UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA FACULDADE DE FILOSOFIA E CINCIAS HUMANAS PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM PSICOLOGIA

MARIA LUIZA SARNO CASTRO

ASSISTNCIA A PACIENTES ONCOLGICOS EM TRATAMENTO PALIATIVO:

CONTRIBUIES DA PSICANLISE

Orientadora: Prof. Dr. Andra Hortlio Fernandes

Salvador 2009

MARIA LUIZA SARNO CASTRO

ASSISTNCIA A PACIENTES ONCOLGICOS EM TRATAMENTO PALIATIVO: CONTRIBUIES DA PSICANLISE

Dissertao apresentada ao Programa de Psgraduao em Psicologia, Universidade Federal da Bahia, como requisito parcial para a obteno do ttulo de Mestre em Psicologia, rea de concentrao: Psicologia do Desenvolvimento.

Orientadora: Prof. Dr. Andra Hortlio Fernandes

Salvador 2009

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C355

Castro, Maria Luiza Sarno Assistncia a pacientes oncolgicos em tratamento paliativo: contribuies da psicanlise/ Maria Luiza Sarno Castro . Salvador, 2009. 101f. Orientadora: Prof. Dr. Andra Hortlio Fernandes Dissertao (mestrado) Universidade Federal da Bahia, Faculdade de Filosofia e Cincias Humanas, 2009. 1. Morte. 2. Psicanlise. 3. Discursos-teoria. 4. Pulso (psicanlise). 5. Gozo. I. Souza, Iara Maria de Almeida. II.Universidade Federal da Bahia, Faculdade de Filosofia e Cincias Humanas. III.Ttulo.
CDD 616.8917

MARIA LUIZA SARNO CASTRO

ASSISTNCIA A PACIENTES ONCOLGICOS EM TRATAMENTO PALIATIVO: CONTRIBUIES DA PSICANLISE

Dissertao apresentada ao Programa de Psgraduao em Psicologia, Universidade Federal da Bahia, como requisito parcial para obteno do ttulo de Mestre em Psicologia, rea de Concentrao: Psicologia do Desenvolvimento. Aprovada em: 21/08/2009

Banca Examinadora:

Prof. Dr. Andra Hortlio Fernandes (Orientadora) Instituio: Universidade Federal da Bahia Assinatura___________________________

Prof. Dra. Maria Anglia Teixeira Instituio: Universidade Federal da Bahia Assinatura___________________________

Prof. Dra. Maria Lvia Tourinho Moretto Instituio: Universidade So Marcos Assinatura__________________________

Ao meu av Vicente Sarno que, embora tenha morrido na minha infncia, deixou marcas que at hoje repercutem. minha me Lourdes Sarno Castro, por ter incentivado o incio deste trabalho, porm, no presenciou sua concluso.

AGRADECIMENTOS

A Andra Fernandes, minha orientadora, que desde a especializao acompanha o meu percurso de produo. Sua leitura cuidadosa e suas contribuies estimularam-me no processo de construo de um saber a partir da clnica. Ao Ncleo de Oncologia da Bahia, clnica de oncologia pioneira na Bahia na implantao de um servio de psicologia. Pela sensibilidade em oferecer esse espao aos pacientes e pelo apoio e incentivo na elaborao deste trabalho. Aos meus pais, que sempre acreditaram em mim. Ao meu companheiro Humberto, por se fazer presente na minha vida. Aos meus filhos Lucas e Rafael, por iluminarem minha existncia. Snia Vicente, minha analista, que a partir do discurso analtico convoca-me a lidar com o no saber, permitindo-me avanar na pesquisa sobre o limite d(n)a vida e levando-me a apreender as grandes possibilidades que podem advir da. professora e doutoranda Hortncia Brando, que se fez presente durante a graduao e, de maneira mais prxima, no mestrado. A amizade e a trocas de idias e as indicaes de textos e sites foram fundamentais para esta pesquisa. Aos colegas de mestrado e doutorado, por compartilharem tanto o saber quanto as ansiedades inerentes elaborao de uma dissertao. Aos meus amigos e colegas do HAM, que continuam a contribuir na trajetria pessoal e profissional. Aos amigos que puderam me apoiar durante os anos de dedicao ao curso de Mestrado. Aos pacientes, que sempre me ensinam, em especial Cndida.

A Morte A morte vem de longe Do fundo dos cus Vem para os meus olhos Vir para os teus Desce das estrelas Das brancas estrelas As loucas estrelas Trnsfugas de Deus Chega impressentida Nunca inesperada Ela que na vida A grande esperada! A desesperada Do amor fratricida Dos homens, ai! dos homens Que matam a morte Por medo da vida.
Vinicius de Moraes (1965, p. 97).

RESUMO

Castro, M. L. S. Assistncia a pacientes oncolgicos em tratamento paliativo: contribuies da psicanlise. 2009. 101f. Dissertao de Mestrado, Programa de Psgraduao em Psicologia, Universidade Federal da Bahia, Salvador, 2009.

A assistncia a pacientes oncolgicos em tratamento paliativo evidencia uma clnica marcada pela transitoriedade, em decorrncia da inexistncia de recursos teraputicos da medicina direcionados cura ou ao controle da doena. A progresso da enfermidade inscreve, de maneira gradual, a debilidade no corpo do paciente, apontando para a possibilidade da finitude e gerando, em alguns deles, angstia diante de algo que no simbolizvel. A minha experincia profissional, neste contexto, gerou a questo que orientou a pesquisa: qual a contribuio da clnica baseada no referencial terico da psicanlise, no atendimento ao paciente oncolgico em tratamento paliativo? A investigao desta problemtica partiu inicialmente das contribuies de Freud referente impossibilidade de se conceber a prpria morte, como tambm da existncia no ser falante de uma pulso que no obedece ao instinto de conservao: a pulso de morte. Outro ponto abordado na fundamentao terica foi a teoria dos discursos e os conceitos de primeira morte e segunda morte elaborados por Lacan, sendo possvel identificar como os diferentes discursos envolvidos nesta clnica lidam com estas distintas dimenses da morte. A pesquisa, a partir da psicanlise, concebe teoria e prxis de maneira indissocivel. Desta maneira, o estudo do caso clnico se constituiu como metodologia desta pesquisa, sendo selecionado um caso, a partir da minha experincia clnica, referente a uma paciente encaminhada pelo oncologista, quando iniciado o tratamento paliativo. O caso foi escolhido por evidenciar a possibilidade, neste contexto, do estabelecimento da transferncia e do deslocamento da demanda mdica para a demanda do sujeito. O caso foi abordado utilizando os trs nveis de construo de caso clnico: registro, conceitualizao e matmico, permitindo articul-lo aos quatro discursos propostos por Lacan e evidenciar como cada discurso lida com a morte, enquanto castrao. A pesquisa pode revelar que a medicina cientfica, ao tomar o corpo enquanto orgnico, busca apreender a primeira morte, entretanto, ao excluir a dimenso de gozo intrnseca ao ser falante, estabelece o que Lacan nomeia como falha epistemossomtica. A psicanlise, ao visar esta falha, evidencia a segunda morte que diz respeito incidncia do cdigo da linguagem no ser falante que constitui o sujeito e subverte o corpo, ao torn-lo pulsional. Assim sendo, o estudo do caso clnico apontou para a possibilidade da escuta orientada pelo discurso do analista numa clnica marcada pela transitoriedade. Da a concluso de que a psicanlise em extenso, voltada para a assistncia a pacientes oncolgicos em tratamento paliativo, pode viabilizar um modo distinto de lidar com a angstia, fazendo emergir um sujeito desejante que, atravs da fala, constri, de um modo singular, uma forma de lidar como os enigmas intrnsecos ao ser falante: a morte e a sexualidade. Palavras-chave: morte, psicanlise, teoria dos discursos, pulso, gozo.

ABSTRACT

Castro, M. L. S. Assistance to cancer patients in palliative treatment: contributions of psychoanalysis. 2009. 101p. Masters Dissertation, Psicology post graduation program, Universidade Federal da Bahia, Salvador, 2009.

The assistance to cancer patients in palliative treatment shows a clinic marked by transience, due to lack of medicine therapeutic resources directed to cure or control the disease. The progression of the disease forms, gradually, the weakness in the body of the patient, pointing out to the possibility of finitude and generating, in some, anguish before something that is not symbolizing. My professional experience in this context, led to the research guiding question: what is the contribution of the clinic, based on theoretical framework of psychoanalysis, in cancer care to patients in palliative treatment? The investigation of the issue initially took the contributions of Freud on the impossibility of conceiving the own death, but also on the existence on the speaking-being of a drive that does not comply with the instinct of conservation: the death drive. Another point addressed in the theoretical basis was the theory of discourse and the concepts of the first death and second death developed by Lacan, being possible to identify how the different discourses involved in this clinic handle the different dimensions of death. The research, from the psychoanalysis, conceives theory and practice as indivisible. Thus, the case study was the research methodology, was selected a case from my clinical experience, for patients referred by an oncologist, when the palliative treatment was initiated. The case was chosen to evidence the possibility, in this context, the establishment of transfer and of the shift from medical demand to patient demand. The case was discussed using the three levels of construction of a clinic case: registry, conceptualization and matemic, allowing to articulate the four discourses proposed by Lacan and to show how each discourse deals with death, while castration. The research may reveal that scientific medicine, while taking the body as organic, seeks to seize the first death, however excludes the intrinsic dimension of joy of the speaking-being, which sets what Lacan names epistemossomatic fault. The psychoanalysis, while focusing this failure, evidences the second death regarding the incidence of the language code in the speaking-being to form the subject and is undermining the body, to make it pulsional. Thus, the study of the clinic case pointed out to the possibility of listening to speech supervised by analyst discourse on a clinic marked by transience. Hence the conclusion that psychoanalysis in extension, directed towards the care of cancer patients in palliative treatment, may enable a different way to deal with the anguish, making the emersion of a desirous subject that through speech, builds on a peculiar way to deal with the intrinsic puzzles to the speaker: death and sexuality. Key words: death, psychoanalysis, theory of discourse, drive, joy.

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 Lugares do Discurso Figura 2 _ Matemas dos Discursos Figura 3 - Construo do Discurso Capitalista Figura 4 - Frmula da Metfora Paterna Figura 5 - Discurso do Mestre Figura 6 - Deslocamento do Discurso da Histrica para o Discurso do Mestre Figura 7 - Discurso do Analista Figura 8 - Discurso do Universitrio

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LISTA DE DIAGRAMAS

Diagrama 1 N Borromeu Diagrama 2 Antes e Depois da Alienao Diagrama 3 Separao

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SUMRIO

I. INTRODUO II. A PSICANLISE APLICADA EM INSTITUIO DE SADE II.1. TEORIA DOS DISCURSOS: UMA ESTRATGIA PARA ABORDAR A PSICANLISE APLICADA

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III. O SER FALANTE E A MORTE III.1. PSICANLISE E MORTE III. 2 PULSO DE MORTE: MUDANA DE PERSPECTIVA

IV. O GOZO E O ENIGMA DA FEMINILIDADE IV. 1 IV. 2 O GOZO DISCURSIVO E AS VICISSITUDES DO SIGNIFICANTE DO COMPLEXO DE DIPO INEXISTNCIA DA RELAO SEXUAL

V. ESTUDO DE CASO COMO METODOLOGIA DE PESQUISA EM PSICANLISE V.1. CASO DE CNDIDA: O SUJEITO DE QUE SE OCUPA A PSICANLISE

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VI. CONSIDERAES FINAIS REFERNCIAS

I. INTRODUO

[...] ao arco dado o nome da vida [...] e sua obra a morte. Lacan (1964a/1990, p. 168).

O humano, por ter acesso linguagem, constata que a morte o final de tudo que vivo, entretanto, o enigma do surgimento da vida e a inevitabilidade de sua finitude mobilizam cada sujeito, gerando diversas questes diante de doenas, como o cncer, que evidenciam a possibilidade da morte. At quando intervir? Utilizar todos os recursos teraputicos da medicina, visando impedir o encontro inevitvel com o fim da vida, prolongar o sofrimento da morte? Seria possvel conceber uma clnica orientada pela escuta analtica em casos que a medicina designa como fora de possibilidade teraputica? Quais as repercusses para o sujeito do estabelecimento de um diagnstico e de um tratamento que apontam para a finitude? Todas essas questes, e outras tantas, se fazem presentes na assistncia em oncologia, na qual estou inserida desde 1998. A prtica clnica fundamentada pela teoria psicanaltica em equipes de sade que prestam assistncia a pacientes oncolgicos, na cidade de Salvador, Bahia, tem me convocado a refletir sobre a interveno neste contexto. Seria possvel a conjuno psicanlise e hospital geral? Uma primeira reflexo sobre este tema foi realizada na monografia de concluso do curso de especializao em Teoria da Clnica Psicanaltica da Universidade Federal da Bahia (UFBA), que abordou a psicanlise no hospital geral, seus limites e possibilidades. Nesse processo de investigao deste problema, novas questes surgiram. Dessa maneira, passei a interrogar a assistncia a pacientes oncolgicos em tratamento paliativo numa clnica de oncologia, e as possveis contribuies da psicanlise nessa prxis. desta atuao que foi retirado o caso clnico apresentado nesta dissertao.

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O tratamento paliativo refere a uma etapa do processo de assistncia mdica, quando no existem mais recursos teraputicos direcionados cura ou ao controle da doena. Desta forma, surge uma clnica especfica onde, gradualmente, novos sintomas emergem no corpo evidenciando a iminncia da morte. Inserida na equipe de sade e acompanhando pacientes e familiares, passei a questionar sobre as diferenas na concepo da morte no campo da medicina e da psicanlise e a viabilidade da oferta da escuta psicanaltica nessa clnica. No senso comum, a vida se constitui de ciclos, como o nascimento, o crescimento, a reproduo, o envelhecimento e a morte. Nessa perspectiva, as sucessivas perdas que se inscrevem no organismo, atravs do tempo, preparariam o humano para a morte. A associao entre velhice e morte, segundo Mucida (2004), tambm evidente no discurso da medicina. O organismo, com o passar do tempo, sofre mutaes cromossmicas que alteram o DNA, levando a perdas gradativas das funes de seus rgos. Essas perdas vo constituir as marcas do envelhecimento do organismo, que ao atingir um limite de perdas impe o colapso do organismo, ou seja, sua morte. Clark (2006, p. 89) afirma que A senescncia o relgio que marca nossa passagem pela vida; se escapamos de todas as outras formas de morte, quando este relgio pra, ns morremos. Diferente dessa concepo da medicina, a religio constroi outra maneira de lidar com o inominvel da morte, propondo um alm da morte ao retirar dessa experincia o significado de trmino da vida. Freud (1915a/1980, 1927/1980, 1930/1980) afirma que a religio deprecia o valor da vida, considerando-a como uma preparao para a morte. Desta forma, uma experincia de vida plena s seria possvel aps a morte, como recompensa do bem realizado. Freud (1927/1980, p. 30) refere que na concepo religiosa A prpria morte no uma extino, no constitui um retorno ao inanimado inorgnico, mas o comeo de um novo tipo de existncia que se acha no caminho da evoluo para algo mais elevado.

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Nenhuma dessas formas de conceber a morte, ou seja, como processo natural da velhice ou como um meio para ascender a uma vida mais plena, aplacou a angstia de uma religiosa de 81 anos, que chamarei de Cndida, diante de sinais que remetiam possibilidade de morrer. Ela foi acompanhada por mim durante sete meses no ambulatrio da clnica de oncologia j referida. Verificou-se que os discursos da medicina e da religio no ofereceram recursos suficientes para Cndida lidar com os sinais da finitude que se inscreviam no seu corpo. A oferta de uma escuta, a partir do referencial terico psicanaltico, viabilizou o surgimento de uma demanda diversa daquela do encaminhamento mdico e o estabelecimento da transferncia a um saber distinto do saber da medicina. Essas particularidades do caso de Cndida foram determinantes para a escolha do mesmo para o estudo de caso da presente dissertao. O tratamento oncolgico de Cndida iniciou-se em novembro de 1999, a partir do diagnstico de cncer no pulmo. Aps quimioterapia, manteve acompanhamento mdico atravs de exames peridicos. Em julho de 2003, apresentou recidiva e reiniciou o tratamento, ficando com o quadro estvel at maro de 2005, quando surgiu nova recidiva, recomeando a quimioterapia. Em agosto de 2005, o mdico encaminhou a paciente para o servio de psicologia da instituio, em decorrncia de nervosismo e depresso, segundo registro em pronturio. No primeiro atendimento, Cndida afirmou que o cncer a pior doena que existe, pois antecipa a morte (sic). Descreveu com detalhes o processo de descoberta da doena e tratamentos realizados, referindo atraso no diagnstico em decorrncia de erro mdico. Suas queixas foram avaliadas como cisto cicatricial (sic), decorrente de problemas pulmonares passados. sobre a descrena com relao ao seu discurso que circula sua fala no primeiro encontro. Na catedral, ao carregar uma criana que mal sabia falar (sic), esta colocou a mo

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no peito de Cndida e nomeou peito (sic), logo em seguida, coloca a mo no seu prprio corpo e fala pinto (sic). As religiosas no acreditaram no seu relato, pois ningum mais viu a criana. Embora a demanda no tenha sido espontnea, a oferta da escuta possibilitou a Cndida abordar o mal-estar nos laos sociais estabelecidos tanto com o discurso mdico como com a instituio religiosa, onde a sua fala, enquanto sujeito, no era valorizada. Ao final da entrevista aponto a possibilidade de retorno, referindo que, naquele contexto, qualquer coisa poderia ser dita. Foi oferecida uma escuta que se dirigia a Cndida enquanto sujeito de seu discurso, sendo o convite aceito. importante destacar que algo novo aparece seis meses aps a segunda recidiva, havendo a necessidade do encaminhamento para o servio de psicologia. Nesse momento, Cndida encontrava-se em tratamento paliativo, sendo que as mudanas dos esquemas quimioterpicos, visando refrear a doena, evidenciavam a existncia de um limite com relao possibilidade de deter a morte. Dessa maneira, Cndida defronta-se com sua prpria falta e finitude, experimentando angstia diante da inominvel morte. Todo encaminhamento aponta para o fato de que o alcance de um campo do saber foi atingido, sendo necessrio convocar outro saber para lidar com a questo que emerge. Cndida dirige ao mdico uma demanda que se situa alm do cuidado com o corpo concebido enquanto um organismo biolgico. Na rotina da medicina cientfica necessrio buscar sinais que revelam alteraes anatmicas, fisiolgicas e qumicas do organismo. Sendo assim, diante das queixas do doente, os significantes que podem ser elevados condio de sintoma mdico so selecionados, para ento, a partir de um conjunto de sintomas observveis, constiturem uma doena. Nessa perspectiva, o sintoma se torna um signo mrbido que representa a patologia para o mdico (QUINET, 2000). Todo esse percurso evidencia uma prxis marcada pelo olhar sobre o corpo. No caso de Cndida, o surgimento de alguns sinais, que no se

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inscreviam no orgnico, foram nomeados pelo mdico como nervosismo e depresso, gerando o encaminhamento. Foucault (1980/2003) descreve o surgimento da clnica centrada no olhar a partir da incidncia do discurso cientfico sobre a medicina. Essa nova perspectiva de atuao no baliza sua prxis no discurso do paciente, pois a linguagem oferece diferentes possibilidades de interpretao. Desta maneira, no permite a preciso necessria para a implementao de intervenes pautadas no saber cientfico. O olhar se institui como novo mtodo de acesso doena, construindo uma nova epistemologia sobre o corpo, onde a verdade sobre a doena, por ser objetivada pelo olhar, compartilhada pelos membros da comunidade mdica. A constituio da clnica do olhar descrita por Foucault (1980/2003, p. 138-139) da seguinte forma:

O golpe de vista mudo como um dedo apontado, e que denuncia. O golpe de vista da ordem no verbal do contato, contato puramente ideal, sem dvida, porm mais ferino, no fundo, porque atravessa melhor e vai mais longe sob as coisas [...] no mais o ouvido atento para uma linguagem; o ndice que apalpa as profundezas.

Em busca de um contato ideal com a doena, a clnica pautada no olhar cria ndices, ou seja, significantes que possam estruturar um conjunto de conhecimento sobre a patologia, desconsiderando o doente e sua subjetividade. Diversos exames so concebidos visando esquadrinhar a materialidade do sintoma e, dessa maneira, permitir a leitura do corpo humano a partir de uma rede de significantes, cujos significados so estabelecidos pelo discurso da medicina desde estudos cientficos de uma determinada populao de pacientes, visando possibilitar a construo de uma verdade universal, garantida e validada objetivamente. Essa operao de sobreposio de uma rede de significantes para a apreenso do mundo, segundo Lacan (1970/1992), gera um resto que no se inscreve no simblico por ser inassimilvel pela linguagem, constituindo o real.

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O efeito dessa operao do discurso cientfico sobre a relao da medicina com o corpo foi nomeada por Lacan (1966/2001) como falha epistemo-somtica. A construo do saber cientfico sobre o corpo apresenta uma lacuna, pois no consegue apreender uma dimenso do corpo que a clnica evidencia: a dimenso do gozo. Nesse mesmo texto, O lugar da psicanlise na medicina, Lacan (1966/2001, p. 12) define gozo como algo [...] que o corpo se experimenta, sempre da ordem da tenso, do foramento, do gasto, at mesmo da proeza. O gozo, ento, algo que se evidencia na experincia clnica, porm, excludo da compreenso que o discurso cientfico tem sobre o corpo. Podemos contextualizar o surgimento da psicanlise a partir desse processo de incidncia do discurso cientfico na medicina, buscando propor uma causalidade material para a compreenso do processo de adoecimento denominado de neuroses. Freud (1925/1980) refere que, no final do sec. XIX, o sintoma histrico era considerado simulao em decorrncia da ausncia de correspondncia entre queixa e leso orgnica. O avanar da medicina cientfica convocou que os mdicos investigassem a existncia de algum distrbio orgnico associado histeria. Charcot (apud FREUD, 1925/1980) demonstrou, atravs da hipnose, que os fenmenos histricos eram autnticos e poderiam ser estudados com objetividade, entretanto, props apenas uma nosografia. Janet e Breuer (apud FREUD, 1925/1980) buscaram atribuir histeria uma causalidade orgnica. O primeiro referiu a uma fraqueza de constituio, enquanto o segundo acreditava em alteraes fisiolgicas que geravam estados hipnoides, desencadeando a neurose. Essas contribuies construram hipteses sobre a etiologia orgnica das neuroses, porm, no trouxeram modificaes nas teraputicas que consistiam em eletroterapia ou hipnose, duas tcnicas baseadas na sugesto, no apresentando embasamento cientfico. Enquanto diversos mdicos buscavam inscrever a histeria na lgica do olhar instituda pela medicina cientfica, Freud rompe com essa lgica ao propor investigar as queixas das

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histricas a partir dos discursos das pacientes. Desta forma, construiu, a partir da clnica da escuta, uma nova maneira de apreender o sofrimento, na medida em que props uma concepo sobre os sintomas histricos que extrapolou as leses ou distrbios orgnicos. O sofrimento das histricas, para Freud, tinha relao com suas reminiscncias. O sintoma histrico passa a ser investigado, atribuindo-se sua etiologia a fatores psquicos, decorrentes da alterao da cadeia associativa proveniente de algum evento marcante denominado de trauma. Dessa maneira, o afeto passa a ser expresso em sintomas somticos de converso, sem que o eu pudesse conhecer qual processo mental estava associado. importante destacar que o trauma, abordado pela psicanlise, refere a uma realidade psquica, pois, como aborda Fernandes (2005, p. 22), [...] o valor traumtico no est condicionado a uma experincia vivida pelo sujeito, mas ao fato de o sujeito, em diferentes momentos de sua vida, ser convidado a subjetivar sua existncia e sua sexualidade. A histeria convocou Freud ao trabalho, possibilitando a construo da psicanlise. Embora mdico, Freud gradativamente ultrapassa o corpo orgnico abordado pela medicina, propondo um corpo pulsional, ou seja, um corpo no separado do psquico. Na perspectiva psicanaltica, qualquer fenmeno do corpo est relacionado representao psquica, mesmo que o sujeito no saiba que representao essa (MORETTO, 2001). Como afirma Quinet (2000, p. 121), H algo no corpo que resiste a ser totalmente apreendido pela cincia, pois o corpo no est desvinculado do inconsciente e da pulso e seu real no corresponde ao real da cincia. Em diferentes momentos de sua obra, Freud aponta que os fenmenos psquicos e orgnicos interferem mutuamente no processo de adoecimento do paciente. Em Linhas de progresso na teoria psicanaltica, Freud (1919a/1980) refere que uma doena fsica ou um casamento infeliz frequentemente tomam o lugar de uma neurose, fazendo com que o tratamento analtico seja interrompido. O adoecer faz com que haja um

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desinvestimento da libido do mundo externo, voltando-a para o prprio eu, sendo que a libido compreendida como a dimenso de energia da pulso que pode ser investida em objetos ou no prprio eu. Como afirma Freud (1914a/1980, p. 98), no processo de adoecimento orgnico "[...] a libido e o interesse do eu partilham do mesmo destino e so mais uma vez indistinguveis entre si". Numa outra vertente, Freud (1917/1980) menciona que, havendo predisposio para uma neurose, o seu desencadeamento pode ocorrer como conseqncia de uma doena orgnica. Nesses casos, o sintoma que se inscreve no real do corpo transformado em representante das fantasias inconscientes. Freud nomeia essa situao como casos mistos e refere que o mdico geralmente apresenta duas tendncias: ou a priorizar a base orgnica do sintoma, ou abordar a neurose que emergiu da. Pode-se afirmar que a tendncia em dar primazia a uma dessas dimenses do humano, o orgnico ou o subjetivo, implica em uma determinada prxis e indica qual a lgica que conduz assistncia: a lgica do olhar ou a lgica da escuta. Lacan (1964a/1990) define prxis como uma ao humana que prope tratar o real pelo simblico. No entanto, o paciente que vivencia sintomas inscritos no real do corpo e fantasias sobre o seu adoecer convoca as duas lgicas na assistncia. Com a insero de profissionais com formao em psicanlise nas equipes de sade, tem sido possvel abordar essas duas dimenses. Decorre da a problemtica da pesquisa, pois o ambulatrio de psicologia em uma clnica de oncologia convoca o profissional a atuar com pacientes em tratamento paliativo, ou seja, com pacientes cuja debilidade fsica aponta para a possibilidade da morte. Para a psicanlise a morte inanalisvel, sendo que [...] no inconsciente cada um de ns est convencido de sua prpria imortalidade (FREUD, 1915a/1980, p. 327). Entretanto, o real da morte se inscreve no corpo do paciente em tratamento paliativo, fazendo com que alguns

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deles passem a demandar uma escuta a fim de apaziguar a angstia diante de algo que no simbolizvel. Outra questo que surge nessa clnica se refere ao tempo. A medicina trabalha com o tempo cronolgico, pautando sua prtica na urgncia. O diagnstico deve ser feito o mais breve possvel, para no atrasar o tratamento, que tem sua freqncia orientada atravs do relgio e do calendrio. Nessa perspectiva, possvel estimar o tempo referente proximidade da morte, estabelecendo mudanas nas condutas do tratamento, passando a adjetiv-lo como paliativo. Entretanto, Freud (1915b/1980) refere que o tempo pertence ao sistema da conscincia, sendo que a psicanlise lida com o inconsciente que atemporal, ou seja, no muda com o decorrer do tempo e no apresenta a distino entre passado, presente e futuro. Baldiz (2008, p. 1) afirma que Nesta perspectiva, o poder da anlise consiste em passar os desejos do fora-do-tempo do inconsciente temporalidade consciente. Nos artigos sobre a tcnica, Freud (1913a/1980) alerta que a psicanlise um tratamento que requer tempo, sendo assim, qual seria a contribuio do discurso analtico nesse ambulatrio onde o limite do tempo se faz presente a partir da progresso da doena? A questo da pesquisa foi elaborada no decorrer do meu percurso profissional, pois minha insero em uma clnica de oncologia atendendo pacientes com diagnstico de cncer, conduzida a partir da escuta psicanaltica, gerou a pergunta: qual a contribuio da clnica, baseada no referencial terico da psicanlise, ao atendimento ao paciente oncolgico em tratamento paliativo? Proponho como objetivo geral deste trabalho examinar as especificidades da clnica orientada pela psicanlise assistncia a pacientes oncolgicos em tratamento paliativo com vistas a fornecer subsdios tericos para uma prtica que leve em considerao a subjetividade. Tomando como referncia a teoria dos discursos de Lacan, a subjetividade alude a distintos modos do sujeito e do gozo articularem-se, implicando nas formas de

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estabelecer laos sociais que podem visar governar, ensinar, desejar ou analisar, sendo importante identific-las a partir do caso clnico de Cndida. Com esse intuito, buscarei alcanar os seguintes objetivos especficos: examinar como a psicanlise aborda a morte; analisar, a partir do caso clnico, os conceitos de pulso de morte e gozo no ensino de Freud e Lacan; identificar os distintos modos de lidar com a subjetividade do paciente oncolgico em tratamento paliativo tomando por base a teoria dos discursos de Jacques Lacan. O tratamento paliativo convoca a equipe a lidar com o limite da morte, deste modo, a prxis, utilizada na assistncia, estar relacionada concepo de morte que cada campo do saber, implcita ou explicitamente, elabora sobre esse tema. Sendo assim, importante situar como a psicanlise aborda a morte e qual a repercusso dessa elaborao nesse contexto. Os conceitos de pulso de morte e gozo, formalizados respectivamente por Freud e Lacan, so fundamentais na discusso do caso ao evidenciar um aspecto paradoxal no humano, ou seja, a repetio de atos que podem opor-se prpria manuteno da vida. A teoria dos discursos de Lacan, que j foi utilizada por Clavreul (1978/1983) para estabelecer a distino entre a prxis da psicanlise e da medicina, ser usada como estratgia para identificar os diferentes discursos que circulam na assistncia ao paciente oncolgico, em tratamento paliativo, e o modo como cada discurso lida com a subjetividade. A psicanlise, segundo Nogueira (2004), uma pesquisa que tem como mtodo de investigao a associao livre, sendo a exposio de casos clnicos o meio de transmisso sobre o percurso da pesquisa. Desta maneira, a fim de responder a questo suscitada a partir de minha experincia clnica, optou-se pelo estudo de caso clnico. Bianco (2003) aponta que a pesquisa nessa rea sustentada pela singularidade de cada caso, desta maneira, optou-se por realizar o trabalho a partir de um caso clnico. O caso selecionado para essa pesquisa foi escolhido, pois evidencia que, num contexto marcado pela transitoriedade, possvel o

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deslocamento da demanda mdica para a demanda do sujeito e o estabelecimento da transferncia, apontando para a possibilidade da escuta analtica. Para o estudo de caso clnico de Cndida foram utilizados os trs nveis de construo do caso proposto por Nogueira (2004): o nvel do registro dos atendimentos; o nvel da conceitualizao, que possibilita a articulao da teoria com o caso clnico; e o nvel matmico, onde smbolos abstratos, que representam conceitos psicanalticos, buscam transmitir o que no pode ser ensinado sobre a experincia singular da anlise, como os matemas dos discursos. O percurso desse trabalho de pesquisa foi organizado da seguinte maneira: O primeiro captulo intitulado A psicanlise aplicada em instituio de sade tratou inicialmente da psicanlise aplicada na instituio de sade e da teoria dos discursos de Lacan que estabelece a estrutura dos laos sociais a partir de quatro discursos: o discurso do mestre, o discurso da histrica, o discurso do analista e o discurso do universitrio. Figueiredo e Alberti (2006) referem que a teoria dos quatro discursos de Lacan, discursos entendidos como diferentes formas de articular os campos do sujeito e do Outro, ou seja, com o cdigo da linguagem, pode orientar o trabalho do profissional com referencial psicanaltico na instituio. No segundo captulo denominado O ser falante e a morte buscou-se examinar o tratamento dado morte pela psicanlise. Desta maneira, foi abordado inicialmente o sujeito de que trata a psicanlise, a partir da afirmao de Freud (1915a/1980) de que no fundo ningum cr em sua prpria morte. Para a psicanlise, a morte refere ao real, ou seja, ao impossvel de se simbolizar, desempenhando uma funo no psiquismo. Foi apresentado tambm o surgimento de novas perspectivas no campo psicanaltico a partir da elaborao do conceito de pulso de morte, possibilitando o delineamento de um campo que foi nomeado por Lacan como campo do gozo. Os conceitos de pulso de morte e de gozo evidenciam que a

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morte concebida pela teoria psicanaltica como intrnseca ao sujeito. A psicanlise no trata da morte do corpo orgnico, desta maneira, no se pode afirmar apenas que a vida leva morte, pois, a partir do significante, a morte, enquanto falta, pode levar vida. O gozo e a feminilidade foram abordados no terceiro captulo. Sendo a elaborao terica lacaniana sobre o gozo extensa, os seis paradigmas do gozo propostos por Miller (2000) conduziram delimitao das vertentes que orientaram o tratamento desse tema. A partir do paradigma cinco e seis, ou seja, do gozo discursivo e do paradigma da no-relao, foi possvel abordar as duas vicissitudes do significante, a mortificao e vivificao do corpo, e seus efeitos de gozo. Pde-se abordar o enigma da feminilidade que mobilizava Cndida a partir do campo do gozo, articulando com o que Lacan nomeou como um mais alm do dipo. No quarto captulo foi abordado o estudo de caso como metodologia de pesquisa da clnica psicanaltica e apresentados fragmentos do caso de Cndida, visando articul-lo com a teoria dos discursos de Lacan. Buscou-se distinguir os diferentes discursos implicados na assistncia ao paciente oncolgico em tratamento paliativo e suas repercusses, permitindo uma reflexo sobre as possveis contribuies da psicanlise nesse contexto. Nas consideraes finais, os deslocamentos realizados atravs da pesquisa foram retomados, permitido apontar as possibilidades e limites de uma prxis respaldada pela psicanlise num contexto onde a questo do tempo se evidencia, pois, em oposio atemporalidade do inconsciente, uma doena progressiva deixa marcas da debilidade do corpo, sinalizando que o tempo falta.

II. A PSICANLISE APLICADA EM INSTITUIO DE SADE

[...] quanto mais algum se oferece para dar conta do impossvel, mais cai na impotncia. Lambert (2003, p. 49).

A morte refere ao impossvel de ser apreendido ou evitado, entretanto, em algumas doenas a inscrio gradual de diversos sintomas no corpo evidencia sua presena. Nesse contexto, quando a equipe de sade sente-se convocada a conter esse impossvel, termina confrontando-se com a impotncia. A psicanlise, em contrapartida, um discurso que concebe essa impossibilidade como inerente ao ser falante, buscando lidar com o limite ao invs de tentar det-lo. Deste modo, pode-se conceber que a psicanlise aplicada na instituio de sade voltada para a assistncia aos pacientes oncolgicos em tratamento paliativo possa trazer contribuies a essa prxis. Tanto Freud quanto Lacan no concebiam a psicanlise restrita ao consultrio. Freud (1919a/1980), alm de refletir sobre a sociedade a partir da psicanlise, props a criao de organizaes que pudessem tratar, a partir desse referencial terico, a neurose que atinge amplamente a populao. Lacan, por sua vez, atuava em hospital psiquitrico orientado pela psicanlise e expressava a importncia da psicanlise no mundo, como demonstram os documentos relacionados organizao da Escola Francesa de Psicanlise, fundada por ele. No Ato de fundao, Lacan (1964b/2003) prope a constituio de trs sees responsveis pela orientao dos trabalhos da Escola. Uma seo seria responsvel pelo que Lacan nomeia de prxis da teoria, ou seja, a partir da tica da psicanlise fazer um levantamento crtico das produes em psicanlise e realizar articulaes com reas afins. As outras duas sees, de psicanlise pura e de psicanlise aplicada, visariam prxis, a primeira direcionada formao de analista e a segunda aplicao da psicanlise na psiquiatria. interessante destacar que Lacan (1964b/2003) prope a participao de mdicos na seo de

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psicanlise aplicada, independente de serem sujeitos psicanalisados, permitindo uma interlocuo com o saber da medicina ao abordarem questes relacionadas ao exame clnico, definies nosogrficas e o projeto teraputico. Campos (2003, p. 37) refere que, ao buscar a clnica mdica como interlocutora, Lacan [...] coloca prova as estruturas e as categorias que sustentam a prxis lacaniana. Na Proposio de 9 de outubro de 1967 - Sobre o psicanalista da Escola, Lacan (1968/2003) visa contribuir no entendimento do que feito com a psicanlise nas instituies, ao fazer a distino entre psicanlise em intenso1 e psicanlise em extenso. Segundo ele, a psicanlise em extenso seria a possibilidade de presentificar a psicanlise no mundo a partir dos seus referenciais tericos e de sua tica, enquanto que a psicanlise em intenso a didtica, no sentido em que prepara os operadores, ou seja, forma os analistas. A psicanlise em extenso, ou psicanlise aplicada teraputica, possibilita a experincia do inconsciente e do sujeito do desejo, porm o analisando no atravessa a fantasia e no ter como efeito da anlise tornar-se um analista. As diferenas estabelecidas entre a psicanlise em intenso e psicanlise em extenso referem-se ao objetivo final do processo analtico, entretanto, a direo ou conduo do tratamento se mantm tanto na psicanlise que visa formar um analista, quanto na aplicao da psicanlise numa instituio de sade. A insero de profissionais com formao em psicanlise em instituies de sade tem convocado a apreenso da distino entre a prxis da psicanlise e da medicina e, de modo concomitante, a reflexo sobre os princpios da prtica analtica diante dos novos contextos de sua aplicao, demandados pela psicanlise em extenso. Campos (2003) afirma que a psicanlise e a medicina so indissociveis na medida em que referem ao humano e ao seu corpo, entretanto, paradoxalmente, so campos inconciliveis, pois concebem o corpo e o humano a partir de perspectivas prprias.
1

Lacan, no decorrer do seu ensino, utilizou neologismos a fim de transmitir aspectos importantes da psicanlise. O termo intenso remete tanto intensidade quanto inteno, ou seja, propsito e intento de possibilitar a formao do psicanalista.

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A experincia clnica com as histricas convocou Freud a rever a concepo de corpo proposta pela clnica mdica orientada pelo mtodo anatomopatolgico, evidenciando que, no humano, existe um alm da anatomia. A anatomia refere aos rgos que tm seus tecidos e funes geneticamente programados, estabelecendo um funcionamento orientado pelo instinto. Entretanto, na perspectiva psicanaltica, no humano ocorre uma ruptura com relao ao instinto. Pode-se exemplificar essa questo a partir dos Trs ensaios sobre a teoria da sexualidade, quando Freud (1905a/1980) evidencia que a sexualidade humana no orientada apenas em relao funo biolgica da reproduo, existindo diversos desvios, tanto com relao ao objeto, como ao objetivo sexual. Para abordar esse desvio da programao biolgica, Freud (1905a/1980, p. 171) cria o conceito de pulso e formaliza nesse texto da seguinte forma:

Por pulso deve-se entender provisoriamente o representante psquico de uma fonte endossomtica e contnua de excitao em contraste com um estmulo que estabelecido por excitaes simples vindas de fora. O conceito de pulso assim um dos que se situam na fronteira entre o psquico e o fsico [...] no que concerne vida psquica deve ser considerado apenas como uma medida da exigncia de trabalho feita mente.

Lacan (1964a/1990) retoma o conceito de pulso proposto por Freud, estabelecendo-o como um dos quatro conceitos fundamentais da psicanlise, sendo os outros conceitos: o inconsciente, a repetio e a transferncia. A pulso uma montagem de quatro termos: impulso (drang), alvo (ziel), objeto (objekt) e fonte (quelle). Lacan (1964a/1990) afirma que possvel evidenciar em cada termo que a pulso no refere ao corpo concebido enquanto biolgico e de sua regulao pelo instinto, mas ao corpo submetido ao simblico, ou seja, ao campo da linguagem. Sendo assim, retomaremos brevemente os quatro termos da pulso: A presso ou impulso da pulso uma fora constante que ininterruptamente convoca o trabalho do aparelho psquico, sendo uma excitao interna. Lacan (1964a/1990, p.

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157) afirma que A constncia do impulso probe qualquer assimilao da pulso a uma funo biolgica, a qual tem sempre um ritmo [...] ela no tem dia nem noite, no tem primavera nem outono, que ela no tem subida nem descida. A fonte o processo somtico cuja excitao representada no psiquismo pela pulso, constituindo as zonas ergenas, que independem da zona genital. Lacan (1964a/1990) refere que as zonas ergenas so reconhecidas em pontos com estrutura de bordas. O alvo consiste na satisfao da pulso. Freud (1905a/1980) refere existncia de diferentes caminhos que visam satisfao da pulso, porm, a satisfao sempre parcial, sendo possvel, inclusive, uma satisfao inibida quanto ao seu alvo, como no caso da sublimao. Esse tipo de satisfao impensvel para uma funo biolgica. O objeto o que h de mais intercambivel e indiferente numa pulso, no existindo uma ligao entre pulso e objeto, como existe entre a necessidade de comer e o objeto alimento. Lacan (1964a/1990) afirma que no registro da pulso o alimento no o que satisfaz a boca, mas o prprio prazer da boca. Buscando apreender a constituio da pulso no ser falante e suas repercusses, Brousse (1997) refere que no humano a satisfao da necessidade depende da interpretao de algum, sendo assim, precisa passar pelo significante atravs da demanda que interpretada pelo Outro. Dessa forma, no humano as tendncias biolgicas que tm objetos prdeterminados, ao serem afetadas pelo significante, so pluralizadas, no existindo nenhum objeto que possa satisfaz-las, diferente do animal onde o instinto estabelece o objeto de satisfao. O corpo, para a psicanlise, indissocivel do significante e de seus efeitos de gozo. Desta maneira, Valas (2001) refere que a carne, a partir do verbo, se faz corpo. Essa mudana de concepo do estatuto do corpo enfoca os significantes, afetando e recortando o corpo segundo uma anatomia ertica, particular a cada sujeito, diferente da anatomia da

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neurobiologia. Assim sendo, para a psicanlise o corpo apreendido enquanto corpo pulsional. Soler (1989) refere que os efeitos desse ordenamento do corpo pelo discurso evidenciam-se na infncia. Quando o adulto pergunta criana enferma onde doi, ela pode responder por uma localizao vaga de superfcie. medida que o Outro vai nomeando os rgos, a criana passa a soletrar seus rgos. Desta maneira, [...] pelo verbo, sem imagem e sem sinestesia, quando eles [os rgos] entraro em seu discurso. (SOLER, 1989, p. 9). A particularidade da psicanlise perceber que a linguagem, ao tempo em que nos constitui como ser falante, afeta o corpo deixando marcas, sendo assim, o sintoma para a psicanlise no refere apenas ao corpo biolgico, como posto na medicina. Quinet (2000) refere que o sintoma para a psicanlise revela a verdade do sujeito, dessa maneira, no possvel indicar um significado patolgico ou generalizvel. Para a medicina o sintoma indica a existncia de uma doena que tem algum substrato orgnico, sendo possvel, a partir de um conjunto de sintomas, definir uma patologia. Desta maneira, a doena considerada como algo estranho que afeta o doente. Na perspectiva da psicanlise, impossvel dissociar a doena do doente. O caso de Cndida evidencia como a doena pode ser apreendida de diferentes modos. Cndida, embora tenha dedicado sua vida religiosa a prestar servios em um hospital, formula, em uma sesso, a questo: o cncer contagioso?. Fux (2003) afirma que para a psicanlise toda pergunta contm em si uma resposta, sendo que cada demanda dirigida ao analista refere ao enigma que surge para o ser humano por habitar a linguagem: o sexo e a morte. Partindo desses princpios, questiono o que ela pensa sobre isso. Associa o cncer ao cancro, doena que sua me sempre alertava sobre os perigos, por ser sexualmente transmissvel, decompondo o corpo em vida.

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Existe um hiato entre a concepo de cncer elaborada pelo discurso da medicina e como Cndida abordou essa doena. No discurso da medicina o cncer definido como uma doena decorrente de alteraes genticas que possibilitam a uma clula do organismo multiplicar-se desordenadamente e invadir outros tecidos e rgos, atravs de metstases. Cndida relata suas fantasias referentes ao cncer/cancro, onde a sexualidade e a morte se fazem presentes. Deste modo, possvel retomar a afirmao de Lacan (1973/1985, p. 47) de que [...] o significado no tem nada a ver com os ouvidos, mas somente com a leitura, com a leitura do que se ouve de significante [...]. O significado efeito do significante. Pelo exposto, podemos apontar a importncia do discurso analtico numa instituio de sade, possibilitando que o corpo seja tratado para alm do biolgico. As contribuies da psicanlise na rea de sade no se restringem psiquiatria, na medida em que possibilita a orientao da clnica em hospitais gerais e, no meu caso, numa clnica de oncologia. importante evidenciar que numa instituio de sade circulam diferentes modos de liame social, abordados por Lacan (1970/1992) atravs da elaborao da teoria dos discursos. Partindo dessa teoria, Clavreul (1978/1983) abordou as distintas maneiras como a psicanlise e a medicina apreendem o sujeito e o adoecer e, desse modo, as repercusses na prxis dos diversos discursos. A importncia dos discursos na orientao do trabalho conduzido a partir do referencial psicanaltico em instituies tambm foi destacada por Figueiredo e Alberti (2006). Com o intuito de avanar a pesquisa nessa direo, proponho abordar a teoria dos discursos.

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II.1

TEORIA

DOS

DISCURSOS:

UMA

ESTRATGIA

PARA

ABORDAR

PSICANLISE APLICADA

Lacan inicia o seu ensino apontando que o inconsciente estruturado como uma linguagem e, com o decorrer de seu percurso, evidencia que as relaes humanas tambm so organizadas a partir da lgica do significante. Gradativamente as modificaes introduzidas no seu ensino conduziram elaborao da teoria dos discursos que no privilegia o significante ao afirmar que as relaes so permeadas pelo gozo. O gozo definido por Lacan (1966/2001) como algo que no se inscreve no simblico, sendo da ordem de uma tenso que refere a um mais alm do princpio do prazer. O percurso do ensino de Lacan, segundo Quinet (2005), pode ser dividido em dois campos operatrios: o campo da linguagem, que se refere ao universo dos significantes, e o campo do gozo. Embora os campos no sejam mutuamente excludentes, cada um deles funciona a partir de uma lgica prpria. No campo da linguagem o termo discurso se refere fala, enfatizando a conjuno entre o dito e o dizer, dessa forma, o significante destacado (QUINET, 2005). Enquanto o campo do gozo evidencia que o discurso sem palavras, sendo compreendido como o que estrutura o lao social, ou seja, diferentes formas de atos, condutas ou manifestaes marcando distintas maneiras de tratamento do gozo na ligao que o sujeito estabelece com o Outro (QUINET, 2005). Os discursos elaborados por Lacan (1970/1992) no decorrer do Seminrio XVII O avesso da psicanlise situam-se no campo operatrio do gozo e so estruturados a partir de quatro lugares:

FIGURA 1: LUGARES DO DISCURSO Fonte: Lacan (1970/1992, p. 87).

desejo verdade

outro produo

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Lacan (1973/1985, p. 45) afirma que Cada realidade se funda e se define por um discurso, sendo que quatro estruturas discursivas so formadas pela rotao de quatro letras (S1, S2, $ e a) nos quatro lugares fixos que estruturam o discurso. O $ representa o sujeito do inconsciente, dessa forma, um sujeito sem substncia que emerge no discurso, na articulao entre dois significantes (S1 S2), ficando sempre um resto que no pode ser simbolizvel

(a). O sujeito ($) concebido como dividido em decorrncia de sua insero na linguagem, ou seja, [...] nenhum significante d conta de dizer o que o sujeito, pois algo sempre escapa (SANTOS, 2002, p. 169). O S1 o significante mestre, um significante que se desprendeu dos significantes do Outro, tornando-se uma referncia singular para o sujeito (JORGE, 2002). O S2 o conjunto dos significantes do campo do Outro, ou como coloca Jorge (2002), o saber do Outro, distinguindo-se dos outros significantes que possuem valor de S1 para o sujeito. O objeto a marca o furo que existe na estrutura da linguagem, constituindo a possibilidade da existncia do desejo. As quatro estruturas discursivas propostas por Lacan (1970/1992) so:

FIGURAS 2 MATEMAS DOS DISCURSOS Fonte: Lacan (1970/1992, p. 27).

Discurso do Mestre S1 $ S2 a

Discurso da Histrica $ a S1 S2 a $

Discurso do Analista a S2 $ S1

Discurso do Universitrio S2 S1

O discurso do mestre refere dialtica do Senhor Escravo que Lacan retoma da Fenomenologia do Esprito de Hegel (LACAN apud SOUZA, 2003). Nesse discurso, segundo Lacan (1970/1992), o significante interveniente (S1) atua no campo dos outros significantes (S2) fazendo surgir, no lugar da verdade, de forma velada, o sujeito enquanto dividido ($). Desta operao algo se perde, no conseguindo ser simbolizvel, sendo

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representado pelo objeto a. Sendo o discurso que evidencia a impossibilidade de governar, a interveno do significante mestre (S1) busca a univocidade de sentido a fim de apagar a alteridade. Dessa forma, exclui a singularidade de cada sujeito, porm, o produto dessa interveno marca que algo escapa ao discurso totalitrio (SANTOS, 2002). O discurso do universitrio tem como agente o saber (S2), enquanto conhecimento organizado e acumulado, que se sustenta a partir do significante mestre (S1), ou seja, nos ndices de confiabilidade de seus autores (ALBERTI, 2002), que se dirige ao outro como objeto que pode ser apreendido pelo saber universitrio. Jorge (2002) refere que o discurso do universitrio busca tudo saber, criando procedimentos burocrticos para sustentar uma prtica, havendo um apagamento do sujeito ($). Diferente dos outros dois discursos, o agente do discurso da histrica um sujeito ($) que, por ser dividido pelo sintoma, move-se pelo desejo de saber. A histrica demanda ao outro enquanto mestre (S1) que trabalhe e produza saber (S2) sobre o sintoma. A verdade intrnseca a esse discurso o real (a) que causa o sofrimento. Alberti (2002, p. 47) refere que no discurso histrico o sujeito interroga o mestre [...] sustentado pela verdade de um saber que no se sabe [...] visando produzir o saber. O nico discurso em que o agente se dirige ao outro enquanto sujeito o discurso do analista. Segundo Jorge (2002), o que sustenta esse discurso o saber (S2) articulado verdade do inconsciente, diferente do saber associado ao conhecimento. Lacan (1970/1992), ao reler a teoria de Freud, assinalou que o psicanalista deve ocupar a posio de semblante2 de objeto a para instalar o discurso do analista. Isso quer dizer que, ao no responder demanda do paciente, situa-se como objeto causa de desejo, instaurando o Sujeito-suposto-Saber (SsS)

Semblante, segundo Rubio (2006), um conceito que surge no ensino lacaniano aps a formalizao da teoria dos discursos, revelando o domnio do parecer, ou seja, da impossibilidade de representar algo, apreender sua essncia, institudo pelo significante. A autora afirma que Ao interceptar os registros do simblico e do real, os semblantes nos revelam algo da verdade de um sujeito, o seu substrato de ser (RUBIO, 2006, p. 266).

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e, desse modo, permitindo ao analisando, atravs da associao livre, interrogar o seu desejo e produzir significantes que referem sua singularidade (S1). Para Lacan (1970/1992), os discursos no tratam de uma relao intersubjetiva, mas a maneira como cada sujeito se relaciona com o Outro, ou seja, com o cdigo da linguagem. Dito de outra maneira, como cada sujeito do inconsciente ($) lida com sua singularidade (S1) e se posiciona frente ao saber do Outro (S2), implicando numa forma particular de suportar o real, objeto a, e, com isso, estabelecer relacionamentos que visam governar, ensinar, analisar ou fazer desejar. Alm desses discursos designados como radicais, Lacan (1970/1992) refere que a cincia tem possibilitado modificaes no discurso do mestre alterando o lugar do saber e, dessa maneira, gerando uma nova estrutura discursiva denominada de discurso capitalista. No discurso do mestre o escravo que possui o saber fazer, entretanto, no decorrer da histria do conhecimento, houve uma extrao de saber do escravo que foi transmudado em saber do senhor, ou seja, um saber terico. Souza (2003) afirma que essa modificao gerou um aparelho de saber para o mestre, possibilitando que o saber passe a [...] circular no mercado com valores especiais de troca, de uso e ainda agregado de um certo poder (SOUZA, 2003, p. 135). Segundo Souza (2003), o discurso capitalista foi citado diversas vezes por Lacan, porm, a sua formulao ocorre apenas uma vez, em 1972, numa jornada de trabalho em Milo. Para escrever esse discurso, Lacan altera o discurso de mestre comutando os termos do lado do sujeito, mantendo o outro lado inalterado.

FIGURA 3 CONSTRUO DO DISCURSO CAPITALISTA

Discurso do Mestre S1 $ S2 a

Discurso Capitalista $ S1 S2 a

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O sujeito ocupa o lugar de agente no discurso capitalista, assim como no discurso da histrica, entretanto, uma nova maneira de lidar com a diviso subjetiva se apresenta nessa estrutura discursiva. Enquanto a histrica evidencia a diviso subjetiva atravs do sintoma, convocando o Outro a produzir algo que possa dar conta da castrao, no discurso capitalista o sujeito acredita que, tendo acesso ao saber, possvel obter satisfao numa relao direta com o objeto mais-de-gozar. Souza (2003, p. 139) afirma que: [...] no discurso do capitalista, Lacan sugere um certo tipo de rejeio da castrao, em todos os campos do simblico [...] que vem determinar no sujeito a suspenso de sua diviso subjetiva. No mbito da medicina o discurso capitalista tem sua incidncia, criando a expectativa da existncia de algum tratamento capaz de evitar a morte. Uma leitura da clnica psicanaltica pode ser realizada atravs dos discursos elaborados por Lacan, deste modo, Carrabino (2006) prope abordar a mudana da demanda no decorrer do processo analtico a partir dessa teoria. A relao analtica inicia-se a partir do discurso do mestre quando, atravs de uma demanda de ajuda, o paciente apresenta-se representado em um significante. Como por exemplo, sou ansioso, esperando que o Outro, que supe o saber (S2), possa produzir a resposta sobre o seu sofrimento. O analista, acolhendo essa demanda sem respond-la, a partir do referencial do discurso do analista, pode possibilitar a histerizao do discurso, ou seja, fazer com que o paciente passe a se questionar e se implicar no seu sintoma, entrado no discurso da histrica. A transio do discurso do mestre para o discurso da histrica reflete na mudana da demanda de ajuda para demanda de anlise. No contexto hospitalar, a demanda dirigida ao saber mdico, sendo o encaminhamento para o ambulatrio de psicologia, geralmente, realizado pela equipe de sade. Nesse ambulatrio, inicialmente, o paciente demanda ser escutado, fazendo com que os atendimentos permitam a catarse, ou seja, a expresso dos afetos associados ao momento que

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vivencia. necessrio um tempo de fala e o manejo da transferncia para que algum saber seja suposto ao analista e o paciente elabore sua prpria demanda, diferente da demanda do encaminhamento da equipe, a partir da qual possa comear a se implicar no seu sofrimento. importante destacar que, na maioria das vezes, o encaminhamento ocorre quando dirigida equipe uma demanda que ultrapassa os objetivos propostos pelo discurso da medicina. Dessa forma, na clnica de oncologia, frente ao real da morte para o qual no existem recursos na medicina para lidar, outros saberes so convocados, dentre eles a psicanlise. Na clnica de oncologia, como em qualquer contexto humano, as relaes so construdas e estruturadas pela linguagem estabelecendo diferentes discursos; dessa forma, importante verificar quais estruturas discursivas ocorrem na assistncia ao paciente oncolgico em tratamento paliativo e os seus efeitos de significao. Nesse contexto, a psicanlise convocada a lidar com o real da morte, ou seja, como a impossibilidade do sujeito em representar a prpria morte. Essa impossibilidade permitiu a Freud (1915a/1980) apontar que s se tem acesso morte a partir da morte do outro. A ausncia de significante referente morte do sujeito pode ser abordada a partir de Lacan como a morte no registro do real. Deste modo, torna-se imprescindvel situar como a psicanlise trata a morte e quais as repercusses dessa concepo na clnica.

III. O SER FALANTE E A MORTE

O impulso de vida e o impulso de morte habitam lado a lado dentro de ns. Freud (1926/2008, p. 20).

Para Freud (1920/1980), a morte inseparvel da vida, sendo que a vida surge do inanimado e tende a voltar a ele. Embora a morte seja inerente ao ser vivo, para o ser falante, tanto a vida quanto a morte constituem questes que mobilizam poetas, filsofos, cientistas e religiosos a produzirem textos buscando dar conta desses enigmas. Loffreda (2003) aponta o seguinte paradoxo: o reconhecimento da finitude marca o surgimento da vida humana enquanto tal. Muito antes dos desenhos nas paredes das cavernas e dos hierglifos mais antigos, o surgimento de um saber sobre o limite fez com que o humano passasse a produzir sinais significativos da presena de uma ausncia: as tumbas. A entrada do significante no mundo permitiu o comeo do fenmeno humano e, simultaneamente, implicou o fim de seu pertencimento ao mundo da natureza (LOFFREDA, 2003). O mundo humano passa a ser um mundo marcado pelo simblico, permitido construes de sentido. Garcia-Rosa (1986) refere que o uso da linguagem permite uma metamorfose no real, construindo um mundo distinto do mundo animal, desta maneira, o homem Estrangeiro pela palavra [...] procurou ordenar o caos criando modelos para os acontecimentos presentes e futuros (GARCIA-ROSA, 1986, p. 27). A morte, para Lacan (1956/1995), o limite do significado que jamais alcanado pelo humano, sendo uma condio absoluta e insupervel da existncia. Entretanto, o humano continua buscando explicaes para o inexplicvel da morte. Loffreda (2003) afirma que tradicionalmente existem dois caminhos para lidar com a morte. Para algumas pessoas a cincia pode ser um meio de compreender e, quem sabe, superar a morte. A religio seria

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outra opo para lidar com a morte. Nesse caso, a f permite crer que a chave para esse enigma est fora do alcance do homem, pertencendo a um ser superior. Como afirma Elias (1983/2001), entre as criaturas que morrem na terra, a morte uma questo apenas para o humano, pois, por estar inserido na linguagem, confronta-se com sua finitude. Se o mundo simblico permite antecipar a morte, tambm oferece meios para lidar com essa questo. Cada sujeito inserido em uma cultura constroi uma resposta singular para suportar algo que incognoscvel, fazendo com que a intensidade do mal-estar diante da morte seja influenciada pelos seus recursos simblicos e pelo contexto histrico em que vive.

III.1 PSICANLISE E MORTE

Para situarmos de que maneira a psicanlise lida com a morte, importante abordar de que sujeito trata a experincia psicanaltica. Cirino (2001) refere que o conceito de sujeito foi elaborado no decorrer do ensino de Lacan, possibilitando a distino entre o indivduo, o eu e o sujeito. O indivduo refere ao organismo que se desenvolve atravs de processos de maturao, visando, atravs do comportamento, adaptao ao meio. Desta maneira, o indivduo definido como uma unidade indivisvel. As manifestaes do inconsciente, como sonhos, atos falhos e chistes, evidenciam a existncia de uma diviso subjetiva, onde o eu no reconhece o seu ato ou seu dito. Esse desconhecimento que surge na experincia clnica imps a Freud a elaborao do conceito de inconsciente, que segundo Lacan (1960/1998) subverte a concepo de subjetividade, havendo a necessidade de distinguir o eu do sujeito.

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Lacan (1949/1977) refere que o eu surge a partir da experincia da criana que ainda no adquiriu sua maturidade neurofisiolgica, porm consegue antecipar uma unidade corporal a partir do reconhecimento de sua imagem no espelho. Sendo uma dimenso imaginria do psiquismo, o eu uma antecipao de uma unidade que naquele momento inexiste, sendo, portanto, uma fico que visa dar consistncia ao corpo. Essa experincia nomeada como estdio do espelho e descrita como [...] um drama cujo impulso interno se precipita da insuficincia antecipao [...] de uma imagem retalhada do corpo a uma forma que chamaremos ortopdica da sua totalidade [...] (LACAN, 1949/1977, p. 25). Esse descompasso, entre a vivncia da criana de um corpo fragmentado e a identificao com uma imago completa do espelho, faz surgir o que Lacan denomina de cime primordial. Fink (1998) refere que a criana consegue reconhecer a imagem no espelho como sua a partir do momento em que a linguagem presentifica-se, antes mesmo da capacidade da criana falar. Embora o eu seja uma funo que se constitui na dimenso imaginria, a internalizao pela criana das imagens especulares e das imagens de como ela vista pelo Outro parental s possvel em funo da ordem simblica. Essas imagens fundem-se, fazendo surgir o eu como uma sedimentao de imagens ideais, sendo um lugar de fixao e de ligao narcisista. De acordo com Sigal (s/d), a criana aliena-se nessas imagens constituindo o eu como sede do desconhecimento, possibilitando a iluso de completude e velando a fragmentao; desde modo, ela afirma que [...] o ser do sujeito no se esgota no eu, este no mais que uma miragem (SIGAL, s/d, s/p). O sujeito compreendido por Lacan (1960/1998) como efeito do simblico, sendo o que ultrapassa o enunciado, evidenciando um alm e um aqum do que se pretende dizer. Dessa forma, sempre pontual e surge nas contradies do discurso ou quando o eu no se reconhece no seu ato, denunciando a dimenso inconsciente do humano. A insero na ordem simblica faz com que, na relao de um significante com um outro significante, resulte o

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surgimento do sujeito. A relao entre sujeito e inconsciente estabelecida por Lacan (1964a/1990, p. 142) ao afirmar que O inconsciente, so os efeitos da fala sobre o sujeito, a dimenso em que o sujeito se determina no desenvolvimento dos efeitos da fala, em conseqncia do que, o inconsciente estruturado como uma linguagem. Sauret (2008) refere que o sujeito s pode ser representado pela linguagem, sendo que O real do sujeito constitui um furo no saber (SAURET, 2008, p. 25). O efeito no humano do aparelhamento da linguagem o surgimento do sujeito sem substncia que emerge no discurso, porm, algo deixa de ser apreendido pela linguagem, constituindo o que Lacan nomeou como objeto a, objeto causa de desejo. em torno dessa falta estrutural fundada pela linguagem que a subjetividade se organiza. Aps a distino entre o indivduo, o eu e o sujeito, possvel constatar no trabalho de Freud (1915a/1980) a existncia de diferentes atitudes diante da morte, dependendo do referencial utilizado. Tendo como referncia o indivduo, a morte pode ser compreendida como o colapso dessa unidade, sendo compreendida como um processo natural que acontece em todos os seres vivos. A medicina busca lidar com a morte dessa maneira, como morte biolgica, no tratando da dimenso da falta e de enigma que a finitude institui para a subjetividade. Segundo Teixeira (2008), a subjetividade para a psicanlise constitui-se a partir da linguagem, do inconsciente, das pulses e dos laos sociais, sendo inerente ao ser falante, deste modo, no humano a concepo de morte afetada pelo significante. As diferentes maneiras com que o eu tende a lidar com a morte so influenciadas pelas convenes estabelecidas pela cultura. Entretanto, de acordo com Freud (1915a/1980), existem diversas situaes que assinalam a dificuldade humana em tratar da morte, tais como a tendncia em buscar uma causalidade fortuita para o inexorvel, a atitude de respeito e admirao diante de algum que morreu e, finalmente, o sofrimento que se instaura pela perda

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de uma pessoa prxima, em decorrncia da perda de uma parte do eu que concebe o ser amado como uma parte de si. A inclinao do ser humano em excluir a morte evidenciou para Freud (1915a/1980) a impossibilidade de subjetivar o prprio desaparecimento. Dessa maneira, afirma que [...] no fundo ningum cr em sua prpria morte, ou, dizendo a mesma coisa de outra maneira, que no inconsciente cada um de ns est convencido de sua prpria imortalidade (FREUD, 1915a/1980, p. 327). O inconsciente, segundo Freud (1915b/1980), desconhece o que negativo, sendo constitudo por representantes pulsionais que franqueiam a contradio mtua, desta maneira, torna-se impossvel conceber a prpria morte. Entretanto, assim como o homem primitivo, o inconsciente deseja a morte para os estranhos e inimigos, buscando livrar-se de algum que percebido como rival. Com relao pessoa amada, existe uma atitude de ambivalncia, pois, apesar do investimento libidinal, h nesse outro algo estranho, que o inconsciente deseja eliminar. Alm dessas distintas atitudes diante da morte, a teoria psicanaltica aborda a funo da morte, concebida como perda, no psiquismo. No texto Sobre a transitoriedade, tambm publicado em 1915, Freud refere que diante da efemeridade das coisas, geralmente, as pessoas apresentam duas tendncias: ou vivenciam um luto antecipatrio ou se revoltam contra a possibilidade da perda, buscando neg-la. Contudo, ele aponta que a possibilidade de perder aumenta o valor do que pode desaparecer, ao afirmar que O valor da transitoriedade o valor da escassez no tempo. A limitao da possibilidade de uma fruio eleva o valor dessa fruio (FREUD, 1915c/1980, p. 345). Birman (2005) retoma Freud e prope uma gramtica da perda. A perda de um objeto, independente de ser um objeto concreto ou ideal, gera um sofrimento psquico por provocar uma ferida na economia do narcisismo. O sujeito depara com o seu limite e convocado a rever, no campo do imaginrio, sua relao com o objeto perdido, questionando

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sua responsabilidade na perda do objeto. Nesse processo, surge a culpa, fazendo com que o sujeito passe a questionar sua contribuio para que a perda ocorresse e como poderia evit-la. A resoluo desse impasse depende da possibilidade do sujeito acolher a perda, reconhecer a sua responsabilidade, para, ento, conseguir simboliz-la. O trabalho de luto envolveria a incorporao, a introjeo e a identificao do objeto perdido, sendo descrito por Birman (2005, p. 72) da seguinte maneira:

[...] no tempo inicial desse trabalho, o sujeito procura incorporar o objeto no seu corpo, pretendendo afirmar que ele no se perdeu, j que foi inscrito no seu corpo. Em seguida, o objeto se inscreve no psiquismo sob a forma de imagem, sendo, ento, devidamente introjetado. Finalmente, se o sujeito pode reconhecer que o objeto efetivamente se perdeu, esse se transformaria numa marca e num trao que se inscreveria definitivamente como um smbolo no seu psiquismo.

A gramtica da perda evidencia o processo em que, a partir da perda do objeto, possvel a criao de um trao simblico no psiquismo. possvel exemplificar esse processo a partir da relao seio-beb abordado por Fink (1998). Na primeira satisfao da fome de um recm-nascido, o seio no se constituindo como um objeto, sendo impossvel para ele distinguir o seio como algo externo. a intermitncia entre presena e ausncia do seio, independente do controle do beb, que o constitui como objeto separado e fora do controle da criana. A constituio do objeto implica na sua inscrio no registro simblico, impossibilitando a repetio da experincia primeira do seio no separado da criana. Sobre esse processo, Fink (1998, p. 120) afirma que um:

[...] tipo de inocncia perdida para sempre, e o seio de fato encontrado da em diante nunca exatamente aquilo. O objeto a o resto desse processo de constituio de um objeto, os restos que escapam ao domnio da simbolizao.

Um dos pontos mais essenciais da experincia analtica, segundo Lacan (1956/1995), a noo da falta de objeto, sendo o que move a relao do sujeito com o mundo. O reconhecimento da perda do objeto permite a sua inscrio simblica no psiquismo.

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Desta maneira, Birman (2005) refere que o psiquismo freudiano se constitui como um laboratrio de criao e inveno simblicas de objetos perdidos, sendo um aparelho de simbolizao. Esse processo depende do sujeito acolher as perdas e assumir seus limites, sendo regulado pela experincia da castrao. A castrao uma das trs formas de falta de objeto, abordadas por Lacan (1956/1995) no Seminrio IV A relao de objeto, estando atrelada noo da instituio de uma lei, ou seja, a um ordenamento significante, a partir do complexo de dipo. A castrao refere a uma dvida simblica, sendo o falo o objeto imaginrio que falta. O falo no refere ao rgo genital masculino, entretanto, diferena anatmica entre os sexos que elaborada psiquicamente pela criana atravs de uma construo imaginria do objeto flico. Dor (1989) afirma que o falo imaginrio exerce um papel central na dialtica edipiana, promovendo uma operao simblica que permite o surgimento da metfora do Nome-do-Pai e a instituio do falo como significante do desejo. Uma abordagem mais detalhada sobre o complexo de dipo e a metfora paterna realizada no captulo trs, que trata do gozo e da posio feminina. A morte abordada nos trabalhos com referencial terico psicanaltico como castrao, ou seja, como algo que impe um limite ao humano. Rodrigues, G. V. (2000) refere que a insero do homem no campo da linguagem instaura a morte como funo que delimita uma perda ao apontar que nem tudo se inscreve no simblico, e constitui um operador capaz de impulsionar a criao humana, que sempre emerge frente a algo com o qual o homem no sabe lidar. Desta maneira, Mucida (2004) menciona que Freud no se interessou pela morte biolgica, da qual nada se pode falar, mas dos efeitos da interveno do Outro, ou seja, da ordem simblica, no campo da necessidade, fundando a pulso que no obedece ao instinto de conservao, ou seja, pulso de morte.

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III.2 PULSO DE MORTE: MUDANA DE PERSPECTIVA

Em Mais alm do princpio do prazer, Freud (1920/1980) rev a sua hiptese inicial de um aparelho psquico regulado pelo princpio do prazer, formulando o conceito de pulso de morte a partir da compulso repetio de diversas situaes que geram desprazer. At ento o aparelho psquico era concebido a partir da finalidade de buscar o prazer e evitar o desprazer. Todo aumento de tenso do aparelho psquico sentido como desprazer, enquanto o prazer corresponde sua diminuio, proporcionada pela sua descarga, possibilitando o relaxamento. Partindo desse princpio, o aparelho psquico visa manter a quantidade de excitao to baixa quanto possvel, sendo um princpio de constncia. Para diferenciar esse processo de uma resposta reflexa que busca a adaptao, necessrio retomar como ocorrem as primeiras experincias de satisfao do recm-nascido. Dor (1989) prope descrever esse processo a partir do exame da satisfao alimentar. O recm-nascido experimenta uma tenso interna, que causa desprazer em decorrncia da necessidade de alimento, gerando como descarga o choro e o grito. Nesse momento, o processo ocorre no registro puramente orgnico e o objeto, que visa satisfao, proposto sem que o beb busque e sem que tenha uma representao psquica dele. Desta maneira, a satisfao ocorre sem mediao psquica, proporcionando prazer decorrente da reduo da tenso gerada pela fome enquanto necessidade. Nesse instante, a imagem/percepo do objeto que gerou satisfao deixa um trao mnsico no aparelho psquico. Ao sentir novamente a tenso, o trao mnsico ser reinvestido; desta maneira, aps a primeira experincia de satisfao, a necessidade encontra-se ligada a uma representao mnsica de satisfao. Num primeiro tempo, quando a tenso retorna, o trao mnsico reinvestido, proporcionando ao beb uma satisfao alucinatria de desejo. Com a repetio sucessiva da experincia de tenso/satisfao, o beb passa a distinguir a imagem

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mnsica do objeto da realidade que satisfaz a tenso. Quinet (2000, p. 88) refere que o movimento do desejo ocorre no reinvestimento da imagem mnmica do objeto que reconstitui a primeira satisfao, afirmando:

O desejo o vetor que se desloca de um significante (S1), representado pelo trao da excitao da necessidade de comer (a fome), para outro significante (S2), representado pelo trao do objeto que a satisfaz (o seio): S1 d S2..

Desta maneira, o desejo concebido como o prprio deslizamento na cadeia significante, referindo a algo que sempre escapa de ser simbolizado. A tendncia em alucinar o objeto, com a finalidade de reproduzir a satisfao original e assim possibilitar o escoamento da tenso, foi considerada por Freud (1911/1980), inicialmente, como um dos processos mais primrios do aparelho psquico, nomeando como princpio do prazer. A ausncia da satisfao esperada e o desapontamento experimentado por essa via convocam o aparelho psquico a considerar as circunstncias do mundo externo, dando origem ao princpio da realidade. Desta maneira, o aparelho psquico passa a acumular tenso e adiar a sua descarga, buscando no mundo externo os meios para escoar a tenso. O princpio de realidade distingue o objeto alucinado do objeto do mundo externo e permite o estabelecimento de uma atividade psquica orientada apenas pelo princpio do prazer: a fantasia (FREUD, 1911/1980). Desta maneira, segundo Valas (2001), no humano existe um ganho de prazer na prpria alucinao da realizao do desejo pela sua representao no sonho ou na fantasia, antes mesmo de conquistar os meios de encontrar o objeto na realidade. Sendo assim, o princpio de realidade prolonga a funo do princpio de prazer, estando a servio dele. Essa concepo de funcionamento do aparelho psquico foi revista a partir da experincia clnica. No lugar de dominncia do princpio de prazer, Freud (1920/1980) prope

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uma tendncia no sentido deste princpio, sendo que vrias foras ou circunstncias se opem a essa direo. O prprio princpio de realidade, ao propor uma tolerncia temporria do desprazer, torna o caminho longo e indireto em direo ao prazer. Outra fonte de desprazer ocorre a partir do recalque de pulses incompatveis com o eu que, ao conseguirem obter, por caminhos indiretos, uma satisfao substitutiva, no lugar de gerar prazer passa a ser percebida pelo eu como desprazer. Freud (1920/1980, p. 21) afirma que [...] todo desprazer neurtico dessa espcie, ou seja, um prazer que no pode ser sentido como tal. Ao avanar nas suas pesquisas sobre os limites ao princpio de prazer, Freud (1920/1980) aborda circunstncias em que ocorre uma compulso repetio de situaes desagradveis. Associa o surgimento da repetio a uma reao psquica diante de uma situao externa inesperada, que ameace o eu. Pode-se relacionar essa situao ao encontro com algo inassimilvel, que est relacionado ao trauma. Para exemplificar essas situaes, Freud (1920/1980) aborda os sonhos nas neuroses traumticas e as brincadeiras infantis. Os sonhos que ocorrem nas neuroses traumticas tm como caracterstica a repetio por diversas vezes da mesma situao que causa sofrimento ao paciente, embora, em viglia, ele no queira pensar sobre isso. O que precipita uma neurose traumtica, para Freud (1920/1980), o efeito surpresa, ou seja, confrontar-se com algo imprevisto. Com relao s atividades ldicas infantis, Freud (1920/1980) constata que o brincar no visa apenas busca do prazer. Observando seu neto, verifica que ele ficava muito entretido num jogo que consistia em fazer os brinquedos irem embora. A criana, aos dezoito meses, atirava longe objetos e, com a expresso de interesse e satisfao, emitia o som o-o-o, que foi compreendido, por Freud e a me da criana, como a palavra fort (embora). Num segundo momento, seu neto brincava com um carretel amarrado em um cordo. Ao lanar o objeto, que desaparecia de sua viso, falava o-o-o- (fort/embora), e, posteriormente,

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puxando-o para si dizia da (ali). A brincadeira de desaparecimento e retorno era repetida diversas vezes pelo menino e, apesar do segundo ato estar mais relacionado ao prazer, muitas vezes, apenas o primeiro ato ocorria. Freud (1920/1980) interpreta essa brincadeira como uma tentativa de dominar de forma ativa a ausncia e a presena da me, independente da situao ser agradvel ou no. Freud (1920/1980, p. 28) supe que [...] o impulso para elaborar na mente alguma experincia de dominao, de modo a tornar-se senhor dela, pode encontrar expresso como um evento primrio e independentemente do princpio de prazer. Lacan (1964a/1990), ao abordar a brincadeira do fort-da, coloca como fenmeno secundrio a funo de tamponar o efeito do desaparecimento da me, tornando-se um agente dele. O jogo aponta a funo primria da hincia, introduzida pela ausncia da me, convocando a criana a simbolizar. A problemtica da repetio de situaes desagradveis tambm emerge na clnica. O inconsciente insiste emergir na conscincia ou em uma ao, porm, encontra a resistncia do eu que provoca o recalque. A resistncia do eu regulada pelo princpio de prazer, pois evita o desprazer decorrente da liberao do recalcado. Nesses casos, no se contradiz o princpio de prazer, j que simultaneamente tem-se desprazer para um sistema e prazer para o outro. Entretanto, Freud (1920/1980) refere que o paciente no consegue recordar a totalidade do que foi recalcado, desta maneira, passa a repeti-lo como se fosse uma experincia atual. Essa reproduo tem como tema algo da vida sexual infantil e presentifica-se na relao transferencial. Nesses casos, muitas situaes indesejadas e penosas so revividas no proporcionando prazer para nenhum dos sistemas. Deste modo, Freud (1920/1980, p. 34) constata que:

[...] a compulso repetio tambm rememora do passado experincias que no incluem possibilidade alguma de prazer e que nunca, mesmo h longo tempo, trouxeram satisfao, mesmo para impulsos instintuais que desde ento foram reprimidos.

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A partir do exposto, Freud (1920/1980) prope a existncia de misteriosas tendncias masoquistas do eu. O aparelho psquico deixa de ser compreendido como orientado pelo domnio do princpio do prazer, pois tendncias mais primitivas do que ele e dele independentes, evidenciadas pela compulso a repetio, o dominam. Existe, ento, um mais alm do princpio de prazer. A compulso repetio tambm se torna evidente em histrias de vida que apresentam situaes que se repetem, dando a impresso da existncia de um destino implacvel, entretanto, verifica-se que o prprio sujeito constroi esse destino. O caso de Cndida pode evidenciar esse destino implacvel determinado pela compulso repetio. Nas sesses, Cndida narra diversos casos de mortes trgicas, contudo, uma situao particular repetida em diferentes sesses: as noivas que se matam nas noites de npcias. O enigma das noivas que morrem retorna ao abordar a origem de seu prenome, que refere homenagem, da sua me, noiva de seu irmo, que morreu antes do casamento. O prenome utilizado remete tambm ao nome de uma ordem religiosa. Aos 16 anos, Cndida decide torna-se freira e, na ordenao, a madre superiora escolhe o nome de uma jovem freira que havia morrido h pouco tempo. O sentido dado mudana de nome que acontece na ordenao visa representar a morte da religiosa para o mundo, denominado pela igreja como carnal, tornando-a noiva de Cristo. Desta maneira, Cndida torna-se, semelhante s noivas que se suicidam nas npcias, uma noiva que, convocada a responder pelo seu desejo, opta pela morte, ficando alienada ao significante que a nomeou. Como Freud aponta, o destino implacvel uma construo do prprio sujeito orientado pela pulso de morte. A compulso repetio tem um carter pulsional, entretanto, ao atuar independente do princpio de prazer, visa ao retorno ao inanimado (FREUD, 1920/1980). Essa pulso, nomeada como pulso de morte, orienta-se pelo princpio de inrcia ou princpio de

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Nirvana, um princpio mais primitivo do que o princpio de prazer, que tem como objetivo descarregar toda tenso do sistema. A hiptese de Freud (1920/1980) sobre o surgimento desse princpio parte da suposio de que a vida surge a partir de foras que permitem substncia inorgnica acumular tenso, ao invs de elimin-la instantaneamente. Influncias perturbadoras e desviadoras externas permitiram substncia viva realizar diversos desvios antes de chegar ao objetivo da vida, a morte, evitando uma espcie de curto-circuito. Freud (1920/1980, p. 56) afirma que [...] tudo o que vive, morre por razes internas, torna-se mais uma vez inorgnico, seremos ento compelidos a dizer que o objetivo de toda vida a morte, e, voltando o olhar para trs, que as coisas inanimadas existiram antes das vivas. Dessa maneira, pode-se afirmar que, no referencial terico da psicanlise, a morte concebida como intrnseca ao viver. Sendo assim, essa perspectiva ope-se compreenso da morte como um fenmeno contingente, ou seja, como um acaso que talvez seja possvel evitar. Freud (1926/2008, p. 20), em entrevista ao jornalista George Syvester, afirma:

[...] todo ser vivo, no importa quo intensamente a vida queime dentro dele, anseia pelo nirvana, pela cessao da febre chamada viver, anseia pelo seio de Abrao. O desejo pode ser encoberto por digresses. No obstante, o objetivo derradeiro da vida a sua prpria extino.

Garcia-Rosa (1999) refere o surgimento de um novo dualismo pulsional. A pulso de morte age no sentido do apagamento das diferenas e, com isso, ao desaparecimento da unidade, enquanto a pulso de vida conduz construo de totalidades organizadas. A pulso de vida encontra-se submetida ao simblico, desta maneira, ordenada a partir da rede de significantes, tornando-se visvel a partir dos investimentos libidinais. A pulso de morte oculta e silenciosa, podendo ser remetida ao que no se inscreve no simblico, ou seja, a dimenso de real proposta por Lacan. Nesse novo dualismo, segundo Birman (2008), a sublimao, uma das vicissitudes da pulso, passa a ser concebida como resultado do esforo da pulso de vida contra a pulso

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de morte, deixando de ser apreendida apenas como a dessexualizao da pulso sexual, como Freud (1914a/1980) prope no trabalho sobre o narcisismo. A sublimao, assim como a erotizao, passa a ser um meio que visa tornar a vida possvel para o sujeito ao buscar deter o trabalho silencioso da pulso de morte com a criao de novos objetos para o investimento pulsional (BIRMAN, 2008). Em Mais alm do princpio do prazer, Freud (1920/1980) no distingue o princpio do prazer do seu mais alm, denominado princpio de Nirvana, pois os dois esto a servio da pulso de morte ao visar reduo de tenso do aparelho psquico, proporcionando, dessa maneira, prazer. Em O problema econmico do masoquismo, Freud (1924/1980) rev essa questo ao dissociar prazer e desprazer com relao diminuio ou aumento de tenso, respectivamente. Sendo assim, passa a distinguir esses dois princpios. O princpio de Nirvana refere tendncia da pulso de morte que tem como objetivo a reduo quantitativa da carga de estmulo. O princpio de prazer refere a uma modificao do princpio de Nirvana em funo da pulso de vida, sendo orientado pelas exigncias da libido. O princpio de realidade, por sua vez, refere a modificaes no princpio de prazer em decorrncia do mundo externo, visando suportar temporariamente o desprazer da tenso, adiando a descarga do estmulo de acordo com dados do mundo externo. Esses trs princpios atuam mutuamente, entretanto, os diferentes objetivos podem causar, ocasionalmente, conflitos. O conceito pulso de morte tratado por Lacan (1964a/1990) a partir da repetio, um dos quatro conceitos fundamentais da psicanlise propostos por ele. A repetio, segundo Lacan (1964a/1990), faz surgir o novo, apontando a existncia de algo inassimilvel que se repete, mas nunca da mesma maneira. Para abordar a repetio, Lacan (1964a/1990) recorre a dois termos utilizados por Aristteles: tiqu e autmaton. O autmaton refere insistncia da cadeia significante comandada pelo princpio do prazer. A tiqu tratada como encontro com

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o inassimilvel para o sujeito, sendo um encontro faltoso que repercute na clnica, remetendo ao que Freud trata como mais alm do princpio de prazer. Freud realiza uma nova perspectiva terica ao introduzir o conceito de pulso de morte evidenciando um paradoxo humano: repetir algo que no proporciona prazer, no visa adaptao e pode opor-se prpria manuteno da vida. importante destacar que Freud s utiliza o termo gozo, no lugar de prazer, em situaes que evidenciam um excesso em relao ao princpio de prazer, rompendo essa barreira (VALAS, 2001). A partir da construo do conceito pulso de morte, Freud delineia um novo campo, que ser definido por Lacan como o campo do gozo, sendo o gozo apreendido como prazer no desprazer. Valas (2001) afirma que na teoria lacaniana a pulso de morte tratada como uma pulsao de gozo, sendo o que insiste na repetio da cadeia significante inconsciente. O prazer remete ordem do desejo que constitui uma barreira para o gozo. Pode-se situar o desejo, com seu deslizamento na cadeia significante, remetendo ordem simblica, enquanto que a repetio do gozo pertence dimenso do real. O conceito de pulso de morte, segundo Lacan (1970/1992), aproxima o discurso freudiano da definio de vida proposta por Bichat, ou seja, que a vida [...] o conjunto de foras que resiste morte (apud LACAN, 1970/1992, p. 16). Para a psicanlise, a vida retorna ao inanimado somente do seu prprio modo, sendo que esse caminho para a morte nomeado por Lacan (1970/1992) como gozo. Utilizada a teoria dos discursos para refletir sobre essa questo, Souza (2003, p. 92) refere que O caminho para a morte [...] trata-se de uma condio discursiva que o sujeito experimenta como gozo. Em outras palavras, pode-se afirmar que no ser falante a trajetria da vida morte marcada pela articulao do corpo com o significante implicando em repetio, ou seja, no gozo que marca o percurso singular do surgimento do sujeito ao seu desaparecimento. Desse modo, buscaremos situar no ensino de Lacan alguns aspectos do conceito de gozo que possibilitaram uma reflexo sobre o caso.

IV. O GOZO E O ENIGMA DA FEMINILIDADE

A dimenso do gozo completamente excluda disto que chamarei relao epistemo-somtica. Lacan (1966/2001, p. 11).

Ao participar de um Colquio sobre O lugar da psicanlise na medicina, Lacan (1966/2001) refere que o corpo, ao ser apreendido a partir da dicotomia cartesiana, exclui a dimenso do gozo. Os diversos exames que vasculham o corpo permitem o estabelecimento do diagnstico de uma doena que se inscreve na materialidade desse corpo, entretanto, como cada sujeito percebe e lida com o seu adoecer suprimido. Essa forma de conceber o corpo constitu o que Lacan denomina de falha epistemo-somtica, por no levar em conta o gozo que a linguagem engendra no ser falante. O caso clnico de Cndida evidencia que, na assistncia, o diagnstico de cncer tratado pela medicina distinto da apreenso que o sujeito tem do seu sofrimento ao associ-lo ao cancro. em torno dessa lacuna na relao epistemosomtica que a clnica psicanaltica constitui sua prxis, sendo fundamental abordar a dimenso recusada dessa concepo do corpo, ou seja, o gozo. O ensino de Lacan, assim como o de Freud, fez um percurso de construo e reviso progressiva de conceitos, sendo importante a contextualizao ao abord-los. A trajetria da elaborao terica lacaniana do conceito de gozo, segundo Miller (2000), pode ser apresentada a partir de seis paradigmas: imaginarizao do gozo, significantizao do gozo, gozo impossvel, gozo fragmentado, gozo discursivo e, finalmente, o paradigma da norelao. Esses paradigmas buscam delinear os deslocamentos realizados no decorrer do ensino de Lacan, implicando em mudanas de perspectivas na abordagem das questes clnicas. Miller (2000) visa, atravs da elaborao desses seis paradigmas, sinalizar esses redirecionamentos tendo como referncia o conceito de gozo. Desta maneira, torna-se necessrio delimitar a partir de quais paradigmas ser abordado o gozo nesta pesquisa.

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Sendo a proposta desta pesquisa identificar o tratamento dado subjetividade do paciente em tratamento paliativo, tendo por referncia a teoria dos discursos de Lacan, conduziremos a investigao a partir do gozo discursivo. O caso clnico convocou uma reflexo sobre a feminilidade, deste modo, abordaremos alguns fragmentos do caso a partir da disjuno homem e mulher evidenciada na perspectiva do paradigma da no-relao. Essa impossibilidade de interseo permitiu a Lacan (1972/1985) afirmar a inexistncia da relao sexual, proposio que ser tratada no decorrer da pesquisa.

IV.1 O GOZO DISCURSIVO E AS VICISSITUDES DO SIGNIFICANTE

Miller (2000) situa o paradigma do gozo discursivo no processo de construo da teoria dos discursos quando Lacan refere impossibilidade de dissociar significante e gozo. A partir de ento, o significante passa a ser concebido como aparelho de gozo. Na teoria dos discursos, a autonomia do simblico revista, passando Lacan a evidenciar que, na articulao entre os campos do sujeito e do Outro, o gozo est implicado e relacionado com o significante, sendo decorrente de sua ao. No decorrer do Seminrio XVII, no qual Lacan (1970/1992, p. 168) elaborou essa teoria, h a afirmao de que:

[...] efetivamente como ligado prpria origem da entrada em ao do significante que se pode falar de gozo. Com que goza a ostra ou o castor, ningum jamais saber nada disso porque, faltando significante, no h distncia entre o gozo e o corpo.

O significante realiza uma clivagem que separa o gozo do corpo, tornando o corpo mortificado, ou seja, h um esvaziamento de gozo no corpo que passa a ser perifrico e fragmentado, localizando-se fora do corpo a partir dos objetos da pulso: o seio, as fezes, a

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voz e o olhar (SOLER, 1989). Esses diversos objetos, segundo Lacan (1970/1992), so diferentes designaes de algo que concerne ao objeto a, ou seja, o objeto que refere hincia instituda pela ordem simblica. Lacan (1970/1992) sinaliza que, embora o significante cristalize o sujeito, mortificando-o, ou seja, implicando em uma perda de gozo, existe outro efeito de sua incidncia sobre o corpo: a repetio. A repetio marcada pelo trao unrio visa ao retorno de gozo. O trao unrio, segundo Lacan (1970/1992), a forma mais simples de marca, sendo a origem do significante e da instituio do gozo que se evidencia na repetio, deste modo, a repetio denota [...] um trao unrio [...] que comemora uma irrupo do gozo (LACAN, 1970/1992, p. 73). Essa nova vertente da abordagem do significante, no apenas como promovendo a perda de gozo, mas como possibilitando a produo de um suplemento, foi abordada a partir de um conceito da termodinmica denominado de entropia. Esse conceito foi tratado no decorrer do Seminrio XVII, O avesso da psicanlise, quando Lacan (1970/1992) afirma que a sobreposio da rede de significantes no corpo funda um sistema que apresenta entropia. Antunes (2002) refere que a entropia aponta a tendncia do sistema para a desordem, sendo essa propenso inicialmente interpretada como o movimento dos sistemas para a destruio do prprio sistema, pelo nivelamento da energia do sistema com o meio. Posteriormente, a entropia passa a referir tambm possibilidade da criao de novas ordens. A entropia, inerente ao funcionamento de qualquer sistema aberto, abordada por Lacan (1970/1992, p. 47-48) quando refere a algo intrnseco ordem estabelecida pela linguagem, que implica perda e tambm possibilidade do novo, estabelecendo o conceito de mais-de-gozar:

[...] apenas nesse efeito de entropia, nesse desperdiamento, que o gozo se apresenta, adquire um status. Eis porque o introduzi de incio com o termo Mehrlust, mais-de-gozar. justamente por ser apreendido na dimenso da perda alguma coisa necessria para compensar, por assim dizer, aquilo que de incio nmero

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negativo [...]. S a dimenso da entropia d corpo ao seguinte h um mais-degozar a recuperar.

O mais-de-gozar corresponde repetio instituda pela inscrio de um trao unrio que funda o corpo como aparelho de gozo. Segundo Leite (1993), na lgica freudiana, o termo trao unrio, elaborado por Lacan, corresponde aos traos mnmicos do registro da primeira vivncia de satisfao da pulso que para sempre perdida, sendo que a busca da repetio dessa vivncia ser sempre falha, em decorrncia da impossibilidade de se repetir o mesmo. No caso de Cndida, a nomeao implicou em marcas que se repetem, como evidente na escolha do presente que ela gostaria de oferecer ao menino que refere ter encontrado na catedral: um pssaro empalhado. O ato humano de empalhar um animal possibilita a preservao de um corpo destitudo de gozo, assim como os corpos dos mortos que Cndida preparava ao trabalhar no hospital. Pode-se tambm apontar um gozo a partir da pulso escpica, nas descries que ela faz dos corpos mortos e do processo de morrer do seu irmo, ao relatar os ltimos minutos de sua vida durante um internamento por complicaes renais. A partir disso, afirma: assistir a morte de algum faz pensar (sic). Ao adoecer, Cndida passa a ser assistida pela equipe de sade, tendo o seu corpo examinado e cuidado por um outro, porm, a angstia, que gerou o encaminhamento mdico para o servio de psicologia, ocorre quando o limite do tratamento aponta para a possibilidade da morte. O diagnstico de cncer tende a antecipar a morte, convocando o sujeito a lidar com a dimenso do real suscitada pela finitude, gerando, em Cndida, angstia. Uma escuta orientada pelo discurso analtico permitiu a expresso de questes associadas ao morrer, como quando afirma se sinto um vazio imenso ao perder algum, como ser perder a prpria vida? (sic). Alm disso, possibilitou um deslocamento do discurso que, partindo do medo antecipatrio da morte, desliza para as questes suscitadas por um corpo que afetado de

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duas maneiras pelo significante, ou seja, pela mortificao e pela vivificao, como prope o paradigma do gozo discursivo. Ao tratar dessas duas vicissitudes do significante e de seus efeitos de gozo, interessante situar como Lacan aborda a morte e a vida a partir da topologia introduzida pelo n borromeano. Roudinesco e Plon (1998) esclarecem que o n borromeano remete a trs aneis enodados na forma de trevo, de tal maneira que o rompimento de um deles implica a soltura dos outros dois. Essa figura topolgica foi utilizada por Lacan a partir de 1972 para ilustrar como se articulam as trs instncias que constituem a realidade, ou seja, o real, o simblico e o imaginrio. Entretanto, a concepo dessas trs instncias constituindo a realidade humana foi introduzida por Lacan em 1953 e desenvolvida no decorrer do seu ensino. O real designa o que escapa ao simblico, sendo um resto irredutvel que no coberto pela rede de significantes. O simblico caracterizado como o campo dos efeitos da linguagem, onde os significantes so articulados, constituindo o sujeito do inconsciente. O eu situa-se no imaginrio, instncia que refere relao dual do eu com a imagem do semelhante, sendo um lugar de iluso e engodo. No texto de Lacan (1974/2008) denominado A terceira, a vida e a morte so situadas nos registros do real e do simblico, respectivamente. Lacan (1974/2008) questiona o que seria a vida e aponta que nada pode ser dito da vida, no existindo nada de mais real. uma impossibilidade conceber o que possibilitou o agrupamento de elementos qumicos que constituiu uma molcula de DNA, permitindo a instituio da funo de duplicao. A partir do simblico, pode-se constatar que a morte est posta para todos os seres vivos, porm, importante distinguir a morte concebida no registro simblico, da morte em sua dimenso real. Lacan (1959) trata a morte na dimenso real como primeira morte, to irredutvel ao

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simblico quanto a prpria vida e inerente a todo vivo. Entretanto, no desta morte que trata o n borromeu do texto A terceira.

DIAGRAMA 1 - N BORROMEU Fonte: Lacan (1974, s/p.).

A morte situada na instncia simblica refere ao que Lacan (1959/1991) nomeia como segunda morte, ou seja, a rede de significantes que se inscrevem no corpo do sujeito falante, implicando na morte de um corpo puramente real, organizado a partir dos instintos, e o surgimento de um corpo mortificado, marcado por pulses parciais. Flix (1998) refere que a insero na ordem simblica instaura uma defasagem irreparvel com relao ao corpo, pois no possvel captur-lo na dinmica do significante, deste modo, o corpo fica para sempre perdido. importante destacar que s a partir da insero no simblico pode-se ter acesso primeira morte, morte que se inscreve para todos os organismos vivos, desde modo, Lacan (1970/1992, p. 63) postula que [...] a segunda morte est antes da primeira e no depois [...]. O significante no consegue recobrir completamente o real, existindo um aqum da linguagem. Nesse processo ocorre uma mortificao, pois o significante marca a presena de um objeto ausente, porm, no d acesso ao objeto na dimenso real. O que no mortificado pelo significante torna-se restos suplementares, ou seja, os objetos da pulso. Iglesias (1996, p. 32) refere que O significante mata a Coisa, mas no a mata toda, fica uma

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marca, a voz, que acompanha toda enunciao e que se transformando em objeto a escapa nadificao que acompanha o significante. Pode-se abordar a vicissitude do significante em torno da mortificao a partir do caso de Cndida. O seu prenome, que remete tanto a uma ordem religiosa quanto morte do sujeito que ocorre ao defrontar-se com a sexualidade, a reduz ao significante e, desta maneira, tem como efeito petrific-la. Neste caso, possvel afirmar que a marca do desejo enigmtico do Outro inscreveu seus sinais na escolha da vocao religiosa e na prpria atividade que decide exercer como freira, ou seja, atuar no hospital, tendo como uma das funes preparar os corpos dos mortos: corpos que no mais se inscrevem na dinmica da pulso, pois apenas o orgnico se faz presente. A escolha pela vida religiosa remete satisfao da pulso, a partir da sublimao. A sublimao uma das vicissitudes da pulso que possibilita a transformao da libido do objeto em libido narcsica, oferecendo um objetivo, para a pulso, dessexualizado (FREUD, 1923/1980). A religio um dos campos mobilizados pela sublimao, assim como a arte e a cincia. Antelo et al. (2008, p. 208) afirmam que:

[...] podemos associar a sublimao capacidade de inveno de algo que faa lao social a partir do que h de mais ntimo nas condies singulares de satisfao da pulso, isto , uma cifrao do gozo pulsional, que permita ao sujeito uma sada que no seja pelas inibies, sintomas e angstias.

Entretanto, a sublimao tambm pode implicar em sofrimento. Segundo Antelo et al. (2008), a partir da segunda teoria pulsional de Freud, quando surge a pulso de morte, a sublimao no implica apenas na dessexualizao da pulso. Na sublimao, existe a possibilidade da perda de fora do componente ertico que visa unio, prevalecendo a tendncia agressiva. Nesses casos, o ideal ser marcado pelo dever imperativo do supereu, gerando sofrimento.

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O adoecer de cncer convocou Cndida, enquanto sujeito, a mudar de posio. No lugar de cuidadora que sublimava a pulso atravs da preparao de corpos mortos, passa a ser cuidada, relanando a questo para Cndida sobre o corpo pulsional e a sexualidade. A questo do corpo sexual emerge desde a primeira sesso, quando Cndida refere ter pego no colo uma criana que mal sabe falar (sic) e que, entretanto, buscava situar a diferena anatmica entre os sexos ao nomear pinto e peito. O mistrio da feminilidade que mobilizava Cndida vai se delineando no decorrer dos atendimentos, permitindo que suas fantasias fossem abordadas e, com isso, ela pudesse se posicionar enquanto sujeito.

IV.2 DO COMPLEXO DE DIPO INEXISTNCIA DA RELAO SEXUAL

Soler (2005) aponta que no ser falante a diferena anatmica transformada em significante e, deste modo, centra-se na problemtica de ter o falo, evidenciada atravs do complexo de dipo proposto por Freud. A sexualidade que a psicanlise se refere no a biolgica, pois a sexualidade humana afetada pelo significante, sendo orientada para buscar uma filiao (BROUSSE, 1997). Para Lacan (1964a/1990), ser macho ou fmea um dado biolgico que permite a cpula, porm, o humano tem que aprender o que deve fazer como homem ou mulher, sendo uma construo a partir do drama edpico que se coloca no campo do Outro. O complexo de dipo um mito utilizado por Freud para abordar a dinmica instaurada pelo significante, a qual se reflete na escolha de objeto amoroso do ser falante. Quinet (2003) refere que, antes de formular o conceito de gozo, Lacan retoma o drama edpico a partir de trs tempos. No primeiro tempo, os elementos so a criana, a me e o falo

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imaginrio, sendo que a criana identificada ao objeto de desejo da me, o falo. A me se constitui, para a criana, como um Outro absoluto sem lei. O segundo tempo inaugura a entrada da criana na ordem simblica, atravs da insero de um terceiro termo, o Nome-doPai, que faz a intermediao entre me e criana, introduzindo a lei de interdio a partir da castrao simblica. O Nome-do-Pai, segundo Quinet (2003, p. 11) refere [...] ao que no discurso da me evocado, significando para a criana que o Desejo da Me se encontra em outro lugar e que ela por sua vez tambm submetida a uma lei. A partir da castrao, o falo imaginrio adquire o estatuto de falo simblico, permitindo ao sujeito situar-se enquanto homem ou mulher e entrar na dialtica de ter ou no ter o falo, deste modo, ocorre o terceiro tempo com o declnio do complexo de dipo. Lacan (1958/1998) resume esses trs tempos com a frmula da metfora paterna:

FIGURA 4 FRMULA DA METFORA PATERNA Fonte: Lacan (1958/1998, p. 563).

Nome-do-Pai Desejo da Me

Desejo da Me significado para o sujeito

Nome-do-Pai

A Falo

O desejo da me que toma a criana como objeto de seu gozo barrado pela lei paterna atravs do Nome-do-Pai. A partir dessa operao, o enigma do desejo dessa me, que aponta para o falo, substitudo metaforicamente pelo significante do Nome-do-Pai. Segundo Zalcberg (2003), essa operao deixa um resto que permanece sem significao, pois a metfora paterna no recobre completamente o significante do Desejo da Me. Esse resto pertence ao registro do real. Ao final desse processo, a posio masculina se constitui orientada a partir da significao flica que surge. Deste modo, possvel Soler (2005, p. 17) afirmar que [...] o dipo produz o homem, no produz a mulher. A metfora paterna no fornece um significante referente ao feminino, no existindo no inconsciente nenhum significante que represente a mulher. Uma

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mulher, ao se constituir como sujeito, a partir da metfora paterna, deixa um lado sem cobertura simblica, pela ausncia de significante que represente seu sexo (ZALCBERG, 2003). A partir do exposto, Lacan (1972/1985, p. 46) conclui que [...] a mulher no todo, h sempre alguma coisa nela que escapa ao discurso. O avano do ensino de Lacan em direo ao real e ao gozo aponta um alm do dipo, reformulando, segundo Soler (2005), a maneira como a diferena entre os sexos passa a ser abordada. A resoluo do dipo constitui o significante flico, porm, para tratar da feminilidade necessrio ir em direo ao que escapa ao campo do significante. Deste modo, Lacan (1972/1985) prope a lgica para lidar com o inatingvel pela via significante, ao referir que o ser falante pode se inscrever na lgica do todo-flico ou na lgica do no-todo flico, correspondendo, respectivamente, ao gozo flico da posio masculina e ao gozo suplementar referente posio feminina. Buscaremos situar brevemente o gozo flico e o gozo suplementar, com o intuito de tratar alguns aspectos presentes no caso de Cndida. O gozo flico concerne ao gozo enquanto sexual (LACAN, 1972/1985). Andr (1998) refere que o gozo flico o gozo delimitado pela linguagem, sendo decorrente do significante flico e situado fora do corpo, deste modo:

Este gozo [...] situa extra-corpo: est ligado ao corpo apenas pelo fio delgado do rgo sexual ou da imagem falicizada da forma corporal. Ele no se refere, alis, ao corpo, em seu conjunto, mas apenas a certas partes que podem funcionar como equivalentes do rgo sexual (ANDR, 1988, p. 216).

O falar, estabelecido a partir do simblico, produz uma outra satisfao, uma satisfao da prpria fala. Essa satisfao, segundo Lacan (1972/1985), diz respeito ao gozo flico. Antes da cifragem do gozo corporal pelo significante, produzindo o gozo flico, existia o gozo Outro, gozo fora da linguagem, gozo do corpo vivo (VALAS, 2001). Deste modo, o gozo flico o gozo do blblbl, manifestando-se atravs de uma satisfao verbal. Lacan (1972/1985, p. 156) afirma Aonde isso fala, isso goza.

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Os seres falantes tm acesso ao gozo flico, independente de se posicionarem enquanto homens ou mulheres. Entretanto, esse gozo no d acesso feminilidade. Lacan (1972/1985) refere que os seres falantes, quando se posicionam a partir do gozo que no se inscreve no gozo flico, se alinham sob a bandeira das mulheres. Este gozo para alm do falo nomeado como suplementar, um gozo fora da linguagem, sobre o qual nada pode ser dito, apenas experimentado. Soler (2005) aborda que a lgica em questo no campo da feminilidade a lgica do no-todo, ou seja, a lgica que visa formalizao do impossvel de se dizer. Desta maneira, segundo Lacan (1972/1985), no existe A mulher, sendo impossvel utilizar o artigo que serve para designar o universal. Sem uma identificao especificamente feminina, cada mulher, uma a uma, ter que encontrar uma soluo para a sua condio feminina. justamente o mistrio da feminilidade que inquieta Cndida. No decorrer dos atendimentos, passa a elaborar perguntas sobre como ocorre a parceria entre algum que tem e um outro que no tem. Em busca da apreenso sobre como os casais so formados, questiona: como uma mulher bonita casa-se com um homem feio? (sic). Verifica minha aliana de casada e me pergunta se casei com um homem feio. Na ausncia de resposta, revela que na sua famlia nenhuma das irms se casou. O enigma da feminilidade mobiliza Cndida e ela sups a mim este saber. A partir de dois fragmentos do caso, pode-se supor que Cndida procurava insgnias da feminilidade atravs de construes imaginrias e na realizao de um ato no qual no se reconhece, quando favoreceu o encontro entre um homem e uma mulher. Elabora construes imaginrias sobre o relacionamento conjugal de Mrio Covas. Refere ter acompanhado toda a passagem agoniada (sic) do poltico pela televiso, compreendendo a extenso de seu sofrimento, por tambm estar doente. Identifica-se com Mrio Covas, que morreu de cncer, e atribui parte de sua agonia falta de conforto de sua

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esposa, que no ofereceu seu apoio de mulher. Cndida no consegue explicar em que consiste o apoio de mulher. Em outro momento, Cndida narra que, a pedido de um mdico, mentiu para a sua esposa, possibilitando-lhe o encontro com uma amante. Intrigada com seu ato, questiona-se Como me prestei a esse papel? (sic). Esse ato, que enquanto sujeito Cndida no se reconhece, evidencia o que a mobiliza. A histrica embaraada com a feminilidade pode construir, como no caso Dora apresentado por Freud (1905b), um tringulo amoroso para interrogar o ser mulher. Ser que a participao de Cndida na vida amorosa do mdico no seria uma maneira de buscar responder a questo sobre o que quer uma mulher? Estaria Cndida vivendo imaginariamente a situao? A relao entre os homens e as mulheres tropea e todo mundo fala disto (LACAN, 1972/1985). O tropeo atribudo inexistncia de um significante que represente A mulher, enquanto existe o significante flico referente posio masculina. No ser falante, os sexos so definidos a partir da relao de presena e ausncia de um terceiro termo, o falo, sendo assim, no possvel qualquer relao direta entre os sexos (FINK, 1998). Lacan (1972/1985) refere impossibilidade de escrever a relao sexual como xRy, sendo x o homem, y a mulher e R a relao sexual, pois no existe significante referente A mulher. A impossibilidade de complementaridade na relao homem e mulher evidenciada pelo aforisma lacaniano no existe relao sexual, que poderia ser representado pela frmula xRy. Lacan (1974/2008) refere que diante da falta fundamental designada como a norelao sexual ocorre o sintoma, que a [...] irrupo dessa anomalia em que consiste o gozo flico, na medida em que a se mostra, se desabrocha essa falta fundamental que qualifico de no-relao sexual (LACAN, 1974/2008, s/p.). O sintoma cncer, que se inscreve no real do corpo de Cndida, ganha um outro estatuto ao ser abordado por ela enquanto cancro, doena

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sexualmente transmissvel. O cncer/cancro apresenta-se como representante das fantasias inconscientes associadas satisfao do gozo flico. interessante assinalar que o sintoma cncer de pulmo de Cndida trazia as marcas das doenas associadas s mortes do par parental: o cncer do pai e a pneumonia da me. Ser que o sintoma cncer/cancro no buscava realizar na fantasia a (im)possibilidade da relao sexual? O caso de Cndida evidencia a afirmao de Lacan (1972/1985, p. 36): o [...] significante se situa no nvel da substncia gozante. O significante afeta o corpo produzindo gozo, sendo que o sintoma se constitui atravs dessa operao. Deste modo, o significante causa de gozo, na medida em que tem incidncia de gozo sobre o corpo (MILLER, 1998). Pode-se afirmar que o sintoma evidencia outra vicissitude do significante, a vivificao do corpo ao produzir gozo. A linguagem e suas articulaes, segundo Lacan (1972/1985), possibilitam a suposio de um aqum e um alm da prpria linguagem, entretanto, o seu efeito de significado sempre lateral ao referente, ou seja, ao que os significantes designam. Deste modo, Lacan (1972/1985) afirma que no existe nenhuma realidade pr-discursiva. A linguagem funda a realidade a partir do discurso e, tambm, impe o ser, que, entretanto, impossvel de se ter acesso. Foi realizada, at ento, uma trajetria que tratou de conceitos tericos importantes para a construo desta pesquisa, visando sempre articular com fragmentos do caso clnico de Cndida. No prximo captulo (4), proponho apresentar o estudo de caso clnico como metodologia da pesquisa em psicanlise e abordar com maiores detalhes o caso de Cndida, enfocando os discursos que circulam na assistncia ao paciente oncolgico em tratamento paliativo. importante destacar que a escolha do caso obedeceu a alguns critrios. O paciente deveria estar em tratamento paliativo quando iniciasse os atendimentos no

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ambulatrio de psicologia, sendo possvel identificar, no decorrer dos atendimentos, o estabelecimento da transferncia e, com isso, o surgimento do sujeito do inconsciente. Alm disso, foi feita a opo pelo caso que no estivesse em andamento. Para a psicanlise, tratamento e pesquisa coincidem, no entanto, segundo Freud (1912/1980), uma reflexo terica sobre o caso indicada aps sua concluso, a fim de no interferir na conduo do tratamento. Os atendimentos de Cndida tiveram incio no ambulatrio de psicologia aps seis meses da segunda recidiva do cncer de pulmo, quando o paliar passou a orientar o tratamento institudo pelo mdico assistente, evidenciando o limite desse discurso atravs da progresso dos sintomas. Por outro lado, diante da iminncia da finitude, o discurso religioso que apresenta implicitamente uma arte de morrer no ofereceu alvio religiosa. Esses dois discursos constroem o liame social pautados, predominantemente, no discurso do mestre estabelecido por Lacan, ou seja, tendo como eixo o governar, buscam estabelecer as melhores condutas a serem seguidas pelo sujeito. Entretanto, diante da transitoriedade da vida apontada pelo adoecer, Cndida surge enquanto sujeito dividido, revelando a falha do discurso do mestre diante do mestre absoluto: a morte. No lugar de oferecer uma resposta sobre o limite, a escuta orientada pelo discurso do analista permitiu, atravs da associao livre, o surgimento das questes que mobilizavam Cndida e, desse modo, viabilizou que a singularidade de sua subjetividade pudesse ser levada em considerao. Desta maneira, torna-se importante utilizar a teoria dos discursos de Lacan como uma estratgia para refletir sobre a psicanlise aplicada nesse contexto, possibilitando a identificao dos discursos que circulam na assistncia e suas diversas maneiras de articular o significante com o gozo, repercutindo em diferentes maneiras de lidar com a subjetividade.

V. ESTUDO DE CASO COMO METODOLOGIA DE PESQUISA EM PSICANLISE

Uma escrita , portanto, um fazer que d suporte ao pensamento Lacan (1976/2007, p. 140).

A clnica psicanaltica concebe teoria e prxis como indissociveis, deste modo, a formalizao do caso clnico a partir de sua escrita oferece o suporte para o saber fazer dessa prxis, constituindo o que Freud (1919b/1980) refere como pesquisa analtica propriamente dita. No mbito da universidade, cada vez mais tem sido possvel realizar trabalhos de pesquisa a partir do referencial terico da psicanlise, no entanto, deve-se estar atento diferenciao que Freud (1919b/1980) faz entre duas formas de lidar com os conceitos psicanalticos neste contexto. Seria possvel apreender algo sobre a psicanlise, quando os estudantes de medicina ou de outras disciplinas obtm algum conhecimento sobre a psicanlise em decorrncia da interlocuo entre suas disciplinas e os conhecimentos psicanalticos. Entretanto, estes estudos seriam basicamente tericos. Para apreender algo a partir da psicanlise seria necessrio o acesso a um ambulatrio que permitisse ao estudante realizar a pesquisa analtica, onde a teoria e prtica se fazem presentes, possibilitando a construo de saber atravs do mtodo de tratamento. Birmam (1998) compreende que a psicanlise e a universidade apresentam uma relao de antinomia com relao ao ensino, pois, para a primeira, a experincia com relao ao inconsciente da ordem da transmisso e no do ensino. Porm, a pesquisa um ato de interrogao implicando um sujeito questionando suas certezas e, com isso, possibilitando novos rumos na construo do saber. Deste modo, neste ponto, psicanlise e universidade convergem. Conforme dito anteriormente, a questo da pesquisa foi elaborada no decorrer do meu percurso profissional, orientada pela psicanlise, em uma clnica especfica em que o

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paciente pode ser designado como fora de possibilidade teraputica, quando a conduta do discurso mdico passa a visar ao paliar. Como a clnica baseada na psicanlise se dirige ao sujeito que emerge no discurso e sua relao com a castrao, pode-se supor que tenha algo a oferecer nessa prxis. Deste modo, surgiu a questo que norteou esta pesquisa: quais as contribuies da clnica orientada pela psicanlise na assistncia a pacientes oncolgicos em tratamento paliativo? Para responder ao problema gerado na minha prtica clnica, retomo Freud (1913b/1980), que estabelece a pesquisa em psicanlise a partir do prprio processo de tratamento. Proponho, ento, situar a metodologia de pesquisa da psicanlise. Segundo Bianco (2003), a metodologia de pesquisa proposta por Freud para a psicanlise decorre da especificidade do objeto de estudo desse campo do saber. A autora relata o percurso de Freud como um reconhecido pesquisador em fisiologia e histologia na rea de neurologia, que desloca seu interesse da neuropatologia para a psicopatologia ao se confrontar com os fenmenos histricos nas enfermarias de pacientes nervosos crnicos no Hospital Salptrire. A experincia clnica levou Freud a construir a hiptese da etiologia da histeria estar relacionada a eventos que foram concebidos como traumticos pelo sujeito. Esses eventos levavam o afeto a se expressar em sintomas no corpo atravs da converso, sem que o eu pudesse conhecer qual o processo mental associado. Dessa forma, ele prope a teoria da diviso da conscincia para compreenso da histeria. Como a metodologia de pesquisa que Freud dominava no conseguia apreender esse novo fenmeno, atravs da experincia clnica foi possvel criar um novo mtodo de investigao, a associao livre, adequando-o especificidade de seu objeto. As mudanas metodolgicas no incio das suas pesquisas so evidenciadas no texto "Recordar, repetir e elaborar (1914b/1980), quando o inventor da psicanlise remonta seu percurso de criao desse novo campo do saber, a psicanlise.

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Os estudos de Freud apontam que o sujeito cartesiano no senhor em sua prpria casa, evidenciando um outro sujeito que, barrado pela linguagem e pelo desejo, mostra-se de forma evanescente nos fenmenos da linguagem: o sujeito do inconsciente (RODRIGUES, A. C. et al., 2005). A psicanlise interessa-se pela verdade particular e efmera do sujeito do inconsciente, verdade do um por um que surge no tropeo da fala, na dvida do discurso. O saber na psicanlise, embora esteja atrelado ao sujeito que o enuncia, desconhecido para ele, emergindo atravs dos fenmenos do inconsciente, tais como os atos falhos, os sonhos, os sintomas e os chistes. O surgimento do sujeito do inconsciente se d numa situao artificial denominada de setting analtico, que no pode ser compreendido como o espao fsico em que ocorrem os atendimentos, mas a partir da transferncia, ou seja, da suposio de saber que o analisante faz ao analista. Dessa forma, para produzir conhecimento nesse campo de saber necessrio, segundo Japiassu (1989, apud RODRIGUES, A. C. et al., 2005, p. 105):

[...] um outro tipo de relao [...] entre aquele que, em sofrimento, supe na figura do analista um Outro, suposto saber o que lhe aflige, e o analista, em sua tica, que se furta a esta posio, permitindo, assim, a emergncia, nessa relao, de um novo sujeito, o sujeito do Inconsciente. Este sujeito aqui, pois, efeito, neste setting, de uma articulao significante endereada e colorida do afeto transferencial ao analista.

Fica evidente que a transferncia uma condio necessria para o desenvolvimento da pesquisa psicanaltica, dessa forma, como alerta Nogueira (2004), no possvel estabelecer a priori os sujeitos da pesquisa. O analista oferece uma escuta, porm, necessrio haver por parte do paciente um sofrimento, que traz em si uma demanda, e uma suposio de saber ao analista, possibilitando o estabelecimento do setting analtico e a pesquisa. Concebendo a pesquisa em psicanlise como a prpria formalizao do caso clnico, Nogueira (2004) destaca trs nveis de construo do caso. O primeiro nvel o do

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registro, onde ocorre a passagem do evento vivido para a linguagem escrita, que deve ser feito aps a finalizao de cada sesso, visando no afetar a ateno flutuante do analista. O segundo nvel a conceitualizao, momento em que o analista articula a descrio com a teoria da psicanlise, possibilitando a reviso da prpria teoria, devendo ser efetivado, segundo as orientaes de Freud (1912/1980), aps a concluso do caso para no interferir no processo do atendimento. Outro nvel de elaborao do caso, criado por Lacan, o matmico, que formaliza a experincia clnica atravs da conexo de smbolos, que representam conceitos psicanalticos, visando enunciar a relao entre eles e, com isso, possibilitar a transmisso dessa prxis. Sendo a proposta da pesquisa investigar as especificidades da assistncia em tratamento paliativo a partir da teoria dos discursos de Lacan, foi realizado o estudo de caso clnico da paciente Cndida, visando distinguir os diferentes discursos que circulam na assistncia e suas repercusses. Com essa finalidade, as indicaes de Nogueira (2004) para a construo do caso foram utilizadas. Os registros foram realizados aps cada sesso e a concluso do caso ocorreu com o bito de Cndida. Esses registros clnicos permitiram a conceitualizao do caso, utilizando a teoria dos quatros discursos de Lacan na articulao terica. O nvel matmico de construo do caso possibilitou a articulao dos matemas das estruturas discursivas, buscando apreender, a partir da singularidade do caso, o que pode ser generalizado, visando, portanto, responder ao problema da pesquisa. Produzir uma pesquisa psicanaltica a partir de caso clnico gera o impasse tico com relao solicitao de consentimento prvio. Nos ambulatrios das Universidades, os pacientes so informados, na triagem, sobre a possibilidade do uso do tratamento para fins acadmicos (ensino e pesquisa), assinando um termo de consentimento. Entretanto, essa no a realidade do ambulatrio de oncologia onde trabalho. Nesse contexto, geralmente o paciente no demanda o atendimento, sendo encaminhado para o ambulatrio de psicologia pelo

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mdico ou familiar. a oferta de uma escuta psicanaltica que pode gerar uma demanda de saber, possibilitando a instaurao do setting analtico, dessa forma, na pesquisa nunca se sabe quem poder se tornar o sujeito da pesquisa. Dias (1998) refere impossibilidade do analista pedir ao analisante o consentimento para o uso de seu caso com fins acadmicos, em decorrncia do prejuzo que isso causaria na dinmica do tratamento. A associao livre ficaria inviabilizada e a demanda seria invertida, pois o analista passa a demandar algo ao paciente, deslocando-se da posio de Sujeito-suposto-Saber (SsS) necessria transferncia, dirigindo-se ao paciente como objeto de estudo. Impossibilitada de solicitar o consentimento prvio, tivemos o cuidado de criar um nome fictcio e fizemos a opo de tomar recortes do caso clnico de Cndida que foi concludo aps sua morte.

V.1 CASO DE CNDIDA: O SUJEITO DE QUE SE OCUPA A PSICANLISE

Vivo sem em mim viver E to alta vida espero Que morro de no morrer. Santa Teresa de vila (15--/2002, p. 957).

Estes versos de Santa Teresa dvila referem ao incio da poesia intitulada Aspiraes vida eterna, abordando a promessa da religio de uma vida sem o limite da morte. Lacan (1977/2000) apresenta a eternidade como o sonho da ausncia de tempo, sendo que o inconsciente constitui-se como a hiptese de que o sonho no ocorre apenas quando se dorme. Na iluso do despertar, o sujeito, ao sonhar com a inexistncia da temporalidade, confronta-se com o paradoxo apresentado nos versos de Santa Teresa: morre-se de no morrer. Entretanto, a partir do transitrio que a vida pode ganhar seu valor, como afirma Freud (1915a/1980, p. 329) no texto escrito aps o incio da Primeira Guerra Mundial:

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A tendncia de excluir a morte de nossos projetos de vida traz em seu rastro muitas outras renncias e excluses [...]. evidente que a guerra est fadada a varrer esse tratamento convencional da morte. Esta no mais ser negada; somos forados a acreditar nela [...] e o acmulo de mortes pe um termo impresso de acaso. A vida, na realidade, tornou-se interessante novamente; recuperou seu pleno contedo.

As doenas de progresso lenta e gradual tambm convocam o sujeito a confrontar-se com a prpria finitude. Nesses casos, possvel ter acesso ao que Lombardi (2008) refere como sendo o aspecto mais real do tempo, a irreversibilidade. No tratamento paliativo, os diversos sintomas que surgem sucessivamente e no recuam diante dos esforos da medicina marcam a irreversibilidade e descontinuidade do tempo, ou seja, um antes e um depois, que no se podem retroceder. Nesse contexto, a transitoriedade da existncia torna-se evidente, podendo intensificar o valor da prpria vida e, simultaneamente, suscitar angstia, pois desvela a vertente real do tempo. No caso de Cndida, o despontar do limite da teraputica precipitou o surgimento da angstia, que ao extrapolar a lgica do olhar que orienta a clnica mdica possibilitou o encaminhamento para o servio de psicologia. Frequentando o ambulatrio uma vez por semana, o discurso de Cndida circulou inicialmente em torno da morte ao narrar o seu adoecer, ou relatar o seu trabalho em um hospital, onde a morte se fez presente. Todavia, no decorrer das sesses um enigma passa a ser delineado: as noivas que se matam nas npcias. Diante do inexplicvel, Cndida busca uma causalidade, ora atribuindo a culpa da tragdia falta de gentileza do noivo, ora ingenuidade da noiva que no esperava ser aquilo na luade-mel (sic). Todavia, ao abordar a origem de seu prenome e a mudana de nome na ordenao religiosa, pde-se apreender que esse enigma orientou a vida de Cndida. O desejo enigmtico desse Outro que nomeia utilizando o prenome de uma noiva morta marca esse sujeito. A deciso de se tornar freira ocorreu aos 16 anos, na adolescncia, perodo em que cada sujeito convocado a subjetivar as alteraes orgnicas impostas pela puberdade e se posicionar em relao sexualidade, sendo que Cndida situa-se na sublimao da sexualidade. Tomando por referncia Lacan, pode-se afirmar que, diante do

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real do sexual, o tornar-se freira refere construo de um sintoma, um modo de gozo, orientado a partir do nome que funcionou como um significante, afetando o seu corpo. A fim de entender como um nome passa a orientar as escolhas do sujeito, faz-se necessrio abordar o processo de constituio do sujeito atravs das operaes de alienao e separao proposto por Lacan (1964a/1990). A construo dessas operaes lgicas, segundo Laurent (1997), possibilitou a Lacan, no decorrer de seu ensino, elaborar a teoria dos quatro discursos, ao articular o significante mestre (S1), o saber (S2), o sujeito ($) e o objeto a numa s formula. A alienao refere ao processo em que uma criana ao nascer, para vir a se constituir como um sujeito, tem que se sujeitar ao Outro, enquanto cdigo da linguagem. Fink (1998) refere que antes da alienao no h ser, sendo que a instituio da ordem simblica abre a possibilidade pura de ser, criando um lugar onde existe a expectativa de surgir um sujeito, mas que, no entanto, permanece vazio, pois nenhum significante do Outro pode represent-lo. Desta maneira, a linguagem funda o sujeito enquanto um lugar que existe, porm, vazio. Nascimento (1998) utilizou os seguintes diagramas para ilustrar esse processo:

DIAGRAMA 2 ANTES E DEPOIS DA ALIENAO Fonte: Nascimento (1998, p. 98).

Antes da alienao Criana Outro

Instituio da ordem simblica Alienao Ser Sentido

Sujeito S1 S2 $ S1 S2

Outro

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A criana nasce mergulhada num mundo de linguagem e vivencia o completo desamparo, necessitando dos cuidados de um outro para que sobreviva. As necessidades fsicas so vivenciadas, sendo o grito e o choro os nicos recursos que expressam seu desconforto. a interpretao do Outro (S2) que vai constituir os gritos em significantes (S1), transformando-o em apelo. Dessa maneira, o Outro, a partir de seu desejo, que vai oferecer os significantes com os quais o sujeito pode se alienar. Nessa relao com o Outro, ou seja, com algum que porte o cdigo da linguagem, a criana marcada pelo significante e inserida na ordem simblica. Entretanto, ao se constituir como sujeito identificado ao significante mestre (S1), a possibilidade de vir a ser imediatamente desaparece de cena, pois no possvel apreend-lo pelo significante. Em outras palavras, o ser inacessvel e inapreensvel, deste modo, o significante no alcana o ser, apenas busca represent-lo enquanto sujeito do discurso. Lacan (1964a/1990, p. 197) afirma que O significante produzindo-se no campo do Outro faz surgir o sujeito de sua significao. Mas ele s funciona como significante reduzindo o sujeito em instncia a no ser mais do que um significante, petrificando-o [...]. Segundo Fink (1998), enquanto a alienao relega o sujeito a existir como um marcador de lugar na ordem simblica, a separao possibilita o surgimento do ser, porm, de forma evanescente e evasiva. Na separao, o sujeito que se institui como falta-a-ser tenta preencher a falta do Outro materno com sua prpria falta, todavia, esta tentativa frustrada. A criana busca ser o objeto de desejo do Outro materno, complementando-a, formando a trade me-criana-falo, entretanto, o Nome-do-Pai, ao interditar essa relao, inscreve a falta no Outro materno. Deste modo, marca-se a impossibilidade de identidade entre desejo da criana e desejo da me, instituindo uma lacuna chamada de objeto a, o objeto causa de desejo. O desejo do Outro funciona como a causa do desejo da criana, ou seja, a criana deseja ser desejada pelo Outro. Fink (1998, p. 82) afirma que O objeto a pode ser entendido aqui como

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o resto produzido quando essa unidade hipottica se rompe, como um ltimo indcio daquela unidade [...]. Esse rompimento possibilitado pela separao permite que o sujeito enquanto desejante se constitua, passando a relao com o Outro a ser intermediada pelo objeto a, sendo possvel esboar esse processo com o seguinte diagrama utilizado por Nascimento (1998):
DIAGRAMA 3 SEPARAO Fonte: Nascimento (1998, p. 103).

Separao

Sujeito $ a S1

Outro S2

O processo de constituio do sujeito atravs das operaes de alienao e separao foi abordado de forma sucinta por Fink (1998, p. 73) da seguinte maneira:

[...] a alienao consiste na causao do sujeito pelo desejo do Outro que precedeu seu nascimento, por algum desejo que no partiu do sujeito, a separao consiste na tentativa por parte do sujeito alienado de lidar com esse desejo do Outro na maneira como ele se manifesta no mundo do sujeito.

Laurent (1997) refere que essas duas operaes lgicas permitem tambm apreender o tratamento analtico, que foi concebido por Lacan como sendo balizado pela alienao e separao, sendo o final da anlise marcado pela separao. Segundo Laurent (1997), Lacan constroi um matema que formaliza essas operaes no decorrer do Seminrio livro 17, O avesso da psicanlise, ao elaborar o discurso do mestre:

FIGURA 5 DISCURSO DO MESTRE Fonte: Laurent (1997, p. 46).

S1 $

S2 a

alienao separao

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O discurso do mestre, segundo Fink (1998), o discurso primrio, matriz fundamental do vir a ser do sujeito atravs da alienao, constituindo o discurso do inconsciente por inaugurar a condio do humano na linguagem. Retomando o caso de Cndida, pode-se afirmar que sua identificao com o significante, oferecido pelo Outro para nome-la, funcionou como um significante mestre (S1) passando a orientar sua vida. Numa outra perspectiva, pode-se enfocar o discurso do mestre na assistncia sade, como prope Clavreul (1978/1983) ao referir que o discurso mdico se aproxima do discurso do mestre. O saber mdico ocupa o lugar de agente do discurso, funcionando como significante mestre (S1), a fim de ordenar os indcios coletados nos exames do paciente (S2) e, com isso, extrair sua significao, ou seja, o diagnstico. Como o discurso do mestre visa univocidade de sentido, tenta tamponar a singularidade do sujeito ($) a partir do diagnstico, que universal. Entretanto, algo escapa a essa operao, gerando um resto irredutvel ao simblico, o objeto a. Clavreul (1978/1983, p. 169) afirma que A etapa do diagnstico um ato de mestria. Desta forma, no caso de Cndida, o mdico percebe algumas mudanas nela durante o tratamento paliativo e, funcionando como o agente do discurso do mestre, interpreta os novos indcios, estabelecendo o diagnstico de nervosismo e depresso que apaga a diviso subjetiva ($). Antes de avanarmos no caso, importante compreender que, como afirma Clavreul (1978/1983), os discursos, estabelecidos pela teoria lacaniana, representam polos de atrao para os quais os discursos existentes convergem. Dessa maneira, nos laos sociais ocorre a circularidade dos quatro discursos, no sendo possvel identificar isoladamente cada um dos quatro discursos propostos por Lacan nos discursos existentes. Sendo assim, ao utilizarmos a teoria dos discursos, buscaremos identificar quais discursos permeiam o caso de Cndida.

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Embora o diagnstico orientado pelo discurso do mestre no vise ao sujeito enquanto dividido, ele permitiu equipe encaminhar Cndida para o Servio de Psicologia. Os sinais que foram interpretados como nervosismo e depresso representam o sujeito dividido ($) que demanda ao mdico (S1) um saber (S2) sobre seu sofrimento (a). Pode-se afirmar que o tratamento paliativo possibilitou o encontro contingente com o real que a morte suscita, fazendo emergir um sujeito dividido e, desse modo, implicando numa mudana de posio subjetiva de Cndida ao permitir um deslocamento do discurso do mestre para o discurso da histrica. Essa mudana discursiva gerou o encaminhamento para o ambulatrio de psicologia.

FIGURA 6 DESLOCAMENTO DO DISCURSO DA HISTRICA PARA O DISCURSO DO MESTRE

Discurso do Mestre S1 $ S2 a

Discurso da Histrica $ a S1 S2

O atendimento realizado no ambulatrio de psicologia foi realizado a partir do referencial terico da psicanlise, desta maneira, buscou-se privilegiar uma escuta analtica, orientada pelo discurso do analista. Lacan (1970/1992) refere que no polo oposto vontade de dominar encontra-se o discurso do analista, desta maneira, o analista apresenta-se como funo de semblante do objeto causa de desejo, possibilitando a instaurao da transferncia e, com isso, permitindo ao sujeito ocupar o lugar do outro que tem a associao livre como nica regra a cumprir. A produo de significantes a partir dessa estrutura discursiva permite uma nova leitura das formaes do inconsciente, possibilitando ao sujeito interrogar seu desejo (SOUZA, 2003).

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FIGURA 7 DISCURSO DO ANALISTA Fonte: Lacan (1970/1992, p. 27).

a S2

$ S1

A oferta de escuta possibilitou acolher a demanda de Cndida como distinta da demanda da equipe, e, com isso, o estabelecimento da transferncia. Como foi apontado anteriormente, a transferncia um dos quatro conceitos fundamentais da psicanlise estabelecidos por Lacan no Seminrio XI, no existindo psicanlise sem transferncia. A relao que se instaura a partir do tratamento sustentado pelo referencial terico psicanaltico no recproca, sendo que um supe que um Outro saiba algo que concerne verdade do seu sofrimento. O sintoma, segundo Soler (1991), faz emergir um furo nas significaes, sendo que a transferncia refere suposio da existncia de um saber que possa tapar esse furo. Soler (1991, p. 12) afirma:

Dirigir-se a algum que um intrprete, isto um suposto, seno saber, pelo menos suposto saber fazer vir tona o saber, dirigir-se a um interprete, a um psicanalista, pedir ao saber para vir cobrir o real, o real do primeiro trauma.

Desta maneira, A hiptese da transferncia a suposio de que se vai poder responder pergunta: o que isso quer dizer? (SOLER, 1991, p. 14). Tal circunstncia pode ser evidenciada pelo discurso de Cndida quando questiona como os casais se constituem. Intrigada com a unio de uma mulher bonita com um homem feio, lana essa questo para mim: Voc se casou com um homem feio? (sic). Mobilizada com o enigma da feminilidade, Cndida supe este saber profissional que a atendia, entretanto, a ausncia de resposta permitiu que desvelasse algo singular de sua famlia: o casamento no foi possvel para nenhuma das suas irms. Souza (2003) menciona que a histrica busca saber algo sobre o que vem a ser a relao sexual e o que ser homem e mulher, desta maneira, o mal-entendido das relaes

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sexuais o ponto em torno do qual o discurso da histrica gira. Segundo Lacan (1970/1992, p. 31), o discurso da histrica existe independente do surgimento da psicanlise:

Procurei pontuar isto no ano passado ao dizer que esse discurso [da histrica] existia, e que existiria de qualquer jeito, quer a psicanlise estivesse l ou no. Eu o disse de maneira figurada, dando a isto seu suporte mais comum, aquele de onde surgiu para ns a experincia principal que , a saber, o rodeio, o traado em ziguezague onde repousa esse mal-entendido que, na espcie humana, as relaes sexuais constituem.

A experincia clnica instituda por Freud permitiu a criao de um novo lao social, formalizado por Lacan (1970/1992) como o discurso do analista, que fundamenta sua experincia a partir da histerizao do discurso do sujeito. O discurso do analista visa dar, ao sujeito, o lugar de agente no discurso da histrica, instaurando um discurso movido pelo desejo de saber ($). Pode-se afirmar, ento, que o discurso analtico, alm de deduzir e revelar os outros discursos, demonstra como a experincia analtica instrumentaliza um discurso que j existia: o discurso da histrica. O lugar de dominncia do discurso analtico ocupado pelo analista que passa a funcionar como Sujeito-suposto-Saber (SsS) sustentando a transferncia. Soler (1991) refere que a transferncia depende do Sujeito-suposto-Saber, entretanto, no se reduz a isso. Existem modalidades da transferncia, ou seja, manifestaes diferentes de uma mesma coisa. Lacan (1964a/1990) aborda outras duas vertentes da transferncia: a transferncia como resistncia e a transferncia como a reatualizao da realidade do inconsciente. A transferncia como resistncia refere ao momento de fechamento do inconsciente. Por exemplo, quando Cndida inicia a sesso evitando a associao livre ao afirmar querer me matar, pois no tinha vontade de vir para o atendimento. Nessa vertente, A transferncia o meio pelo qual se interrompe a comunicao do inconsciente, pelo qual o inconsciente torna a se fechar (LACAN, 1964a/1990, p. 125). Pontuo que ela veio sesso. Cndida comea a falar dos ltimos gestos de um irmo, que estava muito doente, at sua morte, referindo que assistir a morte de algum faz pensar (sic). Passa ento a abordar sua

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cerimnia de ordenao. No momento em que o vu de freira foi colocado, uma agulha transfixou o couro cabeludo, sendo que s no final do dia, quando sentiu dor de cabea, a madre superiora tirou o alfinete e o sangue jorrou. Ser que podemos considerar o alfinete que perfura e o sangue que jorra como metforas do ato sexual, que ocorrem na cerimnia de ordenao que representa o casamento com Cristo? A transferncia tambm abordada como reatualizao da realidade do inconsciente, sendo que Lacan (1964a/1990) situa essa realidade como sexual. Nesse texto, Lacan distinguiu duas realidades: uma dessexualizada, regida pelo princpio de realidade, e a outra, a realidade do inconsciente, afetada pela libido e orientada pelo princpio do prazer. A transferncia, para ele, se refere a essa segunda realidade. Numa semana anterior ao carnaval, ocorreu a ltima sesso realizada no ambulatrio de psicologia. Cndida refere que o carnaval uma festa religiosa que simboliza a despedida da carne (sic), dando incio quaresma, perodo de reflexo sobre a paixo e morte de Cristo. Relata que, quando jovem freira, indo ao mdico foi contaminada (sic) pelo som do trio eltrico, seguindo-o. Refere que a televiso filmaria as esttuas de mulheres nuas que existem no bairro de Ondina. Nessa sesso, retira vrias vezes o vu da cabea e afirma: Venho aqui falar de coisas que, como religiosa, no poderiam passar pela minha cabea (sic). Aps o carnaval, duas sesses foram desmarcadas pela acompanhante, que refere impossibilidade de conciliar o horrio do atendimento com os horrios de diversos exames indicados pelo oncologista para avaliar se a quimioterapia, que visava conter o avanar da doena, estava tendo algum efeito. Na terceira semana, a acompanhante liga comunicando que os atendimentos sero interrompidos, pois os exames indicam piora do quadro clnico e a paciente passou a apresentar confuso mental. Afirmo que tenho disponibilidade de ir ao convento atender a paciente.

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Chegando instituio, sou recebida por uma religiosa muito triste que referiu no haver mais nada a fazer. A paciente passou a manh chamando a me que morreu h muito tempo, no reconhecendo mais as pessoas. O mdico acredita que metstase cerebral e a paciente deve ser internada para fazer uma ressonncia magntica a fim de verificar essa hiptese. Mantenho a determinao de v-la. Ao entrar no quarto, Cndida me reconhece e surpreende-se com minha presena no convento. Queixa de dor no brao e refere ter uma cratera no tronco (sic). Estranha ter chamado muito a me pela manh, embora soubesse que ela estava morta. Comea a descrever com detalhes os ltimos momentos da me internada na UTI em funo de pneumonia, alm das providncias que foram tomadas aps sua morte. Questiona a doena estranha (sic) que tem e afirma o sem sentido da vida: voc nasce, casa, tem filhos e morre. Nada voc leva (sic). Discuto o caso com o mdico, referindo que, ao atend-la no convento, a paciente no apresentou confuso mental. A partir do relato de Cndida sobre a dificuldade em lidar com os novos sintomas que gradativamente surgem no seu corpo, levanto a hiptese de dissociao histrica em funo da progresso da doena. O mdico acredita que o uso de corticoide possa ter diminudo um possvel edema cerebral em decorrncia de metstase, possibilitando paciente sair do quadro de confuso mental. A ressonncia magntica foi indicada a fim de verificar a extenso da doena e quais os tratamentos paliativos viveis. Vou atender a paciente internada em um hospital para realizar a ressonncia magntica. A paciente apresenta-me a acompanhante: Essa a ilustrssima doutora Maria Luiza, fisioterapeuta. Questiono minha profisso. Ela retoma: Sei que voc psicloga. Eu estou te rebaixando (sic). Refere estar cansada de ficar internada, na expectativa de resultados de exames e das possveis indicaes de tratamento. Afirma que a vida de altos e baixos e s vezes colhemos coisas que no gostaramos de colher (sic). Nesse atendimento, a

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paciente apresentou-se mais calada e, no lugar do profissional que escuta o desejo, a paciente coloca um fisioterapeuta que cuida de um corpo. Sendo o inconsciente compreendido por Lacan (1964a/1990) como algo da ordem do no realizado, que apresenta instantes de abertura e de fechamento, a mudana no discurso da paciente remete a um retorno radical posio de no querer saber que caracteriza o neurtico. Dois dias depois, quando retorno ao hospital, encontro a porta do quarto fechada e a irm de Cndida chorando no corredor. A irm relata que a paciente fez a ressonncia magntica pela manh e ao voltar para o quarto dormiu. Como j eram 14:00h, solicitou enfermagem autorizao para acord-la e aliment-la, porm, aps a primeira colher de sopa, a paciente passou mal e, naquele momento, a equipe estava no quarto tentando ressuscit-la. Relata que a irm era alegre e muito nervosa antes de adoecer. Aps o diagnstico de cncer, deprimiu, melhorando depois que comeou os atendimentos no Servio de Psicologia. Antes de qualquer exame, ficava muito nervosa, entretanto, mostrou-se muito tranquila para aquela ressonncia. No dia seguinte, encontro Cndida sedada na emergncia, por falta de leitos na UTI. A religiosa que a acompanhava afirma que a equipe ressuscitou a paciente por mais duas vezes. Questiona a necessidade desse procedimento e expressa o desejo de no encaminh-la para a UTI, pois no seria possvel acompanh-la durante as 24 horas. A irm e a religiosa abordam a possibilidade de Cndida morrer. Na manh seguinte recebo o telefonema da religiosa comunicando a morte de Cndida. Relata que estava prxima ao leito quando percebeu pelos aparelhos a diminuio da frequncia cardaca. Resolveu no comunicar equipe, entretanto, um mdico se dirigiu para o leito com uma injeo a fim de melhorar a frequncia. A religiosa solicita que nada seja feito. Aps uma resistncia inicial, o mdico cede e os sinais vitais, gradativamente, vo

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diminuindo. A religiosa afirma que a paciente no sentiu nada, foi ela quem vivenciou a agonia da morte ao acompanhar a diminuio dos sinais vitais, atravs dos aparelhos. No tempo denominado por Freud de a posteriori, passei a questionar se a paciente elaborou alguma maneira de lidar com a castrao que o real da morte evidencia. As frases de Cndida: voc nasce, casa, tem filhos e morre. Nada voc leva (sic) e a vida de altos e baixos e s vezes colhemos coisas que no gostaramos de colher (sic) no apontam para um limite inerente existncia humana? Nesse sentido, enfocamos que, quando Cndida adoeceu, o seu corpo passou a ser objeto de cuidado, sendo que as diversas alteraes nos esquemas quimioterpicos sinalizavam a existncia de um limite com relao possibilidade de deter a morte. O encontro com o real, que o sexual e a morte apontam, fez emergir um sujeito dividido, cuja demanda foi interpretada pelo discurso mdico como nervosismo e depresso. Entretanto, Cndida elaborou sua prpria demanda, fazendo surgir o que a causava enquanto sujeito: a questo sobre a feminilidade e suas fantasias, sublimadas pela via da vida religiosa. Na assistncia em oncologia, quando se esgotam todos os recursos da medicina para evitar a morte, o paciente com o diagnstico de cncer terminal passa a ser designado como fora de possibilidade teraputica (FPT), nomeao que antecipa a morte tanto para a equipe, como para a famlia e, implcita ou explicitamente, para o paciente. Nessa perspectiva, a teraputica refere a algo que possa conter e controlar o real, compreendido a partir de Lacan como uma dimenso inassimilvel, inarticulvel e irredutvel da realidade. Para a psicanlise a morte no pode ser adiada ou antecipada, pois no algo contingente e sim intrnseco ao sujeito. Considerando no humano a existncia de uma dimenso que resiste subjetivao por no ser simbolizvel, a psicanlise possui uma compreenso particular da teraputica, propondo no a conteno ou controle do real, que da ordem do impossvel, mas o seu tratamento atravs do simblico, possibilitando que cada

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sujeito possa construir, de modo singular, sua forma de lidar com o que resiste simbolizao. Dessa maneira, a partir da psicanlise, possvel conceber um tratamento possvel para o paciente fora de possibilidade teraputica. A conduo teraputica na assistncia em oncologia aponta outro polo de atrao do discurso mdico: o discurso universitrio. Clavreul (1978/1983) menciona que o saber mdico (S2), constitudo a partir da produo dos mestres (S1), dirige-se doena como objeto a ser cuidado (a), estabelecendo quais os tratamentos necessrios. Esta conduta no visa ao sujeito, pois, ao dirigir suas intervenes doena, o sujeito que adoece excludo, constituindo-se enquanto resto produzido por esse discurso. A teraputica estabelecida a partir do discurso universitrio se dirige doena que se inscreve no real do corpo, deste modo, a nomeao de fora de possibilidade teraputica (FPT) indica o limite desse discurso em conter a doena, no levando em conta o sujeito que adoece.

FIGURA 8 - DISCURSO DO UNIVERSITRIO Fonte: Lacan (1970/1992, p. 27).

S2 S1

a $

Souza (2003, p. 124) refere que a cincia, a religio e a psicanlise apresentam diferentes posies com relao ao real, afirmando:

Uma posio diferente daquela das cincias, onde o real se cala, e das religies, onde o real transformado no destino e o sujeito tem que aceit-lo como uma obedincia a Deus. Na psicanlise, portanto, o real no d as costas ao sujeito, no lhe d frias, no lhe d trguas, sempre o encontra e constitui-se na causa de seu sofrimento.

A experincia analtica evidencia a irredutibilidade do real, que tem a angstia como seu sinal (LACAN, 1962/2005). Ao conceber a angstia de maneira distinta dos outros campos do saber, a psicanlise prope outro manejo desse afeto. Retomando o ensino do

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Seminrio X, Lacan (1962/2005) refere que a angstia emerge quando a falta, constitutiva do sujeito, falta, ou seja, quando algo emerge no lugar do objeto a. Nessa perspectiva, o demandar se constitui enquanto objeto para o sujeito, sendo que, quando esse vazio, causa de desejo, tamponado por uma resposta do Outro, faz surgir a angstia. Lacan (1962/2005, p. 76) afirma:

A existncia da angstia est ligada a que toda demanda, mesmo a mais arcaica, tem sempre algo de enganoso em relao quilo que preserva o lugar do desejo [...]. H sempre um certo vazio a preservar, que nada tem a ver com o contedo, nem positivo nem negativo, da demanda. de sua saturao total que surge a perturbao em que se manifesta a angstia.

Pode-se afirmar que, na clnica de oncologia, essa saturao ocorre quando se busca lidar com a finitude como objetivo ltimo da vida, sendo ofertado ao sujeito um sentido que visa prever, controlar ou se conformar com a morte. Entretanto, a psicanlise, ao lidar com a terminalidade como inerente vida, sendo da ordem do impondervel, permite [...] relan-la como o sem sentido, como incgnita, como diferena, na durante a prpria vida (CARNEIRO, 2007, p. 133), convocando cada sujeito a construir uma resposta singular frente ao real. Sendo assim, o tempo tratado pelo discurso da medicina, o discurso da religio e o discurso da psicanlise de formas distintas. Ao estabelecer o tratamento paliativo, o discurso mdico instaura a falta de tempo para a cura, sinalizando no haver mais o que fazer a no ser minimizar os sintomas. Dessa forma, lana-se a vida para o passado, antecipando a morte. Com relao religio, a vida se realiza no futuro, aps a morte, mortificando tambm o presente. Para a psicanlise, o sujeito presentifica-se na fala, que ao se realizar produz gozo. Como tratamos anteriormente, Aonde isso fala, isso goza (LACAN, 1972/1985, p. 156). O tempo para a psicanlise ganha outras dimenses que vo alm do tempo concebido como cronolgico. As formaes do inconsciente evidenciam que as experincias vividas num tempo anterior se fazem presentes e mostram os seus sinais independentes do eu.

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Nessa perspectiva, o inconsciente no conhece o registro temporal, permitindo Freud (1933/1980, p. 95) afirmar que:

No inconsciente no existe nada que corresponda idia de tempo; no h reconhecimento da passagem do tempo [...]. Impulsos plenos de desejo, que jamais passaram alm do inconsciente, e tambm impresses, que foram mergulhadas no inconsciente pelas represses, so virtualmente imortais; depois de passarem dcadas, comportam-se como se tivessem ocorrido h pouco.

Para lidar com o inconsciente que insiste e resiste ao tempo, a psicanlise busca operar a partir do discurso do analista visando [...] desfazer pela fala o que foi feito pela fala (LACAN, 1977/2000, s/p), entretanto, esse trabalho requer tempo. Tempo para o estabelecimento da transferncia, para a retificao subjetiva que implica o sujeito no seu sofrimento e tempo para concluir, como resume Mello (2008, p. 170):

S o tempo prprio anlise com o corte que faz separar o sujeito do significante do seu gozo repetidor capaz de fazer com que o Outro do S2 possa cair e, ento, o sujeito possa se descobrir ante ao recalcado que, agora, se faz novo a partir do deciframento do sintoma que sempre se fez seu parceiro. Resta to somente ao sujeito, agora tendo como parceiros o resto do seu sintoma, a sua verdade, o seu desejo e a sua castrao.

O tempo abordado a partir dessa perspectiva visa psicanlise em intenso, que possibilita a formao do psicanalista. Entretanto, importante abordar a prxis a partir da psicanlise numa clnica onde o tempo falta. Lacan (1977/2000, s/p), ao distinguir a psicanlise e cincia, estabelece a psicanlise como [...] uma prtica de tagarelice, uma prtica que durar o que durar, que, entretanto, tem conseqncias por possibilitar o dizer. O dizer atravs da associao livre, segundo Fingermann (2007), o meio encontrado pela psicanlise para tratar do que no se inscreve pela via do significante e sempre retorna. Voltando ao caso, Cndida, ao ser convocada a dizer, pde realizar uma primeira separao diante do enigmtico desejo do Outro, relanando a questo da feminilidade. A experincia de tagarelice durou o seu tempo,

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entretanto, nesse tempo, foi possvel a Cndida, no lugar de sujeito do discurso, falar da vida e da morte. No entanto, nem todos os pacientes de uma clnica de tratamento paliativo apresentam angstia diante do adoecer e elaboram uma demanda enquanto sujeito. Para abordar esse aspecto importante recorrer distino elaborada por Gerbase (2005, p. 43) entre duas mortes: a morte que faz sintoma analtico da morte que no gera questo subjetiva. Ele afirma:

Gostaria, ento, de distinguir duas mortes: a do corpo e a do sujeito. O temor da morte do corpo ou perda da vida, do corpo enquanto dimenso imaginria animal, dimenso especular, incita o impulso de autopreservao. Este no faz sintoma analtico. O temor da morte do sujeito, enquanto dimenso imaginria humana, dimenso escpica, incita a pulso de morte, a compulso repetio. Este faz sintoma analtico.

Deste modo, o encontro apreendido como inesperado com o inevitvel da morte pode ou no gerar um sujeito que no lugar de agente do discurso busque construir um saber sobre esse impossvel. Nesse contexto, o discurso psicanaltico permite construir uma arte de viver, pois, diante do inominvel da morte, cada sujeito tece, a partir dos significantes, uma maneira singular de amortecer o real. Amortecer, amor tecer, a morte tecer, no disso que se trata a vida? Entrelaado no simblico, o ser falante se constitui, sofrendo o duplo efeito da trama de significantes sobre o corpo: mortificao e vivificao pela produo do mais-degozar. Assim, pode-se afirmar que, como tudo que da ordem do humano, a morte no natural, ou retomando Lacan (1970/1992, p.16): [...] o caminho para a morte nada mais do que aquilo que se chama gozo.

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VI. CONSIDERAES FINAIS

O medo da morte deve ser considerado uma metfora do medo da castrao [...]. O sujeito reage morte com a idia de [...] no ter salvaguarda contra o poder do destino, isto do Real. Gerbase (2005, p. 43).

O desamparo humano, frente ao real, atualiza-se na assistncia aos pacientes oncolgicos. Neste contexto, o diagnstico de cncer, para muitos pacientes, antecipa a finitude, enquanto a implantao do tratamento paliativo presentifica esta possibilidade. Deste modo, passei a questionar a minha atuao nesta clnica orientada pela concepo freudiana de inconsciente, que se caracteriza pela atemporalidade e pela impossibilidade de conceber a prpria morte. Prope-se abordar, nas consideraes finais, os resultados alcanados com a pesquisa que permitiram delinear as contribuies da psicanlise para esta clnica. A problemtica da pesquisa emerge a partir dos limites evidenciados na assistncia aos pacientes oncolgicos em tratamento paliativo, regida a partir da disjuno estabelecida pelo paradigma cartesiano, priorizando basicamente a lgica do olhar. Esta lgica busca apreender o corpo somente por meio do registro simblico, entretanto, o que no se inscreve no simblico retorna atravs de demandas que geram encaminhamentos para outros discursos, permitindo, com isso, a insero de profissionais com formao em psicanlise nas equipes de hospitais gerais e, no caso especfico desta dissertao, em instituies de assistncia direcionadas oncologia. Contudo, como a psicanlise foi elaborada a partir da clnica da sade mental, torna-se imprescindvel pesquisar a prxis a partir desse saber na assistncia a pacientes oncolgicos em tratamento paliativo. Deste modo, a seguinte questo pautou a presente pesquisa: qual a contribuio da clnica, baseada no referencial terico da psicanlise, no atendimento ao paciente oncolgico em tratamento paliativo? Como prope a

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psicanlise, o estudo do caso de Cndida foi a via atravs da qual se buscou abordar este problema que surgiu a partir da clnica. Nesta pesquisa, foi importante distinguir as diversas formas com que se busca conceber esse inapreensvel e suas repercusses na assistncia. Com este intuito, a concepo de Lacan de duas mortes, a morte simblica e a morte real, possibilitou nortear a investigao e, com isso, permitiu identificar como os diferentes discursos buscam lidar com estas dimenses da morte. A clnica centrada no olhar realiza um esforo para apreender a primeira morte, a morte real que inerente a todos os seres vivos, pela via simblica, assim como faz com relao ao corpo. Nesta perspectiva, a morte passa a ser concebida como um evento gradativo referente falncia das funes orgnicas, sendo possvel realizar intervenes mdicas que visem deter este processo. Esta operao do discurso da cincia sobre a medicina repercute na assistncia aos pacientes gravemente enfermos, gerando inicialmente a medicalizao da morte, ou seja, a realizao de diversos procedimentos que visam manter o funcionamento do corpo. Entretanto, diversos impasses se fazem presentes a partir do momento em que se torna difcil a definio de quando a vida termina, sendo possvel a manuteno artificial dos sinais vitais de um paciente com o diagnstico de morte cerebral. Neste contexto, o tratamento paliativo surge, apontando os limites do discurso da medicina cientfica frente morte orgnica e, desta maneira, tentando evitar o prolongamento do sofrimento do paciente atravs da obstinao teraputica. Neste novo modelo de assistncia ao paciente gravemente enfermo, o foco deixa de ser a cura e passa a ser o cuidado que visa minimizar o sofrimento gerado pelos sintomas que se inscrevem no corpo. Contudo, tanto a medicalizao da morte quanto o tratamento paliativo buscam interrogar a morte como um evento eminentemente orgnico. Desta forma, as questes inerentes ao sujeito frente castrao, que a finitude aponta, so excludas. Esta operao que

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tenta apreender a morte real pelo simblico exclui a dimenso de gozo intrnseca ao ser falante, terminando por mortificar o sujeito, no momento em que a conduta passa a ser orientada pelos sintomas que se inscrevem no corpo. Na obstinao teraputica os procedimentos so dirigidos visando deter os sintomas da doena, independente do sujeito que adoeceu, enquanto no tratamento paliativo, a partir dos sintomas, antecipa-se a finitude ao estabelecer o diagnstico de fora de possibilidade teraputica (FPT). Nestas duas vertentes tenta-se conter ou controlar o real. Entretanto, a psicanlise evidencia a impossibilidade do significante alcanar o real. A linguagem, ao tentar marcar e delimitar o corpo vivo do ser falante, engendra as vicissitudes do significante com relao ao gozo: a mortificao e a vivificao. Deste modo, no momento em que o simblico institui o sujeito, concomitantemente, o corpo e a morte passam a ser afetados pelo significante, implicando na segunda morte que possibilita a instaurao da castrao e o acesso a um mais de gozo. Ao enredar-se na rede de significantes, o corpo puramente real morre, dando lugar a um corpo pulsional, ou seja, um corpo onde o orgnico subvertido pela articulao entre o significante e o somtico, passando a ser marcado pelo desejo enigmtico do Outro que o constitui enquanto sujeito. Desta maneira, surge um alm da anatomia, como demonstra o caso de Cndida, no momento em que o cncer concebido pelo sujeito como cancro, uma doena sexualmente transmissvel, temida por sua me. A segunda morte tambm instaura a compulso repetio, que pode ser exemplificada, do mesmo modo, com o caso abordado na pesquisa, atravs da repetio de um destino que parece implacvel, porm consistiu numa construo do prprio sujeito: o enigma da noiva, que convocada a responder pelo seu desejo, opta pela morte. A repetio de situaes que so consideradas pelo sujeito como desagradveis evidencia um mais alm do princpio de prazer, que foi nomeado por Freud como pulso de morte. O sujeito sendo

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constitudo pelo simblico, ao defrontar-se com o real, que remete ao inassimilvel atravs de significantes, lana-se na repetio destas situaes enigmticas, gerando prazer no desprazer, ou seja, gozo. Desta maneira, a incidncia da ordem simblica no corpo orgnico subverte o instinto de conservao instituindo a pulso de morte, que marca a trajetria singular do sujeito em direo morte. em torno dessa segunda morte, ou seja, da morte que se inscreve a partir da insero no registro simblico constituindo o ser falante, que a clnica psicanaltica concebe sua prxis. A proposta freudiana para lidar com o real que emerge na clnica a lgica da escuta, ou seja, no lugar de tentar tamponar o real atravs do simblico, visa-se permitir que, atravs da fala, cada sujeito possa tratar do real por meio do simblico, construindo um modo singular de lidar com o irredutvel ao significante. Na clnica de assistncia em oncologia, nem todos os pacientes, frente ao real da finitude que se inscreve no corpo, elaboram uma demanda enquanto sujeito, ou seja, apenas alguns sujeitos passam a ocupar o lugar de agente do discurso que, a partir da transferncia, endeream questes ao Outro, tomando a morte na sua dimenso de enigma. Como aponta Gerbase, existem dois modos de temer a morte, ou seja, o medo de perder o corpo ou o temor da morte enquanto sujeito. Apenas o segundo modo possibilita tomar a morte enquanto questo subjetiva suscitando angstia. No caso de Cndida, o surgimento de um sujeito dividido diante do real que a morte aponta ocorreu quando se iniciou o tratamento paliativo. Neste contexto, as condutas da equipe, os cuidados dos acompanhantes e os sinais que se inscreveram no corpo passaram a antecipar a finitude, entretanto, Cndida no tratou apenas do medo da morte do corpo, referindo o incmodo da morte enquanto sujeito, queixando-se da desconsiderao com relao ao seu discurso pelo mdico e pelas religiosas. Logo na primeira entrevista, ao

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reportar a criana que investigava a diferena entre os sexos, evidencia-se que Cndida trata do corpo enquanto pulsional e as questes associadas a isso. Desta maneira, corpo e morte so abordados por Cndida de maneira distinta de como a medicina apreende essas questes. O saber mdico toma como objeto de cuidado o corpo enquanto organismo e visa primeira morte, ou seja, a dissoluo deste corpo. Entretanto, o discurso de Cndida refere ao corpo enquanto pulsional e a segunda morte que se inscreve para o ser falante. A lacuna entre a concepo de corpo da medicina e como o corpo surge na clnica foi nomeada por Lacan como falha epistemossomtica, que refere excluso do gozo inerente ao corpo, pois o discurso mdico visa apreender o corpo apenas atravs do simblico. O percurso realizado pela pesquisa permitiu apontar que esse hiato tambm se faz presente com relao concepo da morte, sendo que Lacan, ao propor a segunda morte, evidencia que a articulao entre significante e corpo implica em gozo, marcando, atravs da repetio, a trilha singular do sujeito em direo morte. Pode-se afirmar que a psicanlise visa falha epistemossomtica que se evidencia a partir do discurso da medicina cientfica, sendo que os paradigmas do gozo demonstram os esforos realizados por Lacan, no decorrer de seu ensino, para tratar desta falha. Nesta pesquisa, com o intuito de abordar a psicanlise aplicada numa instituio de sade, optou-se pelo paradigma discursivo, pois os discursos apontam os diversos modos com que o significante e o gozo se articulam estabelecendo laos sociais, ou seja, diferentes possibilidades de o sujeito lidar com a segunda morte. Desta maneira, uma doena que evidencia a finitude confronta o sujeito diante do real, sendo que os discursos indicam diversos modos de tratar o real. Diante dos sinais da debilidade do corpo que no respondem s intervenes mdicas, o discurso do mestre estabelece o diagnstico de paciente FPT. Este discurso evidencia a constituio subjetiva atravs da alienao, no momento em que o significante do

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Outro busca nomear o sujeito. Entretanto, a nomeao exclui a singularidade do sujeito, que passa a ficar velada enquanto verdade desse discurso, sendo o gozo o produto dessa operao que visa governar. Tanto a medicina, atravs do diagnstico que antecipa a morte, quanto a religio, que prope uma vida plena apenas aps a morte, buscam lidar com o limite da existncia a partir deste discurso. Nesta via, no existe espao para o sujeito desejante, pois estes discursos mortificam o sujeito, no momento em que visam saturar o enigma da finitude ao oferecerem sentido para a morte. No entanto, Lacan aponta que a resposta ofertada pelo Outro, visando tamponar a falta intrnseca ao ser falante, suscita angstia. O discurso do universitrio, que orienta a teraputica, tende a apagar a subjetividade ao visar apenas doena. Nessa perspectiva, busca-se definir as condutas que devem ser utilizadas na assistncia, inclusive diante da morte. Entretanto, como evidencia o caso de Cndida, as diversas intervenes da equipe de sade, para ressuscitar a paciente, apontam a pretenso de um saber sobre a morte, sendo que essa ao esconde, paradoxalmente, o no querer saber sobre a morte a implicado. Em oposio a esses dois discursos que buscam controlar ou excluir a morte, foi possvel perceber a presena do discurso da histrica na assistncia ao paciente oncolgico em tratamento paliativo. No houve nenhum manejo visando histerizao do discurso, apenas a oferta de associar livremente. Entretanto, diante da finitude, Cndida surge enquanto sujeito dividido que, frente castrao, passou a desejar construir um saber sobre os enigmas intrnsecos ao ser falante: a morte e a sexualidade. O discurso do analista, semelhante ao discurso da histrica, no exclui a dimenso do real que o gozo aponta. Enquanto a histrica atravs do seu sintoma busca um Outro que produza saber sobre seu gozo, o discurso do analista convoca o sujeito a produzir esse saber. Desse modo, no se tem um saber prvio sobre o real e, com isso, no se busca tamponar o

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vazio referente ao objeto a enquanto objeto causa de desejo, inerente constituio do sujeito, a partir da insero na linguagem. Esse limite ao saber, prprio do real, opera como motor tanto no discurso da histrica quanto no discurso do analista. Nessa perspectiva, pode-se referir que a morte, enquanto falta que se inscreve a partir da castrao simblica, permite lanar o sujeito vida, ao constituir o desejo. Deste modo, a experincia de dizer, orientada por uma escuta pautada no discurso do analista, possibilitou a Cndida realizar uma primeira separao diante da mortificao em jogo na alienao ao desejo enigmtico do Outro materno que a nomeia. Isso permite inscrever uma falta que possibilita o surgimento de Cndida enquanto sujeito desejante, que aborda na fala suas fantasias. Deste modo, a psicanlise toma a morte como metfora da castrao, pois a morte na dimenso real inacessvel e impensvel para o sujeito. No momento em que o sujeito se constitui e emerge na cadeia significante, entre S1 e S2, no possvel representar sua prpria ausncia. Por essa via, possvel apreender a afirmao de Freud com relao impossibilidade de conceber a prpria morte, sendo que s possvel ter acesso a essa questo a partir da morte do outro. Apesar da inexistncia de significante que possa representar A morte assim como A mulher, cada sujeito convocado a lidar, um por um, com a finitude e o feminino. Sendo assim, na assistncia ao paciente em tratamento paliativo, frente progresso da doena e perspectiva da finitude da vida, pode surgir um sujeito que demande tratar desse real atravs da fala, ao tentar dar sentido a diferentes momentos da sua vida e da sua existncia. Essa clnica especfica lida com a transitoriedade, evidenciando que o tempo sempre falta. Enquanto a religio e a medicina cientfica buscam evitar o limite do tempo atravs da antecipao ou negao da perda, o discurso analtico prope que a falta, ou seja, a transitoriedade implicada no tempo pode possibilitar uma vida com mais valor e intensidade,

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ou seja, uma vida permeada pelo desejo. interessante destacar o deslocamento do discurso de Cndida que inicia os atendimentos abordando o horror diante da finitude ao antecipar a perda, passando a tratar da sexualidade e da feminilidade, ou seja, a falar da vida. Nos ltimos atendimentos, a morte surge como algo intrnseco ao ser falante, pois, como colocou Cndida, Voc nasce, casa, tem filho e morre. Nada voc leva (sic). A psicanlise no orienta a clnica a partir do tempo cronolgico, ou seja, pelo tempo estabelecido pelo Outro que a partir do significante pode mortificar o presente, ao antecipar ou criar expectativas com relao ao impondervel destino. O inconsciente atemporal, pois as marcas da constituio do sujeito, atravs do simblico, se fazem presentes no decorrer do tempo atravs da repetio que denotam gozo, fundando o infantil. Enquanto o infantil independe da passagem do tempo e evidencia a singularidade de cada sujeito, a infncia refere s alteraes que ocorrem no decorrer do tempo num corpo concebido enquanto biolgico, tendo, portanto, um comeo e um fim, ao chegar adolescncia. Deste modo, possvel, ao se trabalhar na lgica do tempo cronolgico, estabelecer que a senescncia ou o cncer avanado se constituem como a ltima etapa da vida, havendo a expectativa do lidar com a morte com naturalidade. Entretanto, o caso de Cndida evidencia que, independente da idade, da religiosidade ou da doena avanada, a finitude uma questo para o sujeito. Embora o tempo cronolgico no norteie a clnica da psicanlise, esta prxis demanda tempo. No entanto, o tempo de que se trata nesta clnica o tempo prprio de cada sujeito para, via a associao livre, circular atravs dos quatro discursos radicais propostos por Lacan, realizando deslocamentos na sua posio subjetiva, ou seja, no seu modo de lidar com o gozo. Neste percurso, o ato do analista busca implicar o sujeito no sintoma do qual se queixa, possibilitando o surgimento da diviso subjetiva, que possibilita o trabalho do inconsciente. A instaurao do discurso do analista visa separar o sujeito do significante do

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seu gozo repetidor, ao qual este se encontra alienado. Contudo, como conceber uma prxis que requer tempo, num contexto em que o tempo falta? O caso de Cndida mostra a possibilidade de lidar com a angstia e as fantasias inconscientes a partir da psicanlise em extenso. Os discursos que circulam na assistncia voltada para o tratamento paliativo, geralmente, tentam saturar a falta inerente ao tempo oferecendo um sentido para algo no qual no existe sentido: a finitude. Entretanto, esta conduta tende a gerar angstia, pois tampona a falta constitutiva do sujeito enquanto desejante. Escutar os medos e fantasias de Cndida com relao morte, sem oferecer sentido, franqueou ao sujeito abordar as questes associadas sua origem e feminilidade, ou seja, tratar de coisas que, como referiu Cndida, passam pela cabea independente da vontade. Diante do sujeito dividido frente dimenso real do tempo, ou seja, irreversibilidade, a oferta de escuta possibilitou o estabelecimento do vnculo transferencial que permitiu tratar do que no se inscreve pela via significante e no cessa de retornar. Desta maneira, como sinalizado por Freud, diante de doenas que se inscrevem no corpo, fantasias inconscientes podem tambm surgir, permitindo a elaborao de uma demanda que vai alm do discurso da medicina. Nesta perspectiva, as equipes interdisciplinares admitem distintos discursos circulando na assistncia, viabilizando uma prxis que pode levar em considerao a subjetividade dos pacientes. Dado o limite do tempo, chego ao momento de concluir esta pesquisa. O trabalho se iniciou em funo das questes suscitadas na minha prxis junto a pacientes em tratamento paliativo. A oferta da escuta permitiu, em muitos casos, o estabelecimento da transferncia e o tratamento de uma demanda que, embora inicialmente dirigida ao saber mdico, o ultrapassa. Sendo uma clnica marcada pela transitoriedade e pelo real que isto desvela, a psicanlise em extenso possibilitou o que Lacan denominou como uma prtica de tagarelice, que, independente do tempo, tem seus efeitos. Como evidencia o caso de Cndida, a angstia

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suscitada neste contexto pode fazer emergir um sujeito dividido que busca tratar, pelo simblico, o real que emerge. Na prtica de tagarelice, o lugar dos atendimentos ou a durao do tratamento no orientam a clnica, mas o desejo do analista, a transferncia e a demanda do sujeito. Acredito que um trabalho posterior de pesquisa possa abordar a direo do tratamento na clinica da transitoriedade, visando fundamentar essa prxis. O tempo lgico elaborado por Lacan tambm pode contribuir nas reflexes deste contexto, onde a urgncia do tempo se faz presente. Ao final deste percurso que evidencia as contribuies da psicanlise em extenso na assistncia a pacientes oncolgicos em tratamento paliativo, resta o desejo de continuar interrogando minha clnica, pois, assim como a falta movimenta o sujeito desejante, o no saber permite que algum saber possa vir a ser construdo.

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