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UPP
en unidades de cuidados intensivos

Patricia Ferrero Sereno, Covadonga Medrano Martnez, Baldomero Jimeno Torres, Salvador Postigo Mota, Laura Muoz Bermejo

Introduccin
Tal y como ya se ha comentado, la aparicin de lceras por presin (UPP) es un importante problema de salud con mltiples y graves consecuencias en diferentes mbitos no slo para el paciente y los familiares, sino tambin para el propio sistema sanitario y para los profesionales que trabajan en l. Los datos epidemiolgicos disponibles hasta la fecha en unidades de cuidados intensivos (UCIs) indican que las UPP son un problema importante y que se debe afrontar para mejorar la calidad asistencial en la unidad. El paciente en situacin crtica normalmente padece una serie de problemas de salud que requieren la atencin especializada del equipo que lo atiende. Estos pacientes presentan gran nmero de factores de riesgo de padecer UPP y, como consecuencia de ello, las UCIs son las que registran mayor incidencia de estas lesiones. Hay estudios recientes que demuestran que alrededor del 70% de los pacientes ingresados en UCIs desarrollan una UPP durante su primera semana de ingreso en la unidad. Las UPP pueden ser un problema comn en unidades de atencin a las personas mayores, atencin domiciliaria y atencin especializada. Dentro de este ltimo grupo, es en las unidades de cuidados crticos donde se presentan ms casos, lo que conlleva una prolongacin de la estancia hospitalaria y mayor riesgo de complicaciones, adems de ser un indicador del mal funcionamiento de dichas unidades. Indicadores como la incidencia (nuevos casos aparecidos en un periodo de tiempo) llegan al 17% en algunas unidades de cuidados intensivos estudiadas. La prevalencia (recuento transversal del nmero de casos en un momento
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concreto) correspondi en su punto ms alto al 13,6%. Datos como estos pueden establecer el marco conceptual del desarrollo de este tema. La conclusin que se puede obtener de estos estudios es la elevada incidencia de las lceras por presin en UCIs. Adems, mediante una comparativa entre las unidades de cuidados crticos y el resto de unidades de hospitalizacin, se observa una mayor incidencia en las primeras que en las ltimas. Durante el ingreso del paciente en estas unidades pueden aparecer dos tipos de lceras: lcera por presin: lesin de origen isqumico localizada en la piel y los tejidos subyacentes causada por una presin prolongada (Ver Imagen 1).
u

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Imagen 1. Paciente de 37 aos con Insufiencia Cardiaca crnica, de 2 aos de evolucin. Tras visita a urgencias, sufre prdida de conocimiento, pasando a cdigo 0, para realizar trasplante cardiaco. Se realiza trasplante y permanece en la Unidad de Cuidados Intensivos durante 60 dias, en decbito supino, desarrollando UPP en regin occipital grado IV. Se realizan curas con hidrogel+aquacel (hidrocoloide en fibra), cambios cada 48 horas. En la actualidad presenta este aspecto. LCERAS POR PRESIN EN CONTEXTOS ESPECIALES ndice Unidad I Unidad II

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u lcera iatrognica: prdida de la integridad de la piel en ciertas superficies epiteliales del organismo provocadas por diferentes dispositivos utilizados con fines diagnsticos o teraputicos. Se considera que la prevalencia de lceras iatrognicas en UCIs indica el verdadero alcance del problema. Es importante aplicar cuidados especficos para este tipo de lceras.

Factores de riesgo particulares

Las UPP son lesiones de rpida aparicin y lenta curacin. Un buen nmero de los factores de riesgo que influyen en su desarrollo aparecen con mayor frecuencia en las UCIs o de manera exclusiva en pacientes crticos. Entre los factores de riesgo generales para el desarrollo de lceras se encuentran la edad, el sexo, el motivo de ingreso y los antecedentes personales (Ver Tabla 1). Para una mejor comprensin de dichos factores de riesgo se pueden dividir en dos tipos:

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Tabla 1. Factores de riesgo para el desarrollo de UPP

u

Factores extrnsecos

u u u u u u u

Presin Cizallamiento Friccin Humedad Edad Inmovilidad Incontinencia Malnutricin Hipoalbuminemia Bajo peso Estado de la piel Nivel de consciencia Patologa de base

Factores intrnsecos

u u u u u

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Extrnsecos: 8Presin, cizallamiento, friccin: estos tres factores aumentan la presin capilar, disminuyen la irrigacin sangunea y el drenaje linftico de la regin afectada y favorecen la isquemia y la necrosis del tejido. 8Maceracin: es la alteracin de la piel producida por el exceso de humedad. Como consecuencia, se reduce la resistencia de la piel de manera que ante cualquier roce o friccin es mucho ms vulnerable. 8Das de estancia en UCIs: conforme se incrementa el nmero de das de ingreso del paciente en la unidad, tambin se incrementan las probabilidades de desarrollar lceras iatrognicas o por presin. 8Intubacin o ventilacin mecnica. 8Administracin de corticoides: los frmacos como los corticoides intervienen negativamente en el buen desarrollo del proceso de cicatrizacin, ya que provocan adelgazamiento tisular, la resistencia del tejido disminuye, etc. 8Administracin de frmacos que produzcan alteraciones en la tensin arterial: uno de los factores intrnsecos que favorecen la aparicin de UPP son las alteraciones en la presin arterial. Por lo tanto, cualquier frmaco que pueda ocasionar variaciones en los valores correspondientes a la tensin arterial sistlica o diastlica debe ser vigilado. 8Juicio diagnstico al ingreso: engloba pacientes quirrgicos, paradas cardiorrespiratorias reanimadas, sepsis, pacientes con problemas neurolgicos, respiratorios, politraumatizados, etc. Intrnsecos: 8Movilidad del paciente: los pacientes con alteraciones en la movilidad o con alteraciones neurolgicas o cognitivas que impliquen inmovilidad tienen mayor predisposicin a sufrir UPP. En este grupo tambin se encuentran los pacientes con intolerancia a cambios posturales.

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8Incontinencia urinaria y fecal: los pacientes con alteraciones en

los patrones de miccin o defecacin tienen mayor riesgo de desarrollar lceras, tanto por la humedad como por los compuestos txicos de la materia fecal. Como consecuencia de la humedad la piel se macera y se provoca un edema en la zona, lo que supone multiplicar por cinco las posibilidades de que se origine una lesin. 8Temperatura corporal: si la temperatura del paciente llega a ser inferior a 35 C o superior a 38 C aumenta el riesgo de sufrir alteraciones cutneas (1 C de calor = 10% de necesidades metablicas). 8Malnutricin: el riesgo de formacin de UPP est muy ligado al estado nutricional. Los estados de malnutricin tienen una repercusin directa en el proceso de cicatrizacin, de tal manera que intervienen retrasando la curacin de la lesin. Como dato importante se puede destacar que existe una asociacin entre el dficit calrico y proteico y la aparicin de UPP, ya que el proceso de cicatrizacin requiere un gasto de energa transformada en caloras. 8Paciente en dieta absoluta: es aquel paciente que no tiene cubiertas sus necesidades nutricionales e hdricas mnimas diarias o adems sufre desnutricin previa comprobada con una determinacin normal de laboratorio (albmina < 30 mg; protenas < 60 mg) o prdida importante actual de peso (hipovitaminosis, hipoproteinemia, etc.). Tambin aquellos pacientes a los que no se les procura ninguna ingesta oral, enteral ni parenteral por cualquier causa durante ms de 72 horas. 8Caquexia: el paciente con bajo peso cuenta con menor proteccin en las prominencias seas, ya que su tejido graso es de menor espesor. Por lo tanto, se considera que un paciente con caquexia es ms susceptible de padecer lceras en las zonas ms expuestas a la presin. 8Obesidad: en los pacientes obesos el tejido celular subcutneo est poco vascularizado y esto, unido al exceso de presin, es lo que favorece la aparicin de lceras.

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8Albuminemia: la disminucin del volumen de albmina srica

en el plasma sanguneo se relaciona con estadios graves de una UPP. Dicho de otra manera, una disminucin en esta protena indica gravedad en la lcera. 8Linfopenia: la alteracin en los niveles de linfocitos puede estar presente en pacientes con UPP y viceversa. No es rara la aparicin de lceras en pacientes con leucocitosis. 8Alteraciones en la presin arterial: en pacientes con tensin arterial sistlica inferior a 100 mmHg aumenta el riesgo de desarrollo de UPP, ya que con esta tensin la perfusin arterial sistmica se ve disminuida, lo cual produce isquemia. 8Alteraciones en el estado de la piel: los pacientes que sufren procesos que alteran la integridad cutnea, como eccemas, prurito, irritaciones, etc., son ms susceptibles de sufrir lceras. 8Alteraciones en la escala de Glasgow: es una escala neurolgica diseada para evaluar el nivel de consciencia, durante las primeras 24 horas postrauma, de los pacientes que han sufrido un traumatismo craneoenceflico (TCE). Esta escala valora tres parmetros: apertura ocular, respuesta motora y respuesta verbal. La puntuacin final es el primer factor pronstico en el TCE; una puntuacin menor de 8 tiene un mal pronstico y, por lo tanto, aumenta el riesgo de aparicin de lceras. 8Desaturaciones: aquellos pacientes con saturacin de oxgeno inferior al 90% presentan un mayor riesgo, ya que es ms difcil que el oxgeno llegue a todas las partes del cuerpo. 8Hemoglobinemia y transfusin: con niveles de hemoglobina entre 8-10 g se ve aumentado el riesgo de aparicin de lesiones cutneas debido a la disminucin del oxgeno disuelto en la sangre. 8Prdida motora y sensitiva (lesiones medulares, politraumatizados): en los puntos tratados anteriormente se ha sealado la inmovilidad como factor de riesgo. Sin embargo, los pacientes

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con lesin medular normalmente padecen prdida de sensibilidad en las zonas ms propicias a desarrollar este tipo de lesiones, por lo que el dolor no forma parte de los sntomas clsicos que se deben valorar en este caso. Todo ello puede, en ocasiones, retrasar la deteccin y tratamiento de las UPP. 8Pacientes quirrgicos, principalmente de ciruga cardiaca. 8Enfermedades que producen secuelas metablicas (diabetes, obesidad). 8ngulo de la cabeza no mayor de 30.

Valoracin del riesgo de UPP

Escalas de valoracin (EVRUPP) Una escala de valoracin del riesgo de UPP (EVRUPP) es una herramienta o instrumento objetivo para valorar y poder tomar decisiones en relacin al resultado obtenido. Est diseada para ayudar a identificar a los pacientes que pueden desarrollar una UPP. La utilizacin sistemtica de las escalas de valoracin debe ser el punto de inicio de los protocolos de atencin y cuidados de los pacientes en estado crtico. Como norma general, en una UCI hay que considerar a todos los pacientes que ingresan como pacientes de riesgo de padecer lcera por presin o lcera iatrognica y proceder a confirmar o descartar este riesgo con la aplicacin de una EVRUPP. La valoracin del paciente mediante las escalas de valoracin de riesgo ha de realizarse inmediatamente al momento del ingreso. Despus, en funcin del resultado obtenido se harn revisiones peridicas todos los das y, en muchas ocasiones, en cada turno que atiende al paciente. Adems, siempre que se produzca cualquier cambio en las condiciones generales del paciente se repetir de forma exhaustiva dicha valoracin.
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Por otro lado, si el paciente es sometido a una intervencin quirrgica de duracin superior a diez horas; si se produce por cualquier causa isquemia, hipotensin, disminucin de la movilidad o anemia; si se le somete a pruebas diagnsticas que requieran reposo durante al menos 24 horas o si se observa cualquier cambio en las condiciones de su estado y su entorno, se realizar una nueva valoracin. Es muy importante tener presente que las escalas de valoracin son un complemento al juicio clnico y no deben usarse de manera aislada. A pesar de determinar al ingreso en la UCI un riesgo bajo, la experiencia de los profesionales sanitarios indica que debern considerarse como pacientes de riesgo. En definitiva, es preferible aplicar medidas de prevencin a un paciente sin riesgo que despus afrontar un tratamiento de las heridas crnicas y sus posibles complicaciones. Entre las diferentes escalas de valoracin, las ms utilizadas en las UCIs son:
u Escala de Norton: comprende cinco factores de riesgo: estado mental, estado general, actividad, movilidad e incontinencia. Cada factor punta de cuatro a uno. Una puntuacin menor de 14 supone un riesgo y menor de 12 un alto riesgo de desarrollar lceras. Existe una escala de Norton modificada donde se aaden dos factores ms: alimentacin e hidratacin. u Escala de Braden: considera seis factores: percepcin sensorial, actividad, movilidad, exposicin a la humedad, nutricin y roce con peligro de lesin.

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Prevencin
La iatrogenia constituye un aspecto importante en la aparicin de las UPP en los pacientes ingresados en las UCIs. Para evitar estas lesiones es necesario emplear tcnicas de prevencin, para lo cual se debern tener en cuenta los elementos que se exponen a continuacin.

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Medidas preventivas La prevencin resulta ms eficaz que el tratamiento (Ver Tabla 2). Una adecuada prevencin pasa por identificar correctamente a los pacientes con mayor riesgo para aplicar todos los recursos disponibles.

Tabla 2. Medidas preventivas para evitar UPP en pacientes ingresados en UCIs

Aporte nutricional u Identificar y corregir carencias nutricionales u Registrar la ingesta total diaria Cuidados de la piel Examinar la integridad de la piel a diario, especialmente en las prominencias seas y los puntos de presin u Higiene e hidratacin de la piel
u

Control del exceso de humedad u Valorar y tratar los procesos que puedan originar exceso de humedad (incontinencia, sudoracin, drenajes, etc.) u Cambio de sbanas cada vez que sea necesario Cambios posturales En cama cada 2-3 horas o cama-silln (mximo 4 horas con cambios de posicin cada hora) u ngulo de cabecero < 30
u

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Proteccin local cidos grasos hiperoxigenados, taloneras o apsitos hidropolimricos en zonas de roce o presin: una aplicacin tres veces al da Control de la presin Dispositivos locales: superficies especiales para el manejo de la presin estticas/dinmicas con capacidad para reducir la presin: uu Cojines de fibras especiales uu Colchonetas uu Colchones de aire alternante

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Localizaciones Las localizaciones de las UPP en las UCIs son diferentes a las de otras unidades de hospitalizacin. Segn los ltimos estudios realizados, el 37% de los pacientes desarrollaron una UPP en el sacro, frente a un 28% en el taln; el 4,4% desarrollaron lceras iatrognicas (en las orejas debido a mascarillas, gafas nasales, etc.). Otras localizaciones frecuentes de las lceras iatrognicas son: Zona genital, muslos o zonas de roce de la sonda vesical. boca, cara, orejas, donde puede incidir la sonda nasogstrica, mecanismos utilizados para la aspiracin, gafas nasales o mascarillas de oxigenoterapia. u Zonas sometidas a frulas, escayolas o vendajes. u Pies, debido a la utilizacin de material ortopdico. u Zonas de sujecin (manos, brazos, piernas, pies) en pacientes con sujecin mecnica. u Zonas donde se usan dispositivos adhesivos.
u u Nariz,

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El cuidado de la piel Es la mejor forma de prevenir las UPP, por ello los cuidados van encaminados a:
u Examinar

el estado de la piel cuando se realicen cambios posturales con especial atencin a prominencias seas y zonas expuestas a humedad. Adems, es importante vigilar las zonas que se encuentren en contacto con dispositivos de oxigenoterapia, mascarillas, gafas nasales y otros dispositivos como tubos endotraqueales, sonda vesical y nasogstrica, dispositivos intravenosos, drenajes, zonas de heridas quirrgicas, etc. Se debern proteger dichas zonas en caso de riesgo de lesin. u Mantener la piel en todo momento limpia y seca, realizar higiene corporal completa al menos una vez al da, as como aseo parcial cada vez que sea necesario.

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u Detectar de forma temprana la presencia de infeccin, calor, rubor o eritema. u Si existen cicatrices de antiguas lesiones, debern protegerse porque son muy susceptibles a desarrollar nuevas lesiones. u Se evitar la utilizacin de dispositivos que impidan la observacin de las zonas de riesgo al menos una vez al da, como por ejemplo vendajes protectores o apsitos no transparentes. u Es muy importante controlar el exceso de humedad, por ello las sbanas deben estar siempre limpias y secas. u No aplicar sobre la piel productos que contengan alcohol, mantenerla hidratada, aplicar la crema sin dar masajes, de manera suave. u Para reducir las lesiones por friccin se pueden emplear apsitos hidrocoloides o espumas de poliuretano.

Protectores cutneos Hay una gran cantidad de productos de este tipo en el mercado y, entre todos ellos, una gran parte con utilidad exclusiva para la prevencin de UPP. A continuacin se citan los dispositivos ms comunes. Espumas de poliuretano Indicadas en la prevencin de la maceracin e irritacin de la piel perilesional. Entre las caractersticas y propiedades de las espumas destacan: Son pelculas de barrera sin alcohol. trata de un spray que forma una pelcula transparente sobre la piel que ejerce una funcin de proteccin frente a fluidos corporales.
u u Se

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Apsitos hidracelulares extrafinos Se utilizan para proteger las prominencias seas y previenen las lesiones por friccin. Adems, pueden ser adhesivos o no en funcin de la zona que se vaya a proteger.

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cidos grasos hiperoxigenados Se utilizan en las zonas de la piel ntegra. Se aplican en las zonas de riesgo, como las prominencias seas, al menos tres veces al da. Manejo de la presin
u Movilizaciones: realizar movilizaciones pasivas aprovechando los cambios posturales. u Cambios posturales: deben hacerse cada dos o tres horas, creando un programa individualizado de cambios posturales para cada paciente. En enfermos que permanezcan en sedestacin se efectuarn movilizaciones horarias. Si el paciente es autnomo, habr que instruirlo para que realice las movilizaciones l mismo cada 15 minutos. Los pacientes con alto riesgo de desarrollar UPP no deben estar sentados ms de 120 minutos. u Tanto en las movilizaciones como en los cambios posturales se debe mantener el alineamiento corporal del paciente y la distribucin del peso. u Evitar presin, friccin y cizallamiento en las prominencias seas utilizando cojines o dispositivos similares. u En decbito lateral no se tienen que sobrepasar los 30, para evitar la sobrecarga. u En casos en los que tengan que utilizarse gras se tendr especial cuidado con la zona vertebral, ya que se suele ejercer friccin. u No se deben emplear dispositivos con forma circular, como flotadores, ya que comprometen la microcirculacin en la zona circular interior favoreciendo la aparicin de lceras en esa zona. u Control del exceso de humedad: vigilar sudoracin, incontinencia y edemas. Vigilar dispositivos y controlar su correcto sellado, bolsas colectoras de orina, drenajes, etc.

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Superficies especiales de apoyo Las superficies de apoyo estn diseadas especialmente para el manejo de la presin, eliminndola o disminuyndola al mximo. As, las colchonetas, cojines o colchones de aire alterante son un ejemplo de este tipo de superficie. No hay que olvidar que estos dispositivos nunca sustituyen a los cambios posturales.
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u En pacientes con bajo riesgo de desarrollar UPP se colocarn dispositivos tipo colchoneta que se sitan encima del colchn de la cama. Suelen ser estticos. u En pacientes con riesgo moderado se utilizarn colchonetas dinmicas que tambin se colocan encima del colchn. u En pacientes con alto riesgo de desarrollar UPP deben usarse colchones de aire alternante.

En definitiva, para prevenir las UPP es imprescindible la colaboracin de todo el equipo multidisciplinar. Adems, hace falta el compromiso de los gestores para que se adquieran colchones y productos adecuados, as como la dotacin del personal suficiente para atender las necesidades asistenciales de la unidad y de formacin para los nuevos profesionales que se incorporen. Es igualmente importante que el personal de enfermera lleve a cabo protocolos de actuacin unificados en la prevencin de UPP y los aplique de forma precoz independientemente de la patologa que motive el ingreso en la UCI. 35

Aparicin de la lesin
Los aspectos que hay que tener en cuenta a la hora de valorar una lesin cutnea ocasionada por el exceso de presin son:
u

Valoracin: 8Tipos de tejido en el lecho de la lesin: tejido de granulacin, esfacelado o necrtico. 8Cantidad y coloracin del exudado de la lcera: escaso, abundante, muy abundante, purulento. 8Dolor. 8Signos clnicos de infeccin local: mal olor, bordes inflamados, exudado purulento, fiebre, etc. 8Antigedad de la lcera o tiempo de tratamiento de la misma: el tiempo estimado de tratamiento para que una herida evolucione es de dos a cuatro semanas, por lo tanto, si pasado este tiem-

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po la lcera no evoluciona con el tratamiento adecuado se debe hacer un cultivo de la misma. 8Dimensiones: para ello puede utilizarse el ndice de severidad de Braden (longitud + anchura)/2 x estadio de la lesin y rea de superficie. Se puede observar la evolucin o involucin de la lesin valorando sus dimensiones. 8Estado de la piel de la zona perilesional: puede utilizarse la escala de valoracin de la piel perilesional (FEDPALLA). Esta escala contempla cinco variables y dentro de cada una existen cinco parmetros con una puntuacin del 5 al 1; la suma de cada parmetro da una puntuacin que refiere el grado de pronstico para la epitelizacin. Los grados van de menor a mayor en relacin a la puntuacin obtenida con la suma de los parmetros a tener en cuenta de la piel perilesional, que son inversamente proporcionales a estos, es decir, con mayor puntuacin, menor grado y mejor pronstico para la epitelizacin. 36
u

Estadiaje: siempre hay que establecer el estadio en el que se encuentra la lcera, para ello se valoran el grado de afectacin de los tejidos y su profundidad.

Tratamiento
El tratamiento de las lceras en las UCIs es similar al facilitado en otras unidades en el abordaje de las lesiones cutneas crnicas. A continuacin se exponen las fases de curacin de una lcera. Fase de limpieza La limpieza es el principio del tratamiento de cualquier herida crnica. As, el propio organismo inicia este proceso durante la fase inflamatoria de la cicatrizacin (se produce una reaccin inflamatoria con aumento de la permeabilidad capilar y la liberacin de sustancias y clulas sanguneas que tienen como objetivo eliminar los restos necrticos colgeno, fibrina, elastina y los cuerpos extraos).

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La limpieza realizada durante el tratamiento de la lcera ayuda al organismo a limpiar la zona de la lesin, requisito indispensable para que la cicatrizacin progrese adecuadamente. Para ello se utiliza suero fisiolgico y preferiblemente a chorro, ejerciendo una presin adecuada que permita por arrastre eliminar cualquier resto no deseable. Como complemento se usan torundas de gasa estril para secar la lcera y retirar el posible tejido esfacelado que pueda aparecer. Para una adecuada limpieza de la herida hay que ejercer la mnima fuerza mecnica. La irrigacin puede ser til para limpiar una lcera cavitada. No se deben utilizar antispticos, ya que impide el desarrollo y crecimiento del tejido de granulacin afectando negativamente al proceso de cicatrizacin. Fase de granulacin Una vez que la herida est limpia, comienza la multiplicacin celular. Poco a poco la herida se va rellenando de tejido de neoformacin, que ofrece un aspecto rojo brillante caracterstico. El siguiente paso en el tratamiento es emplear los dispositivos ms adecuados para favorecer la neoformacin del tejido vascularizado. La eleccin del apsito es una decisin complicada, puesto que depende de la valoracin inicial y de todos los parmetros indicados anteriormente. Si existe tejido necrtico, se proceder a efectuar el desbridamiento ms adecuado segn las caractersticas individuales de cada paciente. Fase de epitelizacin Una vez que el tejido de granulacin rellena la cavidad, desde la capa basal de los bordes de la herida se forman y migran las clulas epiteliales hasta quedar recubierta, de modo que se repara la integridad de la epidermis, lo cual no quiere decir que el tratamiento finalice en este momento, ya que la piel que recubre la herida es an muy frgil y necesita hidratacin y proteccin para que no se produzca una recidiva.
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Tratamiento segn el tipo de lesin Segn el estadio de la lcera, el tratamiento vara y se pueden utilizar unos dispositivos u otros: de grado I: lavar la zona con suero fisiolgico y secar cuidadosamente, posteriormente aplicar un apsito hidrocoloide de baja absorcin en placa (transparente/extrafino). Si son prominencias seas, aplicar adems refuerzo para aliviar la presin (Ver Imagen 2). u Lesiones de grado II: lavar la zona, secar y eliminar esfacelos si los hubiera. Una vez la lcera est limpia, aplicar apsitos hidrocoloides en placa que favorecen la limpieza rpida de la herida y recogen el exceso de exudado. Si la situacin lo requiere, para favorecer la limpieza de la lcera se realizar desbridamiento enzimtico (Ver Imagen 3). u Lesiones de grado III- IV: se proceder de forma diferente segn el estado de la lcera (Ver Imgenes 4, 5 y 6). 8lcera sin esfacelos (limpia): limpiar la zona con suero fisiolgico, secar con una torunda de gasa estril suavemente y, despus, colocar un apsito hidrocoloide o un hidrogel. En ocasiones y cuando sea necesario se puede aplicar una pomada que estimule la granulacin y epitelizacin de la lcera. 8lcera con esfacelos o tejido necrtico: lavar la lcera con suero fisiolgico, a continuacin se realiza el desbridamiento quirrgico para eliminar el tejido desvitalizado. Si la lcera es profunda, aplicar gel, pasta o grnulos hasta rellenar la cavidad en 2/3 partes, adems de la placa superficial, y cuando haya disminuido la profundidad y la exudacin, solamente la placa. Si tras el desbridamiento quedase limpia completamente de esfacelos y tejido necrtico, entonces se puede seguir el protocolo de actuacin descrito en el apartado anterior (lcera sin esfacelos o limpia), es decir, aplicar un apsito hidrocoloide o hidrogel. Si tras el desbridamiento an quedasen restos de esfacelos entonces se puede realizar desbridamiento enzimtico.
u Lesiones

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Imagen 2. UPP de grado I en sacro. Ingreso de una semana en UCI

Imagen 3. UPP de grado II en sacro

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Imagen 4. UPP de grado III en taln

Imagen 5. UPP de grado IV en sacro

Imagen 6. UPP de grado IV en taln

8Signos de infeccin: si existe sospecha de infeccin de la lcera, bien por su aspecto, olor, etc., despus de 2-4 semanas de tratamiento, se har un cultivo de la herida. Desbridamiento
u Desbridamiento quirrgico: recortar por planos y en diferentes sesiones, siempre empezando por el rea central (salvo en el desbri-

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damiento radical en quirfano). Es aconsejable la aplicacin de anestsico local ya que es un desbridamiento que causa dolor. Existe riesgo de sangrado, por lo que ser necesario contar con apsitos hemostticos. Se trata de una tcnica estril cuya principal indicacin es la infeccin o sospecha de infeccin. u Desbridamiento enzimtico: aplicar productos enzimticos del tipo de la colagenasa y aumentar el nivel de humedad con suero fisiolgico. No utilizar como mtodo nico si ya existe placa necrtica seca. Los hidrocoloides no se pueden asociar. u Desbridamiento autoltico: la finalidad de este desbridamiento es generar las condiciones de una cura hmeda, por ello, la eleccin del apsito es una parte primordial. Los productos de cura hmeda absorben el exceso de exudado, rellenan la cavidad evitando un cierre en falso, consiguen reblandecer las placas necrticas y crean un ambiente hmedo que favorece la epitelizacin. Eleccin del apsito 40 A continuacin se enumeran las caractersticas ms importantes de algunos de los apsitos basados en cura hmeda: Hidrocoloides en placa, en grnulos o en pasta: slo ejercen su accin cuando se convierten en gel al absorber las secreciones de la herida. Gran capacidad de absorcin. Estn compuestos por caboximetilcelulosa sdica (CMC). Su uso es muy sencillo. u Hidrogeles, en estructura amorfa o en placa (por su accin hidratante facilitan la eliminacin de tejidos no viables en el caso de heridas con tejido esfacelado o necrtico). Gran poder desbridante. u Alginatos (el alginato de calcio, igualmente, en contacto con las sales sdicas presentes, por ejemplo en la sangre y la secrecin de las heridas, se transforma en un gel hidrfilo con un poder absorbente tambin muy elevado): tienen gran capacidad para absorber el exudado. Se crea un medio hmedo y caliente que favorece la cicatrizacin. Estn compuestos principalmente por polisacridos naturales aunque en su presentacin pueden combinarse con plata o CMC.
u

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Como propiedades de los alginatos cabe destacar que son insolubles, forman un gel hidroflico que recubre la herida, son hemostticos y necesitan un apsito secundario. u Poliuretano: son espumas polimricas de poliuretano. Su presentacin es en film. Son transparentes, por lo que la inspeccin de la zona que cubren es fcil y, adems, son permeables al vapor. No absorben, son combinables con alginatos o hidrogeles y adems son aptos como apsitos secundarios. En ocasiones se utilizan como fijacin de dispositivos de aspiracin para fomentar la cicatrizacin (sistema VAC). u Apsitos de plata: son apsitos que contienen plata en diferente concentracin. Son efectivos frente a grmenes ya que liberan la plata en el lecho de la lesin, por lo que se utilizan en heridas infectadas o contaminadas. Antes de su aplicacin es importante confirmar que el paciente no sufra alergia a la plata. Para la cura hmeda se tendrn en cuenta los siguientes factores: 41 Localizacin de la lesin. Estado. u Gravedad de la lcera. u Presencia de tunelaciones, cavitaciones o trayectos fistulosos. u Estado de la piel perilesional. u Signos de infeccin. u Estado general del paciente. u Destreza para la aplicacin.
u u

La frecuencia de cambio de cada apsito vendr determinada por las caractersticas especficas del producto seleccionado.

Complicaciones
Bacteriemia, sepsis asociada: infeccin generalizada producida generalmente por Staphylococcus aereus o bacilos gramnegativos. u Endocarditis infecciosa: es una infeccin microbiana que se localiu

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za sobre las vlvulas cardiacas o sobre el endocardio mural. A pesar de que la mayora de estas infecciones son causadas por bacterias, se considera ms apropiado denominarla de forma global como endocarditis infecciosa debido a que tambin puede ser producida por hongos, rickettsias o clamidias. u Fstula perineo-rectal: debido a la gran afectacin de tejidos adyacentes a la lcera se produce una comunicacin entre el perin y el recto, complicando as el pronstico de la lesin. u Artritis sptica: inflamacin de una articulacin sinovial. Causada fundamentalmente por Staphilococcus spp, puede aparecer por cercana a la articulacin de una lcera infectada. u Celulitis: infeccin asociada a partes blandas profundas y que se puede extender muy rpidamente, causada por Staphylococcus aureus. El tejido con celulitis presenta rubor y calor, tambin puede cursar con linfaginitis ascendente con afectacin de los ganglios linfticos. u Osteomielitis: complicacin infecciosa grave que se produce en algunas UPP, principalmente profundas, y que afecta al hueso subyacente. Esta situacin es extremadamente difcil de curar puesto que la infeccin puede pasar al torrente sanguneo.

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Resumen

4El paciente en situacin crtica normalmente padece una serie de

problemas de salud y un gran nmero de factores de riesgo que favorecen la aparicin de UPP. Como consecuencia de ello, las UCIs son las que registran mayor incidencia de estas lesiones.

4Durante el ingreso del paciente en estas unidades pueden aparecer lceras por presin o iatrognicas provocadas por diferentes dispositivos empleados en el tratamiento del paciente.

4Se considera que la prevalencia de lceras iatrognicas en UCIs

indica el verdadero alcance del problema.

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4Como norma general, en la UCI hay que considerar a todos los

pacientes que ingresan como pacientes de riesgo de padecer UPP o lceras iatrognicas y proceder a confirmar o descartar este riesgo mediante una escala de valoracin del riesgo de UPP.

4Una escala de valoracin del riesgo de UPP es una herramienta o

instrumento objetivo para valorar y poder tomar decisiones en relacin al resultado obtenido. Est diseada para ayudar a identificar a los pacientes que pueden desarrollar una UPP.

4La valoracin del paciente debe realizarse inmediatamente al

momento del ingreso. Despus, segn el resultado obtenido se harn revisiones peridicas todos los das y, en muchas ocasiones, en cada turno que atiende al paciente. Adems, siempre que se produzca cualquier cambio en sus condiciones generales se repetir de forma exhaustiva dicha valoracin.

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UPP en unidades de cuidados intensivos

4La iatrogenia constituye un aspecto importante en la aparicin de

las UPP en los pacientes ingresados en las UCIs. Para evitar estas lesiones es necesario emplear tcnicas de prevencin: cuidados de la piel, movilizaciones personalizadas, localizacin de las zonas de riesgo, utilizacin de protectores cutneos, superficies especiales de apoyo, etc.

4El tratamiento de las lceras en las UCIs es similar al tratamiento

facilitado en otras unidades para el abordaje de las lesiones cutneas crnicas.

4En definitiva, la prevalencia de las lesiones cutneas en las UCIs

es alta, por lo que hay que prestar especial atencin al riesgo del paciente y llevar a cabo cuidados y medidas adecuadas para evitar su aparicin. Una buena calidad asistencial evita este tipo de lesiones.

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