EPIDEMIOLOGIA

CAPTULO 7

169

Epidemiologia
Maurcio Silva de Lima Vanessa Andina Teixeira Ana Cristina Vargas de Andra Pedro Vieira da Silva Magalhes

INTRODUO
Estudos Epidemiolgicos: Delineamentos e Medidas Resultantes
Os estudos epidemiolgicos descrevem a distribuio das doenas na populao, assim como os seus possveis fatores determinantes. Com isso, pode-se melhor compreender a etiologia e a histria natural das doenas na comunidade, o que colabora ainda para a elaborao da validade de constructo de um determinado diagnstico. No entanto, conforme veremos a seguir, o tipo de dado gerado por estudos epidemiolgicos depende essencialmente de seu delineamento. Os estudos baseados em dados secundrios, como os registros de atendimento em clnicas de ateno primria sade, so importantes para se avaliar a freqncia dos casos tratados nestas unidades, mas no fornecem estimativas de incidncia e prevalncia do transtorno na comunidade, as quais so obtidas a partir de denominadores populacionais. Nos estudos longitudinais ou de coorte, as pessoas, selecionadas a partir de uma caracterstica determinada (exposio ou fator de risco, por exemplo), so acompanhadas ao longo do tempo, registrando-se ento a ocorrncia de doena. Com isso, possvel saber o nmero de casos novos ocorridos em determinado perodo de tempo medida epidemiolgica conhecida como incidncia. A medida de efeito fornecida por esses estudos o risco relativo expressa a razo entre a incidncia da doena nos expostos e no expostos a um determinado fator de
CAPTULO 7

171

risco. Essa medida a preferida para estudos etiolgicos, porque reflete a magnitude da associao entre exposio e doena. Estudos transversais verificam a ocorrncia de doena, incluindo tanto casos novos quanto velhos, em determinado momento, em uma dada populao. Neste caso, as pessoas no so acompanhadas ao longo do tempo, mas sim investigadas em um momento nico. A medida de ocorrncia derivada desses estudos conhecida como prevalncia, e a medida de efeito, razo de prevalncias, equivalente ao risco-relativo dos estudos longitudinais. Uma vez que tanto a doena quanto os possveis fatores de risco so vistos em um s momento, a anlise dos dados limitada pela possibilidade de ocorrncia do vis de causalidade reversa. Por isso, costuma-se dizer que as anlises dos estudos transversais, mesmo utilizando sofisticados recursos como a regresso logstica, resultam em informaes sobre fatores associados doena, e no fatores de risco. Outros vieses comumente observados nos estudos transversais so o de memria (impreciso da informao sobre o uso de medicamentos, por exemplo), o de informao (as pessoas com transtornos de ansiedade podem negar os sintomas na frente de entrevistadores, por se sentirem inibidas), e o de no respondentes (pessoas com transtornos fbicos, por exemplo, podem evitar o contato com pessoas incluindo entrevistadores, e por isso se recusarem a serem entrevistadas). Apesar dessas limitaes, dos estudos transversais provm informaes imediatas sobre a prevalncia e fatores associados a transtornos mentais, essenciais para o planejamento de aes em sade pblica. Nos estudos de casos-controle, so selecionados na populao dois grupos, os quais incluem indivduos portadores de determinada doena e outros que no apresentam essa mesma condio. Ao contrrio do que ocorre nas coortes, aqui esses dois grupos so investigados retrospectivamente, ou seja, o inqurito refere-se ocorrncia de fatores temporalmente precedentes ocorrncia da doena. Estudos de caso-controle so estatisticamente muito eficientes e expressam, pela odds ratio ou razo de produtos cruzados ou ainda razo de chances, uma medida semelhante razo de incidncias dos estudos longitudinais. Dependendo da forma como so selecionados os controles, estes podem ser representativos e assim refletirem a ocorrncia de da doena e seus fatores associados em uma populao. Este tipo de delineamento ainda pouco usado em psiquiatria, especialmente no Brasil.

Estudos Epidemiolgicos sobre Transtornos de Ansiedade

A ansiedade teve papel central na compreenso da psicopatologia desde o comeo do sculo XX, sendo considerada o sintoma mais importante e a causa mais provvel de uma srie de transtornos mentais nas primeiras duas edies do Manual de Diagnstico e Estatstica (DSM) da Associao Psiquitrica Americana3. Antes do advento do DSM-III, as pesquisas epidemiolgicas sobre a ansiedade e outros transtornos mentais no eram necessariamente conectadas com nenhum transtorno em particular, e apresentavam ampla variao nas estimativas de prevalncias como tambm da importncia de fatores de risco como a classe social. A partir do DSMIII, o crescimento dos estudos epidemiolgicos tem sido notvel, levando reconsi172
C APTULO 7

derao do papel central da ansiedade como causa de doenas, dividindo sua fenomenologia em transtornos especficos com definies operacionais precisas12. Essas definies so essenciais para a conduo de pesquisas epidemiolgicas. Esta reviso descreve os principais achados de pesquisas conduzidas a partir da DSM-III, com nfase em inquritos populacionais com amostras obtidas probabilisticamente. Os dados disponveis na literatura sobre transtornos de ansiedade referem-se principalmente a inquritos populacionais transversais, uma vez que estudos de coorte e caso-controle so escassos. As estimativas de prevalncia classicamente descritas nos estudos transversais so relativas diferentes perodos, tais como as estimativas para toda a vida, para o ltimo ano e ltimo ms. Em funo de sua maior preciso, as estimativas mais pontuais sero preferidas neste captulo para comparao entre populaes e estudos. A comparao entre estudos conduzidos em diferentes contextos a partir de mtodos amostrais e instrumentos semelhantes pode permitir melhor avaliao de eventuais diferenas nas taxas de prevalncias e fatores associados aos transtornos de ansiedade.

PREVALNCIA DOS TRANSTORNOS

DE

ANSIEDADE NA POPULAO

EM

GERAL

Os transtornos de ansiedade esto entre os transtornos mais comumente observados tanto na populao em geral quanto nos servios de ateno primria sade. Dados do Estudo Epidemiolgico por rea de Captao (Epidemiologic Catchment Area ECA) nos Estados Unidos, descrito adiante, sugerem que cerca de da populao geral apresentam um ou mais medos irracionais, ataques sbitos de ansiedade ou nervosismo. No entanto, de acordo com esse estudo, a maioria das pessoas no preenche critrios de gravidade ou prejuzo pessoal e social caractersticos dos transtornos de ansiedade. A seguir, descrevem-se as metodologias empregadas nos principais inquritos populacionais sobre morbidade psiquitrica, com nfase nos instrumentos utilizados, critrios diagnsticos e procedimentos amostrais. O ECA, conduzido a partir de 1980, com base populacional em cinco centros por pesquisadores independentes, utilizou critrios diagnsticos padronizados, permitindo agregao e comparabilidade dos resultados29. Com amostra total de aproximadamente 20.000 pessoas residentes em cinco diferentes cidades (New Heaven, Eastern Baltimore, St. Louis, Durham e Los Angeles), dois procedimentos bsicos foram adotados: 1. Entrevistas estruturadas, baseadas no Diagnostic Interview Schedule DIS, aplicadas por entrevistadores leigos; e 2. Uso de procedimentos de amostragem que permitiram a generalizao dos achados para uma populao definida, tanto para os indivduos residentes na rea de captao do estudo como para os EUA como um todo. Foram amostrados trs tipos de residncias, de acordo com o senso norte-americano: domiclios, quarteires no institucionais e instituies. O objetivo era estimar a prevalncia de transtornos mentais, tanto em populaes no tratadas como tratadas. Um aspecto importante do desenho dessa
CAPTULO 7

173

pesquisa foi a incluso de dados sobre a prevalncia de transtornos psiquitricos especficos, possibilitando a utilizao de vrios resultados, mesmo que novas categorias sejam criadas. O ndice de perda nesse estudo variou de 20% a 25%, dependendo do centro e do local de entrevista (o menor ndice de perdas foi para as entrevistas domiciliares). Em 1988, foi realizada na Finlndia uma pesquisa de base populacional, chamada Mini Finland Health Survey (MFHS), constituda de duas fases22. Na primeira foi aplicado como rastreamento o General Health Questionnaire-36. Na fase de identificao de caso foi utilizada uma verso breve do PSE (Present State Examination), para confirmao diagnstica. A amostra foi selecionada randomicamente de 40 reas na Finlndia, com um total de 8.000 pessoas com 30 anos ou mais entrevistadas. A Pesquisa Nacional de Morbidade Psiquitrica realizada pelo Setor de Censos e Levantamentos Populacionais (Office of Population Censuses and Surveys OPCS), na Gr-Bretanha25, foi planejada para informar sobre a prevalncia dos transtornos psiquitricos, bem como a natureza e a extenso da incapacidade associada, comorbidade e utilizao de uso de servios de sade. Outro objetivo foi investigar os fatores precipitantes dos transtornos e suas associaes com diferentes estilos de vida. A populao-alvo constituiu-se de adultos com idades entre 16 e 64 anos, vivendo na Inglaterra, Pas de Gales e Esccia. Quatro amostras separadas foram entrevistadas: domiclios privados, pessoas sofrendo de psicose e vivendo em suas residncias, instituies para doenas mentais e pessoas sem domiclio fixo, vivendo na rua ou em instituies prprias para indivduos sem moradia. Os diagnsticos foram gerados a partir de entrevistas utilizando o CIS-R (Clinical Interview Schedule, Revised). O Estudo Nacional de Comorbidade (National Comorbidity Study- NCS), realizado nos Estados Unidos, foi planejado para complementar os resultados do ECA18. Os diagnsticos foram baseados nos critrios do DSM-III-R, ao invs do DSM-III. Enquanto o ECA foi delineado para ser um estudo de prevalncia, essa pesquisa objetivava tambm estudar fatores de risco para os transtornos mentais. Os diagnsticos foram gerados a partir de uma verso modificada do CIDI (Composite International Diagnostic Interview), que por sua vez baseada no Diagnostic Interview Schedule DIS. Foram entrevistadas 8.098 pessoas, com idades entre 15 e 54 anos, com uma taxa de respondentes de 82,4%. Esse estudo mostrou que a maioria das pessoas com transtornos mentais apresentava comorbidade com outras condies psiquitricas (56%). O Estudo Multicntrico de Morbidade Psiquitrica2 obteve estimativas de prevalncia em trs grandes centros urbanos brasileiros: Braslia, So Paulo e Porto Alegre, por intermdio de desenho de estudo do tipo corte transversal, conduzido em duas etapas. Na primeira etapa, aplicou-se um questionrio de rastreamento, o Questionrio sobre Morbidade Psiquitrica em Adultos (QMPA), em amostra representativa da populao com idade acima de 14 anos, para identificar provveis casos psiquitricos. Na segunda fase, foram realizadas entrevistas pessoais em uma subamostra, para confirmao diagnstica por meio de um inventrio de sintomas do DSM-III. Os transtornos de ansiedade apresentaram as seguintes estimativas de 174
C APTULO 7

prevalncia: 12,1% para Braslia, 6,9% para So Paulo e 5,4% para Porto Alegre. Os transtornos fbicos apresentaram prevalncia aproximada de 7% e o transtorno obsessivo-compulsivo cerca de 1%. Essas estimativas foram baseadas em um ano e correspondem prevalncia isolada de cada transtorno, mesmo na ocorrncia de comorbidade. Com base no sucesso do ECA, e a partir da ampla aceitao da terceira edio do DSM-III, vrias pesquisas na populao geral foram conduzidas a partir dos anos 805,17,21,34. Essas pesquisas passaram a usar mtodos amostrais mais sofisticados, dando a cada indivduo na populao a mesma chance de ser selecionado, incluindo nmero maior de entrevistados e utilizando, em sua maioria, os critrios diagnsticos do DSM-III ou DSM-III-R. As informaes geradas por essas pesquisas confirmam a alta freqncia populacional dos transtornos de ansiedade. Em quase todas elas, o subtipo mais freqente foi o transtorno fbico, com prevalncia variando entre 5% e 20%.A menor prevalncia foi encontrada para transtorno do pnico, variando de 0,3% a 2,2%. O transtorno obsessivo-compulsivo mostrou prevalncia entre 1% e 3,7%. O transtorno de ansiedade generalizada, inicialmente concebida como categoria residual, tambm se mostrou muito prevalente (entre 3,6% e 10,4%). Os dados sobre populaes rurais indicam distribuio semelhante no que diz respeito aos transtornos de ansiedade: o subtipo mais comum o fbico, seguido pela ansiedade generalizada. Alm do ECA, outros grandes estudos epidemiolgicos populacionais com dados sobre transtornos de ansiedade so o NCS18, conduzido nos Estados Unidos, e a OPCS25, na Gr-Bretanha. As estimativas geradas por estes e outros estudos populacionais so descritos na Tabela 7.1. Algumas diferenas entre os dados sociodemogrficos puderam ser notadas em diferentes estudos. Notem-se na Tabela 7.2 os dados referentes varivel sexo. O NCS18, aponta que, como um grupo geral, as maiores prevalncias para transtornos de ansiedade ficaram entre as idades de 25-34 anos. J no OPCS25, as maiores prevalncias foram, para o Transtorno de Ansiedade Generalizada, entre 35 e
Tabela 7.1 Prevalncias dos Transtornos de Ansiedade em Trs Grandes Estudos Selecionados, de Base Populacional Autor/Ano ECA, 1991 NCS, 1994 N 15490 8098 Medida 1 ano 1 ano Resultados (%) Pnico 0,9 2,3 TAG 3,8 3,1 TOC 1,6 ND* TEPT ND 7,8** Fobias 9,7 8,8 (fobia simples) 1

OPCS, 1995

9741

1 ano

*: dado no disponvel nesta pesquisa **: prevalncia na vida

CAPTULO 7

175

Tabela 7.2 Prevalncia (%) dos Transtornos de Ansiedade no Ano de Acordo com o Sexo Estudo/Ano ECA, 1991 NCS, 1994 Fobia Simples H M ? 6,3 ? 12,9* 4,4 13,2 6,6 9,1 Fobia Social H M Pnico H M TOC M TEPT M TAG

M 4,95 4,3 45

0,58 1,22 1,42 1,86 ND** ND 1,3 3,2 1 ND 1 ND 1 ND 2 ND ND

2,4 2,0 ND

OPCS, 1995 ? 1,0 ? 2,0*

* Nestes estudos, fobias simples e social foram consideradas em conjunto ** Dados no disponveis

64 anos (71%); para fobias entre, 16 e 24 anos (28%), para o transtorno obsessivo compulsivo entre os 16 e 24 anos e entre os 35 e 44 anos (24% cada) e, para o transtorno de pnico, entre 25 e 34 anos (26%).

Estudos em Ateno Primria Sade

O Estudo Colaborativo da Organizao Mundial de Sade32 foi um estudo multicntrico conduzido em centros de ateno primria de vrios pases, incluindo-se um centro brasileiro no Rio de Janeiro. Na primeira etapa foi utilizado o General Health Questionnaire (GHQ-12), com cerca de 1.500 participantes em cada centro. A partir dos escores no GHQ os indivduos eram selecionados para uma avaliao diagnstica padronizada. As prevalncias globais para todos os centros foram as seguintes: 7,9% para Ansiedade Generalizada; 5,5% para Neurastenia; 1,1% para Pnico; 1% para Agorafobia com pnico; e 0,5% para Agorafobia sem pnico.

TRANSTORNOS

DE

ANSIEDADE ESPECFICOS

Transtorno de Pnico
Estudos recentes tm revelado a alta prevalncia de ataques de pnico e transtorno de pnico em amostras clnicas e na comunidade. O transtorno de pnico associado com elevadas taxas de utilizao de servios mdicos gerais, de emergncia e psiquitricos, quando comparado com pacientes com outros diagnsticos ou sem qualquer diagnstico7.

Incidncia e Prevalncia
Como apresentado na Tabela 7.1, a prevalncia de pnico em estudos de base populacional variou de 0,9% a 2,3% no ano18,25,29. Estudos usando o DIS e o DSM176
C APTULO 7

III em oposio ao CIDI e ao DSM-III-R acharam menores prevalncias. Isso pode se dever ao fato de estudos que usam apenas uma pergunta como screening, como faz o DIS, tendem a perder grande proporo dos pacientes com pnico (falsos negativos), especialmente homens7. Ataques de pnico, mesmo infreqentes e que no preencham o diagnstico de transtorno de pnico, tambm diminuem a qualidade de vida, levando observao que a diferena entre transtorno de pnico e ataques de pnico mais quantitativa do que qualitativa. A prevalncia de ataques de pnico durante a vida fica em torno de 7% a 9% na maior parte dos pases23. A Organizao Mundial da Sade estudou a apresentao de transtornos psiquitricos em ateno primria, usando uma verso modificada do CID-10 e achou prevalncia de 1,1%, prximo quela observada na populao geral. Esse no o caso de pacientes referidos a especialistas, nos quais a prevalncia de pnico chega a 35% dos pacientes hospitalizados com sintomas de hiperventilao23.

Incio e Curso
A idade de incio para transtorno de pnico geralmente entre a adolescncia e a terceira dcada de vida23. No ECA, a prevalncia anual de transtorno de pnico foi maior nos homens entre os 30 e 44 anos e nas mulheres entre 18 e 44 anos29. O transtorno relativamente raro entre os idosos. Estudos de coorte tm mostrado que o transtorno de pnico com freqncia uma condio persistente associada com significativa incapacidade social1. Alguns indivduos podem ter surtos episdicos com anos de remisso neste intervalo, enquanto outros podem ter sintomatologia grave contnua4.

Fatores de Risco
Como em outros transtornos de ansiedade, a maioria dos estudos mostra uma prevalncia de pnico em mulheres de cerca do dobro daquela encontrada em homens18,25,29. O aparente excesso de mulheres que sofrem de ataques de pnico pode ser devido parcialmente a uma sub-representao de homens, que costumam omitir seus sintomas, a menos que achem uma razo social ou cultural socialmente aceitvel para os relatarem7. As maiores freqncias entre os homens foram encontradas entre aqueles com menor escolaridade. Para as mulheres no houve diferena com relao escolaridade13.

Comorbidade
Quando desacompanhado de outra condio patolgica, o pnico considerado pelo DSM-III como no complicado. No ECA, apenas 25% dos pacientes com pnico no apresentavam comorbidades29. Alm disso, diferentes estudos mostram
CAPTULO 7

177

que 70% a 83% dos pacientes tm algum outro diagnstico de eixo-I7. O transtorno de pnico freqentemente comrbido com fobia especfica e social, agorafobia, transtorno obsessivo-compulsivo, transtorno de ansiedade generalizada, transtorno depressivo maior e transtornos relacionados a substncias23. Estudos diferentes mostram que de 14% a 91% dos pacientes tambm tiveram um ou mais episdios de depresso maior7. O diagnstico de pnico importante indicador de tentativas de suicdio, mesmo quando no est associado com depresso13. Outros estudos acharam fobia social e fobia simples como os diagnsticos comrbidos mais freqentes7.

Utilizao de Servios de Sade

O transtorno de pnico est associado a uma taxa bastante elevada de utilizao de servios de sade, maior que a encontrada em pacientes com outros transtornos de ansiedade. Aproximadamente um tero dos pacientes com pnico procuram tratamento psiquitrico e outro tero procura ajuda mdica, talvez devido aos sintomas somticos, que podem mimetizar eventos cardiovasculares23. A chance de procurar auxlio mdico para problemas emocionais aproximadamente sete vezes maior entre indivduos com este transtorno13. Conseqentemente, os custos estimados para pacientes com transtorno de pnico so maiores do que para pacientes com transtornos de ansiedade em geral. Indivduos com transtorno de pnico apresentam altas taxas de morbidade social, e medidas de qualidade de vida revelam que sua qualidade de vida to baixa quanto aquela encontrada em pacientes com depresso maior23.

Transtorno de Ansiedade Social (Fobia Social)

A fobia social um transtorno psiquitrico comum. Para diferenciar de timidez normal, o DSM-IV4 se refere intensidade da experincia em termos de angstia e o reconhecimento que o medo excessivo e no razovel ou justificvel considerando-se a situao real.

Prevalncia
A partir do ECA, as taxas de prevalncia para a fobia social foram separadas das taxas dos outros transtornos fbicos. Neste estudo, as taxas de fobia social grave foram: comer em pblico, 0,9%; falar em pblico, 1,8%, falar com desconhecidos, 1,4%; e para qualquer desses, 3,2%26. O NCS estabeleceu que a fobia social o transtorno de ansiedade mais prevalente e o terceiro transtorno psiquitrico mais comum. A prevalncia durante a vida foi de 13,3%, sendo mais comum em mulheres (15,5%) que em homens (11,1%)18.

Incio e Curso
A fobia social geralmente se inicia na adolescncia, s vezes emergindo de um histrico de timidez na infncia4, com a idade mdia de incio sendo 15-21 anos na 178
C APTULO 7

maior parte dos estudos26. Mais de 80% dos pacientes em um estudo relataram o incio antes dos 18 anos. A relao entre a fobia social adulta e na infncia parece maior em pacientes com o subtipo generalizado27.

Fatores de Risco
Foi encontrada forte associao entre fobia social nos pais e nos filhos. Outros fatores associados foram superproteo e rejeio dos pais27.

Comorbidade
A fobia social exibe um alto grau de comorbidade psiquitrica. Transtornos comuns incluem agorafobia, fobia simples, depresso maior (em at 70% dos casos), transtornos relacionados a substncias e TOC. Como o transtorno tem incio precoce, precede outras condies em 70% dos casos27.

Transtorno Obsessivo-Compulsivo
O conceito central de transtorno obsessivo-compulsivo (TOC), de acordo com o DSM-III, baseado na presena ou de obsesso ou de compulso, tendo sido este conceito conservado com modestas modificaes do DSM-IV.

Prevalncia e Incidncia
Conforme a Tabela 7.1, possvel observar que a prevalncia de TOC em um ano, na populao geral, foi de 1% para o OPCS e de 1,6% segundo o ECA. A Tabela 7.3 apresenta dados sobre a prevalncia de TOC na populao geral em diferentes pases. Os procedimentos diagnsticos utilizados nestes estudos foram semelhantes e a prevalncia de vida e anual foi notavelmente consistente; as menores taxas deste transtorno encontraram-se em Taiwan17. Note-se que no geral a prevalncia de TOC durante a vida foi maior entre as mulheres do que entre os homens, com exceo de Munique, embora os grandes erros padres destas amostras tornem esses ndices instveis. Um estudo recente de uma organizao de sade americana mostrou prevalncia anual de TOC clinicamente reconhecido de 0,084%14, menos de um dcimo das prevalncias encontradas na comunidade. Alm do fato de diagnsticos em estudos na comunidade muitas vezes serem transitrios ou mal classificados, os autores concluem que a baixa prevalncia de TOC reconhecido clinicamente sugere que muitos indivduos sofrendo de TOC no esto se beneficiando com o tratamento e que uma minoria de casos clinicamente reconhecida.

Incio e Curso
Em geral, a idade mdia de instalao do TOC do final da segunda ao comeo da terceira dcada de vida16. Dados do ECA indicam que 20% dos pacientes desenCAPTULO 7

179

Tabela 7.3 Prevalncia do TOC em Diversas Populaes16 Prevalncia durante a Vida* (%) Estados Unidos Edmonton Porto Rico Munique Taiwan Coria Nova Zelndia 2,3 2,3 2,5 2,1 0,7 1,9 2,2 Prevalncia Anual* (%) 1,3 1,4 1,8 1,6 0,4 1,1 1,1 Prevalncia durante a vida/100 Mulheres Homens (erro-padro) (erro-padro) 2,8 (0,22) 2,7 (0,45) 2,7 (0,62) 1,9 (0,86) 0,9 (0,16) 2,0** 3,4 (0,65) 1,7 (0,20) 2,0 (0,46) 2,3 (0,68) 2,5 (1,02) 0,5 (0,11) 1,7** 0,9 (0,46)

* Prevalncias na populao geral ** Dado no disponvel

volvem o transtorno na infncia e 29% na adolescncia; 74% dos pacientes o desenvolvem antes dos 30 anos. Tambm se postula uma distribuio bimodal: em alguns pacientes o TOC comearia na puberdade ou antes, enquanto em outros o transtorno comearia mais tarde, por exemplo, aps uma gravidez, parto etc.31 O incio gradual com maior freqncia, mas em alguns casos ele pode ser agudo. O TOC parece ser crnico (a taxa de remisses em um ano baixa)26, e a maioria dos pacientes apresenta vaivm dos sintomas, com exacerbaes relacionadas ao estresse.

Fatores de Risco
Pelo menos um estudo longitudinal prospectivo sugeriu fatores de risco para o TOC11. O uso de cocana aumenta substancialmente o risco TOC. Outros fatores de risco identificados foram sexo feminino, no trabalhar e histria pregressa de dependncia ao lcool, transtorno afetivo ou transtorno fbico.

Comorbidade
Existe alta prevalncia de TOC em indivduos com sndrome de Tourette4, com estimativas variando de 33% a 50%. Os sintomas obsessivos so comuns na esquizofrenia. No ECA, 12% das pessoas com TOC tambm tinham esquizofrenia, mas no era possvel determinar qual o diagnstico primrio. Nesse estudo, 75% das pessoas com TOC apresentaram outro transtorno psiquitrico. No OPCS, mais de dois teros das pessoas com TOC apre180
C APTULO 7

sentavam tambm outros transtornos neurticos, principalmente depresso e fobias. Da mesma forma, em estudo de uma organizao de sade americana14, 25% dos pacientes no apresentavam comorbidade, 37% dos pacientes tinham outro diagnstico e 38% tinham dois ou mais. Nesse estudo, as condies mais freqentemente diagnosticadas foram depresso maior, outros transtornos de ansiedade e transtorno de ajustamento.

Utilizao de Servios de Sade

No OPCS, cerca de um tero dos pacientes com TOC havia consultado generalistas nas ltimas duas semanas e um pouco menos de 20% havia sido hospitalizado no ltimo ano. Em estudo de seguimento14, aps 38 meses, o nmero mediano de consultas dos pacientes com TOC foi seis. Quarenta e trs por cento deles no tiveram o diagnstico registrado em seu pronturio em visitas subseqentes e 19% fizeram apenas uma consulta no servio.

Transtorno de Estresse Ps-Traumtico

O transtorno de estresse ps-traumtico (TEPT) foi definido oficialmente em 1980, de acordo com respostas sindrmicas a estresse intenso. A expanso da definio de estressores potencialmente capazes de desencadear o quadro mudou as estimativas da prevalncia de TEPT na populao8. Pela primeira vez, a morte de um ente querido por qualquer causa foi includa como estressor, desde que seja repentina e inesperada. A definio revisada tambm introduziu um elemento subjetivo, requerendo que a resposta tenha envolvido intenso medo, desamparo ou horror 4. Embora muitos dos sintomas de TEPT estejam presentes em outros transtornos psiquitricos, a conexo com um evento traumtico bem definido d especificidade aos seus sintomas9.

Prevalncia e Incidncia
Estudos americanos mostram que entre 5% e 6% dos homens e 10% e 14% das mulheres tiveram TEPT em algum momento de suas vidas, fazendo do TEPT o quarto transtorno psiquitrico mais comum32. No NCS, 60,7% dos homens e 51,2% das mulheres relataram pelo menos um evento traumtico19. Destes, 15% a 24% desenvolvero TEPT. Embora os homens tivessem maior probabilidade de vivenciar pelo menos um trauma, mulheres tiveram mais chance de vivenciar um trauma associado com alta probabilidade de TEPT e mais que o dobro de TEPT no geral. Esses resultados foram consistentes com estudos mais recentes, que mostram que virtualmente todos os eventos que causam TEPT so bastante comuns.
CAPTULO 7

181

Incio e Curso
No NCS, entre os homens, no houve associao consistente entre TEPT e idade. Entre as mulheres, entretanto, houve tendncia no significativa do TEPT estar inversamente associado com a idade. A durao mdia do TEPT foi menor nos pacientes que obtiveram tratamento (36 meses) do que naqueles que no obtiveram (64 meses). Alm disso, mais de um tero das pessoas com TEPT nunca remite completamente, recebendo ou no tratamento.

Fatores de Risco
Eventos traumticos no ocorrem ao acaso. A prevalncia de exposio varia entre as populaes classificadas por caractersticas sociodemogrficas. Homens, jovens e pertencentes a grupos minoritrios tm maior risco de exposio violncia comparados com mulheres, idosos e residentes em subrbios de classe mdia. Os homens tambm esto mais sujeitos exposio a acidentes srios e a testemunharem atos de violncia perpetrados por outros. H evidncia que histria de exposio a trauma prediz nova exposio. Traos de personalidade como neuroticismo ou extroverso, transtornos de conduta, histria familiar de transtornos psiquitricos e transtornos psiquitricos preexistentes tambm esto associados com maior risco de exposio a eventos traumticos9. Trs fatores de risco para TEPT foram identificados de modo consistente nos diversos estudos: antecedentes psiquitricos, histria de trauma na infncia e histria familiar de transtornos psiquitricos9.

Comorbidade
No NCS, havia histria de pelo menos um outro transtorno psiquitrico em 88% dos homens e em 79% das mulheres com TEPT. Para os homens, os diagnsticos mais comuns foram abuso ou dependncia de lcool (51,9%), episdio depressivo maior (47,9%) e fobia simples (31,4%), e 59% tinham mais de trs diagnsticos. Entre as mulheres, os transtornos comrbidos mais freqentes foram episdio depressivo maior (48,5%), fobia simples (29%) e fobia social (28,4%) e 43,6% tinham outros diagnsticos. Os dados sugerem que o TEPT tanto ocorre em pessoas com histria psiquitrica prvia como tambm pode favorecer a instalao subseqente de outros transtornos. Deve-se ressaltar que parte das comorbidades explica-se pela sobreposio de critrios diagnsticos.

Utilizao de Servios de Sade

Estudos mostram que o TEPT causa tanta incapacidade para o trabalho quanto o transtorno depressivo maior. Essa perda de produtividade se traduz num custo de mais de 3 bilhes de dlares ao ano nos Estados Unidos32. 182
C APTULO 7

Transtorno de Ansiedade Generalizada

O transtorno de ansiedade generalizada (TAG) o transtorno de ansiedade com maior prevalncia na populao (Tabela 7.1). Entretanto, a elevada freqncia com que ele ocorre em comorbidade com outros transtornos mentais tem sido motivo de debate sobre a legitimidade desse quadro como entidade clnica independente. Por outro lado, o fato de o TAG sem comorbidade causar tanto prejuzo psicossocial quanto o ocasionado por depresso maior e outros transtornos de ansiedade e de humor sugere fortemente que o diagnstico de TAG seja vlido e tenha utilidade clnica20. Alm disso, o fato de que pacientes com depresso maior com sintomas de ansiedade serem praticamente indistinguveis daqueles com TAG complicado por episdio depressivo, pe em xeque a atual hierarquia presente no DSMIV, pela qual o diagnstico de TAG no pode ser feito se os sintomas ocorrem exclusivamente durante o episdio depressivo37.

Incidncia e Prevalncia
No ECA, as taxas de prevalncia de TAG variaram de 2,2% a 4,9% no ltimo ano. O NCS, maior estudo americano a relatar achados epidemiolgicos do TAG at o momento, mostrou prevalncia de 5,1% para a vida, 3,1% nos ltimos 12 meses e prevalncia pontual de 1,6%. Como na epidemiologia de outros transtornos, taxas de prevalncia diferem amplamente como resultado da metodologia empregada, fundamentos conceituais e critrios diagnsticos. Pensa-se que as estimativas mais acuradas de prevalncia (para a vida) do TAG sejam de 5% por critrios do DSM-IV e 6,5% pelos do CID-1035.

Incio e Curso
Estudos sobre a idade de incio sugerem que a maioria das pessoas com TAG tem seus primeiros sintomas do final da adolescncia at o comeo da terceira dcada de vida20, embora seu surgimento possa se dar em qualquer fase da vida adulta6. As taxas de remisso encontradas no ECA indicam que cerca da metade dos indivduos com TAG se recuperam, com ou sem tratamento. Em estudo longitudinal recente33, as probabilidades de remisso completa e parcial em cinco anos foram de 38 e menos de 50% respectivamente, similares ao ECA. O curso pode ser descrito como crnico e recidivante houve recidiva em 27% dos casos neste mesmo estudo. Embora transtornos de eixo 1 aparentemente no tenham infludo nas chances de remisso, a comorbidade foi alta (83%) e o tratamento no foi controlado.

Fatores de Risco
A prevalncia do TAG aumenta com a idade e o transtorno mais comum em mulheres. Ela tambm foi maior nos pacientes casados, sem emprego e nas donas de casa35.
CAPTULO 7

183

Comorbidade
A noo de que o TAG muito comum em comorbidade se originou principalmente de estudos com amostras clnicas. Em servios psiquitricos, 80% a 90% dos pacientes com TAG tm algum outro diagnstico no momento da avaliao30. Estudos mais recentes, conduzidos na comunidade, sugerem que, na verdade, a comorbidade um indicador de procura de servios e que a comorbidade extremamente alta um artefato de vis de seleo de amostra20. Ainda assim, a comorbidade, especialmente com transtorno depressivo maior, limita o diagnstico e tratamento do TAG e pode intensificar a incapacidade que ele causa24.

Utilizao de Servios de Sade

Embora o TAG seja o transtorno de ansiedade menos comum em ambientes psiquitricos, o transtorno mais comum em ateno primria e em pacientes com transtornos mdicos crnicos30. o segundo transtorno psiquitrico mais freqentemente visto em ateno primria depois de depresso maior24. Alm disso, existe alta taxa de utilizao de servios de sade associada com o TAG, principalmente os de clnica geral. Aproximadamente 68% dos indivduos com TAG comrbida procuram tratamento, versus 48% dos pacientes com o quadro puro24.

ANSIEDADE E DEPRESSO: COMORBIDADE

Embora a expresso comorbidade no tenha um significado nico, geralmente aceito que o reconhecimento da coexistncia de dois ou mais transtornos essencial para predizer o curso, complicaes e tratamento24. A comorbidade de depresso com outros transtornos psiquitricos a regra na prtica clnica. Pacientes com depresso freqentemente tm um transtorno de ansiedade comrbido, e a situao inversa tambm verdadeira. Se no tratados adequadamente, pacientes com depresso e transtornos de ansiedade comrbidos tm desfecho pior do que se tivessem qualquer um dos transtornos isoladamente. Em um estudo transversal recente com 400 pacientes ambulatoriais, Zimmerman e cols.36 relatam que os transtornos de humor constituram os motivos mais freqentes para os pacientes procurarem tratamento e, mesmo quando era diagnosticado como um transtorno adicional, a maioria dos pacientes desejava que este transtorno fosse tratado. Em contraste, apenas uma minoria dos pacientes com fobia especfica e TOC indicaram que esses sintomas eram a razo para buscarem tratamento. No NCS18, 58% dos pacientes com depresso tinham um transtorno de ansiedade, sendo mais freqentes a fobia social, a fobia simples e o TEPT. Um estudo recente que questiona a hierarquia do DSM para depresso e TAG mostrou que a prevalncia de comorbidade dessas condies mais alta do que se pensava anteriormente, subindo de 20,5% (critrios do DSM-IV) para 34,3% quando so includos os pacientes com sintomas de TAG apenas durante o episdio depressivo37. 184
C APTULO 7

A prevalncia de depresso tambm est aumentada entre os pacientes com transtornos de ansiedade. No TEPT, por exemplo, uma histria de pelo menos um transtorno de humor foi achado em 88% dos homens e 79% das mulheres. Rapaport28 concluiu que a maioria dos casos de depresso secundria a outras doenas psiquitricas, e os transtornos de ansiedade so os transtornos primrios mais comuns. A prevalncia de doenas especficas maior nos servios de assistncia enquanto a proporo relativa de casos comrbidos em ateno primria maior que na populao geral. A razo para esse excesso de comorbidade que indivduos com mais de um transtorno procuram tratamento mais freqentemente. Em ateno primria, a comorbidade mais freqente de depresso e TAG. A prevalncia esperada para ambos os transtornos seria de 1%, dadas as prevalncias de cada um; a prevalncia observada, entretanto, foi de 4,8%24. A relao entre depresso e pnico menos freqente.

EPIDEMIOLOGIA GENTICA
Vrios estudos tentaram determinar se os transtornos de ansiedade tm maior concentrao familiar e determinar o peso da carga gentica na sua gnese. Recentemente, uma metanlise foi conduzida na tentativa de agregar os resultados desses estudos15. Nessa reviso, os resultados para pnico, fobias, TOC e TAG sugerem existir agregao familiar similar entre esses transtornos (Tabela 7.4). Alm disso, dois estudos em gmeos reforam a concluso que a maior parte do risco familiar gentico, mesmo que a chance de herana tenha sido menor do que para esquizofrenia e transtorno bipolar. A maior proporo dessa susceptibilidade provavelmente deve-se a fatores individuais ambientais.
Tabela 7.4 Epidemiologia Gentica dos Transtornos de Ansiedade Transtorno Pnico TAG Fobias TOC Razo de chances para agregao familiar (IC 95%)* 5,0 (3,0-8,2) 6,1 (2,5-14,9) 4,1 (2,7-6,1) 4,0 (2,2-7,1) Varincia da determinao gentica** 30-40% 31,6% 20-40% ND

* Razo de indivduos afetados em relao com indivduos sem histria do transtorno. ** Em estudos de gmeos. ND: dado no disponvel

CONCLUSO
Os transtornos de ansiedade so condies muito prevalentes na populao geral. Os sintomas associados a esses transtornos determinam variados graus de
CAPTULO 7

185

sofrimento pessoal e incapacidade, levando os indivduos a procurarem servios de sade e acarretando altos custos para o sistema de sade. Conforme abordado em outros captulos deste livro, existe ampla variedade de alternativas teraputicas para o tratamento dos transtornos de ansiedade, e tanto o sofrimento quanto a incapacitao e os custos resultantes podem ser evitados ou minimizados. Conhecer a epidemiologia dos transtornos de ansiedade permite conhecer a distribuio dessa condio na populao em geral, os fatores associados e os subgrupos com maior risco de apresentarem a doena. Desta forma, intervenes especficas podem visar tratamentos individualizados e, portanto, mais efetivos. As diferenas tanto na magnitude da prevalncia dos diferentes transtornos de ansiedade quanto nas caractersticas dos fatores associados permite tambm que hipteses sobre sua a etiologia e fisiopatologia possam ser formuladas e adequadamente testadas em estudos robustos, de base populacional, o que pode resultar em maior efetividade e especificidade dos tratamentos atualmente disponveis, tanto quanto no desenvolvimento de abordagem comunitria, como se faz com outros problemas de sade pblica.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Acht K, Tamminem T, Laaksone R . Many faces of panic disorder. Proceedings of the Symposium by the Section of Clinical Psychopathology of the World Psychiatric Association, 1988. 2. Almeida-Filho N, Mari JJ, Coutinho E, Frana JF, Fernandes J, Andreoli SB, Busnello ED. Estudo multicntrico de morbidade psiquitrica em reas urbanas brasileiras (Braslia, So Paulo e Porto Alegre). Revista ABP-APAL 14:93-104, 1992. 3. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders, third edition, revised. Washington DC, American Psychiatric Association, 1987. 4. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders, fourth edition, text revised. Washington DC, American Psychiatric Association, 2000. 5. Bland RC, Orn H, Newman SC. Lifetime prevalence of psychiatric disorders in Edmonton. Acta Psychiatrica Scandinavica 77: 24-32, 1988. 6. Blazer DG, Hughes D, George LK, Swartz M, Boyer R. Generalized Anxiety Disorder. In: Robbins LN, Regier DA. Psychiatric disorders in America: the epidemiologic Catchment Area Study. New York, Library of Congress Cataloging-in-publication data, 1991. 7. Birchall H, Brandon S, Taub N. Panic in a general practice population: revalence, psychiatric comorbidity and associated disability. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology 35: 235241, 2000. 8. Breslau N. The epidemiology of Posttraumatic Stress Disorder: what is he extent of the problem? The Journal of Clinical Psychiatry 62: (suppl 17): 16-22, 2001. 9. Breslau N. Epidemiologic Studies of Trauma, Posttraumatic Stress Disorder, and other psychiatric states. The Canadian Journal of Psychiatry 47: 923-929, 2002. 10. Busnello ED (1992). Estudo multicntrico de morbidade psiquitrica em reas urbanas brasileiras (Braslia, So Paulo e Porto Alegre). Revista da ABP-APAL 14 (3): 93-104. 11. Crum RM, Anthony JC. Cocaine use and other suspected risk factors or obsessive- compulsive disorder: a prospective study with data from the Epidemiologic Catchment Area surveys. Drug and Alcohol Dependence 31: 281-295, 1993. 12. Eaton WW. Progress in the epidemiology of anxiety disorders. In: Anthony JC, Eaton WW, Henderson AS. Epidemiologic Reviews 17(1):32-38, 1995. 13. Eaton WW, Drymen A, Weissman MM. In: Robbins LN, Regier DA. Psychiatric disorders in America: the epidemiologic Catchment Area Study. New York, Library of Congress Cataloging-in-publication data, 1991.

186

C APTULO 7

14. Fireman B, Koran LM, Leventhal JL, Jacobson A. The prevalence of clinically ecognized obsessive compulsive disorder in a large Health Maintenance Organization. The American Journal of Psychiatry 158: 1904-1910. 15. Hettema JM. Neale MC. Kendler KS. A review and meta-analysis of the genetic epidemiology of anxiety disorders. The American Journal of Psychiatry 158:1568-1578, 2001. 16. Horwath E, Weissman MM. The Epidemiology and cross-national presentation of ObsessiveCompulsive Disorders. Psychiatric Clinics of North America 3: 93-507, 2000. 17. Hwu HG, Yeh EK, Chang LY. Prevalence of psychiatric disorders in Taiwan defined by the Chinese Diagnostic Interview Schedule. Acta Psychiatrica Scandinavica 79:136-147, 1989. 18. Kessler RC, McGonagle KA, Zhao SL, Nelson CB, Hugles M, Eshleman S, Wittchen H, Kendler KS. Lifetime and 12-month prevalence of DSM-III-R psychiatric disorders in the United States. Results from the National Comorbidity Survey. Archives of General Psychiatry 51: 8-19, 1994. 19. Kessler RC, Sonnega A, Bromet E, Hughes M, Nelson CB. Posttraumatic Stress Disorder in the National Comorbidity Survey. Archives of General Psychiatry 52: 1048-1060, 1995. 20. Kessler RC. The epidemiology of pure and comorbid generalized anxiety disorder: a review and evaluation of recent research. Acta Psychiatrica Scandinavica 102 (suppl 406): 7-13, 2000. 21. Lee CK, Kwak Ys, Yamamoto J, Thee H, Kim YS, Han JH, Choi JO, Lee YH. Psychiatric epidemiology in Korea. Part I: gender and age differences in Seoul. Jounal of Nervous and Mental Disorders 178: 242-246, 1990. 22. Lehtinem V, Joukamaa M. Mental Disorders in a sample representative of the whole Finnish adult population. Cooper B, ed. Psychiatric epidemiology: progress and prospects. Londres. Croom Helm, 43-54, 1987. 23. Lpine J. The epidemiology of Anxiety Disorders: Prevalence and Societal Costs. Jounal of Clinical Psychiatry 63 (suppl 14):4-8, 2002. 24. Maier W, Falkai P . The epidemiology of comorbidity between depression, anxiety disorders and somatic disease. International Clinical Psychopharmacology 14 (suppl 2): 51-56, 1999. 25. Meltzer H, Gill B, Petticrew M, Hinds K. OPCS surveys of psychiatric morbidity in Great Britain. Report 2. Physical complaints, service use and treatment of adults with psychiatric disorders. Londres: HMSO, 1995. 26. Oakley-Browne MA. The epidemiology of anxiety disorders. International Review of Psychiatry 3: 243-252, 1991. 27. Pollack MH. Comorbidity, neurobiology and pharmacotherapy of social anxiety disorder. The Journal of Clinical Psychiatry 62 (suppl 12): 24-29, 2001. 28. Rapaport MH . Prevalence, recognition, and treatment of comorbid depression and anxiety. The Journal of Clinical Psychiatry 62 (suppl 24): 6-10, 2001. 29. Robbins LN, Regier DA. Psychiatric disorders in America: the epidemiologic Catchment Area Study. New York: Library of Congress Cataloging-in-publication data, 1991. 30. Stein D. Comorbidity in generalised anxiety disorder: impact and implications. The journal of Clinical Psychiatry 62 (suppl 11: 29-34), 2001. 31. Stein D. Obsessive-compulsive disorder. The Lancet 360: 397-405, 2002. 32. Uston TB, Sartorius N (1995). Mental illness in General Health Care. An International Study. Reino Unido: John Wiley and Sons. 33. Yehuda R. Posttraumatic Stress Disorder. The New England Journal of Medicine 346 (2):108-114, 2002. 34. Yonkers KA, Dyck IR, Warshaw M, Keller MB. Factors predicting the clinical course of generalised anxiety disorder. British Journal of Psychiatry 176: 544-549, 2000. 35. Well JE, Bushnell JA, Hornblow AR, Joyce PR, Oakley-Browne MA. Christchurch psychiatric epidemiology study part I. Methodology and lifetime prevalence for specific psychiatric disorders. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry 23: 315-326, 1989. 36. Wittchen HU, Hoyer J. Generalized Anxiety Disorder: Nature and Course. Journal of Clinical Psychiatry 62(suppl 11): 15-19, 2001. 37. Zimmerman M, Mattia JI . Principal and additional DSM-IV disorders for which outpatients seek treatment. Psychiatric Services 51: 1299-1304, 2000. 38. Zimmerman M, Chelminski I. Generalized anxiety disorder in patients with major depression: is DSM-IVs hierarchy correct? The American Journal of Psychiatry 160: 504-512, 2003.

CAPTULO 7

187