Editorial Avaliao das mamas com mtodos de imagem

Luciano Fernandes Chala1, Nestor de Barros1,2

A mamografia, a ultra-sonografia e a ressonncia magntica desempenham papel central na deteco, no diagnstico e na conduta das doenas mamrias. Alm delas, outras tecnologias tm sido estudadas nas mamas, tais como a tomografia por emisso de psitrons (PET), a espectroscopia, a tomografia computadorizada, a tomossntese e a ultra-sonografia com contraste; o custo-benefcio destas novas tecnologias, entretanto, necessita de mais estudos. A mamografia continua a ser a mais importante tcnica de imagem para as mamas. Trata-se do mtodo de escolha para o rastreamento populacional do cncer de mama em mulheres assintomticas e a primeira tcnica de imagem indicada para avaliar a maioria das alteraes clnicas mamrias. H uma ampla concordncia de que o rastreamento mamogrfico reduz a mortalidade pelo cncer de mama em mulheres assintomticas(1,2). Outros benefcios da deteco precoce incluem o aumento das opes teraputicas, da probabilidade de sucesso do tratamento e da sobrevida. Atualmente existem dois tipos de formao de imagem nos equipamentos mamogrficos. A primeira gerao formada pelo conjunto filme-cran e caracteriza a mamografia convencional, e a segunda gerao representada pelos receptores digitais e define a mamografia digital. O modo de obteno da imagem mamogrfica (receptor digital versus filme) determina a maioria das diferenas entre a mamografia convencional e a digital. Na mamografia convencional, o filme representa o meio de aquisio, de exposio e de armazenamento da imagem mamogrfica, e apesar de gerar imagens com alta resoluo espacial e contraste, h pouca margem para melhorias.
1. Instituto de Radiologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. 2. Departamento de Radiologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Correspondncia: Dr. Luciano F. Chala. E-mail: lucianochala@ terra.com.br

Na mamografia digital, os processos de aquisio, exposio e armazenamento so separados e podem ser aperfeioados individualmente; alm disto, a anlise das imagens mamogrficas digitais em estaes de trabalho com monitores da alta resoluo permite uma srie de processamentos que podem melhorar o contraste das imagens. A mamografia digital tambm facilita a incorporao de uma srie de novas tecnologias como o CAD (computer aided detection), a tomossntese, o uso de contraste intravenoso e a interpretao a distncia do exame (telerradiologia). Recentemente, Pisano et al.(3) compararam a mamografia convencional com a digital em 42.760 mulheres e concluram que a acurcia geral da mamografia convencional e da digital no rastreamento do cncer de mama foi similar. Porm, a mamografia digital mostrou acurcia maior em alguns subgrupos especficos de mulheres, a saber: mulheres com menos de 50 anos, mulheres com mamas radiologicamente densas e mulheres na pr-menopausa ou perimenopausa. Todavia, h muito debate a respeito do significado e das razes da maior acurcia da mamografia digital neste subgrupo de mulheres. Deve-se ressaltar que, no presente momento, tanto a mamografia convencional quanto a digital podem ser empregadas para o rastreamento populacional do cncer. No h nenhum consenso em relao a um uso preferencial da mamografia digital ou convencional, mesmo em subgrupos especficos de mulheres. A capacidade da mamografia em detectar o cncer de mama varia entre as mulheres de acordo com alguns fatores e o mais importante deles a densidade radiolgica da mama; a sensibilidade da mamografia menor nas mamas densas do que naquelas com predomnio de tecido adiposo(4). Por esta razo, mtodos de imagem suplementares para rastrear e avaliar mamas densas tm sido investigados e incluem, principalmente, a ultra-sonografia e a ressonncia magntica. A ultra-sonografia o principal mtodo adjunto da mamografia e do exame fsico na deteco e no diagnsRadiol Bras 2007;40(1):IVVI

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tico das doenas mamrias(5) e seu uso na prtica clnica vem crescendo ao longo dos anos. As principais indicaes e potenciais indicaes da ultra-sonografia nas mamas so: diferenciar e caracterizar ndulos slidos e cistos identificados pela mamografia ou pelo exame clnico; orientar procedimentos intervencionistas na mama; avaliar pacientes jovens, gestantes ou lactantes com alteraes clnicas na mama; pesquisar abscessos nas mastites; avaliar ndulos palpveis em mamas radiologicamente densas; analisar implantes mamrios; estadiar, locorregionalmente, o cncer de mama; caracterizar assimetrias focais que podem corresponder a ndulos; avaliar a resposta quimioterapia neo-adjuvante; suplementar a mamografia no rastreamento do cncer de mama em mulheres com mamas radiologicamente densas. Uma indicao muito debatida da ultra-sonografia seu uso como mtodo suplementar da mamografia no rastreamento do cncer de mama em mulheres com mamas radiologicamente densas, visando detectar leses ocultas no exame fsico e na mamografia. No entanto, caso seja indicada, ela no deve ser utilizada como alternativa a mamografia, devido s suas limitaes na deteco e caracterizao de calcificaes, distores arquiteturais e ndulos localizados em reas nas quais predominem tecido adiposo. A limitao da ultra-sonografia para detectar microcalcificaes particularmente importante, pois esta a forma de apresentao mais comum dos carcinomas ductais in situ. A ressonncia magntica das mamas tambm est sendo cada vez mais utilizada como mtodo adjunto da mamografia e da ultra-sonografia na deteco, na caracterizao e no planejamento teraputico do cncer de mama. Muitas indicaes tm sido identificadas e avaliadas e, em geral, elas baseiam-se principalmente na sua elevada sensibilidade para a deteco do cncer de mama, inclusive de leses ocultas no exame fsico e nos mtodos convencionais (mamografia e ultra-sonografia). A ressonncia magntica das mamas tem sido investigada no rastreamento de mulheres com alto risco para o cncer de mama; no rastreamento da mama contralateral em mulheres com diagnstico de cncer de mama para pesquisa de neoplasias sincrnicas; na procura da leso primria oculta em pacientes com metstases axilares; na caracterizao de achados duvidosos na mamografia ou na ultra-sonografia; para determinar a extenso local do cncer de mama; para
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verificar a presena e a extenso de doena residual, especialmente quando margem cirrgica positiva no exame histolgico; para avaliar a resposta quimioterapia neo-adjuvante; na diferenciao entre cicatriz cirrgica e recorrncia tumoral nas pacientes previamente tratadas por cncer de mama; na avaliao da integridade dos implantes mamrios. A ressonncia magntica no deve ser empregada como critrio para se indicar ou no a investigao histolgica de leses suspeitas por critrios clnicos, mamogrficos ou ultrasonogrficos. Tambm no h estudos que forneam base cientfica para o seu uso no rastreamento do cncer de mama em mulheres que no possuem alto risco para a doena. Aps a deteco de uma alterao em qualquer mtodo de imagem necessria a sua caracterizao para estabelecer se ela representa uma alterao benigna ou uma leso potencialmente maligna. A probabilidade de malignidade de uma alterao determinada principalmente pela avaliao de suas caractersticas morfolgicas e evolutivas (reduo, estabilidade ou crescimento ao longo do tempo). A utilidade prtica da mamografia, da ultra-sonografia e da ressonncia magntica nas mamas muitas vezes limitada pela especificidade relativamente baixa destes exames que implica em bipsias ou seguimentos precoces. Isto decorre da conhecida sobreposio de achados entre as leses benignas e malignas nos mtodos de imagem, mas tambm se relaciona padronizao e ao entendimento do valor preditivo de cada critrio utilizado para a interpretao dos achados nestes exames. Dois artigos publicados nesta edio da Radiologia Brasileira endeream os critrios de interpretao na caracterizao das leses mamrias. Um avalia a capacidade preditiva para malignidade das categorias 3, 4 (A, B e C) e 5 do BI-RADS(6) em leses no-palpveis da mama. O BI-RADS(6), ao padronizar a definio dos critrios empregados para caracterizar as leses na mamografia, na ultra-sonografia e na ressonncia magntica, contribuiu para facilitar a comparao entre os diferentes estudos e, por conseguinte, o entendimento deles. Alm disto, ele estabeleceu categorias de avaliao final que so utilizadas para classificar os ndulos de acordo com sua probabilidade de malignidade, facilitando a conduta subseqente. A categoria 0 utilizada quando a caracterizao da alterao est incompleta, sendo necessria avaliao V

adicional. As categorias 1 e 2 indicam que no h nenhuma evidncia mamogrfica sugestiva de malignidade. A categoria 3 indica a presena de achados provavelmente benignos (menos de 2% de chance de malignidade), para os quais a conduta preferencial o controle precoce. A categoria 4 refere-se a uma anormalidade suspeita para a qual a bipsia deveria ser considerada e pode ser subdividida em A, B e C. A categoria 4A deve ser utilizada para achados que necessitam de interveno, mas com baixa suspeio de malignidade; histologia maligna no esperada e o seguimento em seis meses ou de rotina aps a bipsia ou citologia benigna adequado. A categoria 4B inclui leses com suspeio intermediria para malignidade; os achados nesta categoria requerem criteriosa correlao antomo-radiolgica e o seguimento de resultados benignos na bipsia destas leses depende desta correlao. A categoria 4C inclui achados com moderada suspeio, mas no clssicos, como na categoria 5, para malignidade. A categoria 5 reservada para achados altamente sugestivos de malignidade e a categoria 6 utilizada quando j h uma bipsia indicando que a leso se trata de um cncer. No h muitos estudos que permitam definir com clareza quais leses esto nas subcategorias 4A, 4B e 4C e qual o valor preditivo positivo delas. O outro artigo verifica a capacidade preditiva das caractersticas ultra-sonogrficas dos ndulos mamrios. Atualmente sabe-se que uma srie de caractersticas est associada a um maior risco de malignidade, tais como: margem no-circunscrita, forma irregular, ecogenicidade complexa, sombra acstica posterior, orientao no-paralela, halo ecognico e alteraes nos tecidos adjacentes. A identificao de ndulos provavelmente benignos na ultra-sonografia, candidatos a um controle precoce, requer a excluso de qualquer sinal de malignidade e a presena de uma associao de critrios de benignidade. Isto implica em anlise ultra-sonogrfica criteriosa e a identificao de qualquer sinal sugestivo de malignidade indica a bipsia. No se deve deixar de realizar uma bipsia de um ndulo slido na ultra-sonografia com base em apenas uma caracterstica benigna, por exemplo, margens circunscritas. O consenso em relao aos ndulos slidos que podem ser classificados como provavelmente benignos na

ultra-sonografia est sendo construdo. Stavros et al.(7) demonstraram que ndulos sem sinais de malignidade e que tinham forma elipside e pseudocpsula, ou a presena de duas ou trs lobulaes e pseudocpsula ou possuam intensa hiperecogenicidade homognea associaram-se a um valor preditivo negativo para malignidade de 99,5%; a sensibilidade foi de 98,4%. Chala et al.(8) relataram que ndulos redondos, ovais ou lobulados com menos de trs lobulaes que apresentavam margens circunscritas, orientao paralela e ausncia de acentuada hipoecogenicidade, sombra acstica posterior, calcificaes e alteraes no tecido adjacente, independentemente da ecotextura e da presena da pseudocpsula, apresentaram sensibilidade e valor preditivo negativo para cncer, respectivamente, de 98,1% e 99%. Avanos no entendimento do valor preditivo dos diversos critrios, isolados ou combinados, utilizados na caracterizao das leses mamrias detectadas nos diferentes mtodos de imagem so um passo importante para reduzir o nmero de bipsias com resultados benignos. Entretanto, deve-se ressaltar que as tcnicas de imagem no so tcnicas de diagnstico histolgico. Assim, a bipsia para investigao histolgica continuar a ser necessria para muitas leses mamrias e, a maioria delas, felizmente, ser benigna.
REFERNCIAS

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