CAPITULO 7 CONTROL DE LA VENTILACION

Si bien en clnica es infrecuente que se necesite medir individualmente los mecanismos que se analizaran en este captulo, los conceptos involucrados son esenciales para comprender y manejar mltiples situaciones. Para mantener niveles normales de PaO2 yPaCO2 en las variadas condiciones de demanda metablica, la ventilacin alveolar es regulada por una red de centros y vas neuronales que genera los estmulos que activan rtmicamente, no slo los msculos respiratorios , sino tambin los msculos farngeos que mantienen abierta la va area superior. Aparte de esta funcin especfica, el control de la ventilacin opera tambin en otras actividades de naturaleza muy diferente, como son la fonacin, la risa, el llanto, la tos, los estornudos, la regulacin del pH, etc. En este captulo nos centraremos en aquellos aspectos relacionados con la homeostasis gaseosa que tienen una proyeccin sobre los problemas clnicos, sin entrar en detalles morfolgicos y funcionales del sistema regulador, que pueden ser consultados en los textos especializados. Para analizar esta funcin consideraremos las organizaciones neuronales que elaboran e integran los estmulos, las vas que los conducen y los mecanismos aferentes que informan sobre las demandas metablicas y retroalimentan el sistema.

CENTROS DE LA RESPIRACION
La alternancia de inspiracin y espiracin es determinada por actividad rtmica y automtica de centros nerviosos situados en el tronco cerebral. Estos centros reciben informacin de otras zonas del cerebro y de sensores situados en diversas partes de organismo , todo lo cual permite que la respiracin se adece a variadas demandas metablicas y se coordine para realizar otras funciones diferentes, como la fonacin, deglucin, risa, tos. etc. La inspiracin comienza por activacin de las neuronas inspiratorias, que envan impulsos a la musculatura inspiratoria, bsicamente el diafragma, alrededor de cada 5 segundos en el adulto. Los msculos farngeos, que estabilizan y mantienen abierta la va area superior, se activan antes que el diafragma y los intercostales, lo que impide que la faringe se colapse por efecto de la presin negativa generada durante la inspiracin , mecanismo que puede alterarse patolgicamente durante el sueo. Durante la respiracin normal en reposo, la musculatura espiratoria casi no participa,

ya que la espiracin es un evento pasivo debido a la retraccin elstica del pulmn distendido por la inspiracin previa. Durante la primera parte de la espiracin, persiste alguna activacin de los msculos inspiratorios que aminoran la velocidad del flujo areo en la primera parte de la espiracin, la cual cesa durante el resto de la espiracin. Los msculos espiratorios son estimulados slo cuando aumenta la demanda ventilatoria en forma importante.

MECANISMOS AFERENTES
La informacin moduladora llega al sistema neuronal por las vas humoral y nerviosa. La sensibilidad de estos mecanismos vara entre individuos y parece estar genticamente determinada. Tambin se producen adaptaciones adquiridas, como las que ocurren con el crecimiento, con el ejercicio intenso habitual o con la residencia en la altura.

REGULACION HUMORAL
Los principales moduladores humorales de la ventilacin son los niveles arteriales de O2,CO2 e hidrogeniones. CONCENTRACION DE CO2 E HIDROGENIONES La capacidad de responder a niveles anormales de PaCO2 con cambios en la ventilacin alveolar es fundamental para la homeostasis cido-base y, por lo tanto, la funcin celular. y es un mecanismo muy sensible: una alza de PaCO2 de 40 a 50 mmHg sube la ventilacin a 30 litros/min. La hipercapnia aumenta tanto la actividad de las motoneuronas que controlan los msculos de la bomba respiratoria, como de las que estimulan de los msculos farngeos, que abren la va area. Para evaluar, en parte, este aspecto se usa la medicin de la respuesta ventilatoria a la inhalacin de CO2 . La inhalacin de concentraciones crecientes de CO2 produce un aumento de la ventilacin, tanto por aumento del volumen corriente como de la frecuencia respiratoria (Fig. 7-1).

Figura 7-1. Respuesta ventilatoria al CO2. Los sujetos inspiran mezclas gaseosas con concentraciones elevadas de CO2. La ventilacin ( E) aumenta en forma lineal dentro del rango estudiado y la respuesta se evala mediante la pendiente de la recta ( E/PCO2). Esta respuesta se potencia en presencia de hipoxemia. La respuesta es variable de un individuo a otro y se mide a travs del cambio de ventilacin en litros por minuto, provocado por cada mmHg de aumento de la PaCO2. El promedio normal es de 2.5 L/min/mmHg. Existen dos tipos de receptores para el CO2: centrales y perifricos. a) centrales: son los ms sensibles al CO2 y sus clulas receptoras estn principalmente ubicadas en el bulbo, en contacto con el lquido cefalorraqudeo (LCR). Sus neuronas son diferentes de las inspiratorias y espiratorias, a las cuales envan su informacin. Para algunos investigadores el estmulo especfico sera el CO2 mismo; para otros sera el cambio de concentracin de hidrogeniones que el CO2 determina en el LCR. b) perifricos: Aunque son bsicamente sensores de hipoxemia, tambin responden a los cambios de pH y PaCO2 Estn ubicados principalmente en los cuerpos carotdeos y, en menor cantidad, en los cuerpos articos. Su informacin es transmitida a los centros respiratorios a travs del noveno y dcimo pares craneanos. .Como la mayor parte de la respuesta ventilatoria al CO2 se mantiene luego de la denervacin de los quimiorreceptores perifricos, se deduce que los receptores centrales al CO2 son los ms importantes en esta respuesta. Por la existencia de una barrera hematoenceflica de permeabilidad selectiva, el equilibrio cido-base en el LCR experimenta un desfase con el de la sangre. Entre los factores que influyen en este fenmeno estn:

El poder tapn del LCR es bajo, por su escasa cantidad de protenas y por la ausencia de hemoglobina. Los iones HCO3- difunden muy lentamente desde la sangre al LCR, por lo que en las acidosis y alcalosis metablicas el pH del LCR inicialmente no vara o lo hace, incluso, en sentido contrario al de la sangre.

El CO2, en cambio, difunde libremente, modificando en forma rpida el pH del LCR. As, un aumento de PaCO2 lleva a un aumento paralelo de la PaCO2 en el LCR, lo que produce un cambio de pH mayor que en la sangre por la escasez de tapones en este compartimiento. Con el tiempo, el bicarbonato del plasma, que traspasa la barrera lentamente y llega a corregir el pH del LCR en forma aun ms completa que en la sangre.

La disociacin que se observa entre sangre y LCR explica, como lo veremos en patologa, que la respuesta de la ventilacin ante modificaciones humorales agudas sea diferente a la que se observa en etapas crnicas, en las que hay tiempo para que se produzcan las modificaciones en el LCR. Estos mismos factores explican la evolucin de los fenmenos de adaptacin ventilatoria que se observan en la altura y en la insuficiencia respiratoria crnica. NIVEL DE OXIGENACION ARTERIAL Al contrario de lo que ocurre con el CO2, el nivel de oxgeno arterial es regulado por los receptores perifricos, prcticamente sin participacin de los receptores centrales. Quimiorreceptores perifricos Los principales receptores perifricos son los carotdeos, situados en la bifurcacin de la cartida. Su irrigacin proviene de una arteriola que nace directamente de la cartida y provee a las clulas receptoras de un alto flujo sanguneo que, por gramo de tejido, es 40 veces mayor que el del cerebro. Los estmulos especficos para su activacin son: a) La disminucin de la PaO2. El descenso del contenido de O2 no estimula estos receptores, lo que explica la escasa respuesta ventilatoria que se observa en reposo en la anemia y en la intoxicacin por CO, situaciones en las cuales est disminuido el contenido de O2 pero la PaO2es normal. b) La disminucin del flujo sanguneo. Este factor actuara a travs de los cambios locales de pH que se producen debido a una menor remocin de metabolitos. Este mecanismo explicara la hiperventilacin que se observa en el shock. Los quimiorreceptores no modifican su frecuencia de descarga hasta que la PaO2 baja hasta 50-70 mmHg, y su efecto mximo es relativamente escaso, pues aumentan la ventilacin alveolar solo en un 68% (Figura 7-2).

Figura 7-2. Respuesta ventilatoria a la hipoxemia. Los sujetos inspiran mezclas gaseosas con concentraciones decrecientes de O2 , lo que disminuye la PaO2 . La ventilacin aumenta en forma alinear y entre 100 y 60 mmHg los cambios de PaO2prcticamente no modifican la E. Bajo esta cifra se produce un ascenso de la E , primero moderado que se torna exponencial por debajo de 40 mmHg

Estos receptores perifricos tienen, en cambio, la importante caracterstica de que no se inhiben frente a una serie de condiciones que deprimen los receptores bulbares, como son la propia hipoxemia, la hipercarbia, los hipnticos, anestsicos, etc. En estas circunstancias la respiracin del paciente pasa a depender exclusivamente de la actividad del receptor carotdeo. Por estas caractersticas de los quimiorreceptores perifricos, laPaO2 no es el principal factor de regulacin durante la respiracin normal, pero puede llegar a ser ser vital en condiciones en que hay depresin del sistema nervioso central. Debe destacarse que en algunas condiciones de hipoxemia crnica el cuerpo carotdeo puede llegar a hipertrofiarse hasta 8 veces el tamao normal. La accin del O2 sobre los quimiorreceptores perifricos se potencia si aumenta la PaCO2 o aumenta la concentracin de H+. Es interesante lo que ocurre con la respuesta ventilatoria de un sujeto que reside a nivel del mar y que sube a zonas de gran altitud. La ventilacin aumenta en respuesta a la disminucin de la PaO2, aunque no todo lo que cabe esperar, debido al efecto inhibitorio que tiene la alcalosis respiratoria secundaria a la hipocapnia causada por la misma hiperventilacin. Con la aclimatacin a la altura, el organismo se adapta a una menorPaCO2 y la alcalosis se compensa por disminucin del bicarbonato, con lo que disminuyen los factores frenadores de la ventilacin y sta puede aumentar de acuerdo a la magnitud de la hipoxemia.

REGULACION NEUROLOGICA
CONTROL CENTRAL VOLUNTARIO La actividad respiratoria puede ser modificada en forma voluntaria por actividad de la corteza cerebral, pero slo en forma temporal, ya que los cambios fisiolgicos secundarios a la modificacin ventilatoria terminan por imponer el control automtico. Una hiperventilacin voluntaria termina por mareos y prdida de conciencia secundarios a la alcalosis respiratoria aguda que provoca y una apnea voluntaria tiene una duracin limitada por la hipercarbia CONTROL CENTRAL INCONSCIENTE . Muchos actos automticos, como la deglucin, fonacin, tos, preparacin para el ejercicio, etc., involucran una adecuacin automtica del ritmo respiratorio que es comandada por va neurolgica. Dentro de esta misma categora cae el jadeo utilizado para el control del calor por algunos animales de pelo largo o que carecen de glndulas sudorparas, en los cuales el aumento de ventilacin superficial sirve para disipar calor sin que se produzca alcalosis respiratoria, porque se ventila slo el espacio muerto. Adems, es una observacin comn que las emociones influyen marcadamente en la ventilacin REFLEJOS DE ORIGEN PULMONAR Existen tres tipos de receptores en el pulmn, cuya informacin va a los centros respiratorios a travs del vago: Receptores de distensin. Son de adaptacin lenta y se encuentran en relacin con el msculo liso de la va area, cuya elongacin en inspiracin sera el estmulo especfico. Uno de los efectos de la va refleja en la que participan es la frenacin de la inspiracin (reflejo de Hering-Breuer) que en algunos animales regulara la alternancia de las fases respiratorias, pero que en el hombre es activo slo en el recin nacido o cuando se respira con volmenes corrientes muy grandes. Receptores de irritacin. Son de adaptacin rpida y se les supone una finalidad primariamente defensiva. Son estimulados por gases irritantes, estmulos mecnicos, histamina, reacciones alrgicas, congestin pulmonar pasiva, embolia pulmonar, etc. Su respuesta es la broncoconstriccin, constriccin larngea y tos. Se localizan preferentemente en la laringe y vas areas centrales, aparentemente en relacin con el epitelio. Receptores J o juxtacapilares. Son receptores localizados en el intersticio alveolar, en la cercana de los capilares. Se estimulan por procesos que comprometen esta rea, tales como el edema intersticial y la accin de irritantes qumicos.

Contribuiran a la taquipnea y a la sensacin de disnea que acompaa a estas condiciones. Los impulsos de los receptores de irritacin son enviados al centro respiratorio a travs del vago. RECEPTORES MUSCULARES Los msculos intercostales y el diafragma poseen husos musculares que captan el grado de elongacin del msculo. Esta informacin es importante para el control reflejo de la fuerza de contraccin. Se ha planteado que estos receptores intervienen en la sensacin de disnea cuando captan que el esfuerzo muscular es excesivo para el efecto ventilatorio que se consigue (captulo 18). .En los msculos en ejercicio se activaran sensores que captan condiciones locales como acidosis o falta de aporte de oxigeno.Esto ltimo explicara por que el ejercicio provoca hiperpnea en anemia, a pesar que no lo hace en reposo.

INTEGRACION DE LOS MECANISMOS REGULADORES

En un organismo que no est sometido a las condiciones controladas de un experimento, los mecanismos que hemos descrito separadamente operan como un todo. As, la respuesta global de un individuo ante uno o ms estmulos ser la suma de: 1.-La accin del o los estmulos sobre los diferentes receptores, cuyas respuestas pueden ser concordantes o contrapuestas. 2.-Las reacciones secundarias del organismo ante estas respuestas. 3.-La asociacin de otros estmulos sinrgicos o antagnicos. 4.-La sensibilidad de los receptores, que puede variar por factores concomitantes o fenmenos de adaptacin: 5.-El efecto del factor tiempo. 6.-El estado de la conduccin nerviosa. 7.-El estado de los efectores de la ventilacin. Es importante tener presente esta complejidad cuando se pretende intervenir teraputicamente sobre alguno de los eslabones de la cadena o cuando se quiere interpretar un hecho patolgico.

REGULACION DE LA RESPIRACION EN EL EJERCICIO

El ejercicio fsico es la condicin fisiolgica que con mayor frecuencia e intensidad genera una demanda metablica sobre el sistema respiratorio . Para ello los centros reguladores se coordinan en una compleja secuencia . diferente a la del reposo en que tambin participan los sistemas circulatorio y nervioso autnomo, cuyo

objetivo no es reaccionar ante la alteracin de gases ya producida, sino mantener su normalidad aunque aumente su consumo o su produccin. La eficacia de este proceso puede apreciarse en el hecho que en un ejercicio extremo el consumo de oxigeno puede decuplicar los 250 ml/min del reposo. Aunque no todas sus fases y mecanismos tienen un comprobado nivel de evidencia, el proceso puede sintetizarse de la siguiente manera: Lo primero que aumenta es el volumen corriente, que puede llegar a duplicarse. El organismo evitara usar volmenes mayores ya que esto significara respirar en un nivel de mayor volumen pulmonar tiene menor distensibilidad, o sea, se necesita generar mayores cambios de presin por unidad de volumen lograda. Si es necesaria mayor ventilacin sta se logra con un menor aumentando la frecuencia respiratoria. Mejorada la oferta pulmonar de O2el sistema circulatorio es el encargado de transportarla a los msculos aumentando el volumen sistlico y frecuencia cardaca, lo que puede quintuplicar el volumen de sangre que circula por minuto. Por vasoconstriccin selectiva la sangre se deriva de los dems rganos a los msculos en accin que estn vasoldilatados , pudiendo cuadruplicar su perfusin, reclutando capilares que en reposo estn colapsados. La acidificacin y calor local, ligados a la contraccin muscular, tambin contribuyen a abrir capilares. Similar efecto se observa en el pulmn en el cual la mayor perfusin significa llevar sangre a los vrtices que en posicin vertical en reposo forman parte del espacio muerto alveolar. A pesar de esto, a veces se puede producir un aumento de la diferencia alvolo-arterial porque la sangre venosa vuelve mas insaturada. que en reposo. En ejercicio leve o moderado, que significa un consumo de O2 alrededor del 5060% del consumo mximo del individuo, los msculos metabolizan principalmente la glucosa en forma aerobia, liberando mucha energa (36 molculas de ATP por molcula de glucosa). Si ante un mayor o mas prolongado esfuerzo el aporte O2 no sigue aumentando la metabolizacion de glucosa se hace anaerobia liberndose mucho menos energa (2 ATP por molcula de glucosa) y se forma cido lctico que, al ser tamponado por bicarbonato produce ms CO2. Este umbral anaerbico depende del nivel usual de actividad fsica de cada sujeto( en un atleta puede ser de 80% de su consumo mximo) y de la eficacia de su pulmn y sistema cardiovascular. Durante el ejercicio, la PaCO2 no slo no aumenta, sino que incluso puede disminuir un poco si el ejercicio muy intenso. La PaO2 en general se eleva y el pH se mantiene casi constante hasta el momento en que empieza a producirse cido lctico. En la gnesis del aumento de la ventilacin se han identificado varios estmulos: 1. Impulsos nerviosos que partiran del encfalo, al prepararse para el ejercicio. 2. Estmulos que se originan en las extremidades durante el ejercicio y que son

transmitidos por va nerviosa a los centros respiratorios. Los movimientos pasivos de una extremidad en un animal anestesiado provocan un aumento de la ventilacin, fenmeno que se mantiene aunque se liguen los vasos sanguneos de la extremidad, pero que cesa si se seccionan los nervios. Este mecanismo y el anterior se consideran como anticipatorios, ya que la ventilacin aumenta ms de lo que exige la demanda metablica con la consiguiente alcalosis respiratoria.(Fase neurolgica) 3. Aumento de la produccin muscular de CO2, que estimula y aumenta la sensibilidad de los centros bulbares, con incremento de la ventilacin, mantenindose as niveles normales o levemente bajos de CO2 en la sangre arterial. (Fase metablica) 4. Con la prolongacin del ejercicio , se suma la acumulacin de metabolitos musculares, como el cido lctico, con la consiguiente acidosis que exige hiperventilacin compensatoria. Esta situacin es la principal responsable de la mantencin de una ventilacin aumentada durante el perodo de reposo despus del ejercicio/Fase compensatoria) 5. La disminucin de contenido de O2 arterial actuara en ejercicios intensos a nivel de sensores musculares que captan la baja de disponibilidad local de oxgeno. En sujetos normales cuando el ejercicio llega a a ser intolerable aun es posible aumentar el volumen corriente y la frecuencia respiratoria y, por lo tanto, la ventilacin global . En cambio los aspectos circulatorios como el dbito sistlico, frecuencia cardaca y extraccin de oxigeno en los capilares coronarios han llegado o estn muy cerca de sus niveles mximos, por lo cual se constituyen en el factor limitante del ejercicio. Diferente puede ser la situacin en casos de enfermedad pulmonar o de musculatura de las extremidades alterada. Terminado el ejercicio la hiperpnea persiste por algunos minutos hasta que se cubre la deuda de O2 que significa el metabolismo anaerbico.

Un hecho de extrema importancia es que parte importante de los mecanismos mencionados estn mas desarrollados en las personas con mayor actividad fsica y que pueden recuperarse, en parte significativa , en los enfermos mediante entrenamiento

CONTROL DE LA VENTILACION DURANTE EL SUEO

Durante el sueo, la ventilacin disminuye ms all de lo esperable por la reduccin

de las demandas metablicas: cae 6-10% al pasar del estado vigil a la etapa de sueo no-REM y un 16% al pasar a la etapa REM (rpida eye movements), con la consiguiente cada en la PaO2 y aumento en la PaCO2. Dos mecanismos contribuyen a la hipoventilacin: a) Aumento de la resistencia de la va area alta por hipotona de los msculos dilatadores de la faringe. En el individuo despierto, la va area central, que tendera a colapsarse por efecto de la presin negativa inspiratoria intraluminal, se mantiene abierta por estimulacin de los msculos dilatadores de la faringe y de la laringe. Durante el sueo, la hipotona normal de los msculos dilatadores de la faringe provoca un leve aumento de la resistencia al flujo de aire, lo que se traduce muchas veces en ronquidos y, en hombres mayores de 40 aos, en episodios cortos y alejados de apnea obstructiva, tema que es abordado en el Captulo 57 b) Variacin de la actividad de los centros respiratorio. .

MEDICION DE LA ACTIVIDAD DE LOS CENTROS RESPIRATORIOS

Dentro del rea de la investigacin y de la especializacin la actividad de los centros respiratorios se ha estudiado habitualmente midiendo el cambio de la ventilacin frente a un determinado estmulo, como es la inhalacin de mezclas con concentraciones altas deCO2 o bajas de O2. En condiciones de integridad mecnica del aparato respiratorio, este mtodo resulta adecuado, pero no lo es cuando existen alteraciones del efector toracopulmonar. En estas condiciones, una respuesta ventilatoria disminuida puede deberse tanto a falla del efector como a disminucin de la actividad de los centros respiratorios. En la Figura 7-3 se muestra en forma esquemtica la serie de estructuras que intervienen en la generacin, transmisin y transformacin del estmulo en respuesta ventilatoria.

Figura 7-3. La ventilacin pulmonar es secundaria a la actividad automtica de los centros respiratorios, que se transmite a las motoneuronas de los msculos inspiratorios; el impulso generado por stas se propaga por los nervios hacia las placas motoras y a los msculos inspiratorios, cuya contraccin ensancha la caja torcica, lo que hace ms negativas las presiones pleural, alveolar y de va area, hecho que determina la entrada de aire al pulmn. La actividad de los centros respiratorios puede ser evaluada indirectamente mediante la medicin de cambios electroneurogrficos, electromiogrficos, de la presin de va area o del volumen pulmonar, en relacin con un estmulo qumico como cambios de PaO2 o PaCO2, o mecnicos, como cambio en la resistencia de la va area o elastancia toracopulmonar. En el esquema se destaca, adems, los exmenes que se pueden utilizar para medir la actividad de cada nivel de la cadena. Se ha incluido tambin los arcos reflejos que pueden modificar la actividad de los centros respiratorios. Los siguientes parmetros, propios del rea especializada, pueden utilizarse como ndices ms directos de la actividad respiratoria central: a) El electro-neurograma, que da informacin experimental sobre la actividad de los centros respiratorios por el registro de los potenciales de accin de un nervio, por lo general del frnico. b) La electromiografa de los msculos inspiratorios, que tiene el inconveniente de

proporcionar informacin parcial porque es difcil estudiar simultneamente todos los msculos respiratorios. c) La presin de oclusin (P 0.1), que es la presin generada por los msculos inspiratorios durante el primer dcimo de segundo de una inspiracin contra la va area ocluida. Para medirla, el sujeto respira a travs de una vlvula cuya rama inspiratoria puede ocluirse sin que el sujeto lo note. En este momento los msculos inspiratorios han iniciado su contraccin en forma proporcional al estmulo central que han recibido: como se ha interrumpido el flujo areo, no hay resistencias friccionales ni cambios de volumen que interfieran en la presin desarrollada. La presin de oclusin as medida es muy reproducible y su valor promedio es de 1,6 0,5 cmH2O. Se ha demostrado que su medicin es vlida en todo sujeto que sea capaz de generar una presin inspiratoria mxima que supere los 20 cm H2O, de modo que los trastornos musculares no la modifican, salvo que sean muy avanzados. Tiene la ventaja sobre el neurograma y electromiograma de entregar una informacin global, ya que capta la activacin simultnea de todos los msculos inspiratorios.