Cuestionario 21

1. Por qu la bacteriologa de la tuberculosis es la columna vertebral del programa de control? 2. Qu valor tiene una basiloscopia del liquido cfalo raqudeo con 4 baar en 100 campos? 3. Qu valor tiene una basiloscopia de esputo con 10 baar en 100 campos? 4. Qu est sucediendo en un laboratorio de tuberculosis que reporta 1% de tubos de cultivo contaminado? 5. Qu es la proporcin critica en la prueba de sensibilidad a frmacos antituberculosos por mtodo a las proporciones? 6. Esquema de tratamiento de TBC.

Resolucin:

1. Es fundamental para el ingreso y manejo de los pacientes al programa de prevencin y control de tuberculosis. No se debe iniciar tratamiento sin haber realizado una

comprobacin bacteriolgica de la enfermedad mediante baciloscopia o cultivo.

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A todo sintomtico respiratorio debe practicrsele la basiloscopia seriada de esputo:

Primera muestra: En el momento de detectarlo como Sintomtico Respiratorio.

Segunda muestra: El da siguiente, el primer esputo de la maana.

Tercera muestra: En el momento de entregar la segunda muestra.

A los pacientes que viven en reas de difcil acceso, se les debe recoger las tres muestras el mismo da. En el laboratorio no debe haber horario de recepcin para estas muestras. Deben recibirse a cualquier hora. No se debe solicitar

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baciloscopia de esputo como requisito de ingreso al estudio o trabajo, pues este examen slo est indicado en las personas que son sintomticos respiratorios. En nios se debe obtener estas muestras por aspirado gstrico.Si la primera muestra es positiva, no se hace necesario procesar las otras dos y con este criterio positivo debe iniciarse el tratamiento acortado supervisado. En caso de que las tres baciloscopias iniciales sean negativas y persista la sospecha clnica de Tuberculosis debe cultivarse la tercera muestra de esputo para cultivo de Micobacterias, por lo tanto el laboratorio debe conservar esa muestra de esputo en condiciones adecuadas para poder cultivarla.

Si se observan cuatro bacilo por un campo en promedio en 100 campos observados es un diagnostico postivo (+).

El diagnostico de tuberculosis extrapulmonar es muy importante

Tabla 1 Tuberculosis extrapulmonar segn el sitio de infeccin y resultado de baciloscopia y cultivo.

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Baciloscopia Sitio de infeccin Positiva Nm. Pleural Urinaria Menngea Otros Total 2 1 0 11 14 % 0.9 1.2 0 4.9 2 Negativa Nm. 199 79 193 213 684 % 99 98.7 100 95 98

Cultivo Positivo Nm. 13 3 8 19 43 % 6.4 3.7 4.1 8.4 6.1 Negativo Nm. 188 77 185 205 655 % 93.5 96.2 95.8 91.5 93.8

Total de Casos Nm. 201 80 193 224 698 % 28.7 11.4 27.6 32.0 100

3. Si se observa 10 BAAR en 100 campos se d un diagnostico de Positivo (+).

4.

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La mayora de las muestras clnicas enviadas al laboratorio de cultivo de TB estn contaminadas en mayor o menor grado por grmenes de la flora normal que se reproducen a una gran velocidad y se desarrollaran rpidamente en la

superficie del medio. El Mycobacterium tuberculosis (Mtb) es de crecimiento lento, por lo otros microorganismos

digeriran los nutrientes del medio antes de que pudieran crecer los bacilos. Por esta razn la mayora de las muestras deben someterse a procesos de digestin y decontaminacin rigurosos que

destruyan los desechos orgnicos y elimine la flora indeseable. El mtodo de decontaminacin de Petroff modificado, es uno de los ms utilizados internacionalmente, sobre todo en los pases de Latinoamrica y se ha demostrado su gran utilidad para el manejo clnico y epidemiolgico de la TB, adems utilizan para su elaboracin reactivos que son de fcil obtencin, econmicos y no son dependientes de insumos ni equipos de una marca determinada. Si la TC es menor del 2%, tambin traduce un problema en el laboratorio, por lo que se hace necesario investigar si el tiempo de exposicin al decontaminante fue superior al tiempo establecido o la concentracin de verde malaquita en el medio de cultivo es ms alta a lo normalizado, porque esto puede eliminar a los bacilos que pudieran haber estado en la muestra, adems de la flora normal del sistema respiratorio, aportando resultados falsos negativos del cultivo.

5.

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M. tuberculosis adquiere resistencia a los medicamentos antituberculosos mediante mutaciones que se producen en el cromosoma bacteriano. Hasta el momento no existen evidencias de que ocurra otro tipo de mecanismo en M. tuberculosis. Las mutaciones responsables de la resistencia medicamentosa se producen con una baja frecuencia, pero constante, y esta frecuencia vara segn el medicamento. La exposicin al medicamento no induce a mutaciones, sino ms bien permite la seleccin y replicacin de los mutantes ya existentes, por

destruccin de las bacterias sensibles que de otra manera competiran por los nutrientes. El mtodo de las proporciones de CANETTI, RIST Y GROSSET es el que se utiliza para establecer la sensibilidad o la resistencia de una cepa de M. tuberculosis a las distintas drogas antituberculosas. Este mtodo consiste en medir la proporcin de bacterias resistentes que existen en cada cepa.

UTILIDAD DE LA PRUEBA DE SENSIBILIDAD:

Clnica individual:

Cuando el paciente ha abandonado, en ms de 2 veces, el tratamiento. Cuando el paciente tiene ms de dos episodios de tratamiento. Cuando el tratamiento. En todo paciente VIH/SIDA. Estudios epidemiolgicos: Para determinar la resistencia primaria (RP) y la resistencia adquirida (RA). paciente no negativiza (fracaso) luego de 6to mes de

Resistencia Primaria (RP): Es aquella que se observa en pacientes que nunca Recibieron tratamiento antituberculoso. Resistencia Adquirida (RA): Es aquella que aparece en el curso del tratamiento, usualmente como resultado de un rgimen teraputico

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inadecuado, fallas en la prescripcin, falta de cumplimiento del tratamiento de parte del paciente. A fin de realizar una vigilancia epidemiolgica de la evolucin de la resistencia a drogas y evaluar los esquemas de tratamiento en el Programa de Control de la Tuberculosis. Los criterios de resistencia son: a) Concentracin Crtica: Es la concentracin capaz de inhibir el desarrollo de todas o casi todas las cepas salvajes (cepas aisladas de pacientes nunca tratados). b) Proporcin Crtica: Es la proporcin de mutantes resistentes de una poblacin bacilar, por encima de la cual la cepa es considerada

resistente.

Se cuentan cuidadosamente las colonias desarrolladas en los tubos controles de la serie en que es posible hacerlo; la media de la suma de las colonias contadas en los dos tubos control indica el nmero de bacilos sembrados por tubo. En la

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misma serie se cuentan las colonias desarrolladas en cada una de los tubos con droga. La relacin entre el nmero de mutantes resistentes a determinada droga y el nmero de bacilos sembrados (tubos control) multiplicada por 100 da el porcentaje de resistencia a esa droga. Comparando este porcentaje con la proporcin crtica establecida para esa droga se determina si la cepa es sensible o resistente

6.

a) Dosis recomendada para el tratamiento inicial de la Tuberculosis:

b) Pautas posibles para el tratamiento de tuberculosis multirresistente duracin Mnima en meses:

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c) Dosis recomendadas de medicamentos de segunda lnea de tratamiento de la TBC

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Cuestionario 22

1. Para el diagnostico etiolgico de los hongos ambientales Por qu es necesario el cultivo de muestras seriadas? 2. por que estos hongos pueden dar lugar a diagnsticos falsos negativos?

Resolucin:

1. Segn los tejidos comprometidos, las micosis se clasifican en: Superficiales, que afectan piel y fanreos. . Profundas, comprometen que tejido

subcutneo, osteoarticular y visceral. Estas ltimas pueden ser producidas por hongos patgenos

(Histoplasma capsulatum,

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Coccidioides immitis, etctera) o por hongos oportunistas, que son inofensivos en el husped inmunocompetente, pero que actan como patgenos en el inmunocomprometido. En los ltimos aos se ha observado un aumento importante de micosis oportunistas debido a la expansin de la poblacin de pacientes

inmunocomprometidos. Adems de las infecciones fngicas oportunista clsicas, como candidiasis, criptococosis, aspergilosis y mucormicosis, han emergido micosis por otros hongos que hasta hace poco tiempo se consideraban simples contaminantes, como por ejemplo Fusarium,

Trichosporon, Malassezia, etctera. Esto ha obligado a los microbilogos a familiarizarse con la morfologa macro y microscpica de estos agentes, ya que el diagnstico micolgico es eminentemente morfolgico, especialmente en hongos filamentosos.Las tcnicas bsicas de Bacteriologa (aislamiento, identificacin morfolgica y bioqumica) son, en general aplicables a las levaduras de importancia mdica (gneros: Candida, Cryptococcus,

Trichosporon, Rhodotorula.Pityrosporum y Torolopsis). No obstante, hay diferencias con respecto a las bacterias que es necesario destacar. El perodo de generacin es ms largo, por lo tanto debe mantenerse en incubacin durante un tiempo prolongado. Los demartofitos, por ejemplo, pueden demorar hasta 4 semanas. Los hongos oportunistas, en cambio, son de desarrollo ms o menos rpido, como por ejemplo Mcorales 24-48 horas, Apergillus 48-72 horas; Crytococcus 48-72 horas. El diagnstico de laboratorio de las infecciones fngicas requiere:
1) 2) 3)

Presuncin diagnstica por parte de los clnicos. Apropiada recoleccin de muestras. Procedimientos especiales de Laboratorio.

El estudio micolgico consta de:

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1. Observacin directa al fresco con lquidos clarificantes (KOH 10-20%, lactofenol) para pesquisa de levaduras e hifas. 2. Cultivos de hongos en agar Sabouraud glucosado, con sin antibiticos, con y sin ciclohexamida, en que se consideran tiempo de desarrollo, caractersticas macroscpicas y microscpicas (hifas y esporas), estudios de fermentacin (zimograma) y utilizacin de carbono (auxonograma). 3. Estudio histolgico: biopsias con tinciones especiales, como Gomori Grocott (impregnacin argntica). 4. Inmunodiagnstico. Deteccin de antgenos capsulares, de pared fngica, etctera; son pruebas sensibles y una buena alternativa frente a cultivos que requieren perodos de incubacin prolongados. Deteccin de anticuerpos: IgG, IgM con tcnicas de inmunodifusin o con tcnicas de anticuerpos marcados: ELISA e inmunofluorescencia. 5. Tcnicas de biologa molecular: hibridacin de ADN, PCR. Las micosis que se observan con mayor frecuencia en nuestro medio son, entre las micosis superficiales, pitiriasis versicolor y dermatofitosis y, entre las profundas oportunistas, candidiasis, criptococosis, aspergilosis y

mucormicosis. A continuacin se revisar el diagnstico micolgico de stas.

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2. Para el aislamiento primario de los hongos, se utilizan diversos medios de cultivo. Estos medios hay que seleccionarlos en funcin del hongo que se sospeche y del tipo de muestra.Los medios de cultivo se pueden utilizar en tubos cerrados con tapn de rosca o en placas de Petri. La gran superficie de estas ltimas facilita el aislamiento y la dilucin de sustancias inhibitorias en las

muestras. Es importante que el medio no se deseque por lo que el espesor de las mismas debe ser por lo menos de 25 mm, aproximadamente 35-40 mL de medio. Las placas se contaminan con facilidad durante la incubacin por lo que es aconsejable sellarlas con cinta adhesiva. Los medios en tubo tienen la ventaja de que no se deshidratan y se contaminan menos, pero en cambio tienen menos superficie. Si la muestra es de una zona contaminada medios se que deben incluir

contengan

Cloranfenicol y Cicloheximida. El primero inhibe los contaminantes bacterianos y el segundo inhibe el crecimiento de hongos saprofitos. Hay algunas especies patgenas que pueden por ser inhibidas razn por es

ambos,

esta

importante usar medios con y sin

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agentes inhibidores. Las muestras de zonas estriles pueden inocularse en medios sin sustancias inhibitorias. La temperatura de incubacin debe ser seleccionada teniendo en cuenta el tipo de hongo, en general, los medios deben incubarse a 25C y a 37C durante 4 semanas antes de considerarse como negativos. Si se emplean tubos con tapn de rosca deben estar flojos para permitir la entrada de aire.

Medios ms utilizados: aAgar Dextrosado de Saboureaud con Cicloheximida y Cloranfenicol: se utiliza para el aislamiento e identificacin de dermatfitos y Cndidas. Agar Dextrosado con Cloranfenicol sin Cicloheximida: se utiliza para el aislamiento e identificacin de patgenos ambientales y oportunitas. Agar de harina de maz (CornMeal Agar):

1)

Suplementado con Tween 80: Para diferenciar distintas especies de Cndida y para realizar subcultivos ya que estimula la esporulacin de hongos miceliales.

2)

Suplementado con 10 gramos de Glucosa: Para diferenciar Trichophyton

Agar de Urea: se utiliza para diferenciar entre levaduras e identificar diferentes especies de Trichophyton.

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Cuestionario 23

1. Por qu los hongos dermatofitos son aislados exclusivamente de las muestras de piel, pelos y uas? 2. Por qu es importante el diagnostico etiolgico de estos hongos?

Resolucin:

1. Los hongos dermatofitos son queratinofilicos y queratinoliticos por lo que son capaces de degradar las superficies de queratina (capacidad de invadir la piel, el cabello y las uas). Los dermatofitos son hongos filamentosos que afectan a la epidermis y anejos cutneos. La principal caracterstica de ellos es que invaden las capas superficiales queratinizadas de la piel, pelos y uas. Algunos atacan la queratina, all donde est en la naturaleza; otros son altamente especializados y, por tanto, restringen su patogenicidad a ciertos huspedes y tejidos. Producen manifestaciones clnicas muy variables, desde sntomas leves, hasta lesiones supuradas e inflamatorias intensas, que reciben el nombre genrico de dermatofitosis o tias. Los dermatofitos son un grupo de hongos relacionados entre s que presentan la capacidad de invadir los tejidos queratinizados (piel, pelo, uas) del hombre y de

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los animales, produciendo una enfermedad que se denomina dermatofitosis o, ms comnmente, tia. Los dermatofitos son mohos que forman conidios que tienen esporas asexuales inmviles, que se forman directamente de una clula conidigena o esporgena, lo que principalmente los caracteriza y con lo cual se les identifican, crecen principalmente en las capas superficiales de clulas

queratinizadas donde forman sus conidios.

Cuando el dermatofito (artroconidio o fragmento de hifa) ingresa a un hospedero susceptible se adhiere al estrato crneo de la piel, la manifestacin clnica es de tipo eczema acompaado de manifestaciones alrgicas, en algunos casos puede haber una inflamacin importante, luego contina invadiendo los queratinocitos en forma circular o centrfuga y despus de algunos das se forma una lesin circular, descamativa con bordes eritematosos (tambin conocido como "lesiones en anillos" ) y adems pueden formarse placas hiperqueratsicas. Generalmente, tiende a una resolucin espontnea y en algunas ocasiones se transforma en una infeccin persistente. En el pelo, invaden en direccin del folculo piloso.

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2. Desde el punto de vista del diagnstico, es muy importante realizar una toma correcta del material. Cuando la lesin afecta a la piel lampia, hay que efectuar una limpieza y desinfeccin con alcohol de 70% y rascar con bistur estril la periferia de la lesin. Si afecta a los espacios interdigitales, deben rasparse ambos lados y la base de cada espacio interdigital y debe tomarse muestra siempre del cuarto espacio interdigital, ya que puede encontrarse all el dermatofito a pesar de no existir lesin ninguna. Cuando la lesin afecta al pelo, hay que tomar con unas de a pinzas los pelos de con

enfermos longitud,

pocos veces

milmetros mezclados

escamas, y desechar los pelos largos sanos. Se puede examinar el cuero cabelludo en una habitacin oscura con luz de Wood (luz ultravioleta de 365 nm, que pasa a travs de un filtro de cristal que contiene xido de niquel). La piel normal muestra un color azul y las zonas infectadas una fluorescencia verde brillante. Tan solo es positiva en M. audouinii, M. canis, Microsporum ferrugineum, Microsporum distortum y T. schoenleinii; por el contrario, es negativa en T. tonsurans, T. violaceum y otras especies de Trichophyton. En el caso de las onicomicosis por dermatofitos, se debe rascar la parte ms profunda de la cara interna de la ua. Todas las muestras obtenidas se remitirn en una placa Petri o contenedor estril al laboratorio, para su procesamiento. La identificacin se efecta:

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1) en primer lugar, por examen microscpico directo, para lo cual colocaremos una gota de KOH al 10-20% en un portaobjetos y mezclaremos con una pequea cantidad del material a examinar (piel, raspado de uas o pelos).

2) a continuacin, se pasa suavemente el portaobjetos a travs de una llama baja de un mechero Bunsen, para facilitar el aclaramiento, pero evitando que hierva. Tambin puede utilizarse azul de lactofenol, no siendo necesario en este caso el calentamiento.

3) cuando la lesin es producida por un dermatofito se observan hifas septadas y artrosporas. Si el parasitismo es pilar, existen distintos tipos morfolgicos: microsprico, microide, megasprico, ecttrix, endtrix y fvico, dependiendo del tamao de las esporas (caso de estar presentes), la disposicin en el interior o en la superficie del cabello, etc. El medio universalmente utilizado para el aislamiento de los dermatofitos es el agar glucosado de Sabouraud, pH 5,6, al que se le pueden aadir antibiticos (cloranfenicol, gentamicina, tobramicina), o antifngicos (cicloheximida), para inhibir el crecimiento de bacterias y hongos contaminantes, por lo general presentes en este tipo de muestras clnicas. Otro medio que se usa con mucha frecuencia es el DTM (Dermatophyte Test Medium), que vira a color rojo como consecuencia de la alcalinizacin

producida en el medio por el crecimiento del hongo. Tambin pueden usarse el agar Mycosel o el Mycobiotic. Para facilitar la esporulacin se usa el medio de Borreli, y para pruebas bioqumicas se emplea el agar Trychophyton. La prueba

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de la ureasa se realiza con el medio de agar urea de Christensen. Otra prueba que puede usarse es la de perforacin in vitro del pelo, para diferenciar T. rubrum de T. mentagrophytes

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Cuestionario 27

1) Complicacin ms frecuente en nuestro medio de pacientes con VIH positivo 2) A quienes se les llama grupo alto riesgo en la infeccin por VIH 3) Define los conceptos siguientes: Periodo de ventana Portador Complejo ganglionar relacionado al SIDA

Resolucin:

1. Los pacientes VIH

positivos presentan como caracterstica alteraciones cuantitativas diferencial tanto como

cualitativas en el sistema inmune, esencialmente en la inmunidad celular,

mxima

responsable,

entre otras funciones, de protegemos frente a las infecciones virales. La prevalencia de la

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infeccin por los virus herpes simple es muy alta, llegando al 80-100% para el VHS-1 en poblaciones de nivel socio-econmico bajo y del 10-70% para el VHS-2 en funcin de la actividad sexual y el estatus socio-econmico. El virus herpes simple es el agente etiolgico ms frecuente de la lcera genital en el mundo occidental, y la segunda causa de proctitis en poblacin homosexual, tras la gonococia. Por todo ello nos encontramos ante una patologa ampliamente distribuida. Las manifestaciones clnicas de la infeccin por el VHS, en pacientes VIH positivo con altos niveles de clulas CD4, son un proceso autolimitado que en nada difiere en su expresin de las producidas en sujetos inmunocompetentes. No obstante y segn progresa la enfermedad, al aumentar la inmunodepresin cambia su patrn producindose variaciones ostensibles. Toda lcera de ms de treinta das de evolucin que no haya re-epitelizado, producida por virus herpes simple, en ausencia de cualquier otro tipo de inmunodepresin, esta considerada dentro del grupo de patologas diagnsticas de SIDA. El herpes genital en pacientes con SIDA suele ser, como el oro-labial, de mayor intensidad, pudindose presentar de forma bilateral y dar lugar a sintomatologa general, independientemente de no ser una primoinfeccin; de mayor duracin, incluso tendiendo a la cronicidad; presentar recidivas con una periodicidad bastante menor; y asociarse ms frecuentemente a complicaciones que, a su vez, tienen un carcter ms grave. Es relativamente habitual la sobre-infeccin de las ulceraciones por agentes bacterianos o Candida albicans.

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2.

Evaluar grupos (hombres usuarios

a de

personas alto

en

riesgo

homosexuales, de drogas

inyectables y sus parejas sexuales, al igual que

trabajadoras sexuales). En los homosexuales que practican el coito anal ese riesgo es muy elevado, sobre todo en el receptivo, y ms an mantienen cuando se

contactos

sexuales con varias parejas (promiscuidad homosexual). Tambin hay posibilidad de transmisin del VIH mediante "sexo oral" (7% de los casos de homosexuales en San

Francisco).Los varones homosexuales fueron el grupo ms afectado al inicio de la epidemia de SIDA, precisamente porque coincidan en ellos las relaciones sexuales de muy alto riesgo (como el coito anal) y la elevada promiscuidad.

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3.

PERIODO DE VENTANA: O de seroconversin, se corresponde con el primer estado de la infeccin, es decir que, a pesar de un resultado negativo (no reactivo), la persona puede estar infectada y, por lo tanto, transmitir el virus, debido a que el organismo no ha tenido an tiempo de desarrollar la suficiente cantidad de anticuerpos en la sangre para ser detectados a travs del Test de Elisa. El perodo ventana, entonces, se extiende desde el ingreso del virus al organismo hasta el momento en que ste genera el nmero de anticuerpos necesario para ser captados por las pruebas. Es por este motivo que se debe repetir la prueba en un perodo de 3 meses para asegurar el resultado. Las tcnicas realizadas mas frecuentemente son: ELISA (tcnica sensible pero no especfica) WESTERN BLOT (test confirmatorio por ser especfico)

Los test pueden dar resultados falsos positivos o falsos negativos, por lo tanto las veces que da positivo debe ser verificado por pruebas confirmatorias.

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PORTADOR: Se llama portador a la persona que, tras adquirir la infeccin por el VIH, no manifiesta sntomas de ninguna clase. Tanto el portador como el enfermo de SIDA se denominan seropositivos, porque tienen anticuerpos contra el virus que pueden reconocerse en la sangre con una prueba de laboratorio. Ser portador del virus o ser seropositivo significa que puede transmitir la enfermedad, pero que todava no la ha desarrollado (puede tardar varios aos y hasta entonces no presentar ningn sntoma de la enfermedad).

COMPLEJO GANGLIONAR RELACIONADO AL SIDA: Patolgicamente, los linfomas relacionadas con el SIDA estn compuestos de un estrecho abanico de tipos histolgicos que consisten casi exclusivamente en tumores agresivos a base de clulas B. Estos comprenden el linfoma de clulas grandes difusas; el inmunoblstico B; y el de clulas pequeas no hendidas, de Burkitt o semejante. Los linfomas asociados con el VIH pueden ser categorizados como: 1) linfoma primario del sistema nervioso central (PCNSL, por sus siglas en ingls) los cuales representan 20% de todos los casos de linfoma no Hodgkin en los pacientes del SIDA; 2) linfoma sistmico; y 3) linfoma de efusin primaria. Este ltimo se ha relacionado con el Sarcoma de Kaposis asociado con el virus del hrpes humano, tipo 8 (KSHV/HHV-8).

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