Para nuestra Organizacin es muy importante contar con reportes de sucesos que afecten la Seguridad Operacional.

La informacin que usted consigne aqu ser utilizada nicamente con nimo investigativo del evento, no punitivo de quien lo reporta ni de los presuntos implicados, a menos que conlleve declaraciones violatorias, o de caracter criminal o penal. Este documento puede ser diligenciado sin identificacin (annimo), si usted as lo desea. La informacin sobre identificacin ser til para efectos de retroalimentar a quien reporta sobre la gestin de riesgos que se adelante a partir de su reporte. Volver a encabezado de reporte La informacin correspondiente a las reas sealadas con asterisco (*) es obligatoria. Identificacin de quien reporta (los datos de identificacin no son obligatorios). Nombres e-mail: Apellidos Empresa donde labora

Adjunto G. Plantilla de Reporte Sucesos que afectan a la Seguridad Operacional

Si usted no corresponde a ninguno de los siguientes perfiles, por favor marque la casilla correspondiente a "Otro" y en el espacio contigo indique Cul. Quien reporta es: Piloto o copiloto Sealero Controlador Transito Aereo Ingeniero Alumno escuela tierra Pasajero o Cliente Auxiliar servicios a bordo Bombero aeronutico Personal AIS/COM/MET Mecnico Alumno piloto Inspector Tcnico de lnea Instructor Contratista / Contratado Otro Tecnico especialista Auxiliar de mecnica Auxiliar en tierra Personal de rampa Ingeniero de vuelo Personal de Security (Segurid.Aeroportuaria) Despachador

Lugar o componente del sistema: Identificacin del lugar o del elemento del sistema afectado por o involucrado en el evento reportado * Por favor identifique el sitio especfico donde ha evidenciado el evento a reportar. Si conoce detalles del lugar (por ej. Coordenadas, altitud, etc.), agrgelos en el espacio correspondiente. Empresa de Transporte Nombre Empresa Aeronave: Vuelo# Fase de vuelo: Rodaje Despegue Pasajeros Ala fija Ascenso En-ruta Carga Helicptero Descenso Taxi areo o Charter UltraLiviano Aproximacin Sobrepaso Trabajos Areos Especiales Marca Aterrizaje Parqueo Otra Modelo Altitud ft.

El motivo del presente reporte. * Se ha detectado, observado o identificado alguna de las siguientes condiciones: Factores Ambientales Actividad volcnica Aves/Fauna en trayectoria Choque de ave con aeronave Cizalladura de viento Estela turbulenta Obstculos en aproximacin Temperaturas muy altas/bajas Terremotos / inundacin Topografa complicada en ruta Turbulencia fuerte Vientos fuertes/cruzados Factores de Comunicaciones Coordenadas erradas Desconocimiento o mal manejo del idioma Equivocacin en Call-sign Falla / carencia call-outs Falla equip Comms / congestion freqs / comms degradadas Uso de fraseologa no estandar Factores de Diseo Clasificacin espacio areo no publicada o erronea Defecto en avinica Disposicin deficiente de controles o presentaciones Factores Derivados de procesos Organizacionales Demoras en itinerarios Documentacin operacional deficiente Frecuencia de ocurrencia del evento reportado * Seleccione cul es la frecuencia con la que ocurre el hecho reportado (escoja solo una opcin). Ociones de frecuencia Factores relativos a defensas Advertencia y alerta TCAS o Activacin del GPWS Falla en Ayudas para la navegacin Falla en sistemas de vigilancia / alerta Parmetro lmite de aeronave excedido Factores Humanos Distraccin Error de juicio y/o toma de decision Estrs Falta de pericia psicomotriz Fatiga Olvido Prdida de Conciencia (alerta) situacional Tripulantes enfermos, lesionados, incapacitados Factores Normativos, de Supervisin o relat. a Security Carga incorrecta de mercancas peligrosas Carga incorrecta de combustible Fallas o carencia de supervisin Manejo inadecuado de materiales peligrosos Pasajero armado Pasajero inmovilizado para seguridad de vuelo Pasajero violento Pasajero enfermo, lesionado, incapacitado o muere en vuelo Factores Procedimentales Aeronave pesada para/en aterrizaje Aproximacin no estabilizada Combustible de reserva insuficiente Despegue interrumpido / despus de V1 Desviacin de derrota/rumbo importante Desviacin vertical importante Error dentro de procedimiento Motor y al aire bajo mnimos Prdida de sustentacin Prdidas tcnicas de Separacin Peso y balance incorrecto Salto / desviacin en aplicacin de procedimientos Factores Tcnicos Activacin de detectores de humo en lavabos Cancelacin/retraso de vuelo por problema tcnico Despegue rechazado (abortado) por fallas mecnicas Falla en aeronave Falla/apagado de Motor en vuelo Humo o incendio en cabina Incendio en cocina Interrupcin de Alimentacin de energa elctrica Salidas o toboganes para Evacuacin no actuan

Otro (Por favor descrbalo en Observaciones)

---- seleccione una opcin ---

Observaciones y sugerencias Por favor escriba informacin adicional que considere relevante para nuestro estudio del caso y/o sugerencias para corregir el asunto reportado.

OACI - Lima Preparado por: Beatriz Martinez - Enrique Muoz

Para nuestra Organizacin es muy importante contar con reportes de sucesos que afecten la Seguridad Operacional. La informacin que usted consigne aqu ser utilizada nicamente con nimo investigativo del evento, no punitivo de quien lo reporta ni de los presuntos implicados, a menos que conlleve declaraciones violatorias, o de caracter criminal o penal. Este documento puede ser diligenciado sin identificacin (annimo), si usted as lo desea. La informacin sobre identificacin ser til para efectos de retroalimentar a quien reporta sobre la gestin de riesgos que se adelante a partir de su reporte. Volver a encabezado de reporte La informacin correspondiente a las reas sealadas con asterisco (*) es obligatoria. Identificacin de quien reporta (los datos de identificacin no son obligatorios). Nombres e-mail: Apellidos Empresa donde labora

Adjunto G. Plantilla de Reporte Sucesos que afectan a la Seguridad Operacional

Si usted no corresponde a ninguno de los siguientes perfiles, por favor marque la casilla correspondiente a "Otro" y en el espacio contigo indique Cul. Quien reporta es: Piloto o copiloto Sealero Controlador Transito Aereo Ingeniero Alumno escuela tierra Pasajero o Cliente Auxiliar servicios a bordo Bombero aeronutico Personal AIS/COM/MET Mecnico Alumno piloto Inspector Tcnico de lnea Instructor Contratista / Contratado Otro Tecnico especialista Auxiliar de mecnica Auxiliar en tierra Personal de rampa Ingeniero de vuelo Personal de Security (Segurid.Aeroportuaria) Despachador

Lugar o componente del sistema: Identificacin del lugar o del elemento del sistema afectado por el evento reportado * Por favor identifique el sitio especfico donde ha evidenciado el evento a reportar. Si conoce detalles del lugar (por ej. Coordenadas, altitud, etc.), agrgelos en el espacio correspondiente. Aerdromo Nombre Aerdromo rea evento: Coordenadas El motivo del presente reporte. * Se ha detectado, observado o identificado alguna de las siguientes condiciones: Factores Ambientales Baja / poca visibilidad en aerdromo Fuentes luminosas elevadas - incandescencia Meteorologa adversa Obstculos en aproximacin Terremoto / inundacin Factores de Comunicaciones Coordenadas erradas Uso de fraseologa no estandar Carencia o desactualizacin en Cartas de Aerdromo Factores relativos a Defensas Ayudas visuales para aterrizaje no adecuadas/no fiables Deficiencias/fallas en simulacro de emergencia en aerdromo Falla en equipos de apoyo de aerdromo Factores de Capacidad Carencia / insuficiencia de capacidad en plataforma Carencia / insuficiencia de capacidad en calles de rodaje Carencia / insuficiencia de capacidad en pista Factores de Diseo Configuracin / Diseo de aerdromo complicado Congestin en plataforma Contaminacion de pista (agua, caucho, etc.) Dificultad en rea de maniobras Instalaciones de aerdromo no aptas para aeronave Objeto extrao encontrado en calle de rodaje Objeto extrao encontrado en pista Objeto extrao encontrado en plataforma Obras civiles en aerdromo Obstculos dentro de aerdromo Uso mltiple / simultneo de pista Ilumninacin no cumple con estndares. Marcacin no cumple con estndares. Sealizacin vertical/horizontal defectuosa/ inexistente Sealizacin no cumple con estndares. Factores por Personal Desconocimiento en ejecucin de tarea Factores Normativos, de Supervisin o relat. a Security Almacenamiento inadecuado de mercancas peligrosas Carga incorrecta de combustible Carga incorrecta de mercancas peligrosas Fallas o carencia de supervisin Infractiones durante retanqueo de aeronaves en plataforma Manejo inadecuado de materiales peligrosos Vehculos no autorizados en calle de rodaje Vehculos no autorizados en calles de rodaje Vehculos no autorizados en pista Vehculos no autorizados en plataforma Factores Derivados de procesos Organizacionales Demoras en itinerarios Documentacin operacional deficiente Factores Tcnicos Interrupcin de Alimentacin de energa elctrica Pista Aeropuerto Calle de rodaje Helipuerto Plataforma Pista Terminal Otro

Otro (Por favor descrbalo en Observaciones)

Frecuencia de ocurrencia del evento reportado * Seleccione cul es la frecuencia con la que ocurre el hecho reportado (escoja solo una opcin). Ociones de frecuencia

---- seleccione una opcin ---

Observaciones y sugerencias Por favor escriba informacin adicional que considere relevante para el estudio del caso y/o sugerencias para corregir el asunto reportado.

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Para nuestra Organizacin es muy importante contar con reportes de sucesos que afecten la Seguridad Operacional. La informacin que usted consigne aqu ser utilizada nicamente con nimo investigativo del evento, no punitivo de quien lo reporta ni de los presuntos implicados, a menos que conlleve declaraciones violatorias, o de caracter criminal o penal. Este documento puede ser diligenciado sin identificacin (annimo), si usted as lo desea. La informacin sobre identificacin ser til para efectos de retroalimentar a quien reporta sobre la gestin de riesgos que se adelante a partir de su reporte. Volver a encabezado de reporte La informacin correspondiente a las reas sealadas con asterisco (*) es obligatoria. Identificacin de quien reporta (los datos de identificacin no son obligatorios). Nombres e-mail: Apellidos Empresa donde labora

Adjunto G. Plantilla de Reporte Sucesos que afectan a la Seguridad Operacional

Si usted no corresponde a ninguno de los siguientes perfiles, por favor marque la casilla correspondiente a "Otro" y en el espacio contigo indique Cul. Quien reporta es: Piloto o copiloto Sealero Controlador Transito Aereo Ingeniero Alumno escuela tierra Pasajero o Cliente Auxiliar servicios a bordo Bombero aeronutico Personal AIS/COM/MET Mecnico Alumno piloto Inspector Tcnico de lnea Instructor Contratista / Contratado Otro Tecnico especialista Auxiliar de mecnica Auxiliar en tierra Personal de rampa Ingeniero de vuelo Personal de Security (Segurid.Aeroportuaria) Despachador

Lugar o componente del sistema: Identificacin del lugar o del elemento del sistema afectado por el evento reportado * Por favor identifique el sitio especfico donde ha evidenciado el evento a reportar. Si conoce detalles del lugar (por ej. Coordenadas, altitud, etc.), agrgelos en el espacio correspondiente. Servicio de Navegacin Area Nombre del Servicio o Sector Nombre Punto notificacin Fase de vuelo Rodaje __ __ __ __ __ __ __ __ Despegue Centro de Control Radioayuda Ascenso Torre de Control Punto geogrfico En-ruta Descenso Aproxim. Sobrepaso Aterrizaje Parqueo Altitud ft. No controlado Servicio AIS Servicio MET

El motivo del presente reporte. * Se ha detectado, observado o identificado alguna de las siguientes condiciones: Factores Ambientales Actividad volcnica Alto volumen de trfico Congestin en ruta Meteorologa adversa Mezcla de trfico diverso Obstculos en aproximacin Terremoto / inundacin Topografa complicada en ruta Factores de Comunicaciones Autorizacin incorrecta Coordenadas erradas Desconocimiento o mal manejo del idioma Equivocacin en Call-sign Falla / carencia call-outs Falla equip Comms / congestion freqs / comms degradadas Uso de fraseologa no estandar Factores de Diseo Alto nmero de sectores en uso Clasificacin espacio areo no publicada o erronea Diseo complejo del espacio areo Diseo defectuoso de presentacin radar Diseo defectuoso de puesto de trabajo Disposicin deficiente de controles o presentaciones Factores relativos a Defensas Falla en Ayudas para la navegacin Falla en sistemas de vigilancia / alerta Prdidas de cobertura radar Factores Humanos Distraccin Error de juicio y/o toma de decision Estrs Fatiga Olvido Factores Derivados de procesos Organizacionales Documentacin operacional deficiente Factores Normativos, de Supervisin o relat. a Security Fallas o carencia de supervisin Factores Procedimentales Descoordinacin en transferencia de turnos Desviacin de derrota/rumbo importante Desviacin vertical importante Error dentro de procedimiento Falla en Coordinacin de transferencia de trnsito Prdidas tcnicas de Separacin Salto / desviacin en aplicacin de procedimientos Factores Tcnicos Interrupcin de Alimentacin de energa elctrica

Otro (Por favor descrbalo en Observaciones)

Frecuencia de ocurrencia del evento reportado * Seleccione cul es la frecuencia con la que ocurre el hecho reportado (escoja solo una opcin). Ociones de frecuencia

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Observaciones y sugerencias Por favor escriba informacin adicional que considere relevante para el estudio del caso y/o sugerencias para corregir el asunto reportado.

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Para nuestra Organizacin es muy importante contar con reportes de sucesos que afecten la Seguridad Operacional. La informacin que usted consigne aqu ser utilizada nicamente con nimo investigativo del evento, no punitivo de quien lo reporta ni de los presuntos implicados, a menos que conlleve declaraciones violatorias, o de caracter criminal o penal. Este documento puede ser diligenciado sin identificacin (annimo), si usted as lo desea. La informacin sobre identificacin ser til para efectos de retroalimentar a quien reporta sobre la gestin de riesgos que se adelante a partir de su reporte. Volver a encabezado de reporte La informacin correspondiente a las reas sealadas con asterisco (*) es obligatoria. Identificacin de quien reporta (los datos de identificacin no son obligatorios). Nombres e-mail: Apellidos Empresa donde labora

Adjunto G. Plantilla de Reporte Sucesos que afectan a la Seguridad Operacional

Si usted no corresponde a ninguno de los siguientes perfiles, por favor marque la casilla correspondiente a "Otro" y en el espacio contigo indique Cul. Quien reporta es: Piloto o copiloto Sealero Controlador Transito Aereo Ingeniero Alumno escuela tierra Pasajero o Cliente Auxiliar servicios a bordo Bombero aeronutico Personal AIS/COM/MET Mecnico Alumno piloto Inspector Tcnico de lnea Instructor Contratista / Contratado Otro Tecnico especialista Auxiliar de mecnica Auxiliar en tierra Personal de rampa Ingeniero de vuelo Personal de Security (Segurid.Aeroportuaria) Despachador

Lugar o componente del sistema: Identificacin del lugar o del elemento del sistema afectado por el evento reportado * Por favor identifique el sitio especfico donde ha evidenciado el evento a reportar. Si conoce detalles del lugar (por ej. Coordenadas, altitud, etc.), agrgelos en el espacio correspondiente. Taller (Organizacin de Mantenimiento Aeronutico) Nombre Taller Hangar Almacn Area de pruebas Laboratorio Acceso aeronave Otra rea del taller

El motivo del presente reporte. * Se ha detectado, observado o identificado alguna de las siguientes condiciones: Factores Ambientales Temperaturas muy altas/bajas Factores de Diseo Defecto en avinica Disposicin deficiente de controles o presentaciones Equipo/herramientas inadecuados Equipo/herramientas mal calibrados o graduacin incorrecta Factores Derivados de procesos Organizacionales Documentacin operacional deficiente Factores Procedimentales Salto / desviacin en aplicacin de procedimientos Frecuencia de ocurrencia del evento reportado * Seleccione cul es la frecuencia con la que ocurre el hecho reportado (escoja solo una opcin). Ociones de frecuencia Factores relativos a Defensas Carencia de Equipo y herramientas necesarias Parmetro lmite de aeronave excedido Piezas de aeronave incorrectamente marcadas o no disponibles Distraccin Falta de pericia psicomotriz Olvido Factores de Personal Competencias o conocimientos tcnicos insuficientes Desconocimiento en ejecucin de tarea Factores Normativos, de Supervisin o relat. a Security Fallas o carencia de supervisin Nro promedio das de retraso posterior a nota/carta del servicio Nmero promedio de MEL items por aeronave y por flota Reportes de mantto por 10 das despus del servicio tipo D Factores Tcnicos Cancelacin/retraso de vuelo por problema tcnico Despegue rechazado (abortado) por fallas mecnicas Falla en aeronave Falla/apagado de Motor en vuelo

Diseo defectuoso de puesto de trabajo (incuida iluminac/temperat) Factores Humanos

Otro (Por favor descrbalo en Observaciones)

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Observaciones y sugerencias Por favor escriba informacin adicional que considere relevante para el estudio del caso y/o sugerencias para corregir el asunto reportado.

OACI - Lima Preparado por: Beatriz Martinez - Enrique Muoz

Para nuestra Organizacin es muy importante contar con reportes de sucesos que afecten la Seguridad Operacional. La informacin que usted consigne aqu ser utilizada nicamente con nimo investigativo del evento, no punitivo de quien lo reporta ni de los presuntos implicados, a menos que conlleve declaraciones violatorias, o de caracter criminal o penal. Este documento puede ser diligenciado sin identificacin (annimo), si usted as lo desea. La informacin sobre identificacin ser til para efectos de retroalimentar a quien reporta sobre la gestin de riesgos que se adelante a partir de su reporte. Volver a encabezado de reporte La informacin correspondiente a las reas sealadas con asterisco (*) es obligatoria. Identificacin de quien reporta (los datos de identificacin no son obligatorios). Nombres e-mail: Apellidos Empresa donde labora

Adjunto G. Plantilla de Reporte Sucesos que afectan a la Seguridad Operacional

Si usted no corresponde a ninguno de los siguientes perfiles, por favor marque la casilla correspondiente a "Otro" y en el espacio contigo indique Cul. Quien reporta es: Piloto o copiloto Sealero Controlador Transito Aereo Ingeniero Alumno escuela tierra Pasajero o Cliente Auxiliar servicios a bordo Bombero aeronutico Personal AIS/COM/MET Mecnico Alumno piloto Inspector Tcnico de lnea Instructor Contratista / Contratado Otro Tecnico especialista Auxiliar de mecnica Auxiliar en tierra Personal de rampa Ingeniero de vuelo Personal de Security (Segurid.Aeroportuaria) Despachador

Lugar o componente del sistema: Identificacin del lugar o del elemento del sistema afectado por el evento reportado * Por favor identifique el sitio especfico donde ha evidenciado el evento a reportar. Si conoce detalles del lugar (por ej. Coordenadas, altitud, etc.), agrgelos en el espacio correspondiente. Centro de Instruccin Aeronutica Nombre Centro Pilotaje: Tierra: El motivo del presente reporte. * Se ha detectado, observado o identificado alguna de las siguientes condiciones: Factores Ambientales Actividad volcnica Aves/Fauna en trayectoria Cizalladura de viento Estela turbulenta Obstculos en aproximacin Temperaturas muy altas/bajas Turbulencia fuerte Vientos fuertes/cruzados Factores de Comunicaciones Coordenadas erradas Desconocimiento o mal manejo del idioma Equivocacin en Call-sign Falla equip Comms / congestion freqs / comms degradadas Uso de fraseologa no estandar Factores de Diseo Disposicin deficiente de controles o presentaciones Equipo/herramientas inadecuados Equipo/herramientas mal calibrados o graduacin incorrecta Frecuencia de ocurrencia del evento reportado * Seleccione cul es la frecuencia con la que ocurre el hecho reportado (escoja solo una opcin). Ociones de frecuencia Factores relativos a defensas Advertencia y alerta TCAS o Activacin del GPWS Falla en Ayudas para la navegacin Falla en sistemas de vigilancia / alerta Parmetro lmite de aeronave excedido Factores Humanos Distraccin Error de juicio y/o toma de decision Falta de pericia psicomotriz Olvido Prdida de Conciencia (alerta) situacional Factores Normativos, de Supervisin o relat. a Security Carga incorrecta de combustible Fallas o carencia de supervisin Factores Derivados de procesos Organizacionales Documentacin operacional deficiente Factores Procedimentales Aproximacin no estabilizada Combustible de reserva insuficiente Despegue interrumpido / despus de V1 Desviacin de derrota/rumbo importante Desviacin vertical importante Error dentro de procedimiento Motor y al aire bajo mnimos Prdida de sustentacin Peso y balance incorrecto Salto / desviacin en aplicacin de procedimientos Factores Tcnicos Falla en aeronave Falla/apagado de Motor en vuelo Interrupcin de Alimentacin de energa elctrica Aeronave Aula Simulador Taller Area en Aerdromo Otra

Otro (Por favor descrbalo en Observaciones)

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Observaciones y sugerencias Por favor escriba informacin adicional que considere relevante para el estudio del caso y/o sugerencias para corregir el asunto reportado.

OACI - Lima Preparado por: Beatriz Martinez - Enrique Muoz

Adjunto G. Plantilla de Reporte Sucesos que afectan a la Seguridad Operacional

Este documento le orientar en la generacin de INFORMES DE PELIGROS DE SEGURIDAD OPERACIONAL Es un apoyo desarrollado en al Secetara de Seguridad Area de la Aeronutica Civil de Colombia y es un EJEMPLO de Reporte de Peligros / Sucesos No tolerables a la Seguridad Operacional De las siguientes opciones podr seleccionar la que corresponda a su tipo de Organizacin Dado que es un Ejemplo, cada Organizacin podr ampliar el panorama de peligros identificables.
Los siguientes son los tipos de Organizacin cuya Obligatoriedad se observa en los Reglamentos Aeronuticos de Colombia - Parte 22. Seleccione uno de ellos haciendo click sobre el enlace respectivo. ==> ==> ==> ==> ==>

Empresa de Transporte Areo o Aeronave Aerdromo / Aeropuerto o Pista Provisin de Servicios de Trnsito Areo Taller Aeronutico / Organizacin de Mantenimiento Centro de Instruccin Aeronutica
Elaborado por: Ing. Olga Beatriz Martinez Mario - Secretara de Seguridad Area - Aerocivil Colombia Mayo de 2011

OACI - Lima Preparado por: Beatriz Martinez - Enrique Muoz

---- seleccione una opcin --No sabe, es la nica vez que lo ha visto Extremadamente improbable (Casi inconcebible que el evento ocurra) Improbable (Muy improbable que ocurra (no se conoce que haya ocurrido) Remoto - Improbable, pero es posible que ocurra (ocurre raramente) Ocasional - Probable que ocurra algunas veces (ha ocurrido infrecuentemente) Frecuente - Probable que ocurra muchas veces (ha ocurrido frecuentemente) Permanente - Ocurre absolutamente todos los das