UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS Facultad de Psicologa Psicologa y Tcnicas de Intervencin Conductual

PROGRAMA COGNITIVO-CONDUCTUAL PARA LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD

PROGRAMA COGNITIVO CONDUCTUAL PARA LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD: POCO A POCO CON ESFUERZO GANANDO SALUD; NO PESO

I. DATOS GENERALES Nombre: Gisela A. Sexo y edad: Femenino, 45 aos Grado de estudios: Secundaria completa rea: Actitudes Programa: Adherencia al tratamiento Prestatario: Poma Snchez, Elit; Snchez Crdenas, Claudia Lugar: Gabinete domiciliario Fecha: 25 de noviembre del 2010

II. DESCRIPCIN DEL PROBLEMA Y FORMA DE EVALUACIN La entrevistada evidencia dificultades para poder adherirse al tratamiento contra la obesidad que padece, en 3 ocasiones ha intentado bajar de peso motivada esencialmente por las consecuencias fsicas que devenan de su sobrepeso: cansancio, fatiga, falta de aire al subir las escaleras y otras consecuencias que afectaban su autoimagen, por ejemplo el hecho de que no era fcil para ella encontrar ropa de su talla o comprarse prendas que le gustaban porque no le quedaban. Por otro lado, era motivada tambin por los comentarios recurrentes de su madre y esposo que le mencionaban que deba iniciar una dieta e incluso ellos percibanal igual que la entrevistadasu falta de constancia y voluntad para mantenerse en el tratamiento, es ah donde tratan de convencerla para que no desista a travs de frases como si no lo haces por ti, al menos hazlo por tus hijos.

En el primer intento para bajar de peso acudi a un reconocido mdico (Dr. Olaya) motivada por el nivel de eficacia de sus tratamientos, iniciando ste con una alta adherencia al mismo, siguiendo

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estrictamente el rgimen planteado, al apreciar los resultados luego de 15 das (baj 8 Kg), desiste del tratamiento por una noticia que criticaba las prcticas del Dr. y posibles casos de negligencia. En una segunda oportunidad decidi recurrir al endocrinlogo quien le recet pastillas para controlar el peso as como tratar su hipotiroidismo, logr seguir el tratamiento un mes pero se desmotiv pues el mdico refiri que su metabolismo es lento y por ello les costara bajar de peso. Luego, por su cuentay siguiendo algunas recomendaciones de sus allegadosdecide empezar la dieta del agua, despus de un tiempo, al apreciar los resultados y sentirse parcialmente satisfecha decide abandonarlo. En un tercer intento, prob la ingesta de t y batidos de la marca Herbalife, durando slo 8 das con el tratamiento. Ahora se encuentra completando algunas evaluaciones de descarte de diabetes recomendadas por el mdico, quien la inst a participar de un programa de control de peso. Las situaciones que generalmente la llevan a desistir del tratamiento (en cuanto al seguimiento de la dieta) se presentan cuando la entrevistada se encuentra en casa, particularmente cuando est cocinando ya que en ese momento tiene mayor facilidad de ingerir alimentos entre comidas segn lo que menciona picotea lo que est al alcance de su manopor otro lado, cuando se encuentra viendo televisin opta por ingerir cualquier alimento no necesariamente por tener hambre sino porquesegn refierepor tener algo en la boca. As mismo, dentro de sus hbitos, expresa que ve televisin mientras ingiere las comidas del da (desayuno, almuerzo y cena) lo cual no le permite percatarse del control de su saciedad y ello la lleva a ingerir ms de la cuenta, repercutiendo todas estas situaciones en el aumento de peso. Otra de las situaciones que la llevan a romper la dieta son los problemas familiares y preocupaciones (por el trabajo de su esposo) que generan que coma porque est ansiosa. Como se puede apreciar, la entrevistada recurri a varios tratamientos para controlar su peso; sin embargo, el esfuerzo que demanda el mismo la desmotiva llevndola a desistir, sumergindola en un conformismo que se puede apreciar en la siguiente frase para qu vale tanto esfuerzo si igual no bajo nada, planteando argumentos que ratifican este sentir como yo no soy constante, no tengo fuerza de voluntad, acaso toda la vida voy a hacer dieta?.

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Este caso se evalu mediante: 1. Entrevista semiestructurada basada en la Gua de preguntas utilizadas en entrevistas conductuales con clientes adultos de Peterson, D.R (1968) 2. Historia clnica de obesidad (adaptada de la estructura planteada por la Clnica Obsitas, Ver Anexo 1) 3. Cuestionario de Actitudes hacia la comida (EAT 26) de Garnel y Garfinkel (1979), ver Anexo 2.

III. CATEGORIZACIN DEL PROBLEMA Problema del sistema de incentivos de tipo contraproducente en relacin a la adherencia al tratamiento. Problema de control de estmulos. Autorrefuerzo inadecuado.

IV. REPERTORIOS DE ENTRADA Y PRECURRENTES Estado fsico y mental promedio. Habilidades perceptuales, verbales y motoras promedio. Repertorio atencional promedio. Lnea Base: Se empieza el programa habiendo con un peso de 100Kg y una talla de 1.60cm de lo cual se calcula un IMC (ndice de Masa Corporal) de 39.0625 correspondiente a un grado de obesidad 3 (Obesidad mdicamente significativa, casi mrbida) segn la clasificacin de la obesidad propuesta por Stark y Vash (1992). De la Historia Clnica de Obesidad se pudo apreciar que la entrevistada presenta tendencia a la diabetes, tensin arterial alta, problemas en la funcin de la tiroides (hipotiroidismo), digestin pesada y lenta; as mismo, hace dos aos present un cuadro de depresin por lo cual recibi medicacin durante 2 meses. La entrevistada refiere que su peso actual de 100Kg es el mximo al que ha llegado y su peso ideal es de 80 Kg. Esta historia nos permiti conocer tambin sus hbitos

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alimenticios ante lo cual manifiesta que toma desayuno 2 veces a la semana, almuerza todos los das, lonche y cena los toma juntos. De la misma forma, suele tomar aperitivos antes almuerzo y picotear por las maanas. En cuanto a las veces que come fuera de casa, seala que acude a polleras y a restaurantes de comidas de la selva pero tan slo en ocasiones especiales. Por otro lado manifiesta poca o nada de fruta al igual que no bebe agua (mximo un vaso al da); sin embargo consume gaseosa de 1 a 2 veces por semana y que hubo un perodo en el que no dejaba de consumirla todos los das e incluso sala a comprar a escondidas. Su estilo de cocinado lo caracteriza como normal pero condimentado, resaltando que consume aj todos los das. Con respecto a la ingesta de los alimentos, refiere que el proceso de masticado es lento (demorando 1 hora aproximadamente para comer). En cuanto a los resultados del anlisis de contenido del Cuestionario de Actitudes a la Comida (EAT 26) tras la revisin de los temes correspondientes a las tres dimensiones propuestas: Dieta, Bulimia y Preocupacin por la comida y Control oral se pudo corroborar y contrastar la informacin obtenida a travs de la entrevista, de ello se resalta que la entrevistada a veces se angustia con la idea de estar demasiado gorda, sintindose a veces culpable despus de comer, buscando en ocasiones un buen autocontrol en la ingesta de comida; sin embargo, ello se contrapone con lo que manifiesta respecto al desconocimiento de la cantidad de caloras de los alimentos que consume, la poca actividad fsica que realiza, la falta de adherirse a un rgimen alimenticio saludable, entre otros.

V. PROCEDIMIENTOS A. METAS

1.

Meta 1: Desarrollar adecuados hbitos alimenticios

1.1. Objetivos: 1.1.1. Identificar las implicancias de los hbitos alimenticios no saludables con la asesora de los profesionales hasta poder interiorizar y responder satisfactoriamente en un 80% a las temtica expuesta. Anlisis de tarea.

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Se utilizar un cuaderno de diario o libreta de notas y una pizarra. Enlistar y definir por lo menos 10 hbitos alimenticios no saludables en su vida diaria Describir situaciones reales en las que adopta hbitos alimenticios no saludables Enumerar posibles razones por las cuales ha adoptado hbitos alimenticios no saludables. Se brindar una charla informativa sobre la obesidad, acerca de sus trastornos y variables cognitivas-conductuales asociadas en la adquisicin y mantenimiento de la obesidad: emociones (ansiedad, ira, depresin, etc.), afrontamiento de problemas de la vida cotidiana, etc.

1.1.2. Elaborar un esquema nutricional balanceado, reconociendo en un 80% el contenido energtico de los alimentos Anlisis de tarea. Charla de educacin nutricional centrada en el aprendizaje de las caractersticas de una dieta equilibrada Ensear el manejo de tablas de caloras de alimentos ms comunes Enlistar las compras semanales de slo aquellos alimentos que cumplan los requisitos necesarios para una dieta equilibrada segn la charla de educacin nutricional. Elaborar programaciones personales de sus dietas (elaboracin de men diario)

2. Meta 2: Lograr un autocontrol en el tratamiento 2.1. Objetivos

2.1.1. Contar y completar autorregistros de consumo de alimentos as como de situaciones donde se ingieren sean familiares o sociales, del mismo modo llevar un autorregistro de las actividades fsicas buscando una efectividad del 100% en la realizacin de la tarea. Anlisis de tarea. Con la ayuda de un formato de autorregistro, se busca: - Recoger los datos del peso semanalmente - Recoger el autorregistro semanal de comida y bebida ingerida diariamente - Reforzar ejecuciones adecuadas y explicar los posibles fallos de los registros ya recogidos

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- Brindar informacin sobre la importancia de la relacin consumo-gasto de energa e importancia de incluir actividades fsicas en el repertorio del sujeto - Explicacin del autorregistros de la actividad fsica y el uso de la tabla para calcular caloras gastadas - Recoger al autorregistros de las actividades fsicas semanales, reforzar las ejecuciones adecuadas y explicar los posibles fallos de los registros recogidos.

2.1.2. Eliminar respuestas inadecuadas y desarrollar respuestas alternativas a los estmulos discriminativos que controlan la conducta del comer en situaciones familiares y sociales pretendiendo una efectividad del 80% en la ejecucin de las tareas. Anlisis de tarea. Se requiere la participacin activa de los familiares el asesoramiento continuo del profesional. Separar la alimentacin de otras actividades (en este caso, ver televisin) Comer en un mismo sitio Servirse en platos pequeos y dejar algo de comida en el plato. Ingerir bocados pequeos Aumentar progresivamente la ingesta de agua: 1 vaso cada da en la primera semana, 2 vasos cada da de la segunda semana y aumentar hasta 1 litro al da.

2.1.3. Establecer metas y submetas evaluando la consecucin de las mismas en un 80%. Anlisis de tarea. Enlistar metas necesariamente realistas y dividirlas en submetas , para conseguirlas corto plazo (una semana).Por ejemplo: o reduccin de o 1kg a la semana o Reduccin de errores como picar entre horas o Aumentar horas de ejercicio fsico Revisar la tarjeta de rupturas de metas (Morlatt y Gordon) discutir el contenido y comprometerse a leer una vez por semana la tarjeta especialmente cuando pretendan transgredir una norma o meta . a

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Elaborar una lista de refuerzos positivos posibles tras la consecucin de una meta. Registrar las metas alcanzadas a la semana Efectuar un refuerzo por cada meta cumplida a la semana(de la lista elaborada de posibles refuerzos positivos; No reforzadores consumibles )

Argumentar cinco razones por la que no se alcanz la totalidad de las metas (en caso las hubiera).

3.

Meta: Promover la modificacin de pensamientos y creencias distorsionados, as como la practica de conductas alternativas para incentivar hbitos alimenticios saludables.

3.1.1. Entrenar, a nivel cognitivo, para la ruptura de cadenas conductuales que llevan a adoptar hbitos alimenticios no saludables logrando una efectividad del 80%. Anlisis de tarea. Identificar pensamientos que llevan a un consumo inadecuado de comida (ejem: esta semana no he perdido peso, es intil. Comiendo mucho o poco no consigo perder nada de peso as que comer y comer). Anotar pensamientos en el autorregistro de situaciones, autofrases y pensamientos irracionales cuando aparecieran. Analizar y comentar los pensamientos del autorregistro de situaciones, autofrases y pensamientos irracionales. Sustituir pensamientos negativos enlistados que llevan a ingerir cantidades inadecuadas de alimentos, por pensamientos positivos: Ejemplo: Todos parecen perder peso excepto yo Si sigo el programa adecuadamente perder peso, pero si no lo sigo es difcil que consiga perder peso. Revisar la importancia de los pensamientos en relacin a la comida por su valor reforzante as como por utilizarlos para autoculparse

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3.1.2. Aparear imgenes aversivas con hbitos alimenticios no saludables evitando ejecutar acciones incompatibles a la ingesta excesiva obteniendo un 70% de efectividad. Anlisis de tarea Enlistar los alimentos a los cuales inevitablemente no puede resistirse (alimentos no saludables) Elaborar una lista de elementos repulsivos Asociar los alimentos a los que no puede resistirse con algn elemento aversivo especificado en la lista cuando se presenten situaciones que le lleven a consumir aquellos alimentos no saludables. Argumentar los factores facilitadores y obstaculizantes para efectuar el apareamiento.

3.1.3. Entrenar en solucin de problemas para que los identifique como respuestas inadecuadas para conseguir la interrupcin de cadenas conductuales que favorecen la ingesta especialmente fuera de horas con un criterio de efectividad del 80% Anlisis de tarea Identificar y enlistar las situaciones problemticas cotidianas (quin est implicado?, qu sucede para que sea un problema? porqu me molesta?, cmo sucede?, estado de nimo implicado) Definir el problema (dnde se presenta?, cundo y cmo?, qu hago con l?, qu me gustara conseguir?) Enlistar posibles alternativas para dar solucin a los problemas planteados Jerarquizar y evaluar la factibilidad de las alternativas propuestas teniendo en cuenta dos criterios: las consecuencias positivas y negativas que se derivan de la puesta en marcha de las mismas. Elegir de las alternativas y ejecucin en situaciones cotidianas Evaluar los resultados de la aplicacin de las alternativas analizando las consecuencias y reformulando las propuestas en caso los resultados no sean los esperados.

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B. TCNICAS Tcnicas de exposicin al estmulo (Control de estmulos y reforzamiento positivo) Tcnicas de exposicin en fantasa (Sensibilizacin encubierta) Tcnicas de autorregulacin (Autocontrol) Tcnicas de terapia racional (Reestructuracin racional y resolucin de conflictos)

C. PROCEDIMIENTOS MOTIVACIONALES

Reforzamiento social: En un inicio continuo, luego intermitente, espacindose cada vez ms segn los logros alcanzados, contando con la participacin de sus familiares). Planificacin y ejecucin de actividades recompensantes

OBSERVACIONES

Se prevee una duracin aproximada de cuatro meses para cumplir los objetivos fijados. Se complementar el programa con una asesora de otros profesionales de la salud: nutricionistas, mdicos, psiclogos, etc. Se mantendr una constante comunicacin con los miembros de su familia (especialmente el esposo y la madre, quienes se muestran ms involucrados con el objetivo del programa pues buscan el bienestar de la entrevistada). Se procurar que los familiares sean partcipes activos del reforzamiento social que reciba la usuaria para ello se utilizarn tcnicas de modificacin de conducta para promover la ejecucin de hbitos alimenticios saludables en este caso. Finalmente, se resalta el compromiso de los orientadores en el seguimiento de la ejecucin del programa, con la previa asesora para el manejo y realizacin de las tareas, la revisin continua de autorregistros y finalmente la realizacin del feedback.

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