Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
N
DENGAN DIAGNOSA MEDIS GASTRO ENTERITIS AKUT DI RUANG MELATI (PENYAKIT DALAM) RSUD. PEMBALAH BATUNG AMUNTAI
I. Biodata
A. Identitas Pasien 1. Nama 2. Umur 3. Jenis Kelamin 4. Agama 5. Suku/Bangsa 6. Status Marital 7. Pendidikan/Pekerjaan 8. Bahasa yang digunakan 9. Alamat Lengkap 10. Kiriman dari 11. Tanggal Masuk RS 12. Tanggal Pengkajian 13. No. Register B. Penanggung Jawab Klien 1. Nama 3. Umur 4. Pendidikan/Pekerjaan 5. Alamat Lengkap : Tn. S : 34 tahun : Swasta : Desa Sungai Limas 2. Hubungan dengan klien : Suami : Ny. N : 58 tahun : Perempuan : Islam : Banjar / Indonesia : Kawin : Swasta : Bahasa Daerah : Desa Sungai Limas : IGD : 16 Mei 2012 Jam 09.50 Wita : 16 Mei 2012 Jam 14.00 Wita : 018364
Ny. N
Tn. S
Keterangan:
2. Minum Di rumah Di RS B. Eliminasi 1. BAB Di rumah : Sebelum dibawa ke rumah sakit klien BAB 2x sehari dengan konsistensi normal (padat) dan warna kuning cokelat. Di RS 2. BAK Di rumah Di RS : Klien BAK kurang lebih 4 - 5x sehari dengan warna urine kuning, berbau khas dan tidak ada keluhan saat BAK. : Klien BAK 1 2x sehari dengan warna kuning, berbau khas dan tidak ada keluhan saat BAK. C. Istirahat dan Tidur 1. Istirahat Di rumah Di RS 2. Tidur Di rumah Di RS : Klien tidur pada malam hari sekitar 5 6 jam. : Klien sering tidur kadang 1 2 jam pada siang hari dan 4 -5 jam pada malam hari. D. Aktivitas Di rumah Di RS : Klien sebagai ibu rumah tangga, beraktivitas dirumah seperti memasak, mencuci dan membersihkan rumah. : Klien hanya bisa beraktivitas di tempat tidur dan apabila beraktivitas sering dibantu oleh keluarga / perawat. : Klien istirahat pada siang hari sekitar 1 2 jam dan istirahat malam sekitar 5- 6 jam. :Pada siang hari klien hanya dapat beristirahat 1 2 jam dan pada malam hari 4 5 jam. : Selama di rumah sakit klien BAB cair 5x sehari. : Klien minum 1 -2 liter sehari berupa air putih dan air teh. : Klien hanya mengisap air akibat dari terjadi BAB cair.
E. Kebersihan Diri Di rumah : Klien mandi 2x/hari (Pagi, sore), gosok gigi 2x/hari (pagi, sebelum tidur), memotong kuku apabila dirasa sudah panjang dan kotor dan juga berkeramas / cuci rambut apabila dirasa gatal dan kotor. Di RS : Klien selama dirumah sakit tidak pernah terlihat mandi tetapi keluarganya kadang menyeka badan klien badan dengan handuk basah. F. Rekreasi Di rumah Di RS : Klien menghibur diri dengan cara menonton TV, berbincang dengan keluarganya. : Klien hanya bisa berbaring dan berduduk kadang kadang serta berbincang bincang dengan keluarga dan tamu yang datang tapi hanya sedikit mengeluarkan suara (berbicara).
V. Pemeriksaan Fisik
A. Keadaan Umum 1. Kesadaran 2. GCS 3. Penampilan 4. Cirri tubuh
5. Vital sign
: Composmentis : E4 V5 M6 : Lemah dan lesu : Klien tampak kurus : Tekanan Darah Nadi Respirasi Temperatur : 110/70 mmHg : 82x/menit : 20 x/menit : 38 oC
6. Golongan darah
B. Pemeriksaaan system tubuh 1. Sistem Pernapasan Respirasi 20 x/hari Pola napas : Normal Sistem pernafasan dalam batas bormal. 2. Sistem Kardiovaskuler Nadi : 76 xmenit
Irama jantung normal Sistem kardiovaskuler dalam batas normal 3. Sistem Pencernaan Inspeksi : klien tampak lemah Mukosa bibir kering Mata tampak cekung BAB 5 x/hari Palpasi : Turgor kulit jelek Bising usus 22 x/menit Perkusi : tidak ada nyeri pada saat dilakukan nyeri tekan pada perut 4. Sistem persyarafan System persyarafan dalam batas normal 5. Sistem endogrin Sistem endogrin dalam batas normal 6. Sistem Genitororiunaria Sistem Genitororiunaria dalam batas normal 7. Sistem Musculoskeletal Sistem Musculoskeletal dalam batas normal 8. Sistem Intugumen dan Imunitas Sistem Intugumen dan Imunitas dalam batas normal 9. Wicana dan THT Klien dapat berbicara dan mendengar dengan baik apabila ditanyakan oleh perawatt atau dokter yang datang 10. Sistem Penglihatan Sistem pengliihatan klien dalam batas normal Auskultasi :Terdengar binyi hipertympany
b. Kecemasan Klien tampak cemas hal ini dibuktikan dengan klien selalu bertanya tentang penyakit yang diderita klien pada perawat. c. Pola Koping Klien terlihat terbuka dan sangat baik pada perawat dan tamu yang berkunjung. Klien juga cukup baik ketika berinteraksi dengan tamu yang datang. d. Gaya komunikasi Klien tampak antusias ketika perawat sedang menanyakan keadaannya. e. Konsep diri Klien terlihat cemas dan mengatakan ingin sekali cepat sembuh dari penyakit yang dideritanya.
44/61
mn/jam
38 377000 O
% % /mm3
Nilai Normal P : 11 15 gr L : 12 16 gr 4000 10.000 / mnt P : 4,0 5,0 juta/ mm3 L : 3,5 5,5 juta/mm3 P : 37 40 % L : 40 50 % 40 50 mg/dl < 1,4 mg/dl P : 2,4 5,7 mg/dl L : 3,4 7,0 mg/dl
X. Pengobatan
1. Tanggal 16 Mei 2012 Pemberian cairan Infus : Inf. RL 20 tetes / menit
Prf No. 1. Hari/Tgl/Jam Rabu, 16 Mei 2012 15.20 wita Data Subjektif dan Objektif DS: Klien mengatakan BAB 5x/hari DO: - klien tampak lemah - Klien tampak gelisah - Mukosa bibir kering - Mata tampak cekung - Mual / muntah 3x /hari - BAB 5x/hari - Terdengar hipertympany - Bising usus 22 x/mnt - Infus RL 20 tpm 2. Rabu, 16 Mei 2012 15.20 wita DS: makan DO: - Klien tampak lemah - mukosa bibir kering - Makanan tidak porsi ). - Klien selalu muntah ketika makan - Berat badan menurun 3 kg. (dari 48 kg menjadi 45 kg ). yang disediakan hanya
1
MH S
bunyi
Intake
dihabiskan,
/2
3.
DS: panas DO: - Tubuh klien teraba panas - Suhu tubuh 38oC - Klien kepanasan - Tanda-tada vital: T D : 110/70 mmHg Nadi : 76 x/menit Respirasi : 24 x/menit tampak merasa
Proses
Hipertermi
No. 1.
Tanggal
Tanggal Teratasi -
Prf MHS
berlebih 2012
Klien mengatakan BAB 5x/hari DO: - klien tampak lemah - Klien tampak gelisah - Mukosa bibir kering - Mata tampak cekung - Mual / muntah 3x /hari - BAB 5x/hari - Terdengar bunyi hipertympany - Bising usus 22 x/mnt - Infus RL 20 tpm
2.
nutrisi tubuh
kurang
dari 16
Mei -
berhubungan 2012
Klien mengatakan kurang nafsu makan DO: - Klien tampak lemah - mukosa bibir kering - Makanan tidak porsi ). - Klien selalu muntah ketika makan Berat badan menurun 3 kg. 3. Rabu, 16 Mei 2012 15.25 wita (dari 48 kg menjadi 45 kg ). Hipertermi berhubungan dengan 16 proses infeksi, ditandai dengan : DS: Klien mengatakan badannya terasa panas DO: - Tubuh klien teraba panas 2012 Mei yang disediakan hanya
1
dihabiskan,
/2
No. 1.
Intervensi Keperawatan 1. Pantau 2. Monitor Konsistensi produksi urine 3. Kaji tanda-tanda vital 4. Anjurkan klien meningkatkan pemasukan cairan bila tidak ada kontra indikasi 5. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat. 1. Ukur intake makanan tiap hari 2. Anjurkan makan sedikit demi tanda dan gejala BAB dan 1. Penurunan menyebabkan
keperawatan 1 x Shift diharapkan keseimbangan dengan kriteria hasil : BAB normal (konsistensi Padat) Ferkuensi BAB normal (12 /hari) Klien tidak mual vital dan dalam tindakan muntah lagi Tanda-tanda batas normal Setelah dilakukan
kekeringan
meningkatkan urine 2. Mengetahui pada BAB sebagai Intake dan output 3. Mengetahui tanda tanda vital 4. Untuk menghindaridehidrasi lebih lanjut 5. Sebagai pengetahuan kausatif
2.
II
1. Menobservasi kebutuhan 2. Mengurangi rasa muala dan muntah 3. Untuk meningkatkan nafsu makan
kriteria hasil : Keadaan umum baik Nafsu makan meningkat Klien dapat menghabiskan makanan yang disediakan BB kembali normal 3. Rabu, 16 Mei 2012 15.30 wita
sedikit tapi sering 3. Anjurkan hangat 4. Ciptakan lingkungan yang nyaman dan aman 5. Kolaborasi dengan tim medis tindakan 1. Monitor TTV 2. Kaji status suhu tubuh klien secara periodek 3. Berikan kompres hangat pada tubuh pada suhu tubuh yang meningkat 4. Anjurkan meningkatkan indikasi. 5. Berikan selimut pada suhu tubuh yang rendah dan di axila atau untuk pemasukan dipelipatan paha. klien untuk menberikan makanan yang
III
Setelah
dilakukan
1. Mengetahui keadaan klien. 2. Untuk mengetahui suhu tubuh 3. Kompres hangat dapat mengurangi suhu tubuh 4. Pemasukan cairan dapat menurunkan panas 5. Untuk mempertahankan suhu tubuh 6. Agar klien tidak banyak kekurangan cairan dan dapat memutuskan suhu tubuh 7. Untuk pengobatan antipiretik
keperawatan 1 x Shift diharapkan tubuh klien tidak panas lagi, dengan kriteria hasil : Suhu tubuh dalam batas normal Tubuh klien tidak terasa panas
berikan pakaian yang tipis bila klien panas 6. Anjurkan klien banyak minum 1 2 /jam 7. Kolaborasi dalam pemberian obat
No
Hari/Tgl
Implementasi Keperawatan
Evaluasi/Catatan Perkembangan
Prf MHS
1.
15.30 Wita
1. Memantau tanda dan gejala kekurangan cairan Klien terlihat masih lemah Turgor kulit jelek Mukosa bibir kering
Jam : 19.00 Wita S: Klien mengatakan masih BAB cair sebanyak 3x/hari. O: Klien terlihat masih lemah Turgor kulit jelek Mukosa bibir kering Klien BAB cair 4 x / hari BAB cair berwarna dan berbau khas BAK 3 x / hari -
2. Memonitor pola BAB Konsistensi feses dan produksi 15.35 Wita urine 15.40 Wita Klien BAB cair 4 x / hari BAB cair berwarna dan berbau khas BAK 3 x / hari
3. Mengkaji tanda-tanda vital T D : 100/70 mmHg Nadi : 76 x/menit Respirasi : 20 x/menit Suhu : 38oC 4. Menganjurkan klien meningkatkan pemasukan cairan TTV :
-
15.50 Wita
bila tidak ada kontra indikasi Menganjurkan klien untuk banyak minum 5-6
TD :
100
/60 mmHg
Nadi : 70 x/mnt
gelas / hari 5. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat. Infus RL 20 tpm P: A:
Lanjutkan Intervensi (1,2,3,4,5) 2. Kamis, Rabu, 16 Mei 2012 15.30 Wita 2. Menganjurkan makan sedikit demi sedikit tapi sering Menganjurkan keluarga untuk memberikan makanan sering kepada klien 15.40 Wita 3. Menganjurkan klien untuk menberikan makanan yang hangat Menganjurkan keluarga memberikan makanan yang O: Klien masih tampak lemah dan lesu Mukosa bibir tampak kering pasien hanya menghabiskan porsi dari makanan yang disajikan. BB = 48 kg. Klien diberi diet BB.
II
15.25 Wita
1. Mengukur intake makanan tiap hari Mengukur makanan yang diberikan. Makanan yang diberikan bubur biasa 3 x sehari
Jam : 19.00 Wita S: Klien mengatakan masih kurang selera makan dan susah makan / minum.
masih hangat kepada klien 15.40 Wita 4. Menciptakan lingkungan yang nyaman dan aman Anjurkan kepada keluarga agar selalu P: Lanjutkan intervensi (1,2,3,4.5) 5. Kolaborasi dengan tim medis - Klien diberikan diet bubur biasa 1. Monitor TTV
-
III
15.40 Wita
Jam : 19.00 Wita S: Klien mengatakan badannya masih terasa panas O: Tanda tanda vital
100
2. Kaji status suhu tubuh klien secara periodek Suhu tubuh: 38oC 3. Berikan kompres hangat pada tubuh pada suhu tubuh yang meningkat di axila atau dipelipatan paha. Anjurkan panas keluarga untuk memberikan A: kompres hangat bila suhu tubuh klien masih
TD :
/60 mmHg
Nadi : 70 x/mnt
4. Anjurkan untuk meningkatkan pemasukan cairan bila 15.50 Wita tidak ada kontra indikasi. Berikan minuman air putih pada klien 5 -6 P: gelas / hari 5. Berikan selimut pada suhu tubuh yang rendah dan 15.50 Wita berikan pakaian yang tipis bila klien panas Anjurkan keluarga klien berikan pakaian tipis jika panas 6. Anjurkan klien banyak minum 1 2 /jam 15.50 Wita Dengan banyak minum diharapkan klien bisa berkurang panasnya 7. Kolaborasi dalam pemberian obat 15.50 Wita Inf. RL 20 tpm Inj. Ranitidin Inj. Ceftriaxone P/O antacid syp
No
Hari/Tgl
Dx
Jam
Implementasi Keperawatan
Evaluasi/Catatan Perkembangan
Prf MHS
08.30 Wita
1. Memantau tanda dan gejala kekurangan cairan Klien terlihat masih lemah Turgor kulit jelek Mukosa bibir kering
Jam : 13.00 Wita S: Klien mengatakan masih BAB cair sebanyak 2x/hari. O: Klien terlihat masih lemah Turgor kulit jelek Mukosa bibir kering Klien BAB cair 2 x / hari BAB cair berwarna dan berbau khas BAK 3 x / hari
08.30 Wita
2. Memonitor pola BAB Konsistensi feses dan produksi urine Klien BAB cair 2 x / hari BAB cair berwarna dan berbau khas BAK 3 x / hari
08.00 Wita
3. Mengkaji tanda-tanda vital T D : 100/70 mmHg Nadi : 76 x/menit Respirasi : 20 x/menit Suhu : 38oC 4. Menganjurkan klien meningkatkan pemasukan cairan bila tidak ada kontra indikasi Menganjurkan klien untuk banyak minum 5-6 TTV :
-
08.30 Wita
TD :
100
/80 mmHg
Nadi : 76 x/mnt
gelas / hari 5. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat. Infus RL 20 tpm P: A:
08.30 wita
II
08.30 wita
1. Mengukur intake makanan tiap hari Mengukur makanan yang diberikan. Makanan yang diberikan bubur biasa 3 x sehari
Jam : 13.00 Wita S: Klien mengatakan masih kurang selera makan dan susah makan / minum.
08.30 wita
2. Menganjurkan makan sedikit demi sedikit tapi O: sering Menganjurkan keluarga untuk memberikan makanan sering kepada klien 3. Menganjurkan klien untuk menberikan makanan yang hangat Klien masih tampak lemah dan lesu Mukosa bibir tampak kering pasien hanya menghabiskan porsi dari makanan yang disajikan. BB = 48 kg. Klien diberi diet BB.
08.30 wita
Menganjurkan keluarga memberikan makanan yang masih hangat kepada klien 08.30 wita 4. Menciptakan lingkungan yang nyaman dan aman Anjurkan kepada keluarga agar selalu P: Lanjutkan intervensi (1,2,3,4.5) menjaga kebersihan lingkungan di sekitar 08.30 3. Kamis, 17 Mei 2012 5. Kolaborasi dengan tim medis - Klien diberikan diet bubur biasa 1. Monitor TTV
-
III
Jam : 13.00 Wita S: Klien mengatakan badannya tidak masih panas lagi O: Tanda tanda vital
100
2. Kaji status suhu tubuh klien secara periodek Suhu tubuh: 38oC 3. Berikan kompres hangat pada tubuh pada suhu tubuh yang meningkat di axila atau dipelipatan paha. Anjurkan keluarga untuk memberikan kompres hangat bila suhu tubuh klien masih
TD :
/80 mmHg
Nadi : 76 x/mnt
panas 08.30 wita 4. Anjurkan untuk meningkatkan pemasukan cairan bila tidak ada kontra indikasi. -
A: Masalah teratasi
Berikan minuman air putih pada klien 5 -6 P: gelas / hari Intervensi dihentikan
08.30 wita
5. Berikan selimut pada suhu tubuh yang rendah dan berikan pakaian yang tipis bila klien panas Anjurkan keluarga klien berikan pakaian tipis jika panas 6. Anjurkan klien banyak minum 1 2 /jam
08.30 wita
7. Kolaborasi dalam pemberian obat 08.30 wita Inf. RL 20 tpm Inj. Ranitidin Inj. Ceftriaxone P/O antacid syp
No 1.
Dx Kep
Implementasi Keperawatan 1. Memantau tanda dan gejala kekurangan cairan Klien terlihat masih lemah Turgor kulit jelek Mukosa bibir kering O: S:
Evaluasi/Catatan Perkembangan Jam : 13.00 Wita Klien mengatakan masih BAB cair sebanyak 2x/hari.
Prf MHS
08.30 Wita
2. Memonitor pola BAB Konsistensi feses dan produksi urine Klien BAB cair 4 x / hari BAB cair berwarna dan berbau khas BAK 3 x / hari
Klien terlihat masih lemah Turgor kulit jelek Mukosa bibir kering Klien BAB cair 2 x / hari BAB cair berwarna dan berbau khas
08.00 Wita
3. Mengkaji tanda-tanda vital T D : 100/70 mmHg Nadi : 76 x/menit Respirasi : 20 x/menit Suhu : 38oC 4. Menganjurkan klien meningkatkan pemasukan cairan bila tidak ada kontra indikasi TTV :
-
BAK 3 x / hari
08.30 Wita
TD :
100
/80 mmHg
08.00 Wita
A:
2.
II
1. Mengukur intake makanan tiap hari Mengukur makanan yang diberikan. Makanan yang diberikan bubur biasa 3 x sehari 2. Menganjurkan makan sedikit demi sedikit tapi sering Menganjurkan keluarga untuk memberikan makanan sering kepada klien
Jam : 13.00 Wita S: Klien mengatakan masih kurang selera makan dan susah makan / minum. O: Klien masih tampak lemah dan lesu Mukosa bibir tampak kering pasien hanya menghabiskan porsi dari makanan yang disajikan. BB = 48 kg.
08.30 Wita
08.30 Wita
Menganjurkan keluarga memberikan makanan yang masih hangat kepada klien 08.30 Wita 4. Menciptakan lingkungan yang nyaman dan aman Anjurkan kepada keluarga agar selalu P: menjaga kebersihan lingkungan di sekitar 5. Kolaborasi dengan tim medis Klien diberikan diet bubur biasa A:
08.30 Wita