02 Introduccin clnica Hombro Codo Mueca y mano

Valoracin radiolgica de los problemas del codo

Mara Arraiza Sarasa
Servicio de Radiologa. Clnica Universidad de Navarra. Pamplona

REPASO ANATMICO
El codo representa un importante vnculo funcional entre el brazo y la mueca. Se trata de una articulacin troclear con una flexin aproximada de 150 desde una posicin completamente extendida. Por medio de los movimientos del codo, la mano puede adoptar la infinidad de posiciones requeridas para las actividades cotidianas. Esta articulacin tiene tres componentes: 1. Humerorradial: entre el cndilo humeral y la faceta articular de la cabeza radial. 2. Humerocubital: entre la trclea del hmero y la incisura troclear del cbito. 3. Radiocubital superior (proximal): entre la cabeza del radio y la incisura radial del cbito con el ligamento anular. Dichos componentes actan de manera coordinada durante los movimientos de la articulacin.

Anatoma sea
Las estructuras seas del codo incluyen los extremos proximales del cbito y del radio, y el extremo distal del hmero (Figuras 1 y 2).

2 3 1

5 6 7 8 11 12 13 14 9 10

4 2 6

3
Figura 1. Proyeccin AP de codo normal. Detalle anatmico: 1) cortical humeral lateral; 2) cortical humeral medial; 3) fosa olecraniana; 4) epitrclea; 5) epicndilo; 6) cndilo; 7) olcranon; 8) trclea; 9) apfisis coronoides; 10) articulacin radiocubital; 11) cabeza del radio; 12) cuello del radio; 13) apfisis bicipital; 14) cbito.

Figura 2. Proyeccin lateral de codo normal. Detalle anatmico: 1) cortical humeral; 2) trclea; 3) olcranon; 4) superficie articular; 5) apfisis coronoides; 6) cabeza del radio; 7) cuello del radio; 8) apfisis bicipital; 9) cbito.

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El extremo proximal del cbito contiene dos procesos o apfisis: el olcranon y la coronoides. El olcranon (apfisis posterior) es liso en su parte posterior, donde se fija el tendn del trceps, mientras que su parte anterior corresponde a la superficie articular con la trclea humeral. En el reborde se fija la cpsula de la articulacin del codo. La coronoides o proceso coronoideo corresponde a la prominencia anterior y contiene la incisura radial, debajo de la cual se halla la tuberosidad cubital. El extremo proximal del radio consta de la cabeza, el cuello y la tuberosidad bicipital. La cabeza del radio tiene forma de disco y presenta una superficie articular poco profunda y acopada, que est en ntima relacin con el cndilo humeral. El cuello del radio es la parte lisa y constreida del hueso situada debajo de la cabeza radial. La tuberosidad radial o bicipital se localiza debajo de la cara medial del cuello y es donde se inserta el msculo bceps braquial en su rama lateral. Esta tuberosidad, al igual que otras zonas de insercin musculotendinosa, muestra mayor trabeculacin y menor densidad que el resto de la cortical y, dependiendo de la proyeccin radiolgica, se manifiesta como un rea radiolucente o hipodensa que simula una lesin destructiva. El extremo distal del hmero es una estructura amplia y aplanada. El tercio medial de su superficie articular muestra una morfologa acanalada en sentido anteroposterior (AP), denominada trclea, que se articula con el cbito. Lateralmente a la trclea, se halla el cndilo o superficie articular redondeada, que se articula con el radio. Entre la trclea y el cndilo se encuentra el surco condilotroclear. En la superficie posterior del hmero, encima de la trclea, se halla un rea deprimida, denominada fosa olecraniana; encima de la misma, est situada la fijacin capsular posterior en el hmero. En la superficie anterior del hmero y encima de la trclea se localiza una cavidad ms pequea, denominada fosa coronoidea. Adyacente a sta, encima del cndilo, est la fosa radial. La epitrclea es una prominencia o apfisis del extremo distal del hmero en su parte medial. De forma similar, pero en la parte lateral y superior del cndilo, se encuentra el epicndilo. Por la parte posterior de la epitrclea, en la vecindad del espacio articular con el cbito, discurre el nervio cubital. Segn las diferentes posiciones de la articulacin del codo, el grado de congruencia de las superficies articulares opuestas de radio, cbito y hmero vara.

Anatoma articular
El codo est recubierto de forma completa por una cpsula fibrosa. La fijacin en su parte anterior es amplia y dbil, y se localiza a lo largo de la epitrclea y superior a las fosas coronoidea y radial, as como en la parte anterior de la coronoides y el ligamento anular del radio. En la parte posterior se inserta al hmero por encima de la fosa olecraniana y por detrs del cndilo, al olcranon en su borde y a la epitrclea. La cpsula fibrosa est reforzada por bandas fibrosas de direccin oblicua y por los ligamentos colaterales cubital y radial. La membrana sinovial del codo reviste la superficie profunda de la cpsula fibrosa y el ligamento anular. Entre la cpsula fibrosa y la membrana sinovial hay varios panculos adiposos, los cuales son extrasinoviales, aunque intracapsulares. En las radiografas laterales un rea radiolcida anterior representa la unin de los panculos adiposos de las fosas coronoidea y radial; y un rea radiolcida posterior, el panculo adiposo de la fosa olecraniana. Esta ltima, por lo general, no es visible en el codo en flexin, de manera que todo proceso que se asocie con un aumento de lquido u ocupacin del espacio articular distender la cpsula, que elevar y desplazar los panculos adiposos hacia la superficie y los har visibles, lo que se denomina signo de la almohadilla grasa, signo del panculo adiposo positivo o signo de la vela (Figura 3). La articulacin radiocubital superior se localiza entre la cabeza del radio y el anillo fibroso formado por el ligamento anular y la incisura radial del cbito, la cual est recubierta por cartlago, al igual que la cabeza del radio. En la articulacin del codo se identifican varias bursas. La ms relevante es la que se localiza en el tejido subcutneo en la cara posterior del codo y se denomina bursa olecraniana, la cual separa la piel del olcranon.
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Figura 3. Signo de la almohadilla grasa. Proyeccin lateral del codo de un paciente que ha sufrido un traumatismo reciente. Se observa un rea triangular hipodensa anterior a la difisis del hmero, la cual corresponde al desplazamiento anterior del panculo adiposo como signo indirecto de un derrame articular. De manera inmediata, se deben buscar fracturas asociadas.

Ligamentos
En las par tes laterales de la articulacin del codo se identifica un complejo ligamentario lateral, que consta de cuatro componentes: ligamento colateral radial, ligamento anular, ligamento colateral cubital y ligamento colateral cubital accesorio. El ligamento colateral cubital se compone de haz anterior, haz posterior y haz transverso, y aporta la estabilidad medial de la articulacin del codo, el cual resistir el estrs en valgo. El ligamento colateral radial es ms delgado que el ligamento colateral cubital y se inserta en el ligamento anular. El ligamento anular es circular, rodea el cuello radial y se inserta en los mrgenes anterior y posterior de la incisura radial del cbito. Mantiene la cabeza radial en contacto con el cbito y, as, evita el desplazamiento lateral o inferior de la cabeza radial.

Msculos y tendones
Los msculos en torno a la articulacin del codo pueden dividirse en cuatro grupos en funcin de su localizacin: Grupo posterior: se compone del trceps y el ancneo. El trceps est formado por tres vientres musculares (la porcin larga del trceps, la porcin lateral o vasto externo, y la porcin medial o vasto interno) y se inserta en la superficie superior del olcranon. El msculo ancneo es pequeo y triangular, se origina en la superficie posterior del epicndilo humeral, desciende hacia el cbito, cubre la cara posterior del ligamento anular y se inserta en la superficie lateral del olcranon. Grupo anterior: est constituido por el bceps braquial y el braquial anterior. El bceps braquial est formado por dos vientres (la porcin corta o medial, y la porcin larga o lateral del bceps), los cuales se unen formando un tendn comn que se inserta en la cara posterior de la tuberosidad bicipital radial. En el tendn se origina una aponeurosis (aponeurosis bicipital) que cruza la arteria braquial y termina en la fascia que recubre el origen de los msculos flexores del antebrazo. Grupo lateral: se incluyen los msculos supinadores y extensores (supinador, braquiorradial y los msculos extensores de la mueca y de la mano). Grupo medial: se incluyen los msculos pronadores y flexores (pronador redondo, palmar largo y los flexores de la mano y de la mueca).
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TCNICAS DE IMAGEN (TABLA I) Radiologa simple

La radiologa simple es la tcnica de eleccin inicial ante cualquier patologa en la articulacin del codo. Existen diversas proyecciones, de las cuales las ms utilizadas son la proyeccin AP y la proyeccin lateral. La proyeccin AP (Figura 1) permite apreciar los diferentes componentes seos, as como valorar la alineacin del antebrazo con el brazo (ngulo de transporte) y la amplitud del espacio articular. En el caso de los nios, lo ms importante en esta proyeccin es reconocer los cuatro centros de osificacin del hmero distal: el del cndilo, el de la trclea y los de la epitrclea y el epicndilo. Si existe un desplazamiento de cualquiera de estos centros, sugiere de manera inmediata la posibilidad de una fractura o una luxacin. La proyeccin lateral (Figura 2) permite evaluar el olcranon, la cara anterior de la cabeza radial y la articulacin humerorradial, as como la congruencia articular. Independientemente de la edad del paciente, en esta proyeccin se debe analizar el desplazamiento de las almohadillas grasas del codo como signo indirecto de fractura. Si las almohadillas grasas anterior y posterior aparecen desplazadas y son visibles en la proyecTabla I. Tcnicas de imagen para evaluar el codo
TCNICA Radiologa simple Proyeccin AP INDICACIONES Fracturas supra-, trans- e intercondleas Fracturas de epicndilo y epitrclea Fracturas de cndilo humeral, trclea y cabeza del radio Valoracin de deformidades, alineacin (varo y valgo) Fracturas de olcranon y cara anterior de la cabeza radial Luxacin de la cabeza del radio Signo de la almohadilla grasa Fracturas de cabeza radial, cndilo humeral y apfisis coronoides Anomalas de las articulaciones humerorradial y humerocubital Anomalas del cartlago articular Fracturas condrales y osteocondrales Osteocondritis disecante Anomalas sinoviales Anomalas capsulares dem que en la artrografa + fracturas complejas Anomalas de ligamentos, tendones y msculos Fracturas sutiles seas Osteocondritis disecante Derrame articular, quistes sinoviales, hematomas Roturas capsulares Epicondilitis, epitrocletis Bursitis Tendinopata de bceps, trceps Patologa neural (cubital) Anomalas de ligamentos, roturas capsulares, quistes sinoviales, osteocondritis disecante

Proyeccin lateral

Proyeccin cabeza radial-cndilo humeral

Artrografa (contraste simple o doble)

TC RM

Ecografa

Artro-RM

Modificado de Greenspan.

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cin lateral (signo positivo de la almohadilla grasa) (Figura 3), indicar la distensin de la cpsula articular por lquido, sangre, tejido inflamatorio sinovial, etc., lo que inmediatamente har sospechar y buscar una fractura. Existen otras proyecciones, variantes de las anteriores, como la proyeccin cabeza radial-cndilo humeral. Consigue proyectar cranealmente la cabeza radial sin que se solape con la coronoides, como sucede en la proyeccin lateral estricta. Asimismo, permite visualizar bien posibles pequeas fracturas en el cndilo humeral, la coronoides y las articulaciones humerorradial y humerocubital. Adems, existen otras proyecciones adicionales menos utilizadas. La proyeccin oblicua externa valora las fracturas del epicndilo lateral y la cabeza radial. La proyeccin oblicua interna analiza las fracturas de la epitrclea y la apfisis coronoides.

Artrografa
Al igual que en otras articulaciones, esta tcnica apenas se utiliza en la actualidad, salvo en algn caso asociada a tomografa computarizada (TC) o resonancia magntica (RM), o bien cuando dichas tcnicas estn contraindicadas. De manera general, existen dos formas de realizar una artrografa: la primera con contraste simple y la segunda asociada con aire (tambin denominada de doble contraste). La deteccin de fracturas condrales poco evidentes, la osteocondritis disecante y la valoracin del tamao y el nmero de cuerpos libres osteocondrales intraarticulares secundarios a estas lesiones constituyen las principales indicaciones.

Tomografa computarizada
Es una tcnica excelente para completar la informacin de la placa simple en casos de duda, tras traumatismos complejos o de manera previa a la ciruga para su planificacin. Es posible utilizarla junto con la artrografa, es decir, una vez introducido el contraste en la cavidad articular, con objeto de evaluar de forma precisa la anatoma y las anomalas existentes; prcticamente, tiene las mismas indicaciones que la artrografa convencional.

Resonancia magntica
Esta tcnica permite valorar las diferentes patologas seas, condrales y de partes blandas (patologa muscular, tendinosa, ligamentaria, estructuras neurovasculares). En un estudio de RM del codo deben obtenerse los planos axial, coronal y sagital. Se utilizarn diferentes secuencias: potenciadas en T1 (la grasa es hiperintensa) para una valoracin fundamentalmente anatmica (Figura 4) y, tras contraste, para la deteccin de captaciones patolgicas; potenciadas en T2 sin supresin grasa y con ella (el lquido es hiperintenso), a fin

B A
Figura 4. RM de la articulacin del codo potenciada en T1 y cortes sagitales. Se observa que la grasa es hiperintensa, por lo que se trata de una secuencia potenciada en T1. Se detallan la articulacin humerorradial (flecha hueca), la articulacin humerocubital (flecha curva), as como los panculos adiposos anterior (A) y posterior (B).

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de valorar la mayora de las entidades patolgicas asociadas con lesiones de partes blandas (derrame articular, edema de partes blandas, etc.). La introduccin de contraste paramagntico en la articulacin de manera previa a la realizacin de una RM (artro-RM) sirve para evaluar las anomalas sinoviales, la integridad de la cpsula articular y de los ligamentos articulares.

Ecografa
Se utiliza ampliamente en la patologa musculoesqueltica, dadas su disponibilidad, su inmediatez y su inocuidad, as como su bajo coste en relacin con otras tcnicas. Aporta una valoracin morfolgica y funcional en tiempo real de la patologa evaluada. Se trata de una tcnica idnea para el estudio de partes blandas. Las principales indicaciones en la evaluacin del codo son la epicondilitis, la epitrocletis, la patologa tendinosa del bceps y del trceps, la sospecha de derrame articular, la bursitis, los quistes sinoviales, los hematomas musculares y la rotura muscular.

ESTUDIO RADIOLGICO DE LA PATOLOGA DEL CODO Patologa traumtica

La patologa traumtica en el codo es frecuente en todos los grupos de edad, pero en particular es ms prevalente en la infancia. La historia clnica y la exploracin fsica son fundamentales para establecer el diagnstico, aunque un examen radiolgico es clave a fin de determinar el tipo de fractura o luxacin, la direccin de la lnea de fractura y la posicin de los fragmentos desprendidos, as como las lesiones concomitantes en las partes blandas locorregionales. Luxacin La articulacin del codo es responsable de aproximadamente el 20% del total de las luxaciones y es el lugar de luxacin ms comn en los nios. El mecanismo de lesin habitual es la hiperextensin (cada con la mano extendida). La clasificacin de estas lesiones se basa en la direccin del desplazamiento y en la presencia de luxacin cubital o radial. De modo ms frecuente, se trata de una luxacin posterior que afecta tanto al cbito como al radio, que se desplazan en direccin posterior respecto al hmero distal. Las luxaciones aisladas del cbito en la articulacin del codo son inusuales, al igual que las del radio, las cuales son muy raras si no se asocian a una fractura del cbito. En los nios la subluxacin de la cabeza del radio, que habitualmente es transitoria, se denomina codo de niera o traccionado. Se produce como consecuencia de una traccin sbita del brazo que, cuando el antebrazo est en pronacin, provoca el deslizamiento de la cabeza del radio por debajo del ligamento anular, que se desgarra y se desprende de su insercin en el cuello del radio. En ocasiones, los nios sufren luxaciones aisladas verdaderas de la cabeza del radio sin fracturas asociadas (Figura 5). El diagnstico radiogrfico inicial demostrar una posicin anormal de la cabeza del radio. Las complicaciones de las lesiones del codo incluyen las calcificaciones y las osificaciones heterotpicas, as como las lesiones nerviosas y vasculares. Entre las estructuras daadas se encuentran la arteria braquial asociada a una luxacin posterior, as como los nervios mediano y cubital. Varios de los diferentes patrones de luxacin del codo se relacionan con fracturas de la cabeza del radio, del olcranon o de la coronoides. Estas fracturas asociadas indican un pronstico menos favorable, debido a la mayor inestabilidad de la articulacin. En la mayora de los casos, la radiografa simple es suficiente para evaluar el codo y sus complicaciones, si bien la TC y la RM son tcnicas necesarias y complementarias para identificar cuerpos intraarticulares y lesiones capsulares, ligamentarias o de otras estructuras.
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Figura 5. Luxacin posterior de la cabeza del radio. Codo lateral (A) y AP (B). Se observa una alteracin morfolgica y de posicin de la cabeza del radio (flecha), la cual se sita por detrs del cndilo humeral, con hallazgos compatibles con una luxacin posterior de la cabeza del radio.

Fracturas Dependiendo de su localizacin, se distinguen diferentes fracturas. Las fracturas intraarticulares de la porcin distal del hmero tradicionalmente se han clasificado en funcin de la localizacin anatmica especfica de la lesin: 1. Fracturas transcondleas: se asemejan a las fracturas supracondleas, pero son intraarticulares. La lnea de fractura cruza ambas superficies condleas de modo horizontal y atraviesa las fosas. Se describen dos tipos: en flexin y en hiperextensin. Este ltimo se observa de manera habitual en pacientes mayores. Las complicaciones caractersticas de este tipo de fracturas son la formacin de callos o hueso heterotpico, y el desplazamiento significativo de los fragmentos. 2. Fracturas intercondleas (entre el cndilo humeral lateral y la trclea): suelen evidenciarse lneas de fractura conminutas y complejas que atraviesan la regin supracondlea del hmero, de modo transversal u oblicuo. Dichas fracturas son poco frecuentes y habitualmente se observan en pacientes mayores de 50 aos. El traumatismo directo del codo, en el cual la superficie del cbito impacta contra la porcin distal del hmero, constituye la causa ms comn. Las complicaciones tpicas incluyen lesin de tejidos blandos, inestabilidad y prdida de la movilidad del codo. 3. Fracturas del cndilo humeral: son poco frecuentes y afectan de manera exclusiva a la superficie articular del cndilo lateral. Se distinguen dos tipos de fractura: la fractura de tipo I o Hahn-Steinthal, que es completa y se asocia a un gran fragmento seo del cndilo, y la fractura de tipo II o Kocher-Lorenz, que es parcial y afecta principalmente al cartlago articular. El mecanismo de este tipo de lesiones consiste en una fuerza directa, aplicada a travs de la cabeza del radio. Para establecer el diagnstico es fundamental la radiografa lateral, ya que en la proyeccin AP este tipo de fracturas pueden pasar desapercibidas; se observa un fragmento denso semicircular, que representa el cndilo desplazado, proyectado anteriormente a la porcin distal del hmero. 4. Fracturas del epicndilo y de la epitrclea: son extremadamente raras en el adulto. Las fracturas de la epitrclea se asocian, a veces, a la luxacin del codo. Las radiografas revelan un fragmento seo desplazado en sentido distal o anterior por la accin de los msculos flexores del antebrazo. Las fracturas del olcranon representan el 20% del total de las lesiones del codo en los adultos. Los mecanismos que intervienen de manera habitual son el choque directo o el indirecto por traccin. Una fractura transver57

sal u oblicua, junto con la traccin del msculo trceps, produce un desplazamiento del fragmento en sentido proximal. El grado de desplazamiento seo y la capacidad del paciente para extender el codo contra la fuerza de la gravedad constituyen factores pronsticos. Las complicaciones de las fracturas olecranianas se resumen en una limitacin y una menor amplitud de movimientos, que se asocian a la lesin del nervio cubital en un 10% de los casos. Las fracturas de la coronoides son muy infrecuentes y se suelen asociar a la luxacin posterior del codo. Por lo general, las fracturas aisladas se producen por una avulsin del tendn braquial insertado en la coronoides. Las fracturas de la cabeza del radio son relativamente habituales en los adultos tras un traumatismo indirecto. Suelen producirse por cadas sobre la palma de la mano. El paciente refiere dolor y limitacin en la movilidad del codo. Clsicamente, se dividen segn la clasificacin de Mason, que distingue las que no implican desplazamiento (tipo I), las que se desplazan en dos fragmentos (tipo II), en las cuales se puede observar angulacin, depresin e impactacin, y las fracturas conminutas (tipo III) (Figura 6). Si las fracturas se asocian a una luxacin del codo, se clasifican como tipo IV.

Figura 6. Fractura conminuta de la cabeza del radio. Proyeccin AP de codo que revela, al menos, dos lneas hipodensas en la cabeza radial (flechas) con un mnimo desplazamiento de uno de sus fragmentos. Se trata de una fractura conminuta o de tipo III segn la clasificacin de Mason.

Para establecer el diagnstico de este tipo de fracturas, se han de valorar los hallazgos radiolgicos, dado que la exploracin fsica puede no ser tan reveladora y evidente. Es fundamental la visualizacin del signo del panculo adiposo (Figura 3) en la proyeccin lateral y de una fractura asociada de cndilo o de fragmentos seos intraarticulares en las proyecciones radiogrficas oblicuas. Las principales complicaciones son la limitacin de la flexoextensin o de la pronosupinacin, la inestabilidad del codo y la inestabilidad longitudinal del antebrazo con migracin proximal del radio, que puede ocasionar dolor crnico en la mueca. Esta complicacin es especialmente frecuente en la lesin de Essex-Lopresti, que consiste en una fractura conminuta con desplazamiento de la cabeza radial, ms disrupcin de la articulacin radiocubital distal, con lo que se rasga la membrana intersea que une cbito y radio. A menudo, es producida por una fuerza longitudinal aplicada sobre la mano extendida, que hace que impacte la cabeza radial contra el cndilo. Por ltimo, cabe destacar las fracturas de la difisis del radio y del cbito. El antebrazo puede entenderse como un anillo cerrado formado por cuatro elementos: la difisis del cbito, la difisis del radio, la articulacin radiocubital proximal y la articulacin radiocubital distal. Para que uno de los elementos del anillo lesionado se desplace, tiene que lesionarse otro punto del anillo.
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El radio y el cbito estn separados por un espacio interseo ocupado por la membrana intersea. Esta membrana tiene orientacin oblicua y contiene fibras que se extienden desde una posicin ms proximal en el radio hasta una posicin ms distal en el cbito. Cuando se fractura uno de estos huesos o ambos, los msculos que los unen (el pronador cuadrado, el pronador redondo y el supinador) tienden a disminuir el espacio interseo. La posicin de reposo definitiva del radio despus de una fractura depende de la accin de estos msculos y de otros, como el bceps braquial, y el nivel de fractura tambin influye. Se resumen la localizacin, las caractersticas y las complicaciones de este tipo de fracturas en la Tabla II. Tabla II. Fracturas de la difisis de radio y cbito
TIPO Cbito C ARACTERSTICAS Aislada: fractura por paliza. Golpe directo Lesin de Monteggia: Tipo I: fractura 1/3 central o superior del cbito + luxacin anterior de la cabeza del radio (65%) Tipo II: fractura 1/3 central o superior del cbito + luxacin posterior de la cabeza del radio (18%) Tipo III: fractura 1/3 distal del cbito + luxacin lateral de la cabeza del radio (16%) Aislada: poco comn. Segmentos proximal y central Lesin de Galeazzi: fractura de la difisis radial + luxacin de la articulacin radiocubital inferior Cerrada o abierta No desplazada o desplazada (ms comn en nios) COMPLICACIONES Desplazamiento en el lugar de la fractura Lesin del nervio radial (20%)

Radio

Cbito y radio

Angulacin Atrapamiento del tendn del extensor cubital del carpo Retraso en la consolidacin Infeccin (fracturas abiertas) Lesiones nerviosas y vasculares (fracturas abiertas y en las que se produce un desplazamiento importante) Sndromes compartimentales Sinostosis radiocubital

Modificado de Resnick.

Las fracturas que afectan a ambos huesos del antebrazo son comunes (Figura 7) y, a menudo, resultan de impactos directos recibidos en un accidente de vehculo, una cada o una pelea. Las complicaciones incluyen retraso o falta de unin de los fragmentos, sobre todo si existen infeccin, lesin neurolgica y vascular, sndrome compartimental y sinostosis. Las fracturas que afectan a la difisis del cbito ocurren como un fenmeno aislado o asociadas a la luxacin de la cabeza radial (fractura de Monteggia). Las fracturas aisladas con un mnimo desplazamiento o sin l son comunes; lo ms tpico es que sean consecuencia de un golpe directo y se denominan fracturas por paliza, debido a que se producen durante un asalto, en el que la vctima levanta su brazo para protegerse la cabeza de los golpes. Las fracturas con un desplazamiento significativo de la difisis cubital ocurren rara vez como lesiones aisladas. Se suelen asociar a la luxacin de la articulacin radiocubital proximal, distal, o ambas.
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Figura 7. Fractura con signos de consolidacin de la difisis cubital y radial. Proyeccin AP del antebrazo de un paciente que posee antecedentes de fractura de radio y cbito. En ambas difisis se observan callos de fractura con signos de consolidacin (flechas).

Las fracturas de la difisis del radio se asocian ms comnmente a la luxacin de la articulacin radiocubital distal (fractura de Galeazzi) y rara vez suceden como un fenmeno aislado. Las fracturas aisladas de la porcin proximal de la difisis radial son el resultado de un golpe directo. Fracturas ocultas La mayora de las fracturas agudas del codo se identifican fcilmente en las radiografas simples y no requieren estudios adicionales. Algunas fracturas agudas, como las de la cabeza o el cuello del radio, escapan a la deteccin radiogrfica, salvo por la apreciacin de signos indirectos que obligan a realizar proyecciones adicionales, o bien tcnicas complementarias como la RM. Las microfracturas trabeculares o contusiones seas son consecuencia de lesiones directas o de fuerzas indirectas que suceden con rotura de ligamentos. Dichas microfracturas se evidencian en la RM por la presencia de edema y hemorragia en la mdula sea. Las fracturas de estrs (por fatiga o insuficiencia) no son muy frecuentes en la articulacin del codo, aunque se han observado en el olcranon en atletas lanzadores de jabalina y en jugadores de bisbol. Por lo general, no se visualizan en las radiografas simples convencionales, por lo que hay que realizar exploraciones complementarias si se sospecha su existencia. Bloqueo articular Se define como la perturbacin de la amplitud de movimientos de una articulacin. Diferentes entidades clnicas pueden ocasionar esta sintomatologa, algunas de las cuales se explicarn a continuacin brevemente. Algunas de estas entidades se identifican gracias al desarrollo y refinamiento de la RM, la cual permite revelar una gran cantidad de lesiones ocultas del hueso subcondral y del cartlago. Las fracturas osteocondrales se producen como consecuencia de impactos y fuerza de corte aplicados a las superficies articulares. En la RM se manifiestan como irregularidad de la cubierta cartilaginosa, lneas de fractura y edema de la mdula sea. Esta peculiaridad mostrar un aumento de la intensidad de seal en las secuencias potenciadas en T2. La osteocondritis disecante del codo o necrosis avascular del cndilo humeral, tambin denominada enfermedad de Panner, es una entidad poco comn descrita en 1927 que afecta fundamentalmente al cndilo humeral. Se han descrito varios factores implicados en la etiologa de esta entidad, aunque los microtraumatismos repetidos tienen gran relevancia. Desde el punto de vista clnico, se manifiesta con dolor y tumefaccin en el codo, adems de con limitacin de la movilidad. Su pronstico es bueno, ya que, al no ser una articulacin de carga, no suele generar excesivas deformidades. Afecta en especial a nios y adolescentes varones que realizan deportes, cuya prctica habitual requiere lanzamientos, como el bisbol y el ftbol americano, en los que la distensin en valgo del codo es casi continua. En las fases precoces de la enfermedad resulta dificultoso visualizar algn hallazgo patolgico en las radiografas simples, a excepcin de un sutil aplanamiento del cndilo en proyeccin cabeza radial-cndilo humeral. Conforme avanza la enfermedad, la lesin, que consiste en un fragmento necrtico del hueso subcondral recubierto de cartlago, se separa gradualmente del lecho condleo (Figura 8). Antes de producirse la separacin, la lesin se denomina in situ y, tras la separacin, el fragmento osteocondral se convierte en un cuerpo libre en la articulacin. Dado que los fragmentos intraarticulares se visualizarn en las fases avanzadas de la enfermedad, es necesario hacer el diagnstico diferencial con la condromatosis sinovial, en la que se observan numerosos cuerpos cartilaginosos de perfil irregular y tamao por lo general uniforme. Una de las tcnicas empleadas para valorar la osteocondritis disecante, adems de la radiologa simple, es la artrografa mediante TC y la RM. Dichas tcnicas localizan el defecto en la cara cartilaginosa del cndilo humeral y permiten distinguir una lesin in situ de otras en fase ms avanzada. Esta informacin es crucial para la eleccin del tratamiento, puesto que la lesin in situ se trata habitualmente de forma conservadora, mientras que, si el fragmento osteocondral se ha desplazado de modo parcial o se ha desprendido, puede ser necesaria una intervencin quirrgica.
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Figura 8. Necrosis avascular del cndilo humeral. Codo AP (A) y lateral (B). Alteraciones en la textura sea en la regin condlea con un pequeo hundimiento y reas de hipodensidad (flecha hueca). En la proyeccin lateral se aprecia un pequeo fragmento seo desprendido (flecha), hallazgo compatible con una necrosis avascular en fase avanzada.

Respecto a los cuerpos osteocartilaginosos intraarticulares, los traumatismos son la causa ms importante. Los cuerpos intraarticulares originados en la superficie articular pueden estar formados exclusivamente por cartlago, por cartlago y hueso, o slo por hueso, aunque con menor frecuencia (Figura 9). Pueden permanecer en su sitio de origen, desprenderse parcial o totalmente, y migrar en torno de la articulacin para quedar incluidos en un receso sinovial distante. Los cuerpos libres en la articulacin del codo suelen migrar a porciones declives de la articulacin y a lugares donde normalmente hay depresiones en el hueso, con frecuencia a la fosa olecraniana, limitando de esta manera la extensin plena de la articulacin.

Figura 9. Cuerpo libre intraarticular. Codo lateral. Se evidencia al menos un cuerpo libre intraarticular, probablemente localizado en la fosa coronoidea (flecha). Se observan, adems, importantes fenmenos degenerativos, as como signos de pinzamiento articular moderado.

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Como ya se ha comentado, la radiografa simple permite detectar los cuerpos calcificados en la ar ticulacin del codo, si bien en ocasiones pasan desapercibidos los alojados en la fosa olecraniana, en cuyo caso puede estar indicada la TC. Sin embargo, los cuerpos no calcificados resultan ms difciles de detectar, se requieren ar trografa, ar tro-TC o RM. En la ar tro-TC los cuerpos puramente car tilaginosos se manifiestan como pequeas reas de defecto de replecin. La RM es una tcnica que muestra cier ta limitacin para diagnosticar pequeos cuerpos calcificados, ya que el vaco de seal puede pasar desapercibido. No obstante, la ar tro-RM constituye una tcnica muy til para detectar pequeos cuerpos libres, calcificados o no. Cuando se sospecha un cuerpo osteocartilaginoso intraarticular, es necesario realizar una correcta inspeccin de las fosas coronoidea, radial y olecraniana, independientemente de la tcnica empleada.

Sndrome doloroso
Atrapamientos neurales Las neuropatas por atrapamiento y compresin en torno al codo pueden afectar a los nervios radial, cubital o mediano. Estas neuropatas a menudo son resultado de lesiones indirectas relacionadas con la friccin, la traccin o la compresin del nervio, y menos frecuentemente se relacionan con la contusin producida por un golpe directo. El abordaje inicial en el diagnstico de las neuropatas por parte del clnico se traduce en una correcta anamnesis y en una exploracin clnica minuciosa y completa. La electromiografa y los potenciales evocados han sido tcnicas tiles, aunque insuficientes, a la hora de aportar informacin anatmica y espacial de las estructuras vecinas, as como de la etiologa de las neuropatas. La ecografa y la RM constituyen las tcnicas de eleccin para la evaluacin de este tipo de patologa, y la eleccin de una de ellas o de ambas depender de la localizacin anatmica de la lesin, de la preferencia del clnico, de la disponibilidad de la tcnica, as como de la experiencia del radilogo. La ecografa es la tcnica ms accesible y la ms utilizada como primera opcin diagnstica en el manejo de las neuropatas, en especial en la valoracin de la neuropata cubital. La localizacin de este nervio, a su paso por el canal cubital, hace que su estudio sea relativamente sencillo mediante ecografa, debido a su situacin superficial y, por lo tanto, accesible. La RM se considera una tcnica en extremo til en la valoracin de los trastornos neuromusculares. Permite diagnosticar las causas primitivas de las neuropatas compresivas, por ejemplo, una masa, as como hallazgos secundarios, por ejemplo, un engrosamiento neural o el realce tras contraste en el caso de las neuritis. Sin embargo, cabe destacar que no siempre se observan signos directos; por este motivo, los signos indirectos, como la alteracin en la intensidad de seal de los msculos incluidos en el territorio neural, pueden reflejar su lesin. Respecto del protocolo utilizado para diagnosticar una posible neuropata, a menudo se realizan adquisiciones axiales puras, dado el trayecto habitual longitudinal de las estructuras nerviosas en la extremidad superior. Las secuencias potenciadas en T1 aportan informacin detallada de la anatoma intrnseca del nervio en estudio. En condiciones normales, en las secuencias T1 se observa el nervio como una estructura ovoidea o redondeada, isointensa respecto al msculo subyacente, y con un ligero borde levemente hiperintenso. Tras la administracin intravenosa de gadolinio, las estructuras nerviosas normales no se realzan. En las secuencias potenciadas en T2 con saturacin grasa, los nervios son isointensos o ligeramente hiperintensos respecto al msculo adyacente. El edema muscular constituye un hallazgo caracterstico de las fases aguda y subaguda de las neuropatas, y se puede visualizar de manera precoz durante las primeras 24-48 horas tras el dao neural. No obstante, la atrofia muscular se produce en las fases crnicas y evolucionadas de la enfermedad, y se manifiesta por la disminucin de volumen y la infiltracin grasa.

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Atrapamiento del nervio cubital El nervio cubital se origina en la regin cervical en el plexo braquial (C8, T1) y se ubica en el lado posteromedial del codo a su paso por la articulacin. De manera caracterstica, pasa por un surco situado entre el olcranon y la epitrclea, denominado tnel cubital. En el antebrazo discurre directamente hacia la cara interna de la mano y reposa entre los msculos flexores de la mano antes de entrar al canal de Guyon en la mueca. Su ubicacin superficial hace que sea vulnerable a la contusin por traumatismos directos, como sucede de manera tpica en los deportes de contacto. Dicha vulnerabilidad se incrementa cuando el nervio revela una subluxacin anterior, hallazgo que puede evidenciarse hasta en un 10%-20% de la poblacin. Asimismo, la lesin indirecta del nervio cubital relacionada con compresin, traccin o friccin tambin es comn en atletas (lesin del relojero). Durante el movimiento del codo cambia el volumen del tnel cubital; adems, existe un desplazamiento del nervio cubital en direccin mediolateral y longitudinal. El estrechamiento del tnel cubital puede interferir en este movimiento de deslizamiento y, por consiguiente, originar un dao perineural. La causa ms frecuente de atrapamiento del nervio cubital son las actividades deportivas que requieren movimiento del brazo sobre la cabeza, como la del pitcher en el bisbol, y que provocan un estiramiento del nervio al pasar por detrs de la epitrclea humeral con el codo flexionado levemente en valgo. La formacin de cicatrices, calcificaciones ligamentarias, irregularidades seas en la artrosis, etc., es otra causa de atrapamiento del nervio cubital. Un tipo especfico de sndrome por atrapamiento del nervio cubital es la denominada lesin de Osborne, la cual se relaciona con un engrosamiento del retinculo del tnel cubital. Las manifestaciones clnicas de la neuropata cubital incluyen la debilidad del msculo flexor cubital del carpo, del msculo flexor digital profundo de los dedos cuarto y quinto, y de los msculos intrnsecos de la mano, que se traduce en entumecimiento de la mano, dolor en la cara interna del codo, acorchamiento y parestesias en los dedos meique y anular, as como torpeza de la mano. Dichos sntomas pueden aparecer con la actividad o con el reposo, aunque las posiciones en flexin del codo tienden a empeorar la sintomatologa. En los casos avanzados se observa la atrofia de la musculatura intrnseca de la mano. El diagnstico de esta entidad es fundamentalmente clnico. Existen diferentes tcnicas para evaluarla. A pesar de que la radiologa simple puede revelar un estrechamiento del tnel cubital por la presencia de osteofitos, la ecografa es la tcnica de eleccin en el abordaje inicial. Los hallazgos ecogrficos caractersticos de la neuropata cubital son una alteracin en la ecogenicidad del nervio, junto con una alteracin en el grosor, esto es, se evidencia un engrosamiento circunscrito del nervio, junto con una disminucin de la ecogenicidad, hallazgos compatibles con un proceso inflamatorio focal neural (Figura 10). La RM constituye una tc-

B
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Figura 10. Ecografa de la regin posterior del codo derecho (tnel cubital). En la proyeccin longitudinal (A) se observan un engrosamiento focal del nervio cubital y una marcada hipoecogenicidad del mismo (flecha) en comparacin con el nervio normal (flecha hueca). En la proyeccin axial o transversal (B) se aprecia una disminucin de la ecogenicidad del nervio con un engrosamiento circunscrito, todo ello compatible con una afectacin inflamatoria focal del nervio cubital.

nica muy til en el diagnstico de cualquier patologa neural. Mediante esta tcnica se deben descartar un desplazamiento del nervio cubital, una masa en partes blandas y un aumento de volumen e intensidad de seal del nervio cubital focal o generalizado, hallazgos que corresponden a una patologa inflamatoria neural. Atrapamiento del nervio radial El nervio radial se origina en el plexo braquial (C5-C8, T1), desciende hasta la articulacin del codo entre los msculos braquial y braquiorradial, y se divide a la altura de la articulacin en el nervio radial superficial y en el nervio interseo posterior. El atrapamiento que afecta al nervio radial con ms frecuencia se produce donde la rama intersea posterior o profunda pasa al interior del msculo supinador. La terminologa aplicada a este sndrome es muy amplia; habitualmente, se denomina sndrome del nervio interseo posterior y sndrome del supinador. Las luxaciones de codo, las fracturas, la artritis reumatoide, los gangliones, los lipomas, los tumores seos y las bandas fibrosas traumticas constituyen las causas ms frecuentes. Las manifestaciones clnicas de este sndrome son la incapacidad de extender los dedos a la altura de las articulaciones metacarpofalngicas, el dolor profundo en la regin posterior o el dorso del antebrazo, la debilidad progresiva del puo y el dolor local con la compresin distal del epicndilo humeral, que puede interpretarse de forma errnea como codo de tenista. El dolor se desencadena al intentar extender la mueca y los dedos (mano cada y palma hacia arriba). No existe alteracin de la sensibilidad, dado que el nervio radial es un nervio fundamentalmente motor. Al igual que en las otras neuropatas, el diagnstico de este sndrome requiere evaluar mediante RM la intensidad de seal del nervio interseo posterior cuando penetra el msculo supinador; se ha de valorar la integridad e intensidad de seal de la musculatura inervada por dicha estructura nerviosa, lo que puede revelar una intensidad de seal anmala relacionada con la presencia de agua o infiltracin adiposa. Adems, es necesario descartar una masa o ganglin en la vecindad. Atrapamiento del nervio mediano El nervio mediano se origina en el plexo braquial (C6-C8,T1) y tiene un recorrido paralelo al de la arteria braquial. Discurre por delante de ella en el rea cubital y desciende ms todava entre las cabezas superficial y profunda del msculo pronador redondo; a continuacin, da una rama nerviosa denominada nervio interseo anterior. Las neuropatas por compresin del nervio mediano incluyen el sndrome del proceso supracondleo, el sndrome del pronador, el sndrome del nervio interseo anterior y el sndrome del tnel del carpo. El sndrome del proceso supracondleo es una entidad muy poco frecuente que afecta al nervio mediano a la altura del hmero distal. De manera caracterstica, se observa una apfisis supracondlea en la superficie anteromedial del hmero distal, la cual se encuentra conectada con la epitrclea por una banda fibrosa denominada ligamento de Struthers, que es el responsable de la compresin. Desde el punto de vista clnico, los pacientes experimentan parestesias y entumecimiento de la mano acentuados por la hiperextensin, as como debilidad y atrofia muscular si la compresin es mantenida. En la exploracin fsica, de manera ocasional la apfisis supracondlea es palpable en el hmero distal. El diagnstico se puede establecer mediante radiografas simples en las que se visualice la apfisis supracondlea, mientras que la RM permite valorar la compresin por el ligamento de Struthers y descartar fracturas ocultas de la apfisis supracondlea. El sndrome del pronador es producido por una hipertrofia del msculo pronador redondo o de bandas fibrosas que dan lugar a la compresin del nervio en el rea antecubital, donde el nervio pasa entre los dos fascculos del msculo pronador redondo y, luego, por debajo del borde del msculo flexor superficial de los dedos. Estos hallazgos pueden mantenerse silentes durante aos y hacerse evidentes ante movimientos repetidos de pronacin-supinacin. Un hematoma postraumtico, una compresin extrnseca prolongada, una masa de partes blandas y fracturas del codo tambin pueden ocasionar el sndrome del pronador. Desde el punto de vista clnico, los pacientes experimentan dolor y entumecimiento del codo, del antebrazo y de la mano. No es frecuente hallar debilidad muscular. El diagnstico mediante RM pone de manifiesto alteraciones en la intensidad de seal muscular.
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El sndrome del nervio interseo anterior, tambin denominado sndrome de Kiloh-Nevin, es producido por traumatismos directos y la compresin extrnseca del nervio interseo anterior, rama del nervio mediano. En la clnica se caracteriza por un dolor sordo en la cara volar del antebrazo, acompaado de una debilidad muscular de instauracin aguda y de predominio en el primer dedo, en el ndice y, de forma ocasional, en el tercer dedo. A diferencia de lo que sucede en las entidades descritas anteriormente, no se observa entumecimiento de la piel, ya que el nervio interseo anterior no la inerva. De manera caracterstica, los pacientes no pueden realizar una O con el dedo pulgar y el ndice por la falta de inervacin de la musculatura de los dedos implicados. La musculatura del antebrazo afecto se encuentra atrfica al compararla con la del antebrazo contralateral. El diagnstico mediante RM, al igual que el de las entidades anteriores, se basa en hallazgos en las fases aguda y subaguda de alteracin en la intensidad de seal de los msculos inervados por esta rama nerviosa. El sndrome del tnel del carpo se describir detalladamente en el captulo dedicado a la mano y la mueca. Patologa insercional La clasificacin de las lesiones tendinosas en la articulacin del codo se realiza de diferentes maneras. Atendiendo a su localizacin, se clasifican como mediales (si se afecta el tendn flexor comn), laterales (si el tendn extensor comn est alterado), posteriores (si el tendn implicado es el del trceps braquial) y, por ltimo, anterolaterales (si se afecta la porcin distal del msculo bceps braquial).Tambin se pueden clasificar segn el grado de la lesin (parcial o completa) o segn su naturaleza (aguda o crnica). La etiologa ms comn es el estrs crnico en actividades deportivas que requieren movimientos repetitivos del codo (tenis, golf), aunque la rotura tendinosa en dicha articulacin sucede tambin como complicacin de enfermedades sistmicas, por ejemplo, el hiperparatiroidismo primario o secundario, el lupus eritematoso sistmico, la artritis reumatoide y la osteognesis imperfecta. Al igual que en otras localizaciones, una correcta anamnesis y una exploracin fsica del paciente son los pilares fundamentales de un diagnstico adecuado; sin embargo, la mayora de las veces es necesaria una aproximacin diagnstica por la imagen para confirmar la sospecha inicial y justificar un posterior tratamiento. La radiografa simple puede mostrar fracturas por avulsin en los sitios de insercin de los tendones, a pesar de que las tcnicas ms sensibles y ms indicadas para valorar las estructuras tendinosas sean la ecografa y la RM. La ecografa es la tcnica de eleccin inicial para detectar una posible tendinopata. En la ecografa los tendones se ven como estructuras lineales, homogneas e hiperecognicas. Si existen signos de lesin (tendinosis), se observan reas o defectos en la ecogenicidad normal del tendn (hipoecogenicidad), junto con edema regional. En los casos de cronicidad, puede evidenciarse la vascularizacin interna y perilesional (en condiciones normales, los tendones son estructuras avasculares). Si existen signos de rotura completa tendinosa o muscular, se aprecian ambos extremos del tendn o del msculo separados por un rea de ecogenicidad variable, por lo general hipoecognica, compatible con un hematoma. En condiciones normales, en la RM los tendones se ven como estructuras hipointensas en todas las secuencias. Si existen roturas tendinosas, se aprecian alteraciones en la intensidad de seal e irregularidad de los contornos. Las roturas completas revelarn discontinuidad y retraccin del tendn; y las parciales, adelgazamiento con fibras que permanezcan intactas. Lesin del tendn del bceps La rotura del tendn del msculo bceps braquial es poco frecuente, aunque representa una lesin con gran morbilidad. La extremidad dominante es la ms afectada y sucede ms a menudo en varones entre la cuarta y la sexta dcada de la vida. El mecanismo de lesin se relaciona con una hiperextensin forzada aplicada sobre el antebrazo flexionado y en supinacin, es decir, como ocurre en el tpico movimiento de levantamiento de pesas. Lo ms habitual es que la lesin suceda de forma aguda tras un nico acontecimiento traumtico; no obstante, las actividades fsicas extenuantes y repetitivas constituyen un notable factor etiolgico de este tipo de roturas, puesto que las modificaciones degenerativas previas del tendn predisponen a la rotura completa del mismo.Tras una ro65

tura completa de la porcin distal del tendn bicipital, la clnica tpica es la aparicin brusca de un dolor agudo e intenso en la fosa antecubital anterior, junto con un defecto palpable en la regin del codo y un bulto proximal relacionado con la retraccin del msculo. Si el diagnstico clnico se demora, bien porque corresponde a una rotura parcial o por la ausencia de retraccin del msculo, aparece de manera caracterstica dolor crnico, que aumenta con la actividad fsica, as como debilidad en la flexin del codo y en la supinacin del antebrazo. Como se ha indicado anteriormente, la degeneracin tendinosa previa es un claro factor que predispone a la rotura tendinosa. Puede ser consecuencia de un roce con una tuberosidad bicipital hipertrfica o con una irregularidad de su superficie, que puede detectarse mediante radiologa simple. La inflamacin de la bursa cubital que separa el tendn de la tuberosidad radial puede estar asociada a la degeneracin o rotura del tendn. El diagnstico de una rotura completa del tendn del bceps es eminentemente clnico. Sin embargo, ante una rotura parcial o incompleta, o bien ante la sospecha de lesiones concomitantes, es necesaria la evaluacin mediante ecografa o RM. En la ecografa habr que valorar la integridad, el engrosamiento y la alteracin en la ecogenicidad tendinosa, as como la presencia de derrame articular y perilesional adyacente, y el edema de partes blandas. Los hallazgos clsicos en la RM son la ausencia parcial o completa del tendn en la regin de insercin, la existencia de lquido (sangre o edema) en la vaina del tendn, y el adelgazamiento o el engrosamiento del tendn distal al lugar de rotura. Lesin del tendn del trceps La rotura del tendn tricipital es una patologa poco comn, constituye el 2% del total de las roturas tendinosas de la extremidad superior. Las roturas completas son ms frecuentes que las parciales, y la edad media de los pacientes suele estar en torno a los 30 aos. La rotura se produce espontneamente, como en el caso del hiperparatiroidismo primario o secundario y del lupus eritematoso sistmico, o bien es secundaria a lesiones. El mecanismo ms tpico descrito y que se produce de forma ms habitual es la aplicacin de una fuerza de desaceleracin sobre el brazo extendido, asociada a la contraccin del trceps, como sucede en una cada con el brazo extendido y apoyado de manera brusca contra el suelo. Otro mecanismo, aunque menos comn, es el golpe directo sobre la cara posterior del codo, en el punto de insercin del tendn en el olcranon. Otras entidades implicadas son la bursitis del olcranon y la subluxacin del nervio cubital. La clnica referida por el paciente la mayora de las veces es dolor, inflamacin y equimosis local; adems, se palpa un defecto en la regin posterior del codo, encima del olcranon, y se observa la prdida completa o parcial de la capacidad de extensin del codo. En el diagnstico mediante imagen la radiografa simple revela con frecuencia fragmentos seos de tamao variable, que indican una lesin tendinosa avulsiva por fractura de la apfisis olecraniana, o bien calcificaciones en la regin de insercin del tendn del trceps, que indican una probable patologa inflamatoria crnica asociada a calcificaciones distrficas (Figura 11). Otra lesin asociada puede ser la fractura de la cabeza del radio. La ecografa y la RM aportan una correcta valoracin de las alteraciones tendinosas; permiten clasificarlas en roturas parciales o completas, al igual que las roturas del tendn bicipital, y descartar hallazgos concomitantes, como la bursitis del olcranon. La RM muestra, adems, si existe edema de mdula sea de la apfisis, que puede ser indicativo de fractura de estrs del olcranon. Epicondilitis y epitrocletis La aplicacin continuada de estrs crnico sobre la articulacin del codo es habitual en una gran variedad de actividades deportivas. Los movimientos repetitivos sobre la articulacin pueden comprometer la fijacin de los tendones flexores y extensores en la epitrclea y el epicndilo, respectivamente, y dar lugar a las denominadas epitrocletis y epicondilitis. El epicndilo se afecta con una frecuencia significativamente mayor que la epitrclea. La lesin de estos tendones se produce como consecuencia de una sobrecarga por traccin extrnseca, que de manera repetida origina roturas microscpicas que no llegan a cicatrizar de forma adecuada.
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Figura 11. Codo lateral. Se aprecia una imagen de densidad calcio (flecha) en la regin posterior de la articulacin del codo, probablemente relacionada con el trayecto de insercin del tendn del trceps, o bien con la bursa olecraniana adyacente, que indica patologa inflamatoria crnica de partes blandas.

La epicondilitis o codo de tenista representa la lesin ms comn en los atletas. Afecta al 3% de los adultos aproximadamente, cuyas edades estn comprendidas entre los 35 y los 55 aos, y se produce de manera caracterstica en deportistas que practican el tenis. El mecanismo lesivo de esta anomala se basa en una tensin repetida sobre los msculos y tendones adyacentes a la cara lateral del hmero distal, en particular durante una pronosupinacin excesiva del antebrazo cuando la mueca est extendida. Esto provoca degeneracin y granulacin reactiva de los tendones extensores, en especial del tendn extensor radial corto del carpo, en el que se producen calcificaciones en su punto de insercin en el epicndilo. La clnica caracterstica de los pacientes incluye dolor insidioso y gradual en la parte lateral o externa del codo, irradiado hacia el dorso del antebrazo y agravado por la actividad. La radiologa simple suele ser normal, aunque en ocasiones se observa inflamacin de partes blandas y reas de calcificacin adyacentes al epicndilo en un 20%-30% del total de los pacientes. La ecografa constituye la tcnica de eleccin en una primera aproximacin diagnstica. Los signos ecogrficos de la epicondilitis son el engrosamiento del tendn en la regin de insercin y la disminucin de la ecogenicidad normal. Si adems existen fenmenos reparativos con tejido de granulacin, se puede detectar vascularizacin interna, que indica cronicidad (Figura 12). La RM, adems del incremento de la intensidad de seal del tendn y su engrosamiento, permite descubrir alteraciones seas asociadas, como la avulsin del tendn del extensor radial corto del carpo del epicndilo y el edema de la mdula sea asociado. La epitrocletis o codo de golfista es menos comn que la patologa anteriormente descrita y se ha observado en jugadores de golf, de squash, lanzadores de jabalina y nadadores. Los tendones del pronador redondo y del flexor radial del carpo se afectan con mayor frecuencia. Los pacientes refieren dolor y mayor sensibilidad al palpar la cara anterior del epicndilo medial o epitrclea del hmero y la regin de origen de los tendones flexores. A veces, se asocia a una neuropata cubital, adems de a una lesin o laxitud del tendn colateral medial por movimientos repetidos en valgo de la articulacin del codo. El diagnstico mediante pruebas de imagen se realiza, al igual que en la epicondilitis, mediante ecografa y RM, y muestra signos similares.

Sndrome inflamatorio
La mayora de las afecciones inflamatorias en la articulacin del codo implican anormalidades sinoviales y alteraciones en las bursas.
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Figura 12. Ecografa de la regin lateral del codo. Proyeccin longitudinal sin Doppler color (A) y con Doppler color (B). Se observan un engrosamiento irregular y un rea hipoecoica en la regin de insercin de los tendones en la zona lateral o epicondlea. Se aprecia vascularizacin anmala en el interior del tendn con el Doppler color. Estos hallazgos son compatibles con un proceso inflamatorio focal de insercin lateral del codo, tambin denominado epicondilitis.

Todo proceso inflamatorio intraarticular asociado a una masa o lquido puede producir un signo del panculo adiposo positivo, que ya se ha descrito con anterioridad. A continuacin se describen, de forma breve, las alteraciones sinoviales comunes a diversas entidades que cursan con inflamacin de la articulacin del codo. Proliferacin sinovial Est presente en una gran variedad de procesos patolgicos, entre los que se encuentran la ar tritis reumatoide, la ar tritis sptica, la osteoar tropata neuroptica, la sinovitis vellonodular pigmentada, la osteocondromatosis sinovial idioptica, los trastornos con depsito de cristales y el osteoma osteoide. La acumulacin de lquido sinovial (derrame ar ticular), tejido sinovial o sangre produce una distensin de la cpsula y un desplazamiento de los panculos adiposos extrasinoviales del codo, intracapsulares anterior y posterior. Artritis reumatoide Se trata de una enfermedad inflamatoria sistmica, progresiva y crnica, que afecta fundamentalmente a las articulaciones sinoviales. Produce una proliferacin de la membrana sinovial y un acmulo de lquido articular. Cuando afecta al codo, son caractersticas la distensin capsular, la saculacin e inflamacin qustica, la rotura de la cpsula y, sobre todo, la formacin de quistes sinoviales. Estos ltimos pueden localizarse en la parte anterior, medial, lateral o posterior del olcranon, y representan en ocasiones un signo temprano de la enfermedad. Los quistes de la fosa antecubital pueden ocasionar compresin del nervio interseo. Si se emplea la RM como tcnica diagnstica, la intensidad de seal de la membrana inflamada y la del lquido sinovial son similares. Sin embargo, tras la administracin de gadolinio se observa una captacin del mismo con un incremento de la seal del tejido sinovial proliferativo, mientras que el lquido permanece hipointenso en las secuencias T1. Tambin son tpicas la desmineralizacin sea y las reabsorciones subcondrales por la proliferacin sinovial o pannus.
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Sinovitis vellonodular pigmentada Es una proliferacin fibrohistioctica localmente destructiva, que se caracteriza por protrusiones vellosas y nodulares de la sinovial, y que afecta a articulaciones, bursas y vainas tendinosas. La pigmentacin amarillomarrn est causada por un depsito excesivo de lpidos y hemosiderina. Cuando est afectada toda la sinovial de la articulacin y existe un componente velloso principal, la entidad se denomina sinovitis vellonodular pigmentada difusa. Constituye el 23% de todos los casos y afecta sobre todo a la rodilla, la cadera y el codo. De manera caracterstica, la hiperplasia de la sinovial tiene la capacidad de invadir el hueso subcondral y producir quistes y erosiones. Desde el punto de vista clnico, cursa con dolor leve y edema articular en el codo en las fases iniciales, junto con limitacin de la movilidad. En fases ms avanzadas dichos sntomas se agravan por la osteoporosis, la prdida del espacio articular y la erosin de las estructuras seas. El diagnstico mediante radiologa simple revela un aumento de densidad de partes blandas en la articulacin del codo, que corresponde por lo general a un derrame articular hemorrgico y a masas sinoviales lobuladas. Otro hallazgo caracterstico es la erosin marginal del hueso subcondral. La ecografa evidencia un aumento del volumen articular con tejido vascularizado en su interior, detectable mediante Doppler. La TC aporta informacin til sobre la extensin de la enfermedad en el componente seo. La tcnica de eleccin es la RM, cuyos hallazgos tpicos son la hiperplasia sinovial y las erosiones seas, junto con reas de hipointensidad tanto en T1 como en T2, correspondientes a los depsitos de hemosiderina y tejido fibroso (sinovial negra). Tras la administracin de gadolinio se produce un realce de los septos y de la cpsula de las masas intraarticulares, que incrementa la heterogeneidad de la seal de la sinovial, caracterstica de esta patologa. El diagnstico diferencial del tejido sinovial negro en la RM debe realizarse con la artropata hemoflica, la hemartrosis crnica, la condromatosis sinovial y el hemangioma sinovial. Osteocondromatosis sinovial idioptica Tambin denominada condromatosis sinovial, se caracteriza por la proliferacin metaplsica de mltiples ndulos cartilaginosos en la membrana sinovial de articulaciones, bursas o vainas tendinosas. Suele ser monoarticular y es ms frecuente en varones entre la tercera y la quinta dcada de la vida. Si la articulacin del codo est afectada, los pacientes refieren dolor y edema, hipersensibilidad, limitacin de la movilidad y masa de partes blandas en la exploracin fsica. La enfermedad tiene tres fases: la fase inicial se caracteriza por la formacin de ndulos cartilaginosos en la sinovial; la fase transicional, por el desprendimiento de estos ndulos y la formacin de cuerpos libres intraarticulares; y la fase inactiva, por que ya no existe proliferacin sinovial, pero los cuerpos libres permanecen en el interior de la articulacin, junto con derrame articular. Dependiendo de la fase de la enfermedad de que se trate, cada tcnica radiolgica ser ms til o menos. La radiografa simple es una tcnica muy eficaz en la deteccin de cuerpos intraarticulares calcificados y osificados, por lo general de tamao pequeo y uniforme. La artrografa y la TC permiten confirmar que los cuerpos estn dentro de la articulacin y, en la primera, se observan mltiples defectos de replecin intraarticulares. La RM tambin es una tcnica muy til en la valoracin de esta entidad patolgica, aunque su sensibilidad depende de la proliferacin sinovial, de la formacin de cuerpos libres y de la composicin de los ndulos cartilaginosos y, de manera ms especfica, del grado de calcificacin de stos. El diagnstico diferencial debe realizarse con la osteocondromatosis secundaria producida por osteoartritis, el condrosarcoma sinovial, la sinovitis vellonodular pigmentada y el hemangioma sinovial. Bursitis La bursa que se afecta ms a menudo y que genera ms patologa en el codo es la bursa olecraniana, que se localiza entre el olcranon y la piel. Con cierta frecuencia se inflama y se acumula lquido, lo que genera la denominada bursitis olecraniana. La artritis reumatoide, la bursitis sptica, la gota y otros depsitos de crista69

les constituyen entidades clnicas en las que, por lo comn, se observa esta patologa. Las causas ms frecuentes son los microtraumatismos y la bursitis traumtica, tambin llamada codo de estudiante (actualmente, se denomina codo de ordenador). El diagnstico es fundamentalmente clnico y se caracteriza por dolor, enrojecimiento de la piel y aumento local de volumen, aunque se pueden emplear la ecografa y la RM como tcnicas diagnsticas. En la ecografa se aprecia una masa hipoecoica en la parte ms superficial del olcranon; los contornos de dicha masa no siempre estn definidos, se observan tabiques internos, aumento de la vascularizacin y derrame asociado (Figura 13). La RM revela signos de inflamacin local, derrame articular y realce intenso tras la administracin intravenosa de gadolinio.

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Quistes sinoviales

Figura 13. Ecografa de la regin posterior del codo. Proyeccin longitudinal sin Doppler color (A) y con Doppler color (B). El paciente manifiesta un intenso dolor al apoyar el codo, que presenta una considerable alteracin de aspecto inflamatorio de la bursa olecraniana; se constata una coleccin lquida irregular, fluctuante en la exploracin, as como mltiples septos (A) y aumento de la vascularizacin locorregional (B). El resto del antebrazo muestra signos de un importante edema subcutneo.

En aquellas enfermedades en las que se desarrolle cualquier proceso que eleve la presin intraarticular en el codo, como tpicamente sucede en la artritis reumatoide, se producirn quistes sinoviales. La localizacin ms habitual de estas formaciones qusticas en el codo es la regin antecubital, aunque tambin se pueden observar posteriores a la articulacin. La ecografa y la RM son tcnicas tiles para identificarlos y para determinar si existen signos de rotura. Artritis infecciosa La patologa infecciosa en el codo es una entidad poco frecuente. Puede estar causada por virus, bacterias, micobacterias, hongos, protozoos y parsitos. La afectacin es superficial o profunda (nervios, vainas sinoviales, huesos, articulaciones). Ante cualquier tipo de lesin (absceso, masa, fstula, lcera, etc.) de larga evolucin, se debe considerar la posibilidad de una infeccin crnica, en especial en aquellos pacientes cuyo sistema inmunitario es deficitario (insuficiencia renal, diabetes, alcoholismo, malnutricin, edad avanzada, frmacos inmunosupresores, etc.). Enfermedad por araazo de gato Tambin denominada linforreticulosis benigna, es un proceso infeccioso que ocurre despus de sufrir un rasguo de un animal, por lo general un gato. Est causada por un germen denominado Rochalimaea henselae,
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02 Introduccin clnica Hombro Codo Mueca y mano

y la regin del codo se afecta de manera caracterstica. Se trata de una lesin eritematosa acompaada de linfadenitis, fiebre y malestar general, que aparece transcurridas una o dos semanas tras sufrir el araazo de un gato. El diagnstico se establece en funcin de los antecedentes, la clnica del paciente, la serologa especfica del bacilo y/o el aislamiento del bacilo en los ganglios linfticos. Las tcnicas de imagen, como la RM, muestran una linfadenitis y linfadenopatas reactivas con edema de la grasa circundante. A menudo, se confunde con un tumor de partes blandas (Figura 14).

Figura 14. RM de la articulacin del codo potenciada en T2 y corte coronal. Se trata de un varn que acude a la consulta porque presenta dolor, aumento de volumen y enrojecimiento cutneo. Se observan dos imgenes nodulares en el contorno medial del codo (flechas), que se asocian a un importante edema reactivo inflamatorio perilesional y que son compatibles con adenopatas reactivas. Posteriormente, se confirma la etiologa de la enfermedad por araazo de gato, dado que el paciente refiere que unos das antes haba sufrido un araazo de un gato en la mano.

Otras alteraciones
Anomalas del desarrollo Sinostosis radiocubital Se trata de una anomala de la segmentacin longitudinal, en la que se sustituye el espacio articular radiocubital superior por una condrificacin y osificacin. Las porciones proximales del cbito y del radio constituyen localizaciones relativamente habituales de fusin sea. Se distinguen dos tipos: una verdadera o proximal, en la que el radio y el cbito estn fusionados en su parte ms proximal; y una distal, en la que la fusin es distal a la epfisis proximal del radio y se asocia a una luxacin congnita de la cabeza del radio. En ambos tipos existe una limitacin en la supinacin del antebrazo. En el 60% de los casos la sinostosis radiocubital es bilateral, y no es infrecuente que se asocie a otras anomalas. Luxacin congnita de la cabeza del radio Representa la anomala ms comn de la articulacin del codo y puede producirse de manera aislada o en asociacin con otras anomalas congnitas de la mano. Los nios que la sufren experimentan una disminucin notable del movimiento del codo durante la lactancia. En la radiografa simple se puede observar un cbito relativamente corto, junto con hipoplasia o aplasia del cndilo humeral, trclea defectuosa, prominencia de la epitrclea y cabeza del radio en forma de cpula con cuello radial alargado. La luxacin suele ser posterior.
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Lesiones tumorales Las lesiones tumorales en el codo se clasifican en benignas y malignas, as como en procesos de bajo grado de malignidad y de alto grado de malignidad. Los tumores benignos constituyen neoplasias de crecimiento lento, encapsuladas, no infiltran tejidos adyacentes, no metastatizan a distancia y pocas veces recidivan. En cambio, las tumoraciones malignas crecen con rapidez, son localmente agresivas e infiltrantes, pueden presentar una pseudocpsula, metastatizan por va hematgena y recidivan con gran frecuencia. Por regla general, se debe estudiar una tumoracin en la articulacin del codo que aumente de tamao. Entre los tumores que ms a menudo se encuentran en esta regin, cabe destacar: gangliones, quistes de inclusin epidrmicos, lipomas, hamartomas o lipofibromas, tumor de clulas gigantes, schwannomas, neurofibromas, fascitis nodular y lesin secundaria a una reaccin a cuerpo extrao. En el grupo de las lesiones malignas de partes blandas, habr que considerar el sarcoma epitelial, el sarcoma sinovial, el liposarcoma, el fibrosarcoma, el histiocitoma fibroso maligno, el neurofibrosarcoma, el leiomiosarcoma, el rabdomiosarcoma, el sarcoma de clulas claras y el dermatofibroma protuberans. Dentro de los tumores seos que pueden afectar a la articulacin del codo, existe una gran lista tanto de tumores benignos como de tumores malignos. El condrosarcoma, el sarcoma osteognico, el sarcoma de Ewing y las metstasis constituyen tumoraciones seas malignas poco frecuentes, pero que deben considerarse ante una sospecha clnica.

BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
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