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Gua clnica para el manejo de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica

F. Dez1, M. Fernndez Calvo2, S. Durn Prez3, MJ. Prez Prieto4, J. Nicols Caibano5, A. Dez Astorgano6
2 1 Mdico Especialista en Neumologa. Hospital de Len Farmacutica de rea de Atencin Primaria. Gerencia de Atencin Primaria de Len 3 Mdico de Familia. Equipo de Atencin Primaria. Centro de Salud El Crucero 4 Diplomada Sanitaria en Enfermera. Centro de Salud La Condesa 5 Mdico de Urgencia Hospitalaria. Subdirector mdico. Hospital de Len 6 Mdico de Familia. Director mdico. Gerencia de Atencin Primaria de Len

Resumen
Se trata de ofrecer una gua de prctica clnica de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica, que es considerada la enfermedad respiratoria ms prevalente, que causa ms ingresos hospitalarios y la que condiciona ms consultas en asistencia primaria. Para ello se ha revisado la bibliografa reciente basada en la evidencia cientfica, actualizando las recomendaciones para el diagnstico y su tratamiento. Con ello, se pretende que todos los profesionales de la salud que tratan a los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica, tanto en atencin primaria como especializada, tengan un instrumento prctico y homogneo que proporcione a los pacientes y usuarios en general la atencin actualizada y adecuada, as como las medidas preventivas encaminadas a disminuir la prevalencia de esta enfermedad. El manejo de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica debe ser contemplado por un equipo multidisciplinario. Palabras clave: Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), diagnstico, tratamiento, derivacin.

Summary
The authors propose a clinical practice guideline for chronic obstructive pulmonary disease, which is considered to be the most prevalent respiratory disease, responsible for the greatest number of hospital admissions and primary care visits. For this purpose, the recent science-based literature was reviewed, and the recommendations for the diagnosis and treatment of this disease were updated. The aim is to provide all the health care professionals who treat patients with chronic obstructive pulmonary disease, both in the primary and specialized care settings, with a practical, standardized tool that offers patients and users in general updated and proper care, as well as the preventive measures designed to reduce the prevalence of this disease. The management of chronic obstructive pulmonary disease should involve a multidisciplinary team. Key words: Chronic obstructive pulmonary disease (COPD), diagnosis, treatment, referral.

Qu es la enfermedad pulmonar obstructiva crnica

La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) se caracteriza por la presencia de obstruccin al flujo areo crnica y poco reversible, causada fundamentalmente por una reaccin inflamatoria al humo del tabaco, aunque en un 10% de los casos puedan existir otros factores (genticos, ambientales). El concepto de EPOC engloba los trminos de bronquitis crnica y enfisema. En algunos casos resulta difcil el diagnstico diferencial con el asma bronquial crnica. No debe usarse el trmino EPOC para hablar de obstruccin de la va area superior, ni en fibrosis qustica, bronquiectasias o bronquiolitis obliterante1. Evaluacin clnica Habitualmente el paciente con EPOC es o ha sido un fumador importante de tabaco durante un tiempo

prolongado. Los sntomas se inician alrededor de los 45-50 aos. Al evaluar al paciente con EPOC se debe incluir una historia de tabaquismo indicando el nmero de cigarrillos y tiempo de fumador para estimar el consumo total de tabaco. Los sntomas ms frecuentes son la tos, la expectoracin, especialmente matutinas, y la disnea progresiva. Estos sntomas, sin embargo, son inespecficos y pueden concurrir en otras enfermedades respiratorias. Es aconsejable y prctico valorar la disnea segn la escala del Medical Research Council (MRC)2 (tabla 1). Los signos de la exploracin fsica son poco expresivos e incluso normales en la enfermedad levemoderada. En enfermedad avanzada o grave se detecta espiracin alargada, sibilancias, roncus, prdida de peso, cianosis perifrica, insuflacin torcica e incluso signos de fallo cardiaco derecho como edema perifrico e ingurgitacin yugular si existe la situacin de cor pulmonale.

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Tabla 1 GRADO 0 1 2 Ausencia de disnea, excepto al realizar un ejercicio intenso Disnea al andar deprisa o al subir una cuesta con poca inclinacin Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad, caminando en llano, debido a la dificultad respiratoria, o tener que parar a descansar al andar en llano a su ritmo Parar aproximadamente a los 100 metros o a los pocos minutos de andar en llano La disnea imposibilita al paciente salir de casa y/o vestirse

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Se ha comprobado que el estado nutricional est asociado a la supervivencia de los pacientes con EPOC. Por ello, se recomienda su valoracin empleando el ndice de masa corporal (IMC= peso/superficie en m), si es <25 se asocia a mayor mortalidad3.

Cmo se diagnostica la EPOC

Dado que la clnica de la EPOC es muy inespecfica, el diagnstico se debe basar en una espirometra forzada que muestre un FEV1 <80% del valor de referencia y una relacin FEV1/FVC <70%. Las pruebas funcionales respiratorias permiten, adems del diagnstico, cuantificar la gravedad de la enfermedad, determinar la evolucin de la funcin pulmonar y la respuesta teraputica. La gravedad de la enfermedad se establece segn el valor del FEV1, expresado como porcentaje del valor de referencia4. Esta medicin del FEV1 tiene las ventajas de ser de fcil realizacin, de alta reproducibilidad y una buena correlacin con el pronstico de la enfermedad. Sobre la base del valor del FEV1 se ha propuesto la siguiente graduacin de gravedad de la enfermedad (normativa SEPAR): EPOC leve: FEV1 entre 60 y 80% del valor de referencia. EPOC moderado: FEV1 entre 40 y 59% del valor de referencia. EPOC grave: FEV1 <40% del valor de referencia. Los lmites aqu establecidos son arbitrarios y tienen un carcter emprico, considerando que esta graduacin, exclusivamente con criterios espiromtricos, tiene importantes limitaciones5. Por ello, en la caracterizacin de la enfermedad tambin se consideran las alteraciones del intercambio gaseoso, la percepcin de los sntomas, la capacidad para el ejercicio y la presencia de alteraciones nutricionales. Todos los profesionales que tratan la EPOC deberan disponer de espirometra e interpretar sus resultados.

Exmenes complementarios 1. Pruebas funcionales respiratorias Existen numerosas pruebas de funcin pulmonar que pueden ser utilizadas en pacientes con EPOC. No todas ellas proporcionan informacin relevante. Los exmenes con relevancia clnica alta son los siguientes. Espirometra forzada: en pacientes con enfermedad moderada o grave se recomienda la repeticin de la espirometra forzada con una periodicidad anual; ello tiene importancia para establecer el pronstico de la enfermedad y plantear alternativas teraputicas (farmacolgicas, quirrgicas)6,7. Prueba broncodilatadora: es imprescindible en la valoracin inicial del paciente. Una prueba broncodilatadora positiva (>12% FEV1) cuestiona el diagnstico de EPOC y sugiere asma bronquial. Gasometra arterial: su determinacin slo se considera indicada para valorar pacientes con enfermedad moderada o grave. Se realizar siempre que haya sntomas o signos que sugieren insuficiencia respiratoria, sensacin de gravedad o previo a la indicacin de oxigenoterapia crnica domiciliaria. Pulsioximetra: la utilidad de los pulsioxmetros es indudable y debe ser considerado como un mtodo orientativo. Los exmenes con relevancia clnica media son los siguientes. La capacidad de difusin pulmonar del monxido de carbono: est indicada cuando hay sospecha de enfisema y para valoracin preoperatoria en candidatos a reseccin pulmonar. Volmenes pulmonares estticos: sirve para descartar un componente restrictivo en pacientes con FVC disminuida y para valorar el grado de hiperinsuflacin y atrapamiento areo. Es til para valoracin de pacientes con sospecha de enfisema8. Pruebas de esfuerzo: hay mltiples modalidades, como la prueba de marcha de 6 o 12 minutos, bicicleta ergomtrica, etc. Suelen plantearse en casos de valoracin preoperatoria de riesgo quirrgico para reseccin pulmonar y valoracin de la incapacidad laboral9. Oximetra nocturna/polisomnografa: los pacientes con EPOC pueden tener alteraciones respiratorias durante el sueo. Se indica esta prueba en pacientes con obstruccin al flujo areo moderado, cuando se sospeche clnicamente la coexistencia de sndrome de apnea del sueo (somnolencia diurna excesiva, roncopata, obesidad, apneas, poliglobulia y cor pulmonale)10. Los exmenes de relevancia clnica baja son los siguientes. La medicin de flujo-pico til en asma bronquial. Pruebas de broncoprovocacin que no estn indicadas en EPOC.

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Estudio hemodinmico pulmonar ante la sospecha de coexistencia de patologa vascular pulmonar diferente al cor pulmonale. Exmenes radiolgicos 1. Radiografa de trax: es necesaria durante la evaluacin inicial de la EPOC. Tambin es necesario realizar radiografa de trax ante cualquier sntoma nuevo y en cada episodio de agudizacin que requiera acudir al hospital11. 2. Tomografa computarizada (TC) de trax: no est indicada en todos los pacientes. Puede proporcionar informacin til cuando hay dudas diagnsticas y tambin cuando se plantea una intervencin quirrgica torcica como bullectoma o reduccin de volumen pulmonar12. 3. La tomografa computarizada de alta resolucin (TCAR): ha demostrado mayor sensibilidad en deteccin de enfisema. Medida de la calidad de vida en la EPOC Hay muchas discordancias entre sintomatologa y funcin pulmonar. Los tratamientos suelen producir escasa variacin de los parmetros funcionales, a pesar de que puedan proporcionar mejora sintomtica. Por ello, tiene mucho inters la evaluacin de la calidad de vida relacionada con la salud. Existen cuestionarios diseados especficamente para valorar el estado de salud de los pacientes con EPOC y son muy tiles en proyectos de investigacin. Su utilidad en la actividad habitual es limitada, dado que estn diseados para evaluar poblaciones, no individuos y su cumplimentacin es compleja13,14. Otras pruebas 1. Electrocardiograma: es poco sensible para valorar la hipertrofia ventricular derecha y para hacer diagnsticos diferenciales. 2. Hemograma: til para ver anemia o poliglobulia. 3. Determinacin de alfa-1-antitripsina: en pacientes jvenes con enfisema. 4. Estudio de esputo: el cultivo sistemtico de esputo en EPOC no es eficaz. dad, tambin debe incluir entrenamiento en el uso de medicacin inhalada y de la oxigenoterapia. Se debe aconsejar evitar el sedentarismo, favoreciendo la actividad y el ejercicio fsico cotidiano. Los programas de rehabilitacin controlados han mejorado la disnea y producen un aumento de la tolerancia al esfuerzo, mejorando la calidad de vida, aunque no parece que modifique la supervivencia. 3. Tratamiento diettico: es importante conseguir un IMC normal, evitando ambos extremos (desnutricin y obesidad), con una dieta adecuada. Vacunaciones 1. Vacunacin antigripal: se recomienda de aplicacin anual, pues disminuye la morbilidad en los periodos epidmicos18. 2. Vacunacin antineumoccica: no est claro el uso generalizado, aunque hay instituciones que la consideran indicada en todos los pacientes respiratorios crnicos mayores de 65 aos. 3. Vacunas polimicrobianas o inmunomoduladoras: no estn indicadas. Tratamiento farmacolgico 1. Broncodilatadores: la mayora de los pacientes con EPOC mejora con broncodilatadores, aunque esta mejora no se correlaciona con cambios espiromtricos; por ello, es necesario valorar el alivio sintomtico. La valoracin, debe ser individualizada, con una prueba de espirometra para valorar cambios, en el FEV1, en los sntomas y en la tolerancia al esfuerzo. Dichos frmacos no modifican la evolucin natural de la enfermedad15. Anticolinrgicos: el ms clsico es el bromuro de ipratropio, en dosis de 0,04 mg, en dos inhalaciones de aerosol o una cpsula de polvo micronizada cada 6-8 horas, pudiendo aumentar esta dosis hasta 0,12 mg cada 6 horas. El tiotropio es un anticolinrgico de accin prolongada con una sola toma diaria, que carece de efectos secundarios peligrosos, siendo de los ms tiles y eficaces en la EPOC estable. Agonistas beta-2 de accin rpida (salbutamol y terbutalina): son de primera eleccin en situaciones agudas. Se recomiendan de 2 a 4 inhalaciones cada 6-8 horas, a demanda (no pasar de 16 inhalaciones diarias para salbutamol y 6 para terbutalina). Los preparados que asocian bromuro de ipratropio y salbutamol tienen mayor efecto que el conseguido por ambos de forma aislada19. Agonistas beta-2 de accin prolongada (salmeterol y formoterol): son muy tiles en pacientes con sntomas persistentes, se administran cada 12 horas y mejoran el cumplimiento del tratamiento. Se sabe tambin que mejora la disnea y la calidad de vida aunque no parece incrementar la tolerancia al esfuerzo, ni reducir el nmero de agudizaciones. La administracin de uno de estos beta-2 de accin prolongada con el anticolinrgico de accin

Tratamiento del paciente estable

Medidas generales 1. Supresin de tabaco: es la intervencin preventiva y teraputica ms importante para evitar el desarrollo de la enfermedad15. La primera medida consiste en informar al paciente sobre los efectos nocivos del tabaco. En pacientes que estn sensibilizados y motivados pero con grados de dependencia nicotnica alta se aconseja introducir terapia sustitutiva con nicotina. El uso de antidepresivos (bupropin) mejora los resultados de porcentaje de abandono tabquico16,17. 2. Educacin: se debe ofrecer informacin y educacin al paciente y a la familia acerca de la enferme-

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prolongada (tiotropio) es probablemente la terapia broncodilatadora ptima en la EPOC20. Metilxantinas: su uso en la EPOC es controvertido. Pueden ocasionar respuestas clnicas favorables mejorando la disnea, la tolerancia al esfuerzo y su probable accin antinflamatoria. Se deben incorporar al tratamiento de la EPOC como medicamento de segunda lnea, tras los anticolinrgicos y los agonistas beta-2 inhalados, en pacientes sintomticos21. 2. Glucocorticoides: dado que en la EPOC existen alteraciones inflamatorias histolgicas, el uso de glucocorticoides parece indicado. Se ha observado que los glucocorticoides inhalados pueden tener cierta utilidad en el tratamiento de pacientes con EPOC grave, pues disminuyen los sntomas y el nmero de agudizaciones, siendo poco eficaces en la prevencin del deterioro funcional. Estn indicados en pacientes con respuesta favorable a prueba teraputica, prueba broncodilatadora significativa y en pacientes con EPOC con FEV1 <40% con agudizaciones frecuentes. Las dosis usadas han sido 400 g de budesonida cada 12 horas o 500 g de fluticasona cada 12 horas22,23. 3. Tratamiento sustitutivo con alfa-1-antitripsina: puede ser de inters en pacientes con fenotipo PiZZ que cursa con enfisema pulmonar y ttulos de alfa-1antitripsina sricos bajos. Las evidencias cientficas que apoyan este tratamiento todava son insuficientes, con un coste econmico muy elevado por lo que no puede recomendarse su empleo generalizado en todos los pacientes24. 4. Otros tratamientos: Estimulantes respiratorios: poco eficaces, por lo que no se recomiendan. Agentes con accin mucoltica y antioxidante: dado el grado de evidencia disponible actualmente no est indicado, pero puede intentarse un ensayo con terapia mucoltica en pacientes con tos crnica productiva, continundolo si mejoran los sntomas25. El cromoglicato, nedocromil y antileucotrienos: no estn avalados por estudios controlados. El empleo de sedantes para el tratamiento de la disnea: no ha demostrado eficacia alguna, salvo en casos muy individualizados con estricto control. En situaciones de ansiedad o depresin: se contemplar el tratamiento con frmacos convencionales. Los antitusgenos: tienen escasa indicacin debido que generalmente la tos es un mecanismo protector (tabla 2). Rehabilitacin fsica Est orientada para evitar el sedentarismo, favorecer la actividad y el ejercicio fsico continuado. Los programas de rehabilitacin han demostrado mejora de la disnea, aumento de la tolerancia al esfuerzo y mejora de la calidad de vida, aunque no parece mejorar la supervivencia. La rehabilitacin respiratoria debera ofrecerse a todos los pacientes que tengan cierta limitacin a pesar del tratamiento. Est especialmente aconsejada en los pacientes que precisan ciruga pulmonar en las fases prequirrgicas y posquirrgicas. Tambin debera ofrecerse a todos los pacientes con EPOC moderado-grave. A pesar de las indicaciones no existen muchos servicios neumolgicos que dispongan de este tipo de programas. Suelen incluir entrenamiento muscular, entrenamiento contra resistencia, que incluye ejercicios de extremidades inferiores. Los programas se realizan

Tabla 2 Segn grados Estadio 0 (en riesgo) Estadio I (leve) Estadio II (moderado) Sntomas Normal Tos, expectoracin Exposicin de riesgo Con o sin sntomas Tos, disnea Disnea variable Valor FEV1 FEV1 normal Pautas Supresin tabquica Vacuna antigripal Aadir: beta-2 de accin corta o anticolinrgicos a demanda. Si persisten sntomas, asociar ambos Aadir: broncodilatadores (beta-2 o anticolinrgicos de accin larga) Si persisten sntomas: asociar ambos Si persisten sntomas, ensayar glucocorticoides inhalados combinados con beta-2 de accin prolongada (4 semanas) y si no hay mejora, suprimirlos. Si an persisten sntomas considerar el uso de teofilina Aadir: glucocorticoides inhalados Ensayo con glucocorticoides orales Considerar programa de rehabilitacin Valorar oxigenoterapia Considerar ciruga Si <65 aos, considerar trasplante pulmonar

FEV1 de 60-80% FEV1 de 40-59%

Estadio III (grave)

Disnea variable Espiracin alargada Roncus Cianosis Edemas

FEV1 <40%

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con una periodicidad de 3-4 sesiones por semana y una duracin de 8 a 12 semanas. Es aconsejable repetirlos si fuese preciso26,27. Oxigenoterapia domiciliaria La administracin de oxgeno en pacientes con EPOC e insuficiencia respiratoria crnica aumenta su supervivencia, mejora la hemodinmica pulmonar, disminuye la poliglobulia, aumenta la capacidad de ejercicio y mejora las funciones neuropsquicas del paciente. La indicacin de oxigenoterapia debera realizarse siempre en fase clnica estable. Habitualmente la prescripcin inicial se realiza inmediatamente despus de un ingreso hospitalario o de una visita al Servicio de Urgencias. Posteriormente debe ser evaluado para el mantenimiento de la indicacin o retirada del tratamiento segn la evolucin clnica y gasomtrica del paciente28. Tratamientos quirrgicos del EPOC Algunos pacientes pueden beneficiarse de procedimientos quirrgicos, que incluyen el trasplante pulmonar, la ciruga de reduccin de volumen pulmonar y la bullectoma. Dichos procesos tienen alta morbilidad, por lo que se deben plantear en pacientes con enfermedad grave que no hayan demostrado mejora con el tratamiento convencional1. Ventilacin mecnica no invasiva domiciliaria No existen evidencias cientficas de la eficacia de la ventilacin no invasiva aplicada al paciente con EPOC en fase estable en domicilio, aunque este tipo de ventilacin est totalmente aceptada en neumopatas crnicas restrictivas (toracoplastia, cifoscoliosis, enfermedades neuromusculares).
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Cundo se debe remitir a un paciente EPOC al neumlogo

Las recomendaciones para consultar con el especialista seran: Tratamiento del tabaquismo, especialmente en casos con fracasos previos. Indicacin de oxigenoterapia continua domiciliaria. Prescripcin de rehabilitacin respiratoria. Valoracin de tratamientos especiales (alfa-1-antitripsina, ciruga de bullas o reduccin de volumen). Valoracin de la incapacidad laboral. Disnea desproporcionada en pacientes con enfermedad de grado moderado. Infecciones bronquiales recurrentes. Descenso acelerado del FEV1. n

Bibliografa
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Correspondencia: ngeles Fernndez Calvo Gerencia de Atencin Primaria Servicio de Farmacia C/ Abada Viayo s/n 24008 Len afernandez@gaple03.sacyl.es No se ha declarado conflicto de intereses de los participantes de esta gua.

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