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Nphrologie

Insuffisance rnale

Les IEC nphroprotecteurs ?


Aprs lHTA, linsuffisance cardiaque, le post-infarctus et la nphropathie diabtique, le champ dactivit des IEC semble devoir encore slargir linsuffisance rnale dtiologie varie et pas seulement diabtique ou hypertensive.

e captopril a vu cette anne ses indications largies la nphropathie diabtique : le traitement au long cours ralentit la progression de linsuffisance rnale et rduit le risque de morbi-mortalit chez les diabtiques insulinodpendants. La nphropathie diabtique, compte tenu dun rythme de dgradation de la fonction rnale relativement rapide et uniforme, est un modle clinique assez facilement accessible aux tudes prospectives. Quen est-il de laction des IEC sur linsuffisance rnale dorigine hypertensive, moins frquente ?

LE GLOMERULE, CIBLE DES IEC


La vasoconstriction de lartriole glomrulaire effrente sous leffet de langiotensine II induit, en amont, une hyperpression intraglomrulaire qui provoquerait ou majorerait la glomrulosclrose. En bloquant cette action, les IEC abaisseraient lhypertension intraglomrulaire.

Insuffisants rnaux hypertendus : les IEC suprieurs aux btabloquants


Des tudes publies rcemment sont, l aussi, en faveur dune nphroprotection spcifique par les IEC. Ainsi, dans un essai franais portant sur 100 insuffisants rnaux hypertendus, randomiss entre un groupe nalapril et un groupe btabloquant et suivis pendant trois ans, lIEC sest montr suprieur dans le ralentissement de la dgradation rnale, pour une baisse tensionnelle quivalente (BMJ, 1994, 309).

Sources
Communications des Rencontres Europennes sur lHypertension (Milan, juin 1995) et du congrs de la Socit Europenne de Cardiologie (Madrid, juillet 1995).

Toujours chez des hypertendus, le fosinopril est suprieur un inhibiteur calcique dans la rduction de lexcrtion urinaire de lalbumine (travail prsent en juin dernier aux Rencontres Europennes sur lHypertension). Or il semble bien que ces bnfices pourraient sappliquer aux nphropathies dans leur ensemble et pas seulement celles dorigine diabtique ou hypertensive. Cest, en effet, ce qui pourrait ressortir dune tude prsente en juillet au congrs de la Socit Europenne de Cardiologie, ltude AIPRI (Ace Inhibition and Progressive Renal Insufficiency). Dans cette tude contrle, ralise dans 49 centres europens et qui a dur en moyenne 3 ans, 589 patients taient rpartis entre un groupe trait par le bnazpril et un groupe placebo. Tous prsentaient une insuffisance rnale llgre modre secondaire des atteintes trs diverses : glomrulopathie avec prsence dIgA ou non, nphrosclrose lie une HTA, maladie polykystique des reins ou nphropathie diabtique. La progression de linsuffisance rnale tait signe par

le doublement de la cratininmie ou linstauration dun traitement de supplance de la fonction rnale dfaillante (dialyse, par exemple).

Une action spcifique au niveau du tissu rnal


Lun ou lautre de ces critres a t observ chez 1 patient sur 5 dans le groupe placebo et chez 1 sur 10 dans le groupe bnazpril : la rduction du risque avec le bnazpril est donc de 53 %. En attendant la publication des analyses par sous-groupes, on retiendra que la tension artrielle a t abaisse dans le groupe trait, et la protinurie largement diminue. Par ailleurs, les effets bnfiques du traitement apparaissent plus nets chez les patients ayant au dpart une protinurie leve. Ces rsultats positifs sont convergents avec les prcdents et avec les modles exprimentaux : limpact du traitement

ne semble pas li la seule baisse des chiffres tensionnels, mais aussi une activit plus spcifique de lIEC au niveau du tissu rnal. Ce rsultat nest pas trs surprenant : de la mme faon, dans lHTA et lhypertrophie ventriculaire gauche, une tension artrielle leve est un facteur de dgradation des organes, rein ou myocarde, mais, dans les deux cas, bloquer les effets de langiotensine II sur ces organes pourrait expliquer une action de lIEC sajoutant la baisse des chiffres tensionnels. On sait, en effet, que laction de langiotensine II au niveau rnal sexerce principalement sur lartriole glomrulaire effrente : sa vasoconstriction induit, en amont, une hyperpression intraglomrulaire qui provoquerait ou majorerait la glomrulosclrose. De plus, langiotensine II est implique dans la trophicit de diffrents tissus (comme les cellules msangiales) ou dans la dgradation des fonctions endothliales. On comprend, ds lors, que les IEC puissent agir sur ces facteurs indpendamment de leur action sur la baisse des chiffres tensionnels. Tout cela reste bien sr confirmer, mais le faisceau de preuves senrichit. Enfin, si cette nphroprotection par les IEC se confirme, pourrait-on envisager une prvention de linsuffisance rnale en dehors de toute pathologie constitue : chez le sujet g, par exemple? Dautres tudes, en cours dlaboration, pourront peut-tre rpondre cette question dans quelques annes. s Philippe Noyer
q Voir aussi l notre article HTA et rein (AIM n 2) et notre dossier sur les IEC (AIM n 14). (
C. Darco/Photothque INSERM

Les produits cits dans cet article peuvent ltre dans un cadre exprimental ne correspondant pas aux indications de lAMM. Se reporter au Vidal.

N 23 1995 A.I.M.