PEDIATRIA

ASMA INFANTIL DEFINICIN El Asma es un trastorno inflamatorio crnico de las vas areas de etiologa multifactorial. Se manifiesta por crisis de disnea de diversa intensidad, que se caracterizan por ser reversibles y recidivantes. Estas vas afectadas son hiperreactivas y cuando se exponen a diversos estmulos o factores desencadenantes, se obstruyen y en consecuencia producen un descenso del flujo areo, bronco-constriccin, tapones de moco y aumento de la inflamacin. PREVALENCIA Es la afeccin pulmonar crnica ms frecuente en la infancia mundialmente, por lo que se considera un problema de salud. Esta patologa da lugar a incapacidad en grado variable, es motivo de ausencias escolares de los nios y laborales de sus padres, causa afectacin de la dinmica familiar, produce grandes gastos directos e indirectos y potencialmente puede provocar la muerte. ETIOPATOGENIA Su etiologa es multifactorial en ella intervienen factores predisponentes y factores desencadenantes: Factores predisponentes endgenos que determinan la personalidad alrgica o asmtica. Factores desencadenantes exgenos que pueden ser especficos o inmunolgicos (alrgenos) e inespecficos o no inmunolgicos (irritantes o ambientales).

Factores Predisponentes o Endgenos:

Edad: Comienza en la mayora de los casos (85%) entre el segundo y cuarto ao,
entre el primero y segundo ao los lactantes padecen crisis de disnea o respiracin silbante que no corresponde a crisis de Asma.

Sexo: Predomina en el varn durante la niez, desaparece la diferencia en la

pubertad y se invierte en el adulto.

Herencia: El 70% de los pacientes, tiene APF de enfermedades alrgicas. Atopia. Broncolabilidad e inflamacin. Psiquismo. Sistema Endocrino. Sistema Nervioso.
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Caractersticas anatomofuncionales del aparto respiratorio.

Especficos o Inmunolgicos o alrgicos (Alergenos). Inespecficos o no Inmunolgicos (Ambientales).

Factores Desencadenantes o Exgenos:

1. Especficos o Inmunolgicos (alergenos) Para que tenga lugar una sensibilizacin es necesario que haya un contacto frecuente con el mismo alergeno, ya sean inhalables o ingeribles.

Alrgenos Inhalables
Son sustancias pulverulentas que estn en suspensin en el aire y penetran en el rbol respiratorio con los movimientos de la inspiracin. caros Dermatophagoides: Parsito habitual de las viviendas que abundan en dormitorios, colchones, ropa de cama, cortinas, alfombras, muebles tapizados y libros. Epitelios (pelo, plumas, lana, caspas y saliva) de animales domsticos gatos, perros, aves, conejos, ratas, ratones y cucarachas. Polvo de casa compuesto por caros, hongos, residuos textiles, plenes, restos de insectos y productos de animales. Hongos y Polen.

Alrgenos Ingeribles
Incluye alimentos y medicamentos: Alimentos. Leche de vaca (las protenas de la leche de vaca son lasprimeras en sensibilizar al lactante), cereales, jugo de ctricos, mariscos, huevo, chocolate, tomate, etc. Medicamentos: Rara vez causan Asma, es ms frecuente que el nio asmtico se sensibilice secundariamente. ASA, Penicilina, Sulfas, etc. Inespecficos o no Inmunolgicos (ambientales o irritantes) Infecciones sobre todo virales en nios menores de cinco aos. Clima y Estacin. Temperaturas extremas sobre todo el fro. Cambios meteorolgicos.

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Contaminacin ambiental por zonas industrializadas, viviendas en construccin o en mal estado, irritantes fsicos debido al tabaquismo activo o pasivo y por emanaciones producidas por la combustin de derivados de biomasa como el keroseno, petrleo y gasolina. Productos qumicos (detergentes, desinfectantes, aromatizantes, pinturas y otros olores fuertes), fbricas caseras, talco, perfume, etc. Sobre esfuerzo fsico en el Asma inducida por ejercicios. Emociones fuertes: ansiedad, miedo, depresin. Nivel Socio econmico. DIAGNSTICO El diagnstico es eminentemente clnico, se debe considerar el diagnstico positivo, etiolgico y diferencial. Diagnstico Clnico: El diagnstico positivo se realiza por: APP y APF Cuadro clnico y exploracin fsica Complementarios.

En la historia clnica es importante la anamnesis.

APP: Debe interrogarse sobre el sndrome de nariz tupida, sndrome respiratorio

alrgico, clicos abdominales y dermatitis atpica. Antecedentes de sntomas: Nasales: Rinitis, prurito nasal, estornudos. Oculares: Conjuntivitis, prurito ocular, lagrimeo. tico: Otitis, prurito tico. Larngeos: Laringitis o Pseudo-crup nocturno. Traqueales: Tos seca, pertinaz, nocturna. Bronquiales: Catarros o Bronquitis repetidas. Abdominales: Clicos o Intolerancia lctea. Dermatolgicos: Dermatitis, Eczema, Urticaria.

APF: Antecedentes de alergia en familiares de primera lnea como:

Asma
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Urticaria Rinitis Edema angioneurtico Dermatitis Conjuntivitis La ausencia de estos antecedentes no excluir el posible origen alrgico. Debe considerarse adems para realizar el diagnstico, los siguientes aspectos: Carcter recidivante de los episodios. Respuesta al tratamiento con broncodilatadores y esteroides. Relacin del cuadro con un factor desencadenante.

CUADRO CLNICO El inicio de un episodio asmtico puede ser brusco, aparece regularmente durante la noche o en horas de la tarde, es habitual que sea precedido (en minutos, horas o das) por manifestaciones que se conocen como prdromos, ejemplo rinorrea, estornudos, congestin o prurito nasal u ocular, enrojecimiento conjuntival o secrecin ocular serosa, tos seca rebelde ms o menos intensa sin expectoracin, sensacin de peso y opresin en el pecho, luego aparece respiracin abdominal. El nio se encuentra ansioso, plido y sudoroso, en dependencia de la severidad de la crisis puede haber aleteo nasal y en casos intensos, cianosis distal, los mayores prefieren estar sentados mientras que los menores toleran bien el decbito. En general no hay fiebre, pero puede haber febrcula, la presencia de fiebre hace sospechar una infeccin desencadenante o complicacin del Asma. El predominio nocturno est condicionado por la hipervagotona propia del nio, la inhibicin del reflejo tusgeno por el sueo, la retencin de secreciones mucosas, la disminucin de la capacidad respiratoria con la posicin horizontal, por la intervencin de factores psquicos y porque al acostarse el nio se pone en contacto con alergenos existente en el dormitorio, en el colchn, almohada o ropas de cama, etc. El cuadro clnico vara en dependencia de la severidad de la crisis, pudiendo ser Leve, Particularidades diagnsticas en el nio menor de 3 aos: Entre el primero y segundo ao los lactantes padecen crisis de disnea o respiracin silbante que no corresponden a crisis de Asma, ya que en su etio-patogenia intervienen otros factores anatmicos y fisiolgicos, pero la similitud clnica puede inducir a errores diagnsticos o a retraso en el inicio del tratamiento anti-alrgico correcto, lo que puede influir negativamente. Las crisis de dificultad respiratoria estn facilitadas por las
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caractersticas fisiolgicas, como son la vagotona del lactante y la estrechez de las vas respiratorias, as como la mayor facilidad para padecer infecciones respiratorias por la inmadurez inmunitaria. En lactantes no es muy aceptado el diagnstico de Asma Bronquial, el cuadro clnico no es tan caracterstico a veces slo se encuentra respiracin ruidosa, espiracin prolongada sin sibilancias y gran cantidad de estertores hmedos que son precedidos de una infeccin viral. EXAMEN FSICO Este vara en dependencia de la severidad de la crisis. El examen fsico puede ser normal en los perodos de intercrisis y muy rico en signologa durante los episodios, con signos de disnea, limitacin del flujo sibilancias e hiperinsuflacin. Se debe prestar especial atencin a los indicadores de atopia, rinitis y sinusitis, ejemplo: cornetes edematosos, plidos, violceos, dermatitis en las mejillas, eczema retroauricular, lengua geogrfica, se debe buscar activamente la presencia de signos extra pulmonares que sugieran el diagnstico de una condicin distinta a la de Asma Bronquial, como la desnutricin y el hipocratismo.

Inspeccin: Palidez o cianosis distal, agitacin, angustia, sudoracin, tos seca,

cambios de postura para facilitar la respiracin, aleteo nasal, disnea espiratoria, taquipnea inspiratoria en nios menores y bradipnea espiratoria en los mayores. Tiraje bajo al inicio y luego intercostal y generalizado.

Palpacin: Hay disminucin de la expansibilidad torcica (en nios mayores de

cinco aos) y vibraciones vocales disminuidas. cardiaca.

Percusin: Hipersonoridad generalizada, a veces con disminucin de la matidez Auscultacin: Se escucha murmullo vesicular disminuido o abolido segn la
severidad del cuadro clnico, espiracin prolongada, estertores roncos y sibilantes; a veces puede haber estertores hmedos y taquicardia.

DIAGNSTICO ETIOLGICO Se basa en la historia clnica y la exploracin alrgica. Los exmenes complementarios contribuyen al diagnstico esclareciendo aspectos de la fisiopatologa, etiopatogenia y permiten una mejor eleccin del tratamiento. Las pruebas de mayor complejidad se reservan para pacientes de evolucin trpida y diagnstico incierto. El diagnstico etiolgico o de las causas se establece adems de con el cuadro clnico y exploracin fsica, mediante exmenes complementarios.

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Imagenologa: Radiografa de trax simple AP y lateral. Es importante verificar su

normalidad no slo en las crisis sino en los perodos de intercrisis, se pueden indicar adems Rx de Senos Peri-nasales, de Esfago, Estmago y Duodeno, Esfagograma, Ecografa y TAC de trax.

Hematolgicos: Hemograma y Eritrosedimentacin, Gasometra, IgE total y

especfica, Conteo absoluto de eosinfilos en sangre.

Heces Fecales Electrolitos en sudor Estudios de alergias: Prick Test para alergia a caros y hongos. Estudios microbiolgicos: Exudado Nasal y Farngeo. Conteo absoluto de eosinfilos: en secreciones nasales, en la expectoracin y en
contenido gstrico en ayunas. El aumento de estos parmetros es til, pero poco sensible y especfico.

Estudios inmunolgicos Electrocardiograma Laringoscopia Broncoscopia Fluoroscopia. Marcadores de la inflamacin: IgE total y especfica en suero, Protena catinica
del eosinfilo (ECP) en suero.

Niveles de xido ntrico en aire exhalado.

El diagnstico de la severidad se confirma por la evaluacin de la funcin pulmonar, mediante Pruebas Funcionales Respiratorias. a) Flujometra para medicin del Flujo Espiratorio Mximo (FEM) (mediante aparato medidor para autocontrol). b) Espirometra (mediante espirmetro). c) Pruebas de provocacin bronquial inespecfica. d) Pruebas de esfuerzo. La Espirometra y el FEM deben realizarse a partir de los seis aos de edad como parte del diagnstico, seguimiento y pronstico. Las pruebas de provocacin y de esfuerzo sern realizadas a criterio del servicio ms especializado.

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Provocacin con dosis progresivas de una sustancia broncoconstrictora por va inhalada (metacolina, histamina, adenosina o suero salino hipertnico). Prueba de esfuerzo: positiva con cada > = del 15 % del FEV 1 luego de la reaccin del ejercicio.

EVOLUCIN Generalmente el Asma tiene una evolucin ms benigna en el nio que en el adulto. Alrededor del 50% del Asma infantil bien tratada deja de dar sntomas en un perodo variable de aos, pudiendo reaparecer en un grupo de ellos. Los Factores de Riesgo para que se mantenga el Asma son: Comienzo de la afeccin antes de los dos aos de edad, Madre asmtica, Atopia y pruebas alrgicas positivas, Alteracin de la funcin pulmonar persistente. Se distinguen dos tipos de Asma: 1. Intermitente o Episdica: Evoluciona con crisis de disnea con intervalos asintomtico. 2. Persistente o Crnica: Sntomas ms o menos permanentes y sostenidos con exacerbacin peridica. De acuerdo a la severidad del proceso en cada paciente, se clasifica en: 1. Leve: no interfiere con las actividades cotidianas y es de sencillo control farmacolgico. 2. Moderada: interfiere con las actividades normales y a veces requiere terapia ms agresiva para su control. 3. Grave (Severa): interfiere seriamente con las actividades cotidianas, implica un control exhaustivo y politerapia o evoluciona con episodios que ponen en peligro la vida. Niveles de Control del Asma: Son tiles para el seguimiento posterior, donde el objetivo principal es el control de la enfermedad.

Controlado: No tiene sntomas diurnos (o estos ocurren dos o menos veces por

semana), no limitacin de actividades fsicas, no sntomas nocturnos que despierten al paciente, no necesidad de medicamentos de rescate (o los necesitan, dos o menos veces por semana), la funcin pulmonar es normal y no hay exacerbaciones.

Parcialmente controlado: Sntomas diurnos ms de dos veces por semana, alguna

limitacin de actividades fsicas, algunos sntomas nocturnos que despierten al paciente, ms de dos veces por semana necesitan medicamentos de rescate la
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funcin pulmonar es menor del 80% del valor predictivo o mejor valor personal y hay una o ms exacerbaciones al ao.

No controlado: Tres o ms caractersticas del Asma parcialmente controlada

presentes en cualquier semana y exacerbaciones una vez por semana

TRATAMIENTO Se basa en: Tratamiento Preventivo. Tratamiento de Intercrisis o a largo plazo. Tratamiento Abortivo de la crisis. Tratamiento de la crisis o exacerbacin aguda.

Tratamiento Preventivo Est dirigido a la vida intrauterina y extrauterina de aquellos nios con familiares alrgicos que se considera el factor de riesgo ms importante en el Asma. a) Prenatal: se indica en la embarazada asmtica o atpica, que debe evitar el tabaquismo, la ingestin de alimentos que han sido planteados como que puedan sensibilizar al feto, Ej. huevo, chocolate, mariscos, evitar el contacto con alrgenos o irritantes capaces de aumentar o producir respuesta atpica durante el embarazo y preparar a la madre para que alimente a su beb hasta los seis meses de edad, exclusivamente con lactancia materna. b) Postnatal: se indica a los nios que se consideran predispuestos por herencia de Asma o de atopia en familiares de primera lnea y se debe incentivar la lactancia materna exclusiva, no adicin de ningn alimento durante los primeros seis meses de vida y prolongar la introduccin de alimentos como la clara del huevo, ctricos, cereales, mariscos, chocolate y otros alimentos o medicamentos que puedan sensibilizar al nio, evitar la exposicin a aeroalergenos, en particular los caros del polvo de la casa y de las cucarachas. Tratamiento de Intercrisis o a largo plazo Debe ser individualizado segn la edad, la severidad y reacciones a los medicamentos, medio sociocultural y facilidades. Pilares: Educacin al paciente, familiares, maestros, profesores de educacin fsica y promotores de salud. Control ambiental estricto (evitar factores causales y exacerbantes). Medicamentos continuos o intermitentes. Inmunoterapia que es el tratamiento especfico y evita el factor desencadenante.
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Apoyo psicolgico y emocional. Apropiado entrenamiento fsico.

Asma Persistente Leve: Diariamente: Glucocorticoides inhalados. Dosis: 100 400 microgramos de Budesonida o equivalente. Budesonida (puff 200 mcg / dosis). Beclometasona (puff 50 mcg / dosis). Otras opciones: Antihistamnicos antiH1:(son efectivos en pacientes con Rinitis alrgica sobre todo en los primeros aos de la vida). Cromonas. Antileucotrienos. Teofilinas de accin retardada. Asma Persistente Moderada: Diariamente: Glucocorticoides inhalados 400 800 microgramos de Budesonida o equivalente. Otras opciones: Glucocorticoides inhalados menos de 800 microgramos ms Antileucotrienos. Glucocorticoides inhalados menos de 800 microgramos ms Teofilina de accin retardada. Glucocorticoides inhalados menos de 800 microgramos ms Beta 2 agonistas de accin prolongada. Glucocorticoides inhalados ms de 800 microgramos. Asma Persistente Severa: Diariamente: Glucocorticoides inhalados ms de 800 microgramos de Budesonida o equivalente. Otras opciones: Antileucotrienos. Teofilina de accin prolongada. B2 de accin prolongada. Glucocorticoides orales. Anticuerpos monoclonales contra Ig E (Omalizumab).

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