Universidad Central de Venezuela Hospital Universitario de Caracas Servicio de Medicina III

HUC UCV Abril de 2010

CASO CLINICO

Caso Clnico

Identificacin

L. M. Masculino 35 aos Natural de Caracas Procedente de Barlovento Miranda Instruccin: TSU Mecnico Diesel Ocupacin: conductor

Caso Clnico

Motivo de Consulta y Enfermedad Actual

MC: Cefalea EA: Paciente con diagnostico de SIDA C y criptococosis menngea desde 2007 que ha requerido desde entonces 7 hospitalizaciones por recadas (ultima enero 2010) en tto irregular con Efavirenz 600mg/da, Lamivudina 150mg/da, Tenofovir 300mg/da y desde enero 2010 recibe ambulatoriamente Anfotericina B 50mg IV semanal.

Caso Clnico

Motivo de Consulta y Enfermedad Actual

Refiere inicio de enfermedad actual 2 das previos al ingreso cuando present cefalea parietal bilateral pulstil continua matutina. En las horas de la noche presenta movimientos tnico clnicos de 2 minutos de duracin de aparicin sbita sin relajacin de esfnteres, lo que hizo consultar el da siguiente a este centro.

Caso Clnico

Antecedentes

Personales: Patolgicos: HTA en tto con Enalapril 20mg BID. Alrgicos: niega alergia a medicamentos. Txicos: niega.

Caso Clnico

Antecedentes

Familiares: Madre falleci a 57 aos por ACV Padre 60 aos vive APS Hermanos 3: Masc. 42 aos APS Masc. 40 aos APS Fem. 28 aos APS

Caso Clnico

Hbitos psicobiolgicos

OH: ocasional Tabaco: 2 paq/ao ultimo consumo hace 4 aos Ilcitas: cocana desde los 17 hasta los 20 aos niega drogas IV Orientacin sexual: Heterosexual, niega promiscuidad Familiar: convive con pareja hace 8 meses con la que sostiene relaciones sexuales con preservativo, la pareja no sabe que es HIV +

Caso Clnico

Funcional

Examen funcional:
Niega

fiebre, tos y/o expectoracin Micciones 5 veces da, niega disuria y tenesmo Habito intestinal 1 vez da, niega episodios de diarrea Niega otra sintomatologa pertinente

Caso Clnico

Examen Fsico

Signos vitales: PA: 130/80, pulso y FC: 85/min FR: 18/min, Temp: 37.2C axilar peso: 58kg talla: 178cms IMC:18 Piel: hidratada, rosada. Ojos: isocrico normoreactivo, FO: edema de papila bilateral, con exudados duros y hemorragia papilar de 3mm en ojo derecho. Boca: mucosa bucal sin ulceras, faringe sin eritema.

Caso Clnico

Examen Fsico

Cabeza: normocefalo. Cuello: mvil, simtrico, sin adenopatas, tiroides NV/NP. Trax: pex en 5to EIC con LMC, RsCsRsRs sin soplos, R1 y R2 presentes. Ruidos Respiratorios Presentes no ruidos agregados. Cardiovascular: Ruidos cardiacos rtmicos, R1 y R2 presentes no soplos. Abdomen: plano, Ruidos hidro areos presentes, blando, deprimible, no masas ni visceromegalias.

Caso Clnico

Examen Fsico

Extremidades: sin edemas. Neurolgico: consciente, alerta, orientado en tiempo espacio y persona. Fuerza muscular en todas las extremidades 5/5. Reflejos osteotendinosos 2/4 en todas las extremidades.

Caso Clnico

Laboratorio de ingreso

Hematologa: Glbulos Blancos 6.000, neut: 70%, Hbina: 12, plaq: 252.000. Puncin Lumbar:

PI 49cc/agua PF 19cc/agua hemates 10, cells: 110, blastosporas aisladas compatibles con Cryptococcus neoformans.

TAC simple crneo: no hay signos de evento agudo hemorrgico o isqumico, sin signos de edema ni dilatacin ventricular. CD4 / Carga viral enero 2010: CD4 <200, CV: indetectable.

Caso Clnico

Laboratorio

LCR marzo 23
PI >55 PF 21 Hemates: 10/mm3 Clulas 30 Mononucleares 100 Polinucleares - LDH 18 Cloro 127mEq Protenas 90 Glucosa 13 Blastoconidias encapsuladas

Caso Clnico

Presin intracraneana por PL

Presin Inicial 60 Presin Final

50

40

30

20

10

0 Presin Inicial Presin Final

1 49 19

2 33 16

3 45 25

4 55 14

5 55 24

6 55 21

7 55 20

8 55 19

9 55 19

10 32 17

Caso Clnico

Laboratorio
Marz 8
WBC NEUT PLAQ HB URE CREAT NA K CL CALC MG AST 6 70 252 12 53 0,9 122 7,1 99 8 2,1 13

Marz 18
7,3 79 283 12 37 0,87 136

Marz 23

Marz 26
10,3
83 354 12,8

Abril 1

Abril 4
7,4 77 367 11

Abril 7
6,6 66,7 411 12,6 47 1,01 139 3,2 106 9,4 1,5 91

63

73

47 0,9 136

1,31
137 136

1,5
141

3,1
104 9,4 2 9

2,8
104 9,4 2

3,3
104 9,2 2 20

2,8
106 8,7 1,1 27

2,5
98 8,8 1,1 43

ALT

13

17

48

84

158

Caso Clnico

Laboratorio
Cultivo y anti fungigrama 13/01/2010 Identificacin: Cryptococcus neoformans
Anti fngicos CMI (ug/ml) Susceptibilidad Estatus Anfotericina B Fluconazol Voriconazol Itraconazol 0,38 6 0,01 1 1 8 1 0,125 Sensible Sensible Sensible Resistente

Cryptolatex Positivo Titulo 1 : 256

Caso Clnico

Laboratorio

CONTEO CD4 Y CARGA VIRAL DE 26-012010 CD4: 110 bDNA <50 Copias de RNA/ml indetectable VDRL EN LCR NO REACTIVO 8/03 Y 25/03 ADA LCR 11/03/10 6U/L VN:< 10 U/L No se observaron bacilos cido resistentes

Caso Clnico

Laboratorio

Serologa para Toxoplasmosis del 5/4/10 Negativa para IgG y para IgM Coagulacin 30-03 PT 11.5 INR: 1.147 PTT 36

Caso Clnico

Imgenes

Caso Clnico

Recadas de criptococosis

Diagnstico

Recada

Recada

Recada

Recada

2007

2008 Meses previos a ultima consulta

Recada

2009

Recada

2010

Consulta

Caso Clnico

Recadas de criptococosis
Fecha/Duracin Tratamient Tratamiento o Ambulatorio Hospitalar io
Anfo B 1g DA Anfo B 1g DA

oct-08/33 das

Anfo B 1g DA + Fluco + Itraconazol

Itraconazol 200mg VO BID x 3 meses

Ago-09/50 das

Anfo B 1.3g DA + Fluco

Itraconazol 200mg VO BID x 3 meses

Ener-10/22 das

Anfo B 1g DA + Fluco 400mg

Anfo B 50mg /semana

Caso Clnico

Evolucin intrahospitalaria

Anfotericina B a dosis 1mg/kg da IV adicionalmente se agrego Fluconazol 400mg IV BID debido a resultados de antifungigrama de enero 2010. A pesar de doble tratamiento la hipertensin intracraneana persista requiriendo en ocasiones punciones lumbares en <24 horas, se consulto a servicio de neurociruga para colocacin de drenaje quienes sugieren agotar los tratamientos mdicos, se inicio terapia con dexametasona 8mg/da que mejoro clnicamente al paciente aunque se sigue aislando Cryptococcus spp en LCR, se ajusto la dosis de medicamentos; a dao renal provocado por la anfotericina B y se roto fluconazol IV a VO, se empez disminucin de esteroides paulatinamente. Se llevara anfotericina B a 2g dosis acumulada vigilando funcin renal. Clnicamente el paciente esta asintomtico con dexametasona 2mg IV OD. Se continuara Anfotericina B hasta acumular 2g vigilando funcin renal.

DISCUSION

Caso Clnico

Discusin

Sida C3
Criptococosis menngea Resistencia a tratamiento ?

Caso Clnico

SIDA

Can, candidal esophagitis; CMV, cytomegalovirus infection; Crp, cryptosporidiosis; Cry, cryptococcal meningitis; DEM, AIDS dementia complex; HSV, herpes simplex virus infection; HZos, herpes zoster; KS, Kaposi's sarcoma; MAC, Mycobacterium avium complex bacteremia; NHL, non-Hodgkin's lymphoma; PCP, primary Pneumocystis jiroveci pneumonia; PCP2, secondary P. jiroveci pneumonia; PML, progressive multifocal leukoencephalopathy; Tox, Toxoplasma gondii encephalitis; WS, wasting syndrome. (From RD Moore, RE Chaisson: Ann Intern Med 124:633, 1996.)

Caso Clnico

Criptococosis

Cryptococcus neoformans

Cryptococcus gattii

grubii (serotipo A)

neoformans (serotipo D)

AD

Serotipo B

Serotipo C

98% de casos

Rauchway AC, Husain S, Selhorst JB. Neurologic presentations of fungal infections. Neurol Clin. 2010 Feb;28(1):293-309.

Caso Clnico

Criptococosis

Ecologa
C.

neoformans excretas de aves C. gattii, arboles, algunos tipos de eucaliptos

Factor de virulencia:
Capsula

de polisacrido

Antifagocitica liberacin

en tejidos interfiere con respuesta inmune

Caso Clnico

Criptococosis - Diagnostico

Demostracin en lquidos estriles

Tinta

china Cultivo

Meningitis crnica: mononucleares y protenas aumentadas Antgeno criptococcico (CRAg) polisacrido

Crypto

ltex

Caso Clnico

Criptococosis

Rauchway AC, Husain S, Selhorst JB. Neurologic presentations of fungal infections. Neurol Clin. 2010 Feb;28(1):293-309.

Caso Clnico

Criptococosis

Rauchway AC, Husain S, Selhorst JB. Neurologic presentations of fungal infections. Neurol Clin. 2010 Feb;28(1):293-309.

Caso Clnico

Criptococosis

Rauchway AC, Husain S, Selhorst JB. Neurologic presentations of fungal infections. Neurol Clin. 2010 Feb;28(1):293-309.

Caso Clnico

Criptococosis - Tratamiento

En inmunocompetentes Pulmonar:
fluconazol

(200400 mg/d for 36 months)

Meningitis:
AmB

(0.51.0 mg/kg) mas flucitosina (100 mg/kg) diario por 610 semanas

Clinical Practice Guidelines for the Management of Cryptococcal Disease: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America

Caso Clnico

Criptococosis - Tratamiento

Induccin

Consolidacin

Mantenimiento

Clinical Practice Guidelines for the Management of Cryptococcal Disease: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America

Caso Clnico

Criptococosis - Tratamiento

Clinical Practice Guidelines for the Management of Cryptococcal Disease: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America

Caso Clnico

Criptococosis - Recaidas

Aumentar dosis de AnfoB a 1mg/kg/da (BIII) Antifungigrama (BIII) Vigilar cambio de la CIM (BIII) Recombinant interferon (IFN)-g en dosis de 100 mg/m2 para adultos >50 kg (BIII) Despus de induccin, fluconazole (8001200 mg/dia), voriconazole (400800 mg dia), o posaconazole (200 mg QID o 400 mg BID) por 1012 semanas (BIII)
Clinical Practice Guidelines for the Management of Cryptococcal Disease: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America

Caso Clnico

Criptococosis Resistencia??

Is it recurrent cryptococcal meningitis or immune reconstitution inflammatory syndrome? Lodha A, Haran M. Maimonides Medical Center, Brooklyn, NY 11219, USA. ankurlodha@gmail.com Med Klin (Munich). 2009 Jan 15;104(1):58-62. Epub 2009 Jan 14. [Cryptococcal meningoencephalitis related to HIV infection with resistance to fluconazole, relapse, and IRIS] [Article in German] Development of azole resistance during fluconazole maintenance therapy for AIDS-associated cryptococcal disease Friese, Georga; Discher, Thomasa; Fssle, Roswithab; Schmalreck, Arnoc; Lohmeyer, Jrgena

Caso Clnico

Hipertensin intracraneana

Varios estudios avalan el uso de derivaciones ventriculo peritoneales.

Int J STD AIDS. 2008 Apr;19(4):268-71. Temporary external lumbar drainage for reducing elevated intracranial pressure in HIVinfected patients with cryptococcal meningitis. Neurosurgery. 1997 Dec;41(6):1280-2; discussion 1282-3. Use of cerebrospinal fluid shunts in patients having acquired immunodeficiency syndrome with cryptococcal meningitis and uncontrollable intracranial hypertension. Surg Neurol. 2005 Jun;63(6):529-31; discussion 531-2. The use of ventriculoperitoneal shunts for uncontrollable intracranial hypertension without ventriculomegally secondary to HIV-associated cryptococcal meningitis. Woodworth GF, McGirt MJ, Williams MA, Rigamonti D. Clin Infect Dis. 2002 Jun 15;34(12):E64-8. Epub 2002 May 17. Use of ventriculoperitoneal shunts to treat uncontrollable intracranial hypertension in patients who have cryptococcal meningitis without hydrocephalus. Liliang PC, Liang CL, Chang WN, Lu K, Lu CH.