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CAPTULO

El examen neurolgico

Laurent Garosi

Objetivos del examen neurolgico


El objetivo de realizar una valoracin neurolgica a un paciente es poder responder a las siguientes preguntas: 1.  Los signos clnicos que observamos son debidos a una lesin en el sistema nervioso? 2.  Cul es la localizacin de esta lesin dentro del sistema nervioso? 3. Cules son las principales categoras etiolgicas que explican estos signos clnicos? 4. Cul es la gravedad del proceso? El examen neurolgico permite responder a las dos primeras preguntas y ayuda a determinar el diagnstico anatmico (localizacin y distribucin de la lesin dentro del sistema nervioso). A la tercera pregunta se responde mediante la informacin recopilada en la resea y la historia clnica junto al diagnstico anatmico, lo que nos permite determinar el diagnstico diferencial. Conocer la severidad de la enfermedad ayuda al clnico a determinar el pronstico de los procesos considerados en el diagnstico diferencial. En ese punto se llevarn a cabo las pruebas diagnsticas. La eleccin e interpretacin de estas pruebas debe fundamentarse en un conocimiento preciso de la localizacin de la lesin dentro del sistema nervioso y las enfermedades sospechadas.

Historia clnica
Es el primer paso en una valoracin neurolgica (figura 1.1). En la figura 1.2 se muestra un formulario detallado para el examen neurolgico.

Resea
La resea incluye la especie, la edad, la raza, el sexo y la capa. Muchos desrdenes neurolgicos presentan predisposicin por unas razas y por ciertos rangos de edades, lo que debera considerarse a la hora de realizar el diagnstico diferencial para un determinado problema (ver Apndice 1). De igual forma, las alteraciones neurolgicas de origen gentico pueden tener relacin con el color de la capa.

Motivo de consulta
El motivo de consulta es la razn por la que el propietario requiere de la asistencia veterinaria. Se ha de procurar que el propietario d una descripcin clara y concisa de lo que le preocupa. Debe aclararse el significado preciso de las palabras utilizadas en referencia al motivo de consulta para evitar cualquier tipo de ambigedad y, en ltima instancia, conllevar a un error diagnstico. Esto resulta de particular importancia cuando el motivo de consulta es un suceso transitorio como una crisis epileptiforme, una prdida de equilibrio o un colapso. En ausencia de hallazgos clnicos, la descripcin del suceso por parte del propietario es 1

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la nica fuente para poder establecer el diagnstico anatmico y diferencial. Grabar en vdeo el suceso puede proporcionar una informacin valiosa y aclarar muchas ambigedades. El inicio, la evolucin y el curso de la enfermedad son de suma importancia y pueden sugerir determinados diagnsticos diferenciales (consultar captulo 2).
Informacin general

o va y viene. Tambin resulta importante identificar los factores que desencadenan o mejoran la sintomatologa y los tratamientos previos y su efecto en el desarrollo de la enfermedad.

Trasfondo del animal


Despus de determinar el motivo de consulta, finalizaremos la recogida de la historia clnica con informacin general respecto a cualquier problema mdico o quirrgico previo, la historia familiar, el status vacunal, la dieta, la historia de viajes previos, el uso actual de frmacos y las reac ciones farmacolgicas, y el ambiente del animal (por ejemplo, acceso a txicos).

Edad confirmada del paciente Nmero de hermanos y salud Tiempo que hace que es propietario de la mascota Vacunas (enfermedades frente a las que ha sido vacunado y momento de la ltima vacunacin) Historia de viajes Tratamientos antiparasitarios (incluyendo frente a pulgas y parsitos internos) Acceso a txicos Historia de traumatismo Ambiente Salud de otros animales en convivencia Dieta, incluyendo suplementos nutricionales Medicaciones actuales o recientes Historial mdico o quirrgico Hipersensibilidades medicamentosas

Examen fsico general


En todos los pacientes el examen neurolgico debe ir precedido por un completo examen fsico general de todos los otros sistemas corporales. Esto resulta esencial para detectar anormalidades en otros sistemas corporales: que tambin pueden afectar al sistema nervioso (por ejemplo, animales con enfermedades hepticas que se presentan con crisis epileptiformes y alteraciones del estado mental); que pueden simular un desorden neurolgico primario (por ejemplo, rotura bilateral del ligamento cruzado anterior en un animal que se presenta por anormalidades en la marcha con las extremidades posteriores); o que pueden influir en el pronstico (por ejemplo, rotura de la vejiga urinaria en un animal con fractura espinal traumtica). En animales con alteraciones en la marcha resulta particularmente importante realizar un examen ortopdico completo.

Motivo de consulta especfico

Descripcin detallada del motivo de consulta: Cundo empez? Cmo empez? Cmo ha evolucionado desde su inicio? Se caracteriza por ser doloroso? Ha provocado la medicacin algn tipo de cambio?

Salud sistmica

Apetito y sed Vmitos/regurgitaciones/diarreas/tos/estornudos Continencia urinaria y fecal Cambios en el peso corporal Tolerancia al ejercicio Valoracin de la visin
Figura 1.1 Informacin importante que debe obtenerse del propietario de un paciente neurolgico.

A travs de un cuestionario detallado debe definirse el inicio del proceso como: Agudo (inicio de minutos a horas). Subagudo (inicio en das). Crnico (inicio en varios das, semanas o meses). Episdico (el animal vuelve a la normalidad entre los episodios). En funcin de la evolucin del proceso, lo clasificaremos como progresivo, esttico, mejorando,

Examen neurolgico
En la figura 1.3 se muestra una visin general del examen neurolgico (ver la figura 1.2 para un formulario detallado del examen). La sedacin, la analgesia o los problemas neurolgicos como las crisis epileptiformes pueden alterar temporalmente los resultados de esta valoracin neurolgica.

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Motivo de consulta

Trasfondo de la historia Inicio Duracin Evolucin Esttico/Progresivo/Regresivo Va y viene/Episdico Lateralizacin de los signos Trasfondo del animal Problemas mdicos previos Problemas quirrgicos previos

Hallazgos neurolgicos Examen neurolgico? Anormalidades La lesin es: Normal/Anormal Localizacin neuroanatmica

Viajes previos Focal Status vacunal Simtrica Dieta Historia familiar Tratamiento Asimtrica Multifocal Difusa

Diagnstico anatmico Prosencfalo Tronco del encfalo Cerebelar Vestibular: perifrico/central C1-C5 C6-T2 T3-L3

Focal

Multifocal

Difuso

L4-L6 L6-S3 Neuromuscular Mononeuropata Polineuropata Enfermedad de la unin neuromuscular Miopata

Diagnstico etiolgico presuntivo Degenerativo Anomala congnita Metablico Neoplsico Nutricional Inflamatorio/infeccioso Idiomtico Traumtico Intoxicacin Vascular

Pruebas diagnsticas recomendadas

l
Figura 1.2 Ejemplo de un formulario detallado para el examen neurolgico. (Contina)

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n
Observacin Estado mental Normal/Anormal Confusin/deprimido/estuporoso/comatoso Comportamiento Normal/Anormal Reacciones posturales Izquierda Derecha Posicionamiento propioceptivo Anterior Posterior Prueba del salto Anterior Posterior Prueba de la carretilla Impulso postural extensor Posicionamiento visual Posicionamiento tctil

Postura corporal Normal/Anormal Ladeo de la cabeza/Torsin-giro de la cabeza/Curvatura espinal/Estacin en base ancha/descerebracin/ descerebelacin/Schiff-Sherrington Marcha Ataxia Paresia/plejia Marcha en crculos Cojera Normal/Anormal Simtrica/Asimtrica Extremidades anteriores/posteriores Tetra/Para/Mono/Hemi Izquierda/Derecha

Reflejos espinales Izquierda Flexor anterior (C6-T2) Extensor carporradial (C7-T2) Flexor posterior (L6-S2) Patelar (L4-L6) Gastrocnemio (L6-S1) Perineal (S1-S3) Movilidad coccgea? S/N Derecha

Movimiento involuntario

Pares craneales Izquierda Derecha Simetra facial Palpebral (V + VII) Corneal (V + VI, VII) Oculovestibular (VIII + III, IV, VI) Tono mandibular (V) Reflejo de deglucin (IX, X) Lengua (XII) Respuesta de amenaza (Retina, II, prosencfalo + cerebelo, VII) Estimulacin nasal (V, prosencfalo) Tamao pupilar (Retina, II + III) PMG Con luz PMG PMG A oscuras PMG (Simptico) Reflejo pupilar (Retina, II + III) Ojo izquierdo Ojo derecho Nistagmo HVR Espontneo HVR (VIII) HVR Posicional HVR Estrabismo Permanente (III o IV o VI) Posicional (VIII)

Funcin urinaria Miccin voluntaria evidente? Vejiga distendida? Vejiga fcilmente exprimible? S/N S/N S/N

Evaluacin sensitiva Izquierda Sensibilidad profunda Derecha Anterior Posterior Perianal Reflejo cutneo del tronco Sensibilidad cutnea Anterior Posterior Nervio especfico afectado?

Palpacin/manipulacin Dolor espinal? Dolor articular? Dolor muscular? Movilidad cervical Cerv/Tor/Lumb/Sacro S/N S/N Normal/Anormal

Figura 1.2 (Continuacin) Ejemplo de un formulario detallado para el examen neurolgico. G = grande; H = horizontal; M = medio; P = pequeo; R = rotatorio; V = vertical.

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Parte I: observacin
Estado mental y comportamiento Postura y posicin corporal en reposo Evaluacin de la marcha Identificacin de movimientos involuntarios anormales Estado Confuso y desorientado (delirio) Normal Deprimido Estuporoso Signos clnicos Respuesta inapropiada a los estmulos ambientales Alerta, con una respuesta normal a los estmulos ambientales Somnoliento, no atento y con menor respuesta a estmulos ambientales Estado de inconsciencia con disminucin de la respuesta a estmulos externos pero puede responder a estmulos dolorosos Estado de inconsciencia con ausencia de respuesta a cualquier estmulo ambiental, incluido el dolor

Parte II: examen prctico

Valoracin de los nervios craneales Evaluacin de la reacciones posturales Reflejos espinales; tono y tamao muscular Evaluacin sensitiva
Figura 1.3 Visin general del examen neurolgico.

Parte I: Observacin
Estado mental y comportamiento
Anatoma y funcin: dos estructuras anatmicas estn involucradas en el mantenimiento de la capacidad de permanecer alerta (estado en el cual el individuo se mantiene atento respecto a su ambiente). Una se trata de la formacin reticular ascendente activadora (FRAA), situada en el interior del tronco del encfalo, y la corteza cerebral. La FRAA recibe informacin sensitiva desde la mdula espinal y de los nervios craneales; sta proyecta ese estmulo sensitivo aferente de forma difusa sobre la corteza cerebral para mantener el nivel de consciencia. La porcin del prosencfalo comnmente asociada al comportamiento es el sistema lmbico, que est formado por partes del cerebro y del diencfalo (consultar captulo 8). Signos clnicos: el estado mental puede observarse inicialmente, mientras se recoge la historia clnica. El estado mental anormal puede clasificarse en deprimido, estuporoso, comatoso o delirio (tambin conocido como encefaloptico o inapropiado) (figura 1.4). Las alteraciones del nivel de consciencia suelen estar relacionadas con anormalidades de la funcin del encfalo (prosencfalo o FRAA), pero los animales con graves enfermedades sistmicas tambin pueden parecer deprimidos y resulta importante determinar el comportamiento habitual de cada individuo segn el propietario. El coma suele ser consecuencia de la interrupcin de la FRAA en el tronco del encfalo.

Comatoso

Figura 1.4 Clasificacin del nivel de consciencia.

va, la prdida de comportamientos aprendidos (por ejemplo, prdida del entrenamiento del lugar de miccin), la vocalizacin o el presionar con la cabeza (figura 1.5). El sndrome de hemidistraccin, tambin conocido como sndrome de hemi-inatencin, hace referencia a una alteracin comportamental en la cual animales con lesiones estructurales prosenceflicas ignoran la informacin sensitiva de una de las mitades de su ambiente (por ejemplo, comer de la mitad del plato, girar en la direccin inadecuada en respuesta a un sonido). Este sndrome indica una lesin prosenceflica en el lado contralateral al lado aparentemente ignorado por el animal.

Figura 1.5 Presin con la cabeza en una staffordshire bull terrier hembra castrada de 9 aos con un tumor intracraneal en el tlamo.

Algunas alteraciones comunes del comportamiento son la agresividad, la marcha compulsi-

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Postura y posicin corporal en reposo


La postura y la posicin corporal en reposo deben evaluarse y determinarse como normales o anormales. Algunas de las anormalidades frecuentes son las siguientes.

Ladeo de la cabeza
Esta postura anormal de la cabeza se caracteriza por la rotacin del plano medio de la cabeza (un pabelln auricular se mantiene ms abajo que el otro) (figura 1.6). El ladeo de la cabeza suele indicar la presencia de un desorden vestibular (perifrico o central). La cabeza suele estar ladeada hacia el mismo lado que la lesin. Las lesiones que afecten al componente cerebelar del sistema vestibular (pednculo cerebelar o lbulo floculonodular) pueden causar un sndrome vestibular central con un ladeo de la cabeza paradjico (ladeo de la cabeza contralateral al lado de la lesin).
Figura 1.6 Ladeo de la cabeza marcado en una chin japonesa hembra castrada de 3 aos con un sndrome vestibular causado por una meningoencefalitis granulomatosa.

Figura 1.7 Torsin-giro de la cabeza y del cuerpo hacia la derecha (pleurottonos) en un staffordshire bull terrier macho de 10 aos con un tumor prosenceflico en el lado derecho.

Curvatura espinal
Puede ser congnita o adquirida, y permanente o intermitente. No siempre se puede determinar su etiologa. Algunas lesiones frecuentes son: Malformaciones vertebrales (por ejemplo, hemivrtebra). Lesiones medulares intraparenquimatosas (por ejemplo, siringohidromielia) que causen denervacin de la musculatura paraespinal asociada, provocando una tensin muscular asimtrica y la consecuente desviacin vertebral. Dolor espinal (por ejemplo, hernia discal) (figura 1.8).

Torsin-giro de la cabeza
En contraste al ladeo de la cabeza, el plano medio de la cabeza se mantiene perpendicular al suelo pero con el morro girado hacia un lado. La torsin-giro de la cabeza suele estar asociado a una torsin-giro del cuerpo (pleurottonos) (figura 1.7) y a una marcha en crculos. Estos signos (llamados sndrome de aversin) son, habitualmente, hacia el lado de una lesin prosenceflica.
Figura 1.8 Postura con la cabeza baja y dolor cervical marcado causado por una hernia discal intervertebral cervical en una perra mestiza castrada de 6 aos.

Las curvaturas espinales suelen clasificarse como: Escoliosis (desviacin lateral de la columna). Lordosis (curvatura ventral de la columna).

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Cifosis (curvatura dorsal de la columna). Tortcolis (torsin del cuello). Estas curvaturas espinales no son especficas de ninguna etiologa en concreto.

Rigidez por descerebracin


Esta postura se observa como resultado de una lesin en el tronco del encfalo craneal (entre los colculos del mesencfalo). Se caracteriza por una extensin de todas las extremidades y opisttonos (extensin de cabeza y cuello) asociados a un estado mental estuporoso o comatoso (figura 1.9).

ese nivel pueden resultar en opisttonos con las extremidades anteriores en extensin (postura de descerebelacin). En comparacin con la postura por descerebracin, las caderas pueden presentarse flexionadas, debido al aumento del tono en el msculo iliopsoas, y el estado mental se mantiene normal. Esta postura suele ser consecuencia de lesin cerebelar aguda (figura 1.10) y, en ocasiones, puede ser episdica.

Postura de Schiff-Sherrington
Esta postura se observa en perros con lesiones medulares agudas torcicas o lumbares craneales. Lesiones de este tipo pueden interferir en las neuronas ascendentes inhibitorias (conocidas como border cells) que se proyectan cranealmente desde la sustancia gris lateral de los segmentos medulares lumbares craneales para inhibir las neuronas motoras extensoras de los miembros anteriores. Esta postura consiste en una hipertona extensora de las extremidades anteriores, preservando la funcin motora voluntaria y la propiocepcin consciente en esas extremidades, junto a la parlisis de las extremidades posteriores (figura 1.11). Clsicamente, la parlisis de los miembros posteriores es hipotnica, pese al hecho de que la parlisis est causada por la interferencia directa en la neurona motora superior (NMS); sin embargo, los reflejos se mantienen intactos en estas extremidades. A la prctica, esta disminucin en el tono es transitoria y en el momento en que se presenta el animal al veterinario ya se ha recuperado el tono en las extremidades posteriores. Este signo slo est presente en lesiones agudas pero no tiene valor pronstico.

Figura 1.9 Rigidez por descerebracin en un bulldog francs macho de 4 aos con una hernia cerebral subtentorial caudal asociada a un tumor intracraneal de gran tamao en el lbulo frontal.

Rigidez por descerebelacin


La parte rostral del cerebelo inhibe la fuerza del mecanismo reflejo de la musculatura antigravitatoria (tono muscular extensor). Lesiones a

Figura 1.10 Rigidez por descerebelacin en un perro mestizo adulto con un infarto cerebelar.

Figura 1.11 Postura de Schiff-Sherrington en un labrador con una fractura/luxacin espinal toracolumbar.

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Estacin en base ancha


Esta postura es caracterstica de una alteracin del equilibrio, particularmente en lesiones que afectan al cerebelo.

Ataxia
La ataxia se define como una marcha incoordinada. Este dficit puede deberse a: Un dficit kinesttico aferente en el nervio perifrico o en la mdula espinal (ataxia propioceptiva o sensitiva). Un desorden vestibular (ataxia vestibular). Un desorden cerebelar (ataxia cerebelar) (figura 1.12). La ataxia puede subclasificarse en: Hipometra (fase de protaccin de la marcha ms corta). Hipermetra (fase de protaccin de la marcha ms larga). Dismetra (alteracin de la habilidad del control de la distancia, la fuerza y la velocidad de la accin. Aplicada a los movimientos de las extremidades, se describe como una combinacin de hipo- e hipermetra).

Valoracin de la marcha
La alteracin de la marcha es uno los cuadros neurolgicos ms frecuentes. Una de las primeras fases del examen neurolgico es evaluar la habilidad del animal de coordinar los movimientos. El examen de la marcha debe realizarse en un lugar donde el paciente pueda moverse libremente. La mejor manera de conseguirlo es haciendo que el propietario haga caminar al animal sobre una superficie no deslizante. Si el animal no realiza ningn intento por caminar, se le debe proporcionar un soporte corporal (como un cabestrillo o un arns), en la medida en que sea necesario, para poder detectar cualquier leve movimiento voluntario. Una marcha normal requiere la preservacin de la funcin del tronco del encfalo, cerebelo, mdula espinal y nervios perifricos sensitivos y motores, uniones neuromusculares y msculos. La contribucin del cerebro a la marcha es menos importante en perros y gatos que en primates. Una marcha anormal puede ser debida a una anormalidad de la coordinacin (ataxia); la fuerza de los movimientos voluntarios (paresia); o (a menudo) de una combinacin de las dos.
Tipo de ataxia Propioceptiva Localizacin neuroanatmica Vas propioceptivas generales: Nervio perifrico Raz espinal dorsal Mdula espinal Tronco del encfalo Corteza cerebral Sistema vestibular: Ncleos vestibulares (central) Componente vestibular del PC VIII o receptores vestibulares (perifrico) Cerebelo Signos clnicos

Paresia
La paresia se define como una debilidad o incapacidad para generar movimientos voluntariamente. El trmino paresia implica la presencia de cierto grado de movimientos voluntarios; la parlisis (-plejia) implica una paresia ms severa con

Reacciones posturales anormales con paresia de las extremidades

Vestibular

Ladeo de la cabeza, inclinarse, caerse o rodar hacia un lado, nistagmo anormal, estrabismo, reacciones posturales normales (perifrico) o anormales (central) Postura en cuclillas, reticencia al movimiento y movimientos amplios de la cabeza de un lado a otro en caso de disfunciones bilaterales Estacin en base ancha, temblor de intencin de la cabeza, prdida de equilibrio y balanceo del tronco, marcha dismtrica, nistagmo pendular, retraso en el inicio y dismetra de la prueba del salto, dficit de amenaza ipsilateral con visin normal, ausencia de paresia o dficit propioceptivo de las extremidades, estado mental normal (enfermedad cerebelar pura)

Cerebelar

Figura 1.12 Clasificacin y criterios para la diferenciacin de la ataxia.

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prdida completa de movimientos voluntarios. Segn las extremidades que se vean afectadas, la terminologa es la siguiente: Tetraparesia/tetraplejia: paresia/parlisis de las cuatro extremidades consecuencia de una lesin localizada cranealmente al segmento medular T3 o de un desorden generalizado de neurona motora inferior (NMI). Paraparesia/paraplejia: paresia/parlisis de las extremidades posteriores causada por una lesin caudal a T2. Monoparesia/monoplejia: paresia/parlisis de una extremidad, generalmente causada por una lesin de la NMI que inerva la extremidad afectada; lesiones caudales a T2 muy lateralizadas pueden tambin provocar monoparesia. Hemiparesia/hemiplejia: paresia/parlisis de las extremidades de un lado debida a una lesin localizada cranealmente a T2. Esta hemiparesia/ plejia es ipsilateral a una lesin craneal a T2 y caudal al mesencfalo, y contralateral a una lesin localizada en el mesencfalo rostral o el cerebro. Existen dos tipos de paresia: de NMS y de NMI, provocando una paresia espstica o flcida, respectivamente (consultar Reflejos espinales). La gravedad de las alteraciones en la marcha aumenta segn que la lesin se localice ms caudalmente dentro del sistema nervioso central (SNC). Las lesiones del tronco del encfalo o de la mdula espinal resultan en alteraciones evidentes de la marcha, mientras que las lesiones del prosencfalo slo suelen causar leves alteraciones de la marcha.

marcha en crculos es hacia el lado de una lesin focal o asimtrica del prosencfalo.

Cojera
La cojera se presenta, generalmente, en forma de un paso ms corto en la extremidad afectada y uno ms largo en la extremidad contralateral asociada a dolor debido a un proceso ortopdico. Adems, puede asociarse a alteraciones del sistema nervioso denominadas signo de raz nerviosa (en referencia a un dolor que desciende por la extremidad, causante de cojera y elevacin de la extremidad, consecuencia del aprisionamiento del nervio espinal, con frecuencia debido a un disco extruido lateralizado o a un tumor de la raz nerviosa).

Identificacin de movimientos involuntarios anormales


Temblores
Los temblores (consultar captulo 12) se definen como una contraccin sincrnica oscilante e involuntaria de grupos musculares antagonistas. Pueden afectar a todo o parte del cuerpo y pueden clasificarse como temblores en reposo, temblores de intencin (suceden cuando el animal intenta moverse) o temblores en accin (suceden cuando partes del cuerpo se mantienen en ciertas posiciones). Los temblores generalizados son los ms frecuentes. Los temblores de intencin se exageran mediante movimientos con un objetivo concreto, como comer, y mayoritariamente constituyen una dismetra de los movimientos de la cabeza, asociada a enfermedades cerebelares.

Marcha en crculos
La marcha en crculos puede estar provocada por lesiones en el sistema vestibular o por lesiones asimtricas o focales en el prosencfalo. Los crculos estrechos suelen estar, pero no exclusivamente, asociados a desrdenes vestibulares, mientras que los crculos amplios estn frecuentemente relacionados con lesiones del prosencfalo. En los procesos vestibulares, la marcha en crculos se presenta junto a otros signos de afectacin vestibular (ladeo de la cabeza, nistagmo, estrabismo o caerse hacia un lado) y suele ser ipsilateral a la lesin (excepto en lesiones que afecten al pednculo cerebelar caudal, al ncleo fastigio y a los lbulos floculonodulares del cerebelo). Habitualmente, la

Crisis epileptiformes
Una crisis epileptiforme (consultar captulo 7) es la manifestacin clnica de una actividad elctrica excesiva o hipersincrnica de la corteza cerebral. Puede ser focal o generalizada. Una crisis epileptiforme implica la presencia de un desorden prosenceflico. La causa puede ser de origen externo o interno respecto al encfalo.

Mioclono
El mioclono (consultar captulos 8 y 17) es la contraccin rtmica repetitiva de un grupo

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muscu lar esqueltico, produciendo un rpido y brusco movimiento de una parte del cuerpo. El mioclono puede ser consecuencia de una encefalitis o mielitis causada por el virus del moquillo en perro, aunque no es un signo patognomnico.

den ser revertidos mediante estmulos externos. La cataplexia puede acompaarse de narcolepsia.

Balanceo de la cabeza
El balanceo intermitente de la cabeza es una dolencia frecuente en determinadas razas como el bulldog y el dobermann pinscher. Puede presentarse como un desorden idioptico o secundario a procesos estructurales enceflicos (especialmente en patologas que afectan al tlamo).

Miotona
La miotona (consultar captulo 17) es una contraccin irregular y mantenida debida a un retraso en la relajacin del msculo o de grupos musculares tras una contraccin voluntaria. Ocurre en determinados desrdenes musculares congnitos o adquiridos, y frecuentemente es asincrnico y asimtrico.

Parte II: examen prctico


Examen de los pares craneales
La evaluacin de la funcin de los pares craneales (PC) se resume en la figura 1.13. A continuacin se muestra una visin general de la funcin de cada par craneal, su evaluacin clnica y los signos de su alteracin. La evaluacin de estos nervios debe realizarse en conjuncin con la valoracin de la propiocepcin consciente y del estaPar craneal eferente PC VII - Facial Efecto principal identificado Parpadeo tras tocar el canto medial o lateral del ojo Parpadeo y retraccin del globo ocular tras tocar la crnea Nistagmo inducido por el movimiento de la cabeza Parpadeo provocado por un gesto amenazante Retirada de la cabeza tras tocar la mucosa nasal

Cataplexia
La cataplexia (consultar captulo 17) es el desencadenamiento paroxstico de una parlisis flcida (atona muscular), con preservacin de la consciencia, durante unos segundos o unos pocos minutos. Los ataques estn frecuentemente inducidos por la excitacin (como comer, jugar, o la presencia del propietario o de otro perro) y pueEvaluacin de los pares craneales Reflejo palpebral Sensibilidad corneal Reflejo vestbuloocular Respuesta de amenaza Respuesta a la estimulacin de la mucosa nasal Reflejos pupilares Reflejo de deglucin
Figura 1.13 Valoraciones importantes de los pares craneales.

Par craneal aferente PC V - Trigmino (oftlmica o maxilar) PC V - Trigmino (oftlmica)

Regin enceflica intermedia Tronco del encfalo

Tronco del encfalo

PC VII Facial PC VI Abducens PC III Oculomotor PC IV Troclear PC VI Abducens PC VII Facial

PC VIII Tronco del encfalo Vestibulococlear PC II - ptico Prosencfalo Cerebelo Tronco del encfalo Prosencfalo Tronco del encfalo

PC V - Trigmino (oftlmica)

Ninguno

PC II - ptico PC IX Glosofarngeo PC X - Vago

Tronco del encfalo Tronco del encfalo

PC III Oculomotor PC IX Glosofarngeo PC X Vago

Constriccin pupilar tras iluminar el ojo con una luz brillante Contraccin farngea provocada por su palpacin

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do mental para determinar si es un desorden del tronco del encfalo o del nervio perifrico.

Nervio olfatorio PC I
Anatoma y funcin: el PC I est involucrado en la percepcin consciente del olfato. Es un par craneal sensitivo nico, ya que sus somas neuronales se sitan en el epitelio olfatorio de los cornetes etmoidales y no en un ganglio. Sus axones pasan a travs de la placa cribriforme y forman sinapsis con neuronas de segundo orden en el bulbo olfatorio. Estas neuronas de segundo orden van, sucesivamente, al pednculo olfatorio y al tracto olfatorio antes de formar sinapsis con neuronas de tercer orden en el tubrculo olfatorio. Esta neurona final se proyecta sobre el lbulo piriforme en la regin olfatoria del encfalo. Evaluacin clnica: la evaluacin del olfato resulta difcil en animales y se mantiene como una valoracin subjetiva. Esta funcin sensitiva puede ser valorada evaluando la respuesta del animal (olfateando o lamindose la nariz, girando la cabeza) a sustancias aromticas con los ojos tapados. Hay que tener cuidado en no utilizar sustancias irritantes que puedan estimular el nervio trigmino causando una respuesta similar. Signos clnicos de disfuncin: la disminucin o ausencia del sentido del olfato se denomina hiposmia o anosmia, respectivamente. Detectar un dficit del olfato resulta difcil y, a menudo, basado en la historia clnica (por ejemplo, disminucin del apetito). Las causas no neurolgicas (como rinitis y otras enfermedades nasales) son ms frecuentes que los procesos del SNC.

La segunda neurona corresponde a las clulas ganglionares de la retina. Su axn est en el nervio ptico y contina a travs del quiasma ptico y la parte proximal del tracto ptico del lado opuesto (decusacin del 55% en humanos, 66% en gatos, 75% en perros). La tercera neurona tiene su soma neuronal en el ncleo geniculado lateral del diencfalo. Su axn se proyecta a la corteza visual (mayoritariamente corteza occipital contralateral) en una banda de fibras llamada radiacin ptica. La respuesta de amenaza (figura 1.14) es un parpadeo mediado por la corteza y producido por una imagen amenazadora repentina o inesperada en el campo visual cercano. Aparece a partir de las 10-12 semanas de vida en perros y gatos. El componente aferente de esta respuesta involucra a las mismas estructuras que las vas visuales. El componente eferente de la respuesta no est bien definido. La informacin generada en la corteza visual es enviada a la corteza motora para iniciar la respuesta motora. Las vas corticobulbares transmiten entonces la informacin motora hasta el nervio facial (PC VII). Esta respuesta requiere de la funcin intacta del nervio facial, as como del cerebelo (funcin ipsilateral). Se desconocen las vas neuronales a travs del cerebelo.

Nervio ptico PC II
Anatoma y funcin: el nervio ptico no es un verdadero nervio sino una extensin del encfalo. Forma parte de las vas visuales centrales (implicadas en la percepcin visual sensitiva) y del componente aferente de la respuesta de amenaza y del reflejo pupilar (RP).

Figura 1.14 La respuesta de amenaza se provoca mediante un gesto amenazante sobre el ojo. Las vas aferentes estn en la retina, el nervio ptico, el tracto ptico contralateral y la corteza visual. Las vas eferentes involucran a la corteza motora contralateral y a la corteza cerebelar y el nervio facial ipsilaterales (PC VII). La respuesta normal es cerrar el prpado. El ojo contralateral debe taparse con la otra mano para valorar cada ojo por separado. Se debe evitar tocar las pestaas o crear corrientes de aire que puedan estimular la sensibilidad facial (PC V, nervio trigmino) y provocar el reflejo palpebral o corneal.

Las vas visuales involucran a tres neuronas consecutivas: La primera neurona la conforman las clulas bipolares de la retina que reciben la informacin visual desde las clulas neuroepiteliales de la retina (conos y bastones).

12 manual de neurologa en pequeos animales

El componente aferente del RP comparte algunas vas comunes (hasta el nivel del tracto ptico) con las vas visuales. Mientras que los axones involucrados en la visin alcanzan la consciencia despus de formar sinapsis con el ncleo genicu lado lateral, los axones involucrados en el RP forman sinapsis con una tercera neurona en el ncleo pretectal. La mayora de los axones que se originan en este ncleo decusan otra vez y forman sinapsis con el componente parasimptico del ncleo oculomotor (ipsilateral al ojo estimulado) en el mesencfalo. Existen otras neuronas que no decusan y que se proyectan al ncleo oculomotor del lado contralateral al del ojo estimulado. La mayora de los axones decusan, lo que explica por qu la respuesta directa (constriccin en el ojo que recibe el estmulo luminoso) es mayor que la respuesta consensuada (constriccin en el ojo que no recibe el estmulo luminoso). El componente eferente del RP involucra axones parasimpticos del PC III (oculomotor), provocando la constriccin pupilar. el nervio ptico es el componente comn de las vas aferentes involucradas en la visin, la respuesta de amenaza, el posicionamiento visual y el RP. Estas pruebas usan centros de integracin diferentes dentro del encfalo y diferentes vas eferentes. La integridad del nervio ptico puede determinarse combinando los resultados de estas pruebas. En animales, la visin se valora mediante la observacin de cmo el animal camina en un recorrido con obstculos (evitndolos o no) y evaluando la respuesta de amenaza. Si se sospecha de una prdida unilateral de la capacidad visual, cada ojo debe ser tapado por separado antes de completar el recorrido con obstculos. El RP valora la integridad desde el nervio ptico hasta el nivel del ncleo geniculado lateral, pero no evala la visin del animal. Por lo tanto, en todos los animales ciegos debe valorarse el RP para determinar la localizacin de la lesin. El examen del fondo de ojo y la evaluacin de la apariencia del disco ptico tambin resultan de importancia para la valoracin del nervio ptico (consultar BSAVA Manual de oftalmologa en pequeos animales).
Evaluacin clnica: Signos clnicos de disfuncin: las lesiones del nervio ptico pueden manifestarse como una prdida parcial o total de visin y/o pupilas dilatadas y sin respuesta (consultar captulo 9).

Nervio oculomotor PC III


Anatoma y funcin: el PC III inerva los mscu los ipsilaterales extraoculares rectos: dorsal, ventral y medial, as como el msculo oblicuo ventral. El nervio oculomotor tambin juega un papel importante como componente eferente del RP y del movimiento palpebral. Est involucrado en la elevacin del prpado superior (levator palpebrae superioris) y controla la constriccin pupilar mediante su componente parasimptico. El ncleo del oculomotor se localiza en el mesencfalo rostral. Sus axones abandonan el tronco del encfalo y atraviesan el seno cavernoso lateral a la hipfisis antes de abandonar el crneo a travs de la fisura orbitaria. Evaluacin clnica: la funcin del oculomotor puede valorarse mediante la observacin de la posicin y los movimientos del globo ocular en reposo, y evaluando el nistagmo fisiolgico normal (reflejo vestbulo-ocular) al mover la cabeza de lado a lado as como de arriba abajo (ver nervio vestibulococlear - PC VIII). La funcin parasimptica del PC III puede valorarse observando el dimetro pupilar (figura 1.15) y evaluando el RP.

Figura 1.15 La simetra pupilar puede valorarse utilizando un oftalmoscopio indirecto. Se debe examinar al animal en una habitacin iluminada y en la oscuridad para evaluar la capacidad de las pupilas de contraerse (funcin parasimptica) y dilatarse (funcin simptica), respectivamente.

las lesiones del nervio oculomotor provocan un estrabismo ventrolateral y la incapacidad de rotar el ojo dorsalmente, ventralmente o medialmente durante la evaluacin de los movimientos oculovestibulares (oftalmoplejia externa) (figura 1.16). Este estrabismo debe diferenciarse del estrabismo vestiSignos clnicos de disfuncin:

el examen neurolgico 13

bular que slo ocurre en ciertas posiciones de la cabeza y que se clasifica como estrabismo posicional. Estos signos pueden estar tambin asociados a pupilas dilatadas y sin respuesta (denominado oftalmoplejia interna) y/o estrechamiento de la fisura palpebral (ptosis del prpado superior).

hallazgo aislado: las lesiones de este nervio suelen ocurrir en combinacin con lesiones del PC III y del PC VI, produciendo una oftalmopleja completa.

Nervio trigmino - PC V
el PC V proporciona la inervacin sensitiva a la cara (elementos cutneos de la cara as como la crnea, la mucosa del tabique nasal y la mucosa de la cavidad oral) e inervacin motora a la musculatura masticatoria (mscu los temporal, masetero, pterigoideos medial y lateral y parte rostral del digstrico). Los somas neuronales del componente sensitivo del PC V se encuentran en el ganglio del trigmino. Su ncleo sensitivo forma a lo largo del tronco del encfalo una columna continua larga e independiente. Su ncleo motor se localiza en el puente. El PC V est formado por 3 ramas: oftlmica, maxilar y mandibular. Cada rama proporciona sensibilidad a un rea facial especfica: Oftlmica (crnea, canto medial del ojo, mucosa del septo nasal y piel dorsal del morro).
Anatoma y funcin:

Figura 1.16 Estrabismo lateral en una Rottweiler hembra castrada de 8 aos con un meningioma en el seno cavernoso. La compresin del nervio oculomotor (NC III) est provocando la parlisis de los msculos rectos medial, dorsal y ventral y oblicuo ventral. El resultado global es una desviacin lateral del globo ocular. Existe una incapacidad para adducir el globo ocular al evaluar el nistagmo fisiolgico normal. En comparacin con el estrabismo vestibular (el cual depende de la posicin de la cabeza), este tipo de estrabismo se puede observar en cualquier posicin de la cabeza.

Nervio troclear - PC IV
el PC IV inerva el mscu lo dorsal oblicuo contralateral. Este msculo es responsable de la rotacin interna del globo ocular. El ncleo troclear est localizado en el mesencfalo caudal. Tras abandonar el tronco del encfalo, sus axones decusan en la superficie dorsal del tronco del encfalo y se dirigen rostralmente a travs del seno cavernoso antes de abandonar el crneo por la fisura orbitaria.
Anatoma y funcin: Evaluacin clnica: como el PC III, el PC IV puede valorarse mediante la observacin de la posicin del globo ocular en reposo y la evaluacin del nistagmo fisiolgico normal. Signos clnicos de disfuncin: las lesiones del nervio troclear producen un estrabismo dorsolateral (extorsin) del ojo contralateral. La mejor manera de valorarlo en el perro es mediante el examen del fondo ocular, observndose una desviacin temporal de los vasos dorsales de la retina. En gatos puede valorarse por la alteracin de la orientacin de la pupila. Muy raramente es un

Maxilar (canto lateral del ojo, piel de la mejilla, lado del morro, hocico, paladar, membrana mucosa de la nasofaringe, y dientes y encas superiores). Mandibular (porcin mandibular de la cara y de la cavidad oral). Las ramas oftlmica y maxilar se encuentran muy prximas al seno cavernoso antes de abandonar el crneo a travs de la fisura orbitaria y del foramen redondo, respectivamente. Estas dos ramas nicamente poseen funcin sensitiva. La rama mandibular abandona el crneo a travs del foramen oval y tiene funcin, a la vez, motora y sensitiva.
Evaluacin clnica: la funcin motora del PC V se evala mediante la valoracin del tamao y la simetra de la musculatura masticatoria y la valoracin de la resistencia mandibular al abrir la boca (figura 1.17). La funcin sensitiva (sensibilidad facial) puede valorase individualmente mediante: El reflejo corneal (rama oftlmica).

El reflejo palpebral (rama oftlmica o maxilar al tocar el canto medial o lateral del ojo, respectivamente) (figura 1.18).

14 manual de neurologa en pequeos animales

La respuesta a la estimulacin de la mucosa nasal (rama oftlmica) (figura 1.19). Pinzando la piel de la cara con un mosquito y observando el parpadeo o la contraccin cutnea facial ipsilaterales (figura 1.20). Mediante la estimulacin de la mucosa nasal puede diferenciarse mejor la respuesta refleja de la respuesta consciente: el animal normal retirar la cara, mientras que el animal con una lesin en el prosencfalo puede parpadear o contraer la piel facial, pero no mostrar una reaccin consciente.

Figura 1.19 La respuesta a la estimulacin de la mucosa nasal es una respuesta de retirada de la cabeza mediada por la corteza cerebral. El componente aferente est mediado por el nervio trigmino (PC V). La integracin de esta respuesta tiene lugar en el prosencfalo contralateral. Deben evaluarse cuidadosamente ambos lados para valorar posibles asimetras.

Figura 1.17 La evaluacin de la resistencia mandibular al abrir la boca (tono mandibular) valora la funcin motora del nervio trigmino (PC V).

Figura 1.20 Al observar la torsin del labio al ser pinzado indica que los componentes aferente (PC V - nervio trigmino) y eferente (PC VII - nervio facial) de este reflejo permanecen intactos. En funcin de la intensidad del estmulo, se puede observar tambin una respuesta comportamental (vocalizacin, girar la cabeza) (respuesta mediada por la corteza cerebral). Deben evaluarse ambos lados para valorar posibles asimetras. Ocasionalmente, puede observarse una disminucin en la percepcin de la sensibilidad facial (hipoalgesia) en animales con lesiones contralaterales del prosencfalo. En este caso, el animal arruga el labio (arco reflejo normal) pero no muestra una respuesta comportamental tras la estimulacin del labio contralateral a la lesin (respuesta anormal).

Figura 1.18 Tocando el canto medial o lateral del ojo y observando el reflejo palpebral. El componente aferente de este reflejo est mediado por el nervio trigmino (PC V) (sensibilidad facial) mientras que el componente eferente est mediado por el nervio facial (PC VII) (cierre del prpado).

el examen neurolgico 15
Signos clnicos de disfuncin: la afectacin unilateral del componente motor del PC V causa una atrofia de la musculatura masticatoria unilateral (figura 1.21) y una disminucin del tono mandibular. Puede observarse tambin enoftalmia y protusin del tercer prpado ipsilaterales (retraccin pasiva del globo ocular debido a la prdida de masa del msculo temporal). La afectacin bilateral de las ramas motoras produce la cada de la mandbula con incapacidad de cerrar la boca voluntariamente (figura 1.22), asociada a diferentes grados de atrofia de la musculatura masticatoria en funcin de la duracin de la sintomatologa. La disminucin o ausencia de la sensibilidad fa-

cial se denomina hipoestesia o anestesia facial. La afectacin de la rama oftlmica del PC V tambin puede producir una disminucin de la secrecin lagrimal y una queratitis neurotrfica secundaria a la prdida del estmulo aferente del reflejo lagrimal (consultar captulo 9).

Nervio abducens - PC VI
Anatoma y funcin: el PC VI inerva los mscu los recto lateral y retractor del globo ocular ipsilaterales. El ncleo del PC VI se localiza en la mdula oblonga rostral. Sus axones siguen las mismas vas que los axones del PC III y del PC IV. El nervio abducen abandona la cavidad craneana a travs de la fisura orbitaria. Evaluacin clnica: la funcin del PC VI puede valorarse: mediante la observacin de la posicin y el movimiento del globo ocular en reposo; mediante la valoracin del nistagmo fisiolgico normal; y mediante la retraccin normal del globo ocular durante el reflejo corneal. Signos clnicos de disfuncin: las lesiones en el nervio abducen provocan estrabismo convergente ipsilateral; incapacidad del ojo de atravesar la lnea media mientras se evala el nistagmo fisiolgico horizontal; e incapacidad de retraer el globo ocular. Las lesiones aisladas son poco frecuentes, como en el PC IV.

Figura 1.21 Atrofia unilateral de los msculos temporal y masetero en un labrador macho de 9 aos con un tumor de vaina nerviosa en el nervio trigmino. La enoftalmia ipsilateral es debida a la prdida de masa del msculo temporal y, por lo tanto, a la retraccin pasiva del globo ocular.

Nervio facial - PC VII


Anatoma y funcin: el PC VII proporciona funcin motora a la musculatura responsable de la expresin facial y funcin sensitiva (sentido del gusto) a los dos tercios rostrales de la lengua y al paladar. Su componente parasimptico inerva las glndulas lagrimales y las glndulas salivares mandibular y sublingual. Las neuronas que inervan los msculos de la expresin facial estn localizadas en el ncleo del facial en la mdula oblonga rostral. Sus axones pasan a travs del meato acstico interno de la porcin petrosa del temporal sobre la superficie dorsal del nervio vestibulococlear y abandonan el crneo por el foramen estilomastoideo. El nervio facial discurre a travs del odo medio antes de que sus ramas se dirijan hacia la musculatura facial (pabellones auriculares, prpados, nariz, mejilla, labios) as como hacia la porcin caudal del msculo digstrico. Sus fibras parasimpticas (encargadas de estimular la

Figura 1.22 Cada de la mandbula e incapacidad de cerrar la boca en una cocker spaniel hembra castrada de 5 aos con una neuritis idioptica del trigmino.

16 manual de neurologa en pequeos animales

secrecin de las glndulas lagrimales) abandonan el nervio facial a nivel del odo medio.
Evaluacin clnica: la funcin motora del PC VII se valora, ante todo, mediante la observacin de la simetra facial (la posicin de los pabellones auriculares y la comisura labial de cada lado en el mismo plano, simetra de la apertura palpebral), el parpadeo espontneo y el movimiento de las narinas. El nervio facial tambin se encarga de proporcionar la respuesta motora (componente eferente) en las siguientes pruebas: Reflejo palpebral (PC V y VII).

dener vacin crnica, los labios se retraen ms de lo habitual y las narinas se desvan hacia el lado afectado a consecuencia de la fibrosis muscular. Tambin puede observarse un espasmo facial, que provoca la retraccin de los labios y de las narinas hacia el lado afectado, y estrechamiento de la fisura palpebral en el lado afectado. Mediante la valoracin del reflejo palpebral podemos distinguir esto ltimo de una denervacin crnica: el ojo mantiene el parpadeo en caso de espasmo facial. La asimetra de los pabellones auriculares, prpados, labios y nariz puede indicar afectacin unilateral. Lesiones individuales de cada rama del nervio facial a lo largo de su recorrido producen paresia o parlisis de los msculos especficos que inervan estas ramas. La disfuncin del aporte parasimptico a la glndula lagrimal produce queratoconjuntivitis seca. Esto sucede principalmente en lesiones del nervio facial situadas entre la mdula oblonga y el odo medio. Lesiones distales al canal del facial dentro del hueso temporal no afectan a estas neuronas parasimpticas.

Reflejo corneal (PC V y VII). Respuesta de amenaza (PC II y VII). Pinzamiento de la cara (NC V y VII). La prueba lagrimal de Schirmer permite evaluar la aportacin parasimptica del PC VII a la produccin lagrimal de la glndula. Subjetivamente, se puede valorar la salivacin examinando el grado de humedad de la mucosa de la cavidad oral.
Signos clnicos de disfuncin: la disfuncin motora del PC VII provoca: cada e incapacidad de mover el pabelln auricular y el labio ipsilateralmente; apertura palpebral ms amplia y ausencia de parpadeo espontneo o provocado; ausencia de abduccin de las narinas durante la inspiracin; desviacin del morro hacia el lado normal debido al tono muscular opuesto del lado no afectado (figura 1.23) (ver captulo 11). En casos de

Nervio vestibulococlear - PC VIII


Anatoma y disfuncin: el nervio vestibulococlear est involucrado en las funciones auditivas y vestibulares (adaptacin de la posicin ocular y corporal con respecto a la posicin y el movimiento de la cabeza).

Figura 1.23 Asimetra facial con cada del pabelln auricular, cada del labio y desviacin de la narina haca el lado no afectado en un Labrador macho de 7 aos con una parlisis aguda idioptica del nervio facial (PC VII)

El sistema vestibular lo conforman los propiorreceptores especiales dentro de la porcin petrosa del hueso temporal (odo interno), el nervio vestibular y cuatro ncleos del tronco del encfalo situados en la mdula oblonga rostral a cada lado del cuarto ventrculo (consultar captulo 10). Los rganos receptores (sculo, utrculo y canales semicirculares) detectan la posicin y el movimiento de la cabeza. Las neuronas del ganglio vestibular reciben el impulso nervioso desde estos receptores y lo proyectan sobre los ncleos vestibulares va el meato acstico interno, donde se integra la informacin propioceptiva especial. Los ncleos vestibulares se conectan a los ncleos de los nervios craneales responsables de los movimientos oculares (PC III, IV, VI) va el fascculo longitudinal medial. Tambin se proyectan a la musculatura extensora de la extremidad ipsilateral a travs del tracto vestibuloespinal. Finalmente, estas neuronas se proyectan sobre el l-

el examen neurolgico 17

bulo floculonodular del cerebelo a travs de los pedncu los cerebelares caudales. Mediante estas vas, el sistema vestibular controla la posicin de los ojos, del tronco y de las extremidades segn la posicin y los movimientos de la cabeza. El sistema auditivo involucra al rgano sensitivo receptor (rgano de Corti) situado en la cclea del odo interno. Las neuronas que constituyen la rama coclear del PC VIII tienen a sus somas neuronales en el ganglio espiral del PC VIII. stas reciben el impulso nervioso desde las clulas ciliadas neuroepiteliales del rgano de Corti, penetran en el tronco del encfalo y forman sinapsis con los ncleos cocleares. Desde ah, la informacin auditiva se transmite al ncleo geniculado medial contralateral del diencfalo a travs del lemnisco lateral. Desde este ncleo, una tercera neurona se proyecta va la radiacin auditiva sobre la corteza auditiva contralateral. del cuerpo y de la cabeza en reposo y la evaluacin de la marcha, puede proporcionar mucha informacin sobre la funcin vestibular del PC VIII. Esta funcin tambin puede valorarse especficamente mediante la evaluacin del reflejo vestbulo-ocular (tambin conocido como nistagmo fisiolgico). Este tipo de nistagmo (llamado nistagmo brusco) es un movimiento rtmico involuntario de los ojos que, tpicamente, se presenta con una fase lenta en una direccin y una fase rpida en la otra direccin. Puede ocurrir en animales normales (nistagmo fisiolgico o vestibular) o puede estar asociado a una alteracin subyacente (nistagmo patolgico; consultar captulo 10). Clsicamente, la direccin del nistagmo se describe como la de la fase rpida del movimiento. En individuos normales, puede inducirse el nistagmo fisiolgico mediante la rotacin lateral de la cabeza (figura 1.24). Este nistagmo estabiliza las imgenes en la retina durante el movimiento de la cabeza. Se observa siempre en el plano rotacional de la cabeza y consiste en una fase lenta en la direccin opuesta a la de la rotacin de la cabeza y una fase rpida en la misma direccin que la rotacin de la cabeza. En ausencia de cualquier tipo de movimiento de la cabeza, el nistagmo no debe estar presente en un animal normal. La funcin auditiva del PC VIII resulta difcil de valorar clnicamente. La reaccin de sobresalto consiste en observar la respuesta del animal a un ruido (por ejemplo, aplauso, silbido). La sordeEvaluacin clnica: la observacin de la postura

ra unilateral o parcial es virtualmente imposible de detectar mediante esta prueba. La mejor manera es valorar la respuesta del animal al ruido cuando est dormido: la mayora de propietarios describen que necesitan tocar al animal para despertarlo. Son necesarias pruebas electrofisiolgicas (como los potenciales auditivos evocados del tronco del encfalo) (consultar captulo 4) para confirmar y valorar la gravedad de la prdida de capacidad auditiva.

Figura 1.24 Los movimientos vestibulares de los ojos estn desencadenados por el movimiento de la cabeza en sentido lateral. Los movimientos oculares resultan ms lentos que el movimiento de la cabeza, pero los ojos vuelven finalmente al centro de la apertura palpebral.

Signos clnicos de disfuncin: las alteraciones vestibulares provocan uno o todos los siguientes signos clnicos: ladeo de la cabeza; caerse; ladearse; rodar; marcha en crculos; nistagmo anormal y/o posicional (figura 1.25); estrabismo posicional (figura 1.26); y ataxia asimtrica (ver captulo 10). Los signos clnicos pueden ser debidos a lesiones que afectan a los rganos receptores del odo interno o a la porcin vestibular del PC VIII (por ejemplo, sndrome vestibular perifrico), o a lesiones que involucran a los ncleos vestibulares del tronco del encfalo (por ejemplo, sndrome vestibular central). Con menor frecuencia, lesiones que afectan el pednculo cerebelar caudal, el ncleo fastigio o el lbulo floculonodular del cerebelo pueden provocar un sndrome vestibular central con un ladeo paradjico de la cabeza. Los procesos vestibulares bilaterales se caracterizan por excursiones de la cabeza de lado a lado, prdida del equilibrio en ambos lados y ataxia simtrica con estacin en base ancha. Adems, no se puede provocar el nistagmo fisiolgico.

18 manual de neurologa en pequeos animales

Figura 1.25 La colocacin del animal en decbito dorsal puede ayudar a detectar un nistagmo o estrabismo posicional al estar forzando al sistema vestibular. Figura 1.26 Estrabismo ventrolateral posicional en un rottweiler con un sndrome vestibular central. Este estrabismo slo era evidente tras colocar la cabeza en determinadas posicionas, lo que indica un disfuncin sensitiva (sistema vestibular) ms que una motora (PC III - desorden del oculomotor).

la musculatura de la faringe y de las estructuras palatinas. Proporciona inervacin sensitiva al tercio caudal de la lengua y a la mucosa farngea (gusto). Su componente parasimptico inerva las glndulas salivares partida y zigomtica. El PC X controla la funcin motora de la laringe (rama larngea recurrente), faringe y esfago (el esfago cervical, est inervado por las ramas farngea y larngea recurrentes, mientras que el esfago cervical est inervado por las ramas vagales). Proporciona funcin sensitiva a la laringe, faringe y a las vsceras torcicas y abdominales. Su componente parasimptico proporciona inervacin a todas las vsceras torcicas y abdominales, a excepcin de las situadas en la regin plvica.
Evaluacin clnica: el reflejo de deglucin (farngeo) puede valorar la funcin del PC IX y X. Se evala aplicando una presin externa al hueso hioides para estimular a tragar (figura 1.27) o provocando el reflejo farngeo al estimular la faringe con un dedo. Tambin puede valorarse observando cmo el animal come o bebe, o abriendo ampliamente su boca; generalmente, el animal cierra la boca, traga y se lame el hocico, permitindonos valorar la lengua. Se puede evaluar la porcin parasimptica del PC X mediante el reflejo oculocardiaco. ste se lleva a cabo aplicando una presin digital en ambos ojos y observando simultneamente una bradicardia refleja (mediada tambin por el PC V).

La presencia de un nistagmo brusco espontneo o posicional es indicativo de una alteracin vestibular, pero no ayuda a diferenciar entre una lesin en el sistema vestibular perifrico o en el central. Algunas excepciones que resultan tiles de mencionar son: Los nistagmos posicional, espontneo y fisiolgico no suelen estar presentes en lesiones bilaterales. El nistagmo vertical y el nistagmo que cambia de direccin en diferentes posiciones de la cabeza son ms frecuentes en lesiones centrales.

Nervios glosofarngeo y vago - PC IX y PC X


vago comparten ncleos sensitivos (ncleo solitario) y motores (ncleo ambiguo). El PC IX inerva
Anatoma y funcin: los nervios glosofarngeo y
Figura 1.27 El reflejo de deglucin puede provocarse aplicando una leve presin sobre el hueso hioides y el cartlago tiroideo.

el examen neurolgico 19
Signos clnicos disfuncin: la disfuncin del PC IX provoca disfagia, ausencia del reflejo de deglucin y disminucin del tono farngeo. Estos animales suelen toser despus de beber y tragan constantemente debido a la acumulacin de saliva en su faringe. Una afectacin del PC X provoca disfagia, disnea inspiratoria (debido a parlisis larngea), cambios en la voz (disfona) y regurgitacin (debida al megaesfago en caso de proceso vagal bilateral). El reflejo farngeo y el oculocardiaco no estn presentes.

Nervio accesorio - PC XI
Anatoma y funcin: el PC XI proporciona inervacin motora a los msculos trapecio y a parte del esternoceflico y del braquioceflico. Signos clnicos de disfuncin: las lesiones de este nervio conllevan la atrofia del msculo trapecio. El cuello puede estar desviado hacia el lado afectado en los casos crnicos. Las lesiones aisladas del nervio accesorio son un hallazgo extremadamente raro.
Figura 1.28 Desviacin y atrofia de la lengua causadas por una parlisis del nervio hipogloso izquierdo (cortesa de Simon Platt, Animal Health Trust).

Nervio hipogloso - PC XII


Anatoma y funcin: el PC XII proporciona inervacin motora a la musculatura lingual. El ncleo est situado en la mdula oblonga caudal y, por lo tanto, puede verse afectado por lesiones cervicales craneales. Este nervio craneal sale por el foramen hipogloso. Evaluacin clnica: la funcin del PC XII puede valorarse inspeccionando la lengua por posibles atrofias, asimetras o desviaciones hacia un lado. Estirando manualmente la lengua y observando una retraccin voluntaria permite evaluar el tono de la lengua. El movimiento de la lengua se puede valorar colocando comida blanda en el hocico y observando cmo el animal lame.

Valoracin de las reacciones posturales


Anatoma y funcin
El sentido de la kinestesia es la capacidad de tener consciencia de la posicin precisa y de los movimientos del cuerpo y, especialmente, de las extremidades. Los propioceptores son receptores especficos sensibles a estos movimientos. Estn situados en las articulaciones, los tendones y los msculos (propiocepcin general), as como en el odo interno (propiocepcin especial). La informacin recogida por estos receptores se transmite a la corteza cerebral, donde se percibe de forma consciente (propiocepcin consciente). Esta funcin sensitiva puede valorarse mediante las siguientes reacciones posturales: Posicionamiento propioceptivo (respuesta de knucling). Prueba del salto y hemi-marcha. Posicionamiento visual o tctil. Estas respuestas son complejas respecto a sus vas pero, en general, en el arco aferente implican: un receptor propioceptivo; un nervio sensitivo perifrico; vas ascendentes espinotalmicas y el rea sensorial somtica de la corteza cerebral

las lesiones que afectan al PC XII pueden provocar problemas en la aprehensin, la masticacin y la deglucin. En lesiones unilaterales y recientes, la lengua tiende a desviarse hacia el lado contralateral (figura 1.28). En lesiones unilaterales y crnicas, se observa protusin de la lengua hacia el lado de la lesin y atrofia ipsilateral. En denervaciones de la lengua pueden observarse fasciculaciones de la musculatura en el lado afectado.
Signos clnicos de disfuncin:

20 manual de neurologa en pequeos animales


Figura 1.29
Percepcin sensorial de la propiocepcin en la corteza cerebral

Tractos talmicos espinomedulares

Respuesta de posicionamiento propioceptivo en la extremidad posterior. Fijarse en la importancia de soportar el peso corporal del animal como se muestra en la figura.

Las vas propioceptivas de todas las extremidades se cruzan en el tronco del encfalo craneal

Los receptores propioceptivos de las extremidades detectan la posicin anormal de la pata

(centro de integracin); y, en el arco eferente: la corteza motora contralateral; las vas motoras descendentes a travs del tronco del encfalo y de la mdula espinal (NMS); y el nervio motor perifrico (NMI) y los msculos esquelticos efectores (figura 1.29). Se requiere de todo el sistema nervioso para llevar a cabo las reacciones posturales. Su evaluacin es una herramienta muy importante para detectar alteraciones sutiles y asimtricas y para confirmar la presencia de un proceso neurolgico. Las lesiones que afecten a cualquiera de esos componentes sensitivos y motores pueden desencadenar reacciones posturales anormales. Aunque estas reacciones permiten detectar las alteraciones neurolgicas, no proporcionan informacin especfica para la localizacin de la lesin. En general, las reacciones posturales permanecen normales en enfermedades postsinpticas de la unin neuromuscular y en enfermedades muscu lares, mientras el animal sea capaz de soportar su peso.

tos, ya que evitan la manipulacin de sus pies durante el posicionamiento propioceptivo. La propiocepcin consciente se evala colocando la pata en una posicin anormal (girada de manera que su superficie dorsal est en contacto con el suelo) y determinando la rapidez con la que el animal corrige la posicin de la pata (figura 1.30). Cuando se realiza esta prueba, el animal debe estar apoyndose adecuadamente sobre sus cuatro extremidades y resulta fundamental soportar la mayor parte del peso del animal con el objetivo de mejorar la sensibilidad de la prueba. Si no lo hacemos as se provoca la flexin de la extremidad, lo que resulta en la estimulacin de otros muchos propioceptores dentro de las diferentes articulaciones flexionadas. El soportar el peso tambin puede resultar til en animales que evitan apoyar el peso debido a una extremidad dolorida (como puede ser en el caso de algunos procesos ortopdicos). Debemos repetir la prueba hasta que estemos convencidos de su resultado. Se puede observar un dficit propioceptivo consciente en muchos procesos neurolgicos y es un indicador sensible pero no especfico de enfermedad del sistema nervioso. La prueba del papel deslizante tambin permite valorar el posicionamiento propioceptivo. Se coloca un trozo de papel bajo el pie sobre el cual el animal soporta su peso, y se va retirando lateralmente. El animal normal levantar la extremidad y la recolocar en la posicin correcta. Esta prue-

Evaluacin clnica
esta prueba est diseada para evaluar la capacidad de tener consciencia de la posicin de la extremidad y su movimiento en el espacio. Es la reaccin postural que se valora con mayor frecuencia en el perro. Resulta particularmente difcil de realizar en gaPosicionamiento propioceptivo:

el examen neurolgico 21

ba del papel deslizante valora, principalmente, la propiocepcin consciente en la parte proximal de la extremidad.
Prueba del salto: esta prueba es la reaccin postural de eleccin en el gato. Puede resultar particularmente difcil de realizar en perros de razas grandes. La prueba del salto se valora sosteniendo al paciente de manera que la mayor parte de su peso se mantenga sobre una extremidad mientras se desplaza lateralmente al animal (figura 1.31). El animal normal salta sobre la extremidad valorada para acomodarse a una nueva posicin corporal al desplazar lateralmente su centro de gravedad. Debe observarse la misma respuesta en ambos lados. Se pueden detectar leves ataxias o debilidades de una extremidad. Animales con

enfermedades ortopdicas graves presentarn dificultades para llevar a cabo esta prueba, a menos que su peso sea sostenido adecuadamente.
Respuesta de posicionamiento: el posicionamiento visual y tctil son, en principio, reac ciones posturales ms complejas. Se utilizan principalmente cuando el posicionamiento propioceptivo o la prueba del salto no son capaces de confirmar la existencia de una alteracin. El posicionamiento visual tambin puede resultar til para valorar la funcin visual en un animal en el que la respuesta de amenaza o el recorrido entre obstculos resultan difciles de interpretar. El posicionamiento tctil se valora con los ojos del animal tapados. Se levanta al animal y se hace contactar sus extremidades anteriores con el canto de una mesa. Cuando la superficie dorsal de la pata contacta con el extremo de la superficie, el animal debe colocar inmediatamente sus pies sobre la superficie. El posicionamiento visual se valora permitiendo al animal ver la superficie de la mesa. El animal normal alcanzar la superficie antes de que la pata toque la mesa. Hemimarcha y prueba de la carretilla: tambin son reacciones posturales ms complejas. La prueba de la carretilla evala las extremidades anteriores: se mantienen elevadas las extremidades posteriores sosteniendo al animal bajo el abdomen y forzndolo a avanzar. Esta prueba permite evidenciar debilidades y ataxias leves en las extremidades anteriores. Mediante la extensin de la cabeza y el cuello durante la prueba se pueden detectar disfunciones vestibulares leves. La hemimarcha evala la capacidad del animal de caminar sobre las extremidades anterior y posterior del mismo lado, mientras se sostienen la extremidades del lado opuesto. Debe empujarse al animal hacia el lado contrario al de las extremidades sostenidas valorando la velocidad y la coordinacin de los movimientos. Mejor realizar la prueba sobre una superficie no deslizante.

Figura 1.30 Al cambiar la posicin de la pata se evala la capacidad del animal de tener consciencia de la posicin de la extremidad (funcin propioceptiva consciente). Esta respuesta, mediada corticalmente, se provoca colocando suavemente sobre el suelo la superficie dorsal del pie del animal. Debe procurarse sostener el peso del animal. El animal debe recolocar su pie en la postura normal inmediatamente. Figura 1.31 Se est evaluando la prueba del salto en la extremidad anterior izquierda de este perro. Se mantiene la extremidad anterior derecha alejada del suelo y se sostiene el tercio posterior para colocar la mayor parte del peso sobre la extremidad anterior izquierda. En ese momento se empuja al perro hacia la izquierda.

Reflejos espinales; tono y tamao muscular


La evaluacin de los reflejos espinales se realiza para clasificar la alteracin neurolgica como de NMI o de NMS (figura 1.32). Esto permite al examinador localizar la lesin en segmentos espinales medulares o nervios perifricos especficos.

22 manual de neurologa en pequeos animales


Criterio Postura Marcha Funcin motora Paresia de neurona motora inferior Paresia de neurona motora superior

Dificultad para soportar el peso Frecuentemente normal (a menos que el animal est paraltico) Postura en cuclillas como consecuencia Posicin anormal de las extremidades (knucling, en abduccin, de la hiperflexin de las articulaciones en aduccin o cruzadas) Pasos cortos Tendencia a colapsarse Pasos rgidos y atxicos Protraccin retrasada

Reflejos espinales del segmento

Disminuidos o ausentes

Paresia/parlisis flcida

Paresia/parlisis espstica Normales o aumentados Normales o aumentados Ligera resistencia

Tono muscular en reposo

Flexin y extensin pasiva de la extremidad Atrofia muscular


Figura 1.32

Disminucin de la resistencia Atrofia neurognica temprana y grave

Disminuidos o ausentes

Atrofia por desuso tarda y leve

Criterios para la diferenciacin entre la paresia de neurona motora inferior y la de neurona motora superior.

Diferenciacin entre lesiones de neurona motora inferior y superior


Neurona motora inferior: una NMI es una neurona eferente que conecta el SNC a un rgano efector. Su soma neuronal se localiza dentro del asta ventral de la sustancia gris de la mdula espinal o en el ncleo del nervio craneal en el tronco del encfalo. Su axn abandona el SNC como raz nerviosa ventral, convirtindose en nervio espinal y despus en nervio perifrico antes de formar sinapsis con un rgano efector (msculo o glndula). La NMI es la ltima neurona en la cadena de neuronas que producen la contraccin muscular (va final comn al efector). Si las NMIs se daan, se observan los siguientes signos clnicos caractersticos: Paresia y/o parlisis flcida.

Neurona motora superior: NMS hace referencia a cualquier neurona eferente con origen en el encfalo y que forma sinapsis indirectamente (va una interneurona) con una NMI para modular su actividad. La NMS es responsable de la iniciacin y el mantenimiento de los movimientos normales y de el mantenimiento del tono de la musculatura extensora para sostener el cuerpo frente a la fuerza de la gravedad. Tambin tiene un efecto inhibitorio sobre los reflejos miotticos. Su soma neuronal est situado en la corteza cerebral, los ncleos basales o el tronco del encfalo.

Lesiones del sistema de NMS provocan, tpicamente, una prdida de funcin motora y la desa paricin del efecto inhibitorio (desinhibicin) que el sistema de NMS tiene sobre las NMIs localizadas caudalmente al nivel de la lesin. Esta desinhibicin suele ser ms evidente en los mscu los extensores. Clnicamente, resulta en: Paresia/parlisis espstica. Actividad refleja normal o aumentada (hiperreflexia). Aumento del tono de la musculatura extensora (hipertona) que se manifiesta como una resistencia a la manipulacin pasiva de las extremidades. Atrofia muscular crnica de leve a moderada (atrofia por desuso). Al contrario de los signos de NMI, la identificacin de signos de NMS no permite la localizacin neuroanatmica clnica precisa en un seg-

Reflejos disminuidos o ausentes (hiporreflexia o arreflexia). Tono muscular disminuido o ausente (hipotona o atona). Atrofia muscular temprana y grave (atrofia neurognica). El SNC se organiza de una forma segmentaria. Cada segmento de la mdula espinal inerva a un msculo o grupo de msculos especficos (llamado miotomo). La identificacin de signos de NMI segmentarios permite la localizacin neuroanatmica precisa en un nervio perifrico, una raz espinal o una neurona motora dentro de la mdula espinal o del tronco del encfalo.

el examen neurolgico 23

mento medular espinal o en un ncleo concreto del tronco del encfalo.

Regiones de la mdula espinal


Funcionalmente, la mdula espinal puede ser dividida en cuatro regiones: Cervical craneal (C1-C5). Cervicotorcica (C6-T2). Toracolumbar (T3-L3). Lumbosacra (L4-S3). Los somas neuronales de las NMI se localizan dentro de la sustancia gris de la intumescencia cervicotorcica (segmentos C6-T2) para las extremidades anteriores, y la intumescencia lumbosacra (segmentos L4-S3) para las extremidades posteriores. Lesiones a estos niveles resultan en signos de NMI en la(s) correspondiente(s) extremidad(es). Los reflejos espinales y el tono muscular se evalan con el animal colocado en decbito lateral. En animales particos se evala cada extremidad partica con la intencin de caracterizarla como paresia de NMI o de NMS. Este examen debe permitir la localizacin de la lesin en una de las cuatro regiones funcionales de la mdula espinal, en el encfalo o en el sistema nervioso perifrico (figura 1.33).
Lugar de la lesin Encfalo C1-C5 C6-T2 T3-L3 L4-S3 Extremidades anteriores NMS NMS NMI Normal Normal Extremidades posteriores NMS NMS NMS NMS NMI NMI

y los nervios perifricos (nervios axilar, musculocutneo, mediano y cubital). Este reflejo se lleva a cabo con el animal en decbito lateral. Se aplica un estmulo doloroso a la extremidad evaluada pinzando el lecho ungueal o presionar con los dedos o un mosquito. Este estmulo provoca la contraccin refleja de los msculos flexores y la retirada de la extremidad evaluada. El componente sensitivo discurre a travs de los nervios mediano, cubital y radial, y el componente motor a travs de los segmentos espinales C6-T2 y las races espinales de los nervios axilar, musculocutneo, mediano y cubital. En ausencia de este reflejo flexor, cada dedo debe ser evaluado individualmente para detectar la presencia de un dficit de un nervio concreto. Cuando se valora el reflejo flexor, debemos fijarnos en la posible extensin de la extremidad contralateral (reflejo extensor cruzado), lo que indica una lesin de NMS craneal al segmento espinal C6. Cabe remarcar que el reflejo flexor de las extremidades anteriores o posteriores no depende de la capacidad de percepcin consciente del estmulo doloroso por parte del animal (funcin nociceptiva). El reflejo flexor es un reflejo espinal segmentario que depende nicamente de la funcin de reflejos espinales locales.
Reflejo extensor carporradial: se valora golpeando el msculo extensor carporradial con un plexmetro en la regin proximal del antebrazo mientras se mantiene al carpo ligeramente flexionado (figura 1.34). La reaccin esperada es una leve extensin del carpo. Este reflejo valora la integridad de los segmentos medulares C7-T2 y sus races espinales asociadas, as como del nervio radial.
Figura 1.34 Reflejo extensor carporradial evaluado mediante el golpeo de la regin proximal del antebrazo y observando la ligera extensin del carpo.

Poliradiculopata NMI Polineuropata


Figura 1.33

Localizacin neuroanatmica basada en la presencia de paresia de neurona motora superior (NMS) o de neurona motora inferior (NMI).

Evaluacin de las extremidades anteriores


Reflejo flexor (de retirada): en las extremidades anteriores, este reflejo valora la integridad de los segmentos medulares C6-T2 (y sus races espinales asociadas), as como del plexo braquial

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Reflejos bicipital y tricipital: stos son reflejos menos fiables que el reflejo flexor y el reflejo extensor carporradial, y no estn presentes siempre en los animales normales. Se coloca un dedo sobre la porcin distal de los msculos bceps braquial y braquial a nivel del codo. Golpeando el dedo con un plexmetro se puede provocar el reflejo bicipital; la reaccin normal es la flexin del codo o, al menos, la contraccin del msculo bceps braquial. Se provoca el reflejo tricipital golpeando el tendn del trceps proximalmente a su insercin en el olcranon. La reaccin esperada es una extensin del codo o del carpo. Estos reflejos evalan la integridad de los segmentos espinales C6-C8 (bicipital) y C7-T1 (tricipital) y sus races espinales asociadas, as como los nervios musculocutneo (bicipital) y radial (tricipital).

El componente sensitivo discurre a travs de las ramas peroneo y tibial del nervio citico (aspecto lateral, dorsal y ventral del pie) y la rama safeno del nervio femoral (aspecto medial del pie incluyendo al segundo dedo). El componente motor lo constituyen los segmentos espinales L4-S2 y sus races espinales, el nervio femoral, el nervio citico y sus ramas asociadas peroneo y tibial. El tarso debe estar extendido para poder evaluar la funcin del citico (por ejemplo, flexin del tarso). La presencia de un reflejo extensor cruzado en la extremidad posterior indica la existencia de una lesin de NMS craneal al segmento espinal L4.
Reflejo patelar: este reflejo miottico (o extensor) monosinptico involucra a los siguientes componentes anatmicos: husos musculares (fusus neuromuscularis sensibles a la extensin); neurona sensitiva; segmento espinal medular; neurona motora eferente; y msculo efector (figura 1.37). Este reflejo valora la integridad de los segmentos espinales L4-L6 (y sus races espinales asociadas) as como el nervio femoral. Se realiza con el animal en decbito lateral, con la rodilla ligeramente flexionada y sosteniendo la extremidad evaluada colocando una mano bajo el muslo. Al golpear el tendn patelar con un plexmetro se induce la extensin de la extremidad debido a la contraccin
Figura 1.35
Raz dorsal Ganglio de la raz dorsal

Evaluacin de las extremidades posteriores


Reflejo flexor (de retirada): en las extremidades posteriores, este reflejo evala la integridad de los segmentos espinales L4-S2 (y de las races asociadas), as como de los nervios femoral y citico. El reflejo normal conlleva la flexin de la cadera (funcin del nervio femoral), rodilla y tarso (funcin del nervio citico) (figuras 1.35 y 1.36).
Influencia inhibitoria de las neurona motora superiores

Interneurona Inhibicin extensores contralaterales

Raz ventral Contraccin flexores Inhibicin extensores

Reflejo flexor (de retirada). Cuando se aplica un estmulo doloroso sobre el dedo, la extremidad debe retirarse hacia el cuerpo. El componente sensitivo penetra en la mdula espinal a travs de la raz dorsal para activar neuronas motoras flexoras ipsilaterales mediante interneuronas y, simultneamente, inhibe la musculatura extensora antagonista. La estimulacin de la musculatura extensora contralateral se inhibe mediante la influencia de neuronas motoras superiores descendentes sobre las neuronas motoras inferiores contralaterales.

Estmulo doloroso sobre el pie

el examen neurolgico 25

Figura 1.36 El reflejo flexor (de retirada) normal en la extremidad posterior implica la flexin del tarso, de la rodilla y de la cadera. Mientras se provoca el flexor, debe observarse la extremidad contralateral por una posible extensin refleja (reflejo extensor cruzado).

refleja del msculo cuadriceps femoral (figura 1.38). Un reflejo dbil o ausente indica la presencia de lesin en el segmento espinal L4-L6 o en el nervio femoral. Ocasionalmente, esta debilidad o ausencia de reflejo tambin puede ser secundaria a patologas previas de la rodilla o estar relacionado con la edad. Una lesin craneal al segmento espinal L4 puede causar un reflejo normal o exagerado. En ausencia de otro dficit neurolgico, un reflejo patelar exagerado no tiene demasiada significacin y puede observarse en animales excitados o nerviosos. Por ltimo, el reflejo patelar puede presentarse hiperreflxico en lesiones del nervio citico o del segmento medular L6-S2. Esta pseudo-hiperreflexia es consecuencia de la disminucin del tono de los msculos responsables de la flexin la rodilla y que normalmente contrarrestan la extensin de la rodilla durante el reflejo patelar.
Raz dorsal

Segmentos medulares espinales L4,L5 y L6

Sustancia gris

Aferente 1A

Raz ventral

Eferente alfa

Huso muscular

Eferente gamma

Msculo cudriceps

Figura 1.37 Reflejo miottico (extensor). Al golpear el ligamento patelar se extienden (indirectamente) husos musculares situados dentro del msculo cudriceps, lo que activa las fibras aferentes 1A. Las fibras sensitivas forman sinapsis directamente con neuronas motoras del cudriceps femoral.

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Figura 1.38 El reflejo patelar se obtiene golpeando el tendn rotuliano, observndose una extensin refleja de la rodilla.

el clnico. La funcin y evaluacin de la vejiga de la orina se describen en el captulo 18.


Reflejo perineal: la estimulacin del perin con un mosquito resulta en una contraccin del esfnter anal y la flexin de la cola (figura 1.40). Este reflejo evala la integridad de los nervios coccgeos de la cola, el nervio pudendo, los segmentos espinales S1-Cc5 y las races espinales asociadas.

Figura 1.39 El reflejo tibial craneal se obtiene golpeando la parte proximal del msculo tibial craneal, observndose una flexin refleja del tarso.

Figura 1.40 El reflejo perineal consiste en la flexin de la cola y la contraccin del esfnter anal como resultado de la estimulacin del perin.

Evaluacin sensitiva
Aparte de la propiocepcin consciente (ver anteriormente), la evaluacin de las vas sensitivas en animales depende mayoritariamente de la valoracin de la capacidad de percepcin del dolor (nocicepcin). El tacto, la presin y la sensibilidad trmica son extremadamente difciles de valorar objetivamente en animales. La anestesia es la prdida completa de todas las formas de sensibilidad. La hipoestesia es la disminucin de la sensibilidad. La hiperestesia es el aumento de la sensibilidad frente a un estmulo de nivel normal. La analgesia, la hipoalgesia y la hiperalgesia son la prdida, la disminucin o el aumento de la sensibilidad al dolor, respectivamente. El objetivo de valorar la percepcin del dolor es detectar y delimitar cualquier rea de prdida de sensibilidad. La evaluacin de la sensibilidad al dolor requiere de un estmulo doloroso y de la valoracin de la respuesta del animal.

Reflejos tibial craneal y gastrocnemio: stos son menos fiables que el reflejo patelar. Se provoca el reflejo tibial craneal golpeando la parte proximal del msculo tibial craneal con un plexmetro, observndose una flexin del tarso (figura 1.39). El reflejo gastrocnemio se obtiene colocando el dedo sobre el msculo gastrocnemio y golpendolo con un plexmetro. La reaccin normal es la extensin del tarso. Estos reflejos evalan la integridad de los segmentos espinales L6-S1 (tibial craneal) y L7-S1 (gastrocnemio) y sus races espinales asociadas, as como la integridad de los nervios perifricos peroneo (tibial craneal) y tibial (gastrocnemio).

Evaluacin de la cola y del ano


El examen de la cola y del ano constituye una parte esencial de la valoracin de los reflejos espinales que, frecuentemente, es pasada por alto por

el examen neurolgico 27

Valoracin de la sensibilidad cutnea


Un dermatoma es un rea de la piel correspondiente a una raz espinal y a un segmento medular especficos. Detectar reas con disminucin o ausencia de la percepcin cutnea del dolor puede ayudar a identificar los nervios perifricos, races espinales y segmentos espinales concretos implicados en el proceso patolgico. La localizacin de los dermatomas con utilidad clnica en veterinaria se resumen en la figura 1.41. La sensibilidad cutnea se valora pinzando la piel con un mosquito. La respuesta obtenida puede ser una respuesta comportamental o un reflejo flexor. La presencia de cualquiera de ellas indica la integridad funcional del nervio sensitivo concreto evaluado. La percepcin consciente del estmulo (respuesta comportamental como giro de la cabeza o vocalizacin) indica que el nervio cutneo que est siendo evaluado, las vas aferentes nociceptivas que discurren por la mdula espinal y el encfalo, y las correspondientes regiones de la corteza cerebral son funcionales. El reflejo flexor simplemente indica que el nervio cutneo evaluado, el segmento espinal y la neurona motora eferente del reflejo flexor son funcionales. Si se detecta un rea con disminucin o ausencia de la sensibilidad al dolor, se deben delimitar sus mrgenes para ver si tiene una distribucin segmentaria o de un nervio perifrico y si est ausente por debajo de un cierto nivel del tronco.
Nervio Radial Segmento espinal Distribucin sensitiva cutnea Antebrazo medial

Evaluacin del reflejo cutneo del tronco (panicular)


Este reflejo se obtiene pinzando la piel dorsal del tronco entre las vrtebras T2 y L4-L5, y observando la contraccin de los msculos cutneos del tronco bilateralmente, lo que produce un tic de la piel que los recubre (figura 1.42). Este reflejo est presente en la regin toracolumbar y no est presente en el cuello y en la regin sacra. Desde el dermatoma evaluado, el nervio sensitivo de la piel se introduce en la mdula espinal a nivel del segmento correspondiente al dermatoma (aproximadamente dos vrtebras cranealmente al nivel evaluado). La informacin sensitiva aferente asciende por la mdula espinal y forma sinapsis bilateralmente en el segmento espinal C8-T1 con las neuronas motoras del nervio torcico lateral, que discurre por el plexo braquial e inerva el msculo cutneo del tronco. El reflejo cutneo del tronco puede estar disminuido o ausente caudalmente a la lesin en cualquier punto de este trayecto. La evaluacin comienza a nivel de las alas del leon: si el reflejo est presente a este nivel toda la va se mantiene intacta y requiere continuar la evaluacin. En lesiones medulares, este reflejo se pierde caudalmente al segmento medular afectado, lo que indica la presencia de una mielopata transversa. Pinzando la piel craneal a la lesin resulta en el reflejo normal, mientras que la esti-

Musculocutneo C6, C7, C8

C7, C8, T1, T2 Aspecto craneal del antebrazo y del pie excepto el quinto dedo C8, T1, T2 Aspecto caudal del antebrazo y del pie (incluyendo el quinto dedo)

Mediano y cubital Femoral

L3, L4, L5, L6 Aspecto medial de la extremidad y del primer dedo (rama safeno) L6, L7, S1, S2 Aspecto craneolateral de la extremidad distal a la rodilla Aspecto caudal de la extremidad distal a la rodilla

Citico: Rama peroneo Rama tibial

Figura 1.42 El reflejo cutneo del tronco (panicular) se provoca pinzando con un mosquito la piel que cubre la columna espinal lumbar. Debe evaluarse de caudal a craneal a cada lado de la columna espinal, empezando a nivel de las alas del leon. La contraccin bilateral del msculo cutneo del tronco indica un reflejo normal. En ausencia de esta contraccin muscular, el punto de estimulacin cutnea debe desplazarse cranealmente hasta observar el reflejo normal.

Figura 1.41 Localizacin de los dermatomas de utilidad clnica en el perro.

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mulacin de la piel caudal a la lesin no provoca ningn reflejo. Un hallazgo como ste ayuda a localizar la lesin entre T3-L3. Este reflejo tambin puede perderse ipsilateralmente (con un reflejo contralateral normal) en patologas que afecten al plexo braquial (y, por lo tanto, al nervio torcico lateral) independientemente del nivel al que se estimule la piel. En ausencia de otro dficit neurolgico, la ausencia del reflejo cutneo del tronco no tiene demasiada significacin.

Percepcin del dolor profundo


Para percibir conscientemente el dolor, el componente sensitivo del nervio perifrico y sus segmentos espinales, la mdula espinal y el tronco del encfalo y el sistema talamocortical asociado deben permanecer, todos, intactos y funcionales. Suele poder provocarse dolor mediante una fuerte presin sobre los huesos de los dedos de la extremidad anterior o posterior con un mosquito, incluso cuando la sensibilidad cutnea est disminuida o ausente. Esto ha sido denominado sensibilidad profunda. Las vas encargadas de conducir la sensibilidad profunda estn situadas profundamente en la sustancia blanca de la mdula espinal y se proyectan a ambos lados de la mdula espinal, formando una red bilateral multisinptica. Por tanto, nicamente una lesin bilateral grave de la mdula espinal altera la sensibilidad profunda. Por este motivo, la valoracin de la percepcin del dolor profundo (figura 1.43) es un indicador pronstico til en caso de patologa espinal. Esta percepcin consciente del dolor

debe evaluarse en las cuatro extremidades, la cola y la regin perineal. La reaccin esperada es una respuesta comportamental como girar la cabeza, intentar morder o vocalizar (figura 1.43). Se sita al animal de costado, idealmente con una segunda persona hablando con el animal o distrayndolo. Se ejerce inicialmente una suave presin sobre los dedos para desencadenar el reflejo flexor. Si el animal no manifiesta ninguna respuesta comportamental tras la presin suave, se ejerce una presin fuerte. La retirada de la extremidad es slo un reflejo flexor y no debe considerarse como una evidencia de sensibilidad al dolor.

Palpacin
La palpacin y la manipulacin para detectar reas dolorosas o de reticencia al movimiento (figuras 1.44 y 1.45) suele realizarse en ltimo lugar para evitar perder la colaboracin del paciente.
Cabeza: debe palparse la cabeza para detectar cualquier asimetra, focos de dolor o persistencia de fontanelas. Columna espinal: la palpacin de la columna se inicia aplicando una suave presin descendiente sobre las apfisis espinosas y, desde ah, a lo largo de las apfisis transversas. Debe incrementarse progresivamente el grado de presin aplicada. Debemos detectar la presencia de hiperestesia o de deformidades espinales.

Figura 1.43 La percepcin del dolor profundo se evala pinzando los dedos con un mosquito o con los dedos. Slo la presencia de una respuesta comportamental al estmulo doloroso (girar la cabeza, vocalizacin, intentar morder) indica la percepcin consciente del dolor. Si no se obtiene respuesta tras usar los dedos, debe repetirse la evaluacin con un mosquito para asegurarnos de la ausencia de respuesta. Figura 1.44 Puede palparse la columna espinal mientras el animal est incorporado o en decbito. Aplicando una suave presin sobre las apfisis espinosas y transversas de la columna espinal detectaremos posible hiperestesia espinales. La palpacin simultnea del abdomen puede ayudar a detectar el foco de hiperestesia.

el examen neurolgico 29

de relacionarse con la existencia de una patologa en el segmento medular espinal, raz nerviosa o nervio perifrico encargados de inervar al msculo (ver signos de NMI) o tener relacin con atrofia por desuso asociada a procesos ortopdicos.

Bibliografa
Figura 1.45 Mediante una suave flexin dorsal, lateral y ventral del cuello podemos detectar dolor y restriccin de movimientos. Braund KG (1994) Clinical Syndromes in Veterinary Neurology. Mosby, St Louis Chrisman CL (1991) Problems in Small Animal Neurology. Lea and Febiger, Philadelphia DeLahunta A (1983) Veterinary Neuroanatomy and Clinical Neurology, 2nd edn. WB Saunders, Philadelphia Dewey CW (2003) A Practical Guide to Canine and Feline Neurology. Blackwell Publishing, lowa King AS (1987) Physiological and Clinical Anatomy of Domestic Mammals. Volume 1. Central Nervous System. Oxford University Press, Oxford Oliva JE, Lorenz MB and KornegayJN (1997) Handbook of Veterinary Neurology. WB Saunders, Philadelphia Petersen-Jones S and Crispin S (2002) BSAVA Manual of Small Animal Ophthalmology, 2nd edition. BSAVA Publications, Gloucester

Extremidades: la palpacin de las extremidades est indicada para valorar procesos musculoesquelticos del animal que pudieran imitar desrdenes neurolgicos. Se deben palpar meticulosamente para detectar inflamacin, dolor o inestabilidad. La palpacin del sistema muscular puede ayudar a detectar atrofia muscular focal. Este hallazgo pue-