Surfactante Cocrane Salam

Surfactante para el sndrome de aspiracin de meconio en neonatos nacidos a trmino o cercanos al trmino
El Shahed AI, Dargaville P, Ohlsson A, Soll RF

Reproduccin de una revisin Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, Nmero 2
Producido por
Si desea suscribirse a "La Biblioteca Cochrane Plus", contacte con: Update Software Ltd, Summertown Pavilion, Middle Way, Oxford OX2 7LG, UK Tel: +44 (0)1865 513902 Fax: +44 (0)1865 516918 E-mail: info@update.co.uk Sitio web: http://www.update-software.com
Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd. John Wiley & Sons, Ltd. Ningn apartado de esta revisin puede ser reproducido o publicado sin la autorizacin de Update Software Ltd. Ni la Colaboracin Cochrane, ni los autores, ni John Wiley & Sons, Ltd. son responsables de los errores generados a partir de la traduccin, ni de ninguna consecuencia derivada de la aplicacin de la informacin de esta Revisin, ni dan granta alguna, implcita o explcitamente, respecto al contenido de esta publicacin. El copyright de las Revisiones Cochrane es de John Wiley & Sons, Ltd. El texto original de cada Revisin (en ingls) est disponible en www.thecochranelibrary.com.
NDICE DE MATERIAS RESUMEN...................................................................................................................................................................1 RESUMEN EN TRMINOS SENCILLOS....................................................................................................................2 ANTECEDENTES........................................................................................................................................................2 OBJETIVOS.................................................................................................................................................................3 CRITERIOS PARA LA VALORACIN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIN......................................................3 ESTRATEGIA DE BSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIN DE LOS ESTUDIOS....................................................3 MTODOS DE LA REVISIN.....................................................................................................................................3 DESCRIPCIN DE LOS ESTUDIOS..........................................................................................................................4 CALIDAD METODOLGICA.......................................................................................................................................5 RESULTADOS.............................................................................................................................................................5 DISCUSIN.................................................................................................................................................................7 CONCLUSIONES DE LOS AUTORES........................................................................................................................8 AGRADECIMIENTOS..................................................................................................................................................8 POTENCIAL CONFLICTO DE INTERS.....................................................................................................................8 FUENTES DE FINANCIACIN....................................................................................................................................8 REFERENCIAS...........................................................................................................................................................8 TABLAS......................................................................................................................................................................11 Characteristics of included studies.....................................................................................................................11 Characteristics of excluded studies....................................................................................................................12 CARTULA................................................................................................................................................................13 RESUMEN DEL METANLISIS.................................................................................................................................14 GRFICOS Y OTRAS TABLAS..................................................................................................................................16 01 Tratamiento con surfactantes versus placebo o ningn tratamiento en neonatos nacidos a trmino/cercanos al trmino............................................................................................................................................................16 01 Mortalidad...............................................................................................................................................16 02 Tratamiento con OMEC...........................................................................................................................16 03 Neumotrax............................................................................................................................................17 04 Enfisema intersticial pulmonar................................................................................................................17 05 Fugas de Aire (neumotrax, neumomediastino, enfisema intersticial)...................................................17 06 Duracin de la asistencia respiratoria mecnica (das)..........................................................................18 Duracin del oxgeno suplementario (das).................................................................................................18 08 Necesidad de suplemento de oxgeno en el momento del alta..............................................................18 09 Enfermedad pulmonar crnica (no se inform la edad en el momento del diagnstico)........................19 10 Hemorragia intraventricular (cualquier grado)........................................................................................19 11 Hemorragia intraventricular grave ..........................................................................................................19 12 Duracin de la estancia hospitalaria (das)............................................................................................20
Copyright John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.
El Shahed AI, Dargaville P, Ohlsson A, Soll RF
Esta revisin debera citarse como: El Shahed AI, Dargaville P, Ohlsson A, Soll RF. Surfactante para el sndrome de aspiracin de meconio en neonatos nacidos a trmino o cercanos al trmino (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Fecha de la modificacin ms reciente: 29 de enero de 2007 Fecha de la modificacin significativa ms reciente: 16 de mayo de 2007
RESUMEN Antecedentes El tratamiento sustitutivo con surfactantes demostr ser beneficioso para la prevencin y el tratamiento del sndrome de dificultad respiratoria (SDR) neonatal. La deficiencia o disfuncin del surfactante puede llevar a insuficiencia respiratoria en un grupo ms amplio de trastornos, incluyendo el sndrome de aspiracin de meconio (SAM). Objetivos Evaluar el efecto de la administracin de surfactantes en el tratamiento de neonatos nacidos a trmino o cercanos al trmino con SAM. Estrategia de bsqueda Se realizaron bsquedas mediante The Cochrane Library (Nmero 4, 2006), MEDLINE y EMBASE (1985 a diciembre de 2006), las revisiones anteriores incluidas las referencias cruzadas, los resmenes, las actas de congresos y simposios, los informantes expertos, y la bsqueda manual de revistas. No se aplic ninguna restriccin de idioma. Los autores fueron directamente contactados para facilitar datos adicionales. Criterios de seleccin Se incluyeron en el anlisis los ensayos controlados aleatorios que evaluaron el efecto de la administracin de surfactantes en neonatos nacidos a trmino con sndrome de aspiracin de meconio. Recopilacin y anlisis de datos Los datos sobre las medidas de resultado clnicas incluida la mortalidad, el tratamiento con oxigenacin por membrana extracorprea (OMEC), el neumotrax, la duracin de la asistencia respiratoria, la duracin del oxgeno suplementario, la hemorragia intraventricular (HIV de cualquier grado y gravedad), y la enfermedad pulmonar crnica, fueron extrados de los informes de las ensayos clnicos por los revisores. El anlisis de los datos se realiz de acuerdo con las normas del Grupo Cochrane de Neonatologa (Cochrane Neonatal Review Group). Resultados principales Cuatro ensayos controlados aleatorios cumplieron con los criterios de inclusin. El metanlisis de cuatro ensayos con 326 neonatos incluidos no mostr efectos estadsticamente significativos en la mortalidad, riesgo relativo tpico 0,98 (IC del 95%: 0,41 a 2,39), diferencia de riesgos tpica 0,00 (IC del 95%: -0,05 a 0,05). El riesgo de requerir oxigenacin por membrana extracorprea se redujo significativamente en un metanlisis de dos ensayos (n = 208); (riesgo relativo tpico 0,64; IC del 95%: 0,46 a 0,91; diferencia de riesgos tpica -0,17; IC del 95%: -0,30 a -0,04); el nmero necesario a tratar para beneficiar a seis (IC del 95%: 3 a 25). Un ensayo (n = 40) inform una reduccin estadsticamente significativa de la duracin de la estancia hospitalaria (diferencia de medias - ocho das [IC del 95%: -14 a -3 das]). No hubo reducciones estadsticamente significativas en otras medidas de resultado estudiadas (duracin de la asistencia respiratoria, duracin del suplemento de oxgeno, neumotrax, enfisema intersticial pulmonar, fugas de aire, enfermedad pulmonar crnica, necesidad de oxgeno en el momento del alta o hemorragia intraventricular).
Pgina 1
Conclusiones de los autores En los neonatos con SAM, la administracin de surfactantes podra reducir la gravedad de la enfermedad respiratoria y disminuir el nmero de neonatos con insuficiencia respiratoria progresiva que requieran apoyo con OMEC. Queda por investigar la eficacia relativa de la terapia con surfactantes comparada con, o junto a, otros abordajes del tratamiento con inclusin del xido ntrico inhalado, la ventilacin lquida, el lavado con surfactantes y la ventilacin de alta frecuencia.
RESUMEN EN TRMINOS SENCILLOS Los pulmones de los neonatos pueden sufrir lesiones por el sndrome de aspiracin de meconio. El sndrome de aspiracin de meconio es causado cuando un neonato pasa el contenido intestinal mientras todava se encuentra en la matriz y luego respira parte de este material en los pulmones. El surfactante pulmonar, la combinacin compleja de los productos qumicos que cubren la superficie pulmonar, pueden alterarse o desactivarse en los neonatos que tienen aspiracin de meconio. Se piensa que el tratamiento con surfactante adicional quiz pueda ayudar a superar este dao. Esta revisin de ensayos hall que el surfactante puede reducir las dificultades para respirar y la insuficiencia respiratoria en los recin nacidos que sufren el sndrome de aspiracin de meconio.
ANTECEDENTES La deficiencia o la disfuncin de surfactantes puede contribuir a la insuficiencia respiratoria en un grupo amplio de trastornos, incluido el sndrome de aspiracin de meconio (SAM). El meconio inhibe la tensin superficial a travs de la disminucin de las propiedades de los surfactantes (Chen 1985; Moses 1991). La instilacin del meconio en las vas respiratorias de animales a trmino conduce a una obstruccin mecnica aguda y a un empeoramiento de la mecnica pulmonar y del intercambio gaseoso (Chen 1985; Tran 1980; Tyler 1978). Es posible demostrar una reduccin significativa en la distensibilidad pulmonar, un aumento tanto en la resistencia pulmonar espiratoria como en la capacidad residual funcional (Tran 1980). Los investigadores postularon que los cambios en la distensibilidad asociados con la aspiracin de meconio son el resultado del desplazamiento de surfactantes por los cidos grasos libres (Clark 1987). En los animales con aspiracin de meconio inducida experimentalmente, el tratamiento con grandes dosis de extracto natural de surfactantes mejora la distensibilidad y la ventilacin (Sun 1993)). El tratamiento sustitutivo de surfactantes demostr ser beneficioso para la prevencin y el tratamiento del sndrome de dificultad respiratoria (SDR) neonatal (Soll 1992)). El sndrome de dificultad respiratoria se debe a una deficiencia primaria en la produccin y liberacin del surfactante pulmonar. La terapia de surfactante ha mostrado que mejora la oxigenacin, disminuye la necesidad de apoyo ventilatorio, y mejora el resultado clnico en nios con SDR. Los nios tratados con surfactante tienen menor mortalidad y menor incidencia de neumotrax. Los estudios no controlados de tratamientos con surfactantes en neonatos con SAM sugieren que el surfactante puede ser beneficioso en el SAM. En un estudio piloto de siete nios con SAM tratados con surfactantes, los siete exhibieron una mejora de la insuficiencia respiratoria (Auten 1991). Khammash y colegas (Khammash 1993) trataron a 20 neonatos con SAM grave. Los nios recibieron una dosis intratraqueal de extracto de surfactante bovino (100 mg de fosfolpido/kg). Se observ una mejora en el ndice de oxigenacin (IO) y el cociente arterial/alveolar (Pa-Ao2) del 75% en los neonatos tratados durante las seis horas posteriores a la instilacin con surfactantes. Ninguno de los neonatos tratados requiri tratamiento experimental adicional incluida la oxigenacin por membrana extracorprea (OMEC). Otros abordajes para prevenir o tratar el SAM incluyen la amnioinfusin (infusin de solucin salina en la cavidad amnitica), la aspiracin orofarngea o nasofarngea de neonatos con lquido amnitico teidos con meconio antes del parto, y el empleo de lavado con surfactantes en neonatos con diagnstico de SAM. En una revisin sistemtica, Hofmeyr y colegas (Hofmeyr 2002) hallaron que la amnioinfusin en las mujeres con lquido amnitico teido con meconio se asoci a mejoras de los resultados perinatales incluida la incidencia de SAM, en particular en mbitos donde los instalaciones para la vigilancia perinatal fueron limitados. Sin embargo, un reciente ensayo controlado aleatorio amplio e internacional (no incluido en la revisin de Hofmeyr) no pudo confirmar un beneficio de la amnioinfusin para prevenir el SAM en la amnioinfusin (Fraser 2005). A diferencia de la revisin sistemtica anterior, los autores concluyeron que la amnioinfusin no redujo el riesgo del SAM moderado o grave, la muerte perinatal, u otros trastornos graves maternos o neonatales en las mujeres en trabajo de parto con el lquido amnitico espeso teido con meconio (Fraser 2005)).
Pgina 2
Vain y colaboradores (Vain 2004) evaluaron la efectividad de la aspiracin intraparto para la prevencin del SAM en un ensayo controlado aleatorio multicntrico amplio. La medida de resultado primaria fue la incidencia del SAM. No se observaron diferencias significativas en la incidencia del SAM, la mortalidad, o en la duracin de la asistencia respiratoria, el tratamiento con oxgeno, y la atencin hospitalaria entre los grupos de tratamiento. Los autores concluyeron que la aspiracin orofarngea y nasofarngea intraparto habitual de los neonatos con gestacin a trmino, que nacieron con lquido amnitico teido con meconio, no previene el SAM. Actualmente, no se recomiendan estos hallazgos dirigidos a generar cambios en la prctica clnica y la aspiracin habitual de la orofaringe y la nasofaringe (AAP 2006)). La siguiente revisin sistemtica evala los ensayos controlados aleatorios que estudiaron el efecto de la administracin de surfactantes para el tratamiento de neonatos con SAM, nacidos a trmino o cercanos al trmino. No se incluyeron en esta revisin los estudios que utilizaron soluciones de surfactantes diluidos para eliminar el meconio de las vas respiratorias. OBJETIVOS Evaluar el efecto de la administracin de surfactantes en el tratamiento de neonatos nacidos a trmino o cercanos al trmino con sndrome de aspiracin de meconio. CRITERIOS PARA LA VALORACIN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIN Tipos de estudios Ensayos controlados aleatorios que compararon el tratamiento con surfactantes con el tratamiento habitual de neonatos con SAM nacidos a trmino o cercanos al trmino. Tipos de participantes Neonatos nacidos a trmino o cercanos al trmino con SAM (modificado de la revisin anterior, que planific incluir slo a los neonatos nacidos a trmino). Tipos de intervencin Administracin intratraqueal de surfactantes versus placebo o ningn tratamiento. No se incluyeron en esta revisin los estudios que utilizaron soluciones de surfactantes diluidos para eliminar el meconio de las vas respiratorias. Tipos de medidas de resultado Para la actualizacin de esta revisin, se seleccionaron las siguientes medidas de resultado primarias y secundarias: MEDIDA DE RESULTADO PRIMARIA: Mortalidad MEDIDAS DE RESULTADO SECUNDARIAS:
1. Tratamiento con oxigenacin por membrana extracorprea (OMEC) 2. Neumotrax 3. Enfisema intersticial pulmonar 4. Fugas de aire (neumotrax, neumomediastino, enfisema intersticial pulmonar) 5. Duracin de la asistencia respiratoria mecnica (das) 6. Duracin del suplemento de oxgeno (das) 7. Necesidad de suplemento de oxgeno en el momento del alta 8. Enfermedad pulmonar crnica definida como la necesidad de oxigenoterapia a los 28 das o 36 semanas de edad gestacional 9. Hemorragia intraventricular (cualquier grado) 10. HIV grave (grado de III a IV) 11. Duracin de la estancia hospitalaria (das) ESTRATEGIA DE BSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIN DE LOS ESTUDIOS Se realizaron bsquedas en diciembre de 2006 en The Cochrane Library (Nmero 4, 2006). Se realiz una bsqueda en OVID MEDLINE (1966 hasta diciembre 2006), utilizando la siguiente estrategia: (exp Pulmonary Surfactants/ or surfactan:.mp. or Surface-Active Agents/ or (surfactan: adj2 lavage:).mp.) and (Meconium Aspiration Syndrome/ or Meconium/). Se realiz un una bsqueda en OVID EMBASE <1980 hasta 2006 semana 06>utilizando la siguiente estrategia: (Lung Surfactant/ or exp Surfactant/ or (surfactan: adj2 lavage:).mp. or surfactan:.mp.) and (Meconium or Aspiration/ or meconium/). Se realizaron bsquedas en revisiones anteriores que incluan referencias cruzadas. Tambin se realizaron bsquedas en los resmenes publicados en Pediatric Research (Investigacin Peditrica) o disponibles electrnicamente de las reuniones de las Pediatric Academic Societies (Sociedades Acadmicas Peditricas) de 2000 a diciembre de 2006. No se aplic ninguna restriccin de idioma. MTODOS DE LA REVISIN Para cada estudio incluido, se recogi informacin sobre el mtodo de asignacin al azar, el cegamiento, la intervencin farmacolgica, la estratificacin, y sobre si el ensayo fue multicntrico o no. Se consider la informacin con respecto a los participantes del ensayo con inclusin de los criterios de edad gestacional, criterios del peso al nacer, la causa de la insuficiencia respiratoria, la gravedad de la insuficiencia respiratoria, y la edad postnatal en el momento del tratamiento. Se extrajo informacin sobre la medida de resultado clnica incluida la mortalidad, el tratamiento con OMEC, el neumotrax, el enfisema intersticial pulmonar, la enfermedad pulmonar crnica, la duracin de la asistencia respiratoria, la duracin del oxgeno suplementario, la necesidad de oxgeno suplementario en el momento del alta, la duracin de la estancia hospitalaria, la hemorragia intraventricular (cualquier grado y
Pgina 3
grados III y IV). Se contact con los investigadores o a los patrocinadores del estudio para clarificar o facilitar datos no notificados especficamente en el informe original. Para esta actualizacin, dos revisores (AS, AO) evaluaron de forma independiente todos los estudios, extrajeron los datos mediante formularios de extraccin y compararon los datos extrados y llegaron a un acuerdo. Un revisor (AS) introdujo los datos en RevMan 4.2.9 y el otro revisor (AO) comprob los datos para la exactitud. La informacin no publicada sobre el subgrupo de neonatos con SAM obtenida de Lotze y cols. (Lotze 1998) incluida en la revisin original fue ingresada sin cambios. Se obtuvo informacin no publicada con respecto al ensayo multicntrico realizado en Chile y anteriormente publicado en forma de resumen a partir de los autores (Maturana 2005)). La calidad de los ensayos incluidos fue evaluada de forma independiente por los revisores mediante los siguientes criterios: Cegamiento de la asignacin al azar Cegamiento de la intervencin Cegamiento de la evaluacin de las medidas de resultado Cumplimiento del seguimiento Hay tres respuestas posibles a estas preguntas: s, no, no puede afirmarse. Los mtodos estadsticos incluyeron el riesgo relativo (RR) (tpico), la diferencia de riesgos (DR), el nmero necesario a tratar para producir beneficios (NNTB) o el nmero necesario a tratar para producir daos (NNTD) para los resultados dicotmicos y la diferencia de medias ponderada (DMP) informada con intervalos de confianza (IC) del 95%. Se utiliz el modelo de efectos fijos para el metanlisis. Se evalu la heterogeneidad mediante la estadstica de I cuadrado (I2). DESCRIPCIN DE LOS ESTUDIOS Para detalles, ver tabla "Caractersticas de los estudios incluidos". Estudios incluidos en esta revisin: El estudio de Findlay y colegas fue un estudio de centro nico realizado en los EE.UU. (Findlay 1996)): Objetivo: Determinar si el tratamiento con surfactantes de dosis alta mejora la morbilidad pulmonar en los neonatos nacidos a trmino con asistencia respiratoria para el SAM. Poblacin: Los neonatos nacidos a trmino con SAM diagnosticado por la presencia de meconio debajo de las cuerdas vocales al nacer y/o los resultados radiogrficos de las caractersticas del trax que necesitan asistencia respiratoria antes de las seis horas de edad con un fraccin inspirada de oxgeno (FiO2 ) nivel de 0,5 o ms, presin media de las vas respiratorias de 7 cm de H2O o ms y cociente del Pa-Ao2 de 0,22 o menos.
Intervencin: Los neonatos en el grupo de estudio recibieron hasta cuatro dosis de 150 mg (6ml)/kg de beractant (Survanta), instalado cada seis horas mediante la infusin continua durante 20 minutos va una sonda endotraqueal del orificio lateral. Los neonatos del grupo de control recibieron 6 ml/kg de placebo de aire. Medidas de resultado: Las medidas de resultado primarias incluyeron la disminucin del ndice de oxgeno (IO), el aumento del cociente del Pa-Ao2 y la disminucin de la necesidad de asistencia respiratoria (presin media de las vas respiratorias [PMVR], das de asistencia respiratoria). Las medidas de resultado secundarias incluyeron la necesidad de OMEC, la incidencia de las fugas de aire, la duracin de la oxigenoterapia, el alta con suplemento de oxgeno, y la mortalidad a menos de 28 das de vida. El estudio de Lotze y colegas fue un estudio multicntrico realizado en los EE.UU. (Lotze 1998)): Objetivo: Determinar si la administracin surfactantes (beractant) a los neonatos nacidos a trmino con insuficiencia respiratoria y en riesgo de requerir tratamiento con OMEC reducira significativamente la incidencia de las complicaciones graves a lo largo de los 28 das de vida y la necesidad de OMEC. Poblacin: Neonatos que pesaron 2 000 g o ms con edades gestacionales de 36 semanas o con insuficiencia respiratoria secundaria mayor al SAM, la septicemia o la hipertensin pulmonar persistente idioptica del neonato (que requirieron FiO2 de 1,00 con IO de 15 a 39). Intervencin: Los neonatos fueron asignados al azar para recibir cuatro dosis de beractant de 100 mg/kg o placebo de aire antes del tratamiento de OMEC y cuatro dosis adicionales durante el OMEC, si se requiri el OMEC (slo se incluyeron neonatos con SAM en este anlisis y los datos fueron proporcionados por los autores). Medidas de resultado: Necesidad de OMEC e incidencia de las complicaciones graves (hemorrgicas, neurolgicas, pulmonares, renales, cardiovasculares, infecciosas, metablicas y tcnicas) durante los primeros 28 das de vida o en el momento del alta. El Chinese Collaborative Study (Estudio Colaborador Chino) fue un estudio multicntrico realizado en China (Chinese Collab. 2005): Objetivo: Evaluar la seguridad y la eficacia del tratamiento sustitutivo con surfactantes exgeno para el SAM en neonatos nacidos a trmino y cercanos al trmino. Poblacin: Neonatos nacidos a trmino y cercanos al trmino con SAM (diagnstico basado en la presencia de meconio en las vas respiratorias y/o lquido amnitico teido con meconio en el momento del parto, resultados de radiografa de trax habituales, comienzo de la dificultad respiratoria, y hallazgos de gases en sangre anormales que indicaban insuficiencia respiratoria y acidosis), peso al nacer > 2 500 g, edad postnatal < 36 h,
Pgina 4
cociente de Pa-Ao2 < 0,22; IO > 15 y necesidad de asistencia respiratoria mecnica durante 1-2 h sin mejora. Intervencin: Los neonatos en el grupo con surfactantes recibieron una dosis inicial del surfactante pulmonar derivado del porcino (Curosurf) en 200 mg/kg, y dosis repetidas de 200, 100 y 100 mg/kg administradas en intervalos de seis a 12 h a un mximo de cuatro dosis si el IO aument ms de 2 del valor inicial. El grupo de control recibi la atencin estndar sin un placebo. Medidas de resultado: Las medidas de resultado primarias fueron una reduccin del IO a menos de diez y un aumento del cociente del Pa-Ao2 pretratamiento del 100% sobre el valor inicial 24 h despus del tratamiento con surfactantes. Las medidas de resultado secundarias fueron la duracin de la asistencia respiratoria mecnica, la incidencia de las complicaciones y supervivencia en el momento del alta hospitalaria. El estudio de Maturana y colegas fue un estudio multicntrico realizado en Chile (Maturana 2005): Objetivo: Evaluar si el uso de hasta 3 dosis del surfactante administrado como un bolo (150 mg/kg) versus placebo, reduce el nmero de das de la asistencia respiratoria mecnica en neonatos nacidos a trmino con sndrome de aspiracin de meconio grave a moderado. Poblacin: Neonatos nacidos a trmino > 37 semanas de gestacin con SAM moderado a grave (definido como la presencia del lquido amnitico teido con meconio y/o pruebas del meconio en la va respiratoria baja, radiografa anormal indicativa de SAM e insuficiencia respiratoria definida como un requisito de oxgeno de > 50% de Oxyhood para lograr una saturacin de > 90% o PaO2 > 50 mmHg si el paciente no recibi asistencia respiratoria, o un IO > 8 si el paciente recibi asistencia respiratoria mecnica. Intervencin: Se asign al azar a los neonatos para que reciban 150 mg/kg/dosis (6ml) de Survanta o una cantidad equivalente de aire como placebo cada seis horas para un total de tres dosis si permanecan intubados. Medidas de resultado: La medida de resultado primaria fue los das de asistencia respiratoria mecnica. Las medidas de resultado secundarias incluyeron das de oxigenoterapia con una saturacin pretendida del oxgeno arterial > 90%, fugas de aire (neumotrax, neumomediastino, enfisema intersticial), la hipertensin pulmonar persistente (HPPN), el IO despus de dos horas a partir de la primera dosis de tratamiento y la mortalidad antes del alta. CALIDAD METODOLGICA Se incluyeron en el anlisis los ensayos controlados aleatorios que evaluaron el efecto de la administracin de surfactantes en bolos en neonatos nacidos a trmino o cercanos al trmino con
SAM. Los aspectos metodolgicos especficos se discuten a continuacin: Aleatorizacin: Los cuatro estudios incluidos asignaron los tratamientos mediante la asignacin al azar. El Collaborative Chinese Study (Chinese Collab. 2005) y Maturana (Maturana 2005) utilizaron sobres cerrados de asignacin al azar. Findlay (Findlay 1996) no inform sobre el mtodo de asignacin al azar, pero declar que los mdicos y las enfermeras que asistieron a los neonatos desconocan los grupos de asignacin de los neonatos. Lotze (Lotze 1998) utiliz un servicio de asignacin al azar central y estratific los neonatos de acuerdo al diagnstico principal y la gravedad de la enfermedad. Cegamiento del tratamiento: En el estudio de Findlay y colaboradores (Findlay 1996) el equipo de atencin desconoca la asignacin al tratamiento. En el estudio de Lotze (Lotze 1998), se le prohibi al investigador de dosis participar en otros aspectos de la atencin de los neonatos y de revelar la asignacin al tratamiento. En el Chinese Collaborative Study (Chinese Collab. 2005), no se ceg el equipo a los grupos de tratamiento. En el estudio de Maturana (Maturana 2005), el tratamiento asignado fue administrado por una persona que no particip en la atencin directa al enfermo y que fue dado detrs de una pantalla. El nmero de neonatos matriculados en el ensayo difiri en el resumen publicado (Maturana 2005) y en la informacin obtenida del revisor principal (tres neonatos adicionales en el grupo con surfactantes y un neonato adicional en el grupo de control). Las diferencias observadas entre los resmenes y los informes completos pueden indicar los tems de control calidad deficiente/de sesgo que posiblemente incluyen cualquiera de los siguientes aspectos metodolgicos: observaciones mltiples de los datos; cambios en las definiciones de las medidas de resultado; ningn tamao de la muestra predeterminado; cierre del reclutamiento de pacientes cuando se logr la significacin estadstica para la medida de resultado en estudio y otras fuentes de sesgo (Walia 1999)). Cegamiento de la evaluacin de resultado: Las medidas de resultado fueron evaluadas por integrantes del personal que desconocieron la asignacin al tratamiento en tres o en los cuatro estudios (Findlay 1996; Lotze 1998; Maturana 2005)). Exclusin despus de la asignacin al azar: No se informaron exclusiones despus de la asignacin al azar en ningn estudio. RESULTADOS TRATAMIENTO CON SURFACTANTES VERSUS PLACEBO O NINGN TRATAMIENTO (COMPARACIN 01): MEDIDA DE RESULTADO PRIMARIA: Mortalidad (Resultado 01.01): Los cuatro estudios que matricularon a 326 neonatos informaron sobre la mortalidad (Tabla de Resultado 01.01). Los surfactantes no tuvieron efectos estadsticamente significativos sobre la
Pgina 5
mortalidad (RR tpico 0,98 [IC del 95%: 0,41b a 2,39]; DR tpico 0,00 [IC del 95%: -0,05 a 0,05]). La heterogeneidad del efecto del tratamiento para esta medida de resultado fue baja (I2 = 0%). MEDIDAS DE RESULTADO SECUNDARIAS: Tratamiento con OMEC (Resultado 01.02): Dos estudios que matricularon a 208 pacientes informaron sobre el tratamiento con OMEC (Tabla de Resultado 01.02). El surfactante disminuy de forma estadsticamente significativa el tratamiento con OMEC (RR tpico 0,64 [IC del 95%: 0,46 a 0,91]; DR tpica -0,17 [IC del 95%: -0,30 a -0,04]; NNT 6 [IC del 95%: 3 a 25]). La heterogeneidad del efecto del tratamiento para esta medida de resultado fue moderada para el RR (I2 = 50,4%) y baja para la DR (I2 = 0%)] Neumotrax (Resultado 01.03): Tres estudios que matricularon a 269 neonatos informaron sobre la aparicin del neumotrax (Tabla de Resultado 01.03). El surfactante no redujo de forma estadsticamente significativa la aparicin del neumotrax (RR tpico 0,82 [IC del 95%: 0,39 a 1,73]; DR tpica de -0,02 [IC del 95%: -0,08 a 0,05]). La heterogeneidad del efecto del tratamiento para esta medida de resultado fue moderada para el RR (I2 = 50,3%) y amplia para la DR (I2 = 75,2%). Enfisema intersticial pulmonar (Resultado 01.04): Un estudio que matricul a 61 neonatos inform sobre la aparicin del enfisema intersticial (Tabla de Resultado 01.04). El surfactante no tuvo efectos estadsticamente significativos en el enfisema intersticial pulmonar (RR 0,55 [IC del 95%: 0,18 a 1,70]; RD -0,10 [IC del 95%: -0,30 a 0,09]). Las pruebas de heterogeneidad no fueron vlidas. fugas de aire (neumotrax, neumomediastino, enfisema intersticial) (Resultado 01.05): Un estudio que matricul a 57 neonatos inform sobre una combinacin de fugas de aire (Tabla de Resultado 01.05). El surfactante no tuvo un efecto estadsticamente significativo en las fugas de aire (RR 1,04 [IC del 95%: 0,23 a 4,71]; DR 0,00 [IC del 95%: -0,16 a 0,16]). Las pruebas de heterogeneidad no fueron vlidas. Duracin de la asistencia respiratoria mecnica (das) (Resultado 01.06): Tres estudios que matricularon a 158 neonatos informaron la duracin de la asistencia respiratoria mecnica (Tabla de Resultado 01.06). La asistencia respiratoria mecnica se present como medida de resultado en los tres estudios, pero no se indic si incluy presin positiva continua de las vas respiratorias. El surfactante no tuvo efectos estadsticamente significativos en la duracin de la asistencia respiratoria (DMP 0,60 das [-0,41a 1,62]). La heterogeneidad del efecto del
tratamiento para esta medida de resultado fue moderada (I2 = 72,6%). Duracin del suplemento de oxgeno (das) (Resultado 01.07): Dos estudios informaron sobre la duracin del suplemento de oxgeno (Tabla de Resultado 01.07). El surfactante no redujo de forma estadsticamente significativa la duracin del suplemento de oxgeno (DMP 0,40 [IC del 95%: -2,83 a 3,64]). La heterogeneidad del efecto del tratamiento para esta medida de resultado fue amplia (I2 = 87,8%). Necesidad de suplemento de oxgeno en el momento del alta (Resultado 01.08): Un estudio que matricul a 40 neonatos inform sobre la necesidad de oxgeno en el momento del alta (Tabla de Resultado 01.08). El surfactante no tuvo efectos estadsticamente significativos en la necesidad de suplemento de oxgeno en el momento del alta (RR 0,75 [IC del 95%: -0,32 a 1,77] DR -0,10 [IC del 95%: -0,39 a 0,19]). Las pruebas de heterogeneidad no fueron vlidas. Enfermedad pulmonar crnica (no se inform la edad en el momento del diagnstico) (Resultado 01.09): Un estudio que matricul a 168 neonatos inform sobre la enfermedad pulmonar crnica (Tabla de Resultado 01.05). El surfactante no tuvo efectos estadsticamente significativos en la enfermedad pulmonar crnica (RR 0,47 [IC del 95%: 0,12 a 1,80]; RD -0,04 [IC del 95%: -0,11 a 0,03]). Las pruebas de heterogeneidad no fueron vlidas. Hemorragia intraventricular (cualquier grado) (Resultado 01.10): Dos estudios que matricularon a 229 neonatos informaron sobre la incidencia de la hemorragia intraventricular (cualquier grado) (Tabla de Resultado 01.10). El surfactante no tuvo efectos estadsticamente significativos en la hemorragia intraventricular (cualquier grado) (RR tpico 0,67 [IC del 95%: 0,31 a 1,46]; DR tpica -0,04 [IC del 95%: -0,12 a 0,04]). La heterogeneidad del efecto del tratamiento para esta medida de resultado fue moderada (RR, I2 = 47,5%; DR, I2 = 50,8%)]. Hemorragia intraventricular grave (grados III y IV) (Resultado 01.11): Un estudio que matricul a 168 neonatos inform sobre la incidencia de la hemorragia intraventricular grave (grados III y IV) (Tabla de Resultado 01.11). El surfactante no tuvo efectos estadsticamente significativos en la hemorragia intraventricular grave (grados III y IV) (RR 2,79 [IC del 95%: 0,30 a 26,31]; DR 0,02 [IC del 95%: -0,02 a 0,07]). Las pruebas para la heterogeneidad no fueron vlidas. Duracin de la estancia hospitalaria (das) - (Resultado 01.12): Un estudio que matricul a 40 neonatos inform sobre la duracin de la estancia hospitalaria. El surfactante redujo de forma estadsticamente significativa la duracin de la estancia
Pgina 6
hospitalaria (DM -8 das [IC del 95%: -14 a -3]). Las pruebas de heterogeneidad no fueron vlidas. DISCUSIN La deficiencia y/o disfuncin del surfactante pulmonar puede contribuir a la insuficiencia respiratoria en un amplio grupo de trastornos que incluyen la neumona, el SAM, y sndrome de dificultad respiratoria del adulto. Se identificaron cuatro ensayos controlados aleatorios que estudiaron el efecto del tratamiento con surfactantes en neonatos nacidos a trmino o cercanos al trmino con SAM. Tres de los estudios fueron controlados con placebo con aire como el placebo, y en estos tres estudios los resultados se evaluaron de forma cegada al grupo de asignacin (Findlay 1996; Lotze 1998,Maturana 2005). En el cuarto estudio, el personal clnico no fue cegado a la asignacin de grupos (Chinese Collab. 2005). Los tamaos de la muestra de los estudios fueron pequeos con 40, 57, 61, y 168 neonatos matriculados (Findlay 1996; Maturana 2005; Chinese Collab. 2005; Lotze 1998). El nmero de neonatos matriculados en el estudio de Maturana y colegas difiri en el resumen publicado (Maturana 2005) y en la informacin obtenida del autor. Hubo cuatro neonatos ms incluidos en el informe que se obtuvo de los autores. El tratamiento con surfactantes no tuvo efectos estadsticamente significativos en la medida de resultado primaria de mortalidad. En el metanlisis de los resultados de dos estudios (Findlay 1996; Lotze 1998), el tratamiento con surfactantes dio lugar a una reduccin estadstica y clnicamente importante de la necesidad del tratamiento de OMEC con un NNTB de 6 (IC del 95%: 3 a 25). El tratamiento OMEC no estuvo disponible para las unidades en Chinese Collaborative study (Chinese Collab. 2005) como tampoco en el estudio de Chile (Maturana 2005). El nico estudio (Findlay 1996) que inform sobre la duracin de la estancia hospitalaria tambin inform sobre una reduccin de los das en el hospital. No hubo otras reducciones estadsticamente significativas en cualquiera de las otras medidas de resultado clnicas importantes (duracin de la asistencia respiratoria, duracin del suplemento de oxgeno, fugas de aire, la enfermedad pulmonar crnica, duracin de la asistencia respiratoria, necesidad de oxgeno suplementario en el momento del alta y hemorragia intraventricular). Las tendencias para todas las medidas de resultado asociadas a las vas respiratorias favorecieron el uso del surfactante. Cierto nmero de investigadores intent tratar el sndrome de aspiracin de meconio con surfactantes diluidos utilizados como lavado para eliminar el meconio residual de las vas respiratorias (Ibara 1995; Ogawa 1996; Lam 1999). Wiswell y colegas (Wiswell 2002) matricularon a 22 neonatos (15 de grupo con surfactantes [Surfaxin] y siete de grupo de control). No hubo tendencias significativas para los neonatos de lavado de surfactantes para separarlos de la asistencia respiratoria mecnica anteriormente (media de 6,3 versus 9,9 das, respectivamente), as como para tener una disminucin ms
rpida del IO comparado con neonatos de control. Los autores concluyeron que el lavado de Surfaxin diluido pareci un tratamiento seguro y potencialmente efectivo en el tratamiento del SAM. Los datos apoyan futuras prospectivas, ensayos clnicos controlados de lavado broncoalveolar con surfactantes en neonatos con SAM. Las pruebas actuales indican que la amnioinfusin previa al nacimiento o la aspiracin de la orofaringe/nasofaringe antes del parto de los hombros no previenen el SAM. En este momento, las dos intervenciones ms alentadoras parecen ser el tratamiento con surfactantes o el lavado de surfactantes. Ya que se estudiaron pocos neonatos hasta la fecha, se justifica investigacin adicional posiblemente utilizando un ensayo de tres brazos con 1) la administracin de surfactantes, 2) el lavado de surfactantes y 3) un grupo de control que reciba aire. La experiencia clnica indica que la hipertensin hipertensin pulmonar persistente del neonato (HPPN) es a una de las causas principales de muertes en los neonatos con SAM (Hsieh 2004). Hay pruebas de que la lesin de meconio puede desencadenar directamente la liberacin postnatal de los vasoconstrictores como ET-1, TXA2, y la prostaglandina E2 (PGE2), que desempean una funcin en el desarrollo de hipertensin pulmonar (Soukka 1998)). Los neonatos con SAM y HPPN son tratados generalmente con oxgeno, asistencia respiratoria mecnica convencional y/o la de alta frecuencia, apoyo inotrpico, induccin de la alcalosis y sedacin. Cuando estas medidas fracasan, el OMEC demostr una mejora en el resultado (UK Collab 1996). El ON inhalado se utiliza con frecuencia para el tratamiento de los neonatos con hipertensin pulmonar grave e insuficiencia respiratoria. En consecuencia, ms pruebas clnicas y experimentales sugieren que el ON exgeno, administrado mediante la inhalacin, reduce la vasoconstriccin pulmonar selectivamente y mejora la oxigenacin en una variedad de condiciones patolgicas pulmonares de los neonatos, incluida la aspiracin de meconio (Neonatal iNO 1997; Van Meurs 2003). En los datos experimentales recientes, Aaltonen (Aaltonen 2007) demostr que el ONi en SAM se asocia con respuesta hipertensiva pulmonar disminuida as como la oxidacin de ADN reducida y dao neuronal en el tejido hipocampal que puede tener potencialmente efectos adversos considerables a largo plazo sobre el estado de desarrollo de los neonatos afectados. Los procedimientos de OMEC son complejos porque requieren anticoagulacin sistmica y canulacin del vaso principal. Estudios sobre el tratamiento del xido ntrico inhalado (ONi) para la HPPN revelaron una mejora rpida en la oxigenacin, que reduce la necesidad del tratamiento OMEC sin afectar a la mortalidad (Christou 2000; Clark 2000). Ms fino y Barrington (Finer 2000) indicaron que el tratamiento con ONi mejora la oxigenacin en aproximadamente 50% de los neonatos nacidos a trmino o cercanos al trmino con insuficiencia respiratoria hipoxmica y reduce la variable principal de evaluacin
Pgina 7
combinada de la muerte o la necesidad del tratamiento de OMEC (riesgo relativo 0,73) en comparacin con los sujetos de control. Sin embargo, la ausencia de una respuesta temprana al tratamiento con ONi en unas pocas horas en los pacientes que son asignados al tratamiento OMEC y de edad ms temprana de aparicin puede indicar la necesidad de tratamiento OMEC en al menos 50% de los pacientes con insuficiencia respiratoria hipxica (Fakioglu 2005)). CONCLUSIONES DE LOS AUTORES Implicaciones para la prctica Los resultados de esta revisin sistemtica proporcionan algn apoyo al uso del tratamiento con surfactantes en el SAM. La administracin de surfactantes disminuir el numero de neonatos tratados con OMEC en los recin nacidos con SAM que deriva en insuficiencia respiratoria moderada a grave. Esta conclusin puede tener implicaciones especialmente en los mbitos de pocos recursos donde el OMEC no est disponible. En el nico estudio que inform sobre la duracin de la estancia hospitalaria, estos resultados fueron significativamente reducidos. Implicaciones para la investigacin Aunque la terapia surfactante puede usarse en el SAM grave, la eficacia de la terapia surfactante comparada con otros enfoques que incluyen xido ntrico inhalado, ventilacin lquida y ventilacin de alta frecuencia an no ha sido probada. Otros enfoques de la terapia surfactante, incluyendo el lavado surfactante, pueden probar ser efectivo en el tratamiento del SAM. Los ensayos que compararon el tratamiento con surfactantes con el lavado de surfactantes y el aire (control) seran apropiados. Los resultados de esta revisin necesitan ser confirmados en los ensayos controlados aleatorios de tamao apropiado.
AGRADECIMIENTOS Los autores desean agradecer a la Sra. Elizabeth Zola por la revisin original, a PharmD por suministrar datos especficos de diagnstico del Survanta en el Term Infants Study Group (Grupo de Estudios de Neonatos a Nacidos a Trmino). Para la revisin actualizada, se agradece al Dr. Andres Maturana por proporcionar los datos no publicados de su estudio anteriormente publicado en forma de resumen slo. Para la actualizacin de esta revisin se agradece a la Sra. Elizabeth Uleryk, Chief Librarian, the Hospital for Sick Children, Toronto, Ontario, Canad, por desarrollar la estrategia de bsqueda para la recuperacin de bibliografa. POTENCIAL CONFLICTO DE INTERS Dr. R. Soll actu como un consultor y el conferenciante invitado para varias de las compaas farmacuticas que fabrican o distribuyen los preparados de surfactantes (Abbott Laboratories, Ross Laboratories, Chiesi Pharmaceuticals, Dey Laboratories, Burroughs Wellcome). Dr. P. Dargaville recibi apoyo para la investigacin en ciencia bsica de los estudios de lavado de surfactantes de Abbott Australasia. Los Dres. El Shahed y el Dr. Ohlsson no tuvieron conflictos de intereses para revelar. FUENTES DE FINANCIACIN Recursos externos No se facilitaron las fuentes de financiacin Recursos internos Department of Paediatrics, Mount Sinai Hospital, Toronto CANADA
REFERENCIAS
Referencias de los estudios incluidos en esta revisin Chinese Collab. 2005 {published data only} Chinese Collaborative Study Group for Neonatal Respiratory Diseases. Treatment of severe meconium aspiration with porcine surfactant: a multicentre, randomized, controlled trial. Acta Paediatrica 2005;94:896-902. Findlay 1996 {published data only} Findlay RD, Taeusch HW, Walther FJ. Surfactant replacement therapy for meconium aspiration syndrome. Pediatrics 1996;97:48-52. Lotze 1998 {published data only} Lotze A, Mitchell BR, Bulas DI, Zola EM, Shalwitz RA, Gunkel HJ, et al. Multicenter study of surfactant (beractant) use in the treatment of term infants with severe respiratory failure. Journal of Pediatrics 1998;132:40-7. Maturana 2005 {unpublished data only} Maturana A, Torres-Pereyra J, Salinas R, Astudillo P, Moya FR. A randomized trial of natural surfactant for moderate to severe meconium aspiration syndrome. PAS2005:57:1545. Referencias de los estudios excluidos de esta revisin Auten 1991 Auten RL, Notter RH, Kendig, JW, Davis JM, Shapiro DL. Surfactant treatment of full-term newborns with respiratory failure. Pediatrics 1991;87:101-7. Blanke 1993 Blanke JG, Jorch G. Surfactant therapy in severe neonatal respiratory failure - multicenter study - II. Surfactant therapy in 10 newborn infants with meconium aspiration syndrom [Surfactanttherapie bei 10 Neugeborenem mit Mekoniumaspirationssyndrom]. Klinische Padiatrie 1993;205:75-8. Diniz 1995 Diniz EMA, Fiori RM. Biology of the Neonate 1995;67:86. Halliday 1996 Halliday HL, Speer CP, Robertson B. Treatment of severe meconium aspiration syndrome with porcine surfactant. European Journal of Pediatrics 1996;155:1047-51.
Pgina 8
Ibara 1995 Ibara S, Ikenoue T, Murata Y, Sakamoto H, Saito T, Nakamura Y, et al. Management of meconium aspiration syndrome by tracheobronchial lavage and replacement of surfactant -TA. Acta Paediatrica Japonica 1995;37:64-7. Khammash 1993 Khammash H, Perlman M, Wojtulewicz J, Dunn M. Surfactant therapy in full-term neonates with severe respiratory failure. Pediatrics 1993;92:135-9. Lam 1999 Lam BCC, Yeung CY. Surfactant lavage for meconium aspiration syndrome: a pilot study. Pediatrics 1999;103:1014-8. Nakamura 2000 Nakamura T, Matsuzawa S, Sugiura M, Tamura M. A randomised control study of partial liquid ventilation after airway lavage with exogenous surfactant in a meconium aspiration syndrome animal model. Archives of Disease in Childhood. Fetal and Neonatal Edition 2000;82:F160-2. Ogawa 1996 Ogawa Y, Ohara Y, Itakura Y, et al. Bronchial lavage with surfactant solution for the treatment of meconium aspiration syndrome. J Jpn Med Soc Biol Interface 1996;26(Suppl):179-87. Wiswell 2002 Wiswell TE, Knight GR, Finer NN, Donn SM, Desai H, Walsh WF. A multicenter, randomized, controlled trial comparing surfaxin (lucinactant) lavage with standard care for treatment of meconium apsiration syndrome. Pediatrics 2002;109:1081-7. Referencias adicionales Aaltonen 2007 Aaltonen M, Soukka H, Halkola L, Jalonen J, Kalimo H, Holopainen IE. Inhaled nitric oxide treatment inhibits neuronal injury after meconium aspiration in piglets. Early Human Development 2007;83:77-85. AAP 2006 American Academy of Pediatrics. Textbook of neonatal resuscitation. 5th Edition. Elk Grove Village: American Academy of Pediatrics, American Heart Association, 2006. Chen 1985 Chen CT, Toung TJK, Rogers MC. Effect of intra-alveolar meconium on pulmonary surface tension properties. Critical Care Medicine 1985;13:233-6. Christou 2000 Christou H, Van Marter LJ, Wessel DL, Allred EN, Kane JW, Thompson JE. Inhaled nitric oxide reduces the need for extracorporeal membrane oxygenation in infants with persistent pulmonary hypertension of the newborn. Critical Care Medicine 2000;28:3722-7. Clark 1987 Clark DA, Nieman GF, Thompson JE, Paskanik AM, Rokhar JE, Bredenberg CE. Surfactant displacement by meconium free fatty acids: An alternative explanation for atelectasis in meconium aspiration syndrome. Journal of Pediatrics 1987;110:765-70. Clark 2000 Clark RH, Kueser TJ, Walker MW, Southgate WM, Huckaby JL, Perez JA. Low-dose nitric oxide therapy for persistent pulmonary hypertension of the newborn. New England Journal of Medicine 2000;342:469-74. Fakioglu 2005 Fakioglu H, Totapally BR, Torbati D, Raszynski A, Sussmane JB, Wolfsdorf J. Hypoxic respiratory failure in term newborns: clinical indicators for inhaled nitric oxide and extracorporeal membrane oxygenation therapy. Journal of Critical Care 2005;20:288-93. Finer 2000 Finer NN, Barrington KJ. Nitric oxide therapy for the newborn infant. Seminars in Perinatology 2000;24:59-65.
Fraser 2005 Fraser WD, Hofmeyr J, Lede R, Faron G, Alexander S, Goffinet F, et al. Amnioinfusion for the prevention of the meconium aspiration syndrome. New England Journal of Medicine 2005;353:909-17. Hofmeyr 2002 Hofmeyr GJ. Amnioinfusion for meconium-stained liquor in labour. In: Cochrane Database of Systematic Reviews, 1, 2002. 10.1002/14651858.CD000014. Hsieh 2004 Hsieh TK, Su BH, Chen AC, Lin TW, Tsai CH, Lin HC. Risk factors of meconium aspiration syndrome developing into persistent pulmonary hypertension of newborn. Acta Paediatrica Taiwan 2004;45:203-7. Moses 1991 Moses D, Holm BA, Spitale P, Liu M, Enhorning G. Inhibition of pulmonary surfactant function by meconium. American Journal of Obstetrics and Gynecology 1991;164:477-81. Neonatal iNO 1997 The Neonatal Inhaled Nitric Oxide Study Group. Inhaled nitric oxide in full-term and nearly full-term infants with hypoxic respiratory failure. New England Journal of Medicine 1997;336:597-604. Soll 1992 Soll RF, McQueen MC. Respiratory Distress Syndrome. In: Sinclair JC, Bracken MB (eds), editor(s). Effective Care of the Newborn Infant. Oxford: Oxford University Press, 1992. Soukka 1998 Soukka H, Jalonen J, Kero P, Kaapa P. Endothelin-1, arterial natriuretic peptide and pathophysiology of pulmonary hypertension in porcine meconium aspiration. Acta Paediatrica 1998;87:424-8. Sun 1993 Sun B, Curstedt T, Song GW, Robertson B. Surfactant improves lung function and morphology in newborn rabbits with meconium aspiration. Biolology of the Neonate 1993;63:96-104. Tran 1980 Tran N, Lowe C, Sivieri EM, Shaffer TH. Sequential effects of acute meconium obstruction on pulmonary function. Pediatric Research 1980;14:34-8. Tyler 1978 Tyler DC, Murphy J, Cheney FW. Mechanical and chemical damage to lung tissue caused by meconium aspiration. Pediatrics 1978;62:454-9. UK Collab 1996 UK Collaborative ECMO Trail Group. UK collaborative randomized trial of neonatal extracorporeal membrane oxygenation. Lancet 1996;348:75-82. Vain 2004 Vain NE, Szyld EG, Prudent LM, Wiswell TE, Aguilar AM, Vivas NI. Oropharyngeal and nasopharyngeal suctioning of meconium-stained neoantes before delivery of their shoulders: multicentre, randomised controlled trial. Lancet 2004;364:597-602. Van Meurs 2003 Van Meurs K, Rhine WD, Benitz WE. Meconium staining and the meconium aspiration syndrome. Fetal and neonatal brain injury. Mechanisms, management and the risks of practice. 2003:636-62. Walia 1999 Walia R, Ohlsson A. Differences between information provided in abstracts of randomized controlled trials in neonates submitted to the Annual Meeting of the American Pediatric Society and the Society for Pediatric Research (APS/SPR) and final publications - implications for meta-analyses. 7th Annual Cochrane Colloquium Abstracts. 1999.
Pgina 9
Referencias de otras versiones de esta revisin Soll 2000
Soll RF, Dargaville P. Surfactant for meconium aspiration syndrome in full term infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2000, Issue ;(2).
Pgina 10
TABLAS Characteristics of included studies Study Methods Chinese Collab. 2005 Multicenter Blinding of randomizations: Yes Blinding of treatment: No Complete follow-up: Yes Blinding of outcome measure: No Term and near term neonates with MAS, BW > 2500 g, postnatal age <36 h, a/A pO2 ratio <0.22, OI >15 and needed mechanical ventilation for 1-2 h without improvement. No lethal congenital anomalies, IVH grade II-IV, Apgar score <3 at 10 min or clinically unstable. The treatment group (n = 87) received modified bovine surfactant extract (Survanta, 100 mg/kg) or air placebo (up to 4 doses prior to ECMO and 4 additional doses if ECMO was required) The control group (n = 81) received air placebo PRIMARY: Reduction of OI to less than 10 and an increase of the pre-treatment a/A pO2 ratio of 100% over baseline 24 h after surfactant treatment SECONDARY: Duration of mechanical ventilation, incidence of complications and survival to discharge from hospital.
Participants
Interventions
Outcomes
Notes Allocation concealment Study Methods A - Adequate Findlay 1996 Single center Blinding of randomizations: Yes Blinding of treatment: Yes Complete Follow-up: Yes Blinding of outcome measure: Yes Term infants with MAS, requiring assisted ventilation, supplemental oxygen >50%, MAP >7cm H20, a/A pO2 ratio <0.22, age <6 hrs and no major congenital anomaly The treatment group (n = 20) received modified bovine surfactant extract (Survanta 150 mg/kg), repeated at 6 hr intervals for a maximum of 4 doses, infused intratracheally via a side port adaptor over 20 minutes The control group (n = 20) received air placebo PRIMARY: Improvement in OI, improvement in a/A pO2 ratio SECONDARY: Pneumothorax, need for ECMO, duration of assisted ventilation, duration of oxygen therapy, mortality
Participants
Interventions
Outcomes
Notes Allocation concealment A - Adequate
Pgina 11
Characteristics of included studies Study Methods Lotze 1998 Multicenter Blinding of randomization: Yes (central randomization) Blinding of treatment: Yes (dosing investigators) Complete follow-up: Yes Blinding of outcome measurement: Yes Stratification: primary diagnosis disease severity (oxygenation index) Infants >2000 g, gestational age >36 wks, age <120 hours with MAS, PPHN or sepsis and severe respiratory failure but without any major congenital anomalies or IVH > Grade I The treatment group (n = 87) received modified bovine surfactant extract (Survanta, 100 mg/kg) or air placebo (up to 4 doses prior to ECMO and 4 additional doses if ECMO was required) The control group (n = 81) received air placebo PRIMARY: Need for ECMO, severe complications, mortality Only infants with MAS are included in this review Data for this group were obtained by the authors of the first version of this review A - Adequate Maturana 2005 Multicenter (13 centers) Blinding of randomizations: Yes Blinding of treatment: Yes Complete follow-up: Yes Blinding of outcome measure: Yes Term infants > 37 weeks of gestation with moderate to severe MAS and respiratory insufficiency within the first 12 hours after birth The treatment group (n = 28) received 150 mg /kg/dose (6ml) of Survanta every 6 hours for a total of three doses if they remained intubated The control group (n = 29) received an equivalant amount of air as placebo PRIMARY: Days of mechanical ventilation SECONDARY: Days requiring oxygen therapy with a target arterial oxygen saturation > 90%, air leaks, PPHN, OI 2 hours after the first treatment dose and mortality before discharge
Participants
Interventions
Outcomes Notes Allocation concealment Study Methods
Participants Interventions
Outcomes
Notes Allocation concealment A - Adequate
Notas: a/A pO2 ratio = arterial-to alveolar oxygen tension ratioBW = birth weightIVH = Intraventricular hemorrhageMAS = meconium aspiration syndromeOI = oxyggen indexPPHN = persistent pulmonary hypertension of the neonate
Characteristics of excluded studies Study Auten 1991 Blanke 1993 Diniz 1995 Reason for exclusion Sequential case study; no control group Not randomized, no control group Not randomized
Pgina 12
Characteristics of excluded studies Halliday 1996 Ibara 1995 Khammash 1993 Lam 1999 Nakamura 2000 Ogawa 1996 Wiswell 2002 Retrospective, not randomized Saline lavage and surfactant replacement, not randomized Sequential case study; no control group Not randomized, historical controls, surfactant used as lavage A randomized trial conducted in piglets Surfactant lavage Surfactant lavage
CARTULA Titulo Surfactante para el sndrome de aspiracin de meconio en neonatos nacidos a trmino o cercanos al trmino El Shahed AI, Dargaville P, Ohlsson A, Soll RF Amr I El Shahed: Actualiz la bsqueda de los artculos Extrajo los datos Revis los resultados Redact el texto de la revisin Peter Dargaville: Realiz la bsqueda original de los artculos Extrajo los datos Revis los resultados Edit el texto de la revisin Arne Ohlsson: Actualiz la bsqueda de los artculos Extrajo los datos Revis los resultados Redact el texto de la revisin Roger F. Soll: Realiz la bsqueda original de los artculos Extrajo los datos Revis los resultados Edit el texto de la revisin actualizada Nmero de protocolo publicado inicialmente Nmero de revisin publicada inicialmente Fecha de la modificacin ms reciente" "Fecha de la modificacin SIGNIFICATIVA ms reciente 2000/2
Autor(es) Contribucin de los autores
2000/2
29 enero 2007
16 mayo 2007
Pgina 13
Cambios ms recientes
Esta versin es una actualizacin de la revisin "Surfactante para el sndrome de aspiracin de meconio en neonatos nacidos a trmino" publicada en The Cochrane Library, nmero 2, 2002 (Soll 2002).La autora de esta revisin pas a ser de: El Shahed AI, Dargaville P, Ohlsson A, Soll RF.Desde la primera publicacin de esta revisin, se identificaron dos ensayos adicionales.El aumento del tamao de la muestra proporcion mayor precisin en algunos de los efectos del tratamiento. El tratamiento con surfactante no parece tener un efecto en la mortalidad, pero reduce la necesidad de tratamiento con oxigenacin por membrana extracorprea (OMEC). El tratamiento con surfactante puede reducir los resultados relacionados con el sistema respiratorio y la estancia hospitalaria en neonatos nacidos a trmino o cercanos al trmino con sndrome de aspiracin de meconio. El autor no facilit la informacin
Fecha de bsqueda de nuevos estudios no localizados Fecha de localizacin de nuevos estudios an no incluidos/excluidos Fecha de localizacin de nuevos estudios incluidos/excluidos Fecha de modificacin de la seccin conclusiones de los autores Direccin de contacto
El autor no facilit la informacin
Dr Amr El Shahed Fellow, Perinatal/Neonatal Fellowship Program Paediatrics Mount Sinai Hospital Toronto M5G 1X5 Ontario CANADA E-mail: amrshahed@yahoo.com CD002054 Cochrane Neonatal Group HM-NEONATAL
Nmero de la Cochrane Library Grupo editorial Cdigo del grupo editorial
RESUMEN DEL METANLISIS 01 Tratamiento con surfactantes versus placebo o ningn tratamiento en neonatos nacidos a trmino/cercanos al trmino Resultado 01 Mortalidad N de estudios 4 N de participantes 326 Mtodo estadstico Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Tamao del efecto 0.98 [0.41, 2.39]
Pgina 14
01 Tratamiento con surfactantes versus placebo o ningn tratamiento en neonatos nacidos a trmino/cercanos al trmino 02 Tratamiento con OMEC 03 Neumotrax 04 Enfisema intersticial pulmonar 05 Fugas de Aire (neumotrax, neumomediastino, enfisema intersticial) 06 Duracin de la asistencia respiratoria mecnica (das) Duracin del oxgeno suplementario (das) 08 Necesidad de suplemento de oxgeno en el momento del alta 09 Enfermedad pulmonar crnica (no se inform la edad en el momento del diagnstico) 10 Hemorragia intraventricular (cualquier grado) 11 Hemorragia intraventricular grave 12 Duracin de la estancia hospitalaria (das) 2 3 1 1 208 269 61 57 Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Diferencia de medias ponderadas (efectos fijos) IC del 95% Diferencia de medias ponderadas (efectos fijos) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Diferencia de medias ponderadas (efectos fijos) IC del 95% 0.64 [0.46, 0.91] 0.82 [0.39, 1.73] 0.55 [0.18, 1.70] 1.04 [0.23, 4.71]
158
0.60 [-0.41, 1.62]
97
0.40 [-2.83, 3.64]
1 1
40 168
0.75 [0.32, 1.77] 0.47 [0.12, 1.80]
2 1 1
229 168 40
0.67 [0.31, 1.46] 2.79 [0.30, 26.31] -8.40 [-13.65, -3.15]
Pgina 15
GRFICOS Y OTRAS TABLAS Fig. 01 Tratamiento con surfactantes versus placebo o ningn tratamiento en neonatos nacidos a trmino/cercanos al trmino
01.01 Mortalidad
01.02 Tratamiento con OMEC
Pgina 16
01.03 Neumotrax
01.04 Enfisema intersticial pulmonar
01.05 Fugas de Aire (neumotrax, neumomediastino, enfisema intersticial)
Pgina 17
01.06 Duracin de la asistencia respiratoria mecnica (das)
01.Duracin del oxgeno suplementario (das)
01.08 Necesidad de suplemento de oxgeno en el momento del alta
Pgina 18
01.09 Enfermedad pulmonar crnica (no se inform la edad en el momento del diagnstico)
01.10 Hemorragia intraventricular (cualquier grado)
01.11 Hemorragia intraventricular grave
Pgina 19
01.12 Duracin de la estancia hospitalaria (das)
Pgina 20

Surfactante Cocrane Salam

Загружено:

Сведения о документе

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

Surfactante Cocrane Salam

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

Surfactante para el sndrome de aspiracin de meconio en neonatos nacidos a trmino o cercanos al trmino

El Shahed AI, Dargaville P, Ohlsson A, Soll RF

Referencias de otras versiones de esta revisin Soll 2000

Notes Allocation concealment A - Adequate

Outcomes Notes Allocation concealment Study Methods

Notes Allocation concealment A - Adequate

Autor(es) Contribucin de los autores

El autor no facilit la informacin

El autor no facilit la informacin

El autor no facilit la informacin

Nmero de la Cochrane Library Grupo editorial Cdigo del grupo editorial

0.60 [-0.41, 1.62]

0.40 [-2.83, 3.64]

0.75 [0.32, 1.77] 0.47 [0.12, 1.80]

0.67 [0.31, 1.46] 2.79 [0.30, 26.31] -8.40 [-13.65, -3.15]

01.02 Tratamiento con OMEC

01.04 Enfisema intersticial pulmonar

01.05 Fugas de Aire (neumotrax, neumomediastino, enfisema intersticial)

01.06 Duracin de la asistencia respiratoria mecnica (das)

01.Duracin del oxgeno suplementario (das)

01.08 Necesidad de suplemento de oxgeno en el momento del alta

01.10 Hemorragia intraventricular (cualquier grado)

01.11 Hemorragia intraventricular grave

01.12 Duracin de la estancia hospitalaria (das)

Вам также может понравиться