TRAUMA CRANEOENCEFALICO SEVERO MANEJO ACTUAL

Dr. Jess Pulido Barba World Federation of Pediatric Intensive and Critical Care Societies Sociedad Latinoamericana de Cuidados Intensivos Peditricos Asociacin Mexicana de Terapia Intensiva Peditrica A.C. Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos Hospital Angeles Puebla

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IMPORTANCIA
RIESGO DE MORIR

RIESGO DE SUFRIR SECUELAS

TRAUMA CRANEOENCEFALICO SEVERO MANEJO ACTUAL INTRODUCCION El nio politraumatizado tiene mayor lesin neurolgica que el adulto. Alteraciones de aprendizaje y de personalidad hasta en un 50%. El manejo integral ha evolucionado sustancialmente en los ltimos 10 aos. La resucitacin inicial contina siendo la piedra angular en el pronstico.
Tepas JJ, DiScala C, Ramenofsky Ml, et al: Mortality and head injury: The pediatric perspective. J Pediatr Surg 1990; 25:92-96.

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OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

LESION CEREBRAL PRIMARIA LESION CEREBRAL SECUNDARIA

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LESION CEREBRAL SECUNDARIA

HIPOXEM IA HIPERCARBIA HIPOTENSION ELEVACION DE LA PIC EDEMA CEREBRAL

HIPERTERMIA
DOLOR

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FLUJO SANGUINEO CEREBRAL

Presin de resistencia PVC

Presin arterial capilar Presin de salida

Presin de resistencia PIC

Presin de llegada

Presin arterial

PVC < PAC > PIC < TAM

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Guas para el manejo mdico del TCE severo en lactantes, nios y adolescentes American Association for the Surgery of Trauma Child Neurology Society International Society for Pediatric Neurosurgery International Trauma Anesthesia and Critical Care Society World Federation of Pediatric Intensive and Critical Care Societies The International Brain Injury Asociation

TRAUMA CRANEOENCEFALICO SEVERO MANEJO ACTUAL GUIAS PARA EL MANEJO MEDICO DE TCE SEVERO EN LACTANTES, ESCOLARES Y ADOLESCENTES

Clase I.- Estudios randomizados y controlados. Clase II.- Estudios clnicos, donde los datos fueron coleccionados prospectivamente con analisis retrospectivos (observacionales, cohorte, prevalencia y casos y controles). Clase III.- Datos coleccionados en forma retrospectiva (series clnicas, registro de pacientes, revisiones de casos, reporte de casos y opinin de expertos).

Pediatr Crit Care Med Jul 2003

TRAUMA CRANEOENCEFALICO SEVERO MANEJO ACTUAL MANEJO DE LA VIA AEREA EN FORMA PREHOSPITALARIA

La hipoxia durante el cuidado prehospitalario es comn y si se presenta durante el manejo prehospitalario se asocia a mal pronstico. Sin diferencia entre intubacin o ventilacin con mascarilla y reservorio. Usar capnografa. Idealmente asegurar la va area con Glasgow menor a 9. Evaluacin futura del riesgo-beneficio del manejo armado de la va area a nivel prehospitalario. Pediatr Crit Care Med Jul 2003

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RESUCITACION DE LA PRESION ARTERIAL Y DE LA OXIGENACIN A NIVEL PREHOSPITALARIO.

Lmite inferior de TA sistlica .- 70 + (2 X edad en aos). La administracin profilctica de manitol no es recomendada. Hipoxia (apnea, cianosis, PaO2 menor de 65 mmHg, Sat. O2 menor a 90%) deber ser identificada y corregida rpidamente. Hipoventilacin (frecuencia respiratoria alterada, respiracin irregular, apneas o hipercarbia). La hiperventilacin inicial no es recomendada (slo en casos de herniacin cerebral despus de corregir hipotensin e hipoxia). Intubacin con Glasgow menor o igual a 9.
Pediatr Crit Care Med Jul 2003

TRAUMA CRANEOENCEFALICO SEVERO MANEJO ACTUAL INDICACIONES PARA EL MONITOREO DE LA PIC

La presencia de fontanelas o suturas abiertas no excluye la posibilidad de HIC y no niega la utilidad de la vigilancia de la PIC. Glasgow entre 3 y 8 despus de la resucitacin cardiopulmonar. TAC anormal. Deterioro neurolgico. Vigilancia neurolgica alterada por sedacin o anestesia. HIC = mal pronstico (mayor de 20 mmHg). Vigilancia y tratamiento agresivo de la HIC = mejor pronstico.
Pulido. Rev Iberolat Cuid Int 1993 Pediatr Crit Care Med Jul 2003

TRAUMA CRANEOENCEFALICO SEVERO MANEJO ACTUAL SEDANTES RELAJANTES

RESPUESTA
TRAUMA

CHOQUE O HIPOTERMIA

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MEDICION DE LA PRESION INTRACRANEANA OBJETIVOS

ASEGURAR UNA ADECUADA PPC

IDENTIFICAR Y TRATAR AUMENTOS AGUDOS

PREVENIR LA HERNIACION RACIONALIZAR EL TRATAMIENTO IMPARTIDO PRONOSTICO

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ANALISIS DE LA ONDA DE PIC P-1 Onda de percusin, causada por la transmisin del pulso arterial a travs de los vasos del plexo carotdeo.

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ANALISIS DE LA ONDA DE PIC P-2 Onda tidal, determinada por la distensibilidad cerebral.

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ANALISIS DE LA ONDA DE PIC P-3 Onda dicrtica, relacionada a la pulsacin venosa retrgrada.

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PIC mmHg 40 Cambio ropa 30 Der. 20 10 Izq. Gasometra

Tiempo horas
Pulido-Barba J. y Cols. Monitorizacin de la Presin Intracraneana en el Nio: acaso la PIC no es la misma en los diferentes compartimientos cerebrales?, en: Revista de la Asociacin Mexicana de Medicina Crtica y Terapia Intensiva. Vol. 6 No.5, 1992, pag 164.

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VIGILANCIA DE LA PIC EN TRAUMA

> 20 mmHg pobre pronstico.

Sin diferencia significativa en relacin a la PPC. Mejor pronstico en quienes respondieron a la hiperventilacin.

Pulido-Barba, Risco-Cortes, Caballero-Velarde, Galicia-Negrete, Carrillo-Hernndez Vigilancia de la Presin Intracraneana en nios gravemente enfermos con riesgo de Hipertensin Intracraneana en: Bol Med Hosp Infant Mex Vol.51 No 5 mayo 1994, 311-316.

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SEDACION Y BLOQUEO NEUROMUSCULAR El efecto para el control de la PIC es variado e impredecible. Facilitan la ventilacin mecnica y el manejo de la PIC. Para la intubacin urgente. Para el control de la PIC. Poco investigados.
Pediatr Crit Care Med Jul 2003

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USO DE TERAPIA HIPEROSMOLAR

La solucin salina hipertnica al 3% ha mostrado su utilidad en la reduccin de la PIC a razn de 0.1 a 1 ml/kg en infusin contnua. La euvolemia debe ser mantenida con el remplazo de lquidos. Se recomienda la colocacin de sonda de Foley para evitar la ruptura vesical.
Pediatr Crit Care Med Jul 2003

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USO DE TERAPIA HIPEROSMOLAR

El manitol es efectivo en el control de la PIC a dosis de 0.25 a 1 gr/kg en infusin contnua. La osmolaridad srica debe ser mantenida por debajo de 320 mOsm/L. Reduce la PIC por dos mecanismos: Reduce la viscosidad sangunea Efecto osmtico (15 a 30 min). La euvolemia debe ser mantenida.
Pediatr Crit Care Med Jul 2003

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HIPERVENTILACION La hiperventilacin moderada o profilctica debe ser evitada en nios (PaCO2 menor de 35 mmHg) PaCO2 entre 30 y 35 mmHg puede ser considerada en casos de HIC refractaria a: Sedacin, analgesia, bloqueo neuromuscular, drenaje de LCR y terapia hiperosmolar.

Pediatr Crit Care Med Jul 2003

TRAUMA CRANEOENCEFALICO SEVERO MANEJO ACTUAL BARBITURICOS 21-42% de los pacientes con TCE severo desarollan HIC rebelde al tratamiento mdico o quirrgico, con tasas de mortalidad entre el 29 al 100% con PIC mayor a 40 Torr. Altas dsis de barbitricos: Administracin profilctica. Tratamiento refractario de la HIC.
Berger MS, Pitts LH, Lovely M, et al: Outcome from severe head injury in children and adolescents. J Neurosurg 1985; 62: 194-199.

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BARBITURICOS Pentobarbital Dosis de inicio 10 mg/kg en 30 min. Despus 5 mg/kg cada hora por 3 dosis. Mantenimiento 1 mg/kg/hora. Soporte hemodinmico obligado.
Pediatr Crit Care Med Jul 2003

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Tratamiento con barbitricos para tratar la lesin cerebral por trauma agudo (revisin Cochrane)
No hay evidencias de que los barbitricos mejoren los resultados en pacientes con TCE. Producen cada de la TA y en 1 de cada 4 pacientes provocan una influencia negativa en la PPC.

Biblioteca Cochrane plus 4, 2006

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CONTROL DE LA TEMPERATURA La hipertermia postraumtica (mayor a 38.5C) se relaciona a mal pronstico por lo que debe ser tratada enrgicamente. La hipotermia teraputica controlada a 34C para la HIC refractaria.

Pediatr Crit Care Med Jul 2003

TRAUMA CRANEOENCEFALICO SEVERO MANEJO ACTUAL CRANIECTOMIA DESCOMPRESIVA

Lesin cerebral traumtica severa. Edema cerebral difuso HIC refractaria a manejo mdico intensivo. Fronto-temporo-parietal unilateral o craniectoma frontal bilateral. Grupo favorable: Deterioro neurolgico (Escala de Glasgow). Sndrome de herniacin cerebral (primeras 40 hr despus de la lesin).
Pediatr Crit Care Med Jul 2003

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HEMATOMA EPIDURAL

Ocurre en forma general en el 2.6% de la poblacin con TCE y en el 60% en menores de 20 aos. Con o sin fracturas de crneo y ms frecuentemente supratentoriales. Deterioro neurolgico rpidamente progresivo y datos de herniacin. El Diagnstico especfico por TAC. Mortalidad de hasta el 18%.

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HEMATOMA SUBDURAL

Agudo y crnico. En el RN en el 25% de los casos de traumay en nios mayores en el 8%. Generalmente supratentorial. Presencia de convulsiones y aumento de la PIC. El crnico se observa en menores de 2 aos por otras patologas de base, con TCE menores.

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ESTEROIDES Estudios Clase II NO SE RECOMIENDAN NI PARA MEJORAR EL PRONOSTICO NI PARA CONTROLAR O REDUCIR LA PIC EN PACIENTES CON LESION CEREBRAL TRAUMATICA SEVERA.

Pediatr Crit Care Med Jul 2003

TRAUMA CRANEOENCEFALICO SEVERO MANEJO ACTUAL AMINO-ESTEROIDES para el tratamiento de la lesin cerebral traumtica aguda Estudios Clase I-II El riesgo de muerte y de discapacidad grave igual al grupo tratado con (tirilazad-mesilato) que al tratado con placebo o sin esteroides. No hay pruebas que apoyen el uso de esteroides o aminoesteroides en el manejo del TCE severo agudo.
Biblioteca Cochrane plus 4, 2006

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SOPORTE NUTRICIONAL Debe ser iniciado a las 72 hrs despus del trauma y llevado al lmite alrededor del 7 da. Cubrir del 130-160% de la TMB. Formulas enterales o parenterales con ms del 15% de aporte protico (pptidos). La va yeyunal es la ms recomendada por su facilidad y menores complicaciones.
Pediatr Crit Care Med Jul 2003

Glasgow menor o igual a 8

Requiere ciruga?

S
Medicin de PIC Mantener adecuada PPC PIC elevada? S Sedacin y analgesia Cabeza central PIC elevada? S Drenaje de LCR Bloqueo neuromuscular

PIC elevada?
S Manitol PRN Terapia hiperosmolar Pediatr Crit Care Med Jul 2003

PIC elevada?
S Hiperventilacin moderada (PaCO2 30-35 mmHg) PIC elevada? S Lesin de remedio quirrgico? (TAC) Tratamiento alternativo Edema Uni o bilateral? (craniectoma) Altas dosis de barbitricos

Drenaje de LCR (ventriculostoma)

Hipotermia moderada (32-34o )

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