Handlungsbedarfs festgelegt und kontinuierlich aktualisiert werden, die relevanten politischen Fachressorts (Gesundheits-, Umwelt-, Wirtschafts-, Sozial-, Stadtentwicklungs- und Bildungspolitik) fr gemeinsame Planung und Umsetzung zusammengefhrt werden, die ressortspezifischen Programme zur Gesundheitsfrderung und zur nachhaltigen umwelt- und sozialvertrglichen Entwicklung aufeinander abgestimmt und miteinander vernetzt werden. (a.a.O. S. 342) Gesundheitsfrderung durch Organisationsentwicklung Das schwerwiegendste Hemmnis fr die geforderte sektorbergreifende Politik ist auf allen politischen Ebenen gegenwrtig die Gliederung von Politik und Verwaltung in Fachressorts mit engen Zustndigkeiten, starr reglementierten brokratischen Handlungsroutinen und hufig starken Konkurrenzen. Erfahrungen auf allen Ebenen zeigen, dass es schwierig ist, in den berkommenen Strukturen eine sektorbergreifende Politik zu verwirklichen. Praktische Gesundheitsfrderung ist in diesem Kontext daher eng mit Organisationsentwicklungs-Prozessen verknpft. Entwicklung integrierender kommunaler Planungs- und Beteiligungsverfahren In diesem Entwicklungsprozess knnen die Konturen eines integrierten kommunalen Gesundheitsfrderungs-Dienstes erarbeitet werden, der als strategische Planungsstelle der Kommunen den ffentlichen Gesundheitsdienst in seiner tradierten Form ablst. Zentrale Aufgabe dieses kommu-
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Neubelebung kommunaler Selbstverwaltung Die produktive und synergetische Verbindung dieser Leitkonzepte hat eine Neubelebung kommunaler Selbstverwaltung und nachhaltiger Daseinsvorsorge zum Ziel, bei der die sozialkologische Lebensqualitt des alltglich erfahrenen Lebensraums zum Motor fr brgerschaftliches Engagement und gemeinsame gesellschaftliche Initiativen werden kann (Klie 2000, Alisch 2001, GesundheitsAkademie 2001, 2000).
Das Leitkonzept der Gesundheitsfrderung der WHO mit den Praxisnetzwerken des Gesunde Stdte-Netzwerkes und den setting-orientierten Netzwerken im Bereich Schule, Krankenhuser, Betriebe etc. Das Leitkonzept der nachhaltigen Entwicklung mit den Praxis-Netzwerken der Lokalen Agenda-Initiativen und dem Aktionsprogramm Umwelt und Gesundheit der EU. Das Leitkonzept der Gesundheits- und Menschenrechte mit den praktischen Ausgestaltungen fr die verschiedenen gesellschaftlichen Subsysteme (Wirtschaft, Politik, Gesundheitswesen) Das Leitkonzept des brgerschaftlichen Engagements mit den PraxisNetzwerken der Selbsthilfe-Aktivitten, soziokultureller Initiativen und der Freiwilligen-Arbeit.
3 nalen Dienstes ist die Koordination einer integrierten Gesundheitsberichterstattung und die Geschftsfhrung lokaler Gesundheitsfrderungskonferenzen. Die systematische Entwicklung lokaler Beteiligungsstrategien hat dabei eine groe Bedeutung. Auf kommunaler Ebene besteht ein groer Bedarf nach breit angelegten Mitwirkungsmglichkeiten der Brger an der Planung und Gestaltung gesundheitsfrdernder Lebensbedingungen. Aber auch regionale und nationale Planungen, Gesetzesreformen und grundlegende Weichenstellungen stoen auf ffentliches Mitgestaltungsinteresse, wenn geeignete Dialogformen angeboten werden. Sachkenntnis, Engagement und Phantasie der Brger in der Gestaltung ihrer Lebensbedingungen im unmittelbaren Wohnumfeld und Wohnviertel stellen eine kaum genutzte Kompetenzressource fr die ffentliche Planung dar. Hier knnen neue Formen gesellschaftlicher Arbeit und demokratischer Planung in der Zivilgesellschaft erprobt werden. Nationale Aktionsplne zur Gesundheitsfrderung und ffentliche Rahmengesetzgebung Nationale Aktionsplne fr Gesundheitsfrderung, wie sie seitens der WHO vorgeschlagen und von 80 Gesundheitsministern im Juni 2000 in Mexiko beschlossen wurden, knnen einen Rahmen fr vielfltige Modell-Versuche zur Entwicklung eines wirksamen brgerschaftlichen Engagements in der Gesundheitsfrderung schaffen. Auch im Wissenschaftsbereich sind vielfltige untersttzende Initiativen sinnvoll. Ein Frderprogramm zur Entwicklung einer systematischen Gesundheitsfrderungs-Forschung durch das BMBF knnte wichtige Impulse zur Neuorientierung auch der einseitig klinischen medizinischen Forschungstraditionen vermitteln. Neue Studienangebote im Bereich der Gesundheitsfrderung, wie sie gegenwrtig an den Hochschulen entwickelt werden, knnen eine wissenschaftlich fundierte Qualifikation der Akteure im ffentlichen Bereich untersttzen. Eine Zusammenfassung und positive Beschreibung der Handlungs- und Verantwortungsbereiche von Gemeinden, Bundeslndern und der Bundesregierung sollte in Form eines Gesundheitsfrderungs-Gesetzes erfolgen, das als Bundesrahmengesetz in einem historisch berflligen Schritt die Tradition des GD-Rahmengesetzes von 1934 fr Deutschland beendet. Es ist notwendig, in diesem Zusammenhang neben der politischen auch die finanziellen Verantwortungen fr die Gesundheitsfrderung in Deutschland klar zu definieren. Neue Finanzierungsformen Fr eine differenzierte Form des Gesundheitsschutzes und der Gesundheitsfrderung ergeben sich dabei zuknftig verstrkt die folgenden Finanzierungsformen fr eine wirksame Gesundheits-Politik: 1. Einsatz von Steuermitteln fr die Gestaltung gesundheitsfrderlicher kologischer und sozialer Lebensbedingungen in den Stdten und Gemeinden und die gesundheitliche Primrversorgung. Dabei sind bei Bund, Lndern und Kommunen neue Organisationsformen fr die funktionelle Integration von Umwelt-, Sozial- und Gesundheitsplanung zu entwickeln. Ministerien fr Gesundheitsfrderung knnen diese intersektorale Aufgabe bernehmen. 2. Frderung von Gemeinwohl-Initiativen durch GesundheitsfrderungsFonds, die durch Abgaben auf gesundheitsschdigende Waren und Produkte (Tabak, Alkohol), Erbschaftsanteile (Artikel 14, 2 GG: Eigentum verpflichtet. Sein Gebrauch soll zugleich dem Wohle der Allgemeinheit dienen) und freiwillige Spenden und Zustiftungen aus der Brgerschaft gebildet werden. 3. Untersttzung persnlicher Anstrengungen zur Gesundheitsfrderung der Menschen (z.B. in setting-orientierten Gesundheitsfrderungs-Projekten)
5. Solidarische Versicherungsregelungen gegen berfordernde Belastungen bei schwerer Erkrankung und Pflegebedrftigkeit. Die skizzierten Vorschlge sind nicht neu. Sie greifen Initiativen und Projekte auf, die sich in den letzten 20 Jahren in der Entwicklung der Gesundheitsfrderung in Europa im Rahmen der Leitprogramme der WHO bewhrt haben. Neu wre fr Deutschland, dass sie zu einem ffentlichen Gemeinschaftsprogramm in der skizzierten Form verbunden und von den politisch Verantwortlichen in Bund, Lndern und Gemeinden aktiv aufgegriffen werden. Politische Parteien knnen einen ffentlichen Rahmen bilden, in dem nicht nur ber die Verteilung von Posten und Pstchen, sondern ber die Zukunftshoffnungen der Menschen und die Grundlagen einer nachhaltigen und gesundheitsfrdernden Lebensgestaltung im 21. Jahrhundert gesprochen und diskutiert wird.
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4. Soziale Grundsicherung durch eine negative Einkommenssteuer und ein Existenzgeld fr alle
3 Die anstehenden gesellschaftlichen Konstruktionen einer solidarischen Lebensgestaltung in der Brgergesellschaft erfordern soziale Kreativitt, Engagement und politischen Mut. Mit der Ottawa-Charta zur Gesundheitsfrderung hat die WHO bereits vor 20 Jahren den Weg gewiesen und zahlreiche Lnder haben sich erfolgreich daran orientiert. Nun wird es Zeit, dass wir auch in Deutschland in Bewegung kommen. Kapitel
Qualifizierung der Akteure
Autor:
Eberhard Gpel
Kontaktadresse:
Prof. Dr. Eberhard Gpel Fachbereich Sozial- und Gesundheitswesen Hochschule Magdeburg-Stendal (FH) Breitscheidstrae 2 39114 Magdeburg E-Mail: eberhard.goepel@hs-magdeburg.de www.hochges.de
Zur Person:
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Studium der Medizin und Pdagogik, Dr. med., Professor fr Gesundheitsfrderung an der Hochschule Magdeburg-Stendal. Vorsitzender des Kooperationsverbundes Hochschulen fr Gesundheit e.V. und Vorstandsmitglied der GesundheitsAkademie. Forum fr sozialkologische Gesundheitspolitik und Lebenskultur e.V.
Literatur:

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Gesellschaftlicher Wandel und Vernderungen gesundheitsbezogener Berufsbilder Konsequenzen fr die Ausbildung in den Gesundheitsberufen
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4 Verschiedene Trger von Einrichtungen des Gesundheitswesens mssen lernen, ihre je spezifischen Leistungen zu akzentuieren und diese auf die Angebote anderer Einrichtungen sinnvoll ergnzend abzustimmen, so dass integrierte Versorgungsstrukturen entstehen knnen. Verschiedene Ausbildungssttten in einer Region mssen lernen, ihre Ausbildungsangebote sinnvoll aufeinander zu beziehen und den Bedarf der Praxiseinrichtungen und die Interessen der Auszubildenden zu bercksichtigen. Die verschiedenen Gebietskrperschaften mssen entscheiden, wer welche Aufgaben fr die Entwicklung der Krankenversorgung und der Gesundheitsfrderung am besten bernehmen und differenziert und wirkungsvoll organisieren kann und wie sich diese Aktivitten in andere Aufgaben der Daseins-vorsorge sinnvoll einfgen lassen. Der Perspektiven-Wechsel im Sinne eines solidarischen Wettbewerbs oder einer integrierenden Differenzierung hat weitreichende Konsequenzen fr die Rollenaufteilungen im Umgang mit Gesundheit und Krankheit und die Organisation von Dienstleistungen im Gesundheitswesen. Er fordert auf, zwischen den tradierten Mustern einer brokratischen Kontrollwirtschaft und dem einer offenen Marktkonkurrenz ein neues ffentliches Handlungsmuster im Sinne einer reflektierten Verantwortungsgemeinschaft zu entwickeln. Fr viele Menschen, die sich in der Krankenversorgung und der Gesundheitsfrderung engagieren, bilden weder die hergebrachten Orientierungen an rztlich-heroischer Krankheitsbekmpfung noch die neuen Leitbilder eines euphorisierenden Wellness-Marketings eine berufliche Identifikationsmglichkeit. Berufliche Unzufriedenheit und persnliche Leidensgefhle sind entsprechend weit verbreitet. Da es sich um eine internationale Entwicklung handelt, die mit dem wirtschaftlichen Wandel in den fortgeschrittenen Industriestaaten unmittelbar verknpft ist, hat sich die Weltgesundheitsorganisation bereits seit vielen Jahren um fundierte Analysen und programmatische Orientierungen fr ein verndertes Gesundheitsverstndnis und eine entsprechende Reorganisation der Gesundheitsdienste bemht. Vorstellungen zu gestuften Behandlungsintensitten im Gesundheitswesen mit einem Ausbau der Primrversorgung wurden schon in den 70er Jahren verffentlicht. In den 80er Jahren wurde auf die Notwendigkeit hingewiesen, Gesundheitsfrderung in den Institutionen des Alltagslebens wie Schulen, Betrieben, Krankenhusern oder Verwaltungen zu verankern und sie als intersektorales Projekt der Kommunalentwicklung zu etablieren. Die Erprobung dieser Vorschlge in Deutschland steht bisher noch weitgehend aus. So gibt es fast dreiig Jahre nach der WHO-Deklaration von Alma Ata zum Ausbau der primrmedizinischen Versorgung und einer
Zusammenfassender berblick in: A. Trojan, H. Legewie (2001): Nachhaltige Gesundheit und Entwicklung. Leitbilder, Politik und Praxis der Gestaltung gesundheitsfrderlicher Umwelt- und Lebensbedingungen. VAS Frankfurt
Am Beginn einer neuen Gesundheitspolitik In den letzten Jahren sind deutliche Akzentverschiebungen in der Gesundheitspolitik festzustellen, die in Kurzformeln wie Prvention vor Kuration, ambulant vor stationr und Rehabilitation vor Pflege einen weitreichenden gesellschaftlichen Konsens gefunden haben. Sie drcken einen kulturellen Wandel aus, der voraussehbar zu einer tiefgreifenden Neubewertung der gesellschaftlichen Funktion des Gesundheitswesens und der in diesem Bereich ttigen Personen fhren kann. Die tradierte Ausrichtung des Gesundheitswesens auf einen zentralen akademischen Heilberuf den des Arztes und die Unterordnung aller brigen gesundheitsbezogenen Ttigkeiten im Sinne von Heilhilfsfunktionen steht zur Disposition. Mehr als 100 anerkannte Gesundheitsfachberufe beanspruchen inzwischen eine grere berufliche Eigenstndigkeit und Verantwortung. Die Spezialisierung und Fragmentierung der rztlichen Ttigkeit findet ihren Niederschlag in mittlerweile mehr als 40 anerkannten Facharzt-Disziplinen. Das Leitbild des allkompetenten Arztes an der Spitze des Gesundheitswesens ist obsolet geworden. Die Dynamik der wissenschaftlichen Spezialisierung und des verffentlichten gesundheitsbezogenen Wissens beschleunigt den Prozess der beruflichen Fragmentierung. Sie erzeugt ein kompensatorisches Bedrfnis nach einer neuen integrierenden Perspektive fr berufliches Handeln im Gesundheitswesen, die auch als Grundlage einer beruflichen Arbeitsteilung fr alle Beschftigten des Gesundheitswesens gleichermaen handlungsorientierend sein kann. Integrierende wissenschaftliche Entwicklungen wie z.B. die Gesundheitswissenschaften mssen sich daher eines Plurals bedienen und lernen, die relative Bedeutung von wissenschaftlichen Einzelerkenntnissen in einem integrierenden Kontext zu reflektieren. Die verschiedenen Berufe mssen dabei lernen, sich im Rahmen multiprofessioneller Teams ihrer jeweils spezifischen Kompetenz zu vergewissern und die Bedeutung der arbeitsteiligen Ergnzung durch andere berufliche Kompetenzen zu wrdigen.
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4 multiprofessionellen Kooperation im Gesundheitswesen weiterhin in Deutschland kaum Lehrsthle fr Allgemeinmedizin an den medizinischen Fakultten noch eine multiprofessione-le Ausbildung im Gesundheitswesen, obwohl dies inzwischen Bestandteil zahlreicher Empfehlungen von europischen Gremien geworden ist und in anderen europischen Lndern auch bereits seit Jahren praktiziert wird. Leidtragende sind dabei vor allem die Studierenden und Auszubildenden in den Gesundheitsberufen. Sie werden entweder als angehende rztinnen und rzte durch ein sehr aufwendiges, aber eher desorientierendes Studium systematisch fehlgeleitet oder weiterhin als Auszubildende fr Heilhilfsberufe entsprechend drftig behandelt. Dabei werden allen ihnen die notwendigen Ausbildungsvoraussetzungen fr eine zukunftsfhige qualifizierte und wissenschaftlich reflektierte Berufspraxis in einem multiprofessionellen Gesundheitswesen vorenthalten. Grundlegende Aspekte des kulturellen Wandels im Umgang mit Gesundheit und Krankheit
4 von Informations- und Biotechnologie schafft zahlreiche neue Anwendungsbereiche; die sozialwissenschaftliche Entwicklung: die Erweiterung psychologischer und soziologischer Erkenntnisse und Verfahren ermglicht neue Formen der Gesundheitsfrderung von der individuellen Ebene der Gesundheitsvorsorge und Krankheitsbewltigung bis zur Ebene der Organisationsentwicklung und der Stadtentwicklungsplanung; die Informations-Entwicklung: die exponentielle Entwicklung gesundheitsrelevanter Kenntnisse und Informationen ermglicht eine rasche Erneuerung gesundheitsbezogener Dienstleistungen und Waren; die wirtschaftliche Entwicklung: mit der weiteren Entlassung von Arbeitskrften in anderen Wirtschaftsbereichen verstrkt sich die Suche nach Erwerbsmglichkeiten im Gesundheits- und Sozialbereich; das Gesundheitsthema wird wegen seiner ffentlichen Wertschtzung von vielen Dienstleistungsberufen und Warenproduzenten aufgegriffen. Vor allem im Bereich der Senioren-Wirtschaft und der Altenhilfe wird bei gestiegener Kaufkraft eine deutliche Ausweitung der Dienstleistungen erwartet. Ein Szenario fr die Neuorientierung der Gesundheitsdienste Im Ausblick auf die Zukunft lsst sich das folgende Szenario entwickeln: In multikulturellen, skularen Gesellschaften kann das Gesundheitsmotiv eine soziale Integrationsfunktion fr die ffentliche Verstndigung ber individuelle und kollektive Lebenschancen bernehmen. Gesundheitsfrderung weitet sich dabei zu einer umfassenden Betrachtung der Lebensmglichkeiten und -bedrohungen in modernen Gesellschaften. Das naturwissenschaftlich reduzierte Bild von Krankheit und Gesundheit in der klinischen Medizin verliert angesichts seiner offensichtlichen Begrenzungen ein bergeordnetes Deutungsmonopol und seine kulturelle Dominanz. Soziale Verantwortung und die Beteiligung der Menschen an der Gesundheitsvorsorge gewinnen eine zunehmende Aufmerksamkeit. Die Beachtung sozialer und kologischer Lebenskontexte, die Bercksichtigung unterschiedlicher kultureller Wertsysteme und Sinnstrukturen und die Wrdigung biografischer Entwicklungsaspekte knnen zu einem differenzierteren Verstndnis von Erkrankungs- und Gesundungsprozessen fhren. Biotechnologische Eingriffe in den menschlichen Lebensprozess werden voraussichtlich einer zunehmenden Abwgung von Kosten, Nutzen und Risiken unterzogen. Wahrscheinlich wird ein wachsender Teil der Bevlkerung Behandlungsverfahren bevorzugen, die eine Mitsprache und aktive Mitwirkung an der Bewltigung von Erkrankungen untersttzen. Rituelle Fremdbestimmungen ohne Bercksichtigung der Patientenwnsche werden in den Einrichtungen der Krankenversorgung zunehmend kritischer bewertet und ambulante Untersttzungen in der Lebenswelt
Gesellschaftliche Tendenzen kulturellen Wandels Es kann mit hoher Wahrscheinlichkeit davon ausgegangen werden, dass sich die gesellschaftliche Nachfrage nach gesundheitsbezogenen Dienstleistungen in den nchsten zwanzig Jahren trotz Einschrnkungen sozialstaatlicher Untersttzungsmanahmen noch erheblich ausweitet. Mit dieser Entwicklung wird vermutlich auch ein kultureller Bedeutungswandel der Sorge um Gesundheit verbunden sein. Fr die Ausbildung und Ttigkeit von Gesundheitsberufen sind weitreichende Konsequenzen erforderlich. Mageblich fr diese Einschtzung sind: die gesellschaftspolitische Entwicklung: die Auflsung tradierter Lebenszusammenhnge in Richtung auf eine offene Risikogesellschaft gibt dem Gesundheitsinteresse einen greren gesellschaftlichen Stellenwert fr das individuelle und kollektive Bemhen um eine tragfhige Lebensgestaltung. In einer offenen Gesellschaft wird Gesundheitsfrderung zu einem Bestandteil der Alltagskultur und der Allgemeinbildung, da die krperlichen, seelischen, sozialen und kologischen Voraussetzungen eines gelingenden Lebens in eigener Regie anzueignen und zu beachten sind; die soziodemographische Entwicklung: die Zahl vereinzelter und lterer Menschen mit aktiven Gesundheitsinteressen und einer ausreichenden Kaufkraft nimmt zu; die medizintechnische Entwicklung: die Mglichkeiten, technische Verfahren in der Diagnostik und Therapie von Krankheiten, in der Gesundheitsvorsorge, der Rehabilitation und Pflege wirkungsvoll einzusetzen, weiten sich erheblich aus. Die Verbindung
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4 der Patienten werden bevorzugt. Persnliche Anteilnahme und individuelle Zuwendung in Therapie und Beratung gewinnen an Wert und neue Dienstleistungsangebote mit einer entsprechenden Ausrichtung finden eine wachsende Nachfrage. Den Patienten werden Eigenverantwortung, Mitsprache, Beschwerdemglichkeiten eingerumt und die Verwaltungen bemhen sich, die Kundenorientierung ihrer Einrichtungen im Sinne eines Total Quality Managements zu entwickeln, um wettbewerbsfhig zu bleiben. Gesundheitsbildung als kulturelle Aufgabe Die Erkenntnis, dass menschliche Gesundheit Ausdruck eines dynamischen, bio-psycho-sozialen Austauschprozesses ist, der einer bewussten Aufmerksamkeit und Gewohnheitsbildung bedarf, rckt die persnliche und kollektive Verantwortung der Menschen ins Bewusstsein. Die wachsenden Mglichkeiten zur Manipulation menschlichen Lebens im Zeugungs- und Sterbeprozess und die Mglichkeiten gentechnologischer Eingriffe in das menschliche Erbgut machen die menschliche Natur auch in ihrer biologischen Dimension zu einer sozialen Konstruktion, die von Menschen zu verantworten ist. Mit der Erweiterung der direkten Eingriffsmglichkeiten in den menschlichen Lebensprozess gewinnen Fragen der Zulssigkeit, der Entscheidungsberechtigung und der sozialen Kontrolle entsprechender Eingriffe eine zentrale Bedeutung fr die Zukunft menschlichen Lebens. Eine neue Verstndigung ber Menschenwrde sowie grundlegende Menschenrechte und -pflichten wird dabei notwendig. Diese Verantwortung wird sich nicht auf die biologischen Funktionen menschlichen Lebens und deren kologische Rahmenbedingungen beschrnken, sondern muss sich angesichts der Manipulationsmglichkeiten menschlichen Bewusstseins auch auf die Kontrolle und Kultivierung psychosozialer Einflsse auf die menschliche Entwicklung beziehen. Da die Menschen von einer medialen Informationsflut bersplt werden, sinkt das Interesse an der weiteren Anhufung beziehungslosen wissenschaftlichen Detailwissens. Es steigt dagegen das Interesse an problemlsenden, praktischen Handlungs- und Entscheidungskompetenzen und an integrierenden Theoriebildungen und Lebensphilosophien. Es ist wahrscheinlich, dass der Wunsch nach praktischer Integration verschiedener Wissenschaftsperspektiven unter der Zielsetzung einer sozialkologischen Gesundheitsfrderung die Ge-sundheitswissenschaften und die Umweltwissenschaften zu zentralen gesellschaftlichen Projekten des 21. Jahrhunderts werden lsst. Gesundheitsbildung als reflexive Aneignung von krperlichen, psychologischen, sozialen, kologischen und geistigen Kompetenzen fr eine verantwortungsbewusste individuelle Lebensgestaltung kann dabei zum Kern einer knftigen ffentlich vermittelten Allgemeinbildung werden und auch zu einer entsprechenden Reorganisation der ffentlichen Schulbildung beitragen. Umstrukturierung der sozialen Untersttzungssysteme Die Vernderungen der gesellschaftlichen Arbeitsorganisation haben auch weitreichende Umstrukturierungen der sozialen Untersttzungssysteme zur Folge. Die gesellschaftlich normierende Wirkung einer gleichfrmig organisierten Lohnarbeit in Industrie, Verwaltungen und Dienstleistungseinrichtungen verliert mit dem Rckgang entsprechender Arbeitsverhltnisse an Bedeutung. Die darauf basierenden Konstruktionen der unterschiedlichen Sozialversicherungen (fr den Fall von Krankheit, Pflege, Rente, Arbeitslosigkeit) werden mglicherweise ihren Allgemeinheitscharakter aufgeben mssen und immer weniger die Funktion einer tragfhigen Daseinsvorsorge erfllen. In welchen ffentlichen Regelungsformen die gesellschaftliche Solidaritt mit alten, behinderten oder kranken Menschen knftig gefrdert und gesichert werden kann, ist im Kontext enormer staatlicher Verschuldungen zu einer offenen Frage geworden. Mit einer Privatisierung von Lebensrisiken drohen weitreichende gesellschaftliche Spaltungen zwischen verschiedenen Bevlkerungsgruppen und eine weitere Lastenverschiebung auf die sozial Schwachen. Hausarbeit, Erziehungsarbeit, Pflegearbeit und soziales Engagement bedrfen dringend einer gesellschaftlichen Aufwertung und einer konomischen Anerkennung. Die Einfhrung eines Brgergeldes im Sinne einer negativen Einkommensteuer knnte als neue soziale Grundsicherung fr alle Menschen bergnge zwischen privaten, sozialen und beruflichen Ttigkeiten und Arbeitsformen erleichtern. Eine entsprechende ffentliche Reformdiskussion und berparteiliche Konsensbildung ist dringend notwendig, damit konkrete Manahmen bald gesetzlich untersttzt werden. Nachbarschaftliche Untersttzungsformen und selbstorganisierte Gemeinwesenarbeit knnten z.B. als lebenspraktische Gegengewichte zur virtuellen weltweiten Telekommunikation eine neue Wertschtzung und ffentliche Untersttzung erfahren und es ist denkbar, dass vielfltige Vereinigungen gegenseitiger Hilfe neue ideelle Lebensgemeinschaften und solidarische Untersttzungsprojekte wie z.B. Pflegegenossenschaften u.. begrnden. Im Sinne einer community care knnten sich die verschiedenen sozialen Untersttzungsformen auf der kommunalen Ebene miteinander verbinden und abgestimmte Hilfsfunktionen fr den jeweiligen Bedarf entwickeln. Die historischen Trennungen eines Bildungs-, Sozial- und Gesundheitswesens knnten in neuen Funktionszusammenhngen im kommunalen Lebensraum berwunden werden, wenn die gesetzlichen Rahmenbedingungen eine partizipative Mitwirkung der Brgerinnen bei einer bedarfsgerechten Gestaltung kommunaler Lebensbedingungen und gemeinschaftlicher Untersttzungsfunktionen ermglichen und frdern. Wie auch in anderen europischen Lndern wird auch in Deutschland die Verantwortung der Kommunen und Regionen fr die Planung und Steuerung einer wirksamen
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4 Daseinsvorsorge eine neue Aufwertung erfahren. Durch Campus-Community-Partnerships knnen Hochschulen diesen Prozess untersttzen. Das Konzept der Gesundheitsfrderung im Sinne der Ottawa-Charta der Weltgesundheitsorganisation kann dabei verbindende Handlungsperspektive fr intersektorale Kooperationen und eine Neuorientierung ffentlicher Gesundheitsdienste genutzt und realisiert werden, wenn es eine hinreichende politische Aufmerksamkeit und Untersttzung erhlt. Die Rolle der Krankenhuser im regionalen Kontext ndert sich in Richtung auf integrierte Dienstleistungszentren und an die Arztpraxen und die ambulanten Dienste des Gesundheitswesens werden erhhte Anforderungen hinsichtlich der Qualitt der Leistungen und der fachlichen und kommunikativen Kompetenz der Gesundheitsberufe gestellt. Die Fhigkeit und Bereitschaft zu einem kontinuierlichen beruflichen Qualittsmanagement wird fr alle herausgehobenen Ttigkeiten und die selbstndige Praxisausbung zu einer unerlsslichen Vorraussetzung. Mit der Ausbreitung des Internets, einer elektronischen Gesundheitskarte und ffentlicher Informationsmglichkeiten zu Gesundheit und Krankheiten wird die Wissens- und Kompetenzerwartung an die Gesundheitsberufe deutlich steigen. Dies wird den Qualifikationsdruck fr die Beschftigten stark steigern und verndern und die Nachfrage nach wissenschaftlichen Aus-, Fort- und Weiterbildungsmglichkeiten in den kommenden Jahren deutlich erhhen. Die Anpassung der Hochschulen an die vernderten Anforderungen erfordert weitreichende Umstrukturierungen der Studieninhalte, der Studienorganisation und der Studienkapazitten. Ein bundesweit abgestimmtes Entwicklungs- und Frderprogramm kann dazu beitragen, um bis zum Jahr 2010 zumindest in den zentralen Studienbereichen der rztlichen Ausbildung, der Pflegewissenschaften, der Rehabilitation, der Gesundheitsfrderung und der Planung und Administration im Gesundheitswesen qualitativ hochwertige, mediengesttzte Muster-Studiengnge auf der Ebene von Bachelor-, Master- und Promotionsstudium zu entwickeln, die die Mastbe fr vorbildliche Praxis in Deutschland und in Europa bilden. Die Zersplitterung der rechtlichen Zustndigkeiten zwischen dem Bund und den 16 Bundeslndern macht sinnvolles Zukunftshandeln im europischen Kontext allerdings zu einer groen politischen Herausforderung. Konsequenzen fr die professionelle Qualifikation von Gesundheitsberufen Knftige Konkurrenzen in der Ausbildung der Gesundheitsberufe Die Heterogenitt der Sozial- und Gesundheitssysteme in einem sich zusammenschlieenden Europa macht es fr die nchsten Jahre sehr wahrscheinlich, dass verstrkt unterschiedliche Systeme der Berufsausbildung, der Zertifizierung und Anerkennung von Ausbildungen und der Finanzierung von Dienstleistungen im Gesundheitsbereich konkurrieren. Grnde fr diese Einschtzung sind: die europischen Vertrge von Maastricht, Amsterdam und Nizza haben die europaweite Konkurrenz von Dienstleistungsangeboten erffnet. In einer erweiterten europischen Union wird diese in den nchsten Jahren wirksam werden; die Verstndigung ber gemeinsame Normen der Berufsausbildung auf der europischen Ebene und die bertragung in nationale Regelungen sind ein mhseliger und langwieriger Prozess. Die Vereinbarungen der europischen Bildungsminister zum Bologna- bzw. Brggen/Kopenhagen-Prozess bilden in diesem Zusammenhang eine wichtige Rahmenorientierung fr nationale und internationale Akteure; ein fehlender politischer Konsens ber die knftigen Strukturen eines ffentlich geregelten Gesundheitswesens erschwert die Verstndigung ber einheitliche Mindestforderungen fr die Berufsausbildung in Europa; die zunehmende Bedeutung der beruflichen Weiterbildung im Verhltnis zur Erstausbildung macht neue Formen der Bewertung beruflicher Qualifikationen im Rahmen eines beruflichen Lebenslaufes notwendig und fhrt zu neuen Qualifikationsangeboten; neue Aus-, Fort- und Weiterbildungsangebote privater Anbieter drngen auf einen sich internationalisierenden europaweiten Bildungsmarkt. Zusammenschlsse wie die European University Association (EUA) und die nationalen Zusammenschlsse ffentlicher Hochschulen wie die HRK haben in diesem Zusammenhang eine wichtige, standardsetzende Bedeutung. Rechtlicher Rahmen fr die Berufsausbildung und -ausbung Die Tendenz, mit jeder neuen medizinischen Technologie auch entsprechende neue Anlernberufe zu schaffen, erzeugt eine kaum sinnvolle Aufsplitterung von Ttigkeitsfragmenten im Gesundheitswesen. In den USA gibt es bereits mehr als 400 offiziell registrierte Gesundheitsberufe, in Deutschland sind es mehr als 100 mit stark steigender Tendenz. So wenig wie es sinnvoll erscheint, diese als Heilhilfsberufe dem Kommando eines weitgehend fragmentierten rztlichen Leitberufes zu unterstellen, ist es sinnvoll, die Ausbildung der Gesundheitsberufe zu einem offenen Marktgeschehen zu erklren, bei dem beliebig viele Anbieter mit ihren Berufsideen frei konkurrieren. Die Situation in Deutschland ist dringend reformbedrftig: Die strukturelle Gliederung der Gesundheitsberufe und ihrer Ausbildungsorganisation ist gegenwrtig sehr unbersichtlich. Es werden keine bergeordneten allgemeinen Differenzierungskriterien verwendet. Die Zustndigkeit von Bund und Lndern wird im Rahmen der konkurrierenden Gesetzgebung nicht einheitlich interpretiert. Durch die NichtAnwendung des Berufsbildungsgesetzes und das Fehlen eines einheitlichen
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4 Rahmengesetzes fr die Berufsbildung der Gesundheitsberufe sind vielfltige Regelungs- und Zustndigkeitsformen entstanden, die sinnvolle bergnge zwischen verschiedenen Berufen kaum ermglichen und eine Qualittssicherung der Ausbildung weitgehend verhindern. Einzelberufe wurden und werden aufgrund unterschiedlicher und kaum aufeinander bezogener Kriterien nach kurzfristigen Bedarfskalklen geschaffen. Ausbildungssttten und Schulen werden hufig auerhalb des Zustndigkeitsbereiches der Bildungsadministration als Bildungsinstitutionen besonderer Art gefhrt und mit Mitteln der Krankenversorgung oder durch privates Schulgeld finanziert. Die Ausbildung der Lehrkrfte und die Anforderungen an die Ausbildungssttten entsprechen hufig nicht den Standards des Berufsbildungsgesetzes. Eine Durchlssigkeit in den Tertirbereich ist programmatisch nicht vorgesehen. Eine wissenschaftliche Reflexion der Berufsausbung und der beruflichen Standards fehlt weitgehend. Die Ausbildung orientiert sich meist an den Standards der klinischen Versorgung des Krankenhauses, obwohl die Berufsttigkeit knftig berwiegend in ambulanten Einrichtungen ausgebt werden soll. Eine systematische Vorbereitung auf selbstndige Berufsausbung findet praktisch nicht statt. Die staatliche Verantwortung fr die Entwicklung des Gesundheitswesens ist gefordert, Vorgaben fr eine sinnvolle Gliederung von grundlegenden Aufgabenbereichen und eine entsprechende Gliederung der Ausbildungen zu formulieren. ffentliche Bemhungen um die Regelung der Berufsausbildung und Berufsausbung werden sich allerdings angesichts eines noch fehlenden inhaltlichen Konsenses auf allgemeine Rahmenanforderungen beschrnken mssen, um zunchst eine Mindest-Vergleichbarkeit begrnden zu knnen. Als allgemeine Unterscheidungskriterien sind dabei denkbar: abgrenzbare Ttigkeitsfelder mit spezifischen methodischen Kompetenzen (z.B. Prvention, Diagnostik, Therapie, Pflege, Rehabilitation, Verwaltung) die Bestimmung verschiedener Spezialisierungsniveaus (z.B. Primr-, Sekundr- oder Tertirversorgung) quantitative Bestimmungen der Ausbildungsleistung (z.B. der Zeitumfang der Ausbildung in Unterrichtsstunden) qualitative Bestimmungen verschiedener Ausbildungsniveaus anhand von ausgewiesenen Kompetenz-Merkmalen (z.B. Anlernberuf, Fachkraft, wissenschaftliche Ausbildung). Gesetzliche Rahmenregelungen sollten eine sinnvolle Gliederung des Berufsfeldes, eine wechselseitige Anschlussfhigkeit der Berufe und eine Durchlssigkeit zwischen verschiedenen Ausbildungsstufen zum Ziel haben. Qualifikationen im Berufsfeld Gesundheit Das Konzept der Gesundheitsfrderung im Sinne der Ottawa-Charta der Weltgesundheitsorganisation strebt eine gesundheitsbezogene Qualifizierung in allen gesellschaftlichen Bereichen an. Es ist in diesem Zusammenhang auch sinnvoll, knftig auch im Bereich der allgemeinbildenden Schulen ein entsprechendes Bildungsangebot zu verankern. Die Erfahrung zeigt, dass Gesundheitsfragen in der Bevlkerung ein groes Interesse finden. Viele Fernsehsender haben daher entsprechende Programme eingefhrt. Eigene Spartensender zur Gesundheit sind entstanden. Die systematische Untersttzung dieses Interesses durch geeignete, praxisorientierte Qualifizierungsangebote ber ffentliche Medien wrde eine sinnvolle soziale Investition bedeuten, zu der auch Krankenkassen, Lebens- und Rentenversicherungen einen Beitrag leisten knnten. Die Arbeit von Selbsthilfegruppen, Behindertenverbnden, Pflegegenossenschaften, Seniorengruppen oder Brgerinitiativen kann durch gesundheitswissenschaftliche Fortbildungs-, Aufklrungs- und Anleitungsprogramme eine qualifizierte und qualifizierende Untersttzung erhalten. Ein bundesweites Studienkolleg Gesundheitsfrderung kann hierfr eine Grundlage schaffen. Das Eingangsniveau der Berufsbildung fr Gesundheitsberufe kann knftig deutlich hher gesetzt werden als heute, wenn auf entsprechenden schulischen oder auerschulischen Qualifikationen aufgebaut werden kann. Fr die Qualifikation in dem Berufsfeld Gesundheit ergeben sich dann folgende Stufungen: a) Schulische Allgemeinbildung im Rahmen eines Schulfaches Gesundheit b) Praxisqualifikation 1. Stufe im Rahmen von Lehrgngen, Fortbildungen, angeleiteten sowie ausgewerteten Praxiserfahrungen z.B. fr die Untersttzung in Pflege- oder Altenhilfe-Bereich, c) Berufliche Bildung im Rahmen einer mindestens dreijhrigen Ausbildung im dualen System oder in Berufsfachschulen mit einem anerkannten Berufsabschluss, d) Hochschulische Bildung im Rahmen gestufter Hochschul-Studien BAMA-Promotion), die zu einer selbstndigen, wissenschaftlich orientierten Berufsttigkeit qualifizieren mit der Stufung
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4 1. BA oder BSc Gesundheitswissenschaften, die zu einer Berufsttigkeit auf dem Niveau wissenschaftlich qualifizierter Assistenz befhigt 2. MA oder MSc in verschiedenen Berufsbereichen, die zu einer eigenstndigen Berufsausbung befhigen 3. Promotionsstudien fr wissenschaftliche Ttigkeiten. e) Berufliche Fort- und Weiterbildung fhrt zu berufsbegleitenden Ergnzungen und Erweiterungen der erworbenen beruflichen Qualifikation, f) Zusatz- und Aufbaustudiengnge fhren zum Erwerb neuer beruflicher Qualifizierungen und Spezialisierungen. Es ist sinnvoll, fr jede dieser Qualifikationsstufen bundeseinheitliche Mindestnormen fr die Akkreditierung zu formulieren, um eine Orientierung fr die Angebotsgestaltung zu geben, eine Vergleichbarkeit zu frdern sowie spezifische Ttigkeitsbereiche sinnvoll voneinander abzugrenzen.
4 Durch ein Bundes-Rahmengesetz kann eine systematische Gliederung der Gesundheitsberufe und ihrer spezifischen Ttigkeitsmerkmale beschrieben werden (z.B. Prvention - Primrversorgung - Diagnose- und Behandlungstechnik - Therapie und Rehabilitation - Pflege - Gesundheitshandwerk Gesundheitsverwaltung). Fr jeden dieser Bereiche sollte neben einer berufsschulischen Ausbildung im Bereich der Sekundarstufe II auch eine weiterfhrende Ausbildung im tertiren Bereich der Hochschulen erffnet werden, die eine wissenschaftliche Reflexion des jeweiligen Handlungsfeldes ermglichen und vermitteln soll (vgl. Abb.2). Eine Zusammenfassung verwandter Ausbildungsgnge im Rahmen der Grundbildung und gemeinsame, multiprofessionelle Ausbildungseinheiten kann die Verstndigung zwischen den Berufen erleichtern und bergnge ermglichen.
Orientierung der Reformbemhungen Reformbemhungen knnen sich an den folgenden Vorschlgen orientieren: Eine knftige Gliederung der Ausbildung der Gesundheitsberufe wird sich von der einseitigen Krankenhaus-Orientierung und den vielfltigen Spezialisierungen der klinischen Medizin lsen. Diese sind und bleiben wichtig, bilden aber nicht mehr den Kern der Qualifikation der Gesundheitsberufe. Gemeinsamer Bezugspunkt kann eine gesundheitswissenschaftliche Grundbildung werden, die den Zugang zu den verschiedenen Gesundheitsberufen erschliet:
Abbildung 2: Qualifizierungsstufen im Bereich der Gesundheitswissenschaften
Abbildung 1: Gesundheitswissenschaftliche Grundbildung
Eine vertikale Durchlssigkeit zwischen verschiedenen Ausbildungsstufen wird durch eine Modularisierung der Ausbildungsgnge gefrdert. Durch Anrechnung vorhergehender Qualifikationen knnen die Studienzeiten an den Hochschulen deutlich verkrzt werden. Berufsbegleitende Fort- und Weiterbildungsangebote in der Form von mediengesttzten Fernstudien mit Prsenzphasen ermutigen zu lebenslangem Lernen und weiterfhrenden Qualifikationen. Beispiele fr derartige Kooperationsformen existieren seit einigen Jahren in Schweden, Finnland und Grobritannien. Durch den multimedialen Kooperationsverbund Hochschulen fr Gesundheit (www.hochges.de), der im Rahmen des BMBF-Frderprogrammes Neue Medien in der Bildung initiiert wurde, sind auch in
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4 Deutschland einige Elemente einer hochschulbergreifenden Zusammenarbeit bereits entwickelt worden. Im Zentrum der inhaltlichen Entwicklungsbemhungen steht die Ausarbeitung einer gesundheitswissenschaftlichen Kernqualifikation fr Gesundheitsberufe, die ein systemisches Verstndnis menschlicher Lebensentwicklung und Handlungsmglichkeiten der Gesundheitsfrderung in unterschiedlichen Lebens- und berufsweltlichen Anwendungsbereichen vermittelt. Das Mehrebenenkonzept der Gesundheitsfrderung der WHO erweist sich dabei in mehrfacher Hinsicht als ein integrierender kreativer und produktiver Entwicklungsimpuls: fr didaktische Innovationen bei der Entwicklung gemeinsamer gesundheitswissenschaftlicher Kern-Qualifikationen fr Gesundheitsberufe und eine handlungs- und entwicklungsorientierte Didaktik fr die Entwicklung gesundheitsordernder Bildungsinstitutionen (gesundheitsfrdernde Schulen und -Hochschulen) fr eine leitbildorientierte, hochschulber-greifende Kooperation im tertiren Bildungsbereich und fr neue Formen der abgestimmten Zusammenarbeit im Bereich Praxisqualifikation, berufliche Ausbildung und wissenschaftlichem Studium fr eine integrierende ziel- und anwendungsorientierte Forschung und Entwicklung im Bereich Gesundheitswissenschaften / Public Health, fr eine zielorientierte, intersektorale Kooperation im Bereich einer gesundheitsfrdernden Kommunal- und Regionalentwicklung fr die Entwicklung einer konzeptionell und empirisch fundierten intersektoralen Gesundheitsfrderungspolitik auf der Ebene von Kommunen, Lndern, Bund und EU-Kommission. In dem Prozess der aktiven Professionalisierung von Gesundheitsfrderung-SpezialistInnen hat K. Walther folgende Professionspfade identifiziert (Walther 2002, 248 f.): a.) Gesundheitsfrderung als eigenstndiges Berufsfeld Diese Entwicklung vollzieht sich z.B. beim Aufbau neuer Handlungsstrukturen im Bereich der betrieblichen und der kommunalen Gesundheitsfrderung, aber auch in Verbnden, gemeinntzigen Vereinigungen und Administrationen, bei denen es um die Etablierung neuer Programm-Bereiche und Projekte geht. Untersttzt wird diese Entwicklung durch parallele Aktivitten in Wissenschaft und Forschung und die Netzwerk-Untersttzung von Berufsverbnden (www.gesundheitswirte.de; www.iuhpe.org). Auch in traditionellen Bereichen des Gesundheitswesens entstehen inzwischen als Planungs- und Servicefunktionen neue Ttigkeitsfelder fr Gesundheitsfrderer. Krankenkassen und andere Sozialversicherungs-Organisationen haben in den letzten Jahren im Rahmen einer serviceorientierten Organisationsentwicklung zahlreiche neue Stellen fr den Bereich der Gesundheitsfrderung geschaffen. Schlielich ist erkennbar, dass zunehmend auch der Bereich der Gesundheitsfrderung als Grundlage fr eine freiberufliche Ttigkeit zur Exis tenzsicherung genutzt wird. Vorherrschend sind gegenwrtig noch Honorarttigkeiten, etwa als Kursleiterin, die neben einer weiteren hauptberuflichen Ttigkeit ausgebt werden. Insbesondere im Tourismus-, Wellness- und Freizeitbereich ist in den letzten Jahren aber eine steigende Nachfrage nach gesundheitsbezogenen Dienstleistungen zu verzeichnen, die auch zu neuen Angebotsstrukturen und Beschftigungsmglichkeiten in der Gesundheitswirtschaft fhrt. b.) Gesundheitsfrderung als Zusatz- und Ergnzungsqualifikation bei der Ausdifferenzierung bestehender Strukturen Entsprechende Entwicklungen sind z.B. im Bereich der Pflege, der Hebammen, der Physiotherapie, aber auch bei ErzieherInnen in Kindertagessttten, LehrerInnen, TherapeutInnen, Betriebsrten und anderen personenbezogenen Berufen zu verzeichnen. Eine quantitativ erhebliche Bedeutung hat der Bereich der Erwachsenenbildung in den letzten 20 Jahren gehabt. Eine steigende Nachfrage ist gegenwrtig bei Kursen fr Arbeitslose zu verzeichnen, die von den Arbeitsverwaltungen finanziert werden. Gesundheitsfrderung in der Jugendhilfe und der Altenarbeit hat in der Sozialen Arbeit zu neuen beruflichen Entwicklungen angeregt (Homfeldt 1997, 1999, Sting/Zuhorst 200, Herriger 2006). Insbesondere fr PsychologInnen und PdagogInnen wird der Bereich der Mentalen Gesundheitsfrderung (Barry 2007) eine grere Bedeutung erlangen, da nach Ansicht der WHO und der EU-Kommission in den nchsten Jahren mit einem erheblichen Anstieg der psychischen Erkrankungen in Europa zu rechnen ist. Edukative Anstze wie ein Gesundheits-Coaching gewinnen in Organisationen an Bedeutung (Lauterbach 2005). hnliches gilt fr die Bereiche Ernhrung und Bewegung, fr die inzwischen europaweite Programme der Gesundheitsfrderung initiiert wurden. Noch wenig entfaltet ist die Gesundheitsfrderung im Bereich der Stadtplanung oder des Stadtteil-Managements. Es ist aber damit zu rechnen, dass der Bereich der kommunalen Gesundheitsfrderung in den kommenden Jahren zu einem zentralen Entwicklungsfeld der kommunalen Daseinsvorsorge werden wird (Gpel 2004). Auch im Bereich der kologischen Gesundheitsfrderung wird ein zunehmender Handlungsbedarf konstatiert (Fehr 2001).
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4 Als strategische Anstze fr eine zukunftsorientierte Bildungsinvestition lassen sich dabei drei Qualifikationsstufen identifizieren: Erste Qualifikationsstufe: Gesundheitsfrderung durch informierte Alltagsgestaltung und ffentliche Allgemeinbildung. Hier geht es darum, eine erfahrungs- und alltagsorientierte Form ffentlicher Gesundheitsbildung zu realisieren, die positive Formen einer gelingenden Lebensgestaltung in Vielfalt fr verschiedene Lebensphasen und Lebenssituationen vorstellt und vermittelt. Dies reicht von der Untersttzung junger Familien bei der frhkindlichen Entwicklung bis zu Anregungen fr ein erflltes Leben im Alter. ffentliche Bildungseinrichtungen und ffentliche Medien knnen hier ihren kulturellen Bildungsauftrag ernst nehmen und dazu beitragen, dass eine von kommerzieller Werbung freigehaltene Form der Aneignung einer gesundheitsfrdernden Lebensorientierung als Allgemeinbildungs-Angebot in Kindergrten, Schulen und Hochschulen, aber auch fr Selbsthilfegruppen, Nachbarschaftszentren, Vereine oder Betriebe ermglicht wird. Die Einbeziehung von Rundfunk- und Fernsehanstalten in ein derartiges Programm kann die Reichweite des Angebotes auch fr bildungsferne Haushalte erhhen. Das vom Verbund Hochschulen fr Gesundheit (www.hochges.de) entwickelte Projekt eines Studienkollegs Gesundheitsfrderung kann als berufsbegleitende Fortbildung vor allem fr Erziehungs- und Bildungsberufe eine einfhrende Qualifikation vermitteln und die Neuorientierung ffentlicher Bildungseinrichtungen untersttzen. Zweite Qualifikationsstufe: Gesundheitsfrderung durch eine salutogenetische Orientierung der Arbeit der Berufe in der Krankenversorgung und in anderen gesundheitsrelevanten Ttigkeitsbereichen. Hier geht es darum, die krankheits- und defizitorientierte Ausrichtung und Finanzierung der Krankenversorgung und der entsprechend einseitigen Ausbildung der dort ttigen Personen (von den rztInnen bis zur Sachbearbeiterin der Krankenkasse) durch eine salutogenetische Orientierung zu ergnzen und eine entsprechende gesundheitswissenschaftliche Kern-Qualifikation zu vermitteln. Genutzt werden kann dabei der Bologna- und Kopenhagen-Prozess der europischen Bildungsminister, der in der Neustrukturierung der Bildungsstufen auch die Chance zu einer inhaltlichen Neustrukturierung der Ausbildungsinhalte birgt. Insbesondere fr die medizinische Ausbildung bietet eine dreistufige Qualifikation in Bachelor-, Master- und Promotionsstudium eine Chance, sich aus der einseitigen klinisch-biotechnischen Orientierung zu lsen. Auf der Grundlage eines Bachelor in Gesundheitswissenschaften knnen verschiedene Masterstudiengnge aufbauen, die von Molekularer Biologie ber verschiedene Strnge der klinischen Medizin bis zu Primrmedizin und Gesundheitsfrderung reichen knnen. Medizinische Fakultten knnten sich ffnen und sich zu regionalen Hochschulen fr Gesundheit in Kooperation mit anderen Fakultten und Hochschulen entwickeln und unter diesem Dach eine abgestimmte Vielfalt von gesundheitswissenschaftlichen Studienangeboten realisieren, die auch fr relevante andere Berufe (von Sozialarbeit bis Stdtebau) Qualifikationsmglichkeiten erffnet. Dritte Qualifikationsstufe: Gesundheitsfrderung durch entwicklungsorientiertes Kontextmanagement Hier geht es darum, zur Realisierung des Mehrebenen-Konzeptes der Gesundheitsfrderung SpezialistInnen fr ein entwicklungsorientiertes Kontext- und Beteiligungsmanagement zu qualifizieren. Entsprechende Qualifikationen werden gegenwrtig in den Studienprogrammen Gesundheitsfrderung und -management vermittelt, die an der Hochschule Magdeburg-Stendal angeboten werden. hnliche Studienangebote wurden inzwischen auch an weiteren Hochschulen (Hamburg, Neubrandenburg, Fulda) eingerichtet. In Magdeburg-Stendal wird zustzlich ein internationales postgraduales Fernstudium zum European Master in Health Promotion (EUMAHP) im Kooperationsverbund mit 13 europischen Hochschulen angeboten (vgl. www.sgw.hs-magdeburg.de/eumahp). Ttigkeitsbereiche fr diese Qualifikationen sind strategische Planungsund Gestaltungspositionen im Bereich settingorientierter Gesundheitsfrderung (Betriebe, Stadtteile) und der Programm-Entwicklung fr partizipative Formen der Gesundheitsfrderung in unterschiedlichen Kontexten des ffentlichen Lebens. Im Mittelpunkt steht die Qualifizierung fr ein gesundheitsfrderndes change management und die konzeptionelle Planung und Realisierung entsprechender Projekte und Programme. Die Ausbildung orientiert sich an den Standards der Internationalen Union fr Gesundheitsfrderung und -erziehung (www.iuhpe.org) und wird in Deutschland durch den Berufsverband fr Gesundheitsfrderung untersttzt (www.gesundheitswirte.de) Gefragt ist in erster Linie ein Kompetenzbereich gesundheitsfrdernder Organisationsentwicklung, vor allem im betrieblichen und im kommunalen Kontext beruflicher Praxis. Die Vermittlung entsprechender Kompetenzen erfordert in den Hochschulen entsprechende Vermittlungsformen, wie z.B. ein problem- und projektbezogenes Studium. Internationale Entwicklungen in Skandinavien, England, Niederlande,
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4 Kanada und Australien deuten daraufhin, dass beim gegenwrtigen Umbau der wohlfahrtsstaatlichen Strukturen von einer Versorgungs- auf eine Aktivierungsstruktur ffentlicher Einrichtungen vor allem die Ttigkeit von ,change facilitators durch Gesundheitsfrderungsspezialisten auf der dritten Qualifizierungsstufe eine strategische Bedeutung erhlt. Die Fhigkeit zu einem entwicklungsorientierten Kontextmanagement von Gesundheitsfrderungsaktivitten wird vor allem zur Entwicklung einer sozial integrierenden, nachhaltigen und gesundheitsfrdernden Daseinsvorsorge im kommunalen Kontext bentigt. Die dortigen Vermittlungsprozesse erfordern eine Unabhngigkeit der Berufsausbung und eine fachlich fundierte Planungs- und Mediationskompetenz. Durch eine unabhngige Fondsfinanzierung und die Entwicklung eigenstndiger Ttigkeitsstrukturen wird der Prozess einer Professionalisierung der Gesundheitsfrderung auf der dritten Qualifikationsstufe (s.o.) gesttzt. Aber auch auf der zweiten Qualifikationsstufe des reflective practitioner in der Krankenversorgung und der Gesundheitsbildung leistet das Konzept der Gesundheitsfrderung der Ottawa-Charta der WHO einen Beitrag, um die Berufsttigkeit der Gesundheitsberufe in einen erweiterten Reflexions- und Verantwortungskontext zu stellen und neu zu orientieren. Der Tendenz zu einer technisch-administrativen Verkrzung des Umgangs mit menschlicher Gesundheit in der gegenwrtigen Gesundheitswirtschaft und der damit verbundenen Verantwortungsentleerung beruflichen Han-delns im Gesundheitswesen kann damit entgegen gewirkt werden. Aus Ver-Sorgungsstrukturen knnen dabei gemeinschaftliche SorgeStrukturen und aus Be-Handlung kann eine Untersttzung eigenstn digen Handelns entstehen. Gesundheitsfrderung ist in diesem Kontext ein zentrales Element einer zivilgesellschaftlichen Empowerment-Strategie, die einen wesentlichen Beitrag zur nachhaltigen Entwicklung gesnderer und gerechterer Lebensverhltnisse leistet.
Professionalisierung der Gesundheitsfrderung im europischen und internationalen Kontext

Arnd Hofmeister
Kontaktadresse:
Hochschulen fr Gesundheit e.V. c/o Hochschule Magdeburg-Stendal Breitscheidstrae 2 39114 Magdeburg Tel.: 03 91 - 886 4713 E-Mail: hoge@sgw.hs-magdeburg.de www.hochges.dew
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Die Geburtsstunde der Gesundheitsfrderung hat 1978 in Alma Ata und 1986 in Ottawa auf internationaler Ebene im Rahmen von Konferenzen der Weltgesundheitsorganisation geschlagen. Grundsatzerklrungen beider Konferenzen markierten einen Wendepunkt im gesellschaftlichen Blick auf Gesundheit. Es ist in gewisser Weise paradox, dass internationale Erklrungen die Forderung nach Beteilungsperspektiven im Umgang mit der Gesundheit in einer Weise legitimierten, die eine umfangreiche Mobilisierung nationaler und lokaler Gesundheitsinitiativen nach sich gezogen hat. Es ist diese Dialektik von internationalen Impulsen und lokalen Strategien, die einen Reiz der Gesundheitsfrderung ausmacht und diese lebendig erhlt, und die sie zu einer produktiven Gestalterin einer menschenorientierten Globalisierung hat werden lassen. Aus einer systemischen Perspektive das Motto heit: global denken lokal handeln globale Prozesse und politische Vernderungen und Strategien auf internationaler und europischer Ebene zu analysieren und ihren Wirkungen im eigenen Handlungsbereich mit lokalen und regionalen Programmen und Strategien zu begegnen. Im Gegenzug bedeutet dies auch, lokale Projekte in regionale, nationale und internationale Netzwerke einzubringen, um sie vor regionaler Beschrnktheit zu schtzen und aus isolierenden Positionen zu befreien. Professionalisierung der Gesundheitsfrderung in dieser internationalen Perspektive zu betreiben, heit in diesem Kontext, Verstndigungsprozesse, Arbeitsstrukturen und berufliche Qualifikationen zu entwickeln, die die Ausbildung von organischen Intellektuellen (Gramsci 1994, 1497) der Gesundheitsfrderung ermglichen. Diese sollen in die Lage versetzt werden, politische Programme und Projekte vor einem internationalen Hintergrund zu entwickeln, um partizipativ und solidarisch mit Menschen lokal und regional deren Verfgungsmglichkeit ber die Bedingungen ihrer eigenen Gesundheit zu gestalten und zu erweitern. In diesem Beitrag mchte ich die Entwicklung eines solchen Professionalisierungszusammenhangs beschreiben und seine Umsetzung in das Studienprogramm zum European Master in Health Promotion exemplarisch erlutern. Hierbei wird insbesondere auf die Vermittlung der Europischen Dimension der Gesundheitsfrderung eingegangen. Abschlieend sollen dann noch Ausblicke auf weitere Entwicklungen in diesem Bereich gewagt werden.
Internationale Professionalisierung der Gesundheitsfrderung
4 Gesundheit im Zeitalter der Globalisierung In den Gesundheitswissenschaften ist es schon lange bekannt, dass die Entwicklung der Gesundheit und des Wohlbefindens der Menschen nur zu einem geringen Prozentsatz durch das tradierte Gesundheitssystem bestimmt wird. Es sind vielmehr grundlegende Determinanten der Lebensgestaltung wie Ernhrung, sauberes Wasser und angemessener Wohnraum, sowie Bildung, soziales Kapital und ein sicheres Einkommen, die entscheiden, welches Risiko wir haben, zu erkranken, gesundheitlich eingeschrnkt zu sein oder zu sterben. Es ist zudem mittlerweile in die ffentliche Diskussion vorgedrungen, dass es nicht mehr in erster Linie die klassischen Infektionskrankheiten sind, an denen in den Industriestaaten Menschen leiden, sondern hufiger chronisch degenerative Erkrankungen, psychosomatische Beschwerden und eine Multimorbiditt in einer alternden Gesellschaften. Die Problemlagen hneln sich in allen industrialisierten Lndern und erfordern gerade im Zeitalter der Globalisierung nicht nur nationale, sondern auch internationale Strategien. Die WHO hat dafr seit den 1970er Jahren wichtige Impulse gesetzt und mit dem Primary Health Care Konzept und dem Handlungsansatz der Gesundheitsfrderung neue Wege aufgezeigt. Die erkennbaren kologischen Konsequenzen industrieller Formen des Wirtschaftens haben Fragen nachhaltiger Entwicklung seit den 1990ern auf die internationale Agenda gebracht. Der Erhaltung menschlicher Gesundheit wird dabei eine wichtige Rolle zugedacht (Trojan, Legewie 2001). Auch auf europischer Ebene wurde im Zuge der Entwicklung des Vertrages von Maastricht deutlich, dass eine reine Wirtschaftsorientierung zu politischen Fehlentwicklungen fhrt, die die erreichten Sozialstandards und die Systeme sozialer Sicherung gefhrden. Die Zustndigkeiten der EU im Bereich Gesundheit und Soziales sind zwar immer noch gering, aber sie werden mit jedem neuen europischen Vertrag erweitert. Gerade im Bereich ffentlicher Gesundheit gehen die entscheidenden Impulse immer mehr von der EU und inzwischen weniger von der WHO aus. Im internationalen Kontext sind es die Weltbank und der Internationale Whrungsfonds (IWF) sowie globale Stiftungen, die sich den klassischen und den neuen Gesundheitsproblemen mit Vorsorgestrategien zuwenden. In diesem Rahmen werden eine Vielzahl von innovativen Strategien und Programmen entwickelt, die es auf nationaler, regionaler und lokaler Ebene zu erschlieen gilt. Auf europischer Ebene wird es in einem zusammenwachsenden Europa mglich, Erfahrungen auszutauschen, um voneinander zu lernen, gerade weil die Probleme sich zunehmend hneln. Wirtschaftlich wird ein Europa sich nicht langfristig behaupten knnen, in dem die soziale Absicherung und die gesundheitliche Versorgung der Bevlkerung sich in einer Abwrtsspirale zunehmend verschlechtert, weil die einzelnen Mitgliedslnder in eine Standortkonkurrenz gebracht werden, die sich nicht zuletzt in der Hhe der Sozialabgaben bemisst (Hofmeister 2007). Vor diesem Hintergrund frdert die EU im Bereich der ffentlichen Gesundheit die Bildung von Netzwerken, die den fachlichen Austausch zwischen den Mitgliedsstaaten verbessern, gemeinsame Standards entwickeln und eine bessere Koordination ihrer politischen Strategien bewirken sollen. Whrend im Sozial- und Gesundheitsbereich bisher noch keine Harmonisierung der Strukturen gewnscht ist, wird diese im Bildungsbereich gerade im Rahmen des Bolognaprozesses bis 2010 vollzogen. Neben der Vereinheitlichung der Studienabschlsse frdert die EU zudem die Entwicklung spezifischer europischer Studiengnge, die im Rahmen des capacity building europische Kompetenzen in verschiedenen Fachgebieten ausweiten sollen. Das European Master in Health Promotion Konsortium In diesem Zusammenhang hat die EU-Kommission im Rahmen ihres ersten integrierten Aktionsprogrammes zur ffentlichen Gesundheit auch die Bildung eines Konsortiums zur Entwicklung und Verbreitung eines European Master in Health Promotion von 1998-2004 gefrdert. Dessen Ziel war es, in einer ersten Phase die Entwicklungsmglichkeit fr einen gemeinsamen Europischen Master-Studiengang zu eruieren und diesen in seinen Grundzgen zu entwickeln, um dieses Konzept in einer zweiten Phase zu verbreitern. An dieser Entwicklung waren 15 Hochschulen aus 13 europischen Lndern beteiligt. Dabei ging es zunchst um die Studienziele eines Kerncurriculums. Durch den Vergleich bereits vorhandener Studienprogramme und aktueller internationaler Entwicklungen wurde ein solches Kerncurriculum konzipiert, dessen Kernziele inhaltlich umrissen und es wurden die Kernkompetenzen sowie Qualittsstandards bestimmt. Neben dieser inhaltlichen Beschreibung ging es zudem um geeignete didaktische Umsetzungen, die nicht nur Gesundheitsfrderung als Studieninhalt lehren, sondern auch in der Form gesundheitsfrdernd gelehrt werden sollten, indem Prinzipien der Partizipation und des Empowerment pdagogisch umgesetzt werden. Gruppenorientiertes, problemorientiertes Lernen, Projektorientierung und flexible Studienmglichkeiten leisten dazu einen Beitrag. Gesundheitsfrderung europisch studieren An der Hochschule Magdeburg-Stendal (FH) erhielt der Fachbereich Sozial- und Gesundheitswesen durch Frdermittel des Landes Sachsen-Anhalt und des BMBF (Bundesministerium fr Bildung und Forschung) die Mglichkeit, einen vollstndigen Studiengang, orientiert am europischen Kerncurriculum und seinen Qualittsstandards und Lernprinzipien, zu entwickeln, der zum Master in Gesundheitsfrderung und -management in Europa qualifiziert. Mittlerweile haben wir mit dem 5.Masterkurs begonnen. Da sowohl die Evaluation der Studierenden sehr positiv und auch die Akkreditierung als Master-Studiengang erfolgreich verlaufen ist, ist die Umsetzung dieses Studienkonzeptes erfolgreich.
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4 Der Master-Studiengang Gesundheitsfrderung und -management in Europa Ich mchte im Folgenden diesen Studiengan in seiner inhaltlichen und didaktischen Struktur darstellen. Mein besonderes Augenmerk ist dabei auf die europische Dimension der Gesundheitsfrderung gerichtet. Diese bildet im Rahmen des Kerncurriculums eines der zentralen Module, zieht sich aber als ein wesentlicher Aspekt auch durch das gesamte Programm. Im Rahmen der Magdeburger Entwicklungen haben wir uns an der Strukturierungsprinzipien: a) top-down die institutionelle Perspektive; b) bottom-up die Netzwerkperspektive; c) quer-vermittelnd die professionelle Perspektive und d) vor Ort die lokale Handlungsperspektive, orientiert, die im folgenden exemplarisch skizziert werden: Europische Dimension der Gesundheitsfrderung: Top-Down , die institutionelle Perspektive Wenn ber Gesundheitsfrderung und Gesundheitspolitik in Europa diskutiert wird, haben die Beteiligten meist lediglich ihren jeweiligen nationalen Rahmen vor Augen. Wenigen ist bewusst, inwieweit die EU-Gesetzgebung bereits die nationale Gesetzgebung bestimmt. Etwa 84% aller bundesdeutschen Gesetze und Verordnungen haben ihren Ursprung gegenwrtig bereits in Brssel (Plehwe 2007). Selbst wenn der Bereich der Gesundheitsversorgung im engeren Sinne durch die Rechtslegung in Brssel noch wenig beeinflusst wird, haben Entscheidungen im Umwelt- oder Wirtschaftsbereich durchaus einen hohen Einfluss auf die Gesundheit der Bevlkerung. Wer Programme der Gesundheitsfrderung und Prvention plant, bentigt einen solchen erweiterten Blick und sollte sich daher auch mit dem Health Impact europischer Politiken beschftigen (Hofmeister 2006). Dieses Wissen vermitteln wir in der top-down Perspektive als Einfhrung in die politischen Strukturen und Prozesse der EU und legen dabei einen Schwerpunkt auf Gesundheits- und Sozialpolitiken von Kommission, Parlament, Rat und den beratenden Ausschssen. Ein zentraler Kritikpunkt an der Europischen Union ist hufig ihr demokratisches Legitimationsdefizit. So erfahren die europischen Brgerinnen und Brger sich gerade auf der europischer Ebene gegenwrtig nicht als gestaltungsmchtig. Da wir bei dem Studiengang den Mehrebenenansatz der Gesundheitsfr derung, so wie er in der Ottawa Charta entwickelt wurde, als Planungsgrund lage nehmen, besteht fr uns die didaktische Herausforderung, diesem empfundenen und realen Gestaltungsdefizit, auf der Ebene gesundheitsfrdernder Gesamtpolitik, entgegenzuwirken. In diesem Zusammenhang ist die Teilnahme an einer Fachexkursion zu den EU-Institutionen nach Brssel ein zentraler Bestandteil unseres Studienprogramms. Hier besteht die Mglichkeit, nicht nur die Organe und Institutionen vor Ort kennen zu lernen, sondern auch die vielfltige Lobby- und Advocacy-Arbeit von Firmen, Verbnden und politischen Vertretungen. Durch diese Exkursion lsst sich nicht nur das Arbeitsfeld Brssel entdecken, in dem deutsche Fachleute gegenwrtig unterreprsentiert sind, sondern die Studierenden erfahren unmittelbar, wie die Einflussnahme auf politische Entscheidungen in Brssel erfolgt und sie knnen dies fr die Arbeit im ffentlichen Bereich oder in der Privatwirtschaft nutzbar machen oder sich auch direkt bei Brsseler Organisationen bewerben. Das flankierende Studium von EU-Frderprogrammen und des Antragsmanagements erffnet den Zugang zu neuen Frdermitteln, die gerade im Gesundheits- und Sozialbereich ein immer grerer Motor fr innovative Projekte sind. Die EU fungiert hier zunehmend als Taktgeber fr nationale Programme. Viele Entwicklungsimpulse, etwa zur sozialen Integration, gehen mittlerweile von den Strukturfonds der EU aus, die auf einen Ausgleich sozialer und gesundheitlicher Chancenungleichheiten orientiert sind. Auch nationale Programme mssen sich in diese allgemeinen Rahmenprogramme einpassen, aber hier sind auch von Seiten der professionellen Gesundheitsfrderung gestalterische Anpassungen an den regionalen Beruf mglich. Die Vertrautheit mit den Politiken und Strategien der EU-Kommission ist aber unerlsslich, um diese den Notwendigkeiten des je eigenen Landes oder der je eigenen Region anzupassen.
Internationale Studiengruppe vor dem EU-Parlament in Brssel
Europische Dimension der Gesundheitsfrderung: Bottom-Up , die Netzwerk-Perspektive In dem Handlungskonzept der Gesundheitsfrderung sichert die eben beschriebene Top-Down Perspektive den politischen Rahmen. Mit seinen zentralen Bestimmungsmomenten Partizipation und Empowerment ist es dagegen konzeptionell dem Bottom-Up-Ansatz nher. Bottom-Up heit, konkrete Projekte vor Ort zu entwickeln, die durch Mitgestaltung der Betroffenen deren Einfluss auf die Bedingungen ihrer Gesundheit erhhen und ihre Lebensqualitt verbessern. In einem zusammenwachsenden
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4 Europa heit dies hufig auch, aus der lokalen Vereinzelung herauszukommen und mit anderen Gleichgesinnten in internationalen Netzwerken zu kooperieren. Bei der didaktischen Umsetzung dieses Ausbildungselements konnten wir auf die jahrelange Erfahrung des European Training Consortium for Public Health and Health Promotion (ETC) zurckgreifen. Dieses organisiert bereits seit 1990 jhrlich internationale Summerschools. In diesen kommen Studierende und Professionelle aus verschiedenen europischen Lndern zusammen und erarbeiten, neben dem konzeptionellen Rstzeug der Gesundheitsfrderung, ein gemeinsames Netzwerkprojekt. In gemischten Kleingruppen, in denen sich Mnner und Frauen, Studierende und Professionelle aus Nord- und Sd-, West- und Osteuropa zusammenfinden, sind die Studierenden aufgefordert, an einem gemeinsamen Projektkonzept zu arbeiten. Dabei wird schnell deutlich, dass zwar allgemeine Probleme und Herausforderungen, wie beispielsweise der demographische Wandel und die gesundheitliche Chancenungleichheit, in allen Lndern vorhanden sind, dass aber die politischen Antworten, wie diesen zu begegnen ist, mit wem dabei kooperiert werden soll, welche Bedeutung Wohlfahrtsverbnde, staatliche Strukturen, Familien oder andere Institutionen haben sollen, sich grundlegend unterscheiden. Dieses europische Projekterlebnis lsst die Unterschiedlichkeit der sozial-kulturellen Lebensbedingungen und politischen Strukturen durch gezielte tutorielle Begleitung zu einer gemeinsamen europischen Erfahrungen werden. Neben Fachwissen werden dabei wichtige kommunikative Softskills erworben, die fr eine Zusammenarbeit in Europa unerlsslich sind und die nebenbei auch fr den Aufbau eigener Netzwerke genutzt werden knnen. ist im zusammenwachsenden Europa ein wesentlicher Bestandteil bei der Entwicklung, Umsetzung und Evaluation von Programmen und Strategien geworden. Vor diesem Hintergrund haben wir bei der didaktischen Umsetzung der Studienmodule, die in Kooperation mit ExpertInnen aus dem Hochschul-Verbund Hochschulen fr Gesundheit, aber auch dem internationalen EUMAHP-Konsortium entwickelt wurden, Bezge zu europischen und internationalen Strategien und Programmen hergestellt. So ist etwa eine Auseinandersetzung mit der Lokalen Agenda 21 im Teilmodul Umwelt und Gesundheit Bestandteil der vermittelten Inhalte, whrend im Teilmodul Kultur und Gesundheit kulturelle Differenzen der Ernhrungsweisen oder der gesellschaftlichen Rahmung sozialer und geschlechtlicher Ungleichheit behandelt werden. Die Arbeit der Healthy Cities Netzwerke ist im Rahmen des Teilmoduls Kommunale Gesundheitsfrderung ein wichtiges Element, genauso wie die Arbeit des European Network of Workplace Health Promotion (www.enwhp.org ) ein zentraler Bestandteil im Teilmodul Betriebliche Gesundheitsfrderung ist. Schlielich setzen sich die Studierenden auch in den Modulen zur Gesundheitspolitik mit anderen europischen Gesundheitssystemen oder deren Gesundheitsziele- Prozessen auseinander. Kenntnisse und Kompetenzen in Gesundheitsberichterstattung werden umfassend vermittelt und Gesundheitsberichte und Datenbanken auf internationaler, europischer, nationaler, regionaler und kommunaler Ebene genutzt. Einen praktischen Anwendungsbezug bildet dabei das Health Impact Assessment in seinen verschiedenen Variationen. Bei der Beschftigung mit diesen Themenbereichen stellen wir immer wieder den europischen Bezug her und versuchen, die europische Entwicklung auch als ein Querschnittsthema der Gesundheitsfrderung zu begreifen. Europische Dimension der Gesundheitsfrderung: Vor Ort , die Handlungsperspektive Wie bereits in den vorherigen Ausfhrungen deutlich geworden ist, spielen good practices aus den europischen Lndern bei der Entwicklung, Umsetzung und Evaluation neuer Strategien und Programme auch in der Gesundheitsfrderung eine zentrale Rolle, seien es Programme zur Brustkrebsfrherkennung oder in der betrieblichen Gesundheitsfrderung. So verlockend die einfache bertragung von bewhrten Verfahren auch auf den ersten Blick erscheinen mag, so komplex und kompliziert ist dagegen hufig die tatschliche Implementierung. Zu unterschiedlich sind die konkreten Strukturen, Akteure und Traditionen, Gesetzeslagen und Finanzierungsmglichkeiten in den Mitgliedslndern. Vor diesem Hintergrund ist die Entwicklung von Kontext- und Prozesswissen auch zur wissenschaftlichen Evaluierung der Manahmen notwendig. Dies hat uns bei der Entwicklung der europischen Dimension der Ge-
Projektprsentation mit Studierenden aus Deutschland, Italien, Finnland, Irland, Norwegen und Tutorinnen aus Kroatien und Holland auf der Internationalen Summerschool in Dsseldorf 2007
Europische Dimension der Gesundheitsfrderung: Quer-vermittelnd , die professionelle Perspektive Bei der Entwicklung neuer Strategien im Bereich der Gesundheitsfrderung und Prvention, etwa zum Abbau gesundheitlicher Chancenungleichheit, wird von der Politik, aber auch von ProtagonistInnen der Gesundheitsfrderung zunehmend Bezug auf bewhrte Verfahren oder good practices aus anderen Lndern genommen. Der internationale Vergleich
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4 sundheitsfrderung im Rahmen des Masterstudienganges dazu veranlasst, sowohl einen kontrastiven Auslandsaufenthalt als auch in der Masterarbeit selbst ein international vergleichendes Forschungselement verpflichtend vorzuschreiben. So sollen die Studierenden bei der Ausarbeitung ihres Forschungsprojektes ein thematisch passendes Projekt im europischen Ausland suchen, in dem sie bewhrte Verfahren und Strategien der Gesundheitsfrderung kennen lernen, deren Evaluationen zum Vergleich heranziehen und eigene Forschungsergebnisse mit Experten vor Ort vergleichend diskutieren. Hierzu zwei Beispiele: Die Einbeziehung der Gesundheitsfrderung in die Lehrplne der Gesundheits- und KrankenpflegerInnen ist z.B. in Dnemark bereits seit einigen Jahren erfolgreich vollzogen, in der Bundesrepublik steckt sie dagegen noch in den Kinderschuhen. Durch Vergleich kann von konkreten Erfahrungen gelernt werden, es gilt dabei aber auch, die unterschiedlichen nationalen Ausbildungskulturen zu bercksichtigen. E.Girard-Hecht (2005), selbst Lehrerin an einer Pflegeschule, hat dazu Expertinnenbefragungen an deutschen und dnischen Pflegeschulen durchgefhrt und zudem an einer dnischen Pflegehochschule hospitiert. Die Ergebnisse ihrer Befragung und die Erkenntnisse whrend ihrer Hospitation hat sie in ihrer Masterarbeit vergleichend untersucht. Interessant waren dabei insbesondere die unterschiedlichen Lernkulturen in Deutschland und Dnemark und die dort schon fortgeschrittenere Professionalisierung im Bereich der Gesundheitspflege. Frau C.Frse (2007) hat sich in ihrer Arbeit mit der Umsetzung des Risflecting-Konzeptes in Projekten zur Alkoholprvention und Risikokompetenzsteigerung fr Jugendliche in Deutschland, sterreich, Italien und der Schweiz auseinandergesetzt. Alle Projekte versuchen, dem sich ausbreitenden Binge- und Flatrate-Trinken von Jugendlichen nicht durch Verbote oder Moralisierungen zu begegnen, sondern Jugendliche in ihrer Rausch- und Risikokompetenz zu strken. Interessant waren dabei das kulturell unterschiedliche Aufgreifen desselben Konzeptes in unterschiedlichen Lndern und Regionen. Gleiche Probleme und gleiche Konzepte fhren zu unterschiedlicher Umsetzung, aber befrdern den konstruktiven Austausch und die Erkenntnis der eigenen Spezifik, des typisch Deutschen gegenber dem typisch Italienischen. In letzterem findet sich noch eine sehr tief verankerte Genusskultur, die in Deutschland zumindest in den Risikogruppen abhanden gekommen ist, sofern sie je existierte. Die vergleichende Perspektive fordert die Studierenden dazu auf, eigene Projekte, Programme und Forschungsvorhaben kontrastierend zu beschreiben und zu bewerten, denn oft genug bleiben viele nationale Selbstverstndlichkeiten unreflektiert. Erst der Umstand, diese in einem anderen Land und womglich in einer anderen Sprache zu formulieren, zwingt zu grerer Genauigkeit, um die komplexen Bestimmungsmomente der Theorie und Praxis der Gesundheitsfrderung zu benennen. Die Forschung und Arbeit vor Ort im europischen Ausland, und sei es auch nur eine intensive 14-tgige Fachvisite, die fr viele berufsttige Studierende bereits die Grenze des praktisch Mglichen markiert, ist ein zentraler Aspekt jedes europischen Studiums. Das Erleben der Verschiedenheit und der Gemeinsamkeiten zeigt die Herausforderungen, die eine europische Integration bedeutet, aber auch wie bereichernd dieser Prozess sein kann.
Perspektiven der Europischen Inhaltliche Gestaltung dieser Dimension der Gesundheitsfrderung Perspektiven
a) top-down die institutionelle Perspektive;
Studium der Strukturen und Prozesse der EU Fachexkursion nach Brssel zur EU Frderprogramme der EU Internationale Summerschools zur Entwicklung internationaler Projekte und Netzwerke Europische und internationale Dimensionen in allen Studien modulen: Umwelt und Gesundheit: Agenda 21 Kultur und Gesundheit: Health Inequalities in the EU Kommunale Gesundheitsfrderung: Healthy Cities Netzwerk Betriebliche Gesundheits frderung: European Network of Workplace Health Promotion Nationale Strategien: Health Targets international Vergleichendes Forschungsprojekt mit kurzem Forschungsaufenthalt im Ausland
b) bottom-up die Netzwerkperspektive; c)quer-vermittelnd die professionelle Perspektive
d) vor-Ort auf die vergleichende Erfahrungsperspektive orientiert
Selbstgesteuertes, handlungsorientiertes blended learning Das postgraduale Studienangebot Gesundheitsfrderung und -management in Europa als Studium auf der Masterebene in einem europischen Kontext, richtet sich primr an Professionelle, die sich in ihrem Berufsfeld weiterentwickeln oder die sich ein neues berufliches Handlungsfeld erschlieen wollen. Um fr diesen Personenkreis das Studium zu erleichtern, haben wir das Studienprogramm in Magdeburg in einem multime-
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4 dialen Fernstudienformat mit Prsenzphasen entwickelt. Das Studium ist modular aufgebaut. Die Studien-TeilnehmerInnen erhalten zu jedem Modul multimediale Studienfhrer und gedruckte Studientexte und sie knnen whrend ihrer Fernstudienzeit auf einer virtuellen Lernplattform asynchron und auf Telefonkonferenzen synchron ber die Modulinhalte diskutieren und werden dabei tutoriell begleitet. Whrend der regelmig stattfindenden Prsenzphasen werden wichtige Kompetenzen trainiert und Fachgesprche und -diskussionen mit nationalen und internationalen Experten gefhrt. Die multimedialen Studienfhrer sind fr die Studierenden sowohl auf CD-Rom und als auch auf der Internet-Lernplattform abzurufen. Sie vermitteln einen roten Faden durch das Modul, stellen Verbindungen zu den gedruckten Studientexten und ergnzenden Texten in elektronischer Form her, weisen den Weg zu interessanten, thematisch einschlgigen Links und Datenbanken im Internet und umfassen zustzliche Audio und Videodokumente. Der Zusammenhang der einzelnen Lernschritte wird durch die Studierenden aktiv im Rahmen ihrer handlungsorientierten Abschlussaufgabe selbst hergestellt. Der Studienfhrer ermglicht dadurch eine Verbindung von definitiven Lernprozessen, in denen Wissen vermittelt wird, mit affinitiven Lernprozessen, die eine Orientierung ber das Wissensgebiet und angrenzende Felder ermglichen (Holzkamp 1993, Hofmeister 2000). Die Studientexte liegen als Basislektren in gedruckter Form vor. Die virtuelle Lernplattform ermglicht die diachrone Diskussion in Foren und bietet Zugang zu einer umfassenden Modulbibliothek des Hochschulverbundes Hochschulen fr Gesundheit (www.hochges.de). Die Studierenden knnen so auf didaktisch aufbereitete Wissensbestnde benachbarter gesundheitswissenschaftlicher Disziplinen zurckgreifen. In Telefonkonferenzen werden aktuelle Themen in Kleingruppen unter tutorieller Begleitung diskutiert, um einer demotivierenden Vereinzelung in den Selbstlernphasen zu begegnen. Screenshot eines Studienfhrers Whrend der Prsenzphasen bieten wir den Studierenden die Mglichkeit, sich in einem Fachgesprch mit nationalen und internationalen Experten vertieft mit dem jeweiligen Modulthema auseinanderzusetzen. Zudem werden unterschiedliche Soft-Skills wie bilinguale Moderation und Prsentation trainiert, internationale Datenbankrecherche gebt, Forschungsmethoden praktisch erprobt und der Austausch mit den Mitstudierenden untersttzt. Das Studienkonzept Gesundheitsfrderung europisch studieren ist ein vielschichtiges Unterfangen. Es erfordert eine Integration unterschiedlicher Perspektiven: die politische Top-Down-Perspektive der EU genauso wie die Bottom-Up-Perspektive europischer Netzwerker, das inhaltlich differenzierte vergleichende Studium ebenso wie die vergleichende Beobachtung und Forschung vor Ort. Es ist bisweilen aufwendiger und auch fr die Lehrenden eine stndige Herausforderung, aber es ist sehr viel lebendiger, abwechslungsreicher und interessanter als tradierte Studienformen. Es erffnet den Beteiligten den Zugang zu neuen Ttigkeitsfeldern im In- und Ausland. Schlielich ist es, wie der Prozess der europischen Integration selbst, ein offenes Projekt, das engagierte Personen mit unterschiedlichen Berufserfahrungen, aber hnlichen politischen Zielen, in einer internationalen Kooperation verbindet. Ausblick Die europische und internationale Vernetzung im konomischen Bereich wchst und der Globalisierungsdruck ist berall zu spren. Um diese Entwicklungen demokratisch und sozial zu gestalten, bedarf es der sozialen Vernetzung vielfltiger Akteure, des Informations- und Erfahrungsaustausches und des capacity building fr vermittelnde Strukturen, um Experten in diesem Bereich zu qualifizieren. Dazu arbeiten wir an der Hochschule Magdeburg-Stendal (FH) jetzt in einem EU-Projekt zur Entwicklung einer Virtual Academy for Health mit Weiterbildungs-Experten vom NHS in England, Gesundheitsbehrden in Italien und Universitten in Ost- und Sdeuropa. Ziel ist es dabei, eine Internetplattform zu entwickeln, die einerseits Forum fr internationale Masterstudiengnge sein soll, aber gleichzeitig auch Ort fr Diskussionen von internationalen Experten zur Zukunft der Gesundheitsversorgung in Europa. In einer mehrjhrigen Kooperation mit KollegInnen von kanadischen Universitten (www.hp-int.org) haben wir neben dem Austausch von Studierenden internationale Studienmodule entwickelt, die es Studierenden ermglichen, Wissensbestnde und Strategien der Gesundheitsfrderung weltweit systematisch zu erschlieen. Schlielich versuchen wir auch durch Kooperationen mit regionalen Netzwerken, in denen das Land Sachsen-Anhalt eingebunden ist, einerseits unsere Expertise im Bereich der vergleichenden Forschung zur Verfgung zu stellen und konkrete Forschungsprojekte zu etablieren, andererseits interessiert uns die Begleitung von Kooperationsprojekten auf der politischen Ebene. Diese Erfahrungen knnen wir dann wiederum fr die Lehre und Modulentwicklung nutzen, wenn es um Kompetenzen im Bereich policy development und policy writing geht. Wir haben in den letzten Jahren einen internationalen Entwicklungs- und Kooperationszusammenhang aufgebaut und durch Kooperationsvertrge nachhaltig abgesichert, der die Weiterentwicklung der Gesundheitsfrderung in internationalen Kooperationen, verbunden unter dem Dach der Internationalen Union fr Gesundheitsfrderung und -erziehung (IUHPE),
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4 ermglicht. Dadurch wurden neue Qualifikationsbereiche geschaffen, die ein professionelles Engagement fr eine zukunftsfhige und nachhaltige Weiterentwicklung gesundheitsfrderlicher Lebensbedingungen und die dafr notwendigen institutionellen Strukturbildungen im europischen Kontext erforderlich machen und dieses untersttzen (www.sgw.hs-magdeburg.de/eumahp).
Professionalisierung der kommunalen Gesundheitsfrderung Erfahrungen aus der Weiterbildung Gesundheitsfrderung in Stdten und Gemeinden
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Nach einem Post-Doc Fellowship am Centre for Critical Psychology an der University of Western Sydney seit 2002 wissenschaftlicher Koordinator des berufsbegleitenden Masterstudiengangs Gesundheitsfrderung und -management in Europa und Vertretungsprofessor fr Europische Politik und Gesundheit an der Hochschule Magdeburg-Stendal (FH). Zu meinen Aufgaben gehrt die Konzeption und Umsetzung von Online Lernmodulen im Bereich der Gesundheitsfrderung, Entwicklung inter nationaler, europischer Studieninhalte sowie nationale und internationale Lehre im Feld der Gesundheitsfrderung, zudem Design von Rahmen- konzepten fr vergleichende europische Forschungsvorhaben.
Professionalisierung der kommunalen Gesundheitsfrderung
Dr. Arnd Hofmeister Fachbereich Sozial- und Gesundheitswesen Hochschule Magdeburg-Stendal (FH) Brandenburger Strae 9 39104 Magdeburg E-Mail: Arnd.Hofmeister@hs-magdeburg.de www.sgw.hs-magdeburg.de/eumahp
Die Gesundheitsfrderung auf kommunaler Ebene gewinnt in der Bundesrepublik Deutschland weiter an Bedeutung. Im Jahr 2007 wurde beispielsweise der Deutsche Prventionspreis des Bundesgesundheitsministeriums fr kommunale und regionale Gesundheitsfrderungsprogramme oder -projekte vergeben (www.deutscher-praeventionspreis.de). Auch die Spitzenverbnde der gesetzlichen Krankenkassen haben das Setting Kommune in Ihren Empfehlungen zur Umsetzung des 20 SGB V aufgenommen (Spitzenverbnde der Krankenkassen 2006). Settings werden als abgrenzbare soziale Systeme verstanden, in denen die Bedingungen fr Gesundheit gestaltet werden knnen (Grossman/Scala 2000). Die Beobachtung geschieht im Bezug auf die Beziehungen zwischen Personen und Gruppen, die Handlungsstrukturen und -prozesse im Setting sowie das Verhltnis des Settings zu dessen Umfeld. Settingorientierte Gesundheitsfrderung versucht diese Strukturen, Prozesse und Beziehungen nach gesundheitsfrderlichen Prinzipien zu gestalten und so Verhltnisse zu schaffen, in denen Gesundheit ermglicht wird. Das 1998 initiierte internationale Healthy-Cities Projekt der WHO war eines der ersten Setting-Programme, um gesundheitsfrdernde Manahmen im Sinne des Mehrebenenansatzes der Ottawa-Charta zu lancieren. Spter wurde der Fokus strker auf die Organisationsebene gerichtet und in der Praxis der bundesdeutschen Gesundheitsfrderung sind gegenwrtig die Settings Betrieb, Schule, Krankenhaus oder Kindertagessttte strker etabliert (siehe Beitrag Siebert). Ein Grund dafr ist mglicherweise die Komplexitt der Handlungsbezge in Stdten und Gemeinden mit einer Vielfalt an zu beteiligenden Akteuren mit unterschiedlichen Aufgaben und Interessen. Diese Komplexitt bietet auch Vorteile. Gerade aus systemischer Betrachtungsperspektive bietet das Setting Stadt mit all seinen Teilsystemen die Mglichkeit, eine gesundheitsfrdernde Gesamtstrategie und damit eine nachhaltige gesundheitsfrderliche Gestaltung der Rahmenbedingungen von Gesundheit in den Lebenswelten des Alltags zu etablieren (Trojan/Legewie 2001). Aus systemtheoretischer Sicht sind die Stdte nicht nur die
4 Summe verschiedener konstitutiver Elemente, wie Unternehmen, Schulen, Verwaltungen oder Gesundheitseinrichtungen. Es gibt vielfltige Beziehungen und Kommunikationen zwischen den mageblichen Akteuren, die bei der Entwicklung von Gesundheitsfrderungsmanahmen bercksichtigt werden sollten. Soziale Systeme entstehen durch Kommunikation. Nach Luhmann (1999) ist ein weiteres Kennzeichen sozialer Systeme, dass sie bestrebt sind, sich fortwhrend selbst zu reproduzieren. Gesundungsund Erkrankungsprozesse in sozialen Systemen sind in dieser Perspektive Bestandteile autopoietischer Selbstreproduktionsbemhungen (Pelikan 2007). Die Untersttzung von Gesundheitsbemhungen der Menschen, in den sozialen Systemen ihrer Lebenswelten, ist ein wesentlicher Auftrag der kommunalen Gesundheitsfrderung in den Zielsetzungen der WHO. Systemisches Denken in der kommunalen Gesundheitsfrderung heit also, die Beziehungen und Wechselwirkungen in sozialen Systemen zu beachten. Es wird als eine ganzheitliche Betrachtungsweise verstanden, die der Komplexitt von Strukturen und Interaktionen in Stdten zu entsprechen versucht. Die kommunale Gesundheitsfrderung basiert auf der Evidenz, dass die unmittelbare soziale und kologische Umgebung einen wesentlichen Einfluss auf Gesundheits- und Krankheitsentwicklung hat. Die gesundheitsfrderliche Gestaltung dieses Lebensumfeldes ist erfolgreicher, wenn die wesentlichen Akteure und mageblichen sozialen Systeme aktiv beteiligt und diese in Ihrem Handeln auch befhigt werden, Gesundheit positiv zu beeinflussen. Aus diesem Grunde sind neben einer systemischen Sichtweise zwei weitere Prinzipien der Gesundheitsfrderung von Bedeutung: Partizipation und Empowerment. Empowermentprozesse zielen darauf ab, die Potentiale der Selbstorganisation der sozialen Lebenswelt und des gemeinschaftlichen Handelns zu strken. Der Empowermentansatz ist ein [...] zentrales Konzept der sozialer Kompetenzentwicklung, das sowohl auf Individuen, als auch auf Gruppen und Organisationen anwendbar ist (Trojan/Legewie 2001). Partizipation bietet Mglichkeit, die Interessen aller Stakeholder, insbesondere die der Zielgruppe zu bercksichtigen. Die Brger werden aktiv an Prozessen der kommunalen Gesundheitsfrderung beteiligt, um ihre Erfahrungen, Vorstellungen und Visionen zu bercksichtigen. Professionalisierung von Akteuren der kommunalen Gesundheitsfrderung Die gesundheitsbezogene Projektarbeit im Handlungsfeld Kommune strebt ein koordiniertes Zusammenarbeiten verschiedener Akteure an. Es sind dabei auch unterschiedliche Politikbereiche, etwa aus Umwelt-, Sozial-, Wirtschafts- oder Stadtentwicklungspolitik zu beteiligen. In jedem dieser Politikbereiche gibt es eine Vielzahl an Verwaltungen, Interessenverbnden und Akteursgruppen. Die Mitarbeiter/-innen in lokalen Gesundheitsfrderungsprojekten und -initiativen bentigen daher Kompetenzen zum Management dieser Vielfalt an Kontakten und Kommunikationen in Projekten oder Netzwerken. Darber hinaus sind vor allem Analyse- und Planungskompetenzen und Kenntnisse zu Methoden und Instrumenten einer systematischen und partizipativen Gesundheitsfrderung im kommunalen Kontext erforderlich. In verschiedenen Gesundheitsfrderungsprogrammen und -konferenzen der WHO wurde die Bedeutung einer kommunalen Gesundheitsfrderung betont. In der Bangkok-Charta fr Gesundheitsfrderung im Jahr 2005 z.B., dass die Gesundheitsfrderung [...] zu einem wesentlichen Bestandteil der Gemeinschaften und Zivilgesellschaft werden (WHO 2005) soll. Die WHO forderte auch bereits in der Jakarta-Erklrung (1997) den Ausbau von praktischer Aus- und Weiterbildung sowie die Vermittlung von Fhrungsqualitten [...] zur Strkung der gesundheitsfrdernden Handlungskompetenzen von Gemeinschaften [...] (WHO 1997). Mit dem berufsbegleitenden Weiterbildungsstudiengang Gesundheitsfrderung in Stdten und Gemeinden wird dieses Anliegen untersttzt und es sollen die notwendigen Kompetenzen fr Praktikerinnen und Praktiker in der kommunalen Gesundheitsfrderung vermittelt werden (www.sgw. hs-magdeburg.de/ggf). Weiterbildungsinhalte und Zielgruppe Gesundheit gemeinsam gestalten ist der Kerngedanke der Weiterbildung. Die Kommune als lebensweltliches Setting fr Gesundheitsfrderung zu begreifen und gesundheitsfrderliche Politiken und kooperative Projekte auf kommunaler Ebene zu entwickeln sind die zentralen Anliegen. Aus diesem Grunde richtet sich die Weiterbildung an Praktikerinnen und Praktiker der Gesundheitsfrderung, die in ffentlichen Einrichtungen sowie in gesundheitsbezogenen Projekten, Initiativen oder Netzwerken arbeiten. Dies sind beispielsweise Mitarbeiter/-innen aus: ffentlichen Verwaltungen (Gesundheits-, Jugend- oder Sozialmter), Netzwerkprojekten (z.B. Gesunde Stdte-Projekt), Lokalen Gesundheitsprojekten, Krankenkassen und Unfallversicherungen, Wohlfahrtsverbnden, Gesundheitshusern, Selbsthilfeorganisationen, Brgerinitiativen oder anderen Gesundheitsprojekten. Die Weiterbildung nimmt auf die praktischen Berufserfahrungen Bezug und frdert den Austausch zwischen den unterschiedlichen Professionen. Aus diesem Grunde sind berufliche Vorkenntnisse und Erfahrungen in gesundheits- oder sozialbezogenen Bereichen eine Zulassungsvoraussetzung
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4 fr die Teilnahme an der Weiterbildung. Spezielle berufliche Vorkenntnisse im Bereich der kommunalen Gesundheitsfrderung sind nicht zwingend notwendig. Damit bietet die Weiterbildung auch Um- und Quereinsteiger/innen in dieses Handlungsfeld die Mglichkeit der beruflichen Neuorientierung. Im Sinne des Mehrebenenansatzes der Ottawa-Charta ist Gesundheitsfrderung nicht nur auf kommunaler Ebene vor allem wirksam, wenn auf der individuellen Ebene Kompetenzen entwickelt, auf der Ebene von Gruppen Gemeinschaftsaktivitten untersttzt, die Gesundheitsdienste neu orientiert, gesundheitsfrderliche Lebenswelten in den Kommunen geschaffen und eine gesundheitsfrdernde Gesamtpolitik entwickelt werden (WHO 1986). Die Verknpfung dieser unterschiedlichen Handlungsanstze spiegelt sich auch in den Inhalten der Weiterbildung wider. Neben den theoretischen und praktischen Grundlagen der Gesundheitsfrderung werden themenbergreifende Kompetenzen im Projektmanagement, Kooperation, Netzwerkarbeit, ffentlichkeitsarbeit sowie Kompetenzen zur Anwendung von Methoden und Instrumenten der Qualitts sicherung und Evaluation vermittelt. Die Weiterbildung ist als berufsbegleitendes Qualifikationsangebot in der Form eines modularen, mediengesttzten Fernstudiums mit regelmigen, 2-tgigen Prsenzphasen konzipiert. Das Studium ist inhaltlich und organisatorisch in 6 Studienmodule gegliedert, fr dessen Bearbeitung jeweils 7-8 Wochen vorgesehen sind (vgl. Tabelle 1).
Tabelle 1: Modulbersicht der Weiterbildung Modul Modul 1: Einfhrung Lerninhalte Rahmenbedingungen fr Gesundheitsfrderung in Stdten und Gemeinden und Einfhrung in das Projektmanagement - Gesundheitswissenschaften als integrativer Ansatz: Handlungskonzepte, Abgrenzungen, Aufgaben - Konzept Gesundheitsfrderung: Grundstze, Rahmenbedingungen, konzeptionelle Bandbreite, Methoden, Akteure - Kommunale Gesundheitsfrderung: programmatische und gesetzliche Grundlagen, Strukturen und Akteure - Einfhrung in das Projektmanagement Modul 2: Handlungsfelder Orientierungsphase im Projektmanagement und die Zielgruppen- und themenspezifische Gesundheitsfrderung - Themenbezogene Gesundheitsfrderung: Ernhrung, Bewegung, Stressbewltigung in unterschiedlichen Settings - Zielgruppenbezogene Gesundheitsfrderung: Alters spezifik, Geschlechtsspezifik, Gesundheitsfrderung fr sozial Benachteiligte - Orientierungsphase im Projektmanagement mit Ziel findung und -formulierung und Handlungsoptionen Modul 6: Abschluss Modul Modul 3: Handlungsplanung Lerninhalte Planungs- und Entscheidungsphase im Projektmanagement; Untersttzende und gesundheitsbezogene Analyse instrumente, Finanzierung, relevante Akteure, Vorgehensweise und Konfliktfelder - Strukturen Gesundheitssystem, Gesundheitspolitik - Handlungszyklus kommunaler Gesundheitsfrderung: Situations-, Kontext- und Nutzenanalyse - Gesundheitsbezogene Gemeinschafts- und Gruppen aktionen: Mehrebenenmodell, Gruppenprozesse, Gruppenmanagement - Projektplanung: Manahmen-, Zeit- und Kostenplanung Modul 4: Handlungsdurchfhrung Umsetzungs- und Realisierungsphase im Projektmanagement und Organisationsentwicklung, Kooperation und Vernetzung sowie ffentlichkeitsarbeit - Prozessteuerung, Organisationsentwicklung, ffentlichkeitsarbeit und Marketing - Meilensteinplanung, Projektdurchfhrung und -steuerung Modul 5: Handlungsbeobachtung Dokumentations- und Evaluationsphase im Projektmanagement; Evaluation und Qualittsmanagement in der Gesundheitsfrderung - Evaluation u.Qualittssicherung in der Gesundheitsfrderung - Evidenzbasierte Praxis - Projektabschluss und -evaluation Projektabschluss und Nachnutzung der Ergebnisse - Abschlieende Bearbeitung und Prsentation des Fallbeispiels - Erarbeitung der Hausarbeit zur Erlangung des Zertifikates kommunales Gesundheitsmanagement - Prsentation der Ergebnisse
Didaktische Voraussetzungen fr eine praxisorientierte Weiterbildung Bei der Konzeption der Weiterbildung hat die Praxisorientierung zwei bedeutsame Perspektiven. In erster Linie geht es um die Vermittlung praxisrelevanter Inhalte und anwendungsorientierter Methoden. In zweiter Linie geht es um eine Form der berufsbegleitenden Weiterbildung, d.h. die Teilnehmenden bleiben in ihrer beruflichen Praxis und knnen den Transfer
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4 des Erlernten bereits whrend der Qualifizierung realisieren. Schwierigkeiten, Probleme und Fortschritte beim Praxistransfer, werden in den Prsenzseminaren intensiv mit den Teilnehmenden diskutiert. Um eine berufsbegleitende Weiterbildung zu ermglichen, wurde die Weiterbildung als modulare blended-learning Weiterbildung konzipiert. BlendedLearning bedeutet, dass verschiedene Lernorte und Lernformen miteinander kombiniert werden (Arnold et al. 2004). Zu jedem Modul gibt es zunchst Prsenzseminare an der Hochschule Magdeburg. In den Zeiten zwischen den Prsenzseminaren erhalten die Teilnehmerinnen und Teilnehmer einen interaktiven Studienfhrer auf CD-Rom sowie verschiedene Studientexte und materialien. Auerdem gibt es eine Lernplattform im Internet und E-Mail-Listen. In der Weiterbildung Gesundheitsfrderung in Stdten und Gemeinden werden die Lernformen Prsenzlernen, Praxisentwicklung, mediengesttztes Einzellernen und telekooperatives Lernen kombiniert. Jede Lernform dient dabei einem spezifischen Zweck und wird entsprechend eingesetzt. Es ist deutlich geworden, dass der persnliche Austausch zwischen den Teilnehmenden im Sinne eines kooperativen Lernens insbesondere in den Prsenzseminaren einen groen Stellenwert besitzt. Auch zwischen den Treffen ist der Austausch unter den Teilnehmenden per Telefon, E-Mail oder OnlineKonferenz wichtig zur Vergewisserung, Reflektion, gegenseitigen Ermutigung oder der Produktion von gemeinschaftlichem Wissen. Lernen wird vor allem als ein sozialer Prozess gesehen und dieser kann bei Fernstudiengngen auch durch sogenannte Social-Software, wie z.B. Foren, Chats, Wikis, Blogs oder gemeinsame Lerntagebcher untersttzt werden (Baumgartner 2006). Ablauf im Projektmanagement (vgl. Abbildung 2). Dieses didaktische Vorgehen ermglicht die verknpfte Vermittlung von Projektmanagementkompetenzen mit praxis- und anwendungsorientierten Methoden und Instrumenten der Gesundheitsfrderung. Der Vorteil ist, dass die Teilnehmenden eigene Projekte bearbeiten knnen. In den Prsenzseminaren erfolgt dann ein Umsetzungscoaching durch Referent/-innen und andere Studierende im Sinne einer kollegialen Beratung und Reflektion. Dieses Vorgehen bietet den Teilnehmenden und ihren Organisationen einen hohen Mehrwert.
Abbildung 1: Blended-Learning Ansatz
Neben der Organisation der Weiterbildung, sind auch die Inhaltsaneignung und das didaktische Vorgehen praxistauglich zu gestalten. Um diesen Anspruch zu untersttzen, wird die Form des Problemorientierten Lernens (POL) genutzt. Ausgangssituation und modulbergreifende Studienaufgabe ist die Entwicklung eines eigenen Projektes zur Gesundheitsfrderung im Stadtteil. Die Aufbereitung der Module entspricht dem idealtypischen
Darstellung der Praxisorientierung an ausgewhlten Ergebnissen Der praktische Teil der Weiterbildung erfolgt also in erster Linie ber die Entwicklung des eigenen Projektes. Da Gesundheitsfrderung auf kommunaler Ebene die Vernetzung unterschiedlicher Akteure braucht, besitzen auch die meisten Projekte den Kooperations- und Vernetzungsgedanken. Das Gelingen oder Scheitern von kooperativen Projekten ist nicht nur von der Entwicklung und Umsetzung zukunftsweisender Lsungen zur gesundheitsfrdernden Gestaltung abhngig, sondern vor allem auch von der Gestaltung einer produktiven Zusammenarbeit zwischen den Partnern. In dem letzten Weiterbildungskurs wurden verschiedene Projektideen mit Vernetzungsgedanken entwickelt und zum grten Teil durch die Teilnehmenden auch umgesetzt. Beispielhaft sollen folgende Projekte genannt werden: Netzwerk Rund um die Geburt Ausbildung von Schlermultiplikatoren Willkommen im Stadtteil Frhe Frderung und Hilfen fr Familien und ihre Kinder Soziales Frhwarnsystem in Potsdam Gesund Lernen Modellprojekt zur Gesundheitsfrderung fr Schulen der Sekundarstufe I Aktionsprogramm: Pankow in Bewegung
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Abbildung 2: Ablauf der Weiterbildung
4 Die Studiengruppen besttigen die positive Auswirkung einer kooperativen Arbeitsweise. Berufsbegleitende Weiterbildungsangebote bieten Praktiker/innen die Mglichkeit zur Reflektion des eigenen Handelns und Tuns im kollegialen Austausch. Gruppengren von 12 bis 20 Teilnehmenden untersttzen einen intensiven persnlichen Austausch. Ein weiteres Erfolgskriterium ist eine praxis- und anwendungsorientierte didaktische Aufbereitung der Lerninhalte. Die Arbeit an eigenen Projektkonzepten hat sich fr die Teilnehmenden als sehr motivierend herausgestellt. Der grte Teil der im Kurs vorgestellten Projektkonzepte kam aus der tglichen Arbeit. Diese Projekte wurden durch die Studierenden in der eigenen Praxis umgesetzt. Diese Form des anwendungs- und entwicklungsorientierten Lernens in einem kollegialen Rahmen motiviert auch ber die Studienzeit hinaus. Die Teilnehmenden an diesem Fernstudium haben nicht nur zwischen den Prsenzphasen Kontakt untereinander gehalten, sondern halten diesen auch nach Abschluss der Weiterbildung aufrecht. Der Weiterbildungsstudiengang Gesundheitsfrderung in Stdten und Gemeinden wurde in der Zwischenzeit zu einem komplexen WeiterbildungsProgramm Kommunale Gesundheitsfrderung ausgebaut. Das Weiterbildungs-Programm wird durch den Kooperationsverbund Hochschulen fr Gesundheit e.V. angeboten. Das Ziel ist es einen weiteren Beitrag zur Qualifizierung der Akteur/-innen, durch Forschung und Entwicklung sowie die Vermittlung neuer Praxis- und Finanzierungsformen zu leisten. Im Mittelpunkt des Weiterbildungs-Programms steht die praktische Umsetzung der Ottawa-Charta zur Gesundheitsfrderung der WHO in den Stdten und Gemeinden und die Entwicklung nachhaltiger Infrastrukturen fr eine wirksame kommunale Gesundheitsfrderung. Die Weiterbildung hat dabei zwei Schwerpunkte: 1. Die Berufliche Fort- und Weiterbildung von Akteur/-innen unterschiedlicher Vorbildungen fr eine qualifizierte Gesundheitsfrderungs-Praxis in den Kommunen. 2. Die Organisationsentwicklung von nachhaltigen Infrastrukturen kommunaler Gesundheitsfrderung durch lokale Politiken, Modell-Projekte, Netzwerkbildungen und die gemeinsame Ausgestaltung eines Programmes gesundheitsfrdernder Stdte- und Gemeindeentwicklung. Auch das Weiterbildungs-Programm Kommunale Gesundheitsfrderung verbindet verschiedene Studieninhalte und Studienelemente in einer modularen Form. Alle Module knnen einzeln und in persnlich sinnvollen Sequenzen belegt werden. Sie sind als berufs- oder familiengeleitende Teilzeit-Weiterbildungen mit unterschiedlicher Dauer von einem Tag bis zu einem Jahr konzipiert und verknpfen jeweils ein mediengesttztes Selbststudium mit Prsenzphasen fr einen intensiven persnlichen Informations- und Erfahrungsaustausch. Der Abschluss reicht von der Teilnahme-Bescheinigung bis zu einem quali-
Abbildung 3: Beispiele und Fotos aus Abschlussprsentationen
Fazit und Ausblick Zusammenfassend lsst sich sagen, dass das system(at)ische Vorgehen unter Bercksichtigung von Partizipation und Empowerment die wesentlichen Bezugspunkte bei der Entwicklung von Projekten und Programmen der kommunalen Gesundheitsfrderung darstellen. Die Weiterbildung versteht sich als ein Beitrag zu mehr Professionalitt in der Gesundheitsfrderung. Gerade im kommunalen Bereich gibt es viele Mitarbeiter/innen aus der Sozialarbeit, Pdagogik oder Verwaltungsberufen. Mehr gesundheitsspezifische Kompetenzen sind hier notwendig, um fr die Herausforderung einer nachhaltigen und systemischen Entwicklung der Gesundheitsfrderung eine ausreichende Grundlage zu schaffen. Dieses Gesundheitsfrderungswissen sollte zustzlich auf Kompetenzen aus dem Projekt- und Netzwerkmanagement, der ffentlichkeitsarbeit sowie der Evaluation und Qualittssicherung aufbauen. Mit Qualifikationsangeboten wie Gesundheitsfrderung in Stdten und Gemeinden kann es gelingen dieses grundlegende Verstndnis von professionellem Handeln in weitere Gesundheits- und Sozialberufe zu vermitteln.
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4 fizierten Hochschul-Zertifikat bei entsprechenden Leistungsnachweisen. Folgende Seminare und Weiterbildungen werden angeboten: 1. Tagesseminar Gesundheitsfrderung in Stdten und Gemeinden 2. Berufliche Weiterbildung Einfhrung in die Gesundheitsfrderung 3. Berufliche Weiterbildung Gesundheitsfrderung in Stdten und Gemeinden: Programmplanung und Projektmanagement 4. Qualittszirkel Gesundheitsfrderung 5. Planungsseminar: Planung, Organisation und Finanzierung von Einrichtungen der Gesundheitsfrderung im kommunalen Kontext 6. Forschung und Evaluation in der Kommunalen Gesundheitsfrderung Weitere Informationen unter: www.sgw.hs-magdeburg.de/ggf
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Autor:
Normen Girmann
Kontaktadresse:
Normen Girmann Hochschule Magdeburg-Stendal (FH) Fachbereich SGW Breitscheidstrae 2 39114 Magdeburg E-Mail: normen.girmann@hs-magdeburg.de www.sgw.hs-magdeburg.de/ggf
Zur Person:
Zielsetzungen An Fachhochschulen und Universitten sind in den letzten Jahren in Deutschland zahlreiche neue Studiengnge und Weiterbildungsmglichkeiten im Bereich der Gesundheitswissenschaften entwickelt worden. Diese Entwicklung entspricht einem internationalen Trend der Ausdifferenzierung eigenstndiger Gesundheitsberufe mit neuen Studienangeboten im tertiren Bildungsbereich und umfasst neben neuen Berufen, etwa im Bereich der Gesundheitsfrderung oder Gesundheitskonomie auch tradierte Berufsbereiche wie die Pflege oder medizinische Rehabilitationsberufe (z.B. Ergotherapie, Physiotherapie, Logopdie), fr die nun auch in Deutschland eine wissenschaftlich fundierte Hochschul-Ausbildung erffnet wird. Der Bologna-Prozess fr die Gestaltung eines einheitlichen europischen Bildungsraumes wird knftig auch die rztliche Ausbildung einbeziehen und mit der dreistufigen Qualifikation von Bachelor-, Master- und Doktoratsabschlssen werden bergnge zwischen verschiedenen Gesundheitsberufen erleichtert. Der Kooperationsverbund Hochschulen fr Gesundheit will diesen Entwicklungsprozess aktiv untersttzen. Leitbild der Zusammenarbeit ist das von der WHO und OECD entwickelte Konzept regionaler Hochschulen fr Gesundheit, die die Aus-, Fort- und Weiterbildung und die Forschungsund Entwicklungsaktivitten in einer Bezugsregion koordinieren und dabei berregional vernetzt sind. Mit der Nutzung des Internets und neuer Studienformen wird dabei eine hochschulbergreifende Zusammenarbeit regionaler Hochschulen auch in internationalen Konsortien mglich. Bisherige Aktivitten Im Rahmen regelmiger Beratungskonferenzen gesundheitswissenschaftlicher Studiengnge wurden bisher die folgenden Aufgabenstellungen bearbeitet: Die Entwicklung gesundheitsbezogener Forschungs- und Studienkonzepte und deren Integration in die Ausbildung der Gesundheitsberufe. Die Entwicklung einer handlungs- und prozessorientierten Didaktik als Ersatz fr verstndnisarmes Auswendiglernen von isolierten Fakten und multiple-choice-Prfungen.
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2000 bis 2005 Studium Gesundheitsfrderung und -management an der Hochschule Magdeburg-Stendal (FH); 2005 bis 2007 Wissenschaftlicher Mitarbeiter bei der MA&T Organisationsentwicklung GmbH; Projektleiter fr ein EQUAL-Projekt zu den Themen Diversity und Disability Management; seit 2005 Wissenschaftlicher Mitarbeiter an der Hochschule MagdeburgStendal (FH); Weiterbildungskoordination und Lehre in der berufsbegleitenden Weiterbildung Gesundheitsfrderung in Stdten und Gemeinden; seit 2007 Projektmitarbeiter im Projekt Web based Health Organisations Learning Environment (WHOLE)
Literatur:
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4 Die Entwicklung gemeinsamer Standards fr die didaktische und formale Aufbereitung von Studieninhalten und Modulen, die eine horizontale und vertikale Durchlssigkeit zwischen verschiedenen Studiengngen und Studienniveaus erleichtern. Die Entwicklung von gesundheitswissenschaftlichem Grundwissen in der Form von gemeinsamen Kern-Modulen als gemeinsamer Wissensgrundlage fr die Zusammenarbeit der Gesundheitsberufe. Die Nutzung der neuen Informationstechnologien zur Entwicklung einer komplexeren, multimodalen Didaktik und zur Untersttzung des Selbststudiums der Studierenden. Das regionale Engagement von Studierenden und Lehrenden im Rahmen von Campus-Community-Partnerschaften. Die Entwicklungsarbeiten wurden in den Jahren 2001 - 2004 mageblich durch ein Verbund-Projekt im Rahmen des BMBF-Frderprogrammes Neue Medien in der Bildung untersttzt. Seit Dezember 2003 wird die Zusammenarbeit im Rahmen eines gemeinntzigen Vereins Hochschulen fr Gesundheit e.V. organisiert, in dem gegenwrtig 22 Hochschulen Mitglied sind. Zukunftsfhige Studiengnge in einem entwicklungsfhigen Kontext Eine zentrale Zielsetzung des Kooperationsverbundes ist es, einen entwicklungs- und lernfhigen Organisationsrahmen fr die Ausbildung von Gesundheitsberufen im tertiren Bereich zu schaffen. Dabei sind drei Prinzipien von tragender Bedeutung. A. Flexibilisierung der Studienmglichkeiten durch Modularisierung Ausgangspunkt hierfr ist die Annahme, dass die gegenwrtigen Gliederungen von Berufsbildern und Studiengngen im Gesundheitswesen in Bewegung geraten und dass unter dem Dach von Hochschulen fr Gesund heit neue bedarfsgerechtere Strukturierungen von Studien- und Berufsprofilen entwickelt werden knnen. Das Konzept der Modularisierung von Studieneinheiten soll dabei dazu beitragen, eine Anschlussfhigkeit fr neue Kombinationsbildungen im Studium unter Bezug auf eine vernderte gesellschaftliche Nachfrage zu schaffen und dadurch berufliche Entwicklungsmglichkeiten zu erleichtern. Fr die Studierenden sollen dabei die Mglichkeiten fr eine aufsteigende Qualifizierung (vertikale Durchlssigkeit) und fr einen Wechsel in benachbarte Studienbereiche (horizontale Durchlssigkeit) verbessert werden. B. Reflexive Professionalisierung der Gesundheitsberufe Ausgangspunkt ist die Zielsetzung, eine wissenschaftlich begrndete Professionalisierung arbeitsteilig wirkender Gesundheitsberufe auf einer gemeinsamen gesundheitswissenschaftlichen Grundlage zu untersttzen. Um dies zu ermglichen, sind zwei Entwicklungsrichtungen zu intensivieren: Die theoretische und praktische Ausdifferenzierung von Studien- und Berufsprofilen methodisch unterschiedlich arbeitender Gesundheitsberufe. (Berufsfeld-Fokus) Dies soll in der Entwicklung spezifischer Differenzierungsmodule geschehen. Der reflexive Bezug auf grundlegende gemeinsame Zielsetzungen und wissenschaftliche Erkenntnis- und Handlungsformen, durch die interprofessionelle Kooperationen gesttzt und ermglicht werden. (Gesundheitswissenschaftlicher Fundus) Das soll durch die Entwicklung gemeinsamer Kern-Module geschehen, die zu diesem Zweck multivalent anschlussfhig sein sollen. Sie bilden das gemeinsame Scharnier fr die vertikale und horizontale Durchlssigkeit der einzelnen Studiengnge, indem sie gemeinsame konzeptionelle Grundlagen der Arbeit von Gesundheitsberufen auf den verschiedenen Durchdringungs-Niveaus der Ausbildungsstufen und unter Bezug auf die verschiedenen Anwendungsbereiche der einzelnen Studiengnge vermitteln. Ein wesentliches Entwicklungsziel ist dabei die Vermittlung eines reflexiven Umganges mit grundlegenden Theoriebildungen, Handlungsmodellen und wissenschaftlichen Methoden in den Gesundheitswissenschaften, wie sie z.B. in der folgenden bersicht nahegelegt wird:
Abbildung 1: Gesundheitsmodell im Berhltnis zu Erkenntnisperspektiven
C. Handlungs- und reflektionsorientierte Didaktik Die Realisierung des multimedialen Kooperationsverbundes Hochschulen fr Gesundheit mit Hilfe neuer Medien und des Internets erweitert die hochschuldidaktischen Vermittlungsmglichkeiten gegenber dem tradierten Vorlesungsbetrieb.
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4 Die Medien bleiben dabei allerdings auch nur Medien der Vermittlung, deren Mglichkeiten und Grenzen im jeweiligen Rahmen zu bestimmen sind. Ausgangspunkt fr ein systematisches Studium sind weiterhin auf absehbare Zeit schriftliche Studienmaterialien und die persnliche Kommunikation mit Lehrenden und MitstudentInnen. Fr die Entwicklung der Studienmodule wurde die folgende EntwicklungsMatrix entworfen, die als zentralen Bezugspunkt einen schriftlichen Basistext hat, von dem aus sich praktische Anwendungen und theoretische Vertiefungen erschlieen lassen sollen. Der virtuellen Erweiterung auf der einen Seite durch den Einsatz von Video, Audio, Grafik und Text-Recherchen ber das Internet korrespondiert auf der anderen Seite die reale Erweiterung des Lernraumes durch praktische Erfahrungen und Anwendungen im Berufsfeld und die persnliche Kommunikation mit KommilitonInnen, Lehrenden und KlientInnen. Die Strukturierung der Module soll ein problemlsendes, methodisch reflek tiertes Handeln untersttzen. Da sich im Rahmen der Zielsetzungen des lebenslangen Lernens diese Studienform ausweiten wird, sind hier zukunftsorientierte didaktische Entwicklungen mglich. Die Leitvorstellungen des Kooperationsverbundes Hochschulen fr Gesundheit Der Kooperationsverbund Hochschulen fr Gesundheit bemht sich um gesundheitspolitische, bildungspolitische und hochschuldidaktische Innovationsprojekte. Mit den folgenden vier Leitbildern wurden die Ziele der Zusammenarbeit konkretisiert: 1. Gesundheitspolitische Leitbild Das gesundheitspolitische Leitbild des Kooperationsverbundes wird vor allem durch die folgenden programmatischen Zielsetzungen der Weltgesundheitsorganisation geprgt: 1.1. Die Frderung der gesundheitlichen Selbstbestimmung der Menschen in allen Bereichen des Gesundheitswesens Das Verstndnis einer untersttzenden Funktion aller Gesundheitsberufe im Hinblick auf die gesundheitlichen Entwicklungsinteressen der Menschen soll in der Aus-, Fort- und Weiterbildung und der Praxis der Gesundheitsbildung, Pflege, Therapie und Rehabilitation verankert werden. Die Vermittlung entsprechender salutogenetischer Kompetenzen steht daher im Mittelpunkt der Studiengnge des Verbundes. Die Anwendung dieser Kompetenzen soll sich auch auf den Handlungsrahmen des Kooperationsverbundes beziehen. Das WHO-Netzwerk Gesundheitsfrdernde Hochschulen dient dabei als Orientierungs- und Bezugsrahmen fr die Aktivitten des Verbundes im eigenen Handlungsbereich. 1.2. Die Strkung der gesundheitlichen Primrversorgung Aus diesem Ziel ergibt sich eine Fokussierung auf die Ausbildung in der Gesundheitsfrderung, der Pflege, der Rehabilitation und der allgemeinmedizinischen Versorgung sowie untersttzender Forschungs-, Planungsund Managementkompetenzen. Angestrebt wird eine Neuorientierung der Gesundheitsdienste im Sinne der Ottawa-Charta zur Gesundheitsfrderung mit dem Ziel, Bemhungen um brgerschaftliches Engagement, Selbsthilfe und eine grere Sensibilitt gegenber spezifischen Gesundheitsbedrfnissen unterschiedlicher Bevlkerungsgruppen, insbesondere solchen in prekren Lebenslagen, vor allem im kommunalen Kontext zu untersttzen. 1.3. Entwicklung regionaler Hochschulen fr Gesundheit Angestrebt wird eine Verbundbildung von Hochschulen, die ihre Aus- und
Abbildung 2: Entwicklungsfeld fr die Modul-Entwicklung
Die Integration entsprechend aufbereiteter Module in die bestehenden Studienangebote erfolgt schrittweise. Insbesondere im Bereich des berufsbegleitenden Studiums, das als Fernstudiums mit regelmigen Prsenzphasen organisiert wird, bieten entsprechende Studienmaterialien und Studienkommunikationen groe Vorteile.
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4 Fortbildungen sowie ihre Forschungs- und Entwicklungsaktivitten auf den Entwicklungsbedarf ihrer jeweiligen Bezugsregionen ausrichten und berregional und international zusammenarbeiten. Ziel dieses Austausches ist es, Modelle guter Praxis allen kooperierenden Partnern zugnglich zu machen und die Bemhungen um eine gute Praxis in einem kollegialen, kritischen und konstruktiven Austausch zwischen den Hochschulen zu frdern. 2. Bildungspolitisches Leitbild Das bildungspolitische Leitbild des Verbundes wird durch die folgenden Zielsetzungen geprgt: 2.1. Demokratisierung des Gesundheitswissens Durch die elektronische Speicherung und Vermittlung von gesundheitswissenschaftlichen Erkenntnissen steigen in der Informationsgesellschaft auch die Mglichkeiten, dieses Wissen gesellschaftlich allgemein durch entsprechende Bildungsangebote verfgbar zu machen. Der Kooperationsverbund wird sich fr einen offenen Zugang zu den von ihm angebotenen Aus- und Weiterbildungsangeboten einsetzen. Die Verbreitung von gesundheitsrelevantem Wissen und Knnen entspricht einem grundlegenden ffentlichen Bildungsauftrag. 2.2 Aufbau einer gemeinsamen gesundheitswissenschaftlichen Wissensbasis fr die Ausbildung der Gesundheitsberufe Der Verbund strebt eine gemeinsame Fundierung der gesundheitswissenschaftlichen Grundlagen fr die Ttigkeit von Gesundheitsberufen an. Der Kooperationsverbund erstellt dafr eine internetbasierte multimediale Wissensbasis fr die gesundheitswissenschaftliche Qualifizierung unterschiedlicher Gesundheitsberufe.
4 3.1. Einbeziehung aller geeigneten Wissensquellen und Lernmglichkeiten Ziel ist eine Anreicherung der hochschulischen Studienangebote auch durch mediale Aufbereitungen von Studieninhalten zur Strkung selbstbestimmter Studieninteressen und Lernformen von Studierenden. Praktisches Lernen im Berufsfeld und Projektarbeiten von Studierenden in der Region tragen ebenfalls zur Erweiterung der Lernmglichkeiten bei und ergnzen Vorlesungen, Seminare und bungen an der Hochschule. 3.2. Untersttzung multiprofessioneller Zusammenarbeit Zur Untersttzung einer besseren Verstndigung und Zusammenarbeit im Gesundheitswesen sollen methodische Grundlagen beruflicher Arbeitsteilung zwischen gleichberechtigten Fachberufen vermittelt werden. Das Konzept der multivalenten Kern-Module in den unterschiedlichen Studiengngen ist Ausdruck dieser Bemhungen. Es entspricht dieser Zielsetzung, wenn auch in der praktischen Ausbildung neue Formen interprofessioneller Teamarbeit mit den Studierenden eingebt werden, die die unterschiedlichen methodischen Zugnge der einzelnen Fachberufe thematisieren und deren Zusammenfhrung in gemeinsamer Verantwortung einben. Zielvorstellung ist das Leitbild einer multiprofessionellen Zusammenarbeit im Gesundheitswesen. 3.3. Frderung reflexiver Entscheidungs- und Handlungskompetenzen Die Studiengnge der Hochschulen fr Gesundheit sollen kompetenz orientiert angelegt sein, d.h. sie sollen die Einbung einer methodisch geleiteten Handlungspraxis in einem angestrebten Berufsfeld in den Mittelpunkt stellen. Die didaktischen Formen eines forschenden und problemlsenden Lernens sollen dazu beitragen, dass dieser Kompetenzerwerb in einer reflexiven Form geschieht, durch die eine kritische Selbstevaluation der eigenen Wirksamkeit auch im Hinblick auf angestrebte selbstndige und leitende Ttigkeiten im Gesundheitswesen untersttzt wird. Dies gilt nicht nur fr die Wahl der methodischen Gestaltung der eigenen Berufspraxis, sondern auch fr die ethische und politische Reflexion des Handlungskontextes und der Handlungsziele im Hinblick auf die o.g. Leitziele. Da dieser Prozess mit einem lebenslangen Bemhen verbunden ist, werden die MitarbeiterInnen des Hochschul-Verbundes ihn auch zur angestrebten Grundlage ihrer eigenen Zusammenarbeit in dem gemeinsamen Entwicklungsprojekt machen. 4. Leitbild der Zusammenarbeit Das Leitbild der Zusammenarbeit wird von dem Bemhen um eine nachhaltige Entwicklung und Optimierung der gemeinsamen Projektarbeiten getragen: 4.1. Bestmgliche Praxis als Zielorientierung Der Kooperationsverbund wird sich in seinen Arbeiten an der bestmg-
3. Didaktisches Leitbild Das didaktische Leitbild des Kooperationsverbundes wird von den folgenden Zielsetzungen bestimmt:
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2.3. Entwicklung einer vertikalen und horizontalen Durchlssigkeit gesundheitswissenschaftlicher Studiengnge Auf der Grundlage der gemeinsamen Wissensbasis werden im Rahmen einer modularen Studienplanung und einer transparenten Gliederung von verschiedenen Ausbildungs-Niveaus und Ausbildungsbereichen die Mglichkeiten fr aufbauende bzw. erweiternde Qualifikationsmglichkeiten gefrdert. Damit sollen Anpassungsprozesse an strukturelle Vernderungen im Gesundheitswesen fr die Mitglieder unterschiedlicher Gesundheitsberufe erleichtert und Anreize fr weiterfhrende Qualifizierungen geschaffen werden.
4 lichen Praxis durch systematische Auswertung und Nutzung verfgbarer Erfahrungen und Kenntnisse orientieren. Dies geschieht z.B. durch den Aufbau einer gemeinsamen Wissens-Datenbank und Lern-Plattform fr die Studiengnge, die Einbeziehung herausragender Fachpersonen und ExpertInnen in die Ausarbeitung der Studieneinheiten und eine systematische Qualittsoptimierung durch kollegiale Beurteilungen der Entwicklungsarbeiten der Teilprojekte. Der Kooperationsverbund strebt an, eine vorbildliche Praxis fr gesundheitswissenschaftliche Studienangebote in Deutschland zu realisieren und wird alle dafr frderlichen Erkenntnisse, Kontakte und Kompetenzen einbeziehen und in seiner Arbeit bercksichtigen. Kollektive Weisheit soll durch kollegialen, ggf. auch kontroversen Austausch ber die besten Lsungsmglichkeiten gefrdert werden, die in einem kontinuierlichen Verbesserungsprozess durch die Erkenntnisse der Praxis berprft werden. 4.2. Fairer Austausch und Zugewinn fr die Projekt-Partner durch gemeinsame Ressourcen-Optimierung Die Projekt-Partner des Kooperationsverbundes werden sich um eine systematische Erweiterung ihrer Entwicklungs- und Handlungsmglich keiten im Hinblick auf die gemeinsamen Projektziele bemhen. Sie werden dies in den eigenen Hochschulen und Bundeslndern durch weiterfhrende Initiativen und Projektentwicklungen tun und sich auch um eine Zusammenarbeit mit weiteren Projektpartnern bemhen, die fr die Erreichung der gemeinsamen Projektziele hilfreich sein kann. Transparenz der Aktivitten durch kontinuierliche Information, aktive Anreicherung des gemeinsamen Entwicklungs-Pools durch eigene Beitrge, wechselseitige Ergnzung der Kompetenzen und Ressourcen und fairer Ausgleich der Belastungen und Zugewinne bilden wesentliche Voraussetzungen fr eine stabile und erfolgreiche Zusammenarbeit.
4 len Verffentlichungen, ffentlichen Stellungnahmen, Konferenzberichten und Literaturhinweisen mglich. In diesem Bereich wird auch mit einer Weiterentwicklung der elektronischen Kommunikation experimentiert. Geplant ist z.B. ein eigenes Gesundheits-Wiki des Hochschul-Verbundes. Fr Studierende der Gesundheitsberufe ist der Lernmodul-Katalog von Bedeutung, in dem mehr als 80 Studienmodule aus vielen Themenbereichen fr das Selbststudium zusammengestellt sind. Der Zugang erfolgt durch Registrierung auf der Lern-Plattform System2teach (www.system2teach.de) Im Rahmen der Offenen Hochschule fr Gesundheit knnen auch Leistungspunkte nach dem ECT-System erworben werden. Der Hochschul-Verbund untersttzt die Open-Access (www.open-access. net) und die Open Content Entwicklung im Umgang mit wissenschaftlichem Wissen und beteiligt sich an entsprechenden Entwicklungen der Unesco und der EU-Kommission. Im Rahmen der regionalen Kooperationen hat die Grndung einer Bundesarbeitsgemeinschaft Gesunde Stdte-Netzwerk und Hochschulen fr Gesundheit (GSH) zum Jahresbeginn 2008 einen neuen Impuls fr das lokale Engagement vermittelt. Die Koordination dieser Arbeitsgemeinschaft erfolgt ber das Gesunde Stdte-Projekt (www.gesunde-staedte-netzwerk.de). Dadurch wird das gesundheitspolitische Engagement von Studierenden und Lehrenden im Rahmen der kommunalen Gesundheitsfrderung gestrkt und die Ausbildung an der sozialen Realitt der jeweiligen Region orientiert. Weltweites Wissen und lokales Engagement knnen sich dabei in einer glokalen Perspektive verbinden.
Kontaktadresse:
Beteiligungsmglichkeiten Der Kooperationsverbund ist ber die Webseite www.hochges.de ffentlich zugnglich. Mit dem Internet-Journal Gesundheitswissenschaften und Gesundheitsfrderung (www.i-jogg.info) ist eine regelmige Publikation von aktuel-
Hochschulen fr Gesundheit e. V. c/o Hochschule Magdeburg-Stendal (FH) Fachbereich Sozial- und Gesundheitswesen Breitscheidstrae 2 D-39114 Magdeburg Tel.: 03 91 - 886 47 13 E-Mail: hoge@sgw.hs-magdeburg.de www.hochges.de
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4.3. Nachhaltige und entwicklungsfhige Strukturbildungen Definierte Verantwortungsstrukturen und konsensorientierte Entscheidungsbildungen tragen dazu bei, zielorientierte Kontinuitt mit kontinuierlicher Prfung der Formen und Inhalte der Projektarbeiten produktiv zu verbinden. Die Projekt-Partner tragen gemeinsame Verantwortung fr die Ausgestaltung nachhaltiger und entwicklungsfhiger Arbeits- und Organisationsstrukturen fr die Realisierung der Leitbilder und der Ziele ihrer Zusammenarbeit.
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Ausblicke
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Szenarien fr die Gesundheitsfrderung

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5 tet werden, von jeweils erheblicher gesellschaftlicher Wirkung gewesen. Hervorzuheben ist daher in diesem Zusammenhang die ethische und politische Verantwortung derjenigen, die Aussagen ber Mglichkeiten und Bedingungen individueller Gesundheit formulieren und die damit fr eine Gesundheitspolitik, die diesen Namen verdient, Verantwortung bernehmen. Gesundheitsfrderung als eine kulturelle Form der Krisenbewltigung Die europische Tradition zehrt bis heute von den Leistungen der griechischen Dichter und Philosophen, die im epochalen Wandel der ausgehenden Antike im bergang vom Mythos der Gtterwelt zum Logos der universellen Vernunft, neue Kulturformen fr die Bewltigung von individuellen und kollektiven Krisen des menschlichen Bewusstseins in Zeiten existentieller Verunsicherung entwickelt haben. In diesem ursprnglichen Sinne bedeuteten sowohl die methodische Fundierung von Naturerkenntnis durch Wissenschaft als auch die dramaturgisch vermittelten Einsichten in die Widersprchlichkeit des menschlichen Bewusstseins durch die literarische Dichtung oder das knstlerische Theater herausragende intellektuelle Leistungen einer kulturell vermittelten Gesundheitsfrderung, an denen bis heute angeknpft werden kann. Mit dem Schwinden der normierenden Kraft des kohrenten Maschinen ideals der neuzeitlichen Industriekultur und dem bergang zu einer als widersprchlich erkannten Risikogesellschaft sind gegenwrtig neue kulturelle Erfindungen gefragt, die eine individuelle mentale und psychosoziale Kohrenz ohne Verzicht auf reflexive Differenzierung zu frdern vermgen. Die Ottawa-Charta zur Gesundheitsfrderung halte ich fr diesen Zweck fr eine kluge Erfindung und eine moderne kulturelle Leistung. Sie schrft mit ihrem Mehrebenen-Ansatz einen differenzierenden Blick fr eine reflexive mehrdimensionale Interpretation gesellschaftlicher Wirklichkeit, strkt aber gleichzeitig die Hoffnung auf Synergien und kohrente Wirkungen dezentraler Initiativen und Aktivitten durch den Bezug auf grundlegende Gemeinsamkeiten in der Differenz. Sie propagiert nicht fertige Lsungen, sondern Handlungsformen und Handlungsanstze, die einen selbstreflexiven politischen Prozess frdern und durch Partizipation und Empowerment soziale und kologische Gestaltungsaktivitten in der Lebenswelt der Menschen initiieren knnen. Diese ffentliche Beteiligungsperspektive, die in den europaweiten Projekten zur Gesundheitsfrderung in den Stdten (Healthy Cities) oder in den Organisationen und Settings des Alltagslebens (Health Promoting
Gesundheit als Zukunftsmotiv Die ffentliche Kommunikation ber Gesundheit und Gesundheitsfrderung thematisiert jeweils implizit die Mglichkeit einer angestrebten Zukunft und erwnschter Lebenssituationen. In diesem Sinne erffnet der Gesundheitsdiskurs eine Verstndigung ber individuelle und kollektive Lebenshoffnungen fr gelingendes menschliches Leben angesichts eines steigenden Bewusstseins ber die Endlichkeit des individuellen und der Gefhrdungen des kollektiven Lebens. Es ist daher sicherlich kein Zufall, dass das Gesundheitsthema vor allem in Zeiten eines raschen gesellschaftlichen Wandels aktualisiert wird, in denen die alten Lebensorientierungen nicht mehr zu tragen scheinen, neue dagegen noch nicht den Charakter des Selbstverstndlichen erreicht haben und die verunsicherten Individuen durch ihre soziosomatischen Leiden dazu gentigt werden, sich unter Schmerzen mit den Chancen eines knftigen krperlich-seelisch-sozialen Wohlbefindens in einer erhofften besseren Zukunft zu beschftigen. In einer derartigen Phase der Krise d.h. im Doppelsinn der griechischen Tradition: der Gefhrdung und Verunsicherung einerseits und der Chance und der Entscheidung andererseits verliert das bisherige Lebensmuster als kohrente Deutung von Wirklichkeit seine berzeugungskraft und neue Sinnkonstruktionen und Welt-Anschauungen werden mglich und notwendig. Der Gesundheitsdiskurs, im Sinne eines ffentlichen Bezugs auf elementare gemeinsame Lebensbedrfnisse, gewinnt in derartigen Zeiten der kulturellen und individuellen Krise eine verbindende und einheitsstiftende Funktion. Er ist entsprechend gegen Ende der griechischen Antike, zum Beginn der Renaissance und der Neuzeit, in der Franzsischen Revolution und dem Beginn der brgerlichen Epoche, in der Arbeiterbewegung und dem frhen Sozialismus aber auch im Nationalsozialismus und im Faschismus besonders ausgeprgt gewesen. Die dabei entwi ckelten Vorstellungen beziehen sich jeweils auf die Totalitt der Lebenszusammenhnge und entwickeln eine idealbildende Lsungsstrategie, die in ihren politischen Anwendungen allerdings hufig eine repressive Funktion gegenber dem Nicht-Konformen entwickelt hat. In der Geschichte der ffentlichen Gesundheitsbemhungen in Europa ist die Kraft der Ideale und die Sehnsucht nach Endlsungen, wie sie gegenwrtig etwa in Form der gentechnologischen Entwicklungsphantasien verbrei-
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5 Schools-, Health Promoting Hospitals Health Promoting Industries) programmatisch konkretisiert wurde, schafft ffentliche Legitimationen, Ideen, Anregungen und Erfahrungen fr eine historisch berfllige Reorganisation von berkommenen Organisationsstrukturen und Rollenmustern des ffentlichen Lebens aus der Zeit absolutistischer Obrigkeitsstaaten. Gesundheitsfrderung im Sinne der WHO bildet dabei einen kulturellen Rahmen und einen sozialen Prozess, in dem tradierte Organisationen in einem selbstreflexiven Vernderungsprozess durch Beschftigte und Klienten im Sinne eines Total Quality Management neu erfunden und entsprechend umstrukturiert werden knnen. Zukunftsforschung und Gesundheitsfrderung Die in Deutschland verbreiteten Verfahren der Epidemiologie und der Gesundheitsberichterstattung haben bisher den methodischen Nachteil, Aussagen ber mgliche Zukunftsentwicklungen lediglich durch Trendextrapolation vergangener Situationen fundieren zu knnen. Die dabei unterstellte Konstanz der Rahmenbedingungen ist jedoch in gesellschaftlichen Vernderungszeiten nur in wenigen Bereichen plausibel zu begrnden. Viele sozialmedizinische und epidemiologische Untersuchungen sind daher bei der Verffentlichung nur noch von historisch-dokumentarischem Wert, auch wenn im politischen Raum angesichts einer verbreiteten Zahlenglubigkeit die Versuchung gro ist, vermeintliche Sachzwnge durch einfache Extrapolation von Daten vergangener Zeiten zu erzeugen. Ein redlicherer Umgang mit der prinzipiellen Offenheit der Zukunft fr unvorhersehbare Entwicklungen wird seit vielen Jahren vor allem im angelschsischen Bereich im Rahmen der Zukunftsforschung gepflegt. Gesundheitswissenschaften, die dem gesellschaftlichen Bedarf an methodisch fundierten Entscheidungsgrundlagen fr politische Alternativen entsprechen wollen, knnen sich daher mit Gewinn an den methodischen Konzepten der angelschsischen Future Studies orientieren und sich in diesem Sinne auch als angewandte Zukunftsforschung begreifen. Unterschieden werden gegenwrtig die folgenden grundlegenden Konzepte der Zukunftsforschung: Projektion: Ausdehnung vergangener Entwicklungstendenzen auf die Zukunft durch Extrapolation. Beispiel: Bevlkerungsentwicklung Vorhersage: Aussage ber knftige Ereignisse aufgrund spezifischer Erfahrung (Delphi-Verfahren) und der Abwgung verschiedener Identifikatoren Eine kohrente Entfaltung von Grundannahmen zur Abschtzung von in sich stimmigen Entwicklungsmustern und -tendenzen Eine Zusammenfassung mglichst vieler Aspekte zur Fundierung rationaler Annahmen ber die Zukunft Die Entwicklung einer angestrebten Zukunftsvorstellung und der praktischen Verfahren, diese zu realisieren
Szenarios:
Futurologie: Planung:
Gegenber den klassischen Verfahren der Planung, die sich hufig als zu starr gegenber der Komplexitt der inneren und ueren Entwicklungsbedingungen erwiesen, haben in den letzten Jahren Methoden der Szenario-Technik an Bedeutung gewonnen. Mit Hilfe der Szenario-Methoden wird vor allem versucht, den Raum denkbar mglicher Entwicklungsverlufe auszuloten und sich dadurch hinsichtlich der Entscheidungsrisiken besser zu vergewissern. Unterschieden werden dabei: Mgliche Szenarios, realisierbare Szenarios und wnschenswerte Szenarios. Bewhrt haben sich folgende Ausgangspunkte fr Szenario-Entwicklungen: Starker Trend Die Entwicklung eines Phnomens, dessen zeitliche Vernderung gesetzmig erscheint. Beispiel: Verstdterung und Singularisierung von Lebensverhltnissen, Anstieg der Lohn-Nebenkosten bei Rckgang der Vollbeschftigung Die Interessen und Handlungsstrategien mageblicher Personen und Organisationen, die auf das jeweilige System Einfluss nehmen. Beispiel: die rzteschaft, die Pharmaindustrie, die Patienten Eine rasche Vernderung, die zu neuen Entwicklungsimpulsen fhrt. Beispiel: ein Regierungswechsel, eine neue Technologie
Akteure:
Ereignis:
Prophezeiung: Vorhersage aufgrund einer hheren Inspiration oder langjhriger Erfahrung
Entwicklungs- Faktoren, deren mglicher Einfluss gegenwrtig noch keime: nicht genau bestimmt werden kann, die aber knftig einen starken Trend auslsen knnen. Beispiel: Gesundheitsbewegung, Chipkarte, gentechnologische Eingriffe bei Menschen
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5 Drei exemplarische Szenarien fr die Entwicklung des Gesundheitswesens und der Gesundheitsfrderung Im Folgenden sollen exemplarisch drei verschiedene Szenarien skizziert werden, die von unterschiedlichen Grundannahmen ausgehend unterschiedliche Entwicklungsmuster fr den gesellschaftlichen Umgang mit dem Gesundheitsmotiv beschreiben. Diese zeichnen sich dadurch aus, dass sie jeweils eine in sich kohrente Entwicklungslogik entfalten und diese durch entsprechende Zukunftsphantasien ausgestalten. Fr die Nutzung dieser Methode ist es von Bedeutung, dass die Ausgestaltung der gewhlten Szenarien sich zunchst allein an der inneren Folgerichtigkeit der Grundannahmen orientiert und dass Fragen nach der Wahrscheinlichkeit, nach intervenierenden Reaktionen, nach der Machbarkeit und Finanzierung etc. zunchst unbercksichtigt bleiben. Erst in den darauf folgenden Schritten des Abwgens von realisierbaren und wnschenswerten Verlufen werden zunehmend bewertende Prf- und Auswahlkriterien eingefhrt. Aus einer Szenario-Werkstatt zur zuknftigen Entwicklung des Gesundheitswesens und der Gesundheitsfrderung stammen die folgenden Ideenskizzen fr den ersten Schritt: Szenario I Das telematische Krankheitsentsorgungswesen Grundannahmen: Die Verbindung von Informations- und Biotechnologie beherrscht die knftige Entwicklung der Medizin. Angesichts der hohen Entwicklungskosten fr einen globalen Markt findet ein rascher Konzentrationsprozess auf wenige globale Konzerne statt, die die knftige Entwicklung mit hohem Kapitaleinsatz weltweit beherrschen. Folgende Entwicklungsideen entstanden aus diesen Grundannahmen: Umfassendes elektronisches disease management mit umfassenden prventiv-therapeutisch-rehabilitiven Angeboten durch 3-6 weltweit operierende Konzerne mit GPS-berwachung der Klienten Deregulierter Markt fr strategische Allianzen aus Pharma-, Elektround Informationstechnologiefirmen finanziert durch globale Investment-Fonds Closed shop-Politik der Anbieter und monopolisierender Verdrngungswettbewerb Telematik und Biotechnologie als Kernangebot (Screenings, Gentests, Check-ups, Instant-Prothesen, minimal invasive Hochtechnologie) Kundenfreundliche Orientierung (By-pass in 48 Stunden, Hotel-Atmosphre, persnlicher Service durch Gesundheitshostessen. Konzentration auf finanzkrftige Kunden) Volks-Varianten in vereinfachten Ausfhrungen fr den Massenmarkt Edutainment plus medizinische Gerte und Gesundheitswaren fr den Hausgebrauch schaffen einen groen neuen Markt Szenario II Der Marktplatz der Fhrer und ErlserInnen Grundannahmen: Die Technisierung des Alltagslebens, die Auflsung von vertrauten Verwandtschafts- und Bekanntschaftsbeziehungen durch eine erzwungene Mobilitt, die Einschrnkung von sozialen Untersttzungsleistungen und pessimistische Zukunftsprognosen berfordern viele Menschen. Die Sehnsucht nach trostspendenden Sinnstiftungen nimmt zu und schafft nach dem Psycho-Boom der 80er Jahre einen neuen Gesundheits-Boom, der von verschiedenen gesellschaftlichen Einflussgruppen (Medienkonzerne, neue Sekten, Kirchen, politische Parteien) im eigenen Interesse gestaltet wird. Folgende Entwicklungsideen entstanden aus diesen Grundannahmen: Medienwirksame Personalisierung von Therapie, Religion und Politik Sehnsucht nach Fhrung, Identifikation, Zuwendung wird durch Inszenierungen von archetypischen Vorbildern der guten Mutter oder des starken Vaters bedient. Als projektive Gegenbilder werden Inszenierungen des Bsen und des Terrors verbreitet. Inszenierungen durch weltweite Medienkonzerne und Verbreitung im Internet, Fernsehen, Bcher, Video mit charismatischen Personen als Leitfiguren Club-Mitgliedschaft mit Vergnstigungen bei Mitgliedseinrichtungen (Gesundheits- und Fitness-Studios, Gesundheitszentren) Strategische Allianzen von politischen und gesellschaftlichen Machtgruppen um kulturelle Hegemonie zu erreichen.
Grundannahmen: Als Reaktion auf einen zunehmenden Werteverlust in der Gesellschaft und eine Zuspitzung sozialer Gegenstze vor allem in stdtischen Ballungsgebieten mit einer multikulturellen Bevlkerung bildet sich eine neue soziale Bewegung, die als kommunitaristische Initiative sich fr eine neue ethische und lebenspraktische Fundierung fr das soziale Zusammenleben engagiert und rasch eine breite Zustimmung findet. Die folgenden Entwicklungsideen entstanden aus diesen Grundgedanken: Orientierung an Menschenrechten und Grundwerten fr das menschliche Zusammenleben Gesundheit als skulare Zivilreligion fr ein integratives multikulturelles Zusammenleben Gemeinschaftsverantwortung fr die soziale und kologische Gestaltung nachbarschaftlicher Lebensrume
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Szenario III Die Kommunitarische Initiative
5 Dezentralisierung der Daseinsvorsorge Existenzielle Grundsicherung fr alle BrgerInnen. Gemeinntzige Genossenschaften fr medizinische, pflegerische und soziale Untersttzungsleistungen, Tauschbrsen, Gemeinweseninitiativen Solidarische Fondsfinanzierungen. Zukunftsfonds Gesundheitsfrderung Gesundheitsfrderung als sozialkologisches Gestaltungsprojekt (Gesndere Stdte und Gemeinden, Gestaltung von gesundheitsfrdernden Organisationen des Alltagslebens. Konzept der nachhaltigen Entwicklungsmglichkeit) Alle drei Szenarien enthalten eine gewisse Plausibilitt, die bei einer weiteren Verwendung im Rahmen einer Szenarien-Werkstatt detailliert zu prfen wre. Eine Reihe von Fragen, wie etwa die folgenden, knnen die Konsequenzen der skizzierten Szenarien fr verschiedene Teilbereiche des Gesundheitswesens genauer erhellen: Welche Rolle spielen die professionals? Welche Rolle spielen die Gesundheitswissenschaften und die Hochschulen? Welche Rolle spielen staatliche (kommunale, fderale, bundesstaatliche, europische) Instanzen? Welche Rolle spielen zivilgesellschaftliche Akteure? Welche Rolle spielen technologische Innovationen? Welche Rolle spielen die konomischen Rahmenbedingungen? Einen wichtigen Schritt bildet schlielich der Versuch, innere Verbindungen und Schnittmengen zwischen verschiedenen Szenarien aufzuspren und mgliche Mischformen zu erarbeiten, die ein hheres Ma an Plausibilitt haben, da sie verschiedene Aspekte integrieren knnen. Schlussfolgerungen Auch wenn die Wirklichkeit sich nur selten strikt nach den entwickelten Szenarien richtet, so erlaubt die Szenario-Methode dennoch, sich auch auf berraschende Entwicklungen einzustellen und Zukunft nicht einfach als Verlngerung der Vergangenheit zu denken. Fr eine Gesundheitspolitik, die sich einer vorausschauenden Verantwortung verpflichtet fhlt, bietet sie daher eine wertvolle Orientierung hinsichtlich des Mglichkeitsraumes knftiger Entwicklungs-Optionen. Ein wichtiges Ergebnis der Arbeit mit unterschiedlichen Szenarien ist, dass sie die Vor- und Nachteile verschiedener Entwicklungsverlufe deutlich erkennbar macht und dadurch zu sinnvollen Integrationsversuchen drngt. An die Stelle eines tradierten Entweder-Oder rckt dann die Suche nach einem gewichteten Sowohl-als auch. Viele tradierte Gegenstze, die die Diskussion um eine angemessene Gesundheitsfrderung in den letzten Jahren bestimmt haben, lassen sich dabei in einen reflektierteren Zusammenhang stellen. Aus einer Szenario-Werkstatt zur Entwicklung der Gesundheitsberufe ergaben sich dabei zum Beispiel die folgenden Schlussfolgerungen: Es ist sinnvoll, sowohl die inhaltliche Differenzierung als auch die ganzheitliche Integration in der Gesundheitsfrderung zu untersttzen (d.h. Spezialisierung und Generalisierung, um Tendenzen zur dogmatischen Verallgemeinerung als auch der bornierten Verengung in den ffentlichen Wahrnehmungen zu begegnen). Es ist sinnvoll, sowohl eine eigenstndige wissenschaftliche Bearbeitung (Gesundheitswissenschaften) und eine eigene Berufsqualifikation (Gesundheitswirte) zu untersttzen als auch die Verbreitung der Gesundheitsfrderungs-Qualifikation im Sinne der Ottawa-Charta als interdisziplinre, berufsbergreifende Kompetenz zu entwickeln, um Tendenzen der Beliebigkeit einerseits und der beruflichen Monopolisierung andererseits zu begegnen. Es ist sinnvoll, sowohl den transzendenten Wertbezug des Gesundheitsmotivs als auch die Notwendigkeit einer empirisch-rationalen Fundierung von Gesundheitsaktivitten hervorzuheben, um sowohl die Ehrfurcht vor eigenem und fremdem Leben als auch den Vernunft-Gebrauch in der Gesellschaft zu frdern. Es ist sinnvoll, sowohl den Aspekt der subjektiven Entscheidung und Verantwortung hinsichtlich der eigenen Lebensgestaltung als auch die Bedeutung gesundheitsfrdernder sozialer und kologischer Lebensmglichkeiten zu betonen, um ein soziales und kologisches Engagement in der lchform zu untersttzen.
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Fr die politische Kultur in Deutschland wre es ein groer Fortschritt, wenn vor jeder gesetzgeberischen Intervention im Gesundheitswesen Szenarien fr eine 10-Jahres-Perspektive zu erstellen wren, die als Grundlage fr ffentliche Beratungen ber die angestrebten Wirkungen und sptere empirische berprfungen dienten.
In den beschriebenen Schlussfolgerungen wird deutlich, dass die SzenarioMethode zu einer Meta-Reflexion der Konsequenzen und zu einer Suche nach Win-Win-Entwicklungen drngt, in denen verschiedene Interessenlagen nutzbringend lngerfristig verbunden werden knnen. Sie wurde zwar als Methode der Strategiebildung in der Militrforschung entwickelt, ist aber nach vielen Jahren der Anwendung im Rahmen strategischer Marktplanung von Grokonzernen soweit zivilisiert, dass sie zur Untersttzung einer zukunftsorientierten Gesundheitspolitik und einer partizipativen Gesundheitsfrderung im Sinne einer Rstungskonversion angewendet werden kann.
5 Es bleibt das Verdienst der WHO, mit der Verffentlichung der OttawaCharta und den verschiedenen Programmen zur Gesundheitsfrderung alternative Entwicklungsmuster fr eine ffentliche Gesundheitspolitik plausibel gemacht und damit in die Szenario-Methode praktisch eingefhrt zu haben. Gesundheitsfrderung zielt auf einen Prozess, allen Menschen ein hheres Ma an Selbstbestimmung ber ihre Gesundheit zu ermglichen und sie damit zur Strkung ihrer Gesundheit zu befhigen, heit es in der Ottawa-Charta. Szenarien, die diesen Prozess konkretisieren, schrfen auch den Blick fr die Hindernisse.
Wege zu Politik und Praxis nachhaltiger Gesundheitsfrderung in Deutschland

Ergebnisse der SommerAkademien zur Gesundheitsfrderung an der Hochschule Magdeburg-Stendal
Gesundheit ist ein Thema des Alltagslebens und der Verantwortung ffentlicher Politik 1. Die Entwicklung der menschlichen Gesundheit ist zu einem gesellschaftlichen Mega-Thema geworden. Die Kluft zwischen medizinischen Fortschritts- Ankndigungen und Geldaufwendungen und der prekren gesundheitlichen Entwicklung des Alltags vieler Menschen erscheint unberbrckbar. Es wird Zeit, dass die Politik auf der Ebene von Bund, Lndern und Gemeinden ihre politische Verantwortung fr eine vorausschauende Daseinsvorsorge wahrnimmt und die strukturellen Voraussetzungen fr eine nachhaltige ffentliche Gesundheitsfrderung in Deutschland realisiert. 2. Die Strkung der Selbstverantwortung der Menschen fr eine gesndere Lebensweise hat substanzielle Voraussetzungen im Bereich der ffentlichen Bildung, der Familien und Sozialpolitik, der Arbeits- und Wirtschaftspolitik, der Infrastruktur-Politik und den sozialen und politischen TeilhabeMglichkeiten. Gesundheitsfrderung ist daher eine gesamtgesellschaftliche Aufgabe, die durch eine verantwortungsbewusste Gesundheitspolitik zu koordinieren ist. Die in der Ottawa-Charta zur Gesundheitsfrderung skizzierten Handlungsbereiche sind weiterhin von zentraler Bedeutung fr eine gesundheitsfrdernde Gesamtpolitik. 3. Die im Jahr 2000 eingegangene Verpflichtung gegenber der WHO, auch in Deutschland einen Nationalen Aktionsplan fr Gesundheitsfrderung zu entwickeln, ist bisher nicht eingelst worden. Die Erstellung eines derartigen Planes nach dem Vorbild anderer Lnder erffnet im Zusammenhang mit den aktuellen berlegungen zu einer Finanzierungsreform des Gesundheitswesens die Chance zu einer koordinierten und zielorientierten Politik-Gestaltung fr eine nachhaltige Gesundheitsfrderung auf der Ebene von Bund, Lndern und Gemeinden in einem europischen Kontext. 4. Die politische Konsensbildung ber die Zieldimensionen einer Politik nachhaltiger Gesundheitsfrderung kann auf die positiven Erfahrungen von gesundheitsziele.de zurckgreifen. Sie sollte die relevanten zivilgesell-
Autor:
Eberhard Gpel
Kontaktadresse:
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Prof. Dr. Eberhard Gpel Hochschule Magdeburg-Stendal Breitscheidstrae 2 39114 Magdeburg E-Mail: eberhard.goepel@hs-magdeburg.de
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Wege zu Politik und Praxis nachhaltiger Gesundheitsfrderung
5 schaftlichen Aktivitten im Bereich der Selbsthilfe und des brgerschaftlichen Engagements einbeziehen und brgerschaftliche Initiativen fr eine nachhaltige Lebensgestaltung systematisch bercksichtigen. Das gesundheitliche Engagement der Menschen im Alltagsleben ist eine zentrale gesellschaftliche Ressource 5. Brgerschaftliches Engagement fr eine gesndere Alltagsgestaltung ist in den letzten Jahren vor allem in den Settings des Alltagslebens, in Kindertagessttten, Schulen, Betrieben und Verwaltungen und auch in Einrichtungen des Gesundheitswesens wirksam geworden und hat inzwischen auch eine Untersttzung durch die Sozialversicherungen erfahren. Dieser Weg sollte vor allem auch fr nicht-betriebliche Lebenswelten in sozial benachteiligten Stadtteilen ausgebaut werden. Die Empfehlungen der Enquete-Kommission des Bundestages zur Frderung des brgerschaftlichen Engagements sollten fr eine Politik nachhaltiger Gesundheitsfrderung durch eine konzentrierte Aktion von Bund, Lndern und Gemeinden wirksam gemacht werden. Ein mit sinnstiftender Ttigkeit verbundenes gesellschaftliches Engagement ist eine wesentliche soziopsychische Gesundheits-Ressource in einer Zeit, in der bereits mehr als 50 Prozent der Bevlkerung keinen Zugang zu betrieblichen Arbeitsverhltnissen mehr haben. Gesundheit entsteht und vergeht im Alltag der Menschen in Familien, Nachbarschaften, Betrieben und Stadtteilen 6. Die Entstehungsbedingungen der aktuellen Zivilisationskrankheiten, deren kurative Behandlung gegenwrtig etwa 2/3 der GKV-Aufwendungen beansprucht, sind fest in morbidittsfrdernden Konsum- und Lebensmustern des Alltagslebens verwurzelt und auch nur dort mit Aussicht auf nachhaltige Wirkungen zu verndern. Das Alltagsleben in Familien, Nachbarschaften, Betrieben, Quartieren und Stadtteilen ist daher von ausschlaggebender Bedeutung fr die Entwicklung einer gesundheitsfrdernden Alltagskultur. Der kommunale Lebens- und Handlungsraum ist daher der primre Ansatzpunkt fr eine nachhaltige Gesundheitsfrderung. Die Gesundheits-Investitionen mssen in den Kommunen wirksam werden 7. Die Stdte und Gemeinden mssen subsidir darin gestrkt werden, die kommunale Selbstverwaltung neu zu beleben, eine zukunfts- und zielorientierte Organisations- und Kommunalentwicklung zu initiieren und Master-Plne fr eine nachhaltige, gesundheitsfrdernde Stadtentwicklung auf der Grundlage des Gesundheitsfrderungs-Zyklus (kooperative Problemanalyse und Zielentwicklung, gemeinschaftliche Strategie und Umsetzungsprozesse, ffentliche Evaluation und Bewertung) zu initiieren. 8. Ein derartiger Prozess der Neu-Erfindung eines kooperativen ffentlichen Gesundheitsdienstes fr das 21. Jahrhundert und der Kompetenzund Strukturentwicklung fr das Management lokaler Kooperationsprozesse der Gesundheitsfrderung zentriert sich auf die Einrichtung von Planungs- und Koordinationsstellen fr kooperative Gesundheitsfrderung und die Bildung von lokalen Fonds fr gesundheitsfrdernde Gemeinschaftsvorhaben, an dem sich auch die Sozialversicherungstrger mageblich beteiligen. Der Aufbau derartiger Planungsund Koordinationsstellen in den Kommunen und deren fachliche und strukturbildende Untersttzung (Capacity Building) durch Landes- und Bundesbehrden soll durch ein Bund-Lnder-Programm fr die Dauer von 5 Jahren finanziert werden. An den Manahme-Planungen und -Finanzierungen fr kommunale Gesundheitsfrderungs-Programme sollen sich die Krankenkassen und Sozialversicherungen mit ihrem Wissen (z.B. Daten zur Krankheitsentwicklung in einer Kommune) und mit Finanzmitteln (bis zu 50 Prozent des kommunalen Anteiles) beteiligen. Die Bundeslnder haben eine subsidre regionale Verantwortung 9. Auf der Ebene der Bundeslnder sollen Landesvereinigungen fr Gesundheitsfrderung die regionalen Ziel- und Manahme-Planungen koordinieren, durch die Verffentlichung vergleichender jhrlicher Gesundheitsberichte Benchmarking-Prozesse frdern, regionale PraxisNetzwerke der Gesundheitsfrderung initiieren und untersttzen und die kommunale Praxis durch Service- Funktionen im Bereich der Datenerhebung, der Programm- Planungen und der Fort- und Weiterbildung wirksamer gestalten. In den Haushalten der Gesundheitsministerien der Lnder sind entsprechende Zustndigkeiten und Haushaltsmittel auszuweisen. Die Bundesregierung hat eine koordinierende Rahmen-Verantwortung fr eine wirksame intersektorale Politik und nationale und internationale Zusammenarbeit 10. Auf der Ebene des Bundes ist die politische Koordinationsverantwortung des Bundesministeriums fr Gesundheit zu strken. Es wird vorgeschlagen, die Koordinierungsverantwortung bei einem neu zu bildenden Bundesministerium fr Gesundheitsfrderung anzusiedeln und die relevanten Behrden anderer Ministerien bei der Erarbeitung und Umsetzung eines Nationalen Aktionsplanes fr Gesundheitsfrderung auf der Ebene des Bundes und der Lnder, konsultativ zu beteiligen.
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5 Aufgabe dieser Koordinierungsstelle des Bundes ist es, die nationalen Programme und Daten fr internationale Benchmarking-Prozesse (offene Koordinierung der EU) systematisch aufzubereiten, zur Verbreitung von guter Praxis durch die Verffentlichung von Handlungsvorschlgen, Programm-Beispielen, wissenschaftlichen Studien und Arbeitshilfen fr die Gesundheitsfrderungs-Praxis vor Ort beizutragen, nationale PraxisNetzwerke der Gesundheitsfrderung zu untersttzen sowie den internationalen Informations- und Erfahrungsaustausch und transnationale Kooperationen zu frdern. Professionalisierung und wissenschaftliche Untersttzung der Gesundheitsfrderung 11. Durch ein professionalisiertes Planungs- und Koordinierungsmanagement fr kooperative Gesundheitsfrderungs-Programme auf der Ebene von Kommunen, Lndern und Bund wird ein zivilgesellschaftliches Engagement im Bereich ffentlicher Gesundheitsfrderung mageblich befrdert und fachlich untersttzt. Das riesige Potential brgerschaftlichen Engagements fr die Gestaltung nachhaltiger, gesundheitsfrdernder Lebensbedingungen kann auf diesem Weg in den Kommunen erschlossen und wirkungsvoll koordiniert werden. Zielperspektive ist die Entwicklung nachhaltig gesundheitsfrdernder Lebensbedingungen mit und durch die Brgerinnen und Brger im kommunalen Alltag. Im Bereich von Wissenschaft und Forschung und der Aus-, Fort- und Weiterbildung sind entsprechende Qualifikationen und Programme auf der Ebene der Lnder und des Bundes zu frdern.
5 Der Bildungsbereich kann ein Motor gesundheitsfrdernder Entwicklung sein 13. Bei der Vermittlung einer gesundheitsfrderlichen Lebenskompetenz kommt dem ffentlichen Bildungs-, Medien- und Kulturbereich eine zentrale Bedeutung zu. Die Kultusministerien haben in diesem Bereich eine unmittelbare Verantwortung, die in Deutschland bisher kaum wahrgenommen wird. Ein Lernbereich Gesundheitsbildung in allen Schulstufen mit einer altersgerechten Thematisierung gesundheitsfrdernder Entwicklungsprozesse und Lebensbedingungen von Kindern und Jugendlichen kann im Zusammenhang mit dem WHO- Programm Gesundheitsfrdernde Schulen nach den Erfahrungen in anderen Lndern Wesentliches zur psychophysischen Stabilisierung Heranwachsender und einer menschenfreundlichen Schulkultur beitragen. ffentliche Schulen sollen eine Vorbild-Funktion fr eine gesundheitsfrdernde Arbeitsund Lebensgestaltung bernehmen. Eine Weiterentwicklung der Medizinischen Fakultten zu interdisziplinren Zentren der Gesundheitswissenschaften, die bertragung des Bologna-Prozesses auch auf das Medizin-Studium und ein Ausbau gesundheitswissenschaftlicher Forschung und Lehre an den Hochschulen sind wesentliche Impulsgeber fr eine gesundheitsfrdernde Forschung und Entwicklung in Deutschland. Neue Priorittensetzungen in den ffentlichen Haushalten und in der GKV sind notwendig 14. Eine Fokussierung der ffentlichen Gesundheitspolitik auf eine Politik nachhaltiger Gesundheitsfrderung wird zur Prfung tradierter Ausgabenbereiche im Bereich der GKV und der ffentlichen Haushalte fhren mssen. Es ist nicht mehr ffentlich vermittelbar, warum die Ausgaben fr die Primrprvention von Erkrankungen weniger als 1 Tausendstel der Gesamtausgaben der GKV ausmachen und es ist auch nicht mehr politisch vermittelbar, warum fr die Finanzierung von kommerziellen Pharma-Vertretern aus Mitteln der GKV mehr Geld zur Verfgung gestellt wird als Bund, Lnder und Kommunen fr die ffentliche Gesundheitsfrderung verfgbar machen. Bei den aktuellen Beratungen auf der Ebene des Bundes zu neuen gesetzlichen Grundlagen fr die Gestaltung und Finanzierung des Gesundheitswesens in Deutschland geht es daher auch um die politische Glaubwrdigkeit ffentlicher Gesundheitspolitik. Die skizzierten Vorschlge sind das Ergebnis langjhriger Errterungen ber angemessene Strukturbildungen fr eine Politik nachhaltiger Gesund-
12. Die Finanzierung der Gesundheitsfrderungs-Fonds auf der Ebene der Kommunen kann durch die Nutzung der Abgaben auf gesundheitsgefhrdende Waren und Produkte (z.B. Tabak- und Alkoholsteuer) substanziell gesteigert werden. Nach dem Muster des sterreichischen Gesundheitsfrderungs-Gesetzes von 1999 kann der Bundestag durch ein entsprechendes Gesetz Steuermittel fr den Aufbau und die Ttigkeit von Planungs- und Koordinierungsstellen fr eine gesundheitsfrdernde kommunale Daseinsvorsorge ber einen Bundes-Fonds verfgbar machen. Gleichzeitig kann durch eine kontinuierliche Erhhung der Abgaben auf gesundheitsschdigende Waren und Produkte nach dem Muster der ko-Steuer ein gesundheitspolitisch wnschenswerter prventiver Verknappungsprozess der Verfgbarkeit speziell fr Jugendliche und ein unmittelbarer Gesundheitsgewinn in zentralen Gefhrdungsbereichen der Suchtentwicklung erreicht werden.
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Fonds-Bildungen untersttzen Gemeinschafts-Verantwortung
5 heitsfrderung auf der Grundlage der Ottawa-Charta und der Vorschlge der WHO zu einer zukunftsfhigen Gesundheitspolitik. Im Rahmen der SommerAkademien (www.sgw.hs-magdeburg.de/sommerakademie) in Magdeburg wurden sie in verschiedenen Praxis- und Anwendungszusammenhngen errtert. Die Teilnehmerinnen und Teilnehmer dieser Beratungen sind berzeugt, dass es sich lohnt, sich fr diese Ziele politisch zu engagieren und sie bieten den politisch Verantwortlichen auf der Ebene von Bund, Lndern und Gemeinden ihre Untersttzung bei der Umsetzung an.
Programm- und Strukturvorschlag fr ein Netzwerk Gesundheitsfrderung im Alltag fr Alle (GiA)
Zielsetzung Ziel des Netzwerkes ist es , zustzlich zu den bestehenden settingorientierten Anstzen der Gesundheitsfrderung (in Bildungs-, Gesundheits- und Sozialeinrichtungen, Betrieben und Verwaltungen) auch in den nicht institutionell strukturierten, lebensweltlichen Bereichen der Alltagsgestaltung der Menschen partizipative Angebote und Programme der Gesundheitsfrderung auf der Grundlage der Ottawa-Charta zur Gesundheitsfrderung der WHO zu entwickeln und zu realisieren. Im Mittelpunkt stehen dabei die Lebensverhltnisse derjenigen Menschen, deren Alltagsgestaltungen nicht primr durch betriebliche Lohnarbeitsverhltnisse oder ffentliche Bildungs- und Arbeitsverpflichtungen institutionell strukturiert werden, sondern die in eigener Regie eine sinnstiftende und gesundheiterhaltende Lebensgestaltung auch bei prekren, belastenden oder krisenhaften Lebensentwicklungen zu meistern haben. Dies betrifft nicht nur die zunehmende Zahl der Rentner und Pensionre, die potentiell noch einen erheblichen Lebensabschnitt in einer sozial und kulturell produktiven Weise selbstbestimmt gestalten knnen. Ebenfalls zunehmend betrifft dies auch Frauen und Mnner, die in frheren Lebensabschnitten entweder auf eigenen Wunsch etwa im Zusammenhang mit Familiengrndungen oder selbststndiger Erwerbsttigkeit oder durch schicksalshafte Entwicklungen im Zusammenhang mit Arbeitsplatzverlust, Krankheiten oder anhaltenden Einschrnkungen der Erwerbsfhigkeit ihren Alltag auch unter widrigen Lebensumstnden selbststndig zur Erhaltung ihrer Gesundheit und ihrer Lebensqualitt strukturieren mssen. Gesundheit entsteht und vergeht im Alltag der Menschen, dort wo sie leben, lieben, arbeiten und spielen heisst es in der Ottawa-Charta zur Gesundheitsfrderung der WHO, die damit die gesundheitspolitische Aufmerksamkeit auf die Lebensqualitt des Alltags der Menschen richten will. Unter den Bedingungen von Hartz IV-Bezgen einen gesundheitsfrdernden Familien-Haushalt zu organisieren, ist zum Beispiel eine usserst anspruchsvolle Planungs- und Organisationsleistung, die eine hohe persnliche Gesundheitskompetenz voraussetzt, ber die viele der Betroffenen
Kontaktadresse:
SommerAkademie zur Gesundheitsfrderung c/o Transfer-Stelle Wissenschaft und Praxis am Fachbereich Sozial- und Gesundheitswesen Hochschule Magdeburg-Stendal Breitscheidstrae 2 39114 Magdeburg Tel.: 03 91 - 886 42 87 E-Mail: sommerakademie@sgw.hs-magdeburg.de www.sgw.hs-magdeburg.de/sommerakademie
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Netzwerk Gesundheitsfrderung im Alltag fr Alle (GiA)
5 nicht ausreichend verfgen, da sie weder in ihrer familiren Sozialisation noch in den ffentlichen Bildungseinrichtungen dafr vorbereitet oder untersttzt wurden. Die Ausmae sozial bedingter Ungleichheiten von Gesundheitschancen werden in den Stdten und Gemeinden inzwischen offenkundig, da sich in entsprechenden Lebenswelten des Alltags hufig berufliche, finanzielle, rumliche, psychosoziale, gesundheits- und bildungsbezogene Einschrnkungen in prekren Abwrtsspiralen wechselseitig verstrken und potenzieren und zu krisenhaften sozialen, psychischen und krperlichen Fehlfunktionen bis zu persnlichen Zusammenbrchen fhren. Diese gesundheitszerstrerischen Entwicklungsprozesse sind keineswegs auf die gesellschaftliche Unterschicht begrenzt, sondern sie finden sich gehuft auch bei Menschen mit einem hheren gesellschaftlichen Status, denen ein sozialer Abstieg durch prekre Lebenskonstellationen droht, denen sie sich nicht gewachsen fhlen. Unter dem Gesichtspunkt der gesundheitlichen Chancengleichheit ist auch von Bedeutung, dass die Gesundheitskompetenz von Mnnern im Alltag durchschnittlich deutlich geringer entwickelt ist als die von Frauen. Eine Differenz von mehr als 5 Jahren in der durchschnittlichen Sterberate weist auf die Fatalitt dieser Situation hin. Programm Das Deutsche Netzwerk Gesundheitsfrderung im Alltag fr Alle sucht hier in Ergnzung der bestehenden settingorientierten Netzwerke der Gesundheitsfrderung neue wirksame Untersttzungsmglichkeiten in den informellen Lebenswelten des Alltages der Menschen und bemht sich hier um eine Veringerung ungleicher Gesundheits- und Lebenschancen. Zur aktiven Mitwirkung sind Personen und Organisationen eingeladen, denen daran gelegen ist, jenseits profitorientierten Kommerzes und brokratischer Bevormundungen die Entwicklung von selbstbestimmten Inseln praktischer Lebensweisheit, sinnhafter Lebensfreude und solidarischer Vernunft in den Lebenswelten des Alltages zu verwirklichen und dadurch einen brgerschaftlichen Beitrag zu einer gesundheitsfrdernden Lebenskultur in den Stdten und Gemeinden zu leisten. Die Ausgangspunkte fr entsprechende Aktivitten knnen vielfltig sein: Familire Lebensgemeinschaften und nachbarschaftliche Haushalte Selbsthilfe-Gruppen und Brger-Initiativen Vereine und Stadtteilgruppen Sport- und Kultureinrichtungen Soziale Dienste und Gesundheitseinrichtungen Restaurants und das Lebensmittel-Gewerbe Produzierende Betriebe und verbreitender Handel Handwerk und Dienstleistungsgewerbe ffentliche Medien und Informationsdienste Seniorengruppen und Arbeitslosen-Initiativen Landfrauen und Stadtstreicher Mnnergruppen und Jugend-Gangs und andere mehr Als gemeinsame Handlungsgrundlage dient die Ottawa-Charta zur Gesundheitsfrderung und ein ganzheitlich orientiertes Programm 10 Dimensionen der Gesundheitsfrderung im Alltag, das im Rahmen der NetzwerkAktivitten fr unterschiedliche spezifische Alltagsinteressen ausdifferenziert wird. Das Programm verbindet zwei verschiedene Aspekte einer gesundheitsfrdernden Lebensweise im Alltag: A. Die Fokussierung des Alltagsbewusstseins auf grundlegende Dimensionen einer gesundheitsfrdernden Alltagsgestaltung, mit dem Ziel, sich von gesundheits- und sozialschdlichen Lebensroutinen und Verhaltensweisen, kommerziellem Konsum- und sozialem Anpassungsdruck, verdummenden Informationen und belastenden Umwelteinflssen zu befreien, um ggf. auch bei eingeschrnkten materiellen und finanziellen Ressourcen und sozialen Teilhabemglichkeiten zu einem gesundheitsfrdernden LebensEngagement und einem balancierten Wohlbefinden auf dem individuell jeweils mglichen Lebensniveau zu gelangen. Zielperspektive ist die Aneignung einer alltagspraktischen Gesundheitsphilosophie und individuellen Lebensgestaltung, die dem eigenen Leben auch in einem erweiterten gesellschaftlichen Kontext Sinn, Bedeutung und eine positive Ausstrahlung verleihen kann.
Strukturbildung Der Aufbau des Netzwerkes Gesundheitfrderung im Alltag wird zunchst fr drei Jahre treuhnderisch von der GesundheitsAkademie. Forum fr sozialkologische Gesundheitspolitik und Lebenskultur e.V. verantwortlich koordiniert.
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B. Die Sammlung und Verbreitung von praktisch bewhrten Optionen und Verfahren der Gesundheitsfrderung im Alltag in der Fokussierung auf 10 grundlegende Dimensionen mit dem Ziel, ein anteilnehmendes, entwicklungsfrderndes, solidarisches, gerechtes, sinnhaftes und nachhaltiges Zusammenleben von Menschen und ein entsprechend balanciertes Lebens-Engagement auch in einem erweiterten gesellschaftlichen Horizont zu frdern. Zielperspektive ist ein Empowerment-Prozess im Sinne der Ottawa-Charta zur Gesundheitsfrderung.
5 Interessensbekundungen und Angebote zur aktiven Mitwirkung und Untersttzung der Netzwerk-Aktivitten sind daher an die Kontaktadresse der GesundheitsAkademie zu richten. Die GesundheitsAkademie erhlt im Rahmen der Kooperationsbeziehung mit der Hochschule Magdeburg-Stendal durch den dortigen Studienbereich Gesundheitsfrderung und -management, den Berufsverband Gesundheitsfrderung e.V. und den Kooperationsverbund Hochschulen fr Gesundheit e.V. wissenschaftliche und praktische Untersttzung und wird daher in Magdeburg fr die Koordination der Netzwerk-Aktivitten eine eigene Geschftsstelle einrichten. Bis zum Juli 2007 ist die Bildung eines erweiterten Trgerkreises und eines Frderkreises vorgesehen, der ber die knftigen Programm- und ProjektEntwicklungen regelmssig bert und den Aufbau der Netzwerk-Strukturen und -Aktivitten aktiv untersttzt. Zur Mitwirkung sind eingeladen Berufs- und Branchenverbnde, Wirtschaftsbetriebe mit einem ethischen Anspruch Sozialversicherungen und private Versicherungen Stiftungen Engagierte Einzelpersonen und weitere Organisationen, die das Programm des Netzwerkes Gesundheitsfrderung im Alltag fr Alle aktiv untersttzen wollen. Folgende Teilstrukturen sollen im Rahmen der Programmentwicklung aufgebaut werden: 1. Bildungs- und Qualifizierungs-Netzwerk Aufgabe dieses Netzwerkes ist es, Bildungsangebote zur Gesundheitsfrderung im Alltag fr verschiedene Zielgruppen auszuarbeiten, MentorInnen fr die Kurs-Durchfhrung zu qualifizieren und entsprechende Kurse und Bildungsangebote in Zusammenarbeit mit interessierten Organisationen zu organisieren. 2. Praxis-Netzwerk Aufgabe dieses Netzwerkes ist es, Professionelle vor allem aus dem Gesundheits-, Sozial-, Bildungs- und Umweltbereich an der Entwicklung von geeigneten Infrastrukturen fr die Information, Beratung und Untersttzung von lokalen Aktivitten der Gesundheitsfrderung im Alltag zu beteiligen und Konzepte fr entsprechende Organisationsentwicklungen in ffentlichen Einrichtungen, privaten Praxen, selbstorganisierten Projekten oder neuen Betriebsformen zu erarbeiten 3. Wirtschafts-Netzwerk Aufgabe dieses Netzwerkes ist es, die Produktion und die Verbreitung von Gebrauchgegenstnden und Dienstleistungen zu untersttzen, die von ihrem Gebrauchswert, ihrer Qualitt und den Kosten einen vorbildlichen Beitrag fr eine nachhaltige Gesundheitsfrderung im Alltag leisten knnen. Die Mitglieder des Netzwerkes untersttzen sich bei den Entwicklungen neuer Produkte und Dienstleistungen, der gemeinsamen Vermarktung und bei der Qualittssicherung und erproben neue Wirtschaftsformen, um auch rmeren Bevlkerungsgruppen den Zugang zu hochwertigen gesundheitsrelevanten Gebrauchsgegenstnden, Dienstleistungen und Produkten im Alltag kostendeckend zu ermglichen. 4. Forschungs- und Entwicklungsnetzwerk Aufgabe dieses Netzwerkes ist es, systematische Untersuchungen zur Gesundheitsentwicklung im Alltag in unterschiedlichen Lebenswelten und sozialen Milieus durchzufhren und die Entstehungsbedingungen und Beeinflussungsmglichkeiten sozial und kologisch bedingter sowie geschlechtsund konstitutionsbezogener Ungleichheiten von Gesundheitschancen zu untersuchen. Hierzu sollen auch neue partizipative Methoden der Gesundheits- und Sozialforschung im Alltag entwickelt und erprobt werden. Mit Verfahren der Markt- und Trendforschung einerseits und der Kreativitts- und Zukunftsforschung andererseits sollen Entwicklungsvorhaben des Praxis-, des Wirtschafts- und des Politik-Netzwerkes untersttzt werden. 5. Netzwerk Nachhaltige Lebensweisen und Gesundheit fr Alle im Alltag Aufgabe dieses Netzwerkes ist es, politische und praktische Synergien mit korrespondierenden Initiativen und Aktivitten im Kontext der UNProgramme zur nachhaltigen Entwicklung und der WHO-Programme zu einer gerechteren Gesundheitsentwicklung und Gesundheitsfrderung zu suchen und ffentlich zu kommunizieren. Ein Schwerpunkt dieses Netzwerkes wird die Entwicklung integrierender Programme fr die kommunale Gesundheitsfrderung sein, in denen Erfahrungen des Lokalen Agenda 21-Prozesses, des Gesunde Stdte-Netzwerkes und des Programmes Soziale Stadt zusammengefhrt und in Kooperwation mit internationalen Partnern weiter entwickelt werden knnen.
Kontaktadresse:
GesundheitsAkademie. Forum fr sozialkologische Gesundheitspolitik und Lebenskultur e.V. Breite Strae 8 33602 Bielefeld E-Mail: akademie@gesundheits.de www.gesundheits.de
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Kapitel
Vernetzungen
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Kontaktadressen der Netzwerke und Programme settingorientierter Gesundheitsfrderung

Zusammenstellung von Diana Siebert
Netzwerk Ebene/Reichweite Kontakt
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gesund leben lernen
landesweit (Niedersachsen, RheinlandPfalz, SachsenAnhalt)
Netzwerke in den Settings Kindertagessttte und Schule Allianz fr nachhaltige Schulgesundheit und Bildung in Deutschland (Anschub.de) bundesweit (vorerst in Bayern, Berlin, MecklenburgVorpommern, NordrheinWestfalen) Allianz fr nachhaltige Schulgesundheit und Bildung in Deutschland Bertelsmann Stiftung Rdiger Bockhorst Carl-Bertelsmann-Str. 256 D-33311 Gtersloh Tel.: +49 (0)5241/8181508 ruediger.bockhorst@bertelsmann.de www.anschub.de erzieherin-online e.V. Anna Bordeaux Am Klepperberg 9 D-38678 Clausthal-Zellerfeld Tel: +49 (0)5323/9489290 www.erzieherin-online.de/service/netzwerk.php ENHPS Technical Secretariat NIGZ P.O. Box 500 3440 AM Woerden The Netherlands Tel.: +31 (0)348/437615 enhps@nigz.nl www.euro.who.int/ENHPS FBTK e.V. - Fachverband fr Beschftigte in Tageseinrichtungen fr Kinder - NRW e.V. Am Frsterberg 10 D-32805 Horn-Bad Meinberg Tel.: +49 (0)5234/820915 www.kitanetzwerk.de Netzwerk gesunde Kita - Land Brandenburg Seeburger Chaussee 2 D-14476 Potsdam OT Gro Glienicke Tel.: +49 (0)33201/40847 info@paedal.de
Koordination gesund leben lernen IKK - Bundesverband Ansprechpartner: Siegfried Heinrich Friedrich-Ebert-Strasse (Technologiepark) D-51429 Bergisch-Gladbach Tel.: +49 (0)2204/44111 siegfried.heinrich@bv.ikk.de www.gesundlebenlernen.com gesund leben lernen Tel.: +49 (0)391/8364111 martina.kolbe@lvg-lsa.de www.lvg-lsa.de Projekt Niedersachsen gesund leben lernen - Projekt Niedersachsen Landesvereinigung fr Gesundheit Niedersachsen e.V. Irmtraut Windel Fenskeweg 2 D-30165 Hannover Tel.: +49 (0)511/3500052 irmtraut.windel@gesundheit-nds.de www.gesundheit-nds.de/ Projekt Rheinland-Pfalz gesund leben lernen - Projekt Rheinland-Pfalz Landeszentrale fr Gesundheits frderung in Rheinland-Pfalz e.V. Michael Thierbach Kameliterplatz 3 D-55116 Mainz Tel.: +49 (0)6131/20690 mthierbach@lzg-rlp.de www.lzg-rlp.de/ Projekt Sachsen-Anhalt gesund leben lernen - Projekt Sachsen-Anhalt Landesvereinigung fr Gesundheit Sachsen-Anhalt e.V. Dr. Schwabe Bade Str. 2 D-39114 Magdeburg Tel.: +49 (0)391/8364111 ulrich.schwabe@lvg-lsa.de www.lvg-lsa.de
ErzieherInnen online e.V.

bundesweit
European Network of Health Promoting Schools (ENHPS)
europaweit
Fachverband landesweit fr Beschftig- (Nordrheinte in Tagesein- Westfalen) richtungen fr Kinder Nord rhein-Westfalen (FBTK NRW) gesunde-kita. NETzwerk landesweit (Brandenburg)
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Netzwerk Ebene/Reichweite Kontakt Netzwerk Ebene/Reichweite Kontakt
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gsund & gscheit - Netzwerk gesundheits frdernder Schulen und Tageseinrichtungen fr Kinder KITABildungsserver Sachsen kommunal (Stuttgart)/ landesweit (BadenWrttemberg) Netzwerk gsund & gscheit Landeshauptstadt Stuttgart Gesundheitsamt Heinz-Peter Ohm Bismarckstrae 3 D-70176 Stuttgart Tel.: +49 (0)711/2165517 heinz-peter.ohm@stuttgart.de www.stuttgart/gesunde-stadt.de Medienzille e.V. Gartenstr. 72a D-01445 Radebeul Tel.: +49 (0)351/8387778 www.kita-bildungsserver.de/ Technische Universitt Dresden Medizinische Fakultt Carl Gustav Carus Institut und Poliklinik fr Arbeitsund Sozialmedizin Dipl. Psych. Attiya Khan Fetscherstr. 74 D-01307 Dresden Tel.: +49 (0)351/3177433 khan@imib.med.tu-dresden.de Netzwerk Gesunde Schulen und Kindergrten im Rhein-Kreis Neuss kommunal (Rhein-Kreis Neuss) Kompetenzzentrum fr Gesundheitsfrderung und Gesundheitsberichterstattung im Kinder- und Jugendalter Carten Rumpeltin Auf der Schanze 4 D-41515 Grevenbroich Tel.: +49 (0)2181/6015387 carsten.rumpeltin@rhein-kreis-neuss.de www.rhein-kreis-neuss.de landesweit (Sachen) Netzwerk Gesundheitsfrdernder Schulen im Freistaat Sachsen Schsische Landesvereinigung fr Gesundheitsfrderung e.V. Annekathrin Weber Helgolandstrae 19 D-01097 Dresden Tel.: +49 (0)351/5635523 gesunde-schule@slfg.de www.freestyle-sachsen.de/gms/ Netzwerk landesweit Gesundheits(Sachen-Anhalt) frdernder Schulen Sachsen-Anhalt Netzwerk Gesundheitsfrdernder Schulen Sachsen-Anhalt Landesvereinigung fr Gesundheit Sachsen-Anhalt e.V. Susanne Zemlin Bade Str. 2 D-39114 Magdeburg Tel.: +49 (0)391/8364111 susanne.zemlin@lvg-lsa.de www.lvg-lsa.de Netzwerk KiTa und Gesundheit Niedersachsen Landesvereinigung fr Gesundheit Niedersachsen Angelika Maasberg Fenskeweg 2 D-30165 Hannover Tel.: +49 (0)511/3881189-2 angelika.maasberg@gesundheit-nds.de www.gesundheit-nds.de/ Offenes Partizipationsnetz und Schulgesundheit 2000 Brandenburg (OPUS 2000 Brandenburg) landesweit (Brandenburg) OPUS 2000 Landeszentrum Brandenburg Brandenburgische Landesstelle gegen Suchtgefahren e.V. Ricarda Pler Carl-von-Ossietzky-Str.29 D-14471 Potsdam Tel.: +49 (0)331/9513293 OPUS-Brandenburg@t-online.de Offenes Partizipationsnetz und Schulgesundheit NRW Landesinstitut fr Schule und Weiterbildung Georg Israel Paradieser Weg 64 D-59494 Soest Tel.: +49 (0)2921/68 33 05 georg.israel@mail.lsw.de www.opus-nrw.de/ Dr. Martin R. Textor Hestrae 82 D-80798 Mnchen Tel.: +49 (0)89/525607 webmaster@kindergartenpaedagogik.de www.kindergartenpaedagogik.de/
landesweit (Sachsen)
Netzwerk landesweit KiTa und (Niedersachsen) Gesundheit Niedersachsen
Netzwerk fr gesunde Beschftigte in Kindertagessttten

landesweit (Sachsen)
Netzwerk Gesundheitsfrdernder Schulen im Freistaat Sachsen
Offenes Partizipationsnetz und Schulgesundheit NRW - Netzwerk Bildung und Gesundheit (OPUS NRW)
OnlineHandbuch Kindergartenpdagogik
bundesweit
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Servicebro Gesunde Kindertagessttte landesweit (SachsenAnhalt) Servicebro Gesunde Kindertagessttte Landesvereinigung fr Gesundheit Sachsen-Anhalt e.V. Susanne Zemlin Bade Str. 2 D-39114 Magdeburg Tel.: +49 (0)391/8364111 susanne.zemlin@lvg-lsa.de www.lvg-lsa.de Schule & Gesundheit Hessen Hessisches Kultusministerium Luisenplatz 10 D-65189 Wiesbaden Tel.: +49 (0)611/3682736 schuleundgesundheit@hkm.hessen.de www.schuleundgesundheit.hessen.de/ Bayerische landesweit Arbeitsgemein- (Bayern) schaft Suchtprvention und Gesundheitsfrderung Bayerische Arbeitsgemeinschaft Suchtprvention und Gesundheitsfrderung Universitt Wrzburg Katja Beck-Doler Sanderring 2 D-97070 Wrzburg Tel.: +49 (0931/31-2021 dossler@zv.uni-wuerzburg.de www.uni-wuerzburg.de/ Dresdner Netzwerk Studienbegleitender Hilfen Technische Universitt Dresden Fakultt Erziehungswissenschaften Prof. Dr. phil. habil. Frank Nestmann Helmholtzstrae 10 D-01069 Dresden Tel.: +49 (0)351/463-35698 frank.nestmann@mailbox.tu-dresden.de HochschulNetzwerk BetriebSuchtGesundheit Universitt Oldenburg Betriebliche Sozial- und Suchtberatung Gnter Schumann Postfach 2503 D-26111 Oldenburg Tel.: +49 (0)441/7983019 guenter.schumann@uni-oldenburg.de www.uni-oldenburg.de/bssb/10890.html
Schule & Gesundheit Hessen
landesweit (Hessen)
Dresdner Netz- kommunal werk Studien(Dresden) begleitender Hilfen (DNS)
Netzwerk
Ebene/Reichweite Kontakt
Netzwerke im Setting Hochschule Arbeitskreis Gesundheitsfrdernde Hochschulen (AKGfHS) bundesweit Arbeitskreis Gesundheitsfrdernde Hochschulen - Landesvereinigung fr Gesundheit Niedersachsen e.V. Dr. Ute Sonntag Fenskeweg 2 D-30165 Hannover Tel.: +49 (0)511/3500052 ute.sonntag@gesundheit-nds.de www.gesundheitsfoerdernde-hochschulen.de Arbeitskreis Gesundheitsfrdernde Hochschulen Nordrhein-Westfalen Landesunfallkasse Nordrhein-Westfalen Dr. Gudrun Faller Ulenbergstrae 1 D-40223 Dsseldorf Tel.: +49 (0)211/90240 gfaller@luk-nrw.de www.luk-nrw.de/ Arbeitskreis Gesundheitsfrdernde Hochschulen Sdwest Universitt Karlsruhe Institut fr Sport und Sportwissenschaft Claudia Hildebrandt D-76128 Karlsruhe Tel.: +49 (0)721/6087955 hildebrand@sport.uka.de www.sport.uni-karlsruhe.de/
Arbeitskreis Gesundheitsfrdernde Hochschulen NordrheinWestfalen
Netzwerk
Netzwerke im Setting Betrieb Deutsches Netzwerk fr Betriebliche Gesundheitsfrderung (DNBGF) Europisches Netzwerk fr partnerschaftl. Unternehmens kultur und betriebliche Gesundheitspolitik bundesweit DNBGF - Geschftsstelle c/o BKK Bundesverband Kronprinzenstrae 6 D-45128 Essen Tel.: +49 (0)201/1791475 dnbgf@bkk-bv.de www.dnbgf.de Enterprise for Health c/o BKK Bundesverband Kronprinzenstrae 6 D-45128 Essen Tel.: +49 (0) 201/179 01 www.enterprise-for-health.org
Arbeitskreis Gesundheitsfrdernde Hochschulen Sdwest
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HochschulNetzwerk BetriebSuchtGesundheit
bundesweit
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European Network for Workplace Health Promotion (ENWHP) europaweit Secretariat of the European Network for Workplace Health Promotion (ENWHP) c/o BKK Bundesverband Kronprinzenstrae 6 D-45128 Essen Tel.: +49 (0)201/1791297 enwhp@bkk-bv.de www.enwhp.org europaweit Social Insurance for Health (SIfH) c/o BKK Bundesverband Kronprinzenstrae 6 D-45128 Essen Tel.: +49 (0)201/179 01 Internet: www.bkk.de HECONet www.heconet.org Unternehmen fr Gesundheit - Unternehmens netzwerk zur betrieblichen Gesundheitsfrderung in der Europischen Union e.V. europaweit Unternehmensnetzwerk zur betrieblichen Gesundheitsfrderung in der Europischen Union c/o BKK Bundesverband Abteilung Gesundheit Dr. Alfons Schrer Kronprinzenstrae 6 D-45128 Essen Tel.: +49 (0)201/1791270 gesundheit@bkk-bv.de
European Network of Social Insurance Institutions for Health and Work (ENSII) Healthy Companies Network (HECONet)
www.netzwerk-unternehmen-fuer-gesundheit.de
Netzwerk
Netzwerke im Setting Volkshochschule Netzwerk Gesundheitsbildung Kln kommunal (Kln) Netzwerk Gesundheitsbildung Kln c/o AG ffentlichkeitsarbeit Wolfgang Thiem Kln Inline Merowinger Str. 69 D-50677 Kln Tel.: +49 (0)221/2405623 info@netzwerk-gesundheitsbildung.de www.netzwerk-gesundheitsbildung.de/
europaweit
Initiative Gesundheit und Arbeit (IGA)
bundesweit
Initiative Gesundheit und Arbeit Ulrike Waschau Tel.: +49 (0)3 51/4571010 projektteam@iga-info.de www.iga-info.de/ Geschftsstelle der Initiative Neue Qualitt der Arbeit Bundesanstalt fr Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin Dr. Christa Sedlatschek Friedrich-Henkel-Weg 1 - 25 D-44149 Dortmund Tel.: +49 (0)231/90712250 INQA@baua.bund.de www.inqa.de
Netzwerk
Initiative Neue Qualitt der Arbeit (INQA)
bundesweit
Netzwerke im Setting Krankenhaus Deutsches bundesweit Netz Gesundheitsfrdernder Krankenhuser (DNGfK) Deutsches Netz Gesundheitsfrdernder Krankenhuser Felix Bruder Saarbrcker Strae 20/21 D-10405 Berlin Tel.: +49 (0)30/817985810 bruder@dngfk.de www.dngfk.de Deutsches Netz Rauchfreier Krankenhuser Christa Rustler Saarbrcker Strae 20/21 D-10405 Berlin Tel.: +49 (0)30/817985829 rustler@dngfk.de www.rauchfreie-krankenhaeuser.de
Initiativkreis fr rauchfreie Arbeitspltze (IKRA)
bundesweit
Initiativkreis fr rauchfreie Arbeitspltze c/o BKK Bundesverband Abteilung Gesundheit Margot Wehmhner Kronprinzenstr. 6 D-45128 Essen, Tel.: +49 (0)201/1791246 wehmhoenerM@bkk-bv.de www.bkk.de
Deutsches bundesweit Netz Rauchfreier Krankenhuser
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European Network for Smoke-free Hospitals (ENSH) europaweit European Network for Smoke-free Hospitals Pr. Bertrand Dautzenberg Service Hospitalier Piti Salptrire 75651 Paris, cedex13 France Tel.: +33 (0)142176770 http://ensh.aphp.fr/ WHO-CC for Evidence Based Health Promotion in Hospitals Clinical Unit of Health Promotion Bispebjerg Hospital DK-2400 Copenhagen NV Denmark Tel.: +45 (0)35316789 www.who-cc.dk
Kontakt
European Network of Drug Services in Prison (ENDSP)
europaweit
European Network of Drug Services in Prison c/o Cranstoun Drug Services 1st Floor, St Andrews House 26-27 Victoria Road, Surbiton Surrey United Kingdom KT6 4JX Tel.: +44 (0)20/83351830 info@cranstoun.org.uk www.cranstoun.org/
Internationales europaweit Netzwerk Gesundheitsfrdernder Krankenhuser
Netzwerk
Ebene/Reichweite
Netzwerke im Setting Pflegeeinrichtung European europaweit Forum of National Nursing and Midwifery Associations European Forum of National Nursing and Midwifery Associations and WHO WHO Regional Office for Europe Elena Galmond 8 Scherfigsvej DK-2100 Copenhagen Denmark Tel.: +45 (0)3917/1577 EFNNMA@euro.who.int www.euro.who.int/efnnma ExpertInnengruppe Pflege und Public Health c/o Deutscher Berufsverband fr Pflegeberufe Salzufer 6 D-10587 Berlin Tel.: +49 (0)30/2191570 dbfk@dbfk.de
Kontakt
European Network on Drugs and Infections Prevention in Prison (ENDIPP)
europaweit
European Network on Drugs and Infections Prevention in Prison c/o Cranstoun Drug Services 1st Floor, St Andrews House 26-27 Victoria Road, Surbiton Surrey United Kingdom KT6 4JX Tel.: +44 (0)20/83351830 info@cranstoun.org.uk www.endipp.net
ExpertInnengruppe Pflege und Public Health
bundesweit
European Network on HIV and Hepatitis Prevention in Prison
europaweit
European Network on HIV and Hepatitis Prevention in Prison c/o Wissenschaftliches Institut der rzte Deutschlands (WIAD) Ubierstrae 78 D- 53173 Bonn Tel.: +49 (0)228/8104172 wiad@wiad.de www.wiad.de
Netzwerk
Ebene/Reichweite
Netzwerke im Setting Justizvollzugsanstalt Central and Eastern European Network of Drug Services in Prison (CEENDSP) europaweit Central and Eastern European Network of Drug Services in Prison c/o Cranstoun Drug Services 1st Floor, St Andrews House 26-27 Victoria Road, Surbiton Surrey United Kingdom KT6 4JX Tel.: +44 (0)20/83351830 info@cranstoun.org.uk www.cranstoun.org/ Health in Prison Project (HIPP) europaweit
Health in Prison Project WHO Regional Office for Europe Dr. Lars Mller 8 Scherfigsvej 2100 Copenhagen Denmark lmo@euro.who.int www.euro.who.int/prisons
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Netzwerke im Setting Stadt/Kommune Gesunde Stdte-Netzwerk der Bundesrepublik Deutschland bundesweit Gesunde Stdte-Netzwerk Gesunde Stdte-Sekretariat Dr. Claus Weth Gesundheitsamt Mnster D-48127 Mnster gsn@stadt-muenster.de www.gesunde-staedte-netzwerk.de Afrikanische Region Dr Emilienne Anikpo NTame Director, Division of Healthy Environments and Sustainable Development WHO Regional Office for Africa B.P. 6 Brazzaville Congo Tel.: +242 8 39210 Amerikanische Region Marilyn Rice Regional Adviser for Healthy Municipalities and Communities Pan American Health Organization/ WHO Regional Office for the Americas 525 23rd Street, NW Washington, DC 20035 USA Tel.: 1-202-974-3969 ricemari@paho.org Europische Region Dr. Agis Tsouros Healthy Cities and Urban Governance, Centre for Urban Health Scherfigsvej 8 DK-2100 Copenhagen Denmark Tel.: +45 (0)39/171509 infowhohcp@euro.who.int stliche Mittelmeer-Region Dr Mubashar Sheikh Regional Adviser, Community and Sustainable Development WHO Regional Office for the Eastern Mediterranean Abdul Razzak Al Sanhouri Street, Nasr City Cairo 11371 Egypt Tel.: +20 2 2765307/6702535/2765000 cbi@emro.who.int Sdostasiatische Region Dr Abdul Sattar Yoosuf Director, Department of Sustainable Development and Healthy Environment WHO Regional Office for South-East Asia New Delhi 11002 India Tel.: 91-11-2337 0804 yoosufs@whosea.org Westpazifische Region Dr Susan Mercado or Hisashi Ogawa Healthy Settings and Environment Focus WHO Regional Office for the Western Pacific P.O. Box 2932 (United Nations Avenue) 1000 Manila Philippines Tel.: (632) 528-8001 mercados@wpro/who/int or ogawah@wpro.who.int www.euro.who.int/healthy-cities
Internationales weltweit Gesunde StdteNetzwerk
Netzwerke im Setting Region Regions for Health Network (RHN) europaweit Regions for Health Network (RHN) c/o Szabolcs-Szatmar, Focal Point Dr. Marianna Penzes Public Health Office Arok ut. 41 4400 Nyiregyhaza Hungary penzes-whorhn@de-efk.hu www.euro.who.int/rhn
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Verbnde im Bereich der Gesundheitsfrderung
6 Berufsverband Gesundheitsfrderung Der Berufsverband GESUNDHEITSFRDERUNG e.V. hat sich als berufliche Interessenvertretung der professionellen Gesundheitsfrderer zum Ziel gesetzt, Qualittskriterien fr die Ausbildung von in der Gesundheitsfrderung und Prvention Ttigen zu definieren. Das Berufsbild Dipl.GesundheitswirtIn (FH) wurde durch den Verband ausgearbeitet und wird von ihm aktiv vertreten. Wir arbeiten daran, fr weitere Berufe in diesem Bereich entsprechende Berufsbilder zu erstellen.
Kontaktadresse:
GesundheitsAkademie. Forum fr sozial-kologische Gesundheitspolitik und Lebenskultur e.V. Die GesundheitsAkademie e.V. ist ein gemeinntziger Zusammenschluss von Personen, Initiativen und Institutionen im Gesundheitsbereich. Sie untersttzt gesundheitsfrdernde Kompetenzen, ein sozial-kologisches Gesundheitsverstndnis, unabhngige Patienteninformation und -beratung sowie eine solidarische und gerechte Gesundheitspolitik. Gegrndet auf den Erfahrungen der bundesweiten Gesundheitstage und der Gesundheitsbewegung, versteht sich die GesundheitsAkademie e.V. als Visionenwerkstatt und als kritische Begleiterin von innovativen Projekten. Publikationen, Seminare und Veranstaltungen sollen diese Ideen transportieren und zur Diskussion stellen. Sie stellt eine Internet-Plattform fr den Diskurs (www.gesundheits.de) und den Erfahrungsaustausch zur Verfgung.
Berufsverband Gesundheitsfrderung e.V. c/o Hochschule Magdeburg- Stendal (FH) FB Sozial- und Gesundheitswesen Breitscheidstrae 2 D-39114 Magdeburg E-Mail: bv-gefoe@gesundheitswirte.de www.gesundheitswirte.de
Internationale Union fr Gesundheitsfrderung und -erziehung (IUHPE) Die IUHPE ist die internationale Fachgesellschaft fr die Gesundheitsfrderung mit Sitz in Paris. Ziel der IUHPE ist es, Gesundheit in einem globalen Mastab zu frdern und einen Beitrag zur Annherung der Lebensund Gesundheitschancen zwischen und innerhalb der einzelnen Lnder zu leisten. Dies geschieht durch den Aufbau und die Untersttzung eines unabhngigen professionellen Netzwerkes von Menschen und Institutionen, durch das ein Austausch von Ideen, Wissen und Kompetenzen sowohl auf globaler Ebene als auch auf der regionalen Ebene gefrdert wird.
Kontaktadresse:
Kontaktadresse:
GesundheitsAkademie e.V. Breite Strae 8 D-33602 Bielefeld Tel.: 05 21 - 13 35 62 E-Mail: akademie@gesundheits.de www.gesundheits.de
IUHPE 42 Blvd.de la Liberation F - 93203 St.Denis Cedex Frankreich Tel.: 00 33 - 148 13 71 20 E-Mail: mclamarre@iuhpe.org
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Die Deutsche Bibliothek Cip-Einheitsaufnahme Systemische Gesundheitsfrderung Gesundheit gemeinsam gestalten Band 3 Eberhard Gpel | GesundheitsAkademie e.V. (Hrsg.

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172 Kapitel 187 201

273 274 283 289 295 296 308 310 319

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