Evolutions

Cet t, la rdaction a retenu dans la presse franaise et internationale 7 avances mdicales qui pourraient sous peu changer votre pratique... ou la changent dj*.
* Sous rserve, bien entendu, des mentions lgales, de lAMM et des dispositions des RMO

BK multirsistants : la gurison reste possible

un traitement comprenant au moins 2 antituberculeux choisis parmi les substances montrant une bonne activit in vitro. Des 25 patients pour lesquels des donnes suffisantes ont t obtenues, 24 (96 %) ont rpondu favorablement du point de vue clinique et bactriologique (ngativisation des cultures) dans un suivi moyen de 91 semaines. Il faut donc retenir : que la multirsistance du BK nest pas une rsistance tous les antibiotiques ; que par consquent on peut trouver une thrapeutique adapte et logique qui rend le pronostic moins sombre quil ne paraissait.
E. E. Telzak et coll., NEJM, 1995, 333, 14, 907-911.

Mme multirsistant, Mycobactrium tuberculosis est en gnral sensible certains antibiotiques.

La multirsistance lantibiothrapie antituberculeuse a t dcrite, surtout chez des patients VIH positifs. La rgle est dans ces cas une mauvaise rponse au traitement et une forte mortalit. Un collectif amricain sest pos le problme du sort des patients non infects par le VIH mais porteurs dun BK multirsistant (rsistance in vitro et clinique au moins 2 antituberculeux). Chez de tels sujets, des rsultats antrieurs faisaient tat dune mortalit de 22 % et dune rponse favorable au traitement ne dpassant pas 56%. Ces auteurs ont collig 26 dossiers de sept hpitaux universitaires de New York. Les patients tudis avaient t soumis

Institut Pasteur/CNRI

Lictus amnsique nest pas un AVC transitoire

Gale : un traitement inattendu

cette affection. La simple observation peut donc encore, au temps de la mdecine molculaire, enrichir la thrapeutique !
T.L. Menking et coll., NEJM, 6/7/95, 333, 1, 26-30.

Trente ans aprs sa description, lictus amnsique garde son mystre : on ne connat toujours pas son tiologie. Une quipe italienne a voulu tablir une relation ventuelle entre cette soudaine perte de mmoire, qui dure en gnral quelques heures, et les accidents vasculaires crbraux transitoires. Les facteurs de risque vasculaire ont t recenss chez 64 sujets ayant prsent un ictus amnsique, 64 sujets avec AVC transitoire et 108 personnes saines, dge et sexe correspondants. Le devenir vasculaire de ces trois groupes a t suivi pendant 10 ans. Dans le groupe ictus amnsique, on na constat ni AVC, transitoire ou permanent, ni infarctus du myocarde, tandis que dans le groupe AVC transitoires, on a enregistr des vnements de

ce type chez 13 patients (20,3 %). Dans 6 cas (9,4 %), on a constat dans le groupe ictus amnsique la rptition du phnomne amnsique. Les auteurs concluent que lictus amnsique ne dpend pas des facteurs de risque vasculaire et que son tiologie est diffrente de celle des AVC transitoires. Dans de rares cas, on a observ une relation entre lictus amnsique et des attaques migraineuses ou une comitialit. Ce travail dmontre donc quil est improbable que ltiologie de lictus amnsique soit vasculaire, mais nous laisse sur notre faim en ce qui concerne les causes les plus frquentes de ce syndrome.

Des observations anecdotiques ont fait tat de la gurison de la gale chez des patients traits par livermectine pour une onchocercose. Vrai ou faux ? Un travail amricain rpond clairement : vrai ! 11 patients par ailleurs en bonne sant et 11 patients VIH positifs (dont 7 souffrant du sida), prsentant tous une gale clinique confirme par les prlvements, ont reu une dose orale unique de 200 mcg/kg divermectine. La gurison a t constate chez les 11 patients par ailleurs en bonne sant et chez 8 patients VIH positifs. Deux autres patients VIH positifs ont t guris aprs une seconde dose, administre deux semaines plus tard. Le mdecin, qui connat lincommodit et linobservance frquente des traitements classiques, sans parler de leur mdiocre efficacit chez les immunodprims, ne peut regarder la gurison de la gale par une prise orale unique dun mdicament que comme une trs bonne nouvelle, si humble dapparence que soit

M. Zorzon et coll., Stroke, 1995, 26, 9, 1536-1542.

Le sarcopte ne fait pas dhabitude les gros titres Ce qui ne rend pas la gale moins pnible ! A.I.M. 1995 N 23

CNRI

Sachez-le aussi

4 AVC ischmiques aigus : pour qui la thrombolyse ?

Ltude europenne ECASS (voir AIM 18) a eu pour but dtablir la valeur de la thrombolyse IV par lactivateur recombinant du plasminogne tissulaire (rt-PA) dans les accidents vasculaires crbraux aigus. Sa publication rcente permet de revenir sur ses enseignements. 620 patients ont t traits dans les six premires heures aprs la survenue de lAVC, soit par rt-PA, soit par placebo. Des rsultats favorables ont certes t enregistrs dans un sous-groupe de sujets prsentant un dficit neurologique modr ou svre, sans signes scannographiques prcoces indiquant un infarctus tendu. Mais le problme majeur est que lidentification, grce au scanner, des sujets appartenant ce sousgroupe est difficile dans les premires heures. Or, chez les sujets infarctus tendu, la thrombolyse est un facteur aggravant (complications hmorragiques et dcs). Par consquent, on ne saurait recommander la thrombolyse chez des patients non slectionns souffrant dun AVC dclar moins de 6 heures auparavant. Lidentification en temps utile des patients susceptibles de bnficier rellement de la thrombolyse ncessite donc une amlioration de la dtection prcoce des caractristiques spatiales de linfarctus crbral.
W. Hacke et coll., Jama, 1995, 274, 13, 1017-1025.

Rgime pour coronaires

Une tude texane a utilis la TEP (tomographie par mission de positons) pour mesurer la perfusion myocardique de sujets coronariens soumis ou non une hygine de vie ayant pour but dliminer les risques vasculaires : rgime vgtarien pauvre en graisses, exercice physique (3 heures par semaine), traitement du stress et suppression du tabac. Cinq ans aprs, la perfusion myocardique tait moindre chez 45 % des tmoins, tandis quelle tait meilleure ou stationnaire chez presque tous les sujets ayant accept les servitudes du traitement. (Jama, 1995, 274, 11, 899-901)

AVC refroidisseur
La temprature de la peau est modifie pendant au moins 6 mois aprs un accident vasculaire crbral ischmique dfinitif. Elle est diminue du ct contro-latral la rgion crbrale lse et tmoigne du drglement post-infarctus crbral du systme nerveux autonome. (Stroke, 1995, 26, 9, 1543-1547)

Hmorragies intracrniennes spontanes

Une tude finlandaise a identifi trois facteurs de risque indpendants pour lhmorragie intracrnienne crbrale spontane : la consommation dalcool, lhypertension artrielle, et le traitement anticoagulant. Le tabagisme napparat pas comme un facteur de risque indpendant dhmorragie intracrbrale spontane, confirmant quil sagit en gnral de ruptures danvrysmes congnitaux (et non acquis du fait de lathrome). (Stroke, 1995, 26, 9, 1558-1559)
GCa/CNRI

Il est malheureusement rare que le scanner donne ds les premires heures une image aussi nette que celle-ci (AVC ischmique sylvien droit).

Parkinson intestinal

Arthrite rhumatode : 5 lassociation de la ciclosporine au mthotrexate serait efficace

Leffet du mthotrexate dans larthrite rhumatode svre est bien connu, mais son efficacit est loin dtre toujours satisfaisante. Des rhumatologues canadiens ont voulu savoir si lassociation du mthotrexate un autre immunosuppresseur tait prfrable. Dans une recherche randomise en double insu sur 6 mois, 148 patients souffrant darthrite rhumatode et ayant rpondu de faon positive mais insuffisante (persistance dune inflammation rsiduelle) des traitements antrieurs au mthotrexate ont t diviss en deux groupes. Tous ont reu du mthotrexate ( la dose maximale tolre) ; un groupe a reu en plus de la ciclosporine (2,5 5 mg/jour), lautre un placebo. Les indicateurs suivis (nombre darticulations affectes, sensibilit la pression, douleur et mobilit articulaires) ont t
N 23 1995 A.I.M.

Une tude histologique amricaine a pu dmontrer que des patients souffrant de la maladie de Parkinson et de troubles moteurs intestinaux ont, au niveau du plexus myentrique, un nombre rduit de neurones dopaminergiques. Ainsi, les dfauts dopaminergiques ne sont pas prsents uniquement dans le systme nerveux central des parkinsoniens. (Lancet, 1995, 346, 861-864)

Creutzfeld-Jacob
Une tude pidmiologique europenne montre une incidence similaire de lencphalopathie spongiforme (maladie de Creutzfeld-Jakob) dans les cinq pays concerns (France, Italie, Royaume-Uni, Allemagne, Hollande). Lincidence nest pas plus leve dans les pays ou existe une pidmie dencphalite bovine spongiforme. Ainsi, aucune donne pidmiologique srieuse ne permet daffirmer actuellement un lien entre lpizootie et la maladie humaine. (Lancet, 1995, 346, 898)

% de sujets amliors

48 %

15 %
Mthotrexate + placebo Mthotrexate + ciclosporine

Le nombre de sujets amliors (selon les critres de lAssociation Amricaine de Rhumatologie) est trois fois suprieur grce lassociation de ciclosporine au mthotrexate.

Evolution de linfection par le VIH

Dans une cohorte de 1 372 sujets sropositifs pour le VIH, suivis dans un seul centre urbain pendant 19 mois, on na pas constat de diffrence concernant la progression de la maladie et la mortalit en fonction de la race, du sexe, de la consommation de stupfiants par voie IV ou du statut conomique et social. Il est possible que les diffrences rapportes dans des tudes antrieures aient t dues en ralit des disparits dans la prise en charge thrapeutique. Controverse en perspective ! (NEJM, 21 septembre 1995, 333, 12, 750-756)

amliors de manire significative par ladjonction de la ciclosporine. On na pas not daugmentation substantielle des effets indsirables. Cette recherche convaincante soulve une question : combien

de temps au-del de 6 mois pourrait-on prolonger ce traitement ? Aux travaux futurs de rpondre.
P. Tugwell et coll., NEJM, 20/7/95, 333, 3, 137-141.

Sachez-le aussi

prostatique 6 Adnome et alpha-bloquants : une mta-analyse positive

Une mta-analyse norvgienne tudie les effets des alpha-bloquants sur les symptmes de lhypertrophie bnigne de la prostate. Les auteurs sont partis de la supposition que les diffrents alpha-bloquants ont une efficacit similaire (ce qui est peut-tre vrai, mais pas forcment). Ils ont inclus dans leur analyse 29 travaux dans lesquels un alpha-bloquant a t valu contre un placebo dans des conditions randomises et contrles. Le dbit urinaire a t amlior en moyenne de 1,5 ml/seconde (ce dbit est considr comme normal au del de 15 ml/s). Le volume rsiduel urinaire a diminu de 24 % et le score global symptomatologique a t de 14 %. Les effets des alpha-bloquants sont proportionnels la dose. Un certain nombre de patients sont devenus tolrants la mdication aprs 6 mois, mais dautres ont continu bnficier du traitement pendant de longues annes. Les rsultats de cette mta-analyse sont donc positifs pour les alphabloquants dans lhypertrophie bnigne prostatique (1). Il est probable que lavenir de cette classe dpend de deux progrs : la mise au point de substances alpha-bloquantes libration prolonge et la dcouverte de molcules plus slectives pour lappareil urinaire.
L. M. Eri et K. J. Tveter, J. of Urology, septembre 1995, 3, 923-934.

Pr-sida crbral
Cest un fait connu : dans linfection par le VIH au stade de sida, il existe souvent une encphalite virale avec des phnomnes dapoptose (mort cellulaire programme). Le fait nouveau, dcrit par une quipe anglo-franaise, est que de tels phnomnes sont possibles aussi au stade de pr-sida. (Lancet, 1995, 346, 911-912)

Pneumonies et VIH
Le risque de pneumopathie bactrienne (en dehors des infections opportunistes) est 40 fois plus grand chez les sujets VIH positifs que chez les srongatifs. Laugmentation du nombre de pneumonies bactriennes est corrle avec la diminution des lymphocytes CD4. La prophylaxie par le trimthoprimesulfamthoxazole diminue le risque de 67%. (NEJM, 1995, 333, 13, 845-851)

Transmission de lhpatite C
(1) Erratum Dans notre rubrique Pharmacologie dAIM 22, consacre aux mdicaments des rcepteurs alpha-adrnergiques, nous avons voqu cette indication des alphabloquants, mais la ligne correspondante avait disparu du tableau rcapitulatif. Elle aurait d signaler Adnome prostatique Alfusozine Antagoniste alpha 1 Xatral

Daprs les donnes dune quipe romaine, les porteurs sains du virus de lhpatite C ne seraient pas contagieux pour leurs proches (femmes et enfants), tandis que les sujets infects prsentant une hpatite chronique active sont contaminants pour les membres de leur famille (dans 9,4 % des cas). Cette diffrence serait due une moindre rplication virale chez les porteurs sains. (Lancet, 1995, 346, 843)

Rcidive dAVC : 7 action additive du dipyridamole et de laspirine

rement de saignements digestifs). pyridamole puisse revenir sur le Quelle est actuellement la Les retraits de ltude pour effets devant de la scne. meilleure option thrapeutique secondaires ont t de 17,5 % pour empcher les rcidives des Rsultats prsents lors dun symposium dans le groupe bithrapie (contre accidents vasculaires crbraux organis le 11 septembre 1995, dans le 9,1 % dans le groupe placebo). (AVC) ? Une tude europenne cadre du 1 Congrs des Socits Aprs avoir t largement clips (European Stroke Prevention Europennes de Neurologie, Marseille. par laspirine, il semble que le diStudy II, ralise dans 50 centres de 13 pays) a rassembl les donnes obtenues sur 6 602 patients ayant prsent, dans les 3 mois prcdant leur inclusion dans la recherche, un AVC transitoire ou dfinitif. La cohorte a t divise en ** 4 groupes de traiteRduction ment : 50 mg daspidu risque 36,7 % (% par rapport rine/jour, 400 mg de diau placebo) pyridamole/jour, association des deux substances et placebo. Les patients ont t suivis 24 mois. Le risque a * t rduit de 15 % dans * 17,7 % le groupe dipyrida15 % mole, de 17,7 % dans le groupe aspirine et de 36,7 % dans le groupe association. Le choix dune faible dose daspirine Dipyridamole Aspirine Association na pas empch lapparition de troubles gastro-in*significatif par rapport au groupe placebo. **significatif par rapport au trois autres groupes. testinaux (particulier

Ktoconazole antirejet
Dans une tude ralise sur 43 transplants cardiaques, on a pu dmontrer que ladministration de ktoconazole permettait une rduction importante des doses ncessaires de ciclosporine. Le ktoconazole rduit aussi le risque de rejet et dinfection. Compte-tenu de la diffrence de prix entre le ktoconazole et la ciclosporine, lassociation des deux mdicaments entrane des conomies substantielles. (NEJM, 1995, 330, 10, 628633)

Immunodpression et cancers
Une tude multinationale ralise sur 25 914 femmes sous immunodpresseurs (aprs greffe rnale ou cardiaque) dmontre que lincidence des cancers du sein est diminue de manire significative. En revanche, tous les autres types de cancer sont augments en condition dimmunodpression. (Lancet, 1995, 346, 796-798)

Csariennes
Des donnes nouvelles ne confirment pas les rsultats rapports en 1992 concernant la diminution des csariennes grce une prise en charge active des accouchements (rupture provoque prcoce des membranes, utilisation larga manu des ocytociques, assistance continue de la sage-femme pendant le travail). 1 900 femmes divises en deux groupes (soins habituels ou prise en charge active) ont ncessit le mme pourcentage de csariennes : 19,5 %. (NEJM, 1995, 333, 12, 745-750)

Oxygnothrapie hyperbare anti-radiolsions

La cystite hmorragique radio-induite est susceptible de rgresser sous linfluence dune inhalation doxygne hyperbare. 37 patients sur 41 ont t guris aprs 20 sances doxygnothrapie hyperbare (oxygne 100 %, sous 3 bars). (Lancet, 1995, 346, 796-798)

A.I.M. 1995 N 23