F N P / B

PENSIONADOS COLPENSIONES DATOS GENERALES OBLIGATORIOS DATOS DEL PENSIONADO O BENEFICIARIO Ciudad Causante Beneciario Tipo de documento RC TI CC Nmero de documento Direccin Telfono Fijo Telfono Celular Primer apellido CE P Primer nombre Ciudad o Municipio Correo electrnico Tipo de documento causante TI CC CE Nmero de documento causante P Segundo nombre Departamento Fecha Cambio de datos bsicos Segundo apellido PENSIONADO EMPOS Y METALES PRECIOSOS
RADICACIN HOJA 1 DE 2

Nmeros de aliacin (mximo 12 dgitos)

Si usted es BENEFICIARIO de pensin diligencie el tipo y nmero de documento del causante: DATOS DEL SOLICITANTE (AUTORIZADO Y/O APODERADO): Calidad del solicitante Razn social de la empresa Autorizado Apoderado Tipo de documento Primer apellido NIT CC CE P Nmero de documento Direccin Telfono Fijo Telfono Celular Primer nombre

Autorizo a colpensiones a enviar la informacin que considere oportuna y necesaria al correo electrnico:

AO

Ciudad o Municipio

MES

DA

Segundo apellido Segundo nombre Departamento

MODIFICACIN DATOS DE DOCUMENTO Tipo documento anterior RC TI CC CE TRASLADO EPS

Nmero de documento anterior P

Tipo documento actual RC TI CC

Nmero de documento actual CE P

Me encuentro aliado a: Nombre de la entidad EPS Entidad Polica Nacional Entidad

Se traslado de EPS? Si No Correccin EPS Fuerzas militares Condicin Cotizante Ecopetrol

Fecha de Aliacin
AO

El traslado fue autorizado? Si No Cotizante Beneciario

MES DA

Condicin Magisterio Beneciario Si Fecha de Aliacin

AO

MES

DA

Rgimen de excepcin Universidades Residente en el exterior Devolucin de aportes

Requiere suspensin del aporte en salud Si No Entidad donde se encuentra aliado

Efectu interrupcin de aliacin en la EPS Si No Entidad a la cual debe solicitar los aportes

Aplicar descuento en salud No

Periodo (s) a solicitar

REACTIVACIN PENSIN Y/O BENEFICIARIO INCREMENTO Cese de cargo pblico

(Si requiere cambiar su cuenta diligencie el formato de traslado de cuenta) Certicado de estudios Por no cobro de mesadas Tipo de documento RC TI CC CE P Incrementos

DILIGENCIE LOS DATOS DE LOS BENEFICIARIOS POR INCREMENTOS: Nombres y apellidos 1. Beneciario 2. Beneciario 3. Beneciario Nmero de documento

1. AUTORIZACIN PARA BSQUEDA, CONSULTA, USO Y MANEJO DE INFORMACIN. El aliado/ciudadano acepta y autoriza de manera expresa irrevocable a la ADMINISTRADORA COLOMBIANA DE PENSIONES - COLPENSIONES, incluyendo a terceros con quienes sta tiene suscritos convenios con tal propsito, para la recoleccin y tratamiento de datos de carcter personal y reservado relacionados con la prestacin, gestin, administracin, personalizacin, actualizacin y mejora de los trmites, bienes y servicios de COLPENSIONES, as como la consulta, bsqueda, recoleccin y uso en cualquier tiempo en las centrales de riesgo y en aquellas entidades privadas y pblicas que tengan informacin del aliado/ ciudadano para realizar los trmites que se reeran a las prestaciones, bienes y servicios de los diferentes componentes del sistema general de seguridad social administrados por COLPENSIONES. 2. AUTORIZACIN VERIFICACIN Y USO DE INFORMACIN. El aliado / ciudadano acepta y autoriza de manera expresa para que la ADMINISTRADORA COLOMBIANA DE PENSIONES COLPENSIONES, directamente y/o a travs de medios electrnicos, informticos y telemticos, realice la vericacin y uso de la informacin suministrada por el aliado / ciudadano en su documento de identidad y en los dems que aporte a COLPENSIONES, ante las entidades u organismos pertinentes. 3. La informacin obtenida solo ser usada para efectos propios de la ADMINISTRADORA COLOMBIANA DE PENSIONES - COLPENSIONES.

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TRASLADO CUENTA PAGO PENSIN 1. POR ABONO CUENTA Entidad Financiera Ciudad / Municipio Autorizo a Colpensiones para que mis mesadas pensionales sean pagadas por abono a cuenta en: Cdigo / Ocina Nmero de cuenta Departamento

2. POR VENTANILLA Entidad Financiera Ciudad / Municipio

Autorizo a colpensiones para que mis mesadas pensionales sean pagadas por ventanilla en: Ocina Departamento

3. TRASLADO DE CUENTA AL EXTERIOR Giro de mesada al exterior SOLICITUD DE CERTIFICACIN Tipo de certicacin Valores EPS Devengados y deducidos Indemnizacin No pensin

Autorizo a Colpensiones para que mis mesadas pensionales sean pagadas por abono a cuenta en: DILIGENCIAR EL FORMATO DE AUTORIZACIN DE GIRO AL EXTERIOR, DECLARACIN DE CAMBIO Y CERTIFICACIN BANCARIA

Perodo(s) solicitado(s) Perodo(s) solicitado(s) Perodo(s) solicitado(s) Perodo(s) solicitado(s)

REINGRESO PENSIN Y/O BENEFICIARIO INCREMENTO Nulidad de fallecimiento Mandato judicial Certicacin de estudio (Rango 18 a 25 aos) Dependencia econmica

RETIRO PENSIN Y/O BENEFICIARIO INCREMENTO Fallecimiento Mandato judicial No continuar estudios

SUSPENSIN PENSIN Y BENEFICIARIOS Y/O INCREMENTO Nombramiento cargo pblico Solicitud del pensionado

SOLICITUD REINTEGRO Reintegro indemnizacin Reintegro mesadas Perodo solicitado Perodo(s) solicitado(s)

VALORES GIRADOS DESPUS DEL FALLECIMIENTO Valores girados despus del fallecimiento y descontados de la resolucin Perodo(s) solicitado (s) Certico que las mesadas giradas despus de fallecimiento no fueron cobradas o retiradas de la cuenta del fallecido

PAGO A HEREDEROS Fecha de fallecimiento Nombre del fallecido

AO

CANCELACIN AFILIACIN Y /O PRSTAMOS A ASOCIACIONES Y CAJAS DE COMPENSACIN Entidad (Asociacin-Caja Comp) Tipo de novedad: Retiro aliacin Retiro prstamos Causal: Orden Judicial NIT

MES

DA

Mesadas causadas y no cobradas por el pensionado y/o beneciario Tipo de documento del fallecido RC TI CC CE P Nmero de documento del fallecido

Nmero de Solicitudes Nmero de Solicitudes Paz y Salvo Orden Asociacin y/o Caja Comp. Fallecimiento

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AFILIACIN Y/O PRSTAMOS A ASOCIACIONES Y CAJAS DE COMPENSACIN Entidad (Asociacin-Caja Comp) Tipo de novedad: Aliacin Prestamos NIT

HOJA 2 DE 2

Nmero de Solicitudes Nmero de Solicitudes

Nota : La solicitud deber ser realizada por el tercero, adjuntando su correspondiente soporte (medio magntico)

REINTEGRO AUXILIO FUNERARIO Nombre beneciario del auxilio funerario

Valor a reintegrar $

OTRAS SOLICITUDES DE NOVEDADES Actualizacin de escolaridad Ajuste en salud Mesada adicional Reajuste anual Fundamento de la solicitud Fundamento de la solicitud Fundamento de la solicitud Fundamento de la solicitud

Firma pensionado o apoderado: C.C. No.: Nombre: Observaciones del Pensionado y/o Beneciario De:

I D F N
Seor Pensionado y/o Beneciario, bienvenido a COLPENSIONES. Para registrar su novedad proceda a diligenciar este formulario en letra mayscula o imprenta legible y clara, sin borrones, ni tachones y en lo posible en tinta negra, sin salirse de los recuadros. IMPORTANTE: En todas las solicitudes debe diligenciar obligatoriamente el encabezado (primer cuadro) y el recuadro correspondiente a la novedad que quiere reportar. DATOS GENERALES OBLIGATORIO DATOS DEL PENSIONADO O BENEFICIARIO: Pensionado Colpensiones, Pensionado Empos y Metales Preciosos: El solicitante deber sealar que entidad (es) le reconoci la prestacin Tipo de prestacin: Marque con una X la casilla que corresponda si es causante o beneciario de una prestacin Ciudad y fecha de solicitud: Escriba en el campo correspondiente la ciudad y fecha de la solicitud. Cambio de datos bsicos: Diligencie la casilla en caso que requiera modicacin de los datos bsicos (ciudad, direccin, telfono, email) Nmero de aliacin: El solicitante podr diligenciar una (1) o ms aliaciones, dependiendo de las prestaciones que le hayan reconocido y que requieran algn tipo de novedad. Ej., Colpensiones X, No. Aliacin 936273456-100 Tipo documento: Diligencie la casilla que corresponda as: R.C Si es registro civil, TI si es tarjeta de identidad, CC si es cdula de ciudadana, CE si es cdula de extranjera, P. si es Pasaporte Nmero documento: Escriba el nmero de documento completo. Primer apellido: Escriba el primer apellido. Segundo apellido: Escriba el segundo apellido. Primer nombre: Escriba el primer nombre. Segundo nombre: Escriba el segundo nombre. Direccin: Escriba la direccin de la residencia en forma completa Ciudad o Municipio: Escriba el nombre de la ciudad/municipio donde reside. Departamento: Escriba el nombre del departamento donde reside. Telfono Fijo: Escriba el nmero telefnico de la residencia Telfono Celular: Indique su nmero de celular donde puede ser localizado. Correo electrnico: Escriba el correo electrnico personal, si lo tiene. Observacin: Si usted es beneciario de pensin diligencie el tipo y nmero de documento del causante. DATOS DEL SOLICITANTE (AUTORIZADO Y/O APODERADO): Cuando se acta en nombre y/o representacin de otra persona. Calidad del solicitante: Llene la casilla que corresponda segn sea usted autorizado y/o apoderado (abogado) Razn Social de la Empresa: Escriba el nombre o razn social de la Empresa si es quien acta en nombre del pensionado y/o beneciario Tipo documento: Diligencie la casilla que corresponda as: CC si es cdula de ciudadana, CE si es cdula de extranjera, P.S si es Pasaporte Numero documento: Escriba el nmero de documento completo. Primer apellido: Escriba el primer apellido del autorizado y/ o apoderado Segundo apellido: Escriba el segundo apellido del autorizado o apoderado Primer nombre: Escriba el primer nombre del autorizado o apoderado Segundo nombre: Escriba el segundo nombre del autorizado o apoderado Direccin: Escriba la direccin de la residencia en forma completa Ciudad o Municipio: Escriba el nombre de la ciudad/municipio donde reside. Departamento: Escriba el nombre del departamento donde reside. Telfono Fijo: Escriba el nmero telefnico de la residencia Telfono Celular: Indique su nmero de celular donde puede ser localizado. Correo electrnico: Escriba el correo electrnico personal, si lo tiene. MODIFICACIN DATOS DE DOCUMENTO: Novedad que permite efectuar el cambio del tipo y nmero del documento as: R.C a TI, T.I a CC o de R.C a C.C, de C.E a Pasaporte Tipo documento y Nmero de documento anterior: Diligencie la casilla que corresponda as: R.C : Registro Civil, T.I: Tarjeta de Identidad, CC: cdula de ciudadana, C.E: cdula de extranjera, P. Pasaporte y escriba el nmero de documento anterior Tipo documento y Nmero de documento actual: Diligencie la casilla que corresponda as: R.C : Registro Civil, T.I: Tarjeta de Identidad, CC: cdula de ciudadana, C.E: cdula de extranjera, P. Pasaporte y escriba el nmero de documento con el cual se identica actualmente

TRASLADO EPS: El pensionado deber diligenciar el campos dependiendo de la solicitud que requiere. Me encuentro aliado a: El pensionado o beneciario debe diligenciar el campo con el nombre de la Entidad donde se encuentra aliado EPS: Entidad a la cual el pensionado se encuentra aliado, incluida las entidades adaptadas al Sistema General de Seguridad Social en Salud (Empresas Pblicas de Medelln y Fondo Pasivo Ferrocarriles) Se traslado de EPS?: El pensionado o beneciario deber marcar con una X si efectu o no traslado y si requiere correccin de la EPS Fecha de aliacin: Se deber diligenciar la fecha a partir de la cual se vinculo a la nueva Entidad Promotora de salud El traslado fue autorizado?: El pensionado debe informar si existe autorizacin o no autorizacin de traslado de la EPS anterior Rgimen de Excepcin: Se debe diligenciar si la solicitud compete a este campo Entidad (Polica Nacional, Fuerza Militares, Ecopetrol, Magisterio): Se deber informar la Entidad a la cual pertenece y la Condicin: deber informar la calidad en la cual se encuentra aliado (cotizante o beneciario) Universidades: Se debe diligenciar si la solicitud compete a este campo Entidad: Nombre de la Universidad al cual se encuentra aliado Condicin (Cotizante o Beneciario): Debe manifestar la condicin Fecha de aliacin: Se deber diligenciar la fecha a partir se encuentra vinculado. Si usted es aliado a los servicios de salud de la Universidad antes de Ley 100 de 1993 le asiste el Derecho, en caso contrario no procede el traslado y deber aliarse a una EPS Residente en el exterior: Se deber indicar su condicin de residente Suspensin de aporte en salud: Debe sealar si desea que se le efecte la interrupcin de aportes en salud de acuerdo a lo establecido en el Decreto 806 de 1998 Interrupcin de aliacin en la EPS: Debe manifestar si la EPS en la cual se encuentra aliado, interrumpi la aliacin por residencia en el exterior Devolucin de aportes: El solicitante deber marcar si la solicitud compete a esta opcin Entidad donde se encuentra aliado: Se debe diligenciar el campo con el nombre de la entidad Promotora de Salud donde se encuentra aliado Entidad a la cual se debe solicitar los aportes: Se debe diligenciar el campo con el nombre de la Entidad Promotora de Salud donde se efectuaron las cotizaciones Periodos a solicitar: Se debe diligenciar el campo con los periodos a solicitar. REACTIVACIN PENSIN Y/O BENEFICIARIO- INCREMENTO: Para solicitar la reactivacin de pensin en calidad de pensionado, beneciario de una prestacin y/o beneciario de incremento, el pensionado o beneciario deber diligenciar: Causal: Seale con una X la casilla que corresponda si es por cese de cargo pblico, certicado de estudios, por no cobro de mesadas o incrementos.. Diligencie los datos de los Beneciarios por Incrementos: Usted deber llenar los siguientes campos de cada uno de los beneciarios a su cargo: Nombres y Apellidos, Tipo y Nmero de documento: Relacione el tipo, nmero del documento de documento y los nombres y apellidos de cada uno de los beneciarios de incremento NOTA: Sr. Pensionado: Usted debe diligenciar los campos de reactivacin beneciario/incremento, de acuerdo al nmero de beneciarios, siempre y cuando tengan dependencia econmica TRASLADO DE CUENTA PAGO PENSIN: Novedad que permite modicar la entidad pagadora, donde se le vienen efectuando el pago de mesadas pensionales Abono en cuenta: Para lo cual se deben diligenciar los siguientes campos: Entidad Financiera: Escriba el nombre del Banco en el cual efectu la apertura de cuenta Cdigo/Ocina: Escriba el nombre y cdigo de la ocina bancaria donde efectu la apertura de cuenta Nmero de cuenta: Escriba el nmero de cuenta asignado por el Banco Ciudad/Municipio: Escriba el nombre de la ciudad/municipio donde efectu la apertura de cuenta Departamento: Escriba el nombre del Departamento donde reside Por Ventanilla: Se debe diligenciar los siguientes campos: Entidad: Nombre de la entidad pagadora donde el pensionado desea que le sean abonadas las mesadas pensionales Ocina: Escriba el nombre del cdigo y la ocina donde desea le sean consignadas las mesadas Ciudad/Municipio: Escriba el nombre de la ciudad/Municipio donde desea cobrar las mesadas pensionales Departamento: Escribe el nombre del Departamento donde reside TRASLADO DE CUENTA AL EXTERIOR: El pensionado y/o beneciario deber sealar con una X si desea que el pago de mesadas pensionales se efectu en el exterior OBSERVACIN: El pensionado que requiera el pago en el exterior, deber diligenciar el formato de autorizacin de giro al exterior, Declaracin de Cambio y anexar certicacin bancaria SOLICITUD CERTIFICACIN: Para la expedicin de este documento, el pensionado deber diligenciar los siguientes campos: Tipo de certicacin: Se debe sealar con una X si es de valores, EPS, devengados y deducidos, indemnizacin, no pensin. Periodo solicitado: Se debe especicar el mes y ao que se requiere sea certicada. REINGRESO PENSIN Y/O BENEFICIARIO -INCREMENTO: Para solicitar el reingreso de una prestacin en condicin de pensionado, o beneciario y/o beneciario-incremento que fue retirada, deber diligenciar: Causal: Seale con una X la casilla que corresponda si es por nulidad de fallecimiento, mandato judicial, certicado de estudios y/o dependencia econmica

RETIRO DE PENSIN Y/O BENEFICIARIO -INCREMENTO: Para solicitar esta novedad, se deber diligenciar el siguiente campo: Causal: Seale con una X la casilla que corresponda si es por fallecimiento, mandato Judicial y/o solicitud de retiro por no continuar estudios OBSERVACIN: Si el retiro se efecta por no continuar estudios, el beneciario deber informar las mesadas pensionales que no fueron giradas, para su correspondiente pago a los dems beneciarios si hay lugar a ello SUSPENSIN PENSIN Y/O BENEFICIARIO -INCREMENTO: Para solicitar la suspensin de una prestacin en condicin de pensionado, o beneciario de pensin, se debern diligenciar los siguientes campos: Causal: Seale con una X la casilla que corresponda si es por nombramiento en cargo pblico o por solicitud del pensionado. SOLICITUD REINTEGRO: Para solicitar el pago de mesadas que no fueron cobradas y que reintegr el banco, el solicitante deber diligenciar los siguientes campos: Reintegro Indemnizacin: Marque con una X silo que requiere es reintegro de los valores por concepto de indemnizacin Periodo Solicitado: Se debe indicar el periodo del giro de la indemnizacin. Reintegro Mesadas: Marque con una X si lo que requiere es reintegro de mesadas de la pensin. Periodo Solicitado: Se debe indicar el o los periodos reintegrados por la entidad pagadora. VALORES GIRADOS DESPUS DEL FALLECIMIENTO: Para solicitar el reintegro de valores girados despus del fallecimiento del Causante y que fueron descontados del retroactivo Diligencie el campo relacionando los valores que fueron girados a la entidad pagadora y que no fueron cobrados por el Pensionado fallecido Seale con una X el no cobro o retiro de las mesadas giradas a la entidad pagadora PAGO A HEREDEROS: Para solicitar el pago de mesadas que fueron causadas y no cobradas por el Causante y/o Beneciario de pensin antes del fallecimiento y que fueron reintegradas por la entidad pagadora, , se deber diligenciar los siguientes campos: Fecha de fallecimiento: Escriba el da, mes y ao de fallecimiento del pensionado y/o beneciario Mesadas giradas y no cobradas por el pensionado y/o beneciario: Indique cuales son las mesadas que no fueron cobradas (causadas) Nombre, tipo de documento y documento fallecido: Se debe relacionar los bsicos de documento del pensionado fallecido CANCELACIN AFILIACIN Y/O PRSTAMOS A ASOCIACIONES Y CAJAS DE COMPENSACIN: Para proceder a efectuar esta novedad, el solicitante deber diligenciar los siguientes campos: Nombre de la Entidad: Se deber relacionar el nombre de la Entidad que requiere la novedad NIT: Escriba el nmero del NIT de la Entidad Tipo novedad: Marque con una X el tipo de novedad a solicitar, puede presentarse ms de una opcin Nmero de solicitudes: Relacione la cantidad de solicitudes a radicar Causal: Seale con una X la casilla que corresponda si es por orden judicial, paz y salvo por pago total de la deuda, orden asociacin y/o caja de compensacin familiar o fallecimiento del pensionado o beneciario deudor AFILIACIN Y/O PRSTAMOS A ASOCIACIONES Y CAJAS DE COMPENSACIN: Para solicitar la aliacin a Cajas de Compensacin Familiar o Asociaciones, debe diligenciar los siguientes campos: Entidad (Asociacin-Caja Comp.): Escriba el nombre de la entidad (Caja de Compensacin y/o Asociacin) NIT: Escriba el NIT de la Entidad (Caja de Compensacin y/o Asociacin) Tipo novedad: Marque con una X el tipo de novedad a solicitar, puede ser ms de una opcin Nmero de solicitudes: Relacione la cantidad de solicitudes a radicar OBSERVACIN: Esta novedad debe ser realizada por el tercero adjuntando el correspondiente soporte (Medio magntico) REINTEGRO AUXILIO FUNERARIO: Para solicitar el pago de valores que no fueron cobrados y que reintegr el banco, el solicitante deber diligenciar los siguientes campos: Nombre del Beneciario del Auxilio Funerario: Relacione el nombre del beneciario que requiere el Auxilio Valor a Reintegrar: Se debe especicar el mes de ingreso a nmina OTRAS SOLICITUDES DE NOVEDADES: Marque con una X para efectuar una solicitud por los siguientes conceptos: Ajuste en Salud, Mesada Adicional (mesada 14), Reajuste anual, Actualizacin de Escolaridad, e indique el fundamento de la solicitud. Firma, cdula, nombre: El solicitante deber diligenciar estos campos Observacin: Sr. Pensionado su opinin es importante para Colpensiones, si Usted tiene alguna observacin en el diligenciamiento de los formatos, diligencie este campo