Capitulo 16 Rim e funo Renal O sistema renal exerce importante funo na regulao dos lquidos e eletrlitos e na eliminao dos

s resduos metablicos. Dentre os sistema urinrio, os rins so os rgos responsveis por vrias funes, inclusive a formao da urina. So as 5 funes primrias do rim:

Eliminar resduos metablicos (uria, creatinina, cido rico, cidos orgnicos, bilirrubina
conjugada, drogas e toxinas). Reter nutrientes (protenas, aminocidos, glicose, sdio, clcio, cloretos, bicarbonato e gua). Regular o equilbrio eletroltico no lquido intersticial controlando, simultaneamente, o movimento e a perda de gua ao nvel celular em colaborao com a pele e os pulmes. Sntetizar eritropoietina, renina, prostaglandinas e 1,25-diidroxicolecalciferol (forma ativa da vitamina D). Funo dos nfrons O nfron a menor unidade funcional do rim e nela que ocorre os processos de ultrafiltrao glomerular e a reabsoro/secreo tubular. A ultrafiltrao a passagem seletiva de pequenas molculas, gua ou ons pela estrutura capilar denominada de glomrulo na poro do nfron conhecida como espao de Bowman. A reabsoro o movimento de substncias para fora do lmem tubular do nfron e para os capilares renais circundantes ou para o interstcio. Isto significa que os rins conservam ou reciclamnutrientes essenciais ou partculas filtradas. A secreo o movimento de partculas dos capilares renais ou interstcio para o lmem do nfron. As partculas secretadas entram no nfron tanto por filtrao como secreo, ou ambos. Todos estes processos ocorrem simultaneamente e a estrutura especializada do nfron que os promove. Urina A urina uma soluo formada p elo rim, o principal rgo excretor do organismo que mantm constante o volume, a composio qumica, o pH e a presso osmtica dos lquidos do corpo. A formao de urina um processo que envolve ultrafiltrao, secreo e reabsoro de componentes essenciais. Estes processos so controlados pela presso osmtica e hidrosttica, pelosuprimento de sangue renal e pela secreo de hormnios. O volume da diurese normal, em adultos, varia entre 800 a 1.800 mL em 24 h. Estes valores esto sujeitos a variaes, pois so influenciados pelo volume corporal, consumo de 1quidos, sudorao e temperatura ambiente. Em crianas, a diurese maior que no adulto em proporo ao volume corporal. O volume de urina formado durante a noite menor que o diurno (proporo de aproximadamente 1:3). Em condies patolgicas (exemplo: insuficincia renal) a eliminao noturna pode aumentar, tornando-a maior que a diurna (nictria). Um volume urinrio maior que 2.000 mL/d denominado de poliria enquanto uma excreo menor que 500 mL/d chama -se oligria. As principais causas de poliria so: grande ingesto de lquidos (polidipsia), insuficincia renal crnica, diabetes mellitus, diabetes inspido, aldosteronismo primrio e mobilizao de lquido previamente acumulado em edemas. A oligria encontrada na reduo de ingesto de gua, desidratao (dia rria, vmitos prolongados, sudorao excessiva) sem a reposio adequada de lquidos, isquemia renal, reaes de transfuso, pielonefrite,disfuno glomerular, obstruo e agentes txicos. Exame qualitativo da urina URANLISE O exame qualitativo de urina (EQU) um conjunto de provas no-invasivas e baratas que fornecem informaes sobre vrias funes metablicas do organismo. til no diagnstico e tratamento de doena renal ou do trato urinrio como, tambm, na deteco de doenas metablicas ou sistmicas no relacionadas com o rim. O teste consiste na verificao da cor e aspecto da

amostra; determinao do pH e densidade; pesquisa de protenas, glicose, corpos cetnicos, uro bilinognio, bilirrubina, sangue, nitrito e leuccito esterase, alm de sedimentoscopia. Coleta da urina A primeira urina da manh recomendada para o EQU pois mais concentrada, o que garante a deteco de substncias e elementos figurados que podem estar ausentes em amostras aleatrias mais diludas. Antes da coleta, os genitais devem ser limpos com uma soluo antissptica suave ou pelo emprego de gua e sabo neutro. A mulher deve manter os grandes lbios afastados no momento da mico. Desprezar a primeira e ltima poro da mico e recolher o jato mdio. A amostra deve ser colhida em recipiente descartvel, limpo e seco. Com isso evita-se a possibilidade de contaminao decorrente da lavagem incorreta de frascos reutilizveis. O recipiente da amostra deve ser etiquetado com o nome do paciente, data e hora da coleta alm de outras informaes pertinentes. A anlise da urina deve ser realizada at uma hora aps a coleta. Refrigerar no mximo por 4 horas a amostra quando no examinada imediatamente, mas deixar adquirir temperatura ambiente antes de proceder os testes. Tiras reagentes As tiras reagentes possuem substncias qumicas fixadas a uma tira plstica, revelando a positividade dos testes por modificaes de cor, podendo ser analisados diversos parmetros do exame de urina em uma nica anlise e exame. Com a finalidade de obter resultados confiveis com as tiras reagentes, devem ser tomadas certas precaues: as tiras no devem ser expostas luz direta do sol, ao calor, a meios midos e a substncias volteis. Devem ser armazenadas no frasco original. Retirar somente a quantidade de fitas necessrias para a bateria de exames, a seguir, fechar hermeticamente o frasco. Quando as reas reativas no apresentam a mesma cor negativa impressa na escala cromtica que acompanha o produto, as tiras devem ser descartadas.

O uso das fitas realizado como segue:

Submergir (no mximo um segundo) completamente as reas reativas da tira em urina recentemente
emitida (se a urina estiver refrigerada,deixar adquirir a temperatura ambiente), bem misturada e sem centrifugar. Eliminar o excesso de urina encostando a borda lateral da tira ao frasco que contm a amostra. No tempo apropriado, comparar a cor das reas reativas com a escala cromtic a correspondente. Fazer a leitura em local com boa iluminao. Parmetros analisados pela tira reagente

Cor
A cor da urina emitida por indivduos normais varia de amarelo -citrino a amarelo mbar fraco, segundo a concentrao dos pigmentos urocrmicos e, em menor medida, da urobilina, uroeritrina, uroporfirinas, riboflavinas, etc. O exame da cor da urina deve ser realizado empregando uma boa fonte de luz, olhando atravs de recipiente de vidro transparente contra um fundo branco. As cores comumente encontradas so:

Amarelo-claro ou incolor. encontrado em pacientes poliricos, diabetes mellitus, diabetes inspido, insuficincia renal avanada, elevado consumo de lquidos, medicao diurtica e ingesto de lcool. Amarelo-escuro ou castanho. freqente nos estados oligricos, anemia perniciosa, estados febris, incio das ictercia (presena anormal de bilirrubina), exerccio vigoroso e ingesto de argirol,mepacrina, ruibarbo e furandantonas.

Alaranjada ou avermelhada . comum em presena de hematria, hemoglobinria, mioglobinria, ictercias hemolticas, porfirinrias e no emprego de anilina, eosina, fenolftalena, rifocina, sulfanol, tetranol, trional, xantonina, beterraba, vitamina A, derivados de piridina, nitrofurantona, fenindio na e contaminao menstrual. Marrom-escuro ou enegrecida. (Cerveja preta) ocorre no carcinoma de bexiga (borra de caf), glomerulonefrite aguda, meta-hemoglobinria, alcaptonria (cido homogents ico), febres palustres, melanoma maligno e no uso de metildopa ou levodopa, metronidazol, argirol e salicilatos. Azulada ou esverdeada . Deve-se a infeco por pseudomonas, ictercias antigas, tifo, clera e pela utilizao de azul de Evans, azul de metileno, riboflavina, amitriptilina, metocarbamol, cloretos, indican, fenol e santonina (em pH cido). Esbranquiada ou branco leitosa . Est presente na quilria, lipidria macia, hiperoxalria primria, fosfatria e enfermidades purulentas do trato urinrio. Aspecto

Geralmente, a urina normal e recentemente emitida lmpida. Nas urinas alcalinas freqente o aparecimento de opacidade por precipitao de fosfatos amorfos ocasionalmente carbonatos na forma de nvoa branca. A urina cida normal tambm pode mostrar-se opaca devido precipitao de uratos amorfos, cristais de oxalato de clcio ou de cido rico. Muitas vezes, o aspecto da urina cida lembra p de tijolo, provocado pelo acmulo de pigmento rseo de uroeritrina na superfcie dos cristais. A turvao comumente causada por leuccitos, hemcias, clulas epiteliais ou bactrias. Os leuccitos formam precipitados semelhantes aos provocados pelos fosfatos mas no se dissolvem pela adio de cido actico; a presena de leuccitos confirmada pela sedimentoscopia. A bacteriria produz opalescncia uniforme que no removida pela acidificao; de modo geral, estas urinas apresentam cheiro amoniacal pelo desdobramento da uria pelas bactrias. A presena de hemcias (hematria) promove turvao que confirmada microscopicamente. Espermatozides e lquido prosttico causam turvao que pode ser clarificada por acidificao ou aquecimento Algumas vezes a urina apresenta aspecto turvo em razo de cogulos sangneos, pedaos de tecido, lipdios, levedura, pequenos clculos, pus, material fecal, talco, antisspticos, cremes vaginais e contrastes radiolgicos. So ainda causas de turvao a presena de linfa e glbulos de gordura. O aspecto da urina observado aps a homogeinizao da mesma. A urina se apresenta lmpida, opaca, leitosa, levemente turva, turva ou fortemente turva Densidade

Em condies normais (dieta e ingesto de lquidos habituais) o adulto produz urinas com densidades de 1.015 a 1.025 num perodo de 24 horas. Para uma amostra de urina ao acaso, a densidade pode variar de 1.002 a 1.030. Densidade urinria aumentada. encontrada na amiloidose renal, diabetes pancretico, enfermidade de Addison, hipersecreo descontrolada de HAD (mixedema, porfiria, abscesso cerebral, meningite tuberculosa), nefropatia obstrutiva, nefropatia vasomotora, obesidade, oligria funcional (estados febris, desidratao, terapia com diurticos, hipoproteinemia), politraumatismo, ps-operatrio imediato e sndrome hepatorrenal. Densidade urinria diminuda. So frequentes no alcoolismo agudo, aldosteronismo primrio, anemia falciforme, diabetes inspido, fase inicial e final da insuficincia renal crnica, pielonefrite crnica e tuberculose renal. Osmometria A osmometria mede a concentrao de um soluto em um lquido. A capacidade renal de diluir e concentrar urina melhor avaliada pela medida da osmolalidade concentrao de partculas

osmoticamente ativas por massa de solvente na urina. O osmmetro o aparelho para medir a osmolalidade. Os valores de referncia esto entre 300 a 900 mOsm/kg de gua. pH

O pH urinrio reflete a capacidade do rim em manter a concentrao normal dos ons hidrognio no liquido extracelular. pH urinrio baixo. Vrias condies determinam a acidez urinria (pH baixo), dentre as quais citam-se: acidose metablica (acidose diabtica, diarrias graves, desnutrio), acidose respiratria, clima quente, dieta protica, fenilcetonria, intoxicao pelo lcool metlico, intoxicao pela salicilato, medicaes acidificantes (cloreto de amnio), tuberculose renal e urina matinal

pH urinrio elevado. A alcalinidade urinria (pH alto) comum na acidose tubular renal,
alcalose metablica e/ou respiratria, aldosteronismo primrio, deficincia potssica, dieta vegetariana, diurticos que inibem a anidrase carbnica, infeces urinrias provocadas por bactrias que desdobram a uria em amnia (Proteus mirabilis), sndrome de Addison, urina ps-prandial e urina vespertina. A demora na anlise da urina no refrigerada pela ao de bactrias.

O pH determinado pelo emprego dos indic adores vermelho de me tila e azul de bromotimol, que permitem a diferenciao de valores de meia unidade entre 5 e 9. Este teste compe as tiras reativas encontradas no comrcio. Protenas

Tiras reagentes. A presena de protenas na urina detectada pela modificao da cor de umarea na fita reativa impregnada com azul de tetrabromofenol tamponado ou com tetraclorofenoltetrabtomosulfotalena tamponado em pH cido. A rea apresenta cor amarela que modifica para verde ou azul em presena de protenas. A intensidade de cor proporcional a quantidade de protenas presentes. Permanecendo inalterado o pH, as protenas provocam uma pseudoviragem do indicador (erro protico dos indicadores).

Resultados falsos positivo so encontrados nas urinas muito alcalinas (pH acima de 9), eliminao de polivinilpirrolidona (expansor do plasma), alcalides em geral, compostos com radicais de amnio quaternrio (detergentes) e alcalides em geral. Resultados falsos negativso ocorrem na proteinria de Bence-Jones, globinria predominante e urinas conservadas com cidos minerais fortes. Significado clinico para proteinria Em resumo, tem-se leso da membrana glomerular (distrbios do complexo imune, amiloidose, agentes txicos); comprometimento da reabsoro tubular; mieloma mltiplo; nefropatia diabtica; pr eclmpsia; proteinria ortosttica ou postural.

Glicose

Quantidades significantes de glicose so detectadas na urina quando houver elevadas concentraes

de glicose na corrente circulatria, como ocorre na diabetes. A glicose tambm encontrada na urina em certas enfermidades do tbulo proximal (sndrome de Fanconi e nefropatia tubular avanada) que podem impedir a capacidade de absoro. Tira reagente. Testes enzimticos, empregando a glicose oxidase, peroxidase e um cromognio oxidam seletivamente a glicose pela remoo de dois ons hidrognio formando cido glicnico. Os ons hidrognio removidos combinam-se com o oxignio atmosfrico para produzir perxido de hidrognio que em presena de peroxidase oxida um cromognio com modificao de cor. O cromognio utilizado varia com as diferentes fitas reativas. Os resultados semi -quantitativos obtidos em cruzes se relacionam com os valores em mg/dL como segue:

Teste qumico. Para a avaliao semi -quantitativa, a glicose pode ser testada como substncia redutora na urina. O teste comumente usado o de Benedict baseado na reao de uma soluo alcalina de sulfato de cobre, a quente, que oxida as substncias redutoras na urina (glicose, galactose, frutose, maltose, lactose, xilulose, arabinose, ribose), com a reduo do on cprico a on cuproso, resultando em formao de hidrxido cuproso (amarelo) ou xido cuproso (vermelho).

CETONAS
As cetonas so formadas por trs substncias: acetoacetato, -hidroxibutirato e acetona. A excessiva formao destes compostos, devido a distrbios no metabolismo dos carboidratos e lipdios, provoca o aumento na concentrao sangunea (cetonemia) com a conseqente excreo urinria (cetonria). Ocorre reduo das cetonas por volatizao em urinas no analisadas logo aps a coleta e/ou no refrigeradas . Tira reagente. A reao est baseada na formao de complexo colorido entre o acetoacetato e acetona com o nitroferricianeto/glicina em meio alcalino ou do acetoacetato com o nitroferricianeto tamponado. O -hidrozibutirato no reage nestes testes. Falsos-positivo so encontrados em concentraes elevadas de cido fenilpirvico (fenilcetonria), metablitos da L-dopa, fenolftalena (laxante). Quando presente os resultados so expressos em cruzes que correspondem aos seguintes valores em mg/dL.

Urobilinognio

O urobilinognio um pigmento biliar resultante da degradao da hemoglobina. formado no intestino a partir da reduo da bilirrubina pelas bactrias intestinais. Encontra -se grande quantidade de urobilinognio na urina nas hepatopatias e distrbios hemolticos. A demora da pesquisa em urinas no refrigeradas provoca a diminuio do urobilinognio por sua oxidao e converso em urobilina. Tira reagente. A pesquisa do urobilinognio na urina realizada por tiras impregnadas pelo Ddimetilaminobenzaldedo em meio cido ou por 4 -metoxibenzeno-diazonio -tetrafluorborato tambm em meio cido. A primeira reao sofre interferncias do porfobilinognio, indol, escatol, sulfisoxasol, cido p -aminossaliclico, procana e metildopa (Aldomet). A segunda reao afetada de modo negativo por nitrito ( > 5 mg/dL) e formol (> 200 mg/dL). Falsos-positivo so encontrados em pacientes que recebem fenazopiridina.

BILIRRUBINA
A bilirrubina conjugada pode estar presente na urina de pacientes portadores de enfermidade hepatocelular ou ictercia obstrutiva, pelo extravasamento que muitas vezes a bilirrubinria precede a ictercia clnica, pois o umbral renal no adulto se encontra entre 2 e 4 mg/dL. A ictercia ocasionada pela grande destruio de hemcias no produz bilirrubinria, pois a bilirrubina srica est presente na forma no-conjugada e, assim, no pode ser excretada pelos rins. Tira reagente. Os testes em tiras esto baseados na reao de acoplamento de um sal de diaznio com a bilirrubina em meio cido. Contudo, os produtos existentes no comrcio, diferem quanto ao sal utilizado para o desenvolvimento de cor. As reas reagentes esto impregnadas de 2,6-diclorodiaznio tetrafluorborato ou 2,4-dicloroanilina diaznio. O emprego, o desenvolvimento de cor e interpretao so fornecidos pelos fabricantes.

Falsos-negativo: ocorrem em presena de e levados teores de cido ascrbico, nitrito (infeces do trato urinrio) ou por oxidao da bilirrubina biliverdina por exposio luz. Falsos-positivo: so freqentes em pacientes que recebem grandes doses de cloropromazina. Metablitos de drogas c omo a fenazopiridina podem desenvolver cor vermelha em pH cido e mascarar o resultado.

HEMATRIA,

HEMOGLOBINRIA E MIOGLOBINRIA

Hematria a presena de um nmero anormal de hemcias na urina sendo encontrada em pacientes com sangramento ao longo do trato genitourinrio. Hematria macia , que resulta em urina cor rosa, vermelha ou marron, pode ocorrer nas infeces do trato urinrio, clculo renal, tumor do trato urinrio, rim policsistico e glomerulonefrite psestreptoccica. A maior parte dos casos de hematria so microscpicas. A presena de cilindros eritrocitrios a evidncia definitiva de sangramento parenquimal renal. Hemoglobinria indica a presena de hemoglobina em soluo na urina e reflete hemlise intravascular que ocorre durante episdios de sndrome urmica hemoltica, prpura trombocitopnica trombtica (PTT), hemoglobinria paroxstica noturna, reaes transfusionais hemolticas, hemlise por toxinas bacterianas (septicemia), veneno de cobra ou aranha, malria e queimaduras severas. Exerccios extenuantes podem ser seguidos de hemoglobinria. A hemoglobina leve aparece na urina quando a capacidade de ligao da haptoglobina plasmtica estiver saturada. A hemoglobina metabolizada pelas clulas renais em ferritina e hemossiderina, detectadas na urina usando o corante azul da Prssia. Quantidades apreciveis de sangue, detectada pela visualizao da amostra, denominada macrohematria. Nos casos onde as hemcias so encontradas somente no exame microscpico do sedimento urinrio, chama -se microhematria. Tira reagente A zona de teste est impregnada com uma mistura tamponada de um perxido orgnico e o cromognio tetrametilbenzidina. A reao s e baseia na atividade pseudoperoxidsica da hemoglobina que catalisa a transferncia de um tomo de oxignio do perxido para o cromognio. As hemcias intactas na urina se hemolisam ao entrar em contato com a rea reagente. A hemoglobina liberada atua sobre o reativo produzindo pontos verdes dispersos ou concentrados sobre o fundo amarelo. Por outro lado, a hemoglobina livre e a mioglobina fornecem uma colorao verde ou verde azulado uniforme. Na hemlise parcial surgem quadros mistos. Deste modo, a reao torna-se positiva em presena de eritrcitos intactos, assim como hemoglobina livre e mioglbina. As tiras reagentes detectam 0,05 a 0,3 mg/dL de hemoglobina na urina. Falsos-positivo: so produzidos por certos oxidantes como hipocloritos, s vezes empregados na limpeza de material e peroxidases bacterianas na bacteriria intensa. Em tais casos, deve-se avaliar cautelosamente uma reao positiva, part cularmente se o sedimento no apresentar hemcias.

Falsos-negativo: encontram-se em presena de nveis elevados de cido ascrbico. Os nitritos em grande concentrao atrasam o desenvolvimento de cor. O formol, empregado como conservante, pode levar a reaes diminudas ou negativas.

NITRITO
O teste para detectao de nitritos na urina uma prova indireta para o diagnstico precoce de bacteriria significativa e assintomtica. Os microorganismos comumente encontrados nas infeces urinrias, tais como Escherichia coli, Enterobacter, Citrobacter, Klebsiella e espcies de Proteus contm enzimas que reduzem o nitrato da urina a nitrito. A prova para detectao do nitrito til para o diagnstico precoce das infeces da bexiga (cistite), da pielonefrite, na avaliao da terapia com antibiticos, na monitorao de pacientes com alto risco de infeco do trato urinrio e na seleo de amostras para a cultura de urina. Para a obteno de resultados aceitveis, esta prova deve ser realizada com as seguintes precaues:

Os germes nitrato redutores necessitam de quantidade suficiente de substrato (sem nitrato no se

forma nitrito). Isto conseguido mediante a ingesto de alimentos contendo nitrato na vspera do teste (cenoura, couve, espinafre, carne, saladas etc.). O incubador mais favorvel a bexiga; utilizar, pois, a primeira urina da manh que tenha permanecido no mnimo quatro horas na bexiga. A prova deve ser realizada o mais depressa possvel aps a emisso da urina. A urina no deve conter antibiticos ou sulfonamidas. Nestes casos suspender a terapia por trs dias antes da prova. Tira reagente Dois tipos de reas reagentes so encontradas para a pesquisa de nitrito. Em meio cido, o nitrito reage com o cido p-arsanlico produzindo um composto diaznio que acoplado com uma benzoquinolina para produzir cor rosa (Ames). No produto da Boehringer uma amina aromtica, a sulfanilamida reage com o nitrito em presena de um tampo cido produzindo a partir de um sal de diaznio. Este sal se liga a benoquinolina para formar cor rosa. Resultados negativos no afastam a presena de bacteriria significativa. Falsos-positivo: so encontrados aps ingesto de frmacos que coram a urina de vermelho ou torna-se vermelho em meio cido (ex.: fenazopiridina). Pontos ou extremidades rosa na rea da fita so interpretados como negativo. Falsos-negativo: ocorrem em concentraeselevadas de cido ascrbico, urobilinognio e pH baixo.