UNIVERSIDADE DO EXTREMO SUL CATARINENSE - UNESC CURSO DE PS-GRADUAO ESPECIALIZAO EM SADE MENTAL

ANAZIR LOCATELLI

SNDROME DO PNICO: REVENDO CONCEITOS, DIAGNSTICO E TRATAMENTOS

CRICIMA, DEZEMBRO DE 2010

ANAZIR LOCATELLI

SNDROME DO PNICO: REVENDO CONCEITOS, DIAGNSTICO E TRATAMENTOS

Monografia apresentada Diretoria de Psgraduao da Universidade do Extremo Sul Catarinense- UNESC, para a obteno do ttulo de especialista em.Sade Mental. Orientador: Prof. MSc. Patrcia Jantsch Fiuza

CRICIMA, DEZEMBRO DE 2010

Para Adriano, meus pais, minha irm e a orientadora Patrcia.

AGRADECIMENTOS

Primeiramente quero agradecer Deus pelo dom da sabedoria que concebi e que ele me proporcione at o ltimo dia de minha vida; Ao meu marido Adriano, pelas idas e vindas da faculdade sem reclamar e me apoiar em todos os meus passos; Agradeo aos meus pais, pelo dom da vida, do ensinamento de compreender o prximo, a respeitar as pessoas, ao estudo que proporcionaram para que eu chegasse at aqui; minha irm, pela sua alegria de viver e algumas brigas casuais que nos faz rir do acaso; Agradeo minha orientadora Patrcia, pela dedicao em me orientar e pacincia a cada passo que o trabalho se formalizava. Enfim, agradeo a mim mesma, pela persistncia em fazer a faculdade de Psicologia e quatro anos depois resolvo fazer ps-graduao em sade mental, mas por uma causa nobre...principalmente este trabalho.

Pnico: como explicar a cor vermelha para um cego. Baker

RESUMO

O trabalho relatado a seguir consistiu em demonstrar, por meio de uma reviso bibliogrfica o que a Sndrome ou Transtorno do Pnico, como surgiu o termo, como acontece o desenrolar dos sintomas. Os objetivos do trabalho foram realizar uma reviso bibliogrfica sobre a Sndrome ou Transtorno de Pnico (S.P.) nas bases literrias existentes e artigos cientficos, revisando os conceitos de Sndrome do Pnico, identificando a prevalncia do transtorno na populao, bem como esclarecendo a sintomatologia e demonstrando os tratamentos mais eficazes no S.P. Percebeu-se que h uma necessidade crescente de informaes sobre esta questo que ainda muito nova na literatura brasileira, alm de apresentar poucos dados de como ocorre o tratamento, tanto por meio de psicoterapias como de medicamentos. Apresentam-se dados importantes sobre a epidemiologia desde transtorno entre as pessoas a nvel mundial, alm de descrever como o CID-10 e DSM-IV tratam o termo Sndrome do Pnico que para muitos ainda um termo desconhecido e uma patologia com pouca informao cientfica divulgada. O trabalho finaliza com a ilustrao de casos descritos na literatura que exemplificam bem o assunto estudado. Palavras-chave: Sndrome Tratamentos; Epidemiologia. do Pnico; Transtorno do Pnico; Sintomas;

SUMRIO

1 INTRODUO .........................................................................................................8 2 SNDROME DO PNICO.......................................................................................10 2.1 A historicidade do pnico.................................................................................10 2.2 O que a Sndrome do Pnico.........................................................................12 2.3 Sndrome do Pnico segundo DSM-IV-TR ......................................................15 2.4 Transtorno do Pnico segundo CID-10 ...........................................................16 2.5 Sintomas no Transtorno de Pnico .................................................................17 2.6 Epidemiologia....................................................................................................19 2.7 Teorias Psicolgicas e suas contribuies ...................................................22 2.7.1 Teorias Psicodinmicas.................................................................................22 2.7.2 Teorias Comportamentais .............................................................................24 2.8 Tratamentos.......................................................................................................26 2.8.1 Tratamento Farmacolgico ...........................................................................26 2.8.2 Tratamento Psicoterpico .............................................................................28 2.9 Relatos de casos de Transtorno de Pnico ....................................................31 3 CONCLUSO ........................................................................................................34 REFERNCIAS.........................................................................................................36

1 INTRODUO

De onde vem a Sndrome do Pnico? Atravs de sculos as pessoas sofrem atormentadas pelos calafrios, tremores, palpitaes, medo de enlouquecer, de perder o controle. Aos olhos de quem sofre, surge a pergunta? O que ser que eu tenho? Estamos falando de Sndrome do Pnico, algo que ainda novo em nossa literatura e mesmo em nossa populao. Muitos sofrem, sem saber do que realmente se trata, migram de hospitais em hospitais procura de uma soluo, que muitas vezes ficam a espera de informaes. A terminologia Sndrome do Pnico a que est descrita no DSM-IV e que ser conceituada em uma sesso prpria, j o termo Transtorno do Pnico est definido no CID-10 e tambm ser detalhado mais adiante. O que cabe destacar aqui que ambas as definies se referem ao mesmo quadro patolgico e por isso sero abordadas com o mesmo sentido ao longo do trabalho, embora nas suas definies possuam especificidades que as diferenciem. Na Sndrome do Pnico h perodos sbitos de pavor com uma sensao inexplicvel de desgraa iminente acompanhadas de vrios sintomas fsicos e cognitivos, como taquicardia, tremores, sensao de que o ambiente est alterado ou irreal e medo de morrer. Estes sintomas se desenvolvem abruptamente e tm seu pico em torno de 10 minutos. A Sndrome do Pnico vem crescendo na populao mundial, sendo um problema importante a ser averiguado. Atualmente a maioria dos novos casos no reconhecida, diagnosticada ou tratada de forma apropriada. Procuras acentuadas de

emergncias hospitalares vm crescendo na populao mundial que rumam a procura de um diagnstico que muitas vezes demoram a ser definidos. O Transtorno de Pnico implica a vivncia inadequada e um elevado estado de excitao emocional que leva a pessoa a sentir sintomas fsicos associados em situaes cotidianas completamente inofensivas. O Transtorno pode surgir no entanto, sem nenhum estmulo externo em pessoas que sofrem com este transtorno. As pessoas tendem a interpretar os processos que acontecem com seu prprio corpo de maneira irracional e catastrfica. Isso pode resultar em problemas como: medo de desmaiar, medo de perder o controle e at mesmo ter medo de ter um ataque do corao e morrer. O trabalho a seguir busca de uma forma abrir uma gama de informaes possveis para esclarecer dvidas e procurar ao mximo demonstrar como a Sndrome ocorre. O trabalho teve como objetivo realizar uma reviso bibliogrfica sobre a Sndrome ou Transtorno de Pnico nas bases literrias existentes e artigos cientficos. Especificamente revisar os conceitos de Sndrome ou Transtorno do Pnico; Procurar a prevalncia do T.P na populao; Esclarecer a sintomatologia real ocorrente no T.P; Demonstrar os tratamentos mais eficazes no T.P. A pesquisa foi realizada por um estudo bibliogrfico e de carter descritivo e exploratrio, utilizando a coleta de informaes em livros e artigos cientficos em bases de dados indexadas. A partir de palavras-chave que foram definidas no incio da pesquisa, tais como Sndrome do Pnico, Transtorno do Pnico, Sintomas, Tratamentos e Epidemiologia, buscou-se melhor compreender os aspectos envolvidos na definio, conceituao, caracterizao, sintomatologia e tratamento da sndrome ou transtorno de pnico.

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2 SNDROME DO PNICO

2.1 A historicidade do pnico

Conforme Abro (2004), o sentimento de pnico tem uma explicao mitolgica. P, um dos deuses da Grcia Antiga e que emprestou o nome para o transtorno - costumava pregar sustos que deixavam as vtimas, literalmente, em pnico. P era um deus diferente. Ao contrario contrrio dos outros deuses, no habitava o cume do monte Olimpo. Vivia no campo, cuidando dos rebanhos, das manadas, das colmias. Ajudava os caadores a encontrar suas presas e participava das orgias realizadas pelas ninfas. Personificava a potncia sexual e a fecundidade. Apesar de sedutor, alegre e bem-humorado, P era feio. To feio, que dizem que a me, ao v-lo pela primeira vez, fugiu dele, morta de medo da criatura de chifre, barba, pernas de bode e rabo que acabara de vir ao mundo. Em vez de maldizer esta sina, ele brincava com a prpria feira usava-a para pregar peas nos humanos. Saltava s costas das vtimas de repente, apavorando-as. Quando o viam, com aquele aspecto horrvel, elas ficavam ainda mais aterrorizadas. E fugiam em disparada. P se divertia muito com isso. Gargalhava enquanto observava as pessoas correndo, assustadas, pelos bosques. Ele tinha uma vida simples. Modesto, nem de longe lembrava a imponncia e a vaidade dos outros deuses. S fazia questo de tirar uma soneca tarde. Quando pertubado nessa hora, vingava-se, assustando

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quem o incomodava. Os deuses o desprezavam, embora se divertissem com ele. Mas reconheciam seu grande talento, sua criatividade e seus poderes. O interessante que se pode encontrar pontos em comum entre o mito de P e a Sndrome do Pnico. Como P, o pnico ataca de repente e apavora. Como P, o pnico revela a face feia, terrvel, da vida. No mundo atual, Hetem e Graeff (2004), mencionam que as primeiras descries do quadro nosolgico hoje classificado como Transtorno do Pnico datam do sculo XIX. Em 1871, Jacob Mendes da Costa descreveu um quadro observado em soldados durante a guerra civil americana, caracterizado por dor torcica intensa, palpitaes e outros sintomas cardacos, sem a presena de leses estruturais identificveis. Este diagnstico passou a ser conhecido como sndrome do corao irritvel, ou sndrome DaCosta. De acordo com Kaplan (1999), durante a Primeira Guerra Mundial, o corao irritvel retornou como distrbio da atividade cardaca, o termo oficial do Exrcito Britnico para o transtorno. Em 1918, Sir Thomas Lewis props o termo sndrome do esforo para refletir a resposta forada do indivduo a esforos moderados. Mais tarde, B. S. Oppennheimer sugeriu que o termo astenia neurocirculatria representava melhor os sintomas cardacos e a exausto fsica. Barlow (1999), exemplifica remetendo para um discurso atual, de que o pnico pode ser to comum, to difundido e uma parte to importante na experincia que se consegue esquecer sua importncia. Em termos leigos, entrar em pnico faz parte das vidas das pessoas, geralmente ocorrendo diante de algum prazo que parece impossvel cumprir, ou quando subitamente se defrontam com o perigo. Mas, entender o fenmeno do pnico pode ser fundamental, para se revolver muitos enigmas em torno dos transtornos de ansiedade.

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2.2 O que a Sndrome do Pnico

De acordo com Kapczinski (2003), podem-se encontrar descries anteriores ao sculo XIX de pessoas que apresentavam estados de angstia. Os sintomas de ansiedade so conhecidos pela medicina desde muito tempo. No entanto, esses sintomas s foram reunidos e caracterizados como uma doena em 1890.

O transtorno de pnico j foi chamado de transtorno do corao irritvel, quando descrito em soldados norte-americanos durante a guerra civil, na dcada de 1890, considerando a importncia do sintoma de acelerao do ritmo cardaco no quadro. Desde ento, j recebeu diversos nomes como neurose de ansiedade, sndrome do esforo, dentre outros. (KAPCZINSKI, 2003, p. 13).

Kapczinski (2003) menciona que embora descries de ansiedade tenham sido publicadas h mais de 100 anos, o transtorno do pnico s se tornou um diagnstico oficialmente reconhecido em 1980. Antes, todos os transtornos de ansiedade eram considerados uma mesma doena. Com o avano da psiquiatria e das medicaes, percebeu-se que cada grupo com caractersticas especficas melhorava com determinado frmaco ou psicoterapia, sendo necessrio diferenciar cada tipo de ansiedade. Conforme Leal (2010), o Transtorno de Pnico uma entidade clnica recente chamada, antigamente era conhecida por neurastenia cardiocirculatria. Seus sintomas foram descritos pela primeira vez por Freud sendo classificada pelo mesmo, como neurose ansiosa. O quadro foi agrupado sob o ttulo de neurose de ansiedade at 1980. Sheehan (2000) explana:

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O transtorno ou sndrome do pnico implica a vivncia inadequada de um elevado estado de excitao equivalente ao que o corpo produziria na preparao para enfrentar um perigo real ou fugir dele. Essa resposta hiper-reativa do sistema nervoso autnomo pode levar a pessoa a sentir sintomas fsicos associados reao de lutar ou fugir em situaes cotidianas completamente inofensivas. (SHEEHAN, 2000, p. 15).

Seguindo as ideias de Sheehan (2000), o autor comenta que os ataques de pnico podem ocorrer em resposta a determinados objetos, atividades ou situaes nos transtornos fbicos. No entanto, tambm podem surgir sem nenhum estmulo externo em pessoas que sofrem de fobias e nas que sofrem de sintomas de pnico.

O transtorno do pnico uma doena crnica e comum, associada com considervel morbidade e custo social. Seus aspectos centrais so ataques de pnico inesperados e recorrentes, esquiva e preocupaes associadas relacionadas possvel recorrncia, conseqncias ou implicaes dos ataques sobre a sade ( KAPLAN, 1999, p.1300).

Holmes (2001) descreve que o transtorno de pnico envolve breves perodos de ansiedade espontnea excepcionalmente intensa. Tais perodos vm e vo subitamente, via de regra, durante apenas alguns minutos, e sua ocorrncia imprevisvel. Eles parecem vir do nada e podem at mesmo comear durante o sono. Alm de sentimentos psicolgicos intensos de apreenso, medo e terror, o indivduo experimenta sintomas fsicos que podem incluir respirao curta, palpitaes cardacas, dores no peito, sensaes de asfixia ou sufocao, tontura, sentimentos de irrealidade, formigamento das extremidades, calafrios e calores, suor, fraqueza e tremor. Holmes (2001) ainda alerta que:

importante no confundir ataques de pnico com os perodos intensos de estimulao que esto associados a esgotamento ou estresse fsico devido a situaes reais ameaadoras da vida. Alm disso, durante muitos anos, os ataques de pnico foram erroneamente diagnosticados como problemas

14 cardacos ou respiratrios e tratados como tanto sem, claro, qualquer benefcio. Felizmente, agora que os ataques de pnico so reconhecidos como um transtorno psicolgico, esto recebendo ateno amplamente difundida na imprensa mdica e pblica, e a propenso para o diagnstico errneo foi reduzida de forma significativa (HOLMES, 2001, p. 88).

Para Marot (2004), o transtorno de pnico definido como crises recorrentes de forte ansiedade ou medo. As crises de pnico so entendidas como intensas, repentinas e inesperadas que provocam nas pessoas, sensao de mal estar fsico e mental juntamente a um comportamento de fuga do local onde se encontra, seja indo para um pronto socorro, seja buscando ajuda de quem est prximo. Conforme Baker (2007), os ataques de pnico ou ataques de ansiedade ocorrem primeiramente do nada, por nenhuma razo bvia. Uma pessoa pode ter vivido sempre exatamente como qualquer outra, com os estresses e desgastes comuns da vida, quando, um dia, ela experincia um ataque de pnico que o comeo de um longo perodo de misria e mudana. A poca mais comum para os primeiros ataques entre os quinze e os trinta anos de idade, embora possam ocorrer ataques em qualquer idade. As pessoas tambm podem tender a interpretar os processos que acontecem em seu prprio corpo, de maneira irracional e catastrfica. Isso pode resultar em problemas com o medo de desmaiar, ou o medo de perder o controle e criar uma situao constrangedora para si mesma, ou at o medo de ter um ataque do corao e morrer. O Transtorno de Pnico caracterizado pela presena de ataques sbitos de ansiedade, recorrentes, acompanhados de sintomas fsicos e afetivos. (MANFRO apud CORDIOLI, 2000, p. 279).

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De acordo com Yano et al (2003), muitas pessoas j ouviram falar no Transtorno do Pnico, at por ele ser o mais comum dentre os pacientes com transtornos ansiosos, que buscam tratamento, apesar de no ser o mais freqente. Em geral, as pessoas com transtorno de pnico tm preocupaes excessivas em ter uma doena grave (por exemplo, ter um infarto do miocrdio ou acidente vascular cerebral), morrer, enlouquecer ou ter uma reao grave aps o uso de medicamentos. Por isso, bastante comum procurarem sistematicamente os servios de sade antes do quadro de transtorno de pnico ser diagnosticado.

2.3 Sndrome do Pnico segundo DSM-IV-TR

A caracterstica essencial de um ataque de pnico um perodo distinto de intenso medo ou desconforto acompanhado por pelo menos 4 a 13 sintomas somticos ou cognitivos. O ataque tem um incio sbito e aumenta rapidamente, atingindo um pico (em geral em 10 minutos ou menos), sendo com freqncia acompanhado por um sentimento de perigo ou catstrofe iminente e um anseio por escapar. Os 13 sintomas somticos ou cognitivos so: (1) Palpitaes ou taquicardia; (2) Sudorese; (3) Tremores ou abalos; (4) Sensaes de falta de ar ou sufocamento; (5) Sensaes de asfixia; (6) Dor ou desconforto torcico; (7) Nusea ou desconforto abdominal;

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(8) Sensao de tontura, instabilidade, vertigem ou desmaio; (9) Desrealizao (sensao de irrealidade) ou despersonalizao (estar distanciado de si mesmo); (10) Medo de perder o controle ou enlouquecer; (11) Medo de morrer; (12) Parestesias (anestesia ou sensaes de formigamento); (13) Calafrios ou ondas de calor.

2.4 Transtorno do Pnico segundo CID-10 Transtorno do Pnico: F41.O Ansiedade Paroxstica Episdica)

Os aspectos essncias so ataques recorrentes de ansiedade grave (pnico), os quais no esto restritos a qualquer situao ou conjunto de circunstncias em particular e que so, portanto, imprevisveis. Assim como em outros transtornos de ansiedade, os sintomas dominantes variam de pessoa para pessoa, porm com incio de sbito de palpitaes, dor no peito, sensaes de choque, tontura e sentimentos de irrealidade (despersonalizao ou desrealizao) so comuns. Quase invariavelmente h um medo secundrio de morrer, perder o controle ou ficar louco. Os ataques individuais usualmente duram apenas minutos, ainda que s vezes sejam mais prolongados; sua freqncia e o curso do transtorno so, ambos, muito variveis. Um indivduo em um ataque de pnico freqentemente experimenta um crescendo de medo e sintomas autonmicos, o que resulta em uma sada, usualmente apressada, de onde quer que ele esteja. Se isso ocorre numa situao especfica, tal como em nibus ou em uma multido, o paciente pode evitar

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aquela situao. De modo similar, ataques de pnico constantes e imprevisveis produzem o medo de ficar sozinho ou ir a lugares pblicos. Um ataque de pnico com freqncia seguido por um medo persistente de ter outro ataque.

2.5 Sintomas no Transtorno de Pnico

De acordo com Abro (2004), os sinais e sintomas de um ataque de pnico variam. s vezes possvel perceber que ele se aproxima, mas s vezes a crise vem sem nenhum aviso.

Os ataques tambm variam de pessoa para pessoa. Embora o conjunto de sintomas e de sentimentos seja comum a todos, o modo como eles se manifestam muda de acordo com a histria e o momento de cada um. Por isso, h variao tambm na intensidade e no tipo de sintoma. Basicamente, um ataque de pnico caracterizado por alguns sintomas. (ABRO, 2004, p. 23).

Abro (2004), especifica alguns sintomas: - medo intenso e inexplicvel; - terror; - palpitaes; - sudorese; - boca seca; - dificuldade para respirar (sensao de sufocamento); - tontura, vertigem; - sensao de desmaio; - dor de cabea;

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- dor na nuca; - dor no peito; - alteraes na menstruao; - diarria; - vontade constante de urinar; - atordoamento; - fraqueza, sensao de debilidade fsica; - ondas de calor e calafrios; - formigamento; - tremores; - tenso muscular; - nusea; - sensao de estar sonhando; - sensao de no ser a pessoa que se ; - medo de enlouquecer; - medo de perder o controle; - confuso mental; - pensamento rpido; - medo de morrer (sensao de morte iminente), etc. De acordo com Kapczinski (2003), os ataques de pnico em geral tm uma durao de 20 a 40 minutos e so seguidos de sensao de cansao, fraqueza, pernas bambas, como aps um esforo fsico intenso ou um grande susto. Depois de chorar, descansar ou dormir um pouco, o indivduo volta ao normal.

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Os ataques de pnico podem ocorrer em qualquer local, contexto ou hora, inclusive durante o sono. Nesses casos, a pessoa acorda passando muito mal, com os sintomas referidos anteriormente. Aquino (2000), esclarece:

Essas pessoas se percebem inteiramente tomadas por sensaes assustadoras descritas de maneira muito semelhante: aflio no peito, taquicardia, sudorese, contraes musculares, medo de perder o controle, sensao de morte iminente. So manifestaes fsicas e psquicas que reunidas formam o quadro sintomatolgico da Sndrome do Pnico. (AQUINO, 2000, p. 01).

Conforme Leal (2010), dos distrbios de ansiedade, o transtorno de pnico tem como caractersticas a presena de ataques de pnico que consiste em crises espontneas, sbitas, de mal-estar e sensao de perigo ou morte iminente, com vrios sintomas e sinais de alerta e hiperatividade autonmica, chegando ao mximo, em cerca de dez minutos. As crises podem levar a uma busca desesperada de escape (fuga) ou ajuda (ida imediatamente a um pronto-socorro), sendo este comportamento chamado de pnico.

2.6 Epidemiologia

Hollander e Simeon (2004) descrevem que os transtornos de ansiedade foram todos includos nos grandes estudos epidemiolgicos nacionais de doenas mentais durante os anos de 1982-2002, e por isso pode-se estar bastante confiantes com relao s estimativas de prevalncia desses transtornos na populao geral dos Estados Unidos. Em um estudo anterior, o do National of Mental Health

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Epidemiologic Catchment (ECA), os pesquisadores examinaram a prevalncia da populao com transtornos de ansiedade em cinco locais, tendo como base os critrios do DSM-III (American Psychiatric Association, 1980) e usando o Diagnostic Interview Shedule (DIS). As taxas de prevalncia ao longo de um ms, seis meses e a vida toda para o transtorno de pnico foram, respectivamente, 0,5%, 0,8% e 1,6%

As mulheres apresentaram um ndice de prevalncia ao longo de um ms de 0,7% que foi significativamente mais elevado do que o ndice de 0,3% encontrado entre os homens; as mulheres tambm tenderam a apresentar um maior aumento do transtorno de pnico entre os 25 e os 44 anos de idade, e seus ataques tendiam a perdurar mais tempo at a idade avanada. (HOLLANDER e SIMEON, 2004, p.19).

De acordo com Leal (2010), pesquisas realizadas nos Estados Unidos demonstraram que para cada 1000 indivduos, cerca de um a trs so afetados pelo transtorno de pnico. Ocorre, sobretudo em adultos jovens na faixa etria entre 20 e 45 anos de ambos os sexos, com predileo pelo feminino na proporo de 3:1. nesta faixa etria, os pacientes esto na plenitude de seu potencial de trabalho e ao apresentarem a doena so geradas conseqncias desastrosas voltadas tanto para o desenvolvimento profissional quanto social. muito incomum iniciar depois dos 50 anos. Quanto mais cedo se inicia a doena, maior ser o impedimento e grau de comorbidade e cronicidade. Hollander e Simeon (2004) comentam que no foi claramente estabelecido se os tipos especficos de personalidade esto correlacionados com transtorno de pnico, e os estudos confundem mais ainda porque a presena de transtorno de pnico pode ter efeitos secundrios na personalidade. De acordo com Mineiro (2005 apud LEAL, 2010), a incidncia da sndrome do pnico, na populao mundial de 2% a 5% enquanto no Brasil, de 4%; 50% dos portadores desenvolvem depresso; 90% agorafobia. A proporo maior na

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faixa de idade entre 20 e 35 anos, mas em menores propores, em qualquer idade. Atinge trs mulheres para cada homem. Filhos e irmos tm 25% de possibilidade de ter transtorno de pnico; o indivduo urbano est mais propenso do que do rural.

No parece haver uma variao na prevalncia ao redor do mundo, mas isso no se pode afirmar ao certo em funo das diferentes abordagens metodolgicas dos diversos estudos. O transtorno de pnico cerca de duas vezes mais comum em mulheres e, geralmente, inicia no final da adolescncia ou no incio da vida adulta, com mdia de aparecimento entre os 20 e 30 anos; raramente, h casos de aparecimento na infncia. (SALUM et al, 2009, p. 87).

Sartorelli Neto (2010) explica que pesquisas realizadas nos Estados Unidos demonstraram que para cada 1.000 indivduos cerca de 1 a 3 so afetados pelo Transtorno do Pnico. No Brasil, infelizmente, as estatsticas so inconclusivas. Kapczinski (2003) menciona que o transtorno de pnico bastante freqente, cerca de 3,5% da populao apresentam esta doena em algum momento de sua vida. As mulheres tm duas a trs vezes mais chances de serem afetadas pelo transtorno de pnico do que os homens. A idade de incio situa-se tipicamente entre o final da adolescncia e a quarta dcada de vida. Um pequeno nmero de casos comea na infncia, e o incio aps os 45 anos incomum, mas pode ocorrer.

Qualquer pessoa pode ter um ataque de pnico. Eles so a causa de 20% das consultas de sade mental nos Estados Unidos e podem ocorrer em at 10% da populao, mesmo sem qualquer diagnstico de transtorno mental. O transtorno do pnico, por outro lado, caracterizado pela presena de ataques de pnico recorrentes ou pelo desenvolvimento de extensas modificaes comportamentais aps um nico ataque. (KAPCZINSKI, 2004, p. 205).

Muotri (2007) refere que o transtorno de pnico diagnosticado em aproximadamente 10% dos indivduos encaminhados para consultas de sade mental. Em contextos de clnica mdica, as taxas de prevalncia variam de 10 a

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30% em clnicas de neurologia, otorrinolaringologia e doenas respiratrias, e at 60% nos consultrios de cardiologia. De acordo com Hetem e Graeff (2004), a prevalncia estimada pelo DSM-IV, de 1,5% a 3,5%, sendo duas a trs vezes mais freqente em mulheres. No existem diferenas significativas entre os sexos quanto a idade de incio, perfil de sintomas durante os ataques de pnico e comorbidades, com exceo de agorafobia que mais presente em mulheres. Cerca de trs quartos dos pacientes com agorafobia so do sexo feminino, mas no foram encontradas diferenas clnicas significativas entre os sexos quanto gravidade do comportamento evitativo e s situaes evitadas.

2.7 Teorias Psicolgicas e suas contribuies

2.7.1 Teorias Psicodinmicas

Conforme Hollander e Simeon (2004), Freud em seu conceito inicial da formao da ansiedade, postulou que esta se originaria da transformao fisiolgica direta da energia libidinal1 nos sintomas somticos da ansiedade, sem a mediao dos mecanismos psquicos. Ele encontrou evidncia para esse processo nas prticas e experincias sexuais de pacientes com ansiedade, que eram caracterizadas por excitao sexual perturbada, continncia e coito interrompido.
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Energia postulada por Freud como substrato das transformaes da pulso sexual quanto ao objeto, quanto meta e quanto a fonte de excitao sexual. (LAPLANCHE; PONTALIS, 2001).

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Freud denominou esse tipo de ansiedade neurose2 atual, em oposio psiconeurose, devido postulada ausncia de processos psquicos. Tal ansiedade, originada de impulsos instintivos opressivos, seria chamada atualmente de id3 ou de ansiedade do impulso.

Embora as teorias psicanalticas do pnico no sejam universalmente aceitas hoje, elas permanecem como uma ferramenta valiosa no entendimento e no tratamento de pelo menos alguns pacientes. Alm disso, poderia ser apontado que a teoria freudiana da formao da ansiedade no incompatvel com as teorias biolgicas da ansiedade. Embora o primeiro modelo de ansiedade de Freud tenha sido mais tarde ofuscado pelo modelo de conflito, as teorias biolgicas modernas do pnico so, de muitas maneiras, mais reminiscentes da sua formulao fisiolgica original. (HOLLANDER E SIMEON, 2004, p.145).

Hollander e Simeon (2004), explicam que em uma tentativa de conciliar a imprevisibilidade na escolha dos sintomas com a teoria psicodinmica clssica, os tericos postularam que os pacientes com conflito inconsciente e uma predisposio neural para o pnico podem talvez manifestar sua ansiedade na forma de ataques de pnico, enquanto os indivduos sem essa predisposio neural possivelmente manifestam formas mais brandas de ansiedade. Paralelamente a essas linhas de pensamento mais contemporneas, os resultados de um estudo psicodinmico de pacientes com transtorno de pnico sugeriram que, em pacientes que so neurofisiologicamente predispostos ao medo desde tenra idade, a exposio a comportamentos paternos que aumentam esse medo pode resultar em perturbaes das relaes objetais4, persistncia de conflitos envolvendo dependncia e medos
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Afeco psicognica em que os sintomas so a expresso simblica de um conflito psquico que tem razes na histria infantil do sujeito e constitui compromissos entre o desejo e a defesa. (LAPLANCHE; PONTALIS, 2001). 3 Plo pulsional da personalidade. Os seus contedos, so expresso psquica das pulses, so inconscientes, por um lado hereditrios e inatos e, por outro, recalcados e adquiridos. (LAPLANCHE; PONTALIS, 2001). 4 Designa o modo de relao do sujeito com o seu mundo. (LAPLANCHE; PONTALIS, 2001)

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catastrficos de desamparo, que podem ser todos acessveis no tratamento psicodinmico.

2.7.2 Teorias Comportamentais

Os tericos comportamentais sustentam que a ansiedade condicionada pelo medo de alguns estmulos ambientais. Pode-se dizer que os ataques de ansiedade so reaes condicionadas a situaes temidas.

Grande parte desse prejuzo decorrente do comportamento de fuga ou esquiva das situaes que, potencialmente, poderiam provocar uma crise. Assim, fugir das situaes ameaadoras aumenta a ansiedade a mdio e longo prazo. Todavia, no momento em que esses comportamentos so apresentados, ocorre alivio, o que mantm tais comportamentos. (RANG, 2001, p. 25).

De acordo com Rang (2001), a lembrana do ataque vivenciado e as fantasias catastrficas aumentadas pela fuga e pela esquiva tornam a vida desses clientes limitada, porque qualquer hora pode ser a hora de ter o pnico. No h esquiva que o controle totalmente. Essa constatao, que demora a acontecer, provoca uma sensao ruim, denominada desamparo, em que a pessoa percebe que no h o que possa fazer para ficar livre do problema. De acordo com o mesmo autor, outra experincia que causa sofrimento para os indivduos que apresentam pnico o descontrole emocional vivenciado nessa situao. As reaes corporais, as sensaes corporais, as sensaes e as respostas psicofisiolgicas do medo so to intensas e inesperadas que se tornam aversivas e impossveis de eliminar. Elas s param quando tm que parar. A

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tentativa de controle das reaes corporais intil e a lembrana da experincia surge na presena de outras respostas psicofisiolgicas mais leves, mas que lembram as vividas durante o ataque.

Qualquer mudana nas sensaes corporais provoca medo de ter o ataque e medo do medo. O indivduo adquire medo e desconfiana do prprio corpo; relata medo de enlouquecer, de perder a noo de si mesmo. [...] Assim, querendo parar de sofrer, a pessoa tenta fugir das situaes e das sensaes corporais que possam levar ao desencadeamento da crise. (RANG, 2001, p.26).

De acordo com Kapczinski (2003), a abordagem cognitiva prope que as pessoas ansiosas percebam as situaes como extremamente ameaadoras quando, na verdade, no h ameaa real sria. Esta distoro seria de pensamentos denominados automticos, visto que surgem rapidamente e sem motivo real desencadeando ansiedade. Os temas especficos relacionados aos contedos desses pensamentos podem ser as preocupaes com a prpria sade ou a de familiares, com o emprego ou com situao financeira, com a avaliao das outras pessoas, etc. Conforme o mesmo autor, o modelo cognitivo para o transtorno de pnico afirma que os indivduos tm ataques de pnico devido a sua tendncia a interpretar uma variedade de sensaes corporais de forma catastrfica. As sensaes que normalmente so mal-interpretadas so aquelas que, em geral, esto presentes em reaes de ansiedade normal (por exemplo, palpitao, falta de ar, tontura), alm de outras.

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2.8 Tratamentos

2.8.1 Tratamento Farmacolgico

De acordo com Abreu (2006), os tratamentos preconizados para o transtorno de pnico esto vinculados s bases biolgicas, ao curso da doena e ao desempenho funcional das pessoas acometidas. Levando-se em conta que h alteraes nos receptores, nos intermediadores qumicos e nas estruturas neuronais envolvidas, faz-se necessrio o tratamento medicamentoso e psicoterpico nas fases agudas e na manuteno de longo prazo, no sentido de prevenir recadas e cronificao do quadro clnico.

Os medicamentos atualmente mais utilizados so os antidepressivos, que tem a funo de melhorar a disponibilizao dos mediadores qumicos nos receptores pr e ps-sinpticos. No menos importante, os benzodiazepnicos de alta potencia devem assumir papel temporrio no tratamento,sendo mais utilizados no incio e associados aos antidepressivos, porque seu uso por longos perodos pode levar as pessoas predispostas dependncia. (ABREU, 2006, p. 78).

Conforme Hetem e Graeff (2004), duas classes de drogas tem sido amplamente empregadas no tratamento farmacolgico: antidepressivos e

benzodiazepnicos. Entre os antidepressivos tricclicos, a imipramina a droga mais estudada, com vrios estudos reproduzindo os resultados iniciais na dcada de 1960 sobre sua eficcia superior ao placebo no transtorno de pnico. Alguns resultados sugerem que a clomipramina seria superior imipramina na reduo de ocorrncia de

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ataques de pnico, da gravidade de ansiedade antecipatria e de comportamento evitativo. Os mesmos autores salientam que entre os antidepressivos, alprazolam, clonazepam e diazepam mostraram-se mais eficazes do que o placebo e comparveis entre si na diminuio da ansiedade antecipatria e comportamento fbico e evitativo. No entanto, o perfil dos efeitos colaterais dos benzodiazepnicos, como risco de queda, especialmente em pacientes idosos, e de acidentes automobilsticos, alm do potencial para dependncia, limitam seu uso a longo prazo.

Uma das desvantagens do uso do medicamento a demora do seu inicio de ao, que se d em torno de quatro semanas, com alguns pacientes apresentando melhora clinica apenas depois de oito ou 12 semanas de tratamento. Alm disso, o inicio do tratamento est associado com piora dos sintomas ansiosos. Um recurso muito utilizado na pratica clinica para contornar estes problemas a associao de benzodizapencos nas primeiras semanas de tratamento. Se por um lado, esta associao tem a vantagem de agilizar a melhora do quadro clinico e controlar a exacerbao inicial dos sintomas ansiosos, ela no deve ser mantida por perodo superior a quatro ou seis semanas, pelo risco de desenvolvimento de dependncia aos benzodiazepnicos. (HETEM e GRAEFF, 2004, p. 226).

Segundo Kaplan (1999), o contexto em se administra a medicao to crucial para o sucesso do tratamento farmacolgico do transtorno do pnico quanto a escolha da dosagem correta do medicamento. No inicio do tratamento importante estabelecer uma relao mdico-paciente que assegure a ateno e respeito para com muito das preocupaes do paciente, particularmente os apreensivos em relao a tomar medicamentos. Portanto, importante determinar cuidadosamente o medo de cada indivduo com relao medicao. enfatizada a tranqilizao do paciente, particularmente com relao segurana da medicao e disponibilidade e responsividade do mdico, caso ocorram problemas.

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De acordo com Yano (2003), o uso de antidepressivos no controle dos ataques do pnico pode ser considerado a estratgia principal de controle psicofarmacolgico do transtorno do pnico. Drogas como clomipramina,

imipramina, fluoxetina e, mais recentemente, a paroxetina, tm eficcia comprovada no controle do transtorno do pnico. As drogas consideradas atualmente de primeira escolha seriam os inibidores seletivos de recaptura de serotonina (ISRS), Pela sua maior eficcia e boa tolerabilidade. O tratamento inicia-se com doses baixas e, posteriormente, so elevadas gradualmente at a melhora ou controle das crises. Em alguns casos, pode-se ter o controle com o uso de benzodiazepnicos. Quando as crises passam a ser controladas com o antidepressivo, o benzodiazepnico pode ser retirado

gradualmente. Mesmo assim, o tratamento com antidepressivo deve continuar por vrios meses, aps a remisso das crises, sendo sugerido um perodo mnimo de seis meses e, idealmente, de dezoito meses.

2.8.2 Tratamento Psicoterpico

Conforme Eid (1994), o paciente chega ao consultrio com um pedido de ajuda urgente. Como queixa central traz a sensao de fragmentao da vontade e uma falta de confiana em si mesmo e nos outros. A pessoa se sente absolutamente perdida, no sabe o que est acontecendo, no se reconhece mais. Descreve tambm os sintomas fsicos que provocam um cansao desmedido, alm de toda a insegurana que acompanha o quadro.

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De acordo com Aquino (2010), as psicoterapias auxiliam na compreenso dos motivos do pnico e estimula as mudanas de atitudes necessrias para elimin-lo. O processo teraputico, em geral, leva alguns meses. Quando bem conduzido, num primeiro momento, evita as crises ou pelo menos reduz substancialmente a intensidade e a freqncia delas, trazendo alivio significativo. Na medida em que vo ocorrendo as sesses psicoteraputicas o paciente vai aprendendo mais sobre seus sintomas, sobre si mesmo e, sobretudo, aprendendo a agir em conformidade com essas descobertas ou novas percepes. Por seguinte, ao familiarizar-se com suas potencialidades o paciente se tornar o prprio agente da mudana de seu estado ao invs de envergonhar-se dele. Conforme Abro (2004), quase impossvel descrever e provar, de acordo com o mtodo cientfico tradicional, o modo como as psicoterapias ajudam a mudar estados mentais. O fato que mudam - e que o digam as pessoas que j se beneficiaram desses tratamentos. Ainda o mesmo autor salienta que existem evidencias de que tratamento psicoterpico pode provocar mudanas no funcionamento do crebro. Um exemplo disso o estudo realizado por psiquiatras tchecos (Prazko, Horacek e colegas), que submeteu doze pacientes tomografia por emisso de psitrons (PET), que fornece imagens do crebro. (ABRO, 2004). Depois de trs meses de tratamento psicoterpico, a PET foi repetida. Resultado: as imagens mostraram modificaes em algumas estruturas dos hemisfrios direito e esquerdo do crebro.

Isso significa que tratamentos psicoterpicos, promovem, sim, alteraes cerebrais. S no se sabe como isso acontece. No se pode afirmar com certeza, mas provavelmente outras linhas teraputicas obtm resultados semelhantes. [...] A escolha do mtodo psicoterpico vai depender dos desejos e das expectativas de cada um. (ABRO, 2004, p. 70).

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De acordo com Abro (2004), outros mtodos de psicoterapia auxiliam: terapias breves, focalizam a dificuldade atual do paciente e ajudam-no a lidar com ela. Outros mtodos exigem mais tempo. A Psicanlise (criada por Freud), a psicologia analtica (criada por Carl Gustav Jung), a anlise lacaniana (criada por Lacan) levam o paciente a mergulhar na prpria biografia e a entender os motivos pelos quais escreve sua historia de determinadas maneiras. H tambm outro tipo de terapia, a cognitivo-comportamental, uma das mais utilizadas em pacientes com sndrome do pnico. O mtodo auxilia a alterao de padres de pensamento, o que ajuda a pessoa a superar seus medos. Alm disso, procura mudar as reaes dos pacientes diante de situaes que provocam ansiedade. De acordo com Hetem e Graeff (2004), os objetivos das psicoterapias podem variar para cada tipo de paciente, de acordo com suas necessidades e recursos disponveis, e tambm variar no decorrer da evoluo do tratamento. Quanto mais realstica a determinao de objetivos para paciente, terapeuta e familiares, maior a chance de que sejam alcanados. Para que isto seja possvel, necessria a avaliao cuidadosa do quadro clnico apresentado, as circunstncias em que se iniciou, como se insere dentro do atual contexto de vida do paciente e quais as suas conseqncias. tambm importante conhecer o desenvolvimento pessoal e vida familiar do paciente, salientando as reas em que conseguiu desempenho satisfatrio e onde houve dificuldades, alm da qualidade dos relacionamentos interpessoais. As condies de sade tambm devem ser avaliadas, pois, alm do risco de confuso com sintomas somticos de ansiedade, patologias clnicas podem alterar a perspectiva de ganhos no processo psicoterpico ou exigir abordagens especficas.

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2.9 Relatos de casos de Transtorno de Pnico

Holmes (2001, p. 84) relata um caso que ilustra bem o transtorno de pnico:

H quatro meses, enquanto Eliane estava em uma loja de roupas, comeou a tremer e ter ondas de calor. Subitamente, ela desenvolveu uma dor aguda no peito e seu corao comeou a bater muito rpido. Ela estava tonta, com a respirao curta e sentia-se como se fosse perder os sentidos ou morrer. Tudo estava fora de foco e parecia girar. Ela estava apavorada! Uma vendedora chamou a ambulncia e Elaine foi levada a sala de emergncia de um hospital prximo. Os testes de corao e sangneo no revelaram qualquer evidncia de um ataque cardaco ou qualquer anomalia. Desde o primeiro acesso ela teve outros dois, um no cinema e outro em casa, quando estava lendo. Estes acessos simplesmente aparecem do nada e so assustadores. Elaine sofre de um transtorno de pnico, um tipo de estado de ansiedade.

Outro caso interessante de transtorno de pnico relatado por Sheehan, (2000, p.15):

Catherine toda noite dormia com a televiso e a luz do quarto acesa. Era uma tentativa de no deixar a mente pensar nos ataques de pnico que tomariam conta de todo o seu ser. O seu corao disparava em ritmo to rpido e forte que parecia que ia saltar do peito. Ficava sem ar e sentia suores quentes e gelados. Sentia-se to s e pensava que ningum poderia passar pelo que ela estava passando. quase impossvel para uma pessoa comear a entender o que sentir isso se ela tambm no vivenciou uma experincia como essa.

Abreu (2006, p. 80) descreve as falas de R.C, 35 anos, casada, que h dois meses vem mudando sua vida drasticamente em funo do pnico. A paciente relata:
Estou tendo ataques de pnico duas ou trs vezes ao dia, com falta de ar, tremores nas mos e no corpo, sensao de asfixia, taquicardia, sensao de desmaio e de que estou ficando louca. Sinto tambm que estou prestes a morrer e poder ocorrer a qualquer hora do dia ou da noite. Tenho a sensao de que estou s no mundo, que ningum pode me ajudar, mesmo meu marido estando comigo. J fui atendida algumas vezes no pronto-socorro, mas todos os exames esto normais, ser que tenho uma doena rara?.

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No livro Ataques de Pnico e Medo: mitos, verdades e tratamento, Baker (2007, p. 22) descreve o caso de R.H. com as seguintes palavras:

(...) quando estava em um exame, no dia 12 de maro, suas mos ficaram trmulas, comeou a suar frio e sentir-se fisicamente mal. Sentia que iria perder o controle e temia que iria comear a gritar. Ele tinha um sentimento de pnico...tinha vontade de correr.

Outros casos relatado por Baker (2007, p. 22) o de A. P. que:

(...) em um domingo foi ao bingo e no podia concentrar-se. Suas mos comearam a tremer. Tentava marcar os nmeros no carto. Ela no conseguia faz-lo. No conseguia ver os nmeros. As mos comearam a tremer, seu estmago comeou a roncar e seu pescoo comeou a contrair-se. Ela afirmou que no iria mais ao bingo, porque sentia que algumas pessoas estavam a olhando. P. comeou a agitar-se, tremer e a sentir nuseas durante reunies em seu trabalho em uma indstria petrolfera. Ele tinha a certeza que vomitaria ou seu tremor seria visto por seus colegas, e havia dado tantas desculpas para abandonar reunies que sentia que seu trabalho estava em perigo. (BAKER, 2007, p.10).

Outro caso que Baker (2007, p. 22) o de A. e a seguir de M.:

A sra. A. foi para o caixa para pagar algumas compras e sentia seu corao comear a acelerar e a boca ficar seca. Ela no conseguia tirar o dinheiro da bolsa porque suas mos tremiam demais. Correu para casa. Depois disto, ela era dominada pela ansiedade todas as vezes em que saa de casa sozinha. Ela precisava ser acompanhada por algum de sua famlia. Mesmo agora, anos depois, ela apavora-se em sair de casa, e faz de tudo para assegurar que nunca seja deixada a ss em casa. M, adorava seu trabalho como agente de viagens, mas, depois de um ataque de pnico em um trem lotado na Itlia, desistiu totalmente de seu trabalho, e depois de um longo perodo conseguia trabalhar somente em um servio bem pouco exigente que no envolvia viagens.

Um caso interessante mencionado por Eid (1994, p.66) em seu livro O medo e o pnico;

33 Quando Ana Rita comeou a apresentar os primeiros sinais de Pnico, alm dos sintomas somticos e alteraes metablicas caractersticas, ela pde observar posteriormente que as crises apareciam em situaes ou ambientes em que deveria desempenhar o papel de me: isso aumentava ainda mais a ansiedade. Seu senso de dever e as exigncias que fazia a si prpria ficaram abaladas pelas crises de pnico. Sem tratamento psicoterpico, Ana Rita contornava as sucessivas ameaas de pnico, procurando evitar situaes em que era exigida. Delegou muitas tarefas domsticas ao marido, que se sentiu bastante sobrecarregado. Foi largado o cuidado com as duas crianas, tentando lidar com a distncia, sentindo-se protegida e vontade s em sua casa. As qualidades do contato afetivo e a vida familiar foram ficando cada vez mais restritas. Chegou a parar de trabalhar. [...] Foi sugerido um tratamento psicoterpico no qual ela poderia trabalhar os contedos surgidos com o distrbio do pnico. [...] a terapia ajudou-a no sentido de ampliar sua pessoa, e a descobrir que era ela que no cabia mais no mundinho. Conseguiu romper com o ambiente patriarcal que a cercava e percebeu que a vida merecia muito mais. J no era mais capaz de guardar todas as emoes na gaveta. Foi longo e duro o processo, mas Ana Rita atravessou o escuro e saiu mais bonita do outro lado.

Os casos descritos acima so fragmentos encontrados em algumas literaturas. De acordo com Eid (1994), o ideal associar o atendimento mdico com o tratamento psicoterpico. So atuaes em paralelo que tm por objetivo melhorar a qualidade de vida do paciente, isso porque os transtornos no se resolvem simplesmente com o desaparecimento dos sintomas. Os portadores dos quadros de pnico tem em comum caractersticas ansiosas em sua personalidade. E, ao longo do processo de cura, o apoio dado por outros pacientes e a qualidade de vnculo estabelecido com o mdico so elementos de grande ajuda.

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3 CONCLUSO

A pesquisa bibliogrfica realizada sobre a Sndrome ou Transtorno do Pnico veio com o intuito de esclarecer esta doena que aflige muitas pessoas, embora ainda seja desconhecida ou pouco divulgada para a populao em geral. O objetivo principal foi realizar uma reviso bibliogrfica sobre Transtorno de Pnico nas bases literrias existentes, destacando livros e artigos cientficos, alm de buscar descrever especificamente sobre a Sndrome do Pnico, sua epidemiologia, caracterizar a sintomatologia e opes de tratamento. Durante o desenrolar do trabalho constatou-se a falta de informaes de dados brasileiros, principalmente epidemiolgicos, a respeito da Sndrome do Pnico. Os dados encontrados em relao a epidemiologia baseiam-se em estudos com a populao americana, o que um fato preocupante pois ainda no so divulgados, dados sobre incidncia, tratamentos, recadas, entre outros, na populao brasileira. A pesquisa bibliogrfica encontrou apenas alguns artigos que explanam um pouco sobre o assunto. Esse cenrio destaca a importncia de aprofundar estudos na populao brasileira a respeito da Sndrome do Pnico, pois seus dados epidemiolgicos ainda so uma incgnita. Ou seja, no h preciso de quantos casos vem ocorrendo sem conhecimento, registro ou tratamento adequados. Estes registros so necessrios at mesmo para desenvolver trabalhos focados neste transtorno que afeta um percentual considervel da populao (2% a 5%) e que por no serem quantificados adequadamente no Brasil ficam a esperar pelo diagnstico correto aps longas e vrias buscas em pronto atendimentos sem respostas para o caso.

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Nos estudos encontrados durante a pesquisa pde-se perceber o quanto importante a utilizao de tratamento combinado associando a psicoterapia e a farmacoterapia. Ambos tratamentos propiciam efeitos benficos e tambm em curto prazo. Os dois tratamentos juntos revelam um grande avano no tratamento da Sndrome do Pnico e fornecem os meios necessrios para que os indivduos acometidos se percebam capacitados para enfrentar tal situao e se dem conta de que so capazes de viver suas vidas. Os objetivos propostos nesta pesquisa foram alcanados, pois foi possvel realizar uma reviso bibliogrfica sobre Transtorno de Pnico revisando seus conceitos, sua prevalncia na populao, bem como esclarecendo a sintomatologia. Foi possvel tambm demonstrar os tratamentos psicolgicos e farmacolgicos mais eficazes. Destaca-se novamente que h uma carncia na pesquisas com dados brasileiros e este vcuo cientfico deve ser preenchido por pesquisas na populao brasileira.

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