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III Curso de Suturas da Liga Baiana de Cirurgia Plstica

Em Construo

III Curso de Suturas da LBCP

Sumrio

1. Assepsia e Antissepsia...........................................................................................................

2. Aspectos Bsicos da Anestesia.............................................................................................

3. Instrumental...............................................................................................................................

4. Sntese ................................................................................................................................

5. Suturas Descontnuas..............................................................................................................

6. Suturas Contnuas....................................................................................................................

7. Tempo de Permanncia da Sutura..........................................................................................

8. Retirada dos pontos..................................................................................................................

9. Fios cirrgicos.........................................................................................................................

10. Referncias Bibliogrficas.....................................................................................................

1. Assepsia e Antissepsia
1.1 Assepsia o conjunto de medidas que utilizados para impedir a penetrao de microorganismos em ambiente que logicamente no os tem, logo um ambiente assptico aquele que est livre de contaminao ou infeco. A esterilizao consiste na tcnica usada para realizar assepsia destruindo todas as formas viveis de germes dos materiais e instrumentos cirrgicos. Para a realizao da esterilizao so utilizados o calor seco, calor mido, radiao ou agentes qumicos. 1.2 Antissepsia o conjunto de mtodos empregados para inibir o crescimento de microorganismos ou remov-los das superfcies orgnicas, para tal fim utilizamos antisspticos. As principais preparaes antisspticas encontradas no mercado so o lccol etlico a 70%, o gluconato de clorexidina e o PVPI (polivinilperrolidona 10% iodo 1%). O PVPI pode ser encontrado como solues de diversos tipos: Soluo detergente (PVPI detergente): usado na degermao pr- operatria (campo e equipe) e ao redor de feridas. Deve ser enxaguado. indicado apenas em pele ntegra. Soluo alcolica (PVPI tintura): utilizado na antissepsia do campo operatrio aps PVPI degermante Soluo aquosa (PVPI tpico): indicado na antissepsia em mucosas e curativos, aplicao em feridas superficiais e queimaduras, etc. 1.2.1 Antissepsia das mos e antebraos A antissepsia das mos e antebraos inicia-se com uma lavagem bsica com gua e clorexidina detergente ou PVPI detergente. Em seguida realizada a escovao das unhas, mos e antebraos, nesta ordem, sem retorno, por 5 minutos. Aps a escovao, mos e antebraos devem ser lavados com gua em abundncia, comeando pelas pontas dos dedos em direo aos cotovelos. Por fim, a secagem dever ser feita utilizando uma compressa estril, sendo que cada face da compressa se destina a uma das mos, deve-se ter o cuidado de dobrar a compressa depois de enxugar o cotovelo, que a zona de transio entre a parte limpa e a parte contaminada. 1.2.2 Antissepsia do campo operatrio Inicia-se com a degermao (remoo de detritos e impurezas depositados sobre a pele) do campo operatrio com PVPI detergente, sendo retirado em seguida com compressa estril umedecida em soro fisiolgico ou gua destilada. Posteriormente, na pele ntegra, realizada a antissepsia com PVPI alcolico e, nas mucosas e pele no ntegra, deve ser utilizado o PVPI aquoso. Em caso de alergia ao iodo, a degermao feita com clorehexidina 4% detergente e a antissepsia com clorehexidina 0,5% alcolica. Aps antissepsia da rea a ser abordada, realizada a colocao dos campos cirrgicos.

2. Aspectos Bsicos da Anestesia

2. Aspectos Bsicos da Anestesia A anestesia a perda parcial ou total da sensibilidade induzidas para aliviar ou evitar a dor no durante as intervenes cirrgicas ou como resultado de patologias. Ela pode ser de trs tipos: geral, regional ou local. 2.1 Anestesia Geral Estado de insensibilidade em todo o corpo associado reduo do nvel de conscincia. conseguida pela administrao de anestsico por via endovenosa, por inalao ou de forma combinada. 2.2 Anestesia Regional Compreende a aplicao de anestsicos locais em determinados pontos visando eliminar a sensibilidade em regies extensas do corpo. Ela pode atingir troncos nervosos isolados, plexos nervosos ou razes nervosas. A anestesia de troncos ou plexos tambm chamada de anestesia de conduo. A anestesia de razes nervosas denominada de raquianestesia podendo ser subdural ou peridural. 2.3 Anestesia Local Bloqueio da transmisso de impulsos nervosos a partir da administrao de substncia anestsica em um determinado local. A tcnica de anestesia local por infiltrao feita seguindo os seguintes passos: limpeza da regio operatria, antissepsia, isolamento da regio por campos, identificao dos pontos de reparo, puno e infiltrao.

3. Instrumental
3 Instrumental 3.1 Instrumentos de Direse Todo instrumento destinado a criar descontinuidade dos tecidos. 3.1.1Bisturi Constitudo por um cabo reto com encaixe em uma das extremidades para uma lmina descartvel. Os cabos mais utilizados so: 1. Cabo n 3 - Utiliza lminas menores (n 9 a 17), que possibilitam incises mais delicadas. 2. Cabo n 4 Usado com lminas maiores (n 18 a 50). A lmina dever ser colocada ou retirada do cabo com o auxlio de uma pina hemosttica. O bisturi empunhado de duas maneiras principais: tipo arco de violino e tipo lpis.

Cabos n. 3 e 4

Lmina n. 20 e cabo n. 4

3.1.2 Tesouras As tesouras tm funo de cortar e divulsionar tecidos orgnicos. Alm disso, pode cortar materiais como gaze, fios, borracha, etc. So classificadas de acordo com a forma de suas extremidades em finas e rombas. Estes instrumentos so encontrados nas verses reta, muito usada para a seco de fios, e curva, a mais utilizada pelo cirurgio por proporcionar melhor visibilidade, principalmente, em regies profundas. Na rotina cirrgica so usadas as tesouras de Mayo para fscias e corte de fios. Tambm as tesouras de Metzenbaum, para a direse mais delicada de tecidos e que, por serem mais longas e finas, so bem utilizadas em cavidades. A empunhadura feita colocando-se os anis no 1 e 4 quirodctilos com o 2 estabilizando a articulao do instrumental.

Tesouras de Metzenbaum

Pontas curva e reta

3.2 Instrumentos de Preenso Instrumentos destinados a agarrar tecidos orgnicos ou materiais cirrgicos. 3.2.1 Pina de disseco

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Destina-se a manipulao de tecidos. Podem ser atraumticas (anatmica), com estrias transversais ou denteamento fino na extremidade; ou traumticas, com dentes de rato, utilizadas somente na confeco de pontos na pele ou para agarrar materiais como campos, borrachas, etc. empunhada como se fora um lpis.

Pinas de disseco: anatmica e dente

Detalhe

3.3 Instrumentos de Hemostasia Instrumentos utilizados para prevenir ou parar sangramentos e tambm para pinar fios de sutura, tecidos orgnicos, etc. So chamados de pinas hemostticas. Podem ter pontas retas ou curvas, com dente ou no, e as estrias internas podem ser transversais ou longitudinais, cobrindo parcial ou totalmente a zona preensora. A empunhadura semelhante a da tesoura. 3.3.1 Pina de Crile Possui ranhuras transversais em toda a extenso da poro destinada a preenso. Utilizada no pinamento de vasos e fios grossos. encontrada nas verses reta ou curva.

Pina de Crile

3.3.2 Pina de Kelly Em quase tudo semelhante de Crile, com exceo das ranhuras da sua parte preensora, que ocupam apenas 2/3 da sua extenso distal.

Pina de Kelly

3.3.3 Pina de Halsted Pina hemosttica pequena, tambm denominada de pina mosquito, prestam-se para pinamento de vasos de menor calibre, estruturas orgnicas nobres e pinamentob de fios finos para sutura. totalmente ranhurada na parte preensora, sendo encontrada nas verses reta ou curva, com ou sem dente.

Pina Halsted reta

3.3.4 Pina de Kocher As pinas de Kocher tm a face interna da sua parte preensora totalmente ranhuradas no sentido transversal. Diferem por possuir "dente de rato" na sua extremidade, sendo mais usada para pinamentos transversais em tecidos ou pinamento pela ponta para trao de aponeuroses. Possuem tamanhos variados, e podem ser retas ou curvas.

Pina de Kocher

3.4 Instrumentos de Exposio Instrumentos usados para afastar os tecidos, expondo os planos anatmicos ou rgo subjacentes. Existem dois tipos principais: dinmicos e auto-estticos. 3.4.1 Afastadores Dinmicos So aqueles que exigem trao manual contnua. 3.4.1.1 Afastador de Farabeuf Usado para afastamento de pele, subcutneo e msculos em plano superficial.

Afastador de Farabeuf

3.4.1.2 Afastador de Doyen Usado frequentemente para cavidade abdominal.

Afastador de Doyen

3.4.1.3 Afastador de Volkmann Apresenta garras na parte curva. Utilizado somente em planos musculares. 3.4.2 Afastadores Auto-Estticos Uma vez colocados eles se mantm estveis. 3.4.2.1 Afastador de Gosset Usado para afastar a parede abdominal.

Afastador de Gosset

3.4.2.2 Afastador de Finochietto Utilizado para abertura dos espaos intercostais ou medioesternal nas cirurgias torcicas.

Afastador de Finochieto

3.5 Instrumentos de Sntese So aqueles destinados a realizar as manobras necessrias para unir os tecidos. 3.5.1 Porta-agulhas Usados para a conduo de agulhas curvas, sendo os porta-agulhas de Mayo, Hegar e Mathieu os mais utilizados. Suas pontas podem ser retas, curvas ou anguladas. Apresentam ranhuras na superfcie interna de suas extremidades a fim de imobilizar melhor a agulha. Diferenciam-se de pina hemosttica por apresentar um sulco nesta superfcie interna. Devem ser manuseados por movimentos de pronao-supinao da mo e empunhados da mesma forma que as tesouras e pinas hemostticas.

Porta- agulha de Hegar

3.5.2 Agulhas Instrumentos usados para transfixar os tecidos e guiar os fios de sutura. Podem ser curvas, mais frequentemente usadas, ou retas; atraumticas, j montadas ao fio, ou traumticas, com orifcio para colocao do fio. 3.6 Instrumental Especial Bsico 3.6.1 Pinas de Campo ( Backhaus, Doyen, Jones) Possuem pontas agudas ou dentes para prender os campos entre si, fix-los a pele ou fixar objetos nos campos. A mais utilizada a pina de campo de Backhaus.

Pina de campo de Backhaus

3.6.2 Pinas de Preenso Traumticas (Allis, Chaput) Apresentam denteamento fino em suas extremidades.

Pina de preenso traumtica de Allis

3.7 Disposio do instrumental na mesa O instrumental deve ser colocado na mesa de acordo com a sequncia de uso. A colocao obedece sempre mesma ordem, mas o sentido muda de acordo com a posio em relao mesa cirrgica.

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4. Sntese
Sntese o conjunto de manobras destinadas a unir tecidos seccionados, restituindo-lhes sua continuidade anatmica funcional. A sntese definitiva realizada por um processo biolgico chamado cicatrizao cujo resultado final dever ser a unio firme entre ambas as extremidades aproximadas. SAAD A sntese pode ser executada pelo mdico por meio de agrafes, placas metlicas, grampos metlicos, clips, fitas adesivas, colas ou com aplicao de sutura com fios. Sutura o ponto ou conjunto de pontos aplicados no tecido com o objetivo de unio, fixao e ou sustentao deles, auxiliando o processo de cicatrizao. uma manobra fundamental para aproximao de bordas de tecidos seccionados ou ressecados. A sutura tem como finalidade promover a hemostasia, aproximao, sustentao e esttica. Podem ser uteis na tentativa de coibir hemorragias quando no possvel identificar os vasos, na busca de restabelecer a integridade anatmica e funcional dos tecidos. A sutura ideal procura um perfeito confrontamento anatmico, com o melhor aspecto funcional e esttico. Obtem-se uma cicatrizao mais harmoniosa ao se aproximar as bordas de tecidos quando regulares, sem infeco, sem de tecido necrtico ou desvitalizado, sem deixar espao morto e quando a tcnica de execuo perfeita. Moynihan (1920) Desaparecer to logo ocorra a cicatrizao Livre de infeco No ser irritante Tomar igual quantidade de tecidos dos dois lados da ferida No deve ser muito apertada nem muito frouxa No deixar os ns sobre a inciso Evitar bordas invertidas Ser suficiente para unir as partes Classificao das Suturas Profundidade Planos Anatmicos Fio Usado Tipo de Ponto Espessura do Tecido Sequncia dos Pontos Posio das Bordas

Superficial e Profunda Por Planos, Em Massa e Mista Absorvvel e Inabsorvvel Simples e Especial Perfurante Total e Parcial Separados ou Contnuos

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Classificao quanto ao posicionamento das bordas Confrontamento ou aposio: Justaposio das bordas da ferida entre si, no deixando desnveis (perfeita integridade anatmica, funcional e esttica) Sobreposio: Uma borda fica sobre a outra para aumentar a face de contato (herniaes) Everso: Justaposio das paredes pela face interna (vasculares). A everso das bordas de uma ferida cirrgica como na pele aumenta a superfcie cruenta de contato, aumentando a fora da cicatriz e um resultado esttico pior. Inverso: Justaposio das paredes pela face externa (viceras ocas). A inverso das bordas de uma ferida cirrgica como a pele pode facilitar a deiscncia de sutura. A pina ser selecionada de acordo com os tecidos a suturar: pinas delicadas e sem dentes para tecidos delicados e friveis ( veias, artrias, nervos ) ou pinas com dentes para tecidos mais resistentes ( aponeurose, tecidos fibrosos ) SAAD Muitas vezes a cirurgia plstica usa a prpria mo em vez de pinas para traumatizar menos a pele e favorecer consequetemente a esttica do processo de cicatrizao. SAAD Em geral, as suturas contnuas longitudinais retilneas se realizam da direita para esquerda, para facilitar a apresentao das bordas da ferida, que realizada por pina na mo esquerda. Nas suturas circulares, tipo sutura em bolsa, se inicia na parte proximal ao cirurgio para facilitar posteriormente o ajuste do n. Aps o ponto inicial a progresso da sutura pode ser em sentido anti-horrio porque o ponto mais distal e os pontos da metade esquerda so mais facilmente realizados com a agulha montada em posio habitual. Magalhaes As suturas continuas em incises transversais podem ser feitas preferencialmente de proximal para distal. Nas suturas de pontos separados geralmente se inicia o fechamento com o ponto inicial no meio da inciso e os demais aplicados de maneira alternada at a sntese completa. Para outro autor tanto a sutura contnua ou descontnua se efetua da direita para esquerda. SAAD As agulhas devem ser montadas no porta-agulha na sua poro mdia ou entre os dois teros anteriores e o tero posterior. SAAD A transfixao em um tempo mais rpida e depender do treinamento do cirurgio podendo ser utilizados em tecidos no friveis e de preferncia com agulha bastante longa. J a transfixao em 2 tempos mais criteriosa facilitando a visualizao dos planos, favorecendo o rigor da tcnica. A agulha geralmente transfixa o lbio da ferida enquanto a pina auxiliar ou mesmo a mo sustenta a borda. O porta-agulhas toma a agulha em sua poro mdia deixando-a assim j acomodada para o novo ponto. A extrao manual deselegante e fere o princpio do no tocar. Nas suturas de pele deve-se evitar que o n interponha os lbios da ferida dificultando a coaptao das bordas, o mesmo posicionado em uma das margens. A seco das pontas dos fios para suturas abaixo da pele deve ser cortadas juntas dos ns com exceo quando se usa fio de categute ou outro fio rgido, devendo-se deixar pontas de pelo menos 2 mm, para prevenir a soltura do n. Magalhaes

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4.1 Escolha da sutura contnua ou descontnua A escolha da sutura descontinua ou continua vai depender da necessidade do cirurgio durante a sutura do tecido, neste momento alguns fatores podem se analisados como quanto a necessidade de aproximao, sustentao, tenso, hemostasia, esttica da cicatriz. Na sutura descontnua os fios so fixados separadamente, podendo variar a tenso individualmente de acordo com a necessidade, o rompimento de um ponto no inviabiliza a sutura, a ferida torna-se mais permevel, menos isquemiante, embora maior tempo de execuo. A sutura contnua o fio passado do inicio ao fim sem interrupo deixando a tcnica de mais rpida execuo quando comparado com a descontnua, a sutura mais hemosttica, havendo a mesma teso em todo o percurso das bordas da ferida, entretanto o rompimento de um ponto pode inviabilizar a sutura, pode ser estenosante e impermevel. Devido a forma helicoidal, as suturas contnuas tm uma tendncia de reduzir a microcirculao das bordas das feridas. Este fato prolonga a fase destrutiva da cicatrizao aumentando a formao de edema. Adimite-se como vantagens sua execuo mais rpida e a melhor continncia quando comparado a suturas descontnuas, caractersticas muito importantes quando se consideram as anastomoses entricas ou vasculares. SAAD Um ganho mais rpido em fora de tenso obtido com as suturas simples interrompidas. As suturas simples interrompidas so mais fortes que as contnuas. Nas suturas contnuas empregam-se geralmente fios absorvveis pela quantidade razovel de fio (corpo estranho) deixado na ferida, ou fios sintticos monofilamentares como o nilon e polipropileno, pela pequena reao tecidual que provocam e pela falta de capilaridade do fio, que assim no facilitar nem propagar eventual processo infeccioso. SAAD

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5. Sutura Descontnua
5.1 Ponto Simples A sutura simples o padro ouro e a sutura mais comumente empregada. GRAB & SMITH Na sutura com ponto simples importante determinar a distncia entre o local de entrada e sada do fio e o espao entre um ponto e outro. Magalhaes A distncia entre pontos consecutivos deve ser proporcional a distncia entre a borda da ferida e o ponto de penetrao da agulha. A distncia entre os quatros locais de penetrao do fio, em dois pontos consecutivos, deve formar um quadrado. Na maioria dos pontos na cirurgia geral essa distncia de aproximadamente 1 centmetro. SAAD Outro autor relata que as suturas so normalmente colocados aproximadamente 5 a 7 milmetros separados e de 1 a 2 mm da borda da pele, embora a localizao e o tamanho da agulha e calibre do material de sutura tornam este um tanto varivel. GRAB & SMITH Nas suturas estticas os pontos sero mais prximos e menos profundos. SAAD A agulha introduzida dentro na pele por um ngulo que a permita passar dentro da profunda derme a um ponto mais distante da entrada da agulha. Isto permite a largura de sutura em sua base na derme seja maior do que a entrada da epiderme e pontos de sada, dando a sutura uma aparncia triangular quando visto por uma seo transversal e evertendo as bordas da pele. GRAB & SMITH Quando a agulha penetra bem prximo margem, de um lado, e afasta-se para fora da posio mais profunda e alcana a superfcie do lado oposto nas mesma distncia da primeira tm-se everso das bordas. Quando a agulha penetra e sai longe das margens e a ala profunda prxima das margens a sutura ter a inverso das bordas. Goffi O mtodo de sutura em inverso indicada quando se pretende a formao de um sulco visvel. Como para o sulco nasogeniano ausente em paralisias faciais. Goffi Cuidados devem ser tomados para garantir que a sutura seja colocada na mesma profundidade em cada lado da inciso ou ferida, caso contrrio, as arestas sero sobrepostas. GRAB & SMITH A perfeita coaptao de bordas de espessuras diferentes obtida pelo maior abrangimento de tecido do lado mais fino, com passagem do ponto a maior distncia da linha de sutura, proporcional a diferena de sutura das duas bordas. SAAD Cada ponto tem ao independente na linha de sutura permitindo mobilidade e o ajuste de cada ponto em feridas com bordas irregulares. Quando aplicada de modo apropriado mantm uma boa aposio. Para qualquer ponto usado na pele a coaptao dos lbios da leso dever ser perfeita ou a m justaposio das bordas repercutir em cicatrizes pouco estticas.

5.2 Pontos simples invertido

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O ponto simples invertido tem as pontas para dentro, ficando o n oculto dentro do tecido como no subcutneo ou para o lado da mucosa, em rgos ocos. MAGALHAES Pontos drmicos so relaxadores de tenso para fechamento da pele. So pontos de sustentao permanentes cuja finalidade reduzir a tenso na linha de sutura. So pontos invertidos, de n escamoteado, executados sobre a parte mais profunda da pele, usando-se agulhas delicadas e fio categute fino ou mesmo fios inabsorvveis. SAAD Alguns profissionais no recomendam a sutura do subcutneo. dito que a contribuio em reduzir a fora tnsil da ferida como um todo muito pequena e que a baixa capacidade de defesa desse tecido em meio a presena de corpo estranho pode constituir em uma facilitao potencial para infeco. Outros, afirmam reduzir os espaos mortos e a possibilidade de formao de colees sero-hemticas. 5.3 Ponto em U horizontal ou de Colchoeiro O ponto forma um quadrado perfeito onde as extremidades de sutura saem ou pelo mesmo lado ou pela mesma borda da ferida. Descreve um U deitado. Este quando adequado promove uma leve everso das bordas. A everso das bordas aumenta a rea de contato e, por conseguinte, aumenta excessivamente a cicatrizao podendo torn-lo inesttico. Quando dado de forma dupla, transfixando cada borda duas vezes chamado de duplo perfurante ou de Halsted sendo til para aproximao tambm de tecidos friveis. Magalhes Quando o ponto em U Horizontal paralelo linha de sutura conhecido como Cushing. Duas passadas simples, paralelas linha de sutura, descrevendo um U deitado, sendo que o n cirrgico ficar em um dos seguimentos de fios externos que cruzam a linha de sutura.TOLOSA aplicado para produzir hemostasia e em suturas com tenso (cirurgia de hrnias, suturas de aponeurose) Magalhaes Usados algumas vezes em suturas gastrintestinais. SAAD Pode ser usado para reduzir o espao morto. O mesmo pode ser utilizado para suturas com tenso sendo os pontos colocados preferencialmente afastado da linha de inciso. A agulha dever transfixar a aponeurose junto ao n precedente e avanar com um passo de 1 a 1,5 cm. Recomenda-se ainda que as transfixaes sejam feitas a distncias variveis das bordas para evitar os esgaramentos atravs de uma linha de fraqueza da aponeurose. SAAB Os pontos em U so particularmente vantajosos na pele grossa como mos e ps. Na opinio deste autor as suturas de colcho horizontal so superiores s suturas em U vertical homlogas GRABS & SMITHS U Horizontal quando posicionado transdrmico em uma das extremidades pode ser utilizado quando desejvel ter os ns de um lado da linha de sutura, sem marcas de sutura do outro lado. Por exemplo, no momento da insero da arola na mastoplastia redutora, este mtodo deixa as marcas da sutura na arola que escura em relao pele da mama. 5.4 Ponto em U Vertical O ponto em U vertical de Donati usado na pele junto com o subcutneo: consta de duas transfixaes, sendo uma transdrmica a 2 mm da borda e outra perfurante, incluindo a tela subcutnea de 7 a 10 mm da borda. Magalhaes

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Tm a vantagem de associar a supresso da tenso ao nvel da sutura com a coaptao perfeita dos lbios da ferida.SAAD O ponto maior tem a finalidade de sustentao da pele e o ponto menor confronta as bordas e evita sua inverso. Tem uso amplo em cirurgia geral nas bordas das feridas que tendem a invaginar ou com tenso. Promove uma aposio completa e precisa das bordas, com leve everso aps a confeco dos ns. Quando os pontos no so retirados precocemente promove maior repercusso na pele. O ponto U vertical de Lembert descrito como dois pontos simples, um em cada lado da ferida, ficando a ala do fio em posio vertical. Tolosa superficial fazendo a coaptao de seroserosa em cirurgia gastrintestinal. Magalhaes 5.5 Ponto em X externo Ponto em X, Z ou 8 horizontal pode ser chamado tambm de ponto cruzado ou de reforo e usado para aumentar a superfcie de apoio na sutura para hemostasia ou aproximao. MAGALHAES Usado em fechamento de paredes e suturas em aponeuroses, musculares, principalmente quando msculos seccionados transversalmente. Pode ser utilizado em tecidos muito vascularizados como couro cabeludo.

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6. Sutura Contnua
6.1 Chuleio Simples Apresenta-se como uma sequncia de pontos simples, e a direo da ala pode ser transversal ou oblqua. Magalhaes So executadas da direita para a esquerda, sendo que a agulha sempre entra pelo mesmo lbio da ferida e sai pelo outro. Em caso de suturas muito longa pode-se optar por dividir a suturas em setores separados por ns esparsos. de fcil e de rpida execuo e aplicada em bordas no muitos espessas e pouco separadas. muito usada em sutura de vasos por ser bastante hemosttica, podendo ser feita isolada ou sobre uma sutura pr-existente como uma barra grega. Tem aplicao tambm em peritnio, msculos, aponeurose e tela subcutnea. SAAD A sutura contnua no est perto de ter a preciso da sutura descontnua. Ela tambm pode ser usada para proporcionar hemostasia por compresso das bordas da ferida. Elas so especialmente teis no fechamentos couro cabeludo. Grabs and Smith 6.2 Chuleio Ancorado uma variao do Chuleio simples no qual o fio passa externamente por dentro da ala anterior, ancorando antes de ser tracionado. uma sutura mais hemosttica e por conseguinte mais isquemiante que a anterior. Tolosa Tem aplicabilidade principalmente na cirurgia gastrenterolgica. Quando ancorado sucessivamente na ala anterior considera-se tipo festonado, ou quando apenas a cada quatro ou cinco pontos, tipo ponto passado. 6.3 Sutura Intradrmica ou subcuticulares Constitui-se por uma sequncia de pontos simples longitudinais alternados nas bordas da pele, resultando excelente confrontamento anatmico.,MAGALHAES A tela subcutnea e os tecidos mais profundos devem ser suturados em planos separados para eliminar espaos mortos e diminuir a tenso. Goffi A sutura intradrmica pode ser corrida ou em pontos separados e iniciadas e finalizadas com ns externos ou sepultados. Deve-se ter cuidado para que os tecidos sejam colocados na mesma altura. Esse tipo de ponto evita que haja marcas na sutura e os fios devem ser retirados entre 1 e 2 semanas. Grab and Smith 6.4 Sutura em Barra Grega ou Colchoeiro ou U horizontal Formada por uma srie de U horizontal, tendo efeito evertente e hemosttico tendo seu grande emprego em sutura vascular. Magalhaes Empregada para plano seromuscular em anastomoses do aparelho digestivo. Tolosa

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7. Tempo de Permanncia da Sutura

7. Tempo de Permanncia da Sutura Os fios, de modo geral, devem ser mantidos apenas pelo tempo necessrio para que a cicatriz adquira resistncia. Nas incises cutneas pequenas (4 cm), os pontos so retirados aps 4 ou 5 dias, j as incises mais extensas aguarda-se de 7 a 8 dias. O mais importante a experincia do cirurgio que determinar o momento exato da retirado dos pontos. Os aspectos que favorecem a retirada dos pontos so: 1. Aspecto da cicatriz seca, sem edema nem congesto 2. Local da ferida, livre de tenses excessivas 3. Direo da cicatriz, obedecendo as linhas de fora 4. Ausncia de condies que interferem na cicatrizao 5. Tipo de tecido e sua capacidade intrnseca de adquirir resistncia tnsil com o processo de cicatrizao 6. Tenso que o tecido ser submetido

De acordo com a rea do corpo tem-se a mdia de dias para a remoo da sutura, como observado no Quadro-1.

Quadro-1: Tempo de remoo da sutura de acordo com a regio do corpo

Regio do Corpo Escalpo Orelha Sobrancelha Nariz Lbio Face Trax/Abdome Extremidades Mo P/Planta Dorso

Remoo (dias) 6-8 10-14 3-5 3-5 3-4 3-4 8-10 12-14 10-14 12-14 12-14

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8. Retirada dos pontos

8. Retirada dos pontos A retirada dos pontos depender do objetivo que o cirurgio quer com a sutura. As caractersticas do fio, a regio onde est a sutura, a tenso do tecido e o processo inflamatriocicatricial devero ser levados em conta no momento da retirada. Os fios absorvveis, geralmente, no precisam ser retirados, por exemplo, as suturas de aponeurose e musculatura. Os fios inabsorvveis aplicados no fechamento de feridas cutneas devem ser sempre removidos. A tcnica para retirada dos pontos cutneos muito simples, deve-se cortar o fio em baixo do n e retir-lo sem deixar a parte que ficou para fora passar novamente por dentro da ferida. Dependendo do tipo de sutura que foi realizado ser usada uma forma diferente de se puxar os fios na retirada dos pontos.

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9. Fios cirrgicos

9. Fios cirrgicos O fio cirrgico material indispensvel na maioria dos atos operatrios, podendo ser de origem sinttica ou orgnica (animal ou vegetal). Tem por objetivo conter ou fixar os tecidos e estruturas durante a cirurgia. Ainda no se tem o fio de sutura ideal, mas as principais caractersticas almejadas so: resistncia tensil igual ao dos tecidos, fino, regular, fcil esterilizao, flexvel, pouca reao tecidual e baixo custo. O material de sutura pode alterar o processo cicatricial de trs formas:

1. Isquemia gerada pela tenso do fio suturado nos tecidos 2. Reao do tecido ao fio de sutura: processo inflamatrio peri-fio retarda a cicatrizao e facilita a infeco. Fios absorvveis geram reao inflamatria intensa, fios inabsorvveis multifilamentares geram reao moderada e os inabsorvveis monofilamentares pouca reao tecidual. 3. Propriedades fisico-qumicas de cada fio

Os fios so classificados em dois grandes grupos: fios absorvveis e fios inabsorvveis. Tambm podem ser estratificados pela origem (sinttico ou orgnico) e pela quantidade de filamentos (monofilamentado ou multifilamentado), conforme classificao: a) Fios Absorvveis: 1. Origem animal: Catgut simples e cromado 2. Origem sinttica: Vycril, Dexon, Monocryl, Vycril Rapid e PDS II b) Fios Inabsorvveis: 1. Origem animal: seda 2. Origem vegetal: linho e algodo 3. Origem sinttica: Mononylon, Prolene, Ethibond, Mersilene, Polycot, Aciflex (ao inoxidvel) Os fios se apresentam de diversas formas, podendo ser com uma ou duas agulhas montadas, sem agulha, enrolados em carretel, isolados ou em conjunto. A forma Certix vem com a agulha montada no fio e a forma Sutupak o fio sem agulha isolado ou em conjunto. O calibre dos fios varia de n 3 (trs) at n 12.0 (doze zeros), sendo o primeiro o mais calibroso e o ltimo o mais fino. Dependendo do tecido suturado utiliza-se determinado fio, para que no haja despropores que afetariam a cicatrizao. Os fios de n 0 at n 4.0 so os mais utilizados, porm em microcirurgia e cirurgias oftlmicas so utilizados fios n 7.0 at n 12.0. No entanto, cabe ao cirurgio escolher o calibre do fio que melhor se adequa ao objetivo operatrio. Observe Quadro-2.

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Quadro-2: Aplicao dos fios de sutura em relao ao seu calibre Calibre do Fio Aplicao 7.0-12.0 Oftalmologia e Microcirugia 6.0 Face e Vasos 5.0 Face, Pescoo, Vasos 4.0 Mucosa, Tendo, Pele (Extremidades, Abdome, Tronco) Pescoo 3.0 Pele (Extremidades) Intestino 2.0 Pele (Extremidades), Fscia, Vceras 0-3 Parede Abdominal, Fscia, Ortopedia

A escolha do fio de sutura a ser utilizado extremamente importante, deve-se escolher um fio de calibre compatvel com a tenso da sutura desejada. Observar tambm se a sutura permanente ou transitria, optando-se por fios absorvveis ou inabsorvveis. A interao do material do fio com o tecido deve ser levado em considerao pelo cirurgio. Observe Quadro3. Quadro-3: Fora tnsil dos principais fios de sutura Catgut CatGut Vicryl Simples Cromado 1 dia 100% 100% 100% 7 dia 40% 65% 14 dia 5% 40% 65% 21 dia 0% 10% 30-40% 28 dia 5-10% 56 dia 1 ano 2 anos 5 anos

PDS II 100% 70% 50% 0%

Algodo 100% 50% 30%

Mononylon 100% 80% 65% 0%