HISTORIA CLINICA

I. ECTOSCOPIA
: : :

Estado de gravedad aparente Edad aparente Signo(s) destacado(s) II. ANAMNESIS

1. FILIACIN: Hora y fecha Nombre y Apellido Edad Sexo Raza Religin Estado civil Grado de Instruccin Ocupacin Lugar de nacimiento Procedencia Fecha de ingreso Persona responsable Tipo de anamnesis
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2. ENFERMEDAD ACTUAL: Motivo de consulta Tiempo de enfermedad Forma de inicio Curso Sntomas y signos principales
: : : : :

Descripcin cronolgica:

Funciones Biolgicas: Apetito

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Deposiciones Sed Diuresis Sueo

Variacin Ponderal

3. ANTECEDENTES: 3.1. PERSONALES GENERALES Residencias anteriores Contacto con personas enfermas Aspecto socioeconmico Vivienda Vestimenta Habitaciones Ocupaciones anteriores Servicios Bsicos Luz elctrica Agua potable Desage

: :

: : : : Si () No () Otro : Si () No () Otro : Si () No () Otro :

Crianza de animales : o mascotas Hbitos nocivos : Hacinamiento Deporte y Ejercicio Medicacin habitual : : :

Personas con quien vive PATOLOGICOS Inmunizaciones Enfermedades Eruptivas Alergia a medicamentos, alimentos Antecedentes de enfermedades

: : :

Traumatismos Intervenciones Quirrgicas Transfusiones Hospitalizaciones anteriores

: : : :

3.2 FAMILIARES Madre Padre Hermanos III. EXAMEN FSICO: : : :

1. EXAMEN GENERAL a. SIGNOS VITALES: Frecuencia respiratoria: Frecuencia Cardiaca Presin Arterial Temperatura b. SOMATOMETRIA Peso actual Talla Superficie corporal IMC : : :

: : : :

c. APRECIACION GENERAL Estado general : Fascias : Actitud :

Bueno()Regular () Malo () Agudo () Crnico()

Estado de Nutricin Estado de hidratacin Estado de conciencia d. PIEL Y FANERAS Piel

: : :

Sistema Piloso Uas

: :

e. TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO:

f.

SISTEMA LINFATICO:

g. APARATO LOCOMOTOR:

2. EXAMEN REGIONAL a. CABEZA Crneo:

Cara :

Ojos :
Cejas: Prpados: Esclertica: Conjuntivas: Crnea y Cristalino Pupilas: Reflejos:

Nariz :
Fosas nasales: Senos paranasales:

Odos:

Ganglios pre y retroauriculares:

Boca y garganta:
Labios:

b. CUELLO: Cuello :

Cadenas Ganglionares Tiroides Trquea Vasos

: : : :

c. TRAX Y PULMONES
Inspeccin :

Palpacin

Percusin

Auscultacin

d. CARDIOVASCULAR
Inspeccin Palpacin Percusin Auscultacin Pulsos perifricos : : : : :

e. ABDOMEN
Inspeccin :

Auscultacin Percusin Palpacin

: : :

f. GNITO-URINARIO, ANO, RECTO:

Inspeccin Puo percusin Lumbar Puntos Renoureterales : : :

g. NEUROLGICO
Estado de conciencia: :

Funciones Nerviosas Superiores Habla y lenguaje Gnosia Praxia Memoria Juicio y Razonamiento

: : : : :

Funcin Motora Movimientos activos y fuerza muscular : Movimientos pasivos y tono muscular : Movimientos involuntarios : Estacin de pie y marcha : Funcin sensitiva: Sensibilidad Tacto leve : Dolor :