ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES

ENDOCARDITIS INFECCIOSA

AUTOR:MANUEL LUENGO MARTN

ENDOCARDITIS INFECCIOSA
CONCEPTO Y CLASIFICACIN La endocarditis infecciosa (EI) es una enfermedad inflamatoria, exudativa y proliferativa del endocardio, que afecta ms frecuentemente a las valvas, pero que puede afectar tambin al resto del endocardio ventricular as como al endotelio del rbol vascular (en el caso de fstulas de hemodilisis, ductus arterioso persistente y coartacin artica) y que es producida por gran variedad de microorganismos (tabla 1), los cuales colonizando el endotelio previamente alterado, proliferan y dan lugar a las verrugas o vegetaciones. El endotelio puede alterarse debido a fenmenos hemodinmicos, cuando un flujo pasa de una zona de alta a otra de baja presin, o cuando un flujo turbulento choca contra l (efecto jet), o bien por factores mecnicos como material extrao intracavitario (prtesis, catteres, etc.) y sobre ste se depositan agregados de fibrina y plaquetas, formando el denominado trombo fibrinoplaquetario, el cual tras ser colonizado prolifera y da lugar a las comentadas vegetaciones. Tambin se pueden producir vegetaciones estriles en ciertas enfermedades consuntivas como el cncer (endocarditis marasmtica), la uremia o las colagensis y es la denominada endocarditis trombtica no bacteriana.
TABLA 1. Microorganismos productores de EI
EIPP (%) 10 20 35 Raro 10 15 10 5-10 EIPT (%) 30 15 15 10 5 10 5 5-10

EISVN (%) S. viridans 40 S. aureus 25 S. epidermidis Raro Enterococo 10 Difteroides 5 Bacilos gramnegativos Raro Hongos Raro No identificado 5-10

EISVN: endocarditis infecciosa (EI) sobre vlvula nativa; EIPP:EI sobre prtesis precoz; EIPT: EI sobre prtesis tarda.

Las EI sobre vlvula nativa (EISVN) que cursan de forma aguda generalmente son producidas por estafilococos u otros microorganismos muy virulentos que producen gran destruccin valvular, mientras que las de curso subagudo suelen ser estreptoccicas. En la EI en pacientes con prtesis valvulares, se distinguen dos grupos: las precoces (EIPP), que se presentan en los primeros 12 meses tras la ciruga y estn causadas por grmenes de adquisicin nosocomial, siendo Staphylococcus epidermidis el ms frecuente y las tardas (EIPT), que tiene un espectro microbiolgico similar a la EI sobre vlvula nativa. Existen, adems, ciertas condiciones epidemiolgicas que favorecen la colonizacin por microorganismos concretos; as, en la EI en pacientes con neoplasia intestinal generalmente el germen responsable es el Streptococcus bovis, en las aparecidas tras manipulaciones obsttricas o genitourinarias el germen productor tpico es el enterococo y en los usuarios de drogas por va parenteral (UDVP) S.aureus, que afecta generalmente al corazn derecho (vlvula tricspide).

En el 5% de las EI los hemocultivos son negativos, generalmente debido a tratamientos antibiticos previos incorrectos, derivados de diagnsticos tambin incorrectos, o bien por estar causadas por microorganismos que requieren para su correcto aislamiento tcnicas microbiolgicas especiales, como es el caso de las producidas por Brucella spp, Legionella spp, Mycobacterium spp, y bacterias del grupo HACEK (Haemophilus spp, Actinobacillus actinomycetem comitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens y Kingella kingae), o bien mtodos serolgicos especficos como en el caso de las producidas por Coxiella burnetii, Chlamydia psittaci, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma spp., Legionella pneumoniae, Brucella spp. Y Bartonella spp o las fngicas (Cndida spp, Aspergillus spp, Cephalosporium spp). En cuanto a las cardiopatas sobre las que puede asentar una EI, hasta hace unos aos el sustrato ms frecuente era la enfermedad reumtica valvular habiendo aumentado hoy en da las EI sobre defectos congnitos corregidos quirrgicamente y en personas de edad portadoras de prtesis valvulares. El riesgo puede ser alto, moderado o bajo, precisando nicamente tratamiento profilctico los dos primeros grupos (Tabla 2).
TABLA 2. Cardiopatas asociadas con endocarditis
PROFILAXIS RECOMENDADA Riesgo alto Prtesis valvulares (incluidas bioprtesis y homoinjertos) Endocarditis bacteriana previa Cardiopatas congnitas cianticas Ductus arteriosus Insuficiencia artica Estenosis artica Insuficiencia mitral Doble lesin mitral Comunicacin interventricular (CIV) Coartacin artica Lesiones intracardacas operadas con anomalas hemodinmicas residuales Cortocircuitos sistmicos o pulmonares con correccin quirrgica Riesgo moderado Otros defectos congnitos que los expuestos en el apartado precedente y posterior Estenosis mitral pura Valvulopata tricuspdea Estenosis pulmonar Miocardiopata hipertrfica Prolapso mitral con insuficiencia valvular y/o valvas redundantes Aorta bicspide con ligeras anomalas hemodinmicas Esclerosis artica con ligeras anomalas hemodinmicas Lesiones degenerativas valvulares en los ancianos Lesiones intracardacas operadas sin anomalas hemodinmicas en los primeros 6 meses tras la intervencin

PROFILAXIS NO NECESARIA
Riesgo bajo CIA tipo ostium secundum Reparacin de CIA y ductus pasados 6 meses y sin lesiones residuales Ciruga coronaria Prolapso mitral sin insuficiencia valvular Soplos funcionales Enfermedad de Kawasaki sin disfuncin valvular Fiebre reumtica previa sin lesin valvular Marcapasos (endocavitarios y epicrdicos) y desfibriladores Insuficiencia valvular leve por Doppler sin anomalas orgnicas CIA: comunicacin interauricular; CIV: comunicacin interventricular.

IMPORTANCIA EPIDEMIOLGICA La incidencia de la EI no se ha modificado en los ltimos aos, observndose con una frecuencia de 20-40 casos por milln de personas/ao y un caso por cada 1.000 ingresos hospitalarios, aunque la mortalidad s que ha descendido con el desarrollo de la ciruga cardiaca y la posibilidad de realizar el recambio valvular. La mortalidad, en la fase activa de la EI sobre vlvula nativa, es del 12%, con una supervivencia del 81% a los 10 aos. En la EI protsica tarda, la mortalidad es inferior al 5% si est causada por estreptococos, y puede ser del 50% si son estafilococos. La endocarditis en los UDVP, que afecta fundamentalmente a la vlvula tricspide, tiene buen pronstico con una mortalidad menor del 5%. En conjunto, las EI de peor pronstico son las causadas por grmenes como los citados estafilococos, hongos, Coxiella burnetii y las protsicas precoces que segn algunos estudios tienen una mortalidad mayor al 50%. DIAGNSTICO El diagnstico definitivo slo puede realizarse con seguridad absoluta mediante la demostracin del germen o de la histologa especfica en las vegetaciones o en material emblico, generalmente obtenidos a travs de procedimientos quirrgicos o de la necropsia. Sin embargo, y debido a la necesidad de llegar a un diagnstico lo ms precoz posible, en la mayora de los casos se realiza sobre la base de la clnica del paciente, la cual puede ser muy poco expresiva al comienzo de la enfermedad. En las producidas por grmenes con baja patogenicidad predominan los sntomas inespecficos, como astenia, anorexia, malestar general, fiebre, sudoracin, sobre todo nocturna y prdida de peso, por el contrario cuando son por grmenes muy virulentos el comienzo puede ser explosivo con insuficiencia cardiaca y numerosas manifestaciones extracardacas. En la tabla 3 se exponen las manifestaciones clnicas y analticas y su frecuencia de aparicin.
TABLA 3. Manifestaciones clnicas y analticas de la EI
MANIFESTACIONES CLNICAS Fiebre Soplos Esplenomegalia Embolias clnicamente evidentes Artralgias, mialgias o ambas Manifestaciones neurolgicas Petequias Hemorragias en astilla Ndulos de Osler Acropaquias Manchas de Roth Lesiones de Janeway % >95 >85 25-60 25-45 24-45 20-40 20-40 10-30 10-25 10-20 <5 <5 MANIFESTACIONES ANALTICAS %

Anemia 70-90 Inmunocomplejos circulantes 65-100 Aumento de la VSG >90 Proteinuria 50-65 Factor reumatoide 50 Hematuria microscpica 30-50 Leucocitosis 20-30 Aumento de creatinina srica 10-20 Disminucin del complemento srico 5-40

La fiebre es un signo comn en casi todos los enfermos, salvo en algunos pacientes ancianos, o con insuficiencia renal o cardiaca. Los soplos son un hallazgo muy significativo y frecuente, salvo al comienzo de la endocarditis o en UDVP con afectacin de la vlvula tricspide en que suelen faltar. Las embolias son debidas a fragmentos desprendidos de las vegetaciones que llegan a corazn, encfalo, rin, bazo, extremidades y pulmn, estas ltimas procedentes de endocarditis de cavidades derechas. Las manifestaciones neurolgicas, que son ms frecuentes en las EI izquierdas y en las producidas por S.aureus, pueden ser muy variadas, desde embolias cerebrales y encefalopata por microembolias y/o microabascesos hasta meningitis, abscesos cerebrales y roturas de aneurismas micticos. En cuanto a las manifestaciones cardiolgicas, nos podemos encontrar con Insuficiencia cardiaca, trastornos de la conduccin por invasin del tabique interventricular o pericarditis por extensin de un absceso del anillo valvular o un absceso miocrdico con menos frecuencia. La esplenomegalia y las acropaquias se presentan en los casos de larga evolucin. En la piel nos podemos encontrar numerosos signos como las petequias, sobre todo en la conjuntiva, paladar y mucosa bucal, los ndulos de Osler que son lesiones nodulares pequeas y dolorosas en pulpejo de dedos de manos y pies, las manchas de Janeway consistentes en hemorragias en palmas y plantas de pies y hemorragias en astilla en lechos subungueales. Las manchas de Roth se localizan en la retina y son zonas ovaladas y plidas rodeadas de hemorragia. En consecuencia, dada la gran variedad de sntomas, deberemos pensar en esta entidad no slo ante cardipatas conocidos con un sndrome febril, sino tambin en pacientes con o sin cardiopata con accidentes emblicos, abscesos cerebrales, sntomas neurolgicos, hematurias o glomerulonefritis asociados a fiebre inexplicada. En la actualidad se utilizan los criterios diagnsticos propuestos por Durack et al en 1994 basados en datos clnicos, microbiolgicos, epidemiolgicos y ecogrficos (tablas 4 y 5) cuya sensibilidad y especificidad son superiores al 95% y con un valor predictivo negativo tambin muy elevado (en un estudio reciente fue superior al 98%) lo que indica que cuando no se cumplen los criterios de endocarditis la probabilidad de que a pesar de todo se trate de una endocarditis es casi nula.

TABLA I

TABLA 4.Criterios mayores y menores de Durack para el diagnstico de EI

CRITERIOS MAYORES 1.Hemocultivos positivos para endocarditis infecciosa a. Microorganismos tpicos de endocarditis infecciosa en dos hemocultivos distintos: S. viridans S. bovis HACEK S. aureus o Enterococcus adquiridos en la comunidad en ausencia de foco primario b. Hemocultivos persistentemente positivos: Hemocultivos extrados con ms de 12 h de separacin. 3/3 positivos o la mayora de 4 o ms hemocultivos con una diferencia de al menos una hora entre el primero y el ltimo. 2.Evidencia de afectacin endocrdica a. Ecocardiograma positivo: Vegetacin en vlvula o estructuras adyacentes o en la zona de flujo de regurgitacin o sobre material implantado en ausencia de otra explicacin anatmica. Absceso. Nueva dehiscencia parcial de una vlvula protsica. b. Nueva regurgitacin valvular (el incremento o cambio en un soplo preexistente no es suficiente) CRITERIOS MENORES 1.Predisposicin Cardiopata predisponente o adiccin a drogas por va parenteral. 2.Fiebre > 38 C. 3.Fenmenos vasculares: embolias en arterias mayores, infartos pulmonares spticos, aneurismas micticos, hemorragia intracraneal, hemorragia conjuntival, lesiones de Janeway. 4.Fenmenos inmunolgicos: glomerulonefritis, ndulos de Osler, manchas de Roth, factor reumatoide. 5.Ecocardiograma: compatible con endocarditis infecciosa pero que no cumple los criterios mayores. 6.Evidencia microbiolgica: hemocultivos positivos que no cumplen los criterios mayores, (excluyendo hemocultivo positivo nico por microorganismos no asociados con EI o por Staphylococcus coagulasa negativo) o evidencia serolgica de infeccin por un Microorganismo que produce EI.

TABLA 5. Diagnstico de EI
1.Confirmada A. Criterios patolgicos: - Microorganismos demostrados en la vegetacin por cultivo o histologa o en un mbolo perifrico o en un absceso intracardaco. - Vegetacin o absceso intracardaco confirmados por histologa B. Criterios clnicos: - Dos criterios mayores, o - Uno mayor y 3 menores, o - Cinco menores. 2.Posible Hallazgos sugestivos de EI que no cumplen los criterios de confirmacin, pero que tampoco renen criterios de rechazo. 3.Rechazada o descartada A. Diagnstico distinto que justifique los hallazgos. B. Resolucin de las manifestaciones clnicas con cuatro das de tratamiento Antimicrobiano o menos. C. Ausencia de evidencia histolgica de EI en la ciruga o en la autopsia tras cuatro das o menos de tratamiento antibitico.

El ECOCARDIOGRAMA tiene un papel muy importante en el diagnstico de la EI y en todo paciente en que se sospeche se debe realizar un estudio ecogrfico, puesto que permite la visualizacin de las vegetaciones que constituyen un criterio diagnstico mayor y es especialmente til en el caso de EI con hemocultivo negativo, en el que las manifestaciones clnicas junto con los hallazgos ecogrficos constituyen la base del diagnstico. Las vegetaciones se presentan como masas de morfologa y mrgenes irregulares con una ecogenicidad parecida a la de los trombos, adheridas a las valvas o al anillo protsico y con un movimiento catico independiente de las mismas. Tambin los abscesos, seudoaneurismas, una regurgitacin valvular de nueva aparicin o la deteccin de una dehiscencia protsica, son criterios diagnsticos mayores de EI que se pueden detectar en la ecografa. La sensibilidad de la ecocardiografa transtorcica (ETT) en la deteccin de vegetaciones est en torno al 60%, pero slo detecta el 25% de las vegetaciones menores de 5 mm y el 69% de las vegetaciones entre 6 y 10 mm. Otra modalidad es el ecocardiograma realizado con sondas transesofgicas (ETE), que aumenta las posibilidades diagnsticas de la ecocardiografa convencional y cuya sensibilidad en la deteccin de vegetaciones oscila entre el 94 y el 100% y con un valor predictivo negativo en el diagnstico de endocarditis muy alto (95%); por ello est indicada en caso de endocarditis protsicas donde puede detectar vegetaciones de pequeo tamao, cuantificar mejor la insuficiencia protsica y detectar con ms exactitud complicaciones perianulares, en el caso de infeccin de marcapasos y otros catteres intracavitarios, cuando la sospecha clnica de endocarditis sea alta y la ETT negativa o dudosa, si existe sospecha de extensin perianular de la infeccin, en insuficiencia cardiaca y en caso de mala ventana acstica para la ETT. En las endocarditis derechas de los UDVP, el ecocardiograma transesofgico no es superior al transtorcico, porque la vlvula tricspide al ser una estructura anterior se estudia bien con el ecocardiograma convencional, las vegetaciones derechas son de mayor tamao que las de las vlvulas izquierdas y adems estos pacientes suelen ser jvenes y delgados y, por tanto, tienen una ventana acstica adecuada.

ACTITUD TERAPETICA Todos los pacientes con sospecha de EI deben ser ingresados en un hospital para realizar primero la valoracin diagnstica y posteriormente el tratamiento, que se basar en la administracin del antibitico ms adecuado, a la dosis necesaria y durante el tiempo suficiente para erradicar el germen responsable de las vegetaciones endocrdicas, inicindolo una vez conocido el microorganismo responsable y segn el resultado del antibiograma, excepto si la situacin clnica del paciente precisa una actuacin rpida (insuficiencia cardaca por destruccin valvular, estado sptico, etc.) en que se iniciar de forma emprica considerando los grmenes ms frecuentes y siempre tras la toma de al menos 3 hemocultivos. En las tablas 6 y 7 se presentan los tratamientos de las EI ms frecuentes y el tratamiento emprico de las mismas.

TABLA 6. Eleccin de la antibioterapia emprica

Causa ms frecuente Tratamiento EI aguda S. aureus Cloxacilina o vancomicina + gentamicina EI subaguda S. viridans Penicilina G Na o ampicilina + gentamicina EIPP S. epidermidis Rifampicina + vancomicina+ gentamicina EEPP: endocarditis infecciosa sobre prtesis precoz

TABLA 7. Tratamiento de las EI ms frecuentes

Etiologa ESTAFILOCOCO EISVN Frmaco Cloxacilina + Gentamicina Alrgicos: Cefazolina + Gentamicina Meticiln Resistentes: Vancomicina + Rifampicina Cloxacilina + Gentamicina + Rifampicina Meticiln Resistentes: Vancomicina + Gentamicina + Rifampicina Penicilina G Na Ceftriaxona Alrgicos a Penicilina : Vancomicina Penicilina G Na + Gentamicina Ampicilina + Gentamicina Alrgicos a Penicilina: Vancomicina + Gentamicina Ceftriaxona Ampicilina + Gentamicina Dosis 2g IV/4 h 1mg/Kg IV/8 h 2g IV/8 h 1mg/Kg IV/8 h Duracin 4-6 semanas 3-5 das 4-6 semanas 3-5 das

EIP

15mg/kg IV/12 h 300mg VO/8 h 2g IV/4 h 1mg/Kg IV/8 h 300mg VO/8 h

4-6 semanas 4-6 semanas 4-6 semanas 2 semanas 4-6 semanas

ESTREPTOCOCO VIRIDANS BOVIS

15mg/kg IV/12 h 1mg/Kg IV/8 h 300mg VO/8 h 2-3MU IV/4 h 2g IV IM/24 h

4-6 semanas 2 semanas 4-6 semanas 4 semanas 4 semanas

ENTEROCOCO

15mg/kg IV/12 h 18-30MU IV/24 h 15mg/kg IM IV/12h 2g IV/4 h 15mg/kg IM IV/12h

4 semanas 4-6 semanas 4-6 semanas 4-6 semanas 4-6 semanas

GRUPO HACEK

15mg/kg IV/12 h 15mg/kg IM IV/12h 2g IV IM/24 h 2g IV/4 h 1mg/Kg IV IM/8 h

4-6 semanas 4-6 semanas 4 semanas 4 semanas 4 semanas

Una vez completado el tratamiento antibitico se deber realizar hemocultivos de control, generalmente hacia los 2 meses desde la finalizacin del mismo, ya que es el periodo en el que aparecen con ms frecuencia las recidivas, debiendo instaurar de nuevo un tratamiento antibitico o bien plantear el recambio valvular. En referencia a la anticoagulacin, est contraindicada como norma general, ya que no previene los fenmenos emblicos e incrementa el riesgo de hemorragia cerebral por rotura de un aneurisma mictico o la conversin de un infarto isqumico en hemorrgico. Sin embargo, si la cardiopata de base lo hace necesario, como ocurre en los pacientes portadores de prtesis valvulares, la anticoagulacin debe mantenerse. El tratamiento quirrgico se debe plantear en los casos de infeccin persistente pese al tratamiento antibitico correcto, la extensin perivalvular de la infeccin, o inestabilidad hemodinmica con insuficiencia cardiaca debida a regurgitacin valvular aguda o a disfuncin protsica, complicaciones que se presentan ms frecuentemente en el caso de EI articas, EI sobre vlvula protsica o en las causadas por microorganismos muy virulentos. SEGUIMIENTO Y PROFILAXIS Los pacientes que han sufrido una endocarditis deben ser controlados estrictamente y sometidos a seguimiento por parte del mdico de atencin primaria ya que a lo largo de la fase de recuperacin pueden surgir complicaciones que no son infrecuentes, como la insuficiencia cardiaca congestiva, las recidivas, que son ms frecuentes en las EI sobre prtesis valvulares y las causadas por microorganismos resistentes, las recurrencias por nuevos grmenes y los aneurismas micticos. Estos ltimos pueden aparecer en cualquier momento de la evolucin, pero la mayora de las veces se manifiestan clnicamente varios meses y hasta aos despus de concluido el tratamiento, localizndose generalmente en las bifurcaciones arteriales, sobre todo de arterias intracraneales, siguiendo en frecuencia las arterias torcicas y abdominales. Un aspecto de importancia en el manejo de las EI y que el mdico de familia debe conocer necesariamente es el de la profilaxis, puesto que numerosos procedimientos tanto diagnsticos como terapeticos que se utilizan en la prctica mdica habitual, producen bacteriemia con posibilidad de colonizacin valvular, por lo que actualmente se recomienda realizarla y a pesar de que en algunos estudios recientes no se ha demostrado el beneficio de esta prctica en algunas de las situaciones en las que se viene recomendando. En cualquier caso todo protocolo debe considerar por una parte el riesgo que la enfermedad cardiovascular de base supone para contraer la enfermedad, recomendndose la profilaxis en las cardiopatas de alto y moderado riesgo (Tabla 2), el riesgo de bacteriemia que el procedimiento conlleva (tabla 8), los potenciales efectos secundarios del tratamiento y la valoracin del cociente riesgo/beneficio de dicho tratamiento. La profilaxis se dirigir contra el S.vridans cuando se trata de intervenciones dentarias o en la boca, nariz y faringe, mientras que en el

caso de procedimientos sobre el tubo digestivo y vas genitourinarias ser contra Enterocos y en ciruga cardiaca contra Estafilococos. Las pautas ms habituales se recogen en las tablas 9 y 10.
TABLA 8. PROFILAXIS DE EI PROCEDIMIENTOS EN LOS QUE SE RECOMIENDA PROFILAXIS Cavidad oral Ap. Respiratorio Ap. digestivo Ap. Genitourinario Extraccin dental Amigdalectoma Dilatacin esofgica Ciruga de prstata Procedimientos Tonsilectoma Esclerosis varices Dilatacin uretral periodontales Broncoscopia rgida CPRE Cistoscopia Implantes de tiras de Ciruga mucosa Ciruga biliar antibiticos respiratoria Ciruga musosa Implantes bandas de intestinal ortodoncia Inyeccin intraligamentosa de anestsicos Tartrectoma con sangrado PROCEDIMIENTOS EN LOS QUE NO ES NECESARIA LA PROFILAXIS Cavidad oral Ap. respiratorio Ap. digestivo Ap. Genitourinario Inyecciones de Intubacin ETE * Parto vaginal * anestsicos no Fibrobroncoscopia Endoscopia con o sin Histerectoma intraligamentarias con y sin biopsia * Biopsia * Vaginal * Retirada de puntos de Cesrea sutura Sondaje uretral Obtencin de Aborto teraputico impresiones Insercin de DIU dentales Extraccin primera denticin CPRE: Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica; ETE: Ecocardiografa transesofgica DIU: Dispositivo intrauterino. *Opcional en pacientes de alto riesgo TABLA 9. Pautas de profilaxis antibitica en procedimientos dentales, cavidad bucal, aparato respiratorio y esfago Situacin Agente Rgimen Adultos: 2 g VO (nios 50 mg/Kg.) oral, 1 hora antes Adultos: 600 mg VO (nios 20 mg/Kg.), 1 hora antes Adultos: 2 g V.O (nios 50 mg/Kg.), 1 hora antes Adultos: 500 mg VO (nios 15 mg/Kg.) 1 hora antes. Adultos: 500 mg VO (nios 15 mg/Kg.) 1 hora antes. Adultos: 2 g IM o IV (nios 50 mg/Kg.) en 30 min antes Adultos: 600 mg IV (nios 20 mg/Kg) 30 minutos antes Adultos: 1 g IM IV (nios 25 mg/Kg) 30 minutos antes Profilaxis estndar Amoxicilina Clindamicina Cefalexina Azitromicina Claritromicina

Alrgicos a Penicilina

Intolerancia a la V.O

Ampicilina Clindamicina

Alrgicos a penicilina e intolerancia a la V.0

Cefazolina

TABLA 10. Pauta de profilaxis antibitica en procedimientos genitourinarios y gastrointestinales (excluyendo esfago) Situacin Agente Rgimen Pacientes Ampicilina + Adultos: Ampicilina 2g IM o IV + Gentamicina 1.5 mg/Kg. (no de alto Gentamicina >120 mg) 30 minutos antes y Ampicilina 1g IM o IV o riesgo Amoxicilina 1g. VO 6 horas despus. Nios: Ampicilina 50 mg/Kg. IM IV(no > 2 g) + Gentamicina 1.5mg/Kg 30 minutos antes y Ampicilina 25mg/Kg IM o IV o Amoxicilina 25mg/Kg VO, 6 horas ms tarde. Pacientes Vancomicina Adultos: Vancomicina 1 g. IV a pasar en 1-2 horas + de alto + Gentamicina 1.5 mg/kg. (no >120),terminando la perfusin 30 riesgo Gentamicina minutos antes del inicio del procedimiento. alrgicos a Nios: Vancomicina 20 mg/Kg. IV a pasar en 1-2 horas + penicilinas Gentamicina 1.5 mg/Kg. IV o IM, terminando la perfusin 30 minutos antes del inicio del procedimiento. Pacientes Amoxicilina o Adultos: Amoxicilina 2 g VO. 1 hora antes, o Ampicilina 2 g IM de riesgo Ampicilina o IV 30 minutos antes del procedimiento. moderado Nios: Amoxicilina 50 mg/Kg. VO 1 hora antes, o Ampicilina 50 mg/Kg. IM o IV 30 minutos antes del procedimiento. Pacientes Vancomicina Adultos: Vancomicina 1 g IV a pasar en 1-2 horas, de riesgo terminando la perfusin 30 minutos antes del procedimiento. moderado Nios: Vancomicina 20 mg/Kg. IV a pasar en 1-2 horas, alrgicos a terminando la perfusin 30 minutos antes. penicilinas

BIBLIOGRAFA
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