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MONOGRAFÍA

TERAPIA OCUPACIONAL EN INTERVENCIÓN TEMPRANA;

CONSIDERACIONES SOBRE EL DESARROLLO SOCIOEMOCIONAL

Autor:

Lorena Uribe-Echevarría Marbach.

Terapeuta Ocupacional. Licenciada en Ciencias de la Ocupación Humana. Especialista en Integración Sensorial. Servicio de Neuropsiquiatría Infantil, Hospital San Juan de Dios, Chile. Unidad de Oncología Pediátrica, Complejo Asistencial Dr. Sótero del Río, Chile

Profesor Guía:

Carolina Emilia Marin Maulen.

Terapeuta Ocupacional. Licenciada en Ciencias de la Ocupación Humana. Especialista en Psiquiatría Infantil e Integración Sensorial.

Santiago, Mayo 2010

2

TERAPIA OCUPACIONAL EN INTERVENCIÓN TEMPRANA;

CONSIDERACIONES SOBRE EL DESARROLLO SOCIOEMOCIONAL

RESUMEN:

La intervención temprana emprende una nueva dirección guiada por las actuales

reformulaciones de las teorías de la psicología evolutiva y la neurobiología, asignando

como un eje central del desarrollo los aspectos socioemocionales del infante. Integradas

desde estas perspectivas, las herramientas para el análisis teórico y la aplicación clínica

se despliegan en la intervención de terapia ocupacional. Esta revisión tiene por objetivo

identificar los enfoques relativos al desarrollo socioemocional que usan los terapeutas

ocupacionales en este campo. Para ello se realiza una revisión no sistemática de las

publicaciones entre los años 2000 y 2010 acordes al tema. Se distinguen criterios

comunes en cuanto al uso de paradigmas cualitativos,

al

rol

de

la familia en

la

intervención y a la importancia de “lo cotidiano”. Interesante resulta la disparidad sobre

la definición del tipo de intervención (centradas en la ocupación, la familia o la

relación). Por otra parte, la visión desde la Salud Mental Infantil otorga estrategias

concretas para abordar el desarrollo socioemocional en forma transversal a las todos los

tipos de intervención temprana.

PALABRAS CLAVE:

Terapia ocupacional, intervención temprana, desarrollo socioemocional.

3

ÍNDICE

I.-

Introducción

 

5

II.-

Marco Conceptual

10

1)

Intervención

Temprana

10

2) Intervención Temprana y Terapia Ocupacional

11

3) El Desarrollo Socioemocional del Infante

14

III.-

Método

 

17

1)

Descripción

del Método

17

2)

Criterios

de

Inclusión

18

3)

Criterios

de

Exclusión

18

IV.-

Resultados

20

V.-

Análisis

 

22

1) El Paradigma Cualitativo

22

2)

“Lo Cotidiano”

 

23

3) La Familia

24

4)

Modelos de Trabajo

25

5) Aportes de la Salud Mental Infantil a la Intervención Temprana de Terapia Ocupacional

26

5.1) Desarrollo socioemocional y éxito de las intervenciones tempranas

27

5.2) Intervenciones centradas en la relación

27

5.3) Conceptos Clave desde la Salud Mental Infantil

29

5.4) Habilidades y Estrategias desde la Salud Mental Infantil

30

5.5) Relación Terapéutica con el Niño/a

31

5.6) Familia como actores en el tratamiento

33

4

VI.-

Discusión y Conclusión

35

1) Lineamientos para Futuras Investigaciones

35

2) Reflexiones

 

36

VII.-

Referencias

39

VII.-

Anexos

44

Figura 1: Marco de Trabajo del Proceso de Colaboración

45

Tabla

1: Definición

de Términos comúnmente Usados

46

Tabla 2: Teorías y modelos usados comúnmente en intervención temprana por Terapeutas Ocupacionales

47

Tabla 3: Resumen de publicaciones incluidas en la Revisión

49

Tabla 4: Resumen de Teorías y Enfoques con Aportes al Desarrollo Socioemocional usados por Terapeutas Ocupacionales en Atención Temprana, según publicaciones . 51

5

TERAPIA OCUPACIONAL EN INTERVENCIÓN TEMPRANA;

CONSIDERACIONES SOBRE EL DESARROLLO SOCIOEMOCIONAL

I.- INTRODUCCIÓN

Multidimensionalidad, complejidad y dinamismo son características sustanciales

del desarrollo infantil temprano. Los procesos de evolución neurológica, biológica,

psicológica y social se deslumbran mutuamente y convergen en nuevas y explosivas

redes neuronales. (Shore, 1997; Guralnick, 1997). La plasticidad cortical se encuentra

en un período de gran vulnerabilidad y actividad, y las vivencias experimentadas

durante este tiempo se constituyen como las bases del desarrollo integral del infante

(Brazelton,1994). Las “ventanas de oportunidad” (Shore, 1997), momentos específicos

de adquisición de ciertos aprendizajes, introducen además el concepto de que los

primeros años de vida son período crítico, y que por lo tanto, las experiencias o riesgos

que enfrenten los niños y niñas influirán no sólo durante la infancia, sino que se

prolongarán hasta las etapas posteriores del desarrollo ( 1 ).

Durante los primeros años de vida, el ambiente ejerce un gran poder sobre la

adquisición y configuración de habilidades y aprendizajes, pues sustenta los espacios de

interacción tanto objetiva como subjetiva, catalizando los procesos de desarrollo, a

través de los que se van a direccionar las habilidades perceptivas, motrices, cognitivas,

1 Kotliarenco, M.A. (2010) ¿Porqué Igualdad Desde la Cuna? Centro de Estudios y Atención del Niño y la Mujer CEANIM: Santiago de Chile.

6

lingüísticas y sociales, que posibilitarán una equilibrada interacción y adaptación al

mundo circundante.( 2 )

La Intervención Temprana tiene como finalidad ofrecer a los niños con déficits o

con riesgo de padecerlos un conjunto de acciones optimizadoras y compensadoras, que

faciliten su adecuada maduración en todos los ámbitos y que les permita alcanzar el

máximo nivel de desarrollo personal y de integración social. ( 3 ) Las intervenciones

deben ser oportunas y pertinentes, y debido a la mutlidimensionalidad del desarrollo

infantil temprano, se requiere su implementación simultánea en las diferentes áreas

dimensiones que influyen en el desarrollo de los niños y niñas ( 4 ).

Históricamente, la intervención temprana se ha desarrollado con diferentes

propósitos, poblaciones objetivo y contextos. Desde sus orígenes en la educación y en

el modelo biomédico, orientada a fortalecer los aprendizajes cognitivos y psicomotores,

o apoyando áreas específicas de niños con discapacidad, la intervención temprana ha

sufrido las transformaciones propias de las teorías y modelos de cada época. En la

actualidad, la profundización en teorías neurobiológicas y la reformulación de teorías

psicológicas ha dado campo para el desarrollo de investigaciones que presentan

evidencia empírica sobre la influencia de la participación de la familia en el desarrollo

del infante. Por otra parte, reestructuraciones de políticas gubernamentales en dirección

2 Gobierno de Chile, Ministerio de Salud (2008) Manual para el Apoyo y Seguimiento del Desarrollo Psicosocial de los Niños y Niñas de 0 a 6 años

3 Grupo de atención temprana (GAT) (2000): “Libro Blanco de la Atención Temprana”. Madrid: Real Patronato sobre Discapacidad.

4 Gobierno de Chile, Ministerio de Salud (2007) Sistema de Protección Integral a la Primera Infancia: Descripción General del Sistema Chile Crece Contigo. Disponible en www.crececontigo.cl

7

a la promoción y prevención, la efectividad demostrada en base a la evidencia de las

intervenciones tempranas, la apertura e importancia asignada a los espacios de

desarrollo social (Kotliarenco, 2006) y el menor costo económico (Heckman 2005) han

puesto énfasis en las intervenciones basadas en favorecer la salud socio-emocional de

los infantes y sus familias (Lecannalier, 2006).

Los últimos 30 años de investigación entregan pruebas sólidas y consistentes de

que enfoques de intervención centrados en la relación son efectivos para aumentar la

sensibilidad

de

los

padres

hacia

sus

hijos,

mejorando

los

resultados

sociales,

emocionales y comunicacionales de niños con problemas de desarrollo (MacDonald,

2004). En el campo de la Salud Mental han surgido teorías nuevas y se ha abierto una

nueva fuente de interpretación e intervención. Entre ellas, la teoría del apego ha sido

aclamada como “el mejor fundamento teórico sobre el desarrollo socioemocional

disponible en la actualidad (Bowlby, 1988), y más recientemente, como el acercamiento

más extensamente aceptado y validado en psicología del desarrollo (Thomas, 2005).

La aparición del concepto de “apego”, considerado en la actualidad como espacio

vital de crecimiento situado en la relación afectiva que padres y madres establecen con

sus hijos, ha demostrado ser un determinante de la salud mental, física y social, y ha

sido

avalado

por

investigaciones provenientes

de diversas

disciplinas

biológicas,

8

psicológicas y sociales ( 5 ). Recaudando estos antecedentes se ha creado un nuevo foco

de intervención: la educación parental, que persigue el fin de apoyar las relaciones

saludables entre padres e hijos (Mahoney, Kaiser, Girolametto, MacDonald, Robinson,

Stafford, and Spiker, 1999; Kelly and Barnard, 1999). ( 6 )

Estas nuevas consideraciones sobre el desarrollo socioemocional han tenido gran

impacto tanto en la teoría como en la práctica clínica en diversos campos, y entre ellos

la terapia ocupacional, sin embargo, esto no se ha visto reflejado en la literatura de

nuestra profesión ( 7 ).

Poco se ha documentado hasta la actualidad en relación al rol del terapeuta

ocupacional de atención temprana en el desarrollo socioemocional del niño. Se ha

estudiado e intervenido desde modelos de salud mental desde los orígenes de la

profesión ( 8 ) y existe amplia literatura en relación a niños preescolares y escolares, pero

poco se conoce de intervenciones de salud mental en lactantes.

Este trabajo tiene como objetivo identificar los enfoques relativos al desarrollo

socioemocional que usan los Terapeutas Ocupacionales en Intervención Temprana.

5 Unidad de Intervención Temprana de la Facultad de Psicología de la Universidad del Desarrollo. Guía práctica para la administración, codificación e identificación de conductas problemáticas en el apego, de la Escala Massie- Campbell de Observación de Indicadores de apego Madre-Niño o niña en Situaciones de Stress.

6 Stewart, K. (2008) Outcomes of Relationship-Based Early Intervention. Journal of Occupational Therapy, Schools, & Early Intervention, 1941-1251, Volume 1, Issue 3, 2008, Pages 199 205

7 Meredith, P. (2009) Introducing Attachment theory to occupational Therapy

285 292.

8 Muñoz C., Correa I. “Posibles Bases Epistemiológicas En El Desarrollo De La T.O” Vicerrectoría De Asuntos Académicos, Universidad De Chile. 1997

Australian Journal Of Occupational Therapy. Vol 56,

9

Diversas formas de intervención temprana apuntan a diferentes áreas del

desarrollo (Lecannelier, 2009), desplegando estrategias y programas propios. Se

distinguen así intervenciones tempranas en salud física, desarrollo cognitivo, desarrollo

socioemocional (y apego) y desarrollo integral. Dentro de estas últimas debiesen

ubicarse las acciones de terapia ocupacional en el campo del desarrollo temprano, foco

que se desplaza según las necesidades del infante. Este documento aporta algunas de

las estrategias teóricas o prácticas que actualmente han generado los terapeutas

ocupacionales para incluir aspectos del desarrollo socioemocional en el abordaje

integral.

10

II.- MARCO CONCEPTUAL

1)

Intervención Temprana

"Se entiende por Atención Temprana el conjunto de intervenciones, dirigidas a la

población infantil de 0-6 años, a la familia y al entorno, que tienen por objetivo dar

respuesta lo más pronto posible a las necesidades transitorias o permanentes que

presentan los niños con trastornos en su desarrollo o que tienen el riesgo de

padecerlos. Estas intervenciones, que deben considerar la globalidad del niño, han de

ser planificadas por un equipo de profesionales de orientación interdisciplinar o

transdisciplinar".

Así define el Libro Blanco

de

la

Atención Temprana ( 9 ) “a una disciplina

profesional que intenta dar respuesta, mediante una intervención inmediata, al

diagnóstico precoz de anomalías en la primera infancia” ( 10 ).

Relevante es la importancia de un servicio de atención interdisciplinario (9,10)

debido a la complejidad e integralidad requerida para evaluar e intervenir en el niño, su

familia, y su dimensión relacional. Además una consideración central debe ser la

promoción de la adaptación de los padres y el funcionamiento global de la familia ( 11 ).

9 Grupo de atención temprana (GAT) (2000): “Libro Blanco de la Atención Temprana”. Madrid: Real Patronato sobre Discapacidad.

10 Perez. E., (2009) Perspectiva de los Servicio de Atención Temprana en España. Portal de Terapia Ocupacional en Español. Disponible en http://www.terapia-ocupacional.com/articulos/Atencion_temprana_Elena_Perez_Canellas_abril09.shtml

11 Saavedra, P., Saavedra, J.P. (2005) Efectos del Programa de Intervención Temprana del INRPAC en el desarrollo Motor de Prematuros Menores de 1500 gr de peso al nacer y/o menores de 32 semanas de edad Gestacional. Universidad de Chile, Escuela

de Kinesiología. Santiago; Chile.

11

“El principal objetivo de la Atención Temprana es que los niños que presentan

trastornos en sus desarrollo o tienen riesgo de padecerlos, reciban, siguiendo un

modelo que considere los aspectos bio psico sociales, todo aquello que desde la

vertiente preventiva y asistencial pueda potenciar su capacidad de desarrollo y de

bienestar, posibilitando de la forma más completa su integración en el medio familiar,

escolar y social, así como su autonomía personal” ( 12 ).

2)

Intervención Temprana y Terapia Ocupacional

La Terapia ocupacional se sitúa en el Paradigma de la Ocupación Humana. Desde

allí selecciona teorías, modelos y herramientas para responder a las diferentes

necesidades y realidades de los usuarios. En la Tabla 1 se entregan definiciones

conceptuales de términos utilizados en este documento, como paradigma, teoría y

marco de referencia.

En relación al campo de la intervención temprana, la terapia Ocupacional se

inicia tomando marcos de referencia desde dos corrientes: en Estados Unidos en los

años

70,

en

el

contexto

de la educación para

niños con discapacidad, en

una

perspectiva situada más cercana al modelo educativo que el médico, orientado a

promover las habilidades para aprender y participar en actividades y ocupaciones con

énfasis en los contextos cotidianos. Por otra parte, con los avances de la medicina y el

aumento de sobrevida de niños con diferentes alteraciones del desarrollo, surge la

necesidad de brindar atención a niños cada vez más pequeños, de tal forma de

12 Pérez, R., Santamaria, O., Berges, L. (2006) Terapia Ocupacional en Atención Temprana. Anales de la Escuela Universitaria de

Ciencias de la Salud de Zaragoza. 9, 61.

12

disminuir en todo el rango posible el impacto de sus deficiencias en la vida cotidiana y

el desarrollo ( 13 ).

El

rol

de

la Terapia Ocupacional en atención temprana es definida por la

Asociación Americana de Terapia Ocupacional como una profesión de la salud y la

rehabilitación, cuyos usuarios se encuentran entre los 0 y 6 años, presentan dificultades

en el desarrollo físico, emocional y social,

y debido a estas condiciones requieren

asistencia especial para aprender las habilidades necesarias para llevar una vida

independiente, satisfactoria y productiva”. El objetivo de intervención se orienta a

detectar y abordar los déficits en los componentes motrices, perceptivo-sensoriales,

cognitivos, psicológicos y sociales que puedan afectar de una u otra manera el

desempeño en cualquier área. ( 14 ).

Diversos modelos teóricos sustentan la práctica de la terapia ocupacional;

históricamente ha tomado modelos derivados de perspectivas del comportamiento

ocupacional, de rehabilitación, desarrollo y neurología (neurodesarrollo e integración

sensorial), y desde el marco del aprendizaje ( 15 ).

En intervención temprana los principales elementos han sido buscados en la

Teoría de Neurodesarrollo, el Modelo de Ocupación Humana (MOHO), el Modelo de

13 “El programa de Intervención Temprana en el estado de Illinois y las Contribuciones del Terapeuta Ocupacional”. Judith Abelenda, MS, OTR/L. Terapia-Ocupacional.com, julio 2007

14 Pérez, R., Santamaria, O., Berges, L. (2006) Terapia Ocupacional en Atención Temprana. Anales de la Escuela Universitaria de

Ciencias de la Salud de Zaragoza. 9, 61.

15 “Terapia Ocupacional Willard & Spackman”. Crepeeu, Cohn, Schell. 10ª Edición. 2005

13

Desarrollo de Greenspan (“Floortime”), la Teoría de Integración Sensorial ( 16 ) y la

Teoría del Comportamiento Ocupacional de Reilly ( 17 ). En la Tabla 2 se describen

brevemente los principios fundamentales de algunas de estas teorías, de tal forma de

clarificar algunas de las perspectivas posibles de atención temprana de terapia

ocupacional.

Actualmente los servicios de atención temprana van dirigidos entre los tres

niveles de prevención; primaria, secundaria y terciaria. Esto dentro del contexto de las

definiciones de “Déficit”, “Discapacidad” y “Minusvalía” los niños con alto riesgo en los

que puede llegar a instaurar una discapacidad, pueden ser precozmente incluidos en los

programas de prevención dentro de una política general de protección de la infancia.

( 18 )

La terapia ocupacional trabaja dentro de un enfoque holístico donde entiende al

niño como un ser en interacción constante con su medio. De esta manera con una

concepción global, multidimensional y ecológica de la persona, la terapia ocupacional

cobra verdadero sentido en intervención temprana, como un tipo de apoyo existente

dentro de la red que pretende garantizar la obtención de los niveles máximos de calidad

de vida y bienestar. ( 19 )

16 “El programa de Intervención Temprana en el estado de Illinois y las Contribuciones del Terapeuta Ocupacional”. Judith Abelenda, MS, OTR/L. Terapia-Ocupacional.com, julio 2007

17 Pérez, R., Santamaria, O., Berges, L. (2006) Terapia Ocupacional en Atención Temprana. Anales de la Escuela Universitaria de

Ciencias de la Salud de Zaragoza. 9, 61.

18 Perez. E., (2009) Perspectiva de los Servicio de Atención Temprana en España. Portal de Terapia Ocupacional en Español. Disponible en http://www.terapia-ocupacional.com/articulos/Atencion_temprana_Elena_Perez_Canellas_abril09.shtml

19 Pérez, R., Santamaria, O., Berges, L. (2006) Terapia Ocupacional en Atención Temprana. Anales de la Escuela Universitaria de

Ciencias de la Salud de Zaragoza. 9, 61.

14

El Marco de Trabajo de la AOTA ( 20 ) define las “habilidades psicosociales y

componentes psicológicos” como: habilidad para interactuar en sociedad y procesar

emociones”,

y

menciona

que

esto

debe

ser

considerado

por

los

terapeutas

ocupacionales en la evaluación de cualquier usuario. En el Marco de la intervención

temprana, el terapeuta ocupacional debe conocer y manejar teorías que permitan un

acercamiento teórico y clínico que permita evaluar y abordar estos componentes en

bebés y niños, herramientas que se encuentran en gran parte explicadas en las

corrientes actuales de la psicología evolutiva.

3)

El Desarrollo Socioemocional del Infante

El análisis estructural de las emociones (Lewis & Michelson, 1983) distingue entre

el estado emocional (cambios internos de la actividad somática y/o fisiológica), la

expresión emocional (cambios observables en la cara, cuerpo, voz y nivel de actividad

que se producen cuando el SNC recibe un estímulo emocional) y experiencia emocional.

Este último concepto se refiere

a

la

percepción de

los estados y expresiones

emocionales por parte del individuo, es decir, la valoración e interpretación de esa

vivencia afectiva.

La experiencia emocional se construye desde el entorno social, pues éste

proporciona las normas con las que se aprende a evaluar e interpretar, y por lo tanto a

asignar atribuciones -construidas desde el otro- a las propias conductas y estados. Por

ejemplo, las expresiones emocionales de los lactantes nos dicen poco sobre su

20 Asociación Americana de Terapia Ocupacional (2002) Marco de Trabajo para la Práctica de la Terapia Ocupacional: Dominio y

Proceso. Revista Americana de Terapia Ocupacional (AJOT) 56, 609 639

15

experiencia emocional, sin embargo las personas a su alrededor responden a ellas como

si fuesen un reflejo fiel de su experiencia subjetiva (Pérez 2005).

El ser humano nace en un mundo social, donde las características físicas y los

patrones de comportamiento del bebé atraen el cuidado de la gente a su alrededor.

Bolwby

(1988)

estudió

el

vínculo

afectivo

y

propuso

que

tenía

su

origen en

comportamientos heredados y propios de la especia conocidos como sistemas de

respuestas innatos, siendo la afectividad uno esencial y fundamental facilitador de las

primeras experiencias comunicativas en los niños.

En resumen, el desarrollo social y afectivo se da en un conjunto interaccional en

el

infante, ya que

el aprendizaje

emocional se configura sobre los vínculos e

interacciones sociales tempranas. Es decir, la configuración del mundo interno de los

afectos progresa catalizado por las relaciones.

Cichhetti (1993) plantea una clasificación de 3 estadios para organizar los

estadios del desarrollo socioemocional. El primero, entre los 0 y los 12 meses, es la

etapa del apego, que

el lactante refleja en conductas de

regulación, apego y

comunicación. El segundo estadio de desarrollo del yo y la autonomía, se extiende entre

los 12 y 30 meses, y es expresado con la diferenciación entre “el yo” y otros, el uso de

pronombres personales, la exploración y la aparición incipiente del autocontrol en base

a la comprensión de normas. La tercera etapa se inicia a los 30 meses y alcanza hasta

los 7 años, y se caracteriza por el establecimiento de relaciones con pares, en el que se

expresan habilidades como la empatía, la identificación de los amigos, el interés por

otros niños y las diferencias de género.

16

Algunas

áreas

del

comportamiento

entregan

indicadores

de

desarrollo

socioemocional ( 21 ), a saber: autorregulación, conformidad (capacidad de seguir

normas y estructuras dirigidas por otros), comunicación, adaptación, autonomía,

afectos y las interacciones con otras personas.

El desarrollo socioemocional del infante constituye el pivote del desarrollo

integral

ya

que

sustenta

las

habilidades

básicas

de

interacción,

regulación

y

autoconcepto

necesarias

para

acceder

a

otras

dimensiones

del

desarrollo.

Investigaciones ( 22 ) han demostrado que las intervenciones

que abordan la relación

padre hijo, es decir, promueven el apego y por lo tanto promueven el desarrollo

socioemocional

adecuado

del

infante,

aumentan

la

eficacia

del

tratamiento

en

diferentes ámbitos, y además que esta eficacia se prolonga en el tiempo.

21 Squires, J. (2009) Screening for Early Identification of Delays: Ages and Stages Questionnaires. Presentado en Diplomado de Estrategias de Intervención Temprana en Salud Mental Infantil. Septiembre, Santiago: Chile.

22 Barnard, K.E., Magyary, D., Summer, G., Booth, C.L., Mitchell, S.K. & Spieker, S. (1988). Prevention of parenting alteration for women with low social support. Psychiatry, 51, 248 253.

17

III.- MÉTODO

1)

Descripción del Método

Este trabajo tiene como objetivo identificar los enfoques, modelos y teorías

relativos al desarrollo socioemocional infantil que usan los Terapeutas Ocupacionales en

Intervención Temprana en la actualidad. Para ello se realizó una revisión exhaustiva, no

sistemática de las bases de datos Lilacs, PubMed, Scientific Electronic Library on Line

(Scielo) y Ovid.

Se planteó como criterio de búsqueda la palabra “terapia ocupacional”, asociada

respectivamente a “intervención temprana”, “teoría”, “modelo”, “enfoque”, “salud

mental” y “desarrollo socioemocional”. La colección se realizó también repitiendo los

criterios en inglés (Occupational Therapy, early intervention, theory, model, approach,

mental health, socioemotional development).

Debido

a

los

escasos

resultados

encontrados,

la

búsqueda

se

completó

manualmente con los artículos relacionados sugeridos por los mismos buscadores, y

referencias contenidas en los artículos, lo que permitió complementar la revisión. En

esta primera etapa de búsqueda se lograron identificar 30 documentos.

18

2)

Criterios de Inclusión

De los resultados obtenidos con la búsqueda por palabras clave se seleccionaron

en primera instancia aquellos que nombraran en el resumen contenidos relacionados

con

marcos

de

referencia

de

salud

mental,

enfoque

psicosocial

y

desarrollo

socioemocional, y cuya población destinataria o usuarios fuesen menores de 6 años

(lactantes, infantes, niños, bebés). Además debía nombrarse explícitamente terapia

ocupacional

(o

Terapeuta

Ocupacional).

Para

la

revisión

se

consideraron

tanto

publicaciones en inglés como en castellano, únicamente entre los años 2000 y 2010.

3)

Criterios de Exclusión

Quedaron fuera de la selección publicaciones referidas a niños escolares,

implícita o explícitamente mayores a 6 años.

Asimismo quedaron excluidas aquellas

que

se referían al

modelo de intervención de un equipo o centro completo de

intervención temprana y no solo a la intervención de terapia ocupacional. No se

consideraron otros idiomas fuera de inglés y castellano, publicaciones de años previos

al 2000, ni documentos de otras categorías como libros o guías clínicas.

19

Con la intención de enfocar la búsqueda en perspectivas ligadas al desarrollo

socioemocional, no se aceptaron dentro de la muestra trabajos que plantearan teorías,

modelos o enfoques derivados de perspectivas biomédicas, biomecánicas, físicas o de

rehabilitación. Por otra parte, se mantuvo la dirección desde la perspectiva de salud,

excluyendo intervenciones dirigidas desde el modelo educativo, orientadas al ámbito

preescolar

o

escolar.

Sin

embargo,

si

se

incluyeron

aquellos

documentos

que

mencionaran

enfoques

o

consideraciones

de

desarrollo

socioemocional

en

intervenciones tempranas de otras áreas de desarrollo (por ejemplo estudios sobre la

importancia del vínculo padre-hijo para el éxito de la intervención de rehabilitación en

niños con parálisis cerebral).

En esta segunda etapa de selección se consideraron relevantes, según los

criterios descritos, 15 trabajos. Debe mencionarse que según los criterios de búsqueda

utilizados no se obtuvieron publicaciones documentadas en Latinoamérica ni España.

20

IV.- RESULTADOS

Cinco de los 15 documentos seleccionados mencionan directamente una teoría

que sustenta su discusión, a saber; teoría del apego, teoría fenomenológica, teoría

infantil espacial (Infant Space Theory), la teoría ecocultural y la teoría de integración

sensorial.

Únicamente un trabajo menciona un modelo teórico de intervención, el Modelo

de Dunn de Procesamiento Sensorial.

Como foco de intervención, cinco trabajos mencionan un modelo centrado en la

familia, dos se identifican con un modelo centrado en la ocupación.

Siete documentos se sitúan explícitamente dentro de un paradigma cualitativo,

tres de los cuales corresponden a estudios de casos, uno a opinión de expertos y los

tres restantes a otros tipos de investigación con herramientas específicas del área

cualitativa.

Cuatro documentos presentan un modelo de trabajo o de práctica en un intento

por construir un instrumento para guiar la intervención de los terapeutas ocupacionales

en un área determinada.

Dos documentos mencionan la importancia del juego o guardan consideraciones

significativas en relación el desarrollo del mismo como objeto de estudio e intervención.

Muy significativo resulta que todos los trabajos seleccionados se dividen en dos

enfoques a los cuales otorgan énfasis fundamental, mencionando explícitamente

lineamientos en esa dirección. El primero (mencionado en once trabajos) guarda

21

relación con la importancia de “lo cotidiano”, refiriéndolo como actividades en casa,

actividades cotidianas, vida diaria, entorno natural, rutina cotidiana o contexto natural.

Mencionan la relevancia de “lo cotidiano” tanto en la evaluación, intervención y

participación, es decir, tanto a nivel de proceso como de meta.

El segundo (mencionado en ocho trabajos) menciona la importancia de los

padres

o

familia

en

la

atención

temprana,

nombrándolo

como

participación,

involucramiento de los padres, familia o cuidadores, relación entre niño y cuidadores, y

ajuste de los padres a las dificultades del hijo.

Cuatro trabajos mencionan ambos enfoques, haciendo énfasis tanto en la

importancia de lo cotidiano como en la participación familiar como clave en el proceso

de intervención temprana. Tres de ellos tratan sobre intervenciones domiciliarias, y el

cuarto ejemplifica su postura teórica con un caso cuye intervención comprende visitas

domiciliarias.

Dos documentos mencionan desafíos a futuro de forma explícita, uno en relación

a la evaluación de características que afectan la participación de la familia en atención

temprana, y el otro refiere la necesidad de explorar la naturaleza del vínculo entre

padres y terapeutas.

22

V.- ANÁLISIS

El resumen y contenidos fundamentales de las publicaciones revisadas se

encuentran en la Tabla 3, adjunta al final de este documento. En ella se mencionan

algunos de los elementos clínicos y teóricos que serán analizados en profundidad en

esta sección.

1)

El Paradigma Cualitativo

La ocupación es tanto el foco central del ejercicio de la terapia ocupacional como

la unidad de análisis considerada en la ciencia ocupacional ( 23 ) y es definida como

actividades diarias que reflejan valores culturales y proporcionan estructura a la vida y

significado a los individuos; estas actividades satisfacen las necesidades humanas de

autocuidado, placer y participación social.( 24 )”

Valores, significado, satisfacción y participación, son conceptos asociados al ser

humano desde una perspectiva individual, en relación a su propio contexto cultural y

social. No debe sorprendernos que una profesión que en su columna vertebral sitúa las

consideraciones motivacionales y las consecuencias de interacciones y de procesos más

que

de

estados,

y

que

surge

como

una

ciencia

social

que

se

centra

en

el

comportamiento humano ( 25 ), enmarque sus investigaciones y reflexiones en un

paradigma cualitativo.

23 Crepeeu, E., Cohn, E., Schell, B. (2005) Willard & Spackman: Terapia Ocupacional. 10ª Edición. Buenos Aires, Argentina: Médica Panamericana.Capítulo 2, p 15.

24 Crepeeu, E., Cohn, E., Schell, B. (2005) Willard & Spackman: Terapia Ocupacional. 10ª Edición. Buenos Aires, Argentina: Médica Panamericana.Glosario. P 1032

25 Crepeeu, E., Cohn, E., Schell, B. (2005) Willard & Spackman: Terapia Ocupacional. 10ª Edición. Buenos Aires, Argentina: Médica Panamericana. Capítulo 2, p 15.

23

Los documentos revisados que mencionan explícitamente esta perspectiva

enfatizan en la búsqueda de los significados y sentido de las ocupaciones de los

usuarios y sus familias.

2)

“Lo Cotidiano”

Surgen en el análisis de las publicaciones, dos grandes conceptos en relación a

“lo cotidiano”: (1) los patrones de desempeño cotidianos y (2) los contextos cotidianos.

En esta dirección se podría planear que las Ciencias de la Ocupación Humana están

viendo nacer un foco de investigación y conocimientos directamente relacionados a su

centro de estudio, la ocupación, y en particular el significado de ella, más que su forma

o función ( 26 ), compatible con el uso de un paradigma cualitativo, como fue descrito

anteriormente.

En relación a los patrones del desempeño ocupacional ( 27 ) infantil mencionados

en los textos, se profundiza en los hábitos, rutinas y roles de los lactantes y niños

pequeños.

Los

contextos

cotidianos

son

abordados

tanto

desde

la

importancia

del

desenvolvimiento en lo conocido, como en relación a la evaluación fidedigna e

intervención replicable y útil, y también con consideraciones sobre los espacios de juego

y desarrollo significativos y constantes, presentando como idea central en todas estas

26 Crepeeu, E., Cohn, E., Schell, B. (2005) Willard & Spackman: Terapia Ocupacional. 10ª Edición. Buenos Aires, Argentina: Médica Panamericana. Capítulo 2 p 17 24.

27 Asociación Americana de Terapia Ocupacional (2002) Marco de Trabajo para la Práctica de la Terapia Ocupacional: Dominio y

Proceso. Revista Americana de Terapia Ocupacional (AJOT) 56, 609 639.

24

aplicaciones que los contextos cotidianos deben ser considerados como espacios de

desarrollo de la ocupación y utilizados como tal, en cuanto a medio y fin para la salud.

3)

La Familia

En relación a la familia, padres y cuidadores, se abordan diferentes perspectivas:

Una corriente plantea el énfasis en la participación activa de los padres, situándola en

una calidad de indispensable para el éxito de la intervención. El involucramiento activo

permitiría la comprensión y la adaptación de esa familia a las condiciones requeridas

para una intervención adecuada.

Otra perspectiva plantea que deben considerarse los ajustes psicológicos, y

podría agregarse ocupacionales, de los miembros de la familia a las dificultades o

necesidades del niño o niña en tratamiento, entendiendo que este proceso permitirá a

los

cuidadores

portar

un

nivel

de

distress

adecuado

que

permita

responder

satisfactoriamente a las necesidades de los usuarios.

En general, desde un lineamiento global de la intervención temprana de terapia

ocupacional, todos los documentos apuntan a que debemos atender y acoger a las

familias, pues constituyen una influencia indiscutible en el desarrollo de los lactantes y

por lo tanto en el curso y éxito del proceso de intervención.

Schultz-Krohn

&

Cara

(2000)

refieren

que

los

Terapeutas

Ocupacionales

Pediátricos demuestran un amplio pero dispar rango de prácticas centradas en la

familia.

(Brown, Humphry,

&

Taylor, 1997; Humphry). Identifican

siete

niveles

diferentes que progresivamente significan un cambio de enfoque desde definir al cliente

25

como un individuo hasta definirlo como un miembro de una familia. Asimismo, observan

diferencias en cuanto a quién dirige el plan de tratamiento, que originalmente era

guiado por el clínico y actualmente es el clínico quien sirve a la familia para que sea ella

la que actúa como coordinadora del plan. Concluyen, sin embargo, que a pesar de estos

avances en relación a la inclusión de la familia, el foco de los servicios de terapia

ocupacional continúa centrándose más bien en el individuo que en la familia.

Por otra parte, estos mismos autores mencionan que ya se ha invitado a los

terapeutas ocupacionales a considerar no solamente las habilidades de desarrollo del

niño, sino también la relación padres-hijo como parte del plan de intervención

(Humphry 1989). También destacan el aporte del marco de referencia de salud mental

infantil, en tanto permite incorporar un modelo

de sistema familiar

al

plan de

tratamiento de terapia ocupacional (Emde, 1987).

4)

Los Modelos de Trabajo

“Las teorías cumplen múltiples funciones en la práctica de las profesiones como

la terapia ocupacional. Proporcionan una estructura conceptual para interpretar las

observaciones y se utilizan para explicar la práctica al mostrar de qué manera se

relacionan las variables y los acontecimientos.” ( 28 )

28 Crepeeu, E., Cohn, E., Schell, B. (2005) Willard & Spackman: Terapia Ocupacional. 10ª Edición. Buenos Aires, Argentina: Médica Panamericana. Capítulo 17, p 205

26

Cuatro documentos de los encontrados presentan modelos de práctica o también

llamados modelos de trabajo para sustentar y explicar el desarrollo de la intervención.

Tres de ellos muestran un razonamiento clínico usado para guiar el objetivo de la

intervención hacia el desarrollo de rutinas o actividades cotidianas, en ambiente natural

y con aumento de la participación por parte de los usuarios.

En los restantes documentos que mencionan o enfatizan en la importancia de la

rutina y participación cotidiana, también aparecen esos conceptos como propósito de la

intervención, aunque no definidos como modelos, sino como énfasis transversales al

tratamiento.

5)

Aportes de la Salud Mental Infantil a la Intervención Temprana de

Terapia Ocupacional

La

práctica de

salud

mental infantil posee

un núcleo de estrategias de

intervención que pueden ser adaptadas para el uso por terapeutas ocupacionales

pediátricos (Schultz-Krohn & Cara 2000; Fraiberg, 1980, 1982; Fraiberg et al., 1975;

Lieberman & Pawl, 1993; Seligman, 1994). A continuación se mencionan algunos

puntos

analizados

desde

los

documentos

revisados,

incluyendo

conceptos

complementarios desde las referencias citadas en las mismas publicaciones, de tal

forma de comprender el alcance de los conceptos.

27

5.1)

Desarrollo socioemocional y éxito de las intervenciones tempranas

Investigadores concuerdan en que considerar una perspectiva e incorporar

estrategias para fomentar el desarrollo socioemocional aumenta el éxito de las

intervenciones tempranas. En un estudio con niños con retraso del desarrollo usando un

modelo de regulación transaccional del desarrollo, Woolfson (1999) demostró que los

cambios en la relación padre-hijo eran al menos tan importantes como el progreso del

niño.

Hauser-Cram, Warfield, Shonkoff, Krauss, Sayer, and Upshur (2001) realizaron

un amplio estudio longitudinal en niños con retraso del desarrollo psicomotor en un

programa de intervención temprana, y hallaron que la interacción madre-bebé no

solamente predijo múltiples dominios del desarrollo (lenguaje, desarrollo cognitivo,

habilidades de adaptación) sino también el estrés de los padres en relación al niño ( 29 ).

5.2)

Intervenciones centradas en la relación

La intervención temprana basada en la relación mantiene el foco en el fomento

de una relación próspera entre el profesional y los padres, y el apoyo a una interacción

sana y positiva entre padre e hijo, para lograr satisfacer las necesidades de lactantes y

niños con dificultades del desarrollo. Este foco central representa un cambio sustancial

desde

un enfoque centrado en las

dificultades y en

el niño,

hacia un modelo

29 Stewart, K. (2008) Outcomes of Relationship-Based Early Intervention. Journal of Occupational Therapy, Schools, & Early Intervention, 1941-1251, Volume 1, Issue 3, 2008, Pages 199 205

28

transaccional en el que las interacciones mutuas satisfactorias entre padres e hijos son

apoyadas por los profesionales ( 30 ).

El objetivo de la terapia ocupacional pediátrica, así como el objetivo de la

práctica de la salud mental infantil, es asistir al usuario para lograr una función social,

emocional y psicológica satisfactoria en un entorno natural. (Lieberman & Pawl, 1993).

Aunque los terapeutas ocupacionales no usan comúnmente el concepto de

transferencia,

usan habilidades de razonamiento clínico para observar y buscar

activamente maneras de entrar en las alianzas o desarrollar relaciones (Schultz-Krohn &

Cara 2000).

Claramente,

la

terapia

ocupacional

pediátrica

contribuye

con

habilidades

especiales en relación a la evaluación del niño, pero los padres no siempre comprenden

como éstas se utilizarán. En este sentido, realizando una adaptación del marco de

referencia de la salud mental infantil y respondiendo a los deseos de los padres acerca

de estructura, dirección y lugar de tratamiento, se logran encausar las dificultades hacia

la colaboración durante la intervención (Schultz-Krohn & Cara 2000; Lawlor & Mattingly,

1998).

30 Stewart, K. (2008) Outcomes of Relationship-Based Early Intervention. Journal of Occupational Therapy, Schools, & Early Intervention, 1941-1251, Volume 1, Issue 3, 2008, Pages 199 205

29

5.3)

Conceptos Clave desde la Salud Mental Infantil

Weatherston, D., Ribaudo, J. y Glovak, S. (2002) hacen un aporte sustancial al

clarificar algunos de los elementos que el Terapeuta Ocupacional Pediátrico puede

utilizar desde el Marco de la Salud Mental Infantil. Presentan la “Guía para la Práctica de

la Salud Mental Infantil” de la Asociación para la Salud Mental Infantil de Michigan ( 31 ),

donde se enlistaron las creencias básicas que apoyan y sostienen a los especialistas de

Salud Mental Infantil, conceptos de importancia a considerar también desde la

intervención

temprana

de

terapia

ocupacional,

como

perspectivas

de

atención

transversales a la práctica con lactantes e infantes, a saber:

El crecimiento y desarrollo óptimo ocurren dentro de relaciones de crianzaa la práctica con lactantes e infantes, a saber: El nacimiento y cuidados de un bebé

El nacimiento y cuidados de un bebé ofrecen a la familia la posibilidad de nuevasy desarrollo óptimo ocurren dentro de relaciones de crianza relaciones, crecimiento y cambio. Lo que sucede

relaciones, crecimiento y cambio.

Lo que sucede en los primeros años de vida afecta el curso del desarrollo a través dela posibilidad de nuevas relaciones, crecimiento y cambio. todo el ciclo de vida El desarrollo del

todo el ciclo de vida

El desarrollo del apego puede verse afectado por historias paternas de pérdidas oel curso del desarrollo a través de todo el ciclo de vida eventos vitales traumáticos La

eventos vitales traumáticos

La presencia terapéutica de un especialista en salud mental infantil puede disminuirpaternas de pérdidas o eventos vitales traumáticos el riesgo de que la relación falle, y ofrecen

el riesgo de que la relación falle, y ofrecen la esperanza de respuestas parentales

cálidas y adecuadas

31 Stinson, S., Tableman, B., Weatherston, D. (2000). Guidelines for Infant Mental Health Practice. East Lansing, Michigan Association for Infant Mental Health.

30

5.4)

Habilidades y Estrategias desde la Salud Mental Infantil

Weatherston, D., Ribaudo, J. y Glovak, S. (2002) no definen al especialista en

salud mental infantil como miembro de una disciplina en particular, sino como un

profesional con un núcleo distintivo de creencias, habilidades, experiencias y estrategias

clínicas que incorpora una mirada comprensiva, profunda y centrada en la relación para

trabajar con niños pequeños y sus familias.

Fundamentada en numerosos estudios de caso y entrevistas, se creó una lista de

habilidades y estrategias que en conjunto constituyen una práctica competente y

reflexiva de salud mental infantil ( 32 ). Se presentan a continuación aquellas que no son

exclusivas de los especialistas de salud mental infantil, sino que constituyen habilidades

que cualquier profesional que trabaje desde una perspectiva relacional debiese valorar y

usar.

Construir relaciones y usarlas como instrumentos de cambiodesde una perspectiva relacional debiese valorar y usar. Trabajar o reunirse con el niño y los

Trabajar o reunirse con el niño y los padres en conjunto durante el período deConstruir relaciones y usarlas como instrumentos de cambio intervención Compartir la observación del crecimiento y

intervención

Compartir la observación del crecimiento y desarrollo del niñolos padres en conjunto durante el período de intervención Ofrecer una orientación anticipatoria a los padres

Ofrecer una orientación anticipatoria a los padres que sea específica para ese niñola observación del crecimiento y desarrollo del niño Mostrar a los padres los logros y necesidades

Mostrar a los padres los logros y necesidades particulares del niñosa los padres que sea específica para ese niño Ayudar a los padres a disfrutar la

Ayudar a los padres a disfrutar la relación con su hijolos padres los logros y necesidades particulares del niños Crear oportunidades para interactuar entre padres-hijo y

Crear oportunidades para interactuar entre padres-hijo y terapeutaAyudar a los padres a disfrutar la relación con su hijo Permitir a los padres tomar

Permitir a los padres tomar la iniciativa en la interacción y en los puntos a trataroportunidades para interactuar entre padres-hijo y terapeuta 3 2 Weatherston, D., Ribaudo, J., Glovak, S. (2002).

32 Weatherston, D., Ribaudo, J., Glovak, S. (2002). Becoming Whole: Combining Infant Mental Health and Occupational Therapy on Behalf of a Toddler with Sensory Integration Difficulties and His Family. Inf Young Children, 15 (1), 19-28.

31

Identificar y resaltar las capacidades que madre y padre poseen en relación a la31 crianza Mantenerse abierto, curioso y reflexivo. 5.5) La Relación Terapéutica con el Niño “ Dado

crianza

Mantenerse abierto, curioso y reflexivo.que madre y padre poseen en relación a la crianza 5.5) La Relación Terapéutica con el

5.5)

La Relación Terapéutica con el Niño

Dado que la terapia ocupacional es una profesión de hacer cony no de “hacer

para”, existe un aspecto de improvisación en la intervención que exige al profesional y

al paciente coordinar sus acciones para lograr el objetivo de esta.” Concluyen las

autoras Blesedell, Cohn y Boyt (2005) en el capítulo destinado a la práctica de la

Terapia ocupacional en la 10ª versión de Willard & Spackmann ( 33 ).

¿Están los Terapeutas Ocupacionales pendientes y son capaces de coordinar sus

acciones con un pequeño lactante? ¿Poseen las competencias necesarias, y en qué

teoría

sustentan

aquellas,

para

lograr

esta

coordinación?

Son

preguntas

que

inevitablemente aparecen cuando interpretamos aquél párrafo desde el marco de la

intervención temprana.

El marco de trabajo de la AOTA ( 34 ) dirige el objetivo final de la intervención de

terapia ocupacional a que los usuarios puedan involucrarse en ocupaciones para apoyar

la participación en el contexto. Para lograr esta meta, enfatiza en el proceso de

33 “Practica Actual de la Terapia Ocupacional”. Elizabeth Blesedell, Ellen S. Cohn, Barbara Boyt. Terapia Ocupacional, Willard & Spackmann. 10ª Edición 2005.

34 Asociación Americana de Terapia Ocupacional (2002) Marco de Trabajo para la Práctica de la Terapia Ocupacional: Dominio y

Proceso. Revista Americana de Terapia Ocupacional (AJOT) 56, 609 639.

32

intervención y se destaca la necesidad de una colaboración entre el terapeuta

ocupacional y el usuario para que esto suceda (Figura 1).

¿Cómo aseguramos la

participación de una lactante en la intervención? ¿Cómo logramos su participación

activa y su compromiso con la actividad? Si usamos enfoques centrados en la familia,

estas interrogantes parecen obtener algunas repuestas, sin embargo, no se puede

olvidar que el lactante o infante también es parte de esa familia y por lo tanto debemos

poseer las herramientas adecuadas para implicarnos en sus procesos.

La relación terapéutica ha sido asociada con la teoría del apego desde otras

disciplinas (Eames & Roth, 2000;Fitspatrick & Janzen, 2008; Shorey & Snyder, 2006)

siendo incluso objeto de estudios empíricos, evaluando por ejemplo, cómo los patrones

de apego del terapista y del cliente adulto impactan en la alianza (Eames & Roth,

2000). Sin embargo no se encuentran antecedentes respecto a las características de la

relación terapéutica en la época en la que se generan e instauran los patrones de

apego.

Meredtih (2009) analiza las implicancias de los patrones de apego propios en las

intervenciones. Enfatiza en la importancia del autoconocimiento del patrón de apego

propio por parte del terapeuta, así como de los patrones internos de función y los

elementos relacionados con el mismo (forma de dirección, cercanía corporal, forma de

asir al niño). Sitúa la discusión desde una perspectiva cercana a la ética, dado el alto

impacto que tienen estos componentes en el vínculo del tratante con los usuarios.

33

Por otra parte, Meredtih (2009) propone la modificación de relación terapéutica

en función de las necesidades individuales del apego del usuario (Mikail et al, 1994).

Sugiere, por ejemplo, que los individuos con patrón inseguro ambivalente requieren

intervenciones dirigidas hacia la regulación emocional, mientras que aquellos con apego

inseguro evitante se beneficiarían más de intervenciones

que

se

orienten a

la

conciencia y expresión de emociones. La percepción de estos matices individuales

relacionados con el apego podrían mejorar la calidad y los resultados de la intervención,

junto con la calidad de la relación terapéutica.

5.6)

La Familia como Actores del Tratamiento

Otra aplicación de la teoría del apego en terapia ocupacional se presenta en

relación a la atención que se le debe prestar a los cuidadores como cooperadores y

actores activos del tratamiento de intervención temprana. La intervención de terapia

ocupacional, al estar focalizada generalmente en aspectos de la vida cotidiana, implica

también modificaciones de los padres en cuanto a hábitos, rutinas, incorporación de

actividades, e implicará acción y relación del bebé con sus padres. La forma en que

estas indicaciones se lleven a cabo, quedará determinada en gran parte por la claridad

con que el terapeuta las explique o modele, y en cómo los padres logren realizar un

aprendizaje significativo de ellas y la forma en la que las ejecuten.

Deberá contemplarse que no es sólo importante que los padres lleven a cabo las

indicaciones, sino que lo hagan de una forma adecuada, respetando obviamente los

34

patrones técnicos dados por el profesional, pero también, y muy especialmente, los

tiempos de reacción, las respuestas y la adaptación del niño a esa petición, siendo

sensibles al estrés que la exigencia provoca, y respondiendo adecuadamente a él.

Considerando que el factor clave en el desarrollo de una personalidad saludable

es la pertinencia y consistencia de las respuestas de los cuidadores primarios hacia el

bebé en desarrollo (Bowlby, 1988), la intromisión de una exigencia externa, como

podría ser una actividad terapéutica realizada con énfasis en el cumplimiento de lo

técnico y no en el proceso y respuesta del bebé, podría ser incluso un factor de riesgo

para el desarrollo socioemocional, al desarticular y restar congruencia a las respuestas

de los padres al estrés del bebé.

35

VI.- DISCUSIÓN Y CONCLUSIÓN

1.- Lineamientos para futuras Investigaciones

Para futuras revisiones en el campo de la intervención temprana de terapia

ocupacional y el desarrollo emocional, puede ser un punto interesante a considerar que

para este documento sólo se incluyeron publicaciones que nombraran explícitamente

enfoques o perspectivas teóricas, sin embargo se encuentra disponible literatura que sin

nombrar específicamente un marco de referencia, aporta visiones y herramientas útiles

para el análisis y práctica de la terapia ocupacional en este campo, y estrategias para

contemplar y apoyar el desarrollo socioemocional de los usuarios. Otro campo de

análisis guarda relación con las diferencias al situar el eje de la intervención: se

distinguen modelos centrados en la ocupación, en la familia y en la relación.

Para

el

desarrollo

de

investigaciones

a

futuro

se

plantean

dos

temas

fundamentales: (1) El juego, dada su importancia desde la perspectiva ocupacional. Si

bien fue considerado por dos publicaciones, fue abordado desde la interacción del niño

con

los

contextos

físicos

(objetos,

espacio

cotidiano),

mas

no

se

encuentran

descripciones de asociaciones entre el juego y el desarrollo socioemocional, sus

implicancias relacionales, su uso como medio de interacción y comunicación social, ni

sus aportes a la construcción del vínculo, indicador de posibilidades de exploración y

autorregulación, entre otros. (2) Por otra parte, la investigación en relación a los

patrones de desempeño y contextos cotidianos de desempeño del lactante y el niño

pequeño son un desafío para las Ciencias de la Ocupación.

36

2.- Reflexiones

La terapia ocupacional en intervención temprana, según la revisión realizada, se

encuentra enfocada en la actualidad desde un paradigma fundamentalmente cualitativo

que enfatiza en la calidad de los procesos, las interacciones y la participación.

La necesidad de contar con nuevos modelos de trabajo desde esta perspectiva se

hace evidente en el porcentaje de trabajos que dedican su objetivo a este propósito.

Los enfoques principales se centran en la familia y

en la ocupación. Los

centrados en la familia, sitúan el énfasis en la participación activa de los padres,

familiares y cuidadores, la comprensión y ajuste de los miembros a las dificultades del

niño

o niña en tratamiento, y

intervención.

la influencia de

estos factores en el éxito

de

la

Aquellos enfoques centrados en la ocupación, alzan el significado los ambientes

cotidianos, y sustentan aquello surgido en estos contextos como el eje y también el

objetivo final de la intervención, haciendo renombre a los orígenes de “la ocupación

como medio y como fin”. Destacan el valor diagnóstico y terapéutico de las rutinas

cotidianas, y de los espacios de juego comunes.

Desde los aportes de la Salud Mental Infantil, se sugiere el uso de enfoques

centrados en la relación padres-hijo.

37

Si se pudiese constituir un resumen de todos los objetivos del tratamiento de los

documentos analizados, esta amalgama expondría que el objetivo de la intervención de

terapia ocupacional en atención temprana es fomentar la calidad de la participación en

rutinas y actividades cotidianas por parte del niño/a, en un contexto natural y con

involucramiento activo de la familia.

Los autores concuerdan en que el éxito de la intervención temprana está

condicionado por la inclusión de la familia y de los aspectos relacionales del niño. Esto

no

implica

que

todas

las

intervenciones

se

dirijan

al

fomento

del

desarrollo

socioemocional, sino que esta perspectiva debe estar presente y debe ser transversal y

complementaria a todas las acciones de atención temprana, reflejadas en las actitudes

terapéuticas y las estrategias utilizadas. Diferentes terapeutas ocupacionales han

buscado estas habilidades en diferentes campos teóricos, cosechando aquello que les

permitía responder adecuadamente a las necesidades de una población o familia en

particular.

La

inclusión

de

perspectivas

sobre

el

desarrollo

socioemocional

en

las

intervenciones tempranas manifiesta en realidad un intento de integrar modelos

teóricos

actuales

para

modificar

la

práctica

(centrada

históricamente

en

áreas

específicas como la integración educativa, el desarrollo motor o cognitivo) y abordar al

niño como un ser holístico, complejo y dinámico, inserto en un espacio de desarrollo

integral y multidimensional dado por su familia, su hogar y las interacciones entre estos

campos.

38

El paradigma de la terapia ocupacional considera la influencia sustancial del

contexto en el desempeño de ocupaciones. No olvidemos, entonces, que el contexto no

solamente está constituido por el componente físico, sino también el social, personal y

cultural, que implican contacto e interacción con otros seres humanos. Aquellas

relaciones se convierten, entonces, en un espacio de desarrollo ya que constituyen un

marco de aprendizaje positivo y significativo. Estemos atentos a las dimensiones

temporales, espaciales, y también a las dimensiones relacionales de la ocupación.

39

VII.- REFERENCIAS

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43

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44

VIII.- ANEXOS

45

FIGURA 1.

Marco de Trabajo del proceso de colaboración. Ilustración del proceso enfatizando la

relación interactiva entre cliente y practicante y la naturaleza interactiva del proceso de

provisión de servicios. ( 35 )

del proceso de provisión de servicios. ( 3 5 ) 3 5 Asociación Americana de Terapia

35 Asociación Americana de Terapia Ocupacional (2002) Marco de Trabajo para la Práctica de la Terapia Ocupacional: Dominio y

Proceso. Revista Americana de Terapia Ocupacional (AJOT) 56, 609 639

46

Tabla 1: Definición de Términos comúnmente Usados 36

Término

 

Definición

Función

   

Ejemplos

 
 

Provee una estructura conceptual para entender el mundo; en una profesión provee una estructura aceptada orientada a ella, sus valores, creencias y conocimiento

Apoya la identidad de un campo otorgando un foco común.

A

través

del

compromiso

 

en

Paradigma

ocupaciones,

las

personas encuentran

   

significado,

salud

y

bienestar

 
 

Delinea y define el propósito o área de interés para la

Define

el

Marco

de Práctica de

propósito

de

TO

Modelo

Profesional

profesión; articula sus creencias

y

conocimientos, e deriva del

práctica

paradigma

 
 

Describe una imagen o da una explicación de por qué o cómo ocurre un fenómeno y cómo ese fenómeno puede ser controlado

Organiza

 

Vea

las teorías

observaciones

y

formales y personales

Teoría

entendimientos

para ejemplificar

 

para

facilitar

el

 
 

uso

 

Explica eventos observables o relaciones para establecer una serie de proposiciones abstractas; basado en la investigación sistemática con cuidadosa definición de conceptos y explicaciones de relación entre ellos

Explica

MOH;

Desempeño

sistemáticamente

ecológico

humano;

predicciones,

o

Adaptación

Teoría

describe

ocupacional:

Modelo

formal

fenómenos

persona-

medio-

 

ocupación

 

Comprensión privada basada en

Ayuda a individuos

Ej: TO teoriza que las heridas de las manos de una clienta son el resultado de protegerse del abuso físico

experiencia

a articular sus experiencias

Teoría

personal

 

Guía práctica que delinea creencias, fundamentos, definiciones y conceptos en un

Guía

un

área

Integración sensorial; rehabilitación; guía práctica de AOTA

específica

de

práctica

Marco de

área específica de práctica; diseñada de una base teórica y tiene una visión particular de continuo función- disfunción; delinea el proceso de evaluación

   

Referencia

estrategias de intervención que son consistentes con la base teórica

y

36 Kielhofner, 97, M Coll, 93, Morse, 97, Mosey 92, Turner 86. Willard & Spackman’s Occupational Therapy. 10º Ed.

47

Tabla 2: Teorías y modelos usados comúnmente en intervención temprana

por Terapeutas Ocupacionales

Teoría

Autor

 

Descripción

 
   

La aplicación de la Teoría de Neurodesarrollo permite favorecer el desarrollo de patrones motores

Teoría del Neurodesarrollo

básicos y funcionales durante los primeros años de vida. Otorga un modelo de intervención compatible con la

neurorehabilitación,

orientando

la

corrección

de

patrones

anormales

de

coordinación

y

postura,

la

Bobath 1966

coordinación muscular y el aprendizaje de patrones selectivos y complejos, para lograr la realización de

movimientos naturales en actividades cotidianas. El significado funcional de las reacciones posturales de

Bobath apunta fundamentalmente a dos conceptos: La postura y el equilibrio.( 37 )

 
 

El mecanismo del reflejo postural normal es el requisito previo para la actividad funcional normal, y

responsable de la evolución de tres factores, los tres ejes de la evaluación y tratamiento según Bobath: 1) el

 

tono postural, 2) la inervación recíproca y 3) los patrones de postura y movimiento ( 38 ).

 
   

La teoría de Integración Sensorial surge como una necesidad de la terapeuta ocupacional PhD. Jean

Ayres, por explicarse desde las neurociencias las dificultades que presentaban los niños con que trabajaba, a

nivel conductual y de aprendizaje, dando una explicación biológica a los procesos que llevan a determinadas

Integración Sensorial

respuestas. Ella define integración sensorial como “un proceso neurológico, que organiza las sensaciones

corporales de nuestros sistemas sensoriales a nivel de sistema nervioso, permitiéndonos responder

Ayres 1972

exitosamente a las demandas ambientales”.

 

La disfunción sensorio integrativa no le permite al niño procesar las sensaciones de su propio juego, por lo

 

tanto no puede desarrollar las respuestas adaptativas que organizan el cerebro. En otras palabras, el niño

juega, pero no lo hace de manera integrativa. Necesita un ambiente diseñado especialmente para sus propias

 

necesidades. La idea central de la terapia de integración sensorial es proporcionar y controlar la entrada

sensorial, especialmente la de los sistemas vestibular, táctil y propioceptivo, de manera que el niño,

espontáneamente, cree respuestas adaptativas que integren estas sensaciones ( 39 ).

 

37 Valverde, M., Del Pilar, M. (2003) Terapia de Neurodesarrollo. Concepto Bobath. Plasticidad y Restauración Neurológica. (2)2. 139 142.

38 Bobath, K. (1982) Base Neurofisiológica para el Tratamiento de la Parálisis Cerebral. Buenos Aires; Argentina. Ed. Panamericana. P. 19-25, 48- 53.

39 Ayres, J. (1998) La Integración Sensorial y el Niño. Ed. Trillas: México. P.169

48

Tabla 2: (Continuación)

   

Otro método de intervención utilizado con niños que tienen dificultades en las áreas de relación y

comunicación, es el Modelo “DIR”, también conocido como “Floortime”, desarrollado por Greenspan y Wieder

(1998). Sus conceptos cardinales son la individualidad del niño, las capacidades funcionales del desarrollo y

las relaciones. Se basa en extensos estudios clínicos, observacionales y de intervención, relacionados con el

desarrollo emocional de lactantes, niños y sus familias.

Modelo de Desarrollo DIR

Greenspan & Wieder 1998

En este modelo se describen 6 niveles de organización temprana del funcionamiento emocional:

(0-3 meses)

la autorregulación y el interés en el mundo

(2-7 meses)

la formación de relaciones, el apego y el compromiso

(3-10 meses)

comunicación con propósito de dos vías (intencional)

(9-18 meses)

organización de la conducta, la resolución de problemas, y la internalización

(18-30 meses)

capacidad de representación

   

(30-48 meses)

construcción de puentes lógicos entre las ideas y pensamiento emocional

Basado en cuidadosas observaciones de las interacciones entre padres e hijos, el terapeuta de

atención temprana usa este modelo centrado en la relación para guiar a los padres sobre cómo pueden unirse

al niño durante el juego y expandir sus habilidades de desarrollo en un ambiente interactivo ( 40 ).

Comportamiento Ocupacional del Juego

 

Reilly estudió el juego sistemáticamente y luego revisó también los efectos del tratamiento lúdico en

el desarrollo del desempeño ocupacional satisfactorio del niño. Describió el juego como ocupación del niño y

por lo tanto como un sistema multidimensional para la adaptación al ambiente.

Reilly (1974)

El comportamiento ocupacional quedó definido como el conjunto del juego y trabajo del niño, y por

ello, el desarrollo del comportamiento lúdico y de los elementos de diversión que dirigen la interacción

competente con el mundo son utilizados como metas de comportamiento observable para la intervención.

 

Plantea, asimismo, que el impulso exploratorio de la curiosidad subyace al comportamiento lúdico y

presenta tres estadios jerárquicos: la exploración, la competencia y el logro. ( 41 )

40 Stewart, K. (2008) Outcomes of Relationship-Based Early Intervention. Journal of Occupational Therapy, Schools, & Early Intervention, 1941-1251, Volume 1, Issue 3, 2008, Pages 199 205

41 Pérez, R., Santamaria, O., Berges, L. (2006) Terapia Ocupacional en Atención Temprana. Anales de la Escuela Universitaria de

Ciencias de la Salud de Zaragoza. 9, 61.

49

Tabla 3. Resumen de publicaciones incluidas en la Revisión

Autores

 

Título

 

Diseño

de

Hallazgos

Conclusiones/ Recomendaciones

 

Investigación

 

1.

Dunn,

W.

Supporting Children

Teórico

Resume evidencias que sustentan el Modelo de Procesamiento Sensorial de Dunn, y refleja los conceptos en las conductas cotidianas.

Usar el conocimiento sobre el procesamiento sensorial en el análisis, adaptación y apoyo a las rutinas establecidas en una forma efectiva de aplicarlo, describe sugerencias específicas para congeniar necesidades sensoriales de niños y sus cuidadores.

(2007).

to

Participate

 

Successfully

in

Everyday

Life

by

Using

Sensory

 

Processing

 

Knowledge.

2. Edwards, M., Millard, P., Praskac, L., Wisniewski, P.

Occupational therapy

Empírico:

Tanto terapeutas ocupacionales como las familias identifican el tiempo y la rutina natural como aspectos centrales para fortalecer o inhibir la práctica centrada en

Ver a la familia como una entidad única es necesario para apoyar una práctica efectiva de Terapia ocupacional centrada en la familia.

and

early

Entrevista

 

intervention:

a

cualitativa (N=10)

family-centred

 

(2003).

 

approach

la

familia, identificando como concepto

 

central la individualidad de a familia.

 

3.

Franklin, L.

Parents' perspectives

Estudio

de

Caso

Los terapeutas ocupacionales deben ser

Se entregan recomendaciones para reconocer los aspectos psicosociales en la intervención de alimentación en Terapia ocupacional.

&

Rodger,

S.

on

feeding medically

(N=8)

sensibles al estrés psicológico experimentado por las familias de niños con dificultades de alimentación. Los padres logran unificar criterios sobre herramientas para “sobrevivir” al estrés

(2003)

compromised

 
 

children: Implications

 

for

occupational

 

therapy.

 
 

crónico y atribuyen satisfacción a la atención médica, el manejo de la nutrición y el apoyo de los profesionales, socios y familiares, contribuyendo a su capacidad para hacer frente y adaptarse

en

el tiempo.

4.

Hanft,

B.,

Therapy in Natural Environments: The Means or End Goal

Teórico

Las claves para una atención en ambientes naturales se relaciona con la colaboración entre terapeutas y padres (con toma de decisiones compartida), la coordinación con la comunidad local y la inclusión de la rutina cotidiana dentro del proceso de intervención.

Identifica desafíos y líneas de acción para proveer terapia en ambientes naturales, considera que la forma en que es realizada la intervención es tan importante como el lugar (ambiente cotidiano).

Pilkington,

K.

(2000).

 

for

Early

Intervention?

 

5.

Hanna,

K.,

Towards

family-

Revisión

de

Revisa dificultades y plantea sugerencias para la práctica clínica en relación a colaboración terapeuta-padres, incluyendo consideraciones sobre la

Se requiere investigar la naturaleza de la relación terapeuta-padres, el impacto de la participación de los padres en el proceso de intervención y el grado en el que la colaboración de los padres implica mejores resultados de intervención para el niño y su familia.

Rodger,

S.

centred

practice

in

Literatura

(2002)

paediatric

 
 

occupational therapy:

 

A

review

of

the

elección de objetivos compartidos, prioridades de planificación de intervención, y el desarrollo de servicios que sustenten la colaboración con la familia.

literature on parent- therapist collaboration

 

6.

Humphry, R

Development of

Teórico

y

estudio

A

través de un estudio de caso se

Los cambios en el desempeño de los niños en actividades es un product de las influencias interdependientes del énfasis de la comunidad en las actividades de la infancia, las prácticas culturales de los adultos,

(2008)

 

Everyday Activities: A

de caso

presenta un modelo de práctica centrado en la ocupación, focalizado en el

 

Model

for

Occupation-Centered

 

razonamiento clínico y análisis de

Therapy.

 

actividades cotidianas, permitiendo la inclusión y compromiso activo del menor

 

en

su tratamiento.

interacciones interpersonales y la participación interesada de los niños en actividades que se esperan de ellos.

7.

Kellegrew,

Empírico:

Estudio

Se explora las retinas diarias que las madres construyen en respuesta a las habilidades emergentes de autocuidado

sus hijos con discapacidad, desde la

de

Las ocupaciones diarias se forman en un proceso de acomodación simultánea de las influencias

ecoculturales y la anticipación de futuras posibilidades. La visión de la madre sobre el futuro de su hijo jugó un papel determinante en el reforzamiento de las habilidades emergentes en la rutina cotidiana.

D.H. (2000)

 

Cualitativo (N=6)

 

Teoría Ecocultural.

8.

Therapists' perceptions about making a difference in parent-child relationships in early intervention occupational therapy services.

Empírico: Estudio de Caso Cualitativo

Todos los terapeutas entrevistados valoran altamente la relación entre padres e hijos y se centran en ella durante le intervención. Se describen las herramientas utilizadas por ellos para facilitar dicha relación.

Los terapeutas del estudio reflejaron coherencia con la literatura en relación a la importancia de la relación padres-hijo en el desarrollo. Se cuestiona la preparación real de los terapeutas ocupacionales en el pregrado para evaluar y facilitar la relación paterno-infantil en intervención temprana.

B.P.,

J.D.,

(N=9)

(2002)

 

50

Tabla 3. (continuación)

9. Meredith, P.

Introducing

 

Revisión

de

Realiza una reseña sobre la evidencia clínica de la Teoría del Apego en Atención Temprana, conductas relacionadas a la salud, trabajo, práctica y procesos clave. Como relevancias para la profesión menciona asociación entre patrón de apego, el desgaste laboral y la necesidad de supervisión del terapeuta mismo.

La Teoría del Apego ha sido descrita como un modelo único, simple y práctico para comprender las formas particulares en las que los individuos se pueden sentir y pueden reaccionar cuando se sienten estresados, y cómo los profesionales pueden ayudar manejar ese distress. Se esperan mayores consideraciones y aplicaciones de esta Teoría por parte de los Terapeutas Ocupacionales.

(2009).

 

Attachment theory

Literatura

 

to

occupational

Therapy.

 

10.

Novak, I.

Home programmes in paediatric occupational therapy for children with cerebral palsy:

Where to start?

Revisión

de

Existe extensa evidencia sobre la importancia de programas domiciliarios de intervención para niños con parálisis cerebral, sin embargo es escasa en relación a la eficacia y características que pudiesen afectar la participación de la familia. Se presenta un modelo de desarrollo de programas domiciliarios basados en la revisión de documentos.

Identifica la necesidad urgente de desarrollar guías clínicas para programas domiciliarios, así como evaluar el impacto real de estas intervenciones.

&

Cusick,

A.

Literatura

(2006).

 

11.

Pierce, D.

 

Empírico:

Estudio

Describe tareas diarias de madres de lactantes y niños, como la selección de juguetes y objetos cotidianos para el juego, la mantención de objetos para disponibilidad al juego, amoblar la casa con consideraciones de seguridad infantil, controlar el acceso a ciertos sectores del a casa y monitorear la seguridad.

La descripción contribuye al entendimiento del desempeño de la madre, el desarrollo en el contexto del infante, las co-ocupaciones y la descuidado dimensión espacial de la ocupación.

(2000).

 

Cualitativo (N=18)

 

as

a

 
 

12. Pierce, D., Munier, V.,

Empírico:

estudio

La Teoría Infantil Espacial otorga una perspectiva de análisis sobre las interacciones de los niños con los espacios y los objetos en casa. Describe la progresión de la fijación visual en el juego, el mapeo y estimación del espacio, el juego con objetos inmóviles, y brevemente el juego con objetos móviles.

Los Terapeutas Ocupacionales que proporcionan servicios de atención temprana pueden verse beneficiados del uso de la Teoría Infantil Espacial, ya que apoyo en la creación y modelado de intervenciones en ambientes naturales.

longitudinal

Myers,

C.

(N=18)

(2009).

13.

Schultz-

Occupational Therapy in Early Intervention:

Teórico

y Estudio

La intervención temprana de salud mental infantil considera acciones que integran el psicoanálisis, la psicología del desarrollo y el trabajo social; estas son psicoterapia madre-bebe o intervenciones psicoanalíticas, guía no educativa del desarrollo y soporte y apoyo directo.

Usar elementos del modelo de salud mental infantil permite facilitar la práctica del terapeuta ocupacional en intervenciones centradas en la familia.

Krohn,

W.,

de Caso

Cara,

E.

Applying Concepts From Infant Mental Health

(2000).

14.

Valvano,

Activity-focused

 

Teórico

Presenta modelo focalizado en la actividad para intervenciones motoras en atención temprana. Implica repetición de actividades funcionales que aumentan la participación.