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Artritis Reumatoide
Anatomofisiologia de la regin corporal El lquido sinovial o sinovia es un fluido viscoso y claro que se encuentra en las articulaciones. Tiene la consistencia de la clara de huevo. Su composicin es la de un ultrafiltrado del plasma, con la misma composicin inica. El lquido contiene pocas protenas y clulas pero es rico en cido hialurnico sintetizado por los sinoviocitos de tipo B. El lquido sinovial reduce la friccin entre los cartlagos y otros tejidos en las articulaciones para lubricarlas y acolcharlas durante el movimiento. La membrana sinovial es una fina capa de tejido que recubre la parte interna de la cpsula articular (estructura que envuelve las articulaciones mviles de los animales vertebrados). Tiene la funcin de producir un lquido llamado lquido sinovial. El lquido sinovial se encuentra en el interior de las articulaciones y sirve para facilitar los desplazamientos de los extremos seos mediante su lubricacin, adems aporta nutrientes a los cartlagos que recubren la superficies de los huesos. La membrana sivovial forma diversos repliegues que penetran en el espacio articular. Est formada por unas clulas especializadas que se llaman sinoviocitos. La inflamacin de la membrana sinovial se llama sinovitis y ocurre en diversas enfermedades reumticas, entre ellas la artritis reumatoide Definicin/cie La artritis reumatoide es una enfermedad crnica, Sistmica, progresiva, autoinmune y debilitante,. Se caracteriza por una inflamacin persistente de la membrana sinovial, que afecta preferentemente articulaciones perifricas principalmente en mano, mueca y pies. La inflamacin lleva a destruccin del cartlago, erosin sea y deformidad articular. Clasificacin Los pacientes que deben ser evaluados principalmente para descartar AR son los que tienen al menos una articulacin con sinovitis clnica, y los que presentan una sinovitis que no puede ser explicada Para incluir al paciente como portador de AR debe tener un puntaje igual o mayor a 6 de 10. Nuevos criterios de clasificacin para la artritis reumatoidea Sntomas y Puntaje - Compromiso articular (0-5) 1 articulaciones medianas-grandes 0
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Autoinmune: En este caso, el sistema inmunitario se convierte en el agresor y ataca a partes del cuerpo en vez de protegerlo. Existe unarespuesta inmune exagerada contra sustancias y tejidos que normalmente estn presentes en el cuerpo.

Sistmica: Significa que afecta al cuerpo entero,

en lugar de una sola parte o un solo rgano.Por ejemplo, los trastornos sistmicos como la hipertensin o las enfermedades sistmicas como la gripeafectan a todo el cuerpo.Una infeccin que est en el torrente sanguneo se denomina infeccin sistmica.Una infeccin que afecta solamente a una parte u rgano del cuerpo se llama infeccin localizada.

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2-10 articulaciones medianas-grandes 1 1-3 articulaciones pequeas (con o sin compromiso de articulaciones grandes) 2 4-10 articulaciones pequeas (con o sin compromiso de articulaciones grandes) 3 >10 articulaciones (al menos una articulacin pequea) 5 - Serologa (0-3) Factor reumatoideo y anticuerpos anti-protena citrulinada negativos 0 Factor reumatoideo o anticuerpos anti-protena citrulinada positivos bajos 2 Factor reumatoideo o anticuerpos anti-protena citrulinada positivos elevados 3 - Reactantes de fase aguda Protena C reactiva y velocidad de eritrosedimentacin normales 0 Protena C reactiva y velocidad de eritrosedimentacin anormales 1 - Duracin de los sntomas <6 semanas 0 6 semanas 1 Articulaciones grandes: hombros, caderas codos rodillas tobillos Articulaciones pequeas: muecas, metacarpo falngicas, interfalngicas proximales de la segunda a la quinta metatarso falngica, interfalngicas del pulgar Epidemiologia Afecta aproximadamente 1% de la poblacin adulta, puede presentarse a cualquier edad sin embargo es ms comn en personas entre los 40 y 70 aos. Es 2.5 veces ms comn en mujeres que en hombres. La prevalencia de la artritis reumatoide es de un 1% aproximadamente, y vara sustancialmente segn el criterio de diagnstico utilizado4 La incidencia es de aproximadamente 3 casos nuevos cada ao por cada 10 mil habitantes de la poblacin.
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Se denomina prevalencia a la proporcin de individuos de un grupo o una poblacin que presentan una caracterstica o evento determinado en un momento o en un perodo determinado La incidencia es el nmero de casos nuevos de una enfermedad en una poblacin determinada y en un periodo determinado.

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La distribucin de la enfermedad es mundial, no obstante hay zonas con mayor prevalencia, como los nativos americanos y zonas con menor gravedad, como el frica subsahariana y la poblacin negra del Caribe. Etiologa La etiologa de la AR permanece an desconocida, se postula como teora ms aceptada, la existencia de un agente infeccioso como desencadenante de la enfermedad sobre un individuo genticamente predispuesto por la accin de un factor ambiental. La predisposicin gentica parece clara, ya que un 10% de los pacientes con AR tienen un familiar con la enfermedad, existe un 20 30% de concordancia en homocigotos y una elevada asociacin con HLA DR4 (70% en pacientes con AR respecto a 30% de la poblacin general). Fisiopatogenia Las manifestaciones de la AR son iniciadas por linfocitos localizados en el tejido sinovial, que al ser activados producen dolor e inflamacin. Estos linfocitos producen mediadores proteicos como citoquinas que inician el proceso inflamatorio, atraen otras clulas inmunes, que activan clulas residentes y causan hiperplasia e hipertrofia de la membrana sinovial con la consiguiente formacin del pannus Las tres poblaciones de clulas ms abundantes en el tejido sinovial en la AR son los monocitosmacrfagos sinoviocitos tipo A, sinoviocitos-fibroblastos tipo B, y linfocitos T. Despus de que las clulas T llegan al tejido sinovial pueden interactuar con sinoviocitos tipo A Estos cambios inmunolgicos tambin conllevan a la produccin del factor reumatoide
Un pannus, es una membrana de tejido de granulacin compuesto pormesnquima y clulas derivadas de la mdula sea. La formacin del pannus, estimula la liberacin de IL-1, factor de crecimiento derivado de las plaquetas, las prostaglandinas, y la sustancia P por los macrfagos, que en ltima instancia causan la destruccin del cartlago y erosin sea. Los linfocitos T son los responsables de coordinar la respuesta inmune celular constituyendo el 70% del total de los linfocitos que segregan protenas o citoquinas. Tambin se ocupan de realizar la cooperacin para desarrollar todas las formas de respuestas inmunes, como la produccin de anticuerpos por los linfocitos B.

Cuadro Clnico signos y sntomas Los pacientes tienen dolor, rigidez y limitacin de los movimientos articulares. La presentacin puede ser clsica, con poliartritis simtrica de las pequeas articulaciones de las manos y los pies, pero no es infrecuente que la primera manifestacin sea la monoartritis o la oligoartritis, incluyendo las grandes articulaciones. Signos de la artritis inflamatoria
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Dolor Tumefaccin Prdida de la funcin de las articulaciones afectadas (flexin o rotacin, resistencia a la hiperextensin). Calor (a veces) Enrojecimiento ocasional Envaramiento matinal (no solo en las articulaciones tumefactas) Prueba de la presin: presin tangencial sobre las articulaciones metatarsofalngicas y metacarpofalngicas: si duele hay que sospechar de sinovitis Sntomas generales como fatiga, fiebre, prdida de peso y sudoracin MANIFESTACIONES ARTICULARES: Distribucin. Las articulaciones que ms habitualmente se afectan al inicio de la enfermedad son las metacarpofalngicas (MCF), y, casi con igual frecuencia, muecas. Algo menos pero tambin muy frecuente al inicio es la inflamacin de interfalngicas proximales y metatarsofalngicas (IFP y MTF). A nivel axial el dao se puede producir a nivel de la columna cervical con desarrollo de subluxacin atloaxoidea, mientras que si se da dolor a nivel lumbar o sacroilicaco hay que considerar que se debe a otro motivo y no a afectacin por la enfermedad a diferencia de lo que ocurre en las espondiloartropatas. Las deformidades ms caractersticas de la enfermedad son: desviacin en rfaga cubital por subluxacin de articulaciones metacarpofalngicas, flexin de IFD (dedo en martillo) y en el primer dedo hiperextensin de la MCF con flexin de IF (deformidad en Z), la hiperextensin de la articulacin IFP y la flexin parcial de la articulacin IFD reciben el nombre de deformidad en cuello de cisne.

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Distribucin en porcentajes en las articulaciones que afecta la artritis reumatoide.

La inflamacin e hipertrofia sinovial crea en ciertas localizaciones un compromiso de espacio con las dems estructuras, que tpicamente se observa con la formacin de un sndrome del tnel carpiano por atrapamiento del n. mediano secundario a la tenosinovitis de los flexores de la mano, (se Dx mediante el signo de tinell + y signo de Phalen +)

Es habitual y muy caracterstica tambin la aparicin de rigidez matutina prolongada por ms de una hora. En fases evolucionadas aparecen deformidades articulares. Se desarrollan subluxaciones y luxaciones provocadas por laxitud de las estructuras de apoyo de la articulacin, por anquilosis y destruccin sea, o por debilitamiento e incluso ruptura de tendones y ligamentos. En pies, la lesin ms caracterstica es el hundimiento del antepi, pero tambin el ensanchamiento del metatarso, el hallux valgus, la subluxacin plantar de la cabeza de los metatarsianos, los dedos en martillo con desviacin lateral, de forma que el primero se sita en ocasiones por encima o por debajo del segundo. MANIFESTACION EXTRA-ARTICULAR Los Ndulos Reumatoides.- (20-30% de pacientes con AR).Casi exclusivo de pacientes seropositivos (FR positivos). Pueden aparecer en cualquier rgano, pero habitualmente se localizan en zonas sujetas a presin mecnica como la bolsa olecraniana y el codo, el tendn de Aquiles y el occipucio, son de consistencia firme, estn adheridos a planos profundos, y suelen ser indoloros, el fenmeno inicial parece ser una vasculitis focal. La Vasculitis Reumatoide.- puede afectar a cualquier rgano. Es ms frecuente en AR grave, de larga evolucin y con ttulos altos de FR. Puede producir desde lesiones digitales aisladas, hasta lesiones
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graves necrosantes con afectacin del SNP (mononeuritis mltiple o polineuropata), afectacin cutnea (lceras isqumicas, sobre todo de MMII o necrosis cutnea) o afectacin visceral (pulmn, intestino, hgado, bazo, etc). La vasculitis renal es rara. Los hallazgos histolgicos de esta vasculitis son similares a los de la PAN (poliarteritis nodosa) clsica. La arteritis digital produce infartos hemorrgicos en el lecho ungueal y en los pulpejos de los dedos. Manifestaciones Pleuro-Pulmonares.- Ms frecuentes en varones. Las ms importantes son: a. Pleuritis: Es la ms frecuente, aunque suele ser asintomtica El lquido pleural presenta aumento de protenas (4 g/dl), LDH y ADA con un marcado descenso de los niveles de glucosa (30 mg/dl) y de complemento. El factor reumatoide es positivo. A menudo se resuelven cuando mejora la afectacin articular (no precisa tratamiento). Manifestaciones Cardiacas.- La pericarditis es la manifestacin cardaca ms frecuente, y suele ser asintomtica, descubierta con ms frecuencia en los estudios necrpsicos. El derrame pericrdico tiene caractersticas similares al descrito en la pleuritis. Otras formas de afectacin cardiaca son la pericarditis constrictiva crnica, endocarditis (valvulitis sobre todo de vlvula artica), miocarditis o depsito de amiloide. Manifestaciones Neurolgicas.La compresin de nervios perifricos por la sinovitis inflamatoria o por las deformidades articulares es la manifestacin ms habitual. Puede producirse sndrome del tnel del carpo (n. mediano) que se produce por la frecuente afectacin de muecas, atrapamiento cubital, radial o tibial anterior. La presencia de vasculitis se puede asociar a neuropata perifrica. A veces hay manifestaciones neurolgicas secundarias a la subluxacin atloaxoidea (mielopata cervical que cursa con babinski, hiperreflexia y prdida de fuerza en extremidades). La afectacin del SNC es excepcional. Manifestaciones Oculares.- La queratoconjuntivitis seca derivada de un sndrome de Sjgren secundario, es la manifestacin ms frecuente (20%). La presencia de epiescleritis (suele ser leve y transitoria) o escleritis (con afectacin de capas profundas y ms grave) es poco habitual (1%). La lesin es similar al ndulo reumatoide y puede causar un adelgazamiento con perforacin del globo ocular (escleromalacia perforante). Manifestaciones seas.- Aparte de la osteopenia yuxtraarticular que se produce por la inflamacin en las articulaciones afectas, se puede producir tambin una osteoporosis generalizada multifactorial (inmovilidad, tratamiento corticoideo y por la actividad de la enfermedad). Manifestaciones Renales.- Generalmente se produce por el uso de frmacos (glomerulonefritis membranosa por sales de oro o Dpenicilamina HLA-DR3; nefropata por AINES) Ante una proteinuria en un paciente con AR de larga evolucin tambin debemos considerar la posibilidad de amiloidosis.
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Manifestaciones Hepticas.- Puede producirse elevacin de las enzimas hepticas en relacin a la actividad de la enfermedad y asociada a la presencia de otros parmetros de actividad, es habitual la elevacin enzimtica aislada secundaria al uso de frmacos hepatotxicos como AINEs y, fundamentalmente MTX o Leflunomida . Habitualmente se produce normalizacin de los niveles al suspenderlos. Sndrome de Felty.- Aparicin de esplenomegalia y neutropenia en pacientes con AR crnica. A veces presentan anemia y trombopenia. Es ms frecuente en AR de larga evolucin con niveles altos de FR, ndulos subcutneos y otras afectaciones sistmicas. Suelen presentar inmunocomplejos circulantes y consumo sistmico del complemento. Pueden presentar infecciones como consecuencia de la neutropenia. Manifestaciones Hematolgicas.La anemia es multifactorial, asociada tanto al proceso inflamatorio crnico como a la ferropenia. Suele existir una anemia normoctica normocrmica como reflejo de una alteracin de la eritropoyesis, se relaciona con el grado de afectacin articular y es la manifestacin hematolgica ms frecuente. Semiologa, evaluaciones y valoraciones, maniobras La palpacin revela inflamacin en la articulacin, a veces con abultamiento y dolor a la presin. El movimiento, en particular la extensin o la rotacin, est limitado; la fuerza se reduce, por ejemplo, al cerrar el puo. Debido a que las pequeas articulaciones de los pies pueden ser difciles de evaluar por separado, la inflamacin puede ser ms fcil de detectar presionando juntas las articulaciones del metatarso. Se puede observar calor y enrojecimiento, pero la ausencia de estos signos no descarta la inflamacin. En etapas posteriores de la enfermedad pueden aparecer ndulos reumticos o deformacin cubital de las articulaciones metacarpianas Estudios complementarios, imgenes, laboratorio Hematocrito y hemoglobina: Miden el nmero de glbulos rojos. Su disminucin constituye la anemia, que puede ser debida a falta de hierro, pero tambin a la inflamacin mantenida. Recuento de leucocitos: Los leucocitos o glbulos blancos ayudan a combatir la infeccin. En general, el nmero de leucocitos aumenta en las infecciones y en algunas enfermedades inflamatorias. Es un anlisis que se realiza con frecuencia tambin para evaluar los efectos secundarios de un frmaco o la posibilidad de que exista una infeccin. Recuento de plaquetas: Las plaquetas ayudan a coagular la sangre y parar la hemorragia. Si el nmero de plaquetas es demasiado bajo, ya sea por la propia enfermedad o como efecto secundario de un frmaco, existe la posibilidad de que se produzca un problema de tipo hemorrgico.
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Velocidad de sedimentacin globular (VSG) Es una prueba que mide la presencia de inflamacin en el organismo, as como la actividad de la enfermedad. Puede ser de ayuda en el diagnstico y el control de la AR (por ejemplo, la VSG puede estar elevada en la AR, pero no en la artrosis). Pero es muy inespecfica, es decir, puede estar alta en muchas otras circunstancias diferentes e incluso un 5-8 % de los individuos sanos tiene una VSG elevada. Protena C reactiva (PCR): Tambin mide la cantidad de inflamacin presente. Los niveles de PCR responden ms rpidamente a los cambios en la inflamacin que la VSG. Sin embargo, para realizar el anlisis de la VSG slo se necesita una hora de tiempo y muy poco equipo, mientras que medir la PCR tarda un da entero y exige ms equipo. Radiologa. Inicialmente, slo hay tumefaccin de partes blandas y no es til para el diagnstico. Cuando avanza la enfermedad hay un patrn caracterstico con afectacin articular simtrica, osteopenia yuxtaarticular (en banda), prdida de cartlago articular y erosiones seas (subcondrales). Otras pruebas de imagen como la gammagrafa sea o la RNM detectan con mayor anticipacin las lesiones seas, aunque no suelen ser necesarias para el diagnstico. Diagnostico, criterios de diagnostico Cuando se sospecha una artritis infecciosa o por depsito de cristales, puede ser til obtener lquido sinovial por aspiracin o hacer una biopsia sinovial. La ecografa puede detectar sinovitis en las articulaciones que son clnicamente difciles de evaluar y puede ayudar a guiar la aspiracin del lquido sinovial. Para excluir otros diagnsticos puede ser necesario hacer evaluaciones radiolgicas y bioqumicas adicionales. Al comienzo de la enfermedad se recomiendan las radiografas de manos, muecas y pies, con el fin de evaluar los daos estructurales iniciales, los cuales se deben repetir cada ao para supervisar la gravedad de la enfermedad y la respuesta al tratamiento. De acuerdo al Colegio Norteamericano de Reumatologa (ACR American College of Rheumatology), se establece el diagnstico de artritis reumatoide cuando estn presentes cuatro de siete criterios. Siempre y cuando del criterio nmero uno al cuatro, estn presentes por al menos 6 semanas. Estos son los siete criterios:

1 Rigidez matutina de al menos una hora de duracin. 2 Artritis en 3 o ms articulaciones. 3 Artritis de las articulaciones de la mano. 4 Artritis simtrica.

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5 Ndulos reumatoideos. 6 Cambios radiolgicos compatibles con artritis reumatoide. 7 Factor reumatoide positivo.

Como es de notarse, el factor reumatoide es el criterio menos importante, ya que no todos los pacientes con artritis lo tienen positivo y algunas personas sanas, lo tendrn positivo, sin significar tener la enfermedad. Diagnostico diferencial El diagnstico diferencial incluye principalmente Lupus Eritematoso Generalizado (LES), ya que clnicamente la artritis puede ser indistinguible; osteoartrosis, la cual predomina en pacientes mayores y la deformidad que ocasiona es diferente ya que tambin afecta diferentes reas articulares, que incluyen IFP, IFD y primera carpometacarpiana. La gota es tambin parte del diagnstico diferencial, sobre todo cuando ya hay mltiples tofos y existen ataques poliarticulares. Se pueden dar muchos ejemplos de dolores que simulan ser articulares sin serlo: por ejemplo, la bursitis anserina puede parecer una artralgia o artritis de rodilla, pero el dolor que se origina en la pata de ganso se refiere, con mucha frecuencia, como dolor de rodilla; la tendinitis de Quervain, del aductor del pulgar, puede semejar una artralgia o artritis de mueca; la enfermedad de Paget puede causar dolor localizado en el lugar del defecto, semejando una artralgia o artritis de cadera, rodilla u hombro; y el osteoma osteoide puede causar dolores que son difciles de definir y que se pueden confundir con artralgias o afecciones de la columna. Tratamiento inmediato Los medicamentos utilizados en el tratamiento de la AR se dividen en tres clases: antiinflamatorios no esteroideos, corticoesteroides y frmacos modificadores de la enfermedad En la actualidad, el objetivo de un tratamiento realista es la remisin, con pocos daos radiolgicos y sin deterioro funcional. Varios ensayos controlados y aleatorizados han demostrado que el tratamiento con FARME, corticosteroides y agentes biolgicos en una etapa precoz de la evolucin de la enfermedad puede retardar la progresin, reducir la destruccin de las articulaciones y mejorar la capacidad funcional y la calidad de vida relacionada con la salud Antiinflamatorios no esteroideos (AINES): Los AINES particularmente tiles durante las primeras semanas cuando los pacientes tienen sntomas porque estas drogas proveen son

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alivio parcial del dolor y la rigidez. Los AINES no han demostrado retrasar el progreso de la enfermedad por lo tanto deben de utilizarse en conjunto con frmacos modificadores de la enfermedad. Los esteroides son potentes supresores de la respuesta inflamatoria, desafortunadamente los efectos secundarios son dosis dependientes. El metotrexate es el pilar de los agentes sintticos, se administra de manera semanal va oral o de manera subcutnea. Sus beneficios se han demostrado hasta en un 50 % de los pacientes que lo reciben. Su mecanismo de accin es el antagonismo del metabolismo del cido flico, y su efecto en enfermedades inflamatorias es por la induccin secundaria de la liberacin de adenosina y la inhibicin de poliaminas. Tratamiento quirrgico Cuando las medidas no farmacolgicas y farmacolgicas no funcionan en los pacientes con AR, se puede requerir de un tratamiento quirrgico para aliviar el dolor y/o mejorar la funcin articular. Algunos procedimientos son: descompresin del tnel del carpo, tenosinovectomas, reparaciones de tendones, artrodesis, artroplastias, sinovectomas, reparacin de ligamentos y meniscos por artroscopia. Objetivos del tratamiento Kinesico Hay tres principales formas de ejercicio recomendadas para las personas con AR: movimientos de extensiones y de flexin (MEF), acondicionamiento muscular y aerbico. Se recomienda que los MEF se realicen por las tardes con el fin de prevenir la rigidez matinal. En etapas iniciales de la AR la terapia ocupacional va dirigida a ensearles a los pacientes a utilizar sus articulaciones con el menor estrs posible en su vida diaria. Se pueden usar frulas de descanso articular para disminuir el dolor y la inflamacin. Los baos de parafina en las manos pueden reducir el dolor y la rigidez de estas articulaciones. En etapas tardas de la enfermedad el terapista puede indicar instrumentos especiales, como asientos elevados para los escusados, sillas, camas, herramientas de aprensin, aparatos que ayuden al autocuidado de los pacientes. Si se involucran las articulaciones de las extremidades inferiores pueden indicarse bastones, zapatos especiales. Tambin se recomiendan diversas tcnicas de calor-fro, electroestimulacin, ejercicios en agua. Pautas y tratamiento de kinesiologa Crisis inflamatoria Reposo: Cuando el dolor se haga intolerable o haya estado realizando esfuerzos con la articulacin afectada. Inmovilizacin en posicin funcional
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Una sinovectoma es la extirpacin quirrgica de la delgada membrana (sinovio) que reviste a una cpsula articular. Se abre la articulacin (artrotoma) y se extirpa el sinovio. Esto puede efectuarse como un procedimiento abierto, o por medio de artroscopia, al usar incisiones pequeas alrededor de la articulacin. La sinovitis forma parte de un proceso morboso, y la necesidad de sinovectoma depender de la evolucin de la enfermedad subyacente.

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Crioterapia: 15-20 minutos 4-6 veces por dia Hidroterapia: 15-20 minutos. Temperatura de 34-37 Masoterapia: Se puede realizar en esta etapa solo si el paciente lo tolera. Se realiza un masaje profundo sobre los tendones musculares. Tiempo: 5-10 minutos Magnetoterapia: Modo continuo Frecuencia: 10-25 Hz. Intensidad: 120-200 Gauss Tiempo:30 minutos Fortalecimiento de los msculos peri articulares de las articulaciones afectadas Electro estimulacin. TENS: Asimetrico de barrido Frecuencia :100-200 Hz. Tiempo: 15 minutos Componente galvanico: 10% Corrientes interferenciales: Frecuencia: 1000Hz. EPM:25 Tiempo: 15 minutos Iontoforesis: Con diclofenac y/o dexometazona en el polo (-) o (+) segn corresponda. Dosificacin: 1cm3 de disolucin por 5cm2 de superficie de electrodo. Se comienza a aumentar la intensidad (miliamperes) gradualmente y se regula la intensidad de acuerdo a la sensibilidad del paciente ( en casos de pacientes con trastornos sensitivos no se superan los 4 miliamperes.) La colocacin de los electrodos va a depender de la articulacin que se desea tratar. Fase de Remisin etapa crnica IR: 10-15 minutos. Distancia paciente-lampara de 50-75 cm Movilizaciones: Pasivas Activas asistidas Activas Isomtricas Ultrasonido: Modo: continuo
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Frecuencia:1Mhz. Potencia: 0.5 Watts/cm2 Tiempo: 1 minuto por superficie de cabezal Indicaciones para la Casa: Colocarse frio o calor 3 veces por dia con compresas calientes. Bolsas de agua. Almohadilla caliente o hielo dependiendo si el paciente se encuentra en una etapa aguda subaguda o crnica. Ejercicios (los mismos realizados en la sesin) 3 veces por dia por 30 minutos Evitar posturas antialgicas Mantener las articulacin en posisicon funcional usando ortesis Adaptar los elemtos del hogar de manera que puedan se usados por el paciente Ortesis para mano: Ortesis de descanso: muleca 12 en extensin Dedos ligera flexin Pulgar en oposicin Ortesis funcionales: muequera boomerang, con dedo pulgar libre, con inclusin del pulgar, muequera abierta. Ortesis parciales, ortesis de contencin para codo velcro, ortesis de desviacin cubital Para MMII: Rodillera, Tobillera, uso de calzado ortopedico Pronostico Y Evolucin La artritis reumatoide es una enfermedad con un espectro muy amplio y variado, el mayor porcentaje de los afectados se quedan en la forma ms leve de la enfermedad que precisan escaso tratamiento y compatibles con una vida completamente normal; las formas ms graves de la misma pueden llegar a acortar la esperanza de vida del paciente, dado que, sobre todo en procesos de larga duracin, como en la mayora de enfermedades crnicas que afectan al aparato msculo-esqueltico, existe probabilidad de que surjan complicaciones secundarias. En cualquier caso, la enfermedad dejada a su evolucin sin tratamiento, tiene mal pronstico y acaba produciendo un importante deterioro funcional de las articulaciones afectadas. Es muy importante el diagnstico precoz de cara a iniciar el tratamiento lo antes posible,
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ya que los dos primeros aos de la evolucin de la enfermedad son claves y un control adecuado en este momento mejora el pronstico funcional de estos pacientes.

Cuidados en la vida diaria y prevencin Hay que evitar en lo posible una vida agitada con una gran actividad fsica o con estrs psquico. Conviene dormir una media de 8-10 horas nocturnas. Es bueno comenzar el da con un buen bao de agua caliente que contribuir a disminuir la rigidez o el agarrotamiento articular matutino. En cuanto al trabajo, si es posible evitar, actividades que precisen esfuerzos fsicos, obliguen a estar mucho tiempo de pie, o necesiten de movimientos repetitivos, sobre todo con las manos. En el trabajo domstico hay que evitar hacer fuerza con las manos, como abrir tapaderas, retorcer ropa, presionar fregonas, etc. En algunas ortopedias se encuentran utensilios de gran ayuda para las tareas domsticas. Es conveniente montar en bicicleta sobre llano, nadar o pasear. Durante el reposo es importante mantener una postura adecuada, las articulaciones no deben permanecer dobladas, hay que procurar tener los brazos y las piernas estirados. Es recomendable poner una tabla bajo el colchn y utilizar una almohada baja. La obesidad supone, obviamente, una carga adicional para las articulaciones de caderas, rodillas y pies, por eso es aconsejable evitar el sobrepeso. En cuanto al cuidado de las articulaciones, una articulacin inflamada debe ser mantenida en reposo, la sobreutilizacin de la misma puede favorecer que se produzcan daos irreversibles en los huesos que forman la articulacin. Una vez que la inflamacin ha pasado, se pueden realizar ejercicios que preserven el movimiento. Sin embargo, incluso durante la inflamacin articular, es muy conveniente mantener una buena musculatura en torno a la articulacin inflamada, pero sin mover la articulacin. Es til aprender a contraer los msculos situados alrededor de una determinada zona inflamada. Para ello se pueden realizar los denominados ejercicios isomtricos, que sirven para fortalecer msculos y huesos. Mantener contracciones musculares de 20 segundos de duracin, 10 veces al da, proporciona un adecuado tono muscular. El uso de dispositivos que mantienen la posicin correcta de los dedos de las manos (frulas), durante la noche, aunque resulta algo incmodo inicialmente, previene deformidades futuras. Hay que prevenir las infecciones en los pacientes con artritis reumatoide. Entre otras medidas, es recomendable aplicar las vacunas habituales, nunca con microorganismos atenuados si est en
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tratamiento inmunosupresor, evitar el contacto con enfermos tuberculosos, y hacer profilaxis con isoniazida cuando corresponda, as como mantener una higiene dental escrupulosa. Es aconsejable eliminar el consumo de tabaco para todos los pacientes con artritis reumatoide. Evidencia cientfica Evaluacin de un programa de entrenamiento de diecisis semanas en la fuerza, el dolor y la funcin en la artritis reumatoide pacientes. Flint-HG Wagner , Lisse J , Lohman Cussler , Puertas D , DE Yocum . Fuente Departamento de Kinesiologa de la Universidad Estatal de Boise, Boise, Idaho, EE.UU.. hilaryflint-wagner@boisestate.edu Abstracto OBJETIVO: Para evaluar los efectos de una alta intensidad programa de 16 semanas progresiva e individualizada, entrenamiento de la fuerza sobre la fuerza muscular, el dolor y la funcin en pacientes con artritis reumatoide (AR). MTODOS: Veinticuatro pacientes con AR (hombres, n = 5, y las mujeres, n = 19) que recibieron infliximab participaron en un ensayo controlado aleatorio. El grupo de entrenamiento de fuerza (ST) (n = 16) participaron en un programa supervisado 3 veces por semana, y el control (C) grupo (n = 8) continu con la asistencia estndar como supervisado por su reumatlogo. Las evaluaciones se realizaron al inicio del estudio y en las semanas 8 y 16. La fuerza se mide por 3 repeticiones mximas (3RM), isomtrico dinammetro de mano y dinammetro isocintico. Se utiliz una escala analgica visual de 100 mm para evaluar el dolor. El desempeo funcional se deriv de una caminata cronometrada de 50 pies y la Evaluacin de ndice de discapacidad Cuestionario de Salud. RESULTADOS: El incremento porcentual medio en la fuerza (3RM) para el grupo ST desde el inicio hasta la semana 16 fue de 46,1% + / - 31,6% (P <0,01) (media de los tres ejercicios 3RM: Curl Martillo, prensa de piernas, y la inclinacin pesa prensa) , con ganancias medias en la fuerza de hasta 4 veces mayor que la de los valores de referencia presentados en todos los ejercicios de entrenamiento de fuerza (parte superior e inferior del cuerpo) realizadas durante las sesiones de ejercicio. En promedio, la fuerza de agarre, la mano derecha aument en 2,9 + / 4,0 kg en el grupo de ST, en comparacin con una prdida de 1,2 + / Tcnicas Especiales Lic. Kinesiologa y Fisioterapia

TG , ir

SB , Guido

T,E

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3,0 kg en el grupo C de ms de 16 semanas. El grupo ST tuvo una reduccin del 53% en el dolor, en comparacin con casi ningn cambio en el grupo C. El grupo ST tuvo una mejora significativa en el tiempo de 50 pies a pie, con una reduccin media de -1,2 + / - 1,6 segundos, en comparacin con el grupo C (aumento de 0,8 + / media 1,0 segundos; P = 0,01) sobre la 16 semanas. Hubo una diferencia clnicamente importante (predefinido como el cambio medio + / -0,25) en el ndice de Evaluacin de Discapacidad Cuestionario de Salud en el grupo ST (-0,4 + / - 0,4), pero no en el grupo C (-0,1 + / - 0,4). CONCLUSIN: Entrenamiento de fuerza de alta intensidad en los pacientes con AR con diferentes niveles de actividad de la enfermedad y daos en las articulaciones tuvo un efecto grande, significativa en la fuerza, y condujo a mejoras en el dolor y la funcin, con beneficios para el paciente de aditivos ms all del efecto de su uso infliximab. PMID:
19279507 [PubMed - Medline]

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