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La ventilacin mecnica tiene como fin sustituir de forma artificial la funcin del sistema respiratorio cuando fracasa.

La alta incidencia y la gravedad de la insuficiencia respiratoria hacen que el personal sanitario, mdicos y enfermeros, deba conocer los fundamentos del soporte ventilatorio.
La Ventilacin Mecnica (VM) es el recurso tecnolgico que permite ayudar al paciente en el compromiso severo de dicha funcin vital, convirtindose en el vehculo del tratamiento mdico imprescindible. La comprensin anatmica y fisiolgica de la mecnica ventilatoria por un lado y el desarrollo tecnolgico ha permitido la creacin de instrumentos llamados ventiladores. Los Ventiladores, llamados tambin respiradores, facilitan el intercambio de aire y el aporte de oxgeno a travs del manejo preciso de volmenes de aire y presiones convirtindose estos en el verdadero tratamiento mdico. Se considera que un paciente est en situacin de insuficiencia respiratoria y ventilatoria cuando a los sntomas fsicos (disnea, cianosis, patrn respiratorio, sudoracin, desaturacin) se aade un deterioro en la gasometra con una disminucin de la PaO2 inferior a 60-65 mm Hg con FiO2 > 60 % y un aumento PaCO2 por encima de 60 -65 mm Hg en el anlisis de su sangre arterial, excluyendo a los pacientes con hipoxia e hipercapnia crnicas y cardiopatas ciangenas, precisando en este momento ventilacin mecnica. La VM se adapta a la situacin fisiopatolgica del paciente, es decir, permite hacer una sustitucin completa o parcial de la funcin respiratoria hasta la completa mejora. La VM puede ser invasiva o no invasiva, dependiendo del aislamiento de la va area. Es no invasiva si se utiliza mascarilla facial, nasal, pas nasales o tubo endotraqueal en la faringe. Es invasiva si se utiliza tubo endotraqueal o traqueotoma. Una vez elegido cual es el tipo de ventilacin mecnica necesitamos un respirador y las tubuladuras, que unen al paciente y a la mquina entre s. La precisin del tratamiento exige un cuidado minucioso de los tres componentes: paciente, sistema y respirador, por tanto, una monitorizacin continua y registro de todas las actuaciones. Monitorizar al paciente para observar su funcin respiratoria requiere: control de la frecuencia respiratoria, control de saturacin de oxgeno, control de capnografa, ya sea a travs de sensores cutneos y sensor areo o catter intraarterial (en este caso permite registro continua de la gasometra) o anlisis peridico de sangre arterial o venosa. Cuidar el sistema requerir por nuestra parte una eleccin adecuada de tubuladuras y de todos los dispositivos que puedan acoplarse a ellas y que requiera el paciente: humidificador y calentador de aire, adaptador de xido ntrico y/o otra fuente de oxigeno sonda de aspiracin con sistema cerrado o no, clula de monitorizacin de capnografa; y un cambio de los dispositivos segn el protocolo de la unidad.

Diccionario bsico
La VM utiliza una serie de parmetros que es necesario conocer y comprender su funcin. El concepto clave es Ciclo respiratorio, constituido por la inspiracin y la espiracin y en l se reconocen cuatro fases: Disparo o inicio de la inspiracin Mantenimiento de la inspiracin Ciclado, cambio de la fase inspiratoria a la espiratoria Espiracin

Cada una de estas fases es iniciada, mantenida y finalizada por alguna de las siguientes variables: volumen, presin, flujo o tiempo. La espiracin es siempre pasiva. Volumen Volumen corriente o volumen tidal (VC): es la cantidad de aire que el respirador enva al paciente en cada inspiracin Volumen minuto: se obtiene multiplicando la frecuencia respiratoria al minuto y el volumen corriente de cada inspiracin. Presin La presin en VM es la fuerza por unidad de superficie necesaria para desplazar un volumen corriente. Presin pico: es el valor en cm H2O obtenido al final de la inspiracin, relacionada con la resistencia del sistema al flujo areo en las vas anatmicas y artificiales y con la elasticidad del pulmn y la caja torcica. Presin meseta, esttica: es el valor obtenido al final de la inspiracin haciendo una pausa inspiratoria y sin flujo areo. Se relaciona con la compliance toracopulmonar. Presin alveolar media (Paw media): es el promedio de todos los valores de presin que distienden los pulmones y el trax durante un ciclo respiratorio mientras no existan resistencias ni inspiratorias ni espiratorias. Permite relacionar con el volumen torcico medio. Presin positiva al final de la espiracin (PEEP): La presin al final de la espiracin debe ser cero, pero de una forma teraputica o derivado de la situacin clnica puede volverse positiva, permite la reapertura alveolar y el reclutamiento de reas colapsadas. Flujo Es el volumen que transcurre por un conducto en la unidad de tiempo debido a la existencia de un gradiente de presin entre dos puntos del conducto. Es la velocidad con la que el aire entra, depende por tanto del volumen corriente y del tiempo en el que se quiere que pase, llamado tiempo inspiratorio.

Es posible elegir cuatro modos de esta entrada de aire u ondas de flujo inspiratorio: Onda de flujo cuadrada, el flujo es constante Onda de flujo decelerante, el flujo es un alto en el inicio hasta alcanzar la presin programada y decae durante el resto de la inspiracin Onda de flujo acelerado, el flujo es lento al principio y acelera durante la inspiracin Onda sinusoidal, el flujo es inicialmente lento, se acelera en el resto de la inspiracin mantenindose y desciende progresivamente. Es semejante a la respiracin normal.

El flujo espiratorio es una onda de tipo decelerada, siempre es pasiva. Tiempo El tiempo que dura un ciclo respiratorio es el tiempo total Tt. Se desprenden los siguientes conceptos: Tiempo inspiratorio (Ti), es el tiempo que dura la inspiracin Tiempo espiratorio (Te), es el tiempo que dura la espiracin Frecuencia respiratoria (FR), son el nmero de ciclos respiratorios por una unidad de tiempo, en este caso ciclos por minuto. Relacin inspiracin/espiracin (R I: E): es la fraccin de tiempo de cada ciclo dedicada a la inspiracin y a la espiracin. Pausa inspiratoria, es un intervalo de tiempo que se aplica al final de la inspiracin, cesado el flujo areo y cerrada la vlvula espiratoria, permite distribuir el aire en el pulmn. Oxgeno y Aire inspirado Fraccin inspirada de Oxigeno (FiO2): Es el valor absoluto que va de 0 a 1 y que informa de la proporcin de oxgeno que el paciente recibe. Sensibilidad o trigger Es el esfuerzo que el paciente realiza para abrir la vlvula inspiratoria. Se programa en las modalidades asistidas o espontneas. Su funcionamiento puede ser por la presin negativa que el paciente realiza o a travs de la captura de un volumen determinado de aire que circula de forma continua por las ramas del ventilador.

Ventiladores
Los ventiladores son mquinas capaces de trasladar un volumen determinado de aire al paciente. En la actualidad se utilizan los de tercera generacin tecnolgica llamados microprocesados, porque utilizan dispositivos electrnicos capaces de medir y calcular en tiempo real los valores del paciente. En algunos casos incorporan pantallas de anlisis de curvas. En los ventiladores distinguimos las siguientes partes:

Panel de programacin: En l se establece el tratamiento de ventilacin y oxigenacin que se requiere y se definen las alarmas que informarn de los cambios que puedan ofrecer los parmetros establecidos. Sistema electrnico: conjunto de procesadores electrnicos que permiten la memorizacin, la conversin analgica/digital, la vigilancia y control de todas las funciones disponibles. Sistema neumtico: conjunto de elementos que permiten la mezcla de aire y oxgeno, el control del flujo durante la inspiracin y la espiracin, administrar los volmenes de aire y medir las presiones Sistema de suministro elctrico Sistema de suministro de gases, aire y oxigeno Circuito del paciente, conecta al paciente.

La programacin (parmetros y alarmas) se realiza a travs de un panel de rdenes, son guardadas por la memoria que utiliza el microprocesador. Los sensores del ventilador informan sobre los parmetros fsicos ms importantes, presin en la va area, flujo, volumen inspirado. Esta informacin a la vez es procesada por el microprocesador y es transformada en alguna accin fsica que permite administrar los parmetros programados e informar si algn parmetro sale fuera de rango. Funcionamiento El aire y el oxgeno entran al respirador gracias a un sistema neumtico externo, en este lugar se encuentra un regulador de presin que permite disminuir la presin de estos y mantenerla constante. En este lugar se encuentra el microprocesador, que dar la orden de cmo debe ser este flujo, se abrir un sistema llamado selenoide proporcional que infundir el aire al paciente. Para evitar que el aire exhalado pase al mismo circuito se instala una vlvula unidireccional. Existe otra vlvula llamada de seguridad, anterior a esta que permite disminuir la presin y en el caso de apagado del respirador asegura la entrada de aire ambiente. Cuando el respirador ha ciclado se abre la vlvula espiratoria, los gases pasan por un filtro, sensor de flujo, que mide el volumen de gas exhalado. A medida que el gas va saliendo, la presin disminuye. Si se ha programado PEEP, el ventilador cerrar la vlvula exhalatoria cuando llegue a este nivel. El regulador de PEEP toma gases de los reguladores de gases principales y ajusta el nivel de PEEP programado sobre el selenoide de espiracin. Sistemas de Alarmas Controlan al paciente, al circuito y al equipo. Deben ser precisas, simples a la hora de programar e interpretar, audibles y visuales y deben informar sobre la gravedad. Son activas, si activan automticamente mecanismos de seguridad, o pasivas, si solo avisan. Pueden ser programables o no. Las no programables son: Suministro elctrico

Baja presin de aire/O2 Fallo en la vlvula de exhalacin Vlvula de seguridad abierta Sistema de reserva activado Apnea

Las programables son: Alta y baja presin en la va area Alta frecuencia Alto y bajo volumen minuto exhalado Alto y bajo volumen corriente exhalado

Se programan en un 10 o 20 % por encima y por debajo de lo establecido. En algunos casos, son directamente ajustadas por el respirador. Existe un sistema de respaldo que controla el equipo durante el funcionamiento, proporciona ventilacin de seguridad en caso de fallo del respirador o prdida de energa, permite ventilar en apnea, abre la vlvula de seguridad en casos de fallo y advierte de valores peligrosos. Modalidades respiratorias Controlada: Sustituye totalmente la funcin ventilatoria del paciente, independientemente del esfuerzo que el paciente realice. Los ciclos respiratorios sern de la frecuencia, volumen o presin programados. Asistida: El paciente presenta un esfuerzo respiratorio recogido por el respirador que provoca un disparo del ventilador y el inicio de la inspiracin. El operador establece cual es el umbral de dicho esfuerzo.

Cuidados de Enfermera
Los cuidados de enfermera van dirigidos a prevenir los riesgos de la VM y detectar todas las situaciones que puedan concurrir durante el tratamiento. Tendremos como ayuda las alarmas del ventilador, el anlisis de las curvas respiratorias, si es que el respirador posee dichas pantallas y la monitorizacin del paciente. 1. Interpretar las alarmas del respirador y restablecer el funcionamiento del sistema Comprobar el ajuste correcto de la alarmas, anular la alarma cuando se conoce la causa que motivo la alerta, e informar al resto del personal de cul es el paciente que produce la alarma. Presin de la va area alta: Observar acodamiento de tubuladuras, desplazamiento del tubo endotraqueal, presencia de secreciones, presencia de broncoespasmo, desadaptacin del paciente al respirador (llanto, ansiedad) Presin de la va area baja:

Desconexin del paciente, fuga de aire a travs del tubo endotraqueal (n inferior al necesario) o insuficiente inflado del neumotaponamiento, otras conexiones (p. Ej.: conexin de xido ntrico) mal ajustadas o sin vlvulas unidireccionales Volumen minuto alto: Observar adaptacin del paciente a la modalidad elegida, nivel de sedacin Volumen minuto bajo: Observar fugas de aire (= presin de la va area baja), alto nivel de sedacin para la modalidad elegida, disminucin del nivel de agua en la cmara de humidificacin Frecuencia respiratoria alta: Disminucin del nivel de sedacin y desadaptacin del respirador, aumento de disnea Frecuencia respiratoria baja y Apnea: Disminucin del nivel de conciencia y falta de ajuste de la frecuencia respiratoria en la modalidad elegida 2. Evitar riesgo de Barotrauma Vigilar el nivel de presin pico Vigilar la adaptacin del paciente al respirador Ventilar con Amb ajustando vlvula de presin positiva Liberar el tubo endotraqueal de secreciones, sangre, vapor de agua

3. Evitar riesgo de Hiperventilacin o Hipoventilacin Vigilar el volumen corriente inspirado y espirado Debe coincidir sino: Observar fuga por el tubo endotraqueal, traqueotoma, Observar fuga por tubos pleurales si neumotrax, Observar presin del neumotaponamiento ( 20) Atrapamiento areo, (Relacin I: E incorrecta) Ocupacin de lquido (condensacin de vapor) en las tubuladuras Espiracin de otros gases aadidos al sistema, (oxido ntrico, Heliox, otra fuente de oxigeno) Espiracin del volumen aadido en aerosoles Aumento del espacio muerto a costa de aadir humidificadores, cmara de aerosoles, alargaderas, cambio de unas tubuladuras por otras que no sean del mismo tamao, sensores de anlisis de gases Vigilar el volumen minuto En modalidades de ventilacin asistida o espontnea es necesario vigilar dicho indicar la capacidad de ventilacin del paciente Si disminuye: Cansancio, somnolencia, volumen corriente escaso, presin de soporte inadecuado volumen que

Si aumenta: Mejora del paciente, taquipnea

Vigilar frecuencia respiratoria

4. Evitar hipoxema Evitar desconexiones accidentales del sistema Realizar cambios de tubuladuras y humidificadores en el menor tiempo posible Realizar aspiracin de secreciones utilizando sondas de sistema cerrado si la necesidad de PEEP y/o la FiO2 son muy altas, sino es posible, utilizar sondas de sistema abierto realizando hiperoxigenacin previa, en intervalos que permitan la recuperacin del paciente y disminuir progresivamente el aporte de oxigeno segn la monitorizacin Preparar con antelacin otras fuentes de gases que se estn suministrando Utilizar bolsa resucitadora con reservorio de oxgeno y vlvula de PEEP

5. Suministrar medicacin por va area canalizada Asegurar que el paciente reciba la mayor dosis Liberar de secreciones y de la condensacin de vapor de agua el tubo endotraqueal y la rama inspiratoria antes de administrarla Suministrar en la rama inspiratoria

4. Utilizar cmaras (aerocmara) para inhaladores presurizados de dosis fija utilizar sistemas de nebulizacin que pueden ser parte del respirador o con sistema exterior al respirador Si se utiliza aerocmara se colocar en la zona ms prxima al paciente retirando el intercambiador de humedad y calor (humidificador tipo nariz) para evitar la fijacin de la medicacin a la almohadilla. Antes de conectar se impregna la cmara varios puffs Si se utiliza nebulizadores se aconseja colocar lo ms proximal posible a la salida inspiratoria, permite generar partculas ms ligeras que impregnan la tubuladura y se convierten en reservorio. El tamao de la partcula nebulizada depende del flujo que se administra y del volumen de lquido en el que va disuelta la medicacin. A mayor flujo y menor lquido menor tamao de la partcula y por lo tanto mayor posibilidad de transporte por la va area Administrar otras medicaciones disolvindolas en pequeos volmenes de suero fisiolgico a travs de jeringa (bolo rpido) o sondas de pequeo calibre progresadas dentro del tubo endotraqueal 6. Prevenir Neumona asociada a la ventilacin mecnica Evitar la desconexin del paciente y el sistema. Realizar aspiraciones utilizando tcnica estril: lavado de manos, sonda y guantes estriles. Si se precisa lavado se realizar con suero fisiolgico estril Utilizar bata si se prev contaminacin con secreciones o cambiar de ropa si ha habido contaminacin Cambiar tubuladuras siempre que contengan restos biolgicos y sino, no al menos antes de siete das. Cambiar el intercambiador de humedad y calor (nariz artificial) cada 48 horas

Comprobar neumotaponamiento, aspirar contenido subgltico y realizar higiene de la cavidad bucal Utilizar agua estril para rellenar cmara de humidificacin, sistema cerrado de relleno, si es posible, evitar la condensacin (control de la temperatura de humidificacin) y vaciar las tubuladuras Lavar las cmaras de nebulizacin despus de utilizadas con agua estril y secado a travs de aire Disminuir el riesgo de microaspiraciones: (Disminuir la acidificacin gstrica es un factor de riesgo para la colonizacin gstrica) Evitar plenitud gstrica (colocar sonda gstrica para descompresin y comprobar su permeabilidad) Mantener la cama entre 30-45, los cambios posturales laterales no se ha objetivado como factor de riesgo, aumenta el riesgo en decbito prono Utilizar la sonda para alimentacin con menor calibre, no hay estudios relevantes sobre la adecuacin de alimentacin enteral o transpilrica y disminucin del riesgo de infeccin pulmonar. La primera genera ms residuo gstrico. Disminuir contaminacin de los preparados alimenticios utilizando una higiene estricta o utilizar los preparados comerciales Realizar lavado de manos por parte del personal para evitar contaminacin cruzada entre pacientes Favorecer la tos y la eliminacin de secreciones en modalidades asistidas o espontneas.

7. Prevenir extubacin accidental Sealar y registrar la distancia a la que el tubo esta correctamente colocado Fijar a la nariz o a la boca segn el protocolo de cada unidad Fijar las tubuladuras con sistema articulado o por medio de cinta de tela adhesiva a la cama del paciente Fijar el respirador y la cama con las topes de seguridad Si tiene neumotaponamiento medir la presin y ajustarla en 20 cm de H2O Conocer el nmero de tubo o traqueotoma utilizado, y tener otro preparado as como la medicacin de intubacin Cambiar la fijacin cuando presente reblandecimiento de la tela adhesiva Realizar aspiracin de secreciones con dos profesionales, el primero realizar la tcnica y la segunda asegurar la posicin del tubo a la nariz, a la boca o a la traqueotoma

8. Prevenir lcera por decbito Almohadillar con apsito especial el espacio entre la entrada del tubo y la nariz Almohadillar con apsito especial el espacio entre del tubo y la comisura labial Cambiar la almohadilla cuando deje de ser eficaz.

Bibliografa:
Fundamentos de la ventilacin mecnica. Consultada 04/09/2013 disponible en: http://www.fundamentosventilacionmecanica.com/C1.html Rev Enferm Inst Mex Seguro Soc 2009; 17 (2): 61-62