RUBEOLA Es una enfermedad infecto-contagiosa exantemtica que afecta preferentemente a nios y adultos jvenes no vacunados.

El curso por lo general es benigno pero, en el caso de la mujer embarazada, la infeccin puede afectar al feto, produciendo la embriopata rubelica (rubeola congnita), debido a la teratogenicidad del virus. Confiere inmunidad especfica permanente. La vacuna de virus vivos atenuados frente a la rubeola es altamente efectiva y segura y su uso ha causado un gran impacto en todo el mundo.

PATGENO Desde el punto de vista etiolgico est producida por un virus Rubivirus que pertenece a la familia de los Togaviridae. Se trata de un virus de genoma RNA, provisto de una cpsula lipdica. La neutralizacin de su efecto citopatognico solo se consigue mediante suero de convalecientes de rubeola. La especie humana es el nico reservorio de esta familia de virus.

EPIDEMIOLOGA Y TRANSMISIN El virus se transmite por va area a travs de las secreciones nasofarngeas de la persona infectada. Tambin puede hacerlo de forma indirecta a travs de objetos y personas infectadas inaparentes. El perodo de transmisin abarca desde una semana antes de la aparicin del exantema hasta 5-7 das despus. La infectividad es muy alta en aquellas personas susceptibles, siendo el riesgo de transmisin del 10-30%, aunque vara con los grados de cobertura vacunal de la poblacin. En el sndrome de la rubeola congnita (SRC) la transmisin es por va transplacentaria. Los nios con este sndrome eliminan grandes

cantidades de virus por las secreciones nasales, heces, orina, etc. hasta 12 meses despus del nacimiento.

CLNICA Y COMPLICACIONES Perodo de incubacin de la enfermedad es de 14 a 21 das. La mayora de los pacientes desarrollan el exantema de 14-17 das despus de la exposicin al virus. Perodo prodrmico. Se suele superponer con el perodo exantemtico de la enfermedad. Su duracin es de 24 a 48 horas y es raro que prolongue. La sintomatologa pasa desapercibida. Puede existir fiebre discreta, catarro de vas respiratorias leve que provoca estornudos y conjuntivitis. El exantema es raro en este perodo, aunque antes de aparecer, es posible encontrar en la exploracin unas pequeas manchas de aspecto rojizo en el velo del paladar, que a veces pueden tener aspecto petequial. Son caractersticas las adenitis (retroauriculares, cervicales posteriores y suboccipitales). Perodo exantemtico. Se caracteriza por la siguiente triada: fiebre, exantema e hipertrofia ganglionar. La fiebre es moderada de 38 C y de corta duracin. El exantema es morbiliforme comenzando detrs de los pabellones auriculares y cara, extendindose a todo el cuerpo con predominio en trax. Desaparece en 3-4 das. La hipertrofia ganglionar (signo de Theodor) no se limita a las localizaciones mencionadas en el perodo prodrmico, sino que se generaliza a axilas, regin inguinal, ganglios epitrocleares, etc. Perodo de descamacin. Es poco importante y falta a menudo. Diagnstico. En el hemograma se detecta leucopenia con elevacin de las clulas plasmticas y linfocitos anormales, parecidos a los que se observan en la mononucleosis infecciosa. La demostracin de los anticuerpos neutralizantes especficos en suero o en saliva aparecen 1-2 das despus del brote exantemtico y permiten hacer el diagnstico de seguridad. Una respuesta de anticuerpos especficos IgM indica probable infeccin aguda.

Tambin puede diagnosticarse la rubeola a travs del aislamiento del virus en distintas muestras clnicas. Complicaciones. Exceptuando la rubeola congnita en la infancia, el pronstico es excelente sin dejar secuela alguna. La encefalitis es excepcional (1/6.000 casos) y suele ser menos grave que en otras exantemticas. Pueden presentarse tambin trombocitopenia (1/3.000 casos), artritis acompaada de artralgias transitorias, ms frecuentes en adolescentes y adultos, pero muy raras en nios, y finalmente prpura rubelica postinfecciosa, son otras de las complicaciones generalmente leves.

PREVENCIN La vacuna de la rubeola es de virus vivos atenuados, cepa Wistar RA 27/3, que es la nica comercializada en Espaa, formando parte de la triple vrica o TV (sarampin, rubeola y parotiditis). Se obtiene tras varios pases del virus en clulas diploides humanas. Cada dosis de vacuna contiene 1000 DICT (dosis infecciosa de cultivo de tejidos). Despus de la vacunacin se obtienen proporciones de seroconversin del 95-100%. La cepa Wister induce la produccin de anticuerpos humorales IgM, IgG e IgA (anticuerpos secretores). La eficacia vacunal es del 90-95% y la duracin de la proteccin se estima al menos en 18 aos. Indicaciones: sistemtica en la poblacin infantil y en adultos de hasta 44 aos que no hayan sido vacunados previamente y no presenten historia fiable de haber padecido la enfermedad. Contraindicaciones: evitar el embarazo entre 1-3 meses despus de la vacuna. Otra contraindicacin son las inmunodeficiencias congnitas y adquiridas. La administracin de la vacuna accidentalmente durante el embarazo no es indicacin de abortar. Pauta de vacunacin: Dos dosis combinadas con sarampin y parotiditis (TV). El CAV-AEP recomienda la 1 entre los 12-15 meses

(preferentemente los 12 meses) y la 2 dosis entre los 2-3 aos, preferentemente a los 2 aos. En el ltimo calendario de vacunaciones del Consejo Interterritorial del SNS de 2007 se recomienda sistemticamente, para los que no recibieron la 2 dosis antes de los 6 aos (la segunda dosis se recomienda en el calendario del Consejo entre los 3-6 aos), una dosis de vacuna a la edad de 11-13 aos. Vacunacin en el adulto. Se administrarn dos dosis de TV, con un intervalo libre de 1 mes. Si se consigue la vacuna monocomponente, sera suficiente con 1 dosis. Efectos secundarios. La vacuna TV es bien tolerada y segura. Pueden aparecer fiebre, linfoadenopatas, exantema, artralgias, artritis, trombopenia autolimitada sin prpura y neuritis transitorias.

TRATAMIENTO: Sintomtico. Aislamiento en caso de una embarazada durante el primer trimestre de gestacin. La inmunizacin pasiva con gammaglobulina no es muy eficaz como en el sarampin. Se ha comprobado que con una dosis de 20 ml de gammaglobulina se reduce la frecuencia de la enfermedad exantemtica, pero no evita con seguridad la fase de viremia y la consiguiente transmisin al feto (en el caso de la rubeola congnita). En situaciones de complicaciones graves podra utilizarse la amantadina con alguna eficacia.

SNDROME DE LA RUBEOLA CONGNITA En el ao 1941 Gregg describi un sndrome caracterizado por una triada con la presencia de cataratas congnitas, defectos cardiacos y bajo peso al nacimiento en nios recin nacidos de madres que durante el embarazo

haban pasado la rubeola en los primeros meses de gestacin. Hubieron de pasar varios aos hasta que durante la pandemia de rubeola de 1964 se reconociera la complejidad de este sndrome denominado sndrome de rubeola extendido en el que se descubri la importante afectacin de los rganos fetales. La rubeola congnita se produce durante la fase de viremia en la embarazada afecta de rubeola tras la infeccin de las vellosidades coriales y la placenta. Desde aqu se produce un paso transplacentario de virus a la sangre del feto (viremia importante) que afecta a todos los tejidos de este. Si la viremia se produce durante las doce primeras semanas de gestacin el feto tendr un alto riesgo, de hasta el 84%, de padecer el sndrome de la rubeola congnita. Despus de las 12 semanas de embarazo el riesgo disminuye, habindose descrito como complicacin de la infeccin la sordera cuando la viremia se produce en la semana 16-20.

MANIFESTACIONES CLNICAS: Retraso del crecimiento intrauterino (es la manifestacin ms frecuente) (60%), hepatoesplenomegalia (19%), adenopatas generalizadas, trombopenia, anemia hemoltica, hepatitis, ictericia, meningoencefalitis (puede persistir mas de un ao), lesiones seas, fontanela anterior muy extensa, microcefalia (27%), miocarditis, neumonitis y nefritis. En los ojos aparecen cataratas congnitas (25%) -se observan ya desde el nacimiento-, glaucoma, retinopata y microoftalma. El nervio auditivo est afectado por lo que existe sordera neurosensorial y otros defectos (45%) que suelen ser habituales, aunque el dficit auditivo tambin puede aparecer ms tarde. Cardiopata congnita. El defecto cardiaco ms comn es el ductus arterioso persistente y la estenosis de la arteria pulmonar; pueden coexistir ms de un defecto cardiaco. Otros: Endocrinopatas (disfuncin tiroidea), panencefalitis progresiva (PEP), defectos inmunolgicos (dficit de IgG), trastornos de la conducta e incapacidad para el aprendizaje.

El diagnstico se lleva a cabo por el aislamiento del virus en cultivos celulares de muestras procedentes de faringe, LCR, orina y demostracin de anticuerpos especficos IgM frente a la rubeola, que pueden estar presentes hasta los 6-12 meses. PREVENCIN: La inmunizacin est formalmente contraindicada durante el embarazo. La nica prevencin posible en esta enfermedad es la vacunacin previa a la gestacin, no debindose administrar a menos de 1 mes antes de quedar embarazada (para otros autores deben ser tres). Todas las mujeres en edad de quedar embarazadas deberan someterse a una prueba de deteccin de anticuerpos y conocer el estado inmunitario frente a la rubeola.

MANEJO DE LA EMBARAZADA AFECTA O SOSPECHOSA DE RUBEOLA: Todas las mujeres embarazadas con independencia del estado de inmunizacin deben tomar medidas para evitar la exposicin a la rubeola. Si se descubre inmunidad (anticuerpos positivos frente a la rubeola) la intervencin ha terminado, debiendo quedar la embarazada tranquila sin preocupacin alguna. Las embarazadas susceptibles expuestas al virus no deben recibir la vacuna por el riesgo potencial de transmisin del virus de la vacuna. En estos casos debe obtenerse una muestra de sangre para investigar anticuerpos frente a la rubeola (IgM, IgG) y congelar la muestra para posteriores investigaciones. La presencia de IgG especfica frente a la rubeola es una prueba convincente, efectuada y practicada en su momento de la exposicin e indica que lo ms probable es que la persona sea inmune. Si no se detectan anticuerpos en la 1 muestra, debe obtenerse una 2 a los 2-3 semanas e investigar anticuerpos junto con la 1. Si la 2 muestra es negativa, debe extraerse una 3 unas 6 semanas despus. Un resultado negativo en esta 3 muestra indica no infeccin.

Un resultado positivo en la 2 muestra o en la 3, pero negativo en la primera, indica seroconversin e infeccin reciente.

PROFILAXIS POSTEXPOSICIN: No se recomienda la administracin sistemtica de inmunoglobulinas para la profilaxis de exposicin durante el embarazo, aunque puede considerarse esta forma de prevencin si la interrupcin del mismo no es una opcin contemplada. La dosis a administrar es de 20 ml IM que reduce la tasa de ataque, aunque no elimina el riesgo de infeccin fetal. Las embarazadas con opcin de abortar y si la cronologa del embarazo lo permite, hay que documentar la seroconversin dentro del periodo en el que el aborto es posible, no recomendndose el uso de gammaglobulina.

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