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De H. Cleckley ao DSM-IV-TR: a evoluo do conceito de psicopatia rumo medicalizao da delinquncia*

Rogrio Paes Henriques

A psicopatia descrita como personalidade antissocial pelos manuais nosogrficos contemporneos: CID-10 e DSM-IV-TR. Contrastando tais nosografias entre si quanto aos critrios diagnsticos propostos para a psicopatia, assinalam-se as consequncias de sua operacionalizao, promovida, sobretudo, pelo DSM. Dentre elas, destacam-se: (1) a degradao do diagnstico ao mero levantamento protocolar; (2) a acentuao da correlao histrica entre psicopatia e delinquncia. Palavras-chave: Psicopatia, personalidade antissocial, CID-10, DSM-IV-TR.

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* Artigo inspirado em minha dissertao de mestrado: A remedicalizao da psiquiatria: uma reflexo crtica sobre a revoluo nosolgica do DSM-III (Rio de Janeiro, IMS/UERJ, 2003). Trabalho subvencionado pela Fundao de Amparo Pesquisa do Estado do Rio de Janeiro Faperj.

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Tenho o direito de gozar de teu corpo (...) e exercerei esse direito, sem que nenhum limite me detenha no capricho das extorses que me d gosto de nele saciar. (Marqus de Sade, A filosofia na alcova.)

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Da psiqui a tria germnica do sculo XIX psiquiatria anglo-saxnica do sculo XX: o estreitamento do conceito de psicopatia rumo personalidade antissocial Dentre os conceitos tidos como precursores da psicopatia moderna, destacam-se a manie sans delire (loucura sem delrio ou loucura racional) de Pinel e a moral insanity (loucura moral) de Prichard. Todavia, tratando-se da descrio pineliana da manie sans delire, na qual (...) as funes do entendimento permaneciam intactas e s subsistiam alterao da afetividade e excitao, amide furiosa (apud Bercherie, 1989, p. 36), percebe-se que essa categoria pouco tem em comum com a atual personalidade antissocial. Identifica-se em Morel e Lombroso descries clnicas muito semelhantes psicopatia moderna. Vejamos a descrio fornecida por Morel, em 1860, dos manacos instintivos, que apresentavam, desde a mais tenra idade, os sinais da depravao das tendncias morais:
Suas tendncias inatas para o mal fizeram-me design-los do ponto de vista mdico legal, pelo nome de manacos instintivos. O incndio, o roubo, a vagabundagem e as propenses precoces para toda sorte de desregramentos formam o triste balano de sua existncia moral, e esses infelizes (...) povoam em grandes propores as instituies penitencirias para a primeira infncia e os presdios (apud Bercherie, 1989, p. 116).
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Por sua vez, Lombroso, no final dos anos 1880, props sua teoria do delinquente nato, sugerindo uma correlao entre personalidade e tendncia inata ao crime. O criminoso nato seria algum marcado por certos estigmas na estrutura facial e na simetria corporal. Esta tradio, inaugurada por Lombroso, que confunde equivocadamente psicopatia e conduta criminosa, at hoje dificulta a pesquisa da psicopatia. O surgimento e a evoluo do conceito de psicopatia Na literatura psiquitrica, atribui-se frequentemente a Koch o emprego do termo psicoptico pela primeira vez em sua obra As inferioridades psicopticas, de 1891. Segundo Werlinder (apud Caldeira, 1979, p. 22), tratar-se-ia de um anacronismo, uma vez que o termo psicoptico j havia sido empregado por von Feuchetersleben (1845), Griesinger (1868) e Krafft-Ebing (1886), antes do trabalho de Koch. Contudo, esse termo, tal como empregado por tais autores, possua uma extenso que tornava seu emprego singularmente afastado do uso corrente que dele se faz na atualidade. Portanto, deve-se escola de psiquiatria alem, por meio de Koch, a introduo do termo psicopatia na sua acepo moderna. Vale ressaltar que, no sculo XIX, a expresso psicopata (do grego: psych = alma; pathos = paixo, sofrimento) era utilizada pela literatura mdica em seu sentido amplo, para designar os doentes mentais de modo geral, no havendo ainda uma ligao entre a psicopatia e a personalidade antissocial. Freud usou essa expresso em sua acepo ampla, como o atesta seu artigo Personagens psicopticos no palco, de 1905 ou 1906.1 Esse uso do termo psicopatia como sinnimo de doena mental ainda no desapareceu por completo, sobretudo na literatura no especializada.2 Na Alemanha oitocentista, contudo, essa expresso foi paulatinamente adquirindo um sentido mais restrito, na medida em que ela foi sendo acoplada pela psiquiatria germnica aos conceitos de personalidade e constituio. Com os trabalhos de Kraepelin, Birnbaum e Gruhle, uma rgida fronteira entre psicopatia e psicose foi estabelecida. Segundo tais autores (apud Caldeira, 1979, p. 24-27), a psicopatia seria sempre devida a uma disposio constitucional, que poderia se manifestar ou no no decorrer da vida do indivduo, dependendo in-

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1. A data deste artigo incerta. Pelo fato de o mesmo s ter sido publicado pos-mortem, em 1942, especula-se que ele tenha sido redigido por Freud no final de 1905 ou incio de 1906. 2. Vale ressaltar que esse sentido do termo conservado pelos dicionrios da lngua portuguesa.
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clusive de influncias ambientais. No entanto, a psicopatia nunca progrediria per se para uma psicose, a qual seria sempre um fenmeno de outra ordem na vida da pessoa. Poderia haver comorbidade numa mesma pessoa das duas condies, embora nenhuma ligao etiolgica pudesse haver entre elas. As tipologias negativas de Kraepelin acerca das personalidades psicopticas (termo cunhado por ele na stima edio de seu Tratado de Psiquiatria, que data de 1904) contribuiriam para o direcionamento do conceito de psicopatia rumo ao antissocial. Numa direo totalmente oposta a de seus contemporneos, Kretschmer, em sua obra Bitipo e carter, de 1922, derrubaria as fronteiras entre psicopatia, psicose e normalidade, instituindo um continuum de manifestaes que iam da normalidade doena. Sua controversa ideia de que a personalidade psicoptica era uma forma atenuada de transtorno mental (como, por exemplo, transtorno esquizoide e paranoide da personalidade) no seria plenamente aceita. Kurt Schneider (1968) adotaria a nosografia kraepeliniana relativa s personalidades psicopticas, renegando, contudo, as denominaes de tipos com base em caractersticas socialmente negativas. semelhana de Gruhle, Schneider concebia a psicopatia como uma variao a partir da mdia, que tanto poderia ter um carter negativo (antissocial) quanto um positivo (gnio). Apesar de tambm enfatizar o valor da disposio constitucional em detrimento das experincias e vivncias pessoais na patogenia da psicopatia, ele a concebia como sendo o fruto de desvios quantitativos, e no como uma manifestao mrbida em si mesma. Para Schneider, as personalidades psicopticas seriam subtipos de personalidades anormais (variaes estatsticas da mdia normal), com a peculiaridade de sofrerem ou fazerem sofrer a sociedade com sua anormalidade. O estreitamento do conceito de psicopatia em torno da personalidade antissocial Com a crescente influncia da psicanlise e da fenomenologia no campo psiquitrico ocidental a partir da segunda metade do sculo XX, durante o ps-guerra, os conceitos germnicos sobre psicopatia tiveram um declnio de importncia, em vista da maior nfase concedida aos fatores externos na formao da subjetividade. O conceito de neurose, muito mais popular tanto nos crculos psiquitricos quanto junto aos leigos, por ser identificado com a psicognese, e, consequentemente, com uma maior esperana na ao das psicoterapias, engoliu a psicopatia germnica (Caldeira, 1979, p. 38). Paralelamente, o conceito de psicopatia foi se restringindo e se associando ao antissocial, que passou a predominar a partir de ento. A delimitao clnica da psicopatia enquanto personalidade antissocial seria efetivamente estabelecida pelos tericos da
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psiquiatria anglo-saxnica moderna, sobretudo pelo norte-americano Hervey Milton Cleckley (1903-1984). The Mask of Sanity (A mscara da sanidade), primeira edio de 1941, o livro de Cleckley (1988) sobre a psicopatia. Logo no ttulo, percebe-se uma aluso ideia central do autor, qual seja: que a psicopatia uma forma de doena mental, porm, sem os tpicos sintomas das psicoses, o que conferiria ao psicopata uma aparncia de normalidade. Para Cleckley, o transtorno fundamental da psicopatia seria a demncia semntica, isto , um dficit na compreenso dos sentimentos humanos em profundidade, embora no nvel comportamental o indivduo aparentasse compreend-los. Em sua obra, o autor enfatiza, com frequncia, o papel da constituio na etiologia da psicopatia. Tendo desenvolvido predominantemente um trabalho clnico-descritivo, Cleckley baseou-se nas histrias de 15 pacientes,3 sem se debruar sobre teorias psicopatolgicas. Esse autor agrupa as principais caractersticas do psicopata em dezesseis itens: 1. Aparncia sedutora e boa inteligncia 2. Ausncia de delrios e de outras alteraes patolgicas do pensamento 3. Ausncia de nervosidade ou manifestaes psiconeurticas 4. No confiabilidade 5. Desprezo para com a verdade e insinceridade 6. Falta de remorso ou culpa 7. Conduta antissocial no motivada pelas contingncias 8. Julgamento pobre e falha em aprender atravs da experincia 9. Egocentrismo patolgico e incapacidade para amar 10. Pobreza geral na maioria das reaes afetivas 11. Perda especfica de insight (compreenso interna) 12. No reatividade afetiva nas relaes interpessoais em geral 13. Comportamento extravagante e inconveniente, algumas vezes sob a ao de bebidas, outras no 14. Suicdio raramente praticado 15. Vida sexual impessoal, trivial e mal integrada 16. Falha em seguir qualquer plano de vida (Cleckley, 1988, p. 337-338).4

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3. Na primeira parte da seo 2 de seu livro, Cleckley (1988, p. 29-187) fornece-nos farto material clnico com base nos casos de Max, Roberta, Arnold, Tom, George, Pierre, Frank, Anna, Jack, Chester, Walter, Joe, Milt, Gregory e Stanley. 4. (1) Superficial charm and good intelligence; (2) Absence of delusions and other signs of irrational thinking; (3) Absence of nervousness or psychoneurotic manifestations; (4) Unreliability; (5) Untruthfulness and insincerity; (6) Lack of remorse or shame; (7) Inadequately
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A tipologia de Cleckley (1988) do psicopata encontra-se descrita na terceira parte da seo 3 de seu livro (p. 337-364) e ser resumida a seguir. Interessante que Cleckley intercala suas descries tipolgicas com fragmentos ilustrativos de casos clnicos, imprimindo um dinamismo ao texto. O psicopata causaria uma boa impresso s pessoas primeira vista, raramente sendo visto como um indivduo dissimulado. Com frequncia, ele age com bom senso e demonstra um raciocnio lgico eficiente, sendo capaz de prever as consequncias de seus atos antissociais, elaborar projetos de vida admirveis e criticar-se quanto aos seus erros do passado. Seus argumentos so firmes e bem-estruturados. Ele parece ser uma pessoa descolada, no sentido de ser livre de empecilhos sociais ou emocionais. Parece responder com sentimentos adequados s situaes sociais nas quais lhe so exigidas respostas afetivas. No apresenta sintomas de psicoses e, normalmente, tambm no h sintomas sugestivos de uma neurose. De fato, as manifestaes neurticas clssicas praticamente lhes so ausentes, assim como parece ser imune angstia ou preocupao diante de situaes perturbadoras. Apesar da boa impresso inicial causada pelo psicopata, logo se descobrir, a partir de situaes cotidianas, que ele no possui senso de responsabilidade, independentemente do tipo de compromisso assumido, seja ele trivial ou srio. A confrontao com suas falhas ou com sua deslealdade parece no influenciar nas suas atitudes. Contudo, o psicopata no age de modo antissocial todo o tempo, sendo comum a alternncia com condutas socialmente aceitas e valorizadas ele pode, por um determinado perodo, frequentar o trabalho regularmente, pagar suas contas em dia ou ignorar oportunidades para cometer atos ilcitos. No se pode prever quanto tempo vai durar sua boa conduta, dado que uma recidiva quase certa. O psicopata mostra total desconsiderao pela verdade e no compreende a atitude das pessoas que a valorizam e a cultivam. Tipicamente, ele no se sente constrangido ao mentir, fazendo-o, muitas vezes, de modo mais convincente que uma pessoa que diz a verdade. Quando desmascarado, ele no sente qualquer remorso e s se defende para se desvencilhar de um problema real ou para atingir algum objetivo, nunca para reparar sua reputao.

motivated antisocial behavior; (8) Poor judgment and failure to learn by experience; (9) Pathologic egocentricity and incapacity for love; (10) General poverty in major affective reactions; (11) Specific loss of insight; (12) Unresponsiveness in general interpersonal relations; (13) Fantastic and uninviting behavior with drink and sometimes without; (14) Suicide rarely carried out; (15) Sex life impersonal, trivial, and poorly integrated; (16) Failure to follow any life plan.
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O psicopata no se sente culpado pelos vrios importunos causados a si mesmo e a outrem, em funo de suas aes irresponsveis. Geralmente, ele se exime de qualquer responsabilidade por tais importunos e acusa diretamente outras pessoas. Outras vezes, numa espcie de encenao, ele diz que seus problemas so devidos aos seus erros, porm, quando questionado sobre quais problemas e quais erros estariam em questo, a incoerncia de suas respostas demonstra que sua noo de culpa apenas aparente. difcil compreender a natureza subjacente aos atos antissociais, dada a aparente falta de lgica dos mesmos o psicopata comete toda espcie de atos desonestos, colocando-se constantemente em situaes de alto risco; Cleckley cita como exemplo, com base em seus relatos de casos, os roubos praticados pelos psicopatas cuja motivao no se atrela s contingncias sociais. Apesar da inteligncia acima da mdia, o psicopata no consegue aprender com seus erros. Nenhuma punio passvel de fazer com que o psicopata mude suas maneiras, embora as prticas punitivas, de ordem mdica e jurdica, sejam as que mais recaiam sobre ele. Outra marca caracterstica do psicopata seu egocentrismo. Embora sua incapacidade para o amor objetal no seja absoluta, suas reaes afetivas ocorrem sempre em intensidade limitada. Isto pode ser confirmado pela sua indiferena ao sofrimento que ele mesmo provoca nas pessoas, s quais ele diz amar. O psicopata possui uma profunda deficincia de insight (compreenso interna), que lhe acarreta um comprometimento grave em seu senso de avaliao da realidade. Ele incapaz de estabelecer uma relao de empatia com outra pessoa. Esta deficincia de difcil compreenso, j que ele utiliza todas as palavras, como se as compreendesse, mas, ao mesmo tempo, alheio aos seus significados mais profundos. O psicopata no responde de forma convencional s manifestaes de afeto e carinho. O abuso de lcool muito comum entre os psicopatas, embora se encontrem casos que fujam a essa regra. O surgimento de comportamentos extravagantes, chocantes e incompreensveis um ponto caracterstico do abuso de lcool por psicopatas, sendo tambm um bom critrio para se distinguir a psicopatia das outras condies clnicas que tambm abusam da bebida. Raramente o psicopata comete suicdio, sendo que as suas ameaas e tentativas nesse sentido possuem, muitas vezes, um carter histrinico. A vida sexual dos psicopatas caracterizada por prticas sexuais desviantes (inclusive incestuosas), sem que isso forme um padro de comportamento. O homossexualismo raramente encontrado, ao menos enquanto a nica forma de orientao sexual. De modo geral, as relaes sexuais, que podem ser de vrios tipos, so impessoais e no implicam relacionamentos afetivos duradouros.
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A inabilidade em seguir qualquer plano de vida de modo consistente outra caracterstica do psicopata, que seria confirmada pela quantidade de atividades banais que ele desenvolve ao longo de sua existncia. Cleckley considera-se original em sua abordagem da psicopatia, ressaltando o ineditismo de seus relatos de casos clnicos, quando comparados aos de seus predecessores e contemporneos. Em parte, ele tem razo; o fato que sua descrio da psicopatia como personalidade antissocial vigora at nossos dias, como o atestam as nosografias psiquitricas contemporneas: 10. ed. da Classificao Internacional de Doenas CID-10 (OMS, 1993) e 4. edio revisada do Manual Diagnstico e Estatstico dos Transtornos Mentais DSM-IV-TR (APA, 2002).

Psicopatia e perverso Antes de demonstrar como esta descrio de Cleckley constitui a base das nosografias psiquitricas atuais, um dos problemas a serem abordados diz respeito s correlaes entre psicopatia (sndrome clnica) e perverso (estrutura psquica) e as diferenas entre o diagnstico psiquitrico (sindrmico) e psicanaltico (estrutural). Shine (2000) assinala que o termo psicopatia e suas variantes foi tomado de emprstimo do campo da psiquiatria por vrios psicanalistas, reproduzindo, no meio psicanaltico, a mesma difuso de sentidos quanto ao que se queria dizer com tal termo (p. 57). Portanto, no h no meio analtico nenhuma peculiaridade semntica referente ao uso dessa categoria psiquitrica. Atualmente, psicopatia (ou sociopatia) sinnimo de personalidade antissocial, que denota uma disposio permanente do carter no sentido da agressividade, da crueldade e da malignidade, determinando inexoravelmente o mal de outrem trata-se do que outrora se designava por perversidade, caracterizando a perverso social. J as perverses sexuais so chamadas de parafilias,5 designando um padro de comportamentos sexuais desviantes para com a moral

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5. De acordo com seu ideal de neutralidade e a consequente adoo de um linguajar supostamente descritivo, a partir de sua 3 edio de 1980, o DSM passou a denominar os antigos desvios ou perverses sexuais de parafilias. Todavia, a nova expresso adotada pelo DSM-III apresenta a mesma acepo moralista que ele pretendeu eliminar, j que, como assinala Ferraz (2000, p. 20), parafilia significa gosto pelo acessrio, isto , gosto pelo que no o principal no ato sexual, o que vem a ser, na prtica, gosto por prticas sexuais no genitais ou desviantes/perversas.
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de uma dada cultura, dentre os quais se destacam, nas sociedades industriais modernas: voyeurismo, exibicionismo, fetichismo, sadismo sexual, masoquismo sexual, frotteurismo, pedofilia, zoofilia etc. Nas nosografias psiquitricas atuais, CID-10 e DSM-IV-TR, a psicopatia agrupa-se entre os transtornos da personalidade, sendo denominada transtorno da personalidade antissocial. Enquanto isso, as parafilias agrupam-se entre os transtornos da esfera sexual. Tratando-se da classificao multiaxial proposta pelo DSM, a psicopatia (eixo II) e as parafilias (eixo I) aparecem em lcus diferentes, o que sugere uma diferena qualitativa, de natureza, entre elas.6 Supe-se, nesse caso, que a psicopatia e as parafilias sejam entidades nosolgicas autnomas e qualitativamente distintas entre si. A nosografia psicanaltica, por sua vez, dilui as fronteiras entre psicopatia e parafilias, concebendo a perverso como uma estruturao subjetiva, isto , como uma das sadas possveis do complexo de dipo, uma tomada de posio frente ameaa de castrao.7 Em seu clssico texto sobre o assunto, de 1927, Freud props para as perverses uma psicopatologia quase unificadora, baseada no modelo do fetichismo: o problema resume-se sempre em renegar a ausncia de pnis na me, para poder manter recalcada a angstia de castrao, e o fetiche substitui o pnis do qual preciso que a me no tenha sido privada (apud Lanteri-Laura, 1994, p. 127; grifo meu);8 o mecanismo psicolgico da recusa,9 renegao, ou desmentido (Verleugnung) estaria para a perverso, assim como

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6. Baseado no mtodo clnico-descritivo/evolutivo de Kraepelin, o DSM-IV-TR divide os transtornos mentais entre os eixos I (no qual se agrupa a ampla maioria dos transtornos descritos nesse manual), referente s sndromes clnicas, isto , aos quadros agudos com prognstico de bom a moderado, e II, relativo aos quadros crnicos decorrentes de um desenvolvimento anmalo da personalidade ou da inteligncia, geralmente com mau prognstico. Esse prognstico formulado to somente em funo da resposta positiva ou negativa desses transtornos frente os neuro e psicofrmacos. 7. Todavia, a perverso, enquanto estrutura psquica particular, no necessariamente associa-se perversidade manifesta (psicopatia). (...) perversidade no o mesmo que perverso, muito embora, nos casos mais graves de perverso (...) podem-se detectar evidncias da perversidade tanto na transferncia como nas demais relaes objetais (Ferraz, 2000, p. 21). 8. Ou, em termos lacanianos, o fetiche o substituto do falo imaginrio, pois essencial funo simblica da me flica na medida em que, mantendo-a neste estatuto, ele pode desmentir, subverter a lei que significa que ela est castrada simbolicamente. Ele poupa, assim, a angstia de sua prpria castrao (Valas, 1990, p. 98). 9. A recusa no um mecanismo exclusivo da perverso e possui um efeito estrutural no desenvolvimento psquico normal, indispensvel simbolizao. Todavia, sua persistncia para alm da infncia implica sua cristalizao patolgica como mecanismo de defesa predominanRev. Latinoam. Psicopat. Fund., So Paulo, v. 12, n. 2, p. 285-302, junho 2009

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a rejeio ou foracluso (Verwerfung) estaria para a psicose e o recalque ou recalcamento (Verdrngung) para a neurose. Nesse sentido, a nosografia psicanaltica pressupe uma unidade psicopatolgica fundamental entre a psicopatia e as parafilias em torno da estrutura perversa, sendo a diferena entre ambas quantitativa. Para a psicanlise, importa menos as diferentes manifestaes fenomenolgicas dos vrios tipos de perverses (incluindo aqui a psicopatia e as parafilias) que o mecanismo psicolgico subjacente que as unifica: a Verleugnung. O diagnstico psicanaltico, estrutural, de perverso implica a escuta clnica da Verleugnung, a partir dos seus efeitos discursivos na fala do analisando. Queiroz (2004) sustenta haver um efeito da Verleugnung no discurso perverso, assim como, por analogia, supomos um efeito da Verwerfung no discurso psictico, cuja manifestao clnica evidenciar-se-ia nas alteraes de linguagem tpicas da psicose: neologismos, vazios de significao, frases interrompidas etc. Segundo essa autora, no chamado discurso perverso, a palavra se apresenta limitada na sua funo de representar, levando o analisando a produzir um discurso descritivo, imagtico e denotativo, sendo a hiprbole a principal figura de linguagem em seu esforo de colocar o gozo em palavras, cujo exemplo emblemtico seriam os escritos do Marqus de Sade (Queiroz, 2004, p. 31). J o diagnstico psiquitrico, calcado na idealizada objetividade cientfica, volta-se mais para o olhar perscrutador na busca por traos categoriais distintivos que sirvam de evidncia para a identificao das sndromes (psicopatia e parafilias). Essa querela entre uma nosografia psiquitrica de inspirao positivista e a nosografia psicanaltica reflete, de fato, dois modelos antagnicos de classificao dos transtornos mentais. O modelo nosolgico categorial em psiquiatria, adotado pelo DSM-IV-TR e pela CID -10, concebe os transtornos mentais como entidades mrbidas especficas. Procura-se por desvios qualitativos que justifiquem a existncia de tais entidades mrbidas ou categorias. O modelo mdico tradicional, baseado nas doenas infecciosas, categorial: sabe-se que a malria qualitativamente distinta da febre tifide, a qual, por sua vez, distingue-se da escarlatina; da mesma forma, o cncer distingue-se qualitativamente da tuberculose, e assim por diante. As bases conceituais do modelo categorial se encontram na filosofia aristotlica. Pressupe-se que os fenmenos observveis (os sinais e sintomas, isto , as sndromes) so separveis em classes distintas e bem definidas, sendo tais classes manifestaes de essncias (categorias chamadas doen-

te e nesse sentido, de uma patologia da recusa, que a abordamos aqui. Remeto o leitor ao elucidativo trabalho de Ferraz (2000).
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as). O que distingue uma categoria da outra so as alteraes qualitativas subjacentes, identificadas, a posteriori, como bactrias, mecanismos antomo ou fisiopatolgicos, dentre outros fatores. J no modelo dimensional, adotado pela psiquiatria dinmica de orientao psicanaltica, as alteraes entre as patologias seriam quantitativas e a distribuio delas dar-se-ia ao longo de um continuum que variaria do patolgico ao normal. No caso Schreber, por exemplo, Freud (1911, p. 84) faz aluso possibilidade de um deslizamento recproco entre a paranoia e a esquizofrenia, sugerindo um quadro clnico sui generis ao presidente Schreber que pouco se assemelha nosografia psiquitrica cientfica de inspirao kraepeliniana vigente na poca. Adotou-se o modelo categorial em psiquiatria a partir do seu alinhamento com o paradigma da Medicina Baseada em Evidncias, empreendido pelos idealizadores do DSM-III e reforado nas edies seguintes do DSM e na CID-10.10 Leite (2001), assinala que o DSM-III adota novos critrios estatsticos para a diagnose, criticando a metodologia de seus antecessores, e
(...) desconsidera a existncia de um Sujeito na causao dos transtornos mentais (...) Nascido da psiquiatria universitria norte-americana, conhecida como escola de St. Louis, o DSM-III teria por modelo a resposta padro administrao de uma substncia qumica especfica. Este procedimento denominado critrio operacional pretendia preencher a ausncia de signos patognomnicos e de exames de laboratrio em psiquiatria, e, ao medicaliz-la, a retiraria de uma influncia filosfica a que estaria submetida (...) (p. 137)

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Por conseguinte, a pasteurizao dos manuais nosogrficos em psiquiatria, que se supe serem descritivos e atericos, implicou seu afastamento radical da psicanlise. Para a psiquiatria (re)medicalizada contempornea (dita biolgica), esse saber to indigno de figurar numa nosografia cientfica quanto a metafsica clssica o para a filosofia kantiana. Supomos que a operacionalizao dos critrios diagnsticos da psicopatia, em sua nova orientao criminal-comportamental (sobretudo como proposta pelo DSM), implicou sua banalizao, no sentido de sua expanso rumo ao normal, acentuando uma correlao histrica desta categoria nosolgica com a marginalidade e a delinquncia, e promovendo a patologizao/medicalizao dessas prticas desviantes.
10. No que tange aos transtornos mentais, a CID-10 adota uma perspectiva metodolgica semelhante ao DSMIV. Na ocasio da elaborao desses manuais, houve uma srie de consultorias entre a Associao Psiquitrica Americana (APA) e a Organizao Mundial de Sade (OMS), que resultaria numa formulao de cdigos e termos em comum acordo (Roudinesco, 2000).
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A psicopatia nas nosografias psiquitricas contemporneas Embora a descrio da psicopatia na CID-10 e no DSM-IV-TR baseie-se em Cleckley, a comparao entre ambos evidencia diferenas significativas quanto forma como cada manual descreve essa categoria. Na Classificao de Transtornos Mentais e de Comportamento da CID-10, os critrios diagnsticos para psicopatia so:
F60.2 Transtorno de personalidade antissocial Transtorno de personalidade, usualmente vindo de ateno por uma disparidade flagrante entre o comportamento e as normas sociais predominantes, e caracterizado por: (a) indiferena insensvel pelos sentimentos alheios; (b) atitude flagrante e persistente de irresponsabilidade e desrespeito por normas, regras e obrigaes sociais; (c) incapacidade de manter relacionamentos, embora no haja dificuldade em estabelec-los; (d) muito baixa tolerncia frustrao e um baixo limiar para descarga de agresso, incluindo violncia; (e) incapacidade de experimentar culpa ou de aprender com a experincia, particularmente punio; (f) propenso marcante para culpar os outros ou para oferecer racio n a lizaes plausveis para o comportamento que levou o paciente a conflito com a sociedade. Pode tambm haver irritabilidade persistente como um aspecto associado. Transtorno de conduta durante a infncia e a adolescncia, ainda que no invariavelmente presente, pode dar maior suporte ao diagnstico (OMS, 1993, p. 199200).

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J os critrios diagnsticos da psicopatia no DSM-IV-TR so:

Critrios Diagnsticos para 301.7 Transtorno da Personalidade Antissocial A. Um padro global de desrespeito e violao dos direitos alheios, que ocorre desde os 15 anos, indicado por, no mnimo, trs dos seguintes critrios: (1) incapacidade de adequar-se s normas sociais com relao a comportamentos lcitos, indicada pela execuo repetida de atos que constituem motivo de deteno
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(2) propenso para enganar, indicada por mentir repetidamente, usar nomes falsos ou ludibriar os outros para obter vantagens pessoais ou prazer (3) impulsividade ou fracasso em fazer planos para o futuro (4) irritabilidade e agressividade, indicadas por repetidas lutas corporais ou agresses fsicas (5) desrespeito irresponsvel pela segurana prpria ou alheia (6) irresponsabilidade consistente, indicada por um repetido fracasso em manter um comportamento laboral consistente ou de honrar obrigaes financeiras (7) ausncia de remorso, indicada por indiferena ou racionalizao por ter ferido, maltratado ou roubado algum B. O indivduo tem no mnimo 18 anos de idade. C. Existem evidncias de Transtorno da Conduta [caracterizado por agresso a pessoas e animais, destruio de patrimnio, defraudao ou furto e srias violaes de regras] com incio antes dos 15 anos de idade. D. A ocorrncia do comportamento antissocial no se d exclusivamente durante o curso de Esquizofrenia o u E p i s dio Manaco (APA, 2002, p. 660).

Ambos os manuais apresentam tipologias negativas para a psicopatia. Contudo, enquanto o DSM procedeu radical operacionalizao dos critrios diagnsticos propostos para a psicopatia, baseando-se to somente em caractersticas comportamentais, reduzidas s condutas antissociais, objetivveis e evidenciveis, a CID-10 incluiu caractersticas psicolgicas (traos de personalidade: indiferena insensvel aos sentimentos alheios; aspectos relacionais do indivduo: propenso marcante para culpar os outros; caractersticas afetivo-emocionais: baixa tolerncia frustrao, baixo limiar para descarga de agresso) como critrios vlidos para a diagnose, cujos aspectos subjetivos no podem prescindir da escuta clnica do sujeito. Comparando-se as duas nosografias, percebe-se que, com os critrios comportamentais do DSM-IV-TR propostos para a psicopatia, o diagnstico degrada-se ao nvel do levantamento protocolar e convm cercar-se do testemunho de terceiros para esclarecer que o provvel psicopata foi uma criana mentirosa e turbulenta, cruel para com os animais indefesos, mau aluno e mau colega, alternando as fugas e a delinquncia, at chegar a uma vida adulta irresponsvel, seguida de instabilidade profissional, e cuja nica constncia seria judiciria, penitenciria e asilar. Tende-se a substituir, ento, a escuta clnica do sujeito pela pesquisa de anomalias comportamentais que a referncia ao conformismo social transforma em sinais da patologia.
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Chamamos a ateno aqui para o relevante fato de que o DSM-IV-TR, embora no seja o responsvel pela tipologia negativa da psicopatia (que, como vimos, consolidou-se com Cleckley, sendo reproduzida tambm pela CID -10), acentua a correlao desta categoria nosolgica com a delinquncia, ao listar comportamentos delituosos tpicos como sendo as principais caractersticas arquetpicas da personalidade antissocial, cujo emblema mximo o primeiro critrio do item A que exige a execuo repetida de atos [ilcitos] que constituem motivo de deteno.11 Com isso, as fronteiras entre o normal e o patolgico, no que tange psicopatia, tornaram-se mais fluidas, embora, paradoxalmente, os critrios diagnsticos propostos para essa categoria tenham se tornado mais rigorosos; isso se explica na medida em que o rigor desses critrios acompanhou em proporo sua banalizao na direo dos comportamentos normais (no patolgicos, apesar de desviantes para com a norma moral).12 Ao longo do desenvolvimento do conceito de psicopatia, predominou entre os autores a ideia de um desvio de carter, avaliado segundo os moldes morais e os parmetros ticos do relacionamento humano, o que desloca o problema da caracterizao de patologia, no sentido mdico, para o de anomalia ou diferena en-

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11. Em sua crtica ao DSM, Kernberg assinala que o verbete psicopatia desse manual inclui delinquentes com maquiagens de personalidades muito diferentes, obscurecendo a distino entre determinantes socioculturais e econmicos da delinquncia, de um lado, e psicopatologia da personalidade, de outro (apud Shine, 2000, p. 19). A incluso no DSM do diagnstico de transtorno de conduta na infncia ou adolescncia como pr-requisito necessrio para o diagnstico de psicopatia na vida adulta, por um lado, representou um avano j que permitiu conceber a psicopatia de uma perspectiva longitudinal; contudo, por outro lado, os critrios diagnsticos adotados para transtorno de conduta com base em comportamentos criminosos e delituosos (defraudao/furto, vandalismo, agresso fsica etc.) reforam a correlao desta categoria nosolgica com a delinquncia infanto-juvenil. 12. O psiclogo norte-americano Robert Hare (1996), importante pesquisador da personalidade antissocial com longa experincia clnica com populaes carcerrias, assinala que o DSM permite um diagnstico com elevada confiabilidade e duvidosa validade. Criador de uma escala de avaliao da psicopatia chamada Hare psychopathy checklist-revised (Hare PCL-R) muito difundida em vrios pases, Hare no concorda com a identificao entre psicopatia e transtorno da personalidade antissocial promovida por esse manual. Com base no modelo nosolgico dimensional, Hare sugere que a psicopatia seria a forma mais grave de manifestao do transtorno da personalidade antissocial; haveria, portanto, diversas nuanas de manifestaes da sndrome, desconsideradas pelo DSM, que impe uma lista de critrios sintomticos rigorosos de incluso ou excluso ao tipo antissocial, baseados to somente no comportamento observvel do indivduo, e no em aspectos de sua personalidade.
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tre estilos de existncia que podem ser indesejveis13 (Morana; Mendes Filho, 2001, p. 106). A CID-10 confirma esse aspecto ao caracterizar os transtornos da personalidade como a expresso caracterstica da maneira de viver do indivduo e de seu modo de estabelecer relaes consigo prprio e com os outros (OMS, 2000, p. 351). A psicopatia certamente uma das anomalias da personalidade que apresenta consequncias sociais mais graves, dadas as condutas antissociais dos psicopatas, associadas ao delito e ao crime. Nesse sentido, pode-se questionar se a medicalizao desta condio no refletiria um esforo do Estado republicano de reforar o seu controle por outros meios, para alm daquele j exercido pelo direito positivo? Um misto de psiquiatria e Poder Judicirio, tratamento e punio, certamente mostrar-se-ia mais eficaz em sua funo de controle social desses desviantes.14 guisa de concluso, resta-nos questionar se a psicopatia, enquanto categoria psiquitrica do DSM, no acabaria por se aplicar sobretudo aos delinquentes e criminosos?15 Em caso afirmativo, o que justificaria esta expanso da psiquiatria norte-americana rumo ao normal, a no ser o controle dessas pessoas pelo vis da medicina, por meio de uma gesto dos fatores de risco populacionais? Em nossa poca atual, na qual se discute com tanta paixo a pertinncia da aplicao das chamadas penas alternativas aos casos de delitos e crimes menos graves e o respaldo das prticas psi na ressocializao dos apenados contemplados com essa medida, trata-se de uma questo intrigante.

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13. De certo modo, essa concepo reflete as ideias de Schneider (1968) apresentadas no subitem O surgimento e a evoluo do conceito de psicopatia. 14. Esse o argumento central de Lanteri-Laura (1994), para quem a burguesia, ao ascender ao poder aps a Revoluo Francesa, laicizou a represso sexual, chamando a cincia mdica responsabilidade no trato com as perverses para fins de controle, antes, exercido de forma desptica pela Igreja. O direito positivo, embora seja liberal em matria de sexualidade (exceto com relao s prticas sexuais no consentidas ou abusivas), condena com veemncia os ataques pessoa e propriedade; da os psicopatas, por sua caracterstica de infligir frontalmente o Cdigo Penal em seus valores cannicos (a propriedade e a vida), serem presas de toda uma rede de significaes jurdicas, para alm do aparato mdico que sobre eles recai. 15. O manual que serve de referncia aos psiquiatras da nova gerao: Kaplan e cols. (1997) uma espcie de DSM ilustrado, tende a confirmar nossa suspeita ao enfatizar que Nas populaes carcerrias, a prevalncia da personalidade antissocial pode chegar a 75% (p. 692).
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Resumos
(De H. Cleckley al DSM-IV-TR: la evolucin del concepto de psicopata rumbo a la medicalizacin de la delincuencia) La psicopata es descrita como la personalidad antisocial por los manuales nosogrficos contemporneos: CIE-10 y DSM-IV-TR. Contrastando tales nosografas entre s, con relacin a los criterios de diagnsticos propuestos para la psicopata, se observan las consecuencias de su operacionalizacin, particularmente las derivadas del DSM. Entre ellas, se destaca: (1) la degradacin del diagnstico a una mera lista protocolar; (2) la acentuacin de la relacin histrica entre la psicopata y la delincuencia.
Palabras claves: Psicopata, personalidad antisocial, CIE-10, DSM-IV-TR

(De H. Cleckley au DSM-IV-TR: lvolution du concept de la psychopathie vers la medicinalisation de la dlinquance) La psychopathie est dcrite comme personnalit antisociale par les manuels nosographiques contemporains, comme le CIM-10 et le DSM-IV-TR. La comparaison de ces nosographies entre elles par rapport leurs critres de diagnostique de la psychopathie permet dobtenir les consquences oprationnelles, surtout en ce qui concerne le DSM, parmi lesquelles on retiendra spcialement: (1) la dgradation du diagnostique au simple classement protocolaire; (2) laccentuation du rapport historique entre la psychopathie et la dlinquance.
Mots cls: Psychopathie, personnalit antisociale, CIM-10, DSM-IV-TR

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(From H. Cleckley to DSM-IV-TR: the evolution of the concept of psychopathy toward the medicalization of delinquency) Psychopathy is described in two contemporary nosographic handbooks (ICD-10 and DSM-IV-TR0) as the condition of having an anti-social personality. This article contrasts these nosographies in terms of the diagnostic criteria used for psychopathy. The consequences of this use, especially that presented by the DSM, are discussed, such as (1) the degradation of diagnoses to the mere filling out of forms; (2) emphasis on the historical correlation between psychopathy and delinquency.
Key words: Psychopathy, anti-social personality, ICD-10, DSM-IV-TR.
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Citao/Citation: HENRIQUES, R.P. De H. Cleckley ao DSM-IV-TR: a evoluo do conceito de psicopatia rumo medicalizao da delinquncia. Revista Latinoamericana de Psicopatologia Fundamental, So Paulo, v. 12, n. 2, p. 275-302, jun. 2009. Editor do artigo/Editor: Prof. Dr. Manoel Tosta Berlinck. Recebido/Received: 17.4.2008 / 4.17.2008 Aceito/Accepted: 22.5.2008 / 5.22.2008 Copyright: 2009 Associao Universitria de Pesquisa em Psicopatologia Fundamental/ University Association for Research in Fundamental Psychopathology. Este um artigo de livre acesso, que permite uso irrestrito, distribuio e reproduo em qualquer meio, desde que o autor e a fonte sejam citados/This is an open-access article, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original author and source are credited. Financiamento/Funding: Esta pesquisa foi financiada pela Fundao de Apoio Pesquisa do Estado do Rio de Janeiro Faperj /This research has been funded by the Ministry of Health, Brazil, and by the Fondation for Research Support of the State of Rio de Janeiro Faperj. Conflito de interesses: O autor declara que no h conflito de interesses/The author declares that has no conflict of interest.

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ROGRIO PAES HENRIQUES Psiclogo, psicanalista, mestre e doutor em Sade Coletiva pelo Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro IMS/UERJ (Rio de Janeiro, RJ, Brasil); professor da Universidade Federal de Sergipe (Aracaju, SE, Brasil). Av. Prof. Acrsio Cruz, 30/503 Salgado Filho 49020-210 Aracaju, SE e-mail: rsphenriques@hotmail.com

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