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Seccin I Ecografa general y vascular

CARACTERISTICAS CLAVE Las caractersticas ms importantes de una masa escrotal desde el punto de vista de la determinacin de su naturaleza neoplsica frente a no neoplsica son su localizacin (intratesticular frente a extratesticular), caractersticas tisulares (qustica frente a slida/ mixta), vascularizacin (detectable frente a no detectable), y hallazgos de la exploracin fsica (palpable frente a no palpable). Los seminomas habitualmente son hipoecognicos y homogneos. Los tumores de clulas germinales no seminomatosos suelen ser heterogneos y con frecuencia tienen componentes qusticos y calcificaciones. La masa escrotal ms frecuente es el espermatocele. La mayora de los hidroceles, en especial los de mayor tamao, son idiopticos. Los hidroceles tambin se producen por tumores, torsin, alteraciones inflamatorias y traumatismos. Los varicoceles son muy frecuentes y aparecen como mltiples venas dilatadas y tortuosas en la regin peritesticular. El 85% se encuentra en el lado izquierdo, y el 15% son bilaterales. Los varicoceles derechos aislados son raros. Los quistes epidermoides tpicamente tienen calcificaciones perifricas o imagen en capas de cebolla. Los testculos pueden actuar como un santuario para los linfomas y las leucemias. La mcrolitiasis testicular se observa en muchos pacientes con tumores de clulas germinales. La microlitiasis aislada probablemente aumenta el riesgo de tumor de clulas germinales, pero slo de forma mnima. Los pacientes con microlitiasis aislada deben revisarse anualmente con exploracin fsica y deben realizarse autoLa epididimitis y la orquitis pueden producir testculos y epiddimo aumentados de tamao, hipoecognicos, e hipervasculares. La epididimitis con frecuencia es focal. La orquitis suele ser difusa. El cncer de vejiga y los cogulos sanguneos pueden distinguirse en funcin de la movilidad y la deteccin de vascularizacin, La ecografa transvaginal y transperineal son modos eficaces de explorar a las mujeres con sospecha de divertculos uretrales y alteraciones periureterales. El Doppler normal de pene debe mostrar una velocidad cavernosa profunda superior a 35 cm/s tras la inyeccin de una sustancia vasoactiva. La enfermedad de Peyronie causa la formacin de placas en la tnica albugnea de los cuerpos cavernosos. El principal papel de la ecografa prosttica es guiar las biopsias transrectales de prstata. Actualmente el screening del cncer de prstata consiste en la medida de los niveles de PSA y el tacto rectal. El 79% de las neoplasias de prstata son hipoecognicas y se localizan en la zona perifrica.

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exploraciones peridicas. Las ecografas seriadas tienen muy baja rentabilidad y probablemente no estn justificadas. La torsin testicular puede aparecer normal en la ecografa en la escala de grises. Las alteraciones detectables en la escala de grises en algunos pacientes son testculos hipoecognicos aumentados de tamao, un nudo de torsin, un hidrocele reactivo, y engrasamiento de la pared del escroto. El diagnstico se establece mediante la deteccin de ausencia, o disminucin de flujo sanguneo, en el testculo.

Captulo 6 Aparato genitourinario

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Pncreas

C A P T IILO 7

Anatoma Tcnica Pancreatitis Carcinoma pancretico

Tumores de los islotes Neoplasias pancreticas qusticas Neoplasias raras Caractersticas clave

ANATOMA El pncreas es un rgano retroperitoneal que se desarrolla de un proceso dorsal grande y un proceso ventral ms pequeo. El proceso pancretico dorsal se comunica por su conducto central con el duodeno y el proceso ventral se comunica con la va biliar. Durante el desarrollo embrionario estos procesos pancreticos rotan con las estructuras intestinales y finalmente se fusionan de forma que el pncreas dorsal queda situado anterior y superior al pncreas ventral. Los conductos pancreticos rotan junto con las estructuras parenquimatosas de forma que el conducto pancretico dorsal se vaca en el duodeno varios centmetros por encima del conducto ventral. El conducto ventral se conecta con el coldoco distal en la ampolla. En el 15%-20% de las personas persiste esta anatoma ductal embrionaria, con un conducto ventral corto que drena la cabeza del pncreas por medio de la papila mayor y un conducto dorsal largo que drena el resto del pncreas en la papila menor. A esto se le llama pncreas di- visum. En la mayora de las personas los dos conductos se unen y la papila menor regresa, de forma que toda la glndula es drenada por un conducto que se vaca en la papila mayor. Existen varios patrones ductales, pero ninguno es detec- table ecogrficamente. El pncreas se divide en cabeza, cuello, cuerpo, cola y proceso uncinado. El proceso uncinado se extiende inferior y medialmente desde la cabeza y es la nica parte que se localiza posterior a la vena mesentrica superior. La cabeza se localiza a la derecha de los vasos mesentricos y el cuello y el cuerpo se localizan anteriores a estos vasos. La cola del pncreas se localiza a la izquierda de los vasos mesentricos y se extiende superior y posteriormente a la regin del hilio me- sentrico. En algunas referencias bibliogrficas se dice que la cola del pncreas es la parte que se extiende a la izquierda de la columna vertebral.

Por su tamao, localizacin y ecogenicidad.el pncreas es uno de los rganos abdominales ms difciles de explorar ecogrficamente. Por esta razn, se emplean referencias anatmicas vasculares adyacentes para ayudartios en su localizacin (Fig. 7-1). La cabeza del pncreas se localiza inmediatamente anterior a la vena cava inferior. Sin embargo, cuando los pacientes estn en decbito lateral izquierdo o posicin oblicua posterior izquierda, el pncreas puede deslizarse a la izquierda y situarse sobre la aorta. El cuerpo y la cola del pncreas se localizan anteriores a la vena esplnica y la confluencia esplenoportal. La trifurcacin del tronco celiaco se sita inmediatamente superior al pncreas y la arteria esplnica generalmente corre paralela al aspecto superior del pncreas. La arteria gastroduodenal se origina de la arteria heptica comn y se dirige interiormente directamente sobre las caras anterior y lateral de la cabeza pancretica. La vena mesentrica superior yace inmediatamente adyacente al aspecto posterior del cuello y cuerpo y al aspecto medial de la cabeza del pncreas. No hay grasa retroperitoneal entre la vena mesentrica superior o el eje esplenoportal y el pncreas. Si que hay, sin embargo, un prominente anillo de grasa retroperitoneal que separa la arteria mesentrica superior del pncreas. Se observan segmentos del conducto pancretico en el 85% de los pacientes. Se observa con mayor frecuencia en el cuerpo, donde las paredes son perpendiculares al haz de ultrasonidos (vase Fig. 7-ID). La porcin del conducto pan-

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Seccin I Ecografa general y vascular

E Fig. 7-1. Anatoma pancretica normal. A. La visin transversal del pncreas muestra la aorta (A), vena cava inferior (IVC), arteria mesentrica superior (S), confluencia esplenoportal (asteriscos blancos), cabeza, cuerpo y cola del pncreas (asteriscos negros), lbulo heptico izquierdo (L), coldoco (flecha) y arteria gastroduodenal (cabeza de flecha). B. La visin longitudinal del cuerpo del pncreas muestra la aorta (A), arteria mesentrica superior (S), tronco celiaco (C), vena esplnica (asterisco blanco), cuerpo del pncreas (asterisco negro), lbulo heptico izquierdo (L), estmago (St) y vena renal izquierda (flecha negra). C. La visin coronal del hipocondrio izquierdo muestra el bazo (Sp), la vena esplnica (asteriscos blancos) y la cola del pncreas (asteriscos negros). D. La visin transversal del pncreas muestra el conducto pancretico (flecha grande). Tambin se observa el eje esplenoportal (asterisco blanco), vena cava inferior (IVC), coldoco (flecha blanca pequea) y arteria gastroduodenal (cabeza de flecha). E. La visin semicoronal derecha de la cabeza pancretica muestra el coldoco distal (flecha pequea) y el conducto pancretico (flecha grande). Tambin se observan el hgado (L) y la vescula biliar (GB).

Captulo 7 Pncreas
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B Fig. 7-2. Pseudoconducto producido por la pared posterior del estmago. A. La visin transversal del epigastrio muestra lo que parece ser una estructura tubular hipoecognica (flecha) en la localizacin terica del conducto pancretico. B. La visin longitudinal de la misma zona muestra que la estructura corresponde realmente a la capa muscular hipoecognica de la pared del estmago (flechas). Est en continuidad con las paredes anterior, superior e inferior y presenta la morfologa tpica en ojo de buey de una estructura intestinal.

cretico que cruza la cabeza es ms difcil de visualizar ecogrficamente. Sin embargo, se ve ocasionalmente medial al coldoco distal y no debe confundirse con el coldoco o con un conducto cstico de insercin baja (vase Fig. 7-1E). Cuando el dimetro luminal es muy pequeo, el conducto pancretico puede aparecer como una nica lnea brillante. En la mayora de los casos, el dimetro es suficiente para permitir la resolucin tanto de la pared anterior como de la posterior. Las paredes del conducto pancretico deben ser bien definidas y paralelas. Suelen utilizarse los 3 mm como lmite alto de la normalidad para el dimetro del conducto pancretico en el cuerpo del pncreas. Sin embargo, el conducto aumenta de tamao con la edad, lo que debe considerarse al explorar a pacientes jvenes y ancianos. En algunos pacientes, la pared hipoecognica de la superficie posterior del estmago yace en la superficie anterior del pncreas y puede confundirse con el conducto pancretico en las imgenes transversales (Fig. 7-2). Este fallo potencial es fcil de evitar explorando en el plano sagital, en el que se observa la pared posterior del estomago en continuidad con el resto de la pared gstrica. La ecogenicidad del pncreas es variable, dependiendo de la cantidad de reemplazamiento graso. El pncreas normal es igual o ms ecognico que el hgado normal. El pncreas puede ser hipoecognico. isoecognico o hiperecognico en relacin al bazo. Con la edad, la ecogenicidad pancretica aumenta como resultado del reemplazamiento graso. En general, el pncreas es de ecogenicidad homognea. Cuando se ve bien la cabeza, suele ser posible identificar un rea focal de menor ecogenicidad en la mitad posterior de la cabeza. Esto se relaciona con el menor contenido graso del proceso embrionario ventral. Esta variante normal puede distinguirse de procesos patolgicos que disminuyen la ecogenicidad pancretica (por ej., cncer y pancreatitis) por su borde liso, ausencia de efecto masa y ausencia de dilatacin biliar o pancretica (Fig. 7-3). La dimensin anteroposterior del pncreas vara a lo largo de la glndula, y el lmite superior de la normalidad vara de estudio en estudio. A efectos prcticos, uno puede asumir que el pncreas est anormalmente aumentado cuando el grosor de cabeza, cuerpo y cola es igual o mayor de 3 cm. 2,5 cm y 2 cm, respectivamente (vanse en

la Tabla 7-1 las caractersticas normales del pncreas).

Fig. 7-3. Variante normal de la cabeza pancretica debida a diferente infiltracin grasa. La imagen transversal del pncreas muestra el aspecto hiperecognico tpico de la parte anterior (asterisco negro) y el aspecto hipoecognico de la parte posterior de la cabeza y el proceso uncinado (asterisco blanco). Tambin se observa la aorta (A), vena cava inferior (C), vena renal izquierda (V), arteria mesentrica superior (S), confluencia esplenoportal (P), lbulo heptico izquierdo (L) y arteria gastroduodenal (cabeza de flecha).

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BOU CARACTERSTICAS NORMALES Caractersticas Tamao Conducto pancretico Ecogenicidad Ecotextura Superficie Hallazgos normales

Seccin I Ecografa general y vascular

entidades. Las ms frecuentes son el alcoholismo y los clculos biliares. Causas menos frecuentes incluyen bao biliar, lcera pptica, traumatismos, embarazo, frmacos, paperas, colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE). tumores, hipercalcemia, hiperlipoproteinemia y pancreatitis familiar. Las caractersticas de presentacin tpicas incluyen dolor en abdomen superior y espalda y niveles elevados de enzimas pancreticas en sangre u orina. La enfermedad puede ser leve y responder bien al tratamiento conservador, o puede progresar a fallo multisistmico severo. Desgraciadamente no hay hallazgos clnicos o de laboratorio patognom- nicos que permitan hacer el diagnstico definitivo de pancreatitis. Uno de los papeles principales de la ecografa en pacientes con pancreatitis es la valoracin de la litiasis biliar. Con esto, no solo se puede identificar la causa de la pancreatitis, sino que tambin puede determinar la actitud a seguir, como colecistectoma y, si es necesario, CPRE preoperatoria. La deteccin de obstruccin biliar es muy importante, ya que muchos de estos pacientes tienen patologa heptica coexis- tente y el origen de la alteracin de la funcin heptica puede ser difcil de determinar clnicamente. La obstruccin de la va biliar en pacientes con pancreatitis puede ser producida por un clculo o por una estenosis en el coldoco distal, o por compresin del coldoco por un pseudoquiste o por el edema inflamatorio de la cabeza del pncreas. El propio pncreas puede aparecer normal en casos leves de pancreatitis aguda y la ecografa no debe emplearse para excluir el diagnstico. Sin embargo, cuando el pncreas es normal deben explorarse cuidadosamente otras visceras abdominales para intentar establecer diagnsticos alternativos como colecistitis. Los hallazgos ecogrficos de la pancreatitis aguda son el aumento de tamao, la disminucin de la ecogenicidad y la heterogeneidad del parnquima (Fig. 7-4A y B). La determinacin de la ecogenicidad pancretica se basa en la comparacin con la ecogenicidad del hgado.. Cuando el hgado es hiperecognico por infiltracin grasa, el pncreas puede aparecer hipoecognico aunque sea normal. La alteracin del tamao y ecogenicidad del pncreas suelen ser sutiles y el diagnstico de pancreatitis suele basarse en la visualizacin de cmulos de lquido peripancreticos en un paciente con historia clnica compatible. Con un abordaje anterior subxifoideo la ecografa puede visualizar colecciones lquidas alrededor del cuerpo del pncreas en muchos pacientes (vase Fig. 7-4C). El lquido puede acumularse en un manto anterior, superior e inferior al pncreas. Tambin puede disecar a lo largo del eje esplenoportal y la vena mesentrica superior produciendo el llamado manguito perivascular (vase Fig. 7-4D). Empleando un abordaje lateral izquierdo y el bazo como ventana la ecografa puede identificar lquido en el espacio pararrenal anterior izquierdo, el espacio perirrenal izquierdo y el plano interfascial (vase Fig. 7-4E). Colecciones similares pueden verse con un abordaje lateral derecho empleando el hgado como ventana (vase Fig. 7-4F). La identificacin de colecciones lquidas alrededor de los riones y el duodeno es extremadamente til cuando la visualizacin del pncreas es limitada o el pncreas aparece normal. Por lo tanto, estas reas deben explorarse cuidadosamente siempre que haya sospecha de pancreatitis (vase

Cabeza <3 cm; cuerpo <2,5 cm; coia <2,5 cm Liso, dimetro <3 mm >Higado, > < = bazo Homognea Lisa a mnimamente lobular

TCNICA El pncreas debe explorarse en ayunas para minimizar la interferencia producida por el gas intestinal subyacente. En la mayora de los pacientes se ve bien con un abordaje subxifoi- deo anterior, empleando el lbulo izquierdo del hgado como ventana acstica (vase Fig. 7-1A y B). La inspiracin profunda suele ser de ayuda. En algunos casos, puede mejorarse la visualizacin del pncreas diciendo al paciente que saque tripa .Suelen verse porciones de la cabeza con el mismo abordaje empleado para visualizar el cuerpo. Sin embargo, suele ser necesario explorar con un abordaje subcostal derecho. inclinado ligeramente hacia medial, para ver las porciones laterales de la cabeza del pncreas, que no se ven bien desde un abordaje anterior. Este abordaje puede mejorarse colocando al paciente en posicin oblicua posterior izquierda. Cuando se emplea este abordaje, la relacin del pncreas con las estructuras adyacentes es distinta de la encontrada en el abordaje anterior, ms familiar. La cola del pncreas es difcil de visualizar en su totalidad empleando un abordaje anterior. Para ver la cola del pncreas puede ser necesario que el paciente beba agua para llenar el estmago y emplearlo como ventana acstica. Explorando desde un abordaje intercostal izquierdo, empleando el bazo como ventana acstica puede mejorar la visualizacin de la cola del pncreas. La cola del pncreas se localiza en el hilio esplnico, inmediatamente anterior al rin izquierdo e inferior a la vena esplnica. Por lo tanto, visualizando el polo superior del rin a travs del bazo en el plano coronal, bastar con angular la sonda hacia delante para encontrar la cola del pncreas (vase Fig. 7-lC). El proceso uncinado del pncreas debe explorarse de la misma forma que el resto de la cabeza. Es importante recordar que el proceso uncinado se extiende bastante abajo en relacin a la cabeza y el cuerpo: por lo tanto, alteraciones del proceso uncinado pueden ser pasadas por alto si no se explora suficientemente abajo.

PANCREATITIS La pancreatitis aguda puede ser causada por gran variedad de

Captulo 7 Pncreas

F
Fig. 7-4. Pancreatitis aguda en distintos pacientes. A. La visin transversal muestra un pncreas grande y edematoso (P) isoecognico con el parnquima heptico adyacente (L). B. La visin longitudinal muestra un pncreas aumentado de tamao (P) que es isoecognico con el hgado adyacente (L). En la imagen longitudinal el pncreas debe ser ovalado, con dimetro anteroposterior menor que su dimetro craneocaudal. En este caso el pncreas es redondo. C. La visin transversal del pncreas (P) muestra un cmulo localizado de lquido perpancretico (F). D. La visin transversal del pncreas (P) muestra una pequea coleccin de lquido (flechas) en el espacio perivascular, anterior a la vena esplnica (S). E. La visin coronal del hipocondrio izquierdo muestra lquido retroperitoneal (flecha) en la regin perirrenal junto al rin izquierdo (LK). Tambin se ve una pequea cantidad de ascitis (A) alrededor del bazo (S). F, La visin transversal del hipocondrio derecho muestra una pequea cantidad de lquido retroperitoneal (flechas) entre el duodeno (D) y el rin derecho (RK). Tambin se observa ascitis (A) entre la vescula biliar (GB) y el hgado (L).

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Seccin I Ecografa general y vascular

en el Cuadro 7-1 un resumen de los signos ecogrficos de la pancreatitis aguda). Los cambios encontrados en la pancreatitis suelen ser difusos, pero pueden ocasionalmente ser focales. La pancreatitis focal suele afectar a la cabeza del pncreas (Fig. 7-5). Puede ser extremadamente difcil distinguir una pancreatitis focal del cncer de pncreas. La invasin vascular u otra evidencia de enfermedad metastsica ayuda a establecer el diagnstico de cncer, y la historia y las caractersticas clnicas ayudan a establecer el diagnstico de pancreatitis focal. Los estudios de seguimiento, la CPRE y las biopsias pueden ser necesarios en algunos pacientes. Hay varias complicaciones que pueden ocurrir en la pancreatitis aguda (Cuadro 7-2). Una de las ms frecuentes es la formacin de pseudoquistes. Los pseudoquistes son colecciones lquidas encapsuladas por una cpsula fibrosa en lugar de clulas epiteliales verdaderas. Pueden formarse prcticamente en cualquier sitio, pero la mayora se localizan dentro o cerca del pncreas. Su aspecto ecogrfico se distingue del de otras colecciones lquidas de pacientes con pancreatitis en que tienen mrgenes lisos bien definidos y estn loculados (Fig. 7-6). Su contenido suele ser anecognico. pero la presencia de detritus puede producir ecos internos dbiles. La hemorragia y la infeccin tambin pueden producir ecos internos complejos dentro de un pseudoquiste. El diagnstico diferencial de las lesiones pancreticas qus- ticas es relativamente amplio. Adems de la pancreatitis, otras causas de quistes pancreticos incluyen neoplasias qus- ticas, enfermedad poliqustica autosmica dominante, enfermedad de von HippelLindau (Fig. 7-7) y fibrosis qustica. Adems, los quistes pancreticos pueden ser imitados por lesiones vasculares como arterias esplnicas tortuosas, aneurismas de la arteria o vena esplnicas (Fig. 7-8) y pseudoa- neurismas de la arteria esplnica. Por esto, debe realizarse Doppler de las lesiones qusticas pancreticas, particularmente si se esta considerando el drenaje percutneo como tratamiento. Puede haber varias complicaciones vasculares en la pancreatitis. Puede originarse trombosis de las venas peripan- creticas como resultado de la compresin y el stasis sanguneo. La vena esplnica se afecta con mayor frecuencia, pero tambin puede afectarse la vena mesentrica superior. Tambin se ha descrito la extensin a la vena porta. Debe sospecharse trombosis de la vena esplnica siempre que

haya

*p
X

Fig. 7-5. Pancreatitis focal. La visin transversal del pncreas muestra una masa (cursores) en la zona de la cabeza pancretica y un cuerpo pancretico de aspecto normal (P). Obsrvese que el conducto pancretico (flecha) no est dilatado (el cncer de pncreas en esta localizacin producira obstruccin del conducto pancretico). Este paciente tena historia de pancreatitis recurrentes.

varices gstricas en ausencia de varices esofgicas. Esto se debe a la formacin de colaterales que se extienden desde venas gstricas cortas a las venas coronaria y gastroepiploica. Tambin pueden formarse pseudoaneurismas como resultado de la erosin de arterias adyacentes por las enzimas pancreticas proteolticas. La arteria esplnica se afecta con mayor frecuencia, pero cualquier rama del tronco celiaco puede ser afectada. El aspecto en escala de grises de muchos pseudoaneurismas es similar al de los pseudoquistes (Fig. 79). Detectarlos ecogrficamente requiere un alto nivel de sospecha combinado con la aplicacin del Doppler en cualquier masa qustica dentro de o alrededor del pncreas. Los pseudoaneurismas trombosados casi por completo pueden ser muy difciles de diagnosticar porque imitan el aspecto de masas pancreticas slidas. Si el aspecto del material slido es laminado, puede indicar desarrollo secuencial del trombo y debe hacemos sospechar un pseudoaneurisma. Sin embargo, en la mayora de los casos no hay caractersticas distintivas salvo la presencia de flujo sanguneo en alguna parte de la luz.

Cuadro 7-1. Signos ecogrficos de pancreatitis aguda

Cuadro 7-2. Complicaciones de la pancreatitis Formacin de pseudoquistes Obstruccin del conducto biliar Absceso pancretico Necrosis pancretica Trombosis venosa Pseudoaneurisma

Ecogenicidad del pncreas disminuida o heterognea Aumento de tamao del pncreas Colecciones de lquido peripancretico Colecciones lquidas perivasculares Colecciones lquidas periduodenales Colecciones liquidas pararrenales

Captulo 7 Pncreas

E
Fig. 7-6. Pseudoquistes pancreticos en distintos pacientes. A. La visin transversal del pncreas muestra un cmulo de lquido bien definido (cursores) anteriora la cola del pncreas, compatible con pseudoquiste. Tambin se observa el conducto pancretico normal (flechas) y la vena esplnica (V). B. La visin transversal de la regin del cuerpo y cola del pncreas muestra una coleccin lquida peripancretica compleja con una zona que empieza a licueficarse y encapsularse (cursores) consistente con un pseudoquiste en desarrollo. C. La visin del hipocondrio izquierdo muestra una coleccin lquida mnimamente compleja, con mrgenes ligeramente irregulares (cursores) sin estructuras anatmicas identificables adyacentes. Las colecciones lquidas en pacientes con pancreatitis conocida deben ser sospechosas de pseudoquistes. D. La visin transversal del epigastrio e hipocondrio izquierdo muestra un pseudoquiste con detritus ecognico dentro (flecha). E. Visin coronal del hipocondrio izquierdo con un abordaje transesplnico (S). Dentro de la cola del pncreas (P) hay un pequeo quiste (flecha) que es inespecfico, pero que en un paciente con pancreatitis probablemente corresponde a un pseudoquiste. Tambin se observa la vena esplnica (V). El pequeo quiste en esta imagen no era visible con un abordaje anterior estndar e ilustra el valor de la exploracin transesplnica de la cola del pncreas.

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Seccin I Ecografa general y vascular

Fig. 7-7. Quiste pancretico en la enfermedad de von Hlppel-Lindau. La visin transversal del pncreas, empleando el estmago lleno de lquido como ventana, muestra un pequeo quiste bilobulado (flecha) en el cuerpo del pncreas.

La pancreatitis crnica es la afectacin permanente de la funcin exocrina del pncreas y los cambios morfolgicos permanentes como resultado de inflamacin pancretica persistente. Puede haber o no haber dolor y pueden desarrollarse o no desarrollarse exacerbaciones agudas.

calcificaciones pancreticas (Fig. 7-10A a C). Estas suelen ser mltiples focos hiperecognicos puntiformes en el pncreas. La sombra acstica puede estar o no estar presente, dependiendo del tamao y extensin de la calcificacin. Las calcificaciones se forman como consecuencia del aumento de secrecin de protenas pancreticas y la subsiguiente calcificacin de los tapones de protenas intraductales. Las calcificaciones pancreticas suelen ocurrir en el seno de las pancreatitis alcohlicas (20%-40%), pero son raras en las pancreatitis litisicas (<2%). Aunque las calcificaciones pancreticas son intraductales, esto no suele ser aparente en las pruebas de imagen, que las muestran diseminadas por el pa- renquima pancretico. Cuando las calcificaciones erosionan de los pequeos conductos laterales hacia el conducto pancretico principal, o cuando se forman en este conducto, pueden producir obstruccin pancretica y conducir a pancreatitis recurrente persistente (vase Fig. 7-10D). La dilatacin del conducto pancretico es otro signo de pancreatitis crnica (vase Fig. 7-10E y F). En muchos casos, estenosis cortas asociadas pueden producir reas alternantes de estenosis y dilatacin denominadas lagos en cadena. La tortuosidad del conducto pancretico tambin es tpica en pacientes con pancreatitis crnica. Sin embargo, ambos patrones pueden verse en pacientes con obstruccin ductal debida a cncer pancretico. Por lo tanto, un conducto pancretico tortuoso o en cuentas de collar no debe considerarse un signo patognomnico de pancreatitis crnica. Como en la pancreatitis aguda, la pancreatitis crnica puede producir masas focales que sean difciles de distinguir del cncer. La presencia de calcificaciones orienta a pancreatitis focal y una historia clnica apropiada tambin es valiosa. Sin embargo, suelen requerirse otros estudios, como TC, biopsia guiada por ecografa o CPRE.

CARCINOMA PANCRETICO El carcinoma pancretico es un adenocarcinoma originado en el epitelio ductal y constituye ms del 90% de todos los tumores pancreticos. Los tumores epiteliales originados en los acinos son raros. El carcinoma pancretico constituye aproximadamente el 5% de todas las muertes por cncer y es la cuarta causa ms frecuente de mortalidad relacionada con cncer, tras el cncer de pulmn, mama y colon. La supervivencia a un ao es de aproximadamente el 10%, con medias de supervivencia que van de 3 a 8 meses. El carcinoma pancretico ocurre fundamentalmente en pacientes ancianos y es raro en los menores de 40 aos. La mayora de los tumores se originan en la cabeza del pncreas y el sntoma tpico de presentacin es la ictericia indolora. El 30% de los tumores ocurren en el cuerpo y cola, y en este caso los sntomas de presentacin tienden a ser ines- pecficos, como prdida de peso y dolor. Los tumores de la cabeza pueden detectarse cuando son pequeos y potencialmente resecables debido a la obstruccin biliar e ictericia precoces que producen. Por otra parte, los tumores del cuerpo y cola tienden a presentarse como masas grandes que no suelen ser resecables.

Fig. 7-8. Aneurisma de la vena esplnica simulando un pseudoquiste. La visin transversal muestra una lesin anecoica (cursores) en la regin del cuerpo del pncreas. Aunque esto imita a un quiste, la onda de flujo del Doppler pulsado muestra flujo venoso, confirmando la naturaleza vascular de esta lesin. El signo ecogrfico clsico de pancreatitis crnica son las

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B Fig. 7-9. Pseudoaneurisma pancretico visto en estudio intraoperatorio. A. La visin transversal intraoperatoria de la cabeza pancretica muestra una lesin compleja (cursores). Hay trombo hiper e hipoecognico (T) asi como una luz residual del pseudoaneurisma bien definida (L). B. La visin Doppler color semicoronal muestra el tpico patrn de flujo turbulento en la luz (L) del pseudoaneurisma. Este caso ilustra la necesidad de realizar Doppler de las lesiones qusticas en pacientes con pancreatitis.

eco- grafa y la TC. Los hallazgos de la biopsia percutnea son tiles cuando el estudio histolgico revela malignidad, pero una biopsia normal no excluye carcinoma. Adems de la pancreatitis focal y el carcinoma pancretico, otras lesiones poco frecuentes que pueden producir masas hipoecognicas son otros tumores pancreticos, metstasis en el pncreas (Fig. 7-13), linfoma pancretico y ganglios linfticos peri- pancreticos. Ecogrficamente, la gran mayora de canceres pancreticos son masas hipoecognicas en relacin al parnquima pancretico adyacente (Fig. 7-11A y B). Pueden distorsionar o no distorsionar el contorno del pncreas, dependiendo de su tamao y localizacin. La obstruccin del coldoco es frecuente. Generalmente, el coldoco dilatado puede ser seguido distal mente y muestra un cambio brusco de calibre a la altura de la masa pancretica (vase Fig. 7-1IC y D). La obstruccin del conducto pancretico es un hallazgo frecuente en pacientes con carcinoma pancretico (vase Fig. 7-11E y F). En general, el conducto aparece menos irregular y tortuoso que cuando la dilatacin es debida a pancreatitis crnica. Sin embargo, como se ha mencionado anteriormente, hay un solapamiento en el aspecto de estas enfermedades, y debe buscarse cuidadosamente una masa en cualquier paciente con un conducto pancretico dilatado. La atrofia pancretica puede estar presente en cualquier segmento del pncreas distal al tumor. Aunque la ecografa es similar a la TC en su capacidad para detectar el cncer de pncreas en las porciones del pncreas que se ven bien ecogrficamente (generalmente la cabeza y el cuerpo), no puede visualizar la totalidad del pncreas con la fiabilidad que alcanza la TC. Por lo tanto, la TC es la prueba de imagen de eleccin en pacientes con sospecha de carcinoma pancretico. Sin embargo, la ecografa es una herramienta extremadamente til en pacientes con hallazgos equvocos en la TC o en aquellos con alta sospecha de carcinoma pancretico y TC normal. La CPRE es muy sensible en la deteccin del carcinoma pancretico, pero es un procedimiento caro e invasivo y puede desencadenar una pancreatitis. En general suele reservarse para pacientes con ecografa y TC no diagnsticas o para pacientes que requieren colocacin de stents biliares o pancreticos. Adems de identificar el tumor primario, la ecografa debe tratar de determinar la extensin tumoral. Aunque los criterios que determinan la resecabilidad varan segn los distintos cirujanos, las contraindicaciones tpicas de la ciruga incluyen la presencia de metstasis hepticas o peritoneales. la afectacin de vasos extrapancreticos, la invasin de rganos adyacentes que no sean el duodeno y la presencia de ascitis maligna. La invasin de vasos adyacentes generalmente toma la forma de encapsulacin vascular por tejido blando hipoecognico. Esto puede detectarse con ecografa en escala de grises apoyada por Doppler (Fig. 7-12). El diagnstico diferencial de las masas pancreticas hipoecognicas incluye fundamentalmente el carcinoma pancretico y la pancreatitis focal (Cuadro 7-3). La pancreatitis focal puede excluirse por la deteccin de metstasis o el atrapamiento vascular. Como se mencion anteriormente, la identificacin de focos diseminados de calcificacin en la masa hipoecognica hace ms probable a la pancreatitis crnica. La CPRE puede proporcionar informacin til cuando se solapan las caractersticas morfolgicas reveladas por la

TUMORES DE ISLOTES Los tumores endocrinos del pncreas se originan de los islotes de Langerhans. Los pacientes son afectados por enfermedad maligna y metastsica o por produccin excesiva de polipptidos hormonales como insulina, gastrina, glucagn,

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V.v

... **

B
-2

j-

- 4

UPS
C D

-6

- 7

F Fig. 7-10. Pancreatitis crnica en distintos pacientes. A. La visin transversal del pncreas muestra mltiples calcificaciones con sombra que se extienden a lo largo del parnquima pancretico, secundarias a pancreatitis calcificante. B. La visin transversal de la cabeza del pncreas muestra una nica calcificacin parenquimatosa con sombra (cabeza de flecha). C. La visin longitudinal de la cabeza del pncreas muestra mltiples focos refringentes sin sombra acstica asociada. D. La visin transversal del cuerpo del pncreas muestra un conducto pancretico dilatado (flecha) que contiene dos clculos intraluminales (cabezas de flecha). E. La visin transversal del pncreas muestra una estenosis en el conducto pancretico (flecha) con dilatacin del conducto proximal a la estenosis (cabeza de flecha). F. La visin transversal del pncreas muestra un conducto pancretico dilatado (flechas) con tortuosidad e irregularidad de la pared ductal.

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CBD

29.4rrm :c 29.9rrm

Fig. 7-11. Carcinoma pancretico en distintos pacientes. A. La visin transversal del pncreas (P) muestra una pequea masa slida hipoecognica (cursores) en la cabeza del pncreas, inmediatamente a la derecha de la confluencia esplenoportal B. La visin transversal del pncreas (P) muestra una masa hipoecognica (cursores) que reemplaza el parnquima pancretico en la unin del cuerpo y la cola. C. La visin longitudinal de la vena porta, empleando la vescula biliar (GB) como ventana acstica muestra un coldoco dilatado (CBD) que termina de forma abrupta a la altura de una masa hipoecognica (cursores) en la cabeza del pncreas. D. Visin longitudinal del coldoco (CBD) que muestra terminacin abrupta del conducto a la altura de una masa hipoecognica (cursores) en la cabeza del pncreas. E. La visin transversal del pncreas muestra un conducto pancretico (PD) muy dilatado, que est siendo obstruido por una masa slida hipoecognica (cursores) en la cabeza del pncreas. F. La visin transversal de la cabeza pancretica muestra una masa predominantemente slida (cursores) que produce dilatacin del conducto pancretico (PD). Esta lesin es atpica porque se observan pequeos espacios qusticos dentro de la masa.

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Fig. 7-12. Cncer pancretico con invasin vascular. A. La visin transversal en escala de grises del pncreas muestra un conducto pancretico dilatado (cabeza de flecha). Se observa tejido blando (flechas) rodeando el origen de la arteria mesentrica superior (s). Tambin se observan la confluencia esplenoportal (P), la aorta (A) y la vena cava inferior (C). B. La visin transversal con Doppler color del abdomen superior a la altura del tronco celiaco (C) muestra tejido blando hipoecognico (flechas) rodeando el aspecto anterior de la arteria. C. La visin longitudinal con Doppler color del abdomen superior a la altura del tronco celiaco (C) muestra hallazgos similares a los de la imagen previa. Tambin se observa la aorta abdominal (A).

polipptido pancretico y peptido intestinal vasoactivo. En pacientes con el sndrome de neoplasia endocrina mltiple tipo 1 se desarrollan mltiples tumores de islotes endocrinos. Los insulinomas constituyen el 70 %-75 % de los tumores de islotes endocrinos. Suelen ser pequeos (<2cm) y solitarios, y el 90%-95% son benignos. Los pacientes presentan sntomas relacionados con hipoglucemia y niveles elevados de insulina en ayunas. Como otros tumores de islotes endocrinos, los insulinomas son masas slidas hipoecognicas (Fig. 7-I4A). Pueden localizarse en cualquier parte del pncreas. La sensibilidad de la ecografa publicada en varios estudios presenta amplias variaciones, pero en manos expertas,

algunos tumores que no son palpables en la ciruga (vase Fig. 714B).

Cuadro 7-3. Causas de masas slidas hipoecognicas Carcinoma Pancreatitis focal Linfoma Metstasis Tumores de islotes endocrinos Aneurismas trombosados

Fig. 7-13. Metstasis pancreticas. La visin transversal del pncreas muestra una masa slida isoecognica (cursores) en el aspecto anterior del cuerpo del pncreas. Este paciente tambin tena metstasis en pulmn, hgado y cerebro de un tumor de clulas germinales extratesticular.

la ecografa puede detectar hasta el 60% de los insulinomas preoperatoriamente. La ecografa intraoperatoria es el medio ms sensible de identificar y localizar insulinomas y puede detectar

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Fig. 7-14. Insulinoma A. La visin transversal del pncreas, empleando el estmago lleno de lquido como ventana, muestra una pequea (10 mm) masa slida hipoecognica (cursores). B. La ecografa intraoperatoria del pncreas muestra dos masas slidas hipoecognicas (cursores) en el pncreas. C. La visin Doppler color intraoperatoria del pncreas muestra una masa hipervascular fcursoresj.

Los gastrinomas constituyen aproximadamente el 20% de los tumores de islotes endocrinos. Al contrario que los insulinomas. la mayora de los gastrinomas son malignos, con hasta un 40% de pacientes con enfermedad metastsica en el momento del diagnstico. Los sntomas se deben a secrecin excesiva de gastrina e incluyen enfermedad ulcerosa pptica grave y diarrea secretora. Los gastrinomas son tumores pequeos y la localizacin preoperatoria con ecografa es limitada. La ecografa intraoperatoria es til para detectar lesiones del pncreas, pero es significativamente menos sensible en la deteccin de lesiones extrapancreticas. que suelen localizarse en la pared del duodeno (Fig. 7-15). Los tumores de islotes endocrinos que no son funcionantes se presentan como grandes masas, generalmente con evidencia de metstasis en el momento del diagnstico (Fig. 7-16). Aproximadamente el 20% de los tumores de islotes endocrinos no funcionantes contienen focos de calcificacin .

NEOPLASIAS PANCRETICAS QUSTICAS Las neoplasias qusticas del pncreas constituyen menos del 5% de los tumores pancreticos. Hay dos tipos. El adenoma microqustico

(tambin denominado cistoadenoma seroso y cistoadenoma rico en glicgeno) es un tumor benigno encontrado predominantemente en mujeres de edad media y avanzada. Es una masa bien circunscrita y generalmente grande (dimetro medio de 10 cm), que contiene mltiples pequeos quistes. Es caracterstica una cicatriz central estrellada que puede calcificarse. El adenoma macroqustico (tambin denominado cistoadenoma/cistoadenocarcinoma rnuci- noso) es maligno o con potencial maligno. Se desarrolla predominantemente en mujeres de edad media, generalmente en el cuerpo o cola del pncreas. Suele estar constituido por quistes bien definidos que contienen lquido mucinoso espeso, septos internos o nodulos murales. Al ser los tumores macroqusticos malignos o premalignos, es importante distinguirlos de los tumores microqusticos. En ecografa, los adenomas macroqusticos/cistoadenocarcino- mas generalmente aparecen como masas bien definidas, predominantemente qusticas (Fig. 7-17). Los septos internos son frecuentes, pero no siempre estn presentes. Pueden verse nodulos murales y componentes slidos, particularmente en las lesiones francamente malignas (vase Fig. 717). Ocasionalmente se detectan calcificaciones perifricas en los quistes.

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El aspecto ecogrfico de los adenomas microqusticos depende del tamao de los elementos qusticos dentro de la masa. Cuando los quistes internos son muy pequeos, la

++

+ 4.6mm

Fig. 7-15. Gastrinomas en distintos pacientes. A. La ecografa intraoperatoria muestra una pequea (4,6 mm) masa slida hipoecognica (cursores) en el pncreas. B. La ecografa intraoperatoria muestra una masa slida hipoecognica ms pequea todava (cursores). C. Ecografa intraoperatoria del duodeno que muestra lquido en la luz duodenal (L) y una masa intramu- ral (cursores).

masa puede parecer slida, e incluso ser hipereeognica. Cuando los quistes internos alcanzan 5 mm o 10 mm de dimetro, la masa aparece multiqustica (Fig. 7-18). Generalmente, los quistes individuales miden menos de 2 cm de dimetro y son ms de seis en nmero. La cicatriz central estrellada que puede verse en los estudios histolgicos generalmente no es detectable ecogrficamente. Aunque la ecografa es relativamente exacta en el diagnstico y categorizacin de las neoplasias pancreticas qusticas, existe solapamiento y en ocasiones es difcil distinguir las neoplasias una de otra, o de los pseudoquistes pancreticos (Cuadro 7-4). Los adenocarcinomas pancreticos necrticos, ade- nocarcinomas con pseudoquistes asociados, neoplasias epiteliales slidas y papilares y los tumores mucinosos papilares intraductales tambin deben tomarse

en consideracin. La historia clnica es til para inclinarse a un diagnstico de pseudoquiste, ya que estos pacientes suelen tener historia de pancreatitis. Los signos extrapancreticos de malignidad que se ven en los estudios de imagen o se identifican clnicamente tambin son tiles, porque hacen el diagnstico de tumor macroqustico ms probable. La biopsia percutnea y aspiracin de los tumores pancreticos qusticos puede ser til. Cuando se detecta mucina dentro de las clulas o en el lquido aspirado puede diagnosticarse una lesin macroqustica. Como los pseudoquistes pancreticos suelen comunicarse con los conductos y las neoplasias qusticas raramente lo hacen, la CPRE puede ser til al identificar esta caracterstica.

Fig. 7-16. Tumor de islotes endocrinos no funcionante. La visin longitudinal del epigastrio muestra una gran masa slida (cursores) que se origina del cuerpo del pncreas. Se observa una lesin en diana secundaria a metstasis (flecha) en el lbulo heptico izquierdo (L). NEOPLASIAS RARAS El tumor mucinoso papilar intraductal (TMPI) (tambin conocido como neoplasia ductoectsica. cistoadenocarcino-

-+

w
X

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Fig. 7-17. Tumor mucinoso macroqustico en distintos pacientes. A. La visin transversal del cuerpo del pncreas muestra una lesin qustica (cursores) con gruesos septos internos. B. La visin longitudinal del cuerpo del pncreas muestra una lesin qustica (cursores) con un nodulo mural y gruesos septos. C. La visin transversal del cuerpo y cola del pncreas muestra una masa (cursores) con un componente qustico y un gran componente slido.

B Fig. 7-18. Adenoma microqustico en distintos pacientes. A. La visin transversal del pncreas muestra una masa hipoecognica (cursores) que contiene mltiples pequeos componentes qusticos internos. B. La ecografa intraoperatoria muestra una lesin compleja de aproximadamente 3 cm (cursores) que contiene mltiples pequeos elementos qusticos internos.

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Cuadro 7-4. Lesiones pancreticas qusticas Pseudoquiste Tumor (mucinoso) macroqustico Tumor (seroso) microqustico Tumor mucinoso papilar intraductal Neoplasia epitelial slida y papilar Enfermedad poliqustica autosmica dominante Enfermedad de von Hippel-Lindau Fibrosis qustica Aneurisma/pseudoaneurisma

ma y tumor mucinoso ductoectsico) se caracteriza por distensin masiva por material mucinoso de las ramas laterales del conducto pancretico. El epitelio afectado es hiperplsi- co y atpico o bien claramente maligno. Generalmente es una neoplasia de bajo grado y el pronstico es mucho mejor que el del adenocarcinoma. El tumor suele ocurrir en la cabeza y proceso uncinado del pncreas. Al contrario que

las neoplasias macroqusticas, no hay predominancia femenina. Los pacientes suelen presentar dolor y niveles elevados de amilasa. diagnosticndose inicialmente de pancreatitis. El tumor aparece como quistes uni o multiloculares inespecficos en eco- grafa o TC. Los hallazgos de CPRE pueden ser diagnsticos cuando se observa material mucinoso drenando del conducto pancretico y se observa dilatacin de las ramas laterales en la pancreatografa. Cuando el tumor se extiende al conducto pancretico principal o se origina inicialmente en este conducto, el conducto pancretico se dilata por el exceso de mucina producido (Fig. 7-19). Esto se ha denominado carcinoma de pncreas hipersecretor de mucina. Las neoplasias epiteliales papilares slidas del pncreas son tumores que afectan predominantemente a mujeres jvenes. Suelen ser tumores grandes, con bajo potencial maligno. Son lesiones slidas, pero suelen tener grandes componentes qusticos producidos por hemorragia o necrosis. Deben considerarse cuando se vea una masa compleja, slida y qustica en una mujer joven sin historia previa de pancreatitis (Fig. 7-20).

LONC PANC

Fig. 7-19. Tumor mucinoso papilar intraductal en distintos pacientes. A y B. Visiones transversales del pncreas del mismo paciente que muestran un conducto pancretico dilatado (cursores) y una masa slida (M) invadiendo directamente el conducto pancretico. C. La ecografa intraoperatoria transversal de otro paciente muestra dilatacin y tortuosidad del conducto pancretico secundaria a distensin por material mucinoso del conducto. C

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Fig. 7-20. Neoplasia epitelial papilar slida. La visin transversal del hipocondrio izquierdo muestra una gran masa predominantemente slida (cursores), que contiene mltiples pequeos elementos quisticos internos, originada en la cola del pncreas.

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CARACTERSTICAS CLAVE La ecogenicidad del pncreas debe ser mayor o igual que la del hgado. Puede ser igual, mayor o menor que la del bazo. El conducto pancretico debe medir menos de 3mm de dimetro, pero aumenta con la edad. La pancreatitis aguda se caracteriza por aumento de tamao del pncreas, colecciones lquidas peripancreticas y retroperitoneales y disminucin y heterogeneidad de la ecogenicidad pancretica. La pancreatitis focal puede simular cncer de pncreas. Las complicaciones de la pancreatitis incluyen estenosis biliares, formacin de pseudoquistes, trombosis de las venas esplnica o porta, pseudoaneurismas de la arteria esplnica. abscesos y necrosis pancretica. La pancreatitis crnica se caracteriza por calcificaciones pancreticas, dilatacin ductal, irregularidad ductal y atrofia parenquimatosa. El cncer de pncreas y los tumores de islotes endocrinos suelen ser hipoecognicos. Adems de identificar el cncer de pncreas, la ecografa y el Doppler deben emplearse para estadificar el tumor, particularmente la afectacin vascular. La ecografa intraoperatoria es el medio ms sensible de localizar tumores de islotes endocrinos. Los adenomas microqusticos contienen lquido seroso, estn formados por mltiples pequeos elementos quisticos y son benignos. Los tumores macroqusticos contienen lquido mucinoso, estn formados por elementos quisticos ms grandes, septos gruesos y componentes slidos; y son lesiones malignas o premalignas.
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