Klebsiella pneumoniae produtora de KPC

Ianick Souto Martins Ianicksm@id.uff.br

A enzima
KPC: Klebsiella pneumoniae Carbapenemase Classificao estrutural (estrutura de aminocidos) Famlia KPC Classe molecular A Ambler Classificao funcional Grupo 2 -lactamases serinas (Subgrupo 2f): KPC-2 a KPC-11 - Carbapenemas, oximino--lactmicos e cefamicinas - Inibidas TAZ > AC Gen bla KPC: plasmidial e transposons http://www.lahey.org/studies; Karen Bush et al , Antimicrob. Agents Chemother 2009

Disseminao de STs produtores KPC

1996: Carolina do Norte, EUA 2011:Porto Rico, Israel, Brasil, Argentina, Trinidad-Tobago, China, Sucia, Noruega, Grcia, UK, Frana, Hungria, Polnia, Turquia

Estudos moleculares - MLST K. pneumoniae ST 258: KPC -2, KPC-3, CTX-M-14 Endmico: EUA, Grcia e Israel China, Amrica Sul e Europa Disseminao: mediada por humanos
N. Woodford et al. FEMS Microbiol Rev 2011; P. Nordmann, et al. Lancet Infect Dis 2009; V. Miriagou, et al. CMI 2010; IE. Robledo, et al. AAC 2010

Distribuio geogrfica de KPC

Espordicos Epid. e end. Espordico + PA Epid e end. + PA

P. Nordmann, et al. Lancet Infect Dis, 2009

Disseminao de KPC-2

Timothy R. Walsh International Journal of Antimicrobial Agents 36S3 (2010) S8S14*

Ocorrncia de KPC no Brasil

2005: SP (2003 a 2008) Atualmente: PE, BA, SP, RJ, MG, RS, PR, GO, ES Enzima: KPC-2 ST: ST437 (ST 258, RJ, ES) ST11, ST16, ST25, ST70, ST101, ST105, ST423, ST442, ST443
Asensi et al. Diag Microb Inf Dis 2011; M. Pavez, et al. AAC 2009; J. Monteiro, et al. AAC 2009; G. Peirano, et al. JAC 2009

Importncia Clinica
IRAS - poucas opes teraputicas MDR: fluoroquinolonas e aminoglicosdeos X MDR: R polimixina/colistina EUA, Grcia, Coria do sul e Ungria Disseminao interespcies K. pneumoniae GNE: K. oxytoca, C. freundii, Enterobacter sp, E. coli, Salmonella sp, Proteus mirabilis, Serratia sp GNNF: P. aeruginosa e Acinetobacter sp Disseminao extremamente preocupante R tigeciclina: Moraganella, Proteus, Providencia, R polimixina: Providencia, Serratia, Burkuhoderia
N. Woodford et al. FEMS Microbiol Rev 2011; Miriagou, et al. CMI 2010; IE. Robledo, et al. AAC 2010

Enterobactrias produtoras de KPC O que restou como opes !

N: 81 amostras (UK) CLSI 2010

Livermore et al. International Journal of Antimicrobial Agents 2011

Teraputica

Teraputica
Pouca experincia com o tratamento das infeces Srie de casos: ITU, bacteremia e pneumonia
Tigeciclina: [ ] Sangue, pulmo e rins / dose no definida! Polimixina B/colistina: R em K. pneumoniae KPC(+) Associaes: rifampicina, aminoglicosdeo

Estudos in vitro Elevada letalidade: 28% - 34%

V. Miriagou et al. CMI, 2010; 2. Hirsch et al. JAC 2010; P. Nordmann et al. Lancet Infect Dis 2009; O. Zarkotou, JCM 2010; Y. Carmeli, et al. CMI, 2010; S. Pournaras et al. JAC 2009

Reviso relatos de casos: 15 artigos, 55 pts tratados - Tigecicline + aminoglicosdes evoluo favorvel - Polimixina: evoluo desfavorvel em monoterapia. Associaes gentamicina, tigeciclina - Terapias combinadas: aminoglicosdeos + tetraciclina + Estudos necessrios: terapia combinada e clnicos controlados

J Antimicrob Chemother 2010

Estudo de caso-controle (bito x no bito) N: 43 casos consecutivos bacteremia (2008 2010) - Mortalidade: 52,8% Letalidade: 34%

- FR bito: terapia inapropriada Terapia apropriada: ATB S por 48 horas

Clinical Microbiology and Infection 2011 European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases

continuao

Terapia antimicrobiana adequada

Tratamento N (%) Mortalidade N (%)

Nenhuma combinao foi bactericida aps 48 h Tigeciclina + meropenem: bactericida em 24 e 48 h MICs <2 g/ml tigeciclina e MICs<16 g/ml meropenem Tigeciclina + rifampicina: mais bactererida q/ monoterapia Tigeciclina + altas dose IP meropenem: mais estudos
ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, Apr. 2011, p. 14201427

K. Pneumonia KPC+

P. aeruginosa

Droga livre simulada p/ dose : 2 g q8h (3 horas infuso ao longo de 24 horas)

MICs semelhantes e mec. resistncia diferentes Respostas discordantes a altas doses de IP de meropenam. Eficcia baseada no MIC: no pressuposto vlido p KPC +
ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, Feb. 2010, p. 804810

Deteco de KPC

Diferentes pontos de corte p/aos carbapenemas

CLSI: C - Valores antes Junho/2010 -

deteco KPC;

teste de Hodge

Especificidade alt. permeabilidade + ESBL ou AmpC Sensibilidade Produtores de carbapenemase c/ MIC muito baixo EUCAST Pontos de corte - resposta clnica (PK/PD) MIC of 2 mg/L : adult dose de adulto 500 mg 6/6h iv Carbapenem-non-susceptible Enterobacteriaceae in Europe: conclusions from a meeting of national experts. H Grundmann et al. 2010

Testes fenotpicos-deteco de KPC

CLSI / EUCAST Estudos epidemiological - vigilncia Controle de infeco CLSI x EUCAST CLSI: rastreamento + teste de Hodge modificado EUCAST: rastreamento + Disco sinergismo Ac. bornico Confirmao: tcnicas moleculares - PCR
Carbapenem-non-susceptible Enterobacteriaceae in Europe: conclusions from a meeting of national experts. H Grundmann et al. 2010

EUCAST- algoritmo para deteco de KPC

APBA: cido boronico inibidor de carbapenemase KPC. Disco adio, Disco aproximao Carbapenem-non-susceptible Enterobacteriaceae in Europe: conclusions from a meeting of national experts. H Grundmann et al. 2010

Teste de Hodge modificado

Especificidade - Difcil de padronizar, Experincia Carbapenem-non-susceptible Enterobacteriaceae in Europe: conclusions from a meeting of national experts. H Grundmann et al. 2010

N amostras: 48 K. pneumoniae KPC+ Muito maior: determinado S, mas de fato era R (BMD) Maior: determinado R, mas de fato era S (BMD) Menor: determinado I, mas de fato era S ou R (BMD) Pontos de corte: CLSI 2010 e FDA (tigeciclina).

Limitao dos mtodos automatizados

JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY, May 2011

Controle de disseminao

Ausncia / casos espordicos

Rever relatrios microbiolgicos dos 6 a 12 meses anteriores
ERC - prevalncia pontual nas unidades de alto risco e vigilncia ativa de contactantes Objetivo: erradicao completa - rastrear pts com alto risco para ERC PC precoce at resultado Considerar coorte de pacientes e profissionais de sade Seguimento prolongado (inclusive readmisso)
CDC, MMWR, 2009; Carmeli, CMI, 2010; Carmeli, Curr Opin in Infect Dis 2010

Surto / endmico
Coorte: prof sade + carreadores de ERC Vigilncia ativa: pts de alto risco, com coleta prospectiva de dados Educativas: Informao + treinamento prevalncia e incidncia de ERC colonizao x infeco

CDC, MMWR, 2009; Carmeli, CMI, 2010; Carmeli, Curr Opin in Infect Dis 2010, 23:327331

Epidmico / endmico
Cada ndice rastreamento de contactantes transferncias

Colaborao entre as instituies

Na ausncia de casos: prevalncia pontual nas unidades de alto risco material clnico: Rastreamento ativo dos contactantes Vigilncia semanal at ausncia de casos novos
CDC, MMWR, 2009; Carmeli, CMI, 2010; Carmeli, Curr Opin in Infect Dis 2010, 23:327331

se detectado ERC nesta ou em

Como rastrear?
Stio de vigilncia principal swab retal

Stio relacionado: pts c/ disp. invasivos No. de amostras?

Considerar realidade da instituio e seus setores
46% dos casos de colonizao KPC so + 1 swab

Landman, J Clin Microbiol, 2005; CDC, MMWR, 2009; Calfee et al, ICHE, Outubro 2008

Exemplo controle de surto HUCFF

Curva epidmica
Medidas de controle

Universitrio: 450 leitos adultos, clnicos, cirrgicos e UTI 2009 22 casos ERC - KPC+ (PCR) Otero D, Abstract ICAAC, 2010

Fluxograma de controle

E medidas educativas (Prof. sade + administradores) Sobre o micro-organismo Atualizao dados locais Otero D, Abstract ICAAC, 2010

Critrios utilizados
(i) Pts internados contactantes de ERC (+) (ii) Pts na admisso - com pelo menos 3 dos critrios
hospitalizao nos ltimos 6 meses presena de lcera de decbito uso de ATB cirurgia abdominal recente dispositivos invasivos presena de cateter vesical de demora IOT + Vmec