Traumatismo encfalo craneano

Definicin: Entidad generada por la transmisin abrupta de energa cintica al crneo y su contenido. Epidemio: Primera causa de muerte en la poblacin joven La tercera causa de muerte en toda la poblacin La causa ms frecuente de HSA e HIC.

Mecanismos de trauma:

TEC abiertos y cerrados. TEC cerrados: fuerza fsica que acta sobre la cabeza y genera un movimiento (fenomno de contacto o aceleracin) o por una superficie dura que detiene la cabeza en movimiento (fenmeno inercial o desaceleracin). TEC abiertos: penetracin en el crneo de un proyectil, hueso u otro objeto extrao (traumatismos penetrantes). Fisiopatologa de las lesiones: Determinada por factores extrinsecos o extracranenaos e intrnsecos o intracraneanos. Fact. extrnsecos: relacionados con la aplicacin de una fuerza sobre la cabeza. Genera una lesin directa (por laceracin de los tejidos extracraneanos) y una lesin indirecta por los movimientos de rotacin del cuello (latigazo) Fact. intrnsecos: La movilidad diferencial entre el craneo y su contenido hace que la cara orbitaria y el polo frontal, el temporal y occipital sufran fuertes deformaciones e impactos contra las estructuras rgidas de la base del craneo y los repliegues de la duramadre. Las lesiones por contragolpe, que se localizan en el punto opuesto al del impacto, se deben a este mecanismo (casi siempre) y son siempre de naturaleza contusiva. La traccin de los hemisferios cerebrales en su unin con el tronco, que unidos a la propagacin de la onda de presin hacia el agujero occipital explican el mecanismo de la conmocin cerebral (prdida transitoria de la conciencia sin lesiones morfolgicas apreciables) La distinta densidad entre la sustancia blanca y gris asociada a un mecanismo de aceleracin/desaceleracin rotacional genera una lesin difusa de las fibras nerviosas (lesin axonal difusa)

Tipos de lesiones traumaticas provocadas por el efecto directo del impacto o por absorcin de energa mecnica a nivel tisular:

Lesiones primarias:

Herida de cuero cabelludo Fractura de craneo Conmocin Contusin Laceracin Dao axonal difuso Lesin de par craneano Congestin cerebral

Herida de cuero cabelludo: puede ser lineal, contusa-cortante o por avulsin. Puede generar compromiso HMD por hemorragia y es importante palpar el crneo a travs de la herida para hacer dx de fx que pasen desapercibidas en la TAC. Fractura de crneo: puede ser lineal, conminuta, deprimida (fxhundimiento) o de base de crneo. El Dx se hace con Rx simple de crneo o TAC c/ventana sea. Cundo sospechar una Fx de base de crneo? Hemotmpano Hematoma mastpoideo Hematoma bipalpebral Deficit del I, VII u VIII par DBT inspida o panhipopituitarismo Rinorrea u otorrea

Sitios ms comunes de Fx de base: piso de fosa anterior y fosa media. La mayora de las veces no requieren tto, son un ndice de la importancia del trauma. Las fx lineales (hueso roto pero no se mueve) NO tienen tto control peridico.

Las Fx-hundimiento se sospechan con la palpacin en casos asociados a un traumatismo abierto. El dx definitivo se hace mediante TAC c/ventana sea. Este tipo de fx se divide en abiertas y cerradas.

Fx-hundimiento abiertas: hay una comunicacin entre la cavidad intracraneana y el exterior. Alto riesgo de infeccin y debern ser reparadas de urgencia en quirfano con irrigacin, debridamiento y remocin de los fragmentos deprimidos. En un segundo tiempo craneoplasta. Fx-hundimiento cerradas: sin otra lesin secundaria se repara solo si hay una deformacin esttica importante, foco deficitario o irritativo progresivo.

Conmocin cerebral: es la prdida transitoria de la conciencia, con recuperacin, sin secuelas neurolgicas permanentes y sin lesiones anatmicas evidentes. Menos de 6 horas Contusin cerebral: lesin del parnquima cerebral heterogenea, con zonas de hemorragia, edema y neccrosis. Ms frecuentes a nivel de los polos frontal, temporal y occipital. Suelen aumentar en volumen y nmero dentro de las primeras 72 hs de producidas. Por este motivo si un paciente tiene una contusin cerebral se interna para su observacin. Clnica de la contusin: cefaleas, desorientacin temporoespacial y smes focales. TAC: hemorragia heterognea, hiperdensa e hipodensa con edema perifrico. Tto: solo es quirrgico cuando produce un SHI descompensado. Laceracin: se produce por lesiones penetrantes cuando un objeto o las esquirlas seas toman contacto directo con el parnquima y lo desgarran. (Ej. Proyectil de arma de fuego). Pueden gernerar henmorragias y como son heridas abiertas urge la limpieza quirrgica. Dao axonal difuso: es la ruptura/estiramiento de las fibras axonales largas producto del desplazamiento de las diferentes zonas del cerebro tras un impacto severo. Suelen localizarse a nivel del cuerpo calloso y del extremo superior del tronco cerebral, interfases e/sustancia gris y blanca, comisura anterior y los ganglios basales. Se presenta con rigidez de descerebracin y compromiso de la conciencia. Se asocia a Tx graves y deja secuelas considerables. Si afecta el tronco endceflico tiene mal

pronstico. TAC: zonas hemorrgicas dispersas x la sustancia blanca y edema cerebral. Lesin de par craneano: el mas afectado es el VII ms si hay fx del hueso temporal. Tb se ve compromiso del VIII asociado a este tipo de fx. Tto: gralmente conservador. Congestin cerebral: Aumento del volumen intracerebral por vasodilatacin arteriolar paraltica pos traumtica. Suele producir aumento de la PIC. Clnica: confusin mental, coma en casos graves. TAC: ventrculos chicos con borramientos de surcos y cisternas. Suele ser transitorio y el tto es mdico. Tiene buen pronstico.

Lesiones secundarias:
Son las que se producen por las consecuencias sistmicas y locales del impacto inicial. Las sistmicas se deben a que, luego del trauma inicial, la va area puede estar obstruida o un organo roto hipoxia e hipotensin segn el caso edema cerecral y aumento de la PIC por la activacin de cascadas bioqumicas q producen glutamato, radicales libres, calcio, etc.

La causa ms frecuente el Sndrome de hipertensin endocraneana es el traumatismo de crneo.

Las locales son secundarias a la laceracin del parnquima, venas y arterias deficit neurolgicos focales por destruccion de tejido e isquemia, solo causan coma cuando alcalnzan un tamao importante como para aumentar la PIC. Entre ellas podemos mencionar a : hematoma extradural, hematoma subdural, hematoma intraparenquimatoso, hidrocefalia, fstula de LCR. hematoma extradural: por laceracin de la meningea media o alguna de sus ramas por una fractura del hueso adyacente. El sangrado est entre la duramadre y el craneo . Puede alcanzar un volumen importante en muy poco tiempo Por qu? Claro, por el origen arterial del sangrado. Se ve en el 3% de los TEC. Es re loco pero el paciente puede tener dp del trauma un perodo de lucidez, con recuperacin total, pero pocas hs despues sigue un deterioro rostrocaudal progresivo que termina en coma y la muerte por las

consecuencias de un SIH descompensado (es decir hernia e isquemia). Dx: TAC masa biconvexa e hiperdensa. Tto: evacuacin quirrgica de emergencia por craneotomia. Operados a tiempo tienen buen pronstico (por ser extracerebrales). Es una EMERGENCIA MDICA !! Si tenemos un paciente con TEC severo con anisocoria, foco motor y no podemos hacer una TAC se puede hacer una craneotomia exploaratoria: se realizan tres agujeros de trpano supratentoriales (a la altura de la meningea media) ipsilateral a la midriasis buscando hematoma extradural o subdural, y un agujero infratentorial buscando un hematoma de fosa posterior. Hematoma subdural : por laceracin del tejido cerebral y sus vasos, y se localizan por debajo de la duramadre. Segn el tiempo de evolucin se clasifican en: Agudo: hasta 3 das Subagudo: hasta 2 semanas Crnico: ms de dos semanas

Hematoma subdural agudo: presenta deterioro del sensorio con signos de foco. Si el espesor es >5 mm producen un SHI. TAC: masa cncavo-convexa hiperdensa, extracerebral, gralmente asociada a hemorragias en el parnquima subyacente y con gran efecto de masa. Tto: Cx y hemostasia del vaso. Hematoma subdural subagudo:TAC: es hipodenso con respecto al parnquima cerebral. De mejor pronstico que el agudo. Tto: dos agujeros de trpano yu lavado profuso. Hematoma subdural crnico: + en ancianos y alcoholicos. Sueles ser secundario a un HS agudo. Muchas veces el trauma inicial es banal y no se recuerda. La sangre en vez de reabsorberse origina una reaccin inflamatoria con la formacin de una membrana subdural repleta de capilares de neoformacin que se van rompiendo de manera peridica y produciendo microhemorragias, aumentando progresivamente el volumen del hematoma. Clnica: presentacin insidiosa, con cefaleas, deterioro cognitivo, signos

focales leves o somnolencia. Pronstico: favorable, como todo si es dx y tratado a correctamente. En ancianos suele simular una demencia. El Dx se hace con TAC que muestra una imagen hipodensa cncava-convexa sobre el hemisferio cerebral. Tto: evacuar mediante craneotoma o dos agujeros de trpano y lavado profuso con solucin fisiolgica. (Ver cuadro comparativo de los tipos de hematoma tabla 4.1 pag. 53) Hematoma intraparenquimatoso: puede ser temprano o tardo. Por laceracin de un vaso o por reperfusin de un territorio isqumico. Pueden ser de 4 tipos: 1) Hematoma visible en la TAC de ingreso 2) Hematoma pequeo al ingreso que aumenta su volumen en postriores TAC 3) Hematoma tardo con TAC previa normal 4) Hematoma tardo sobre observada por TAC. una contusin previamente

El tto. Es Qx cuando el hematoma genera efecto de masa por el gran volumen o por la localizacin (lbulo temporal, fosa posterior) Hidrocefalia: por obstruccin aguda del IV ventrculo por sangre o edema de la fosa posterior, o enforma ms tarda, secundaria a una hemorragia subaracnoidea postraumtica. Fstula de LCR: es la salida del mismo fuera del crneo por desgarro de las meninges y fx de la base de crneo. Se presenta como otorraquia o rinorraquia. La mayora se resuelve espontneamente a la semana. Si hay neumoencfalo o uno o varios episodios de meningitis hay que pensar que puede haber una fstula de LCR subclnica.

Dx: se realiza al detectar glucosa o beta-2-transferrina en lquido de la craneorrea. La cisternografa readioisotpica o TAC c/contraste intratecal pueden ayudar.

Tto: al ppio reposo absoluto, en cama, cabecera a 30. Craneorrea > 2 semanas Cx. (sellar la brecha dural). Clasificacin de los TEC: Se los clasifica segn: a) Escala de Glasgow: evalua el estado neurolgico del paciente y segn la puntuacin de clasicfica en: TEC severo: igual o menor a 8 TEC moderado: 9-13 TEC leve: 14-15

Ver escala en pag. 54 Tabla 4.2 b) El riesgo de injuria cerebral: clasifica a los TEC segn sntomas, atcd y tipo de trauma. Existen fact independientes cuya presencia determina alto riesgo de injuria cerebral como: Anticoagulacin Alcoholismo Drogadiccin Edad avanzada Discapacidad previa Atcd de neurocx Epilepsia

Riesgo de injuria en un TEC: TEC con bajo riesgo de injuria: asintomtico sin prdida de conciencia. St menores cefalea leve, mareos, vrtigos, nuseas.

TEC con moderado riesgo de injuria:

- prdida de conciencia - cefalea evolutiva - convulsin - Paciente < 2 aos - fx de base de craneo - amnesia postraumtica - politraumatismo TEC con alto riesgo de injuria: Foco neurolgico Fx hundimiento Herida penetrante Deterioro del sensorio

Diagnstico del trauma: TAC de cerebro sin cotraste y c/ventana osea es la eleccin (sacando en el TEC leve). La RMN es util a partir de las 72 hs posteriores al trauma. Indicaciones de TAC de cerebro: Historia de prdida de la conciencia (aunque est recuperado) Confusin mental Signos neurolgicos focales Deterioro neurolgico progresivo Imposibilidad de evaluacin (intoxicacin c/alcohol o drogas) neurolgica clnica posible

En todo TEC moderado/severo hay q presumir una lesin cervical, por lo que hay que ser cuidados en manipular la columna, y se deben tomar las precauciones necesarias hasta completar el estudio diagnstico c/rx de columna cervical !!!!

Cunto hay q esperar para realizar otra TAC si la primera es normal? Si no presenta mejora una vez pasadas las 24 hs de su ingreso. Si presenta deterioro neurolgico inmediatamente. Utilidad de la RMN: Dx de las lesiones subagudas o crnicas posteriores a las 72 hs de evolucin. Son menos efectivas que las TAC para las lesiones agudas. Criterios de internacin y tratamiento: Paciente con TEC observacin, tto mdico o qx. Los criterios dependen de la gravedad del trauma. TEC leve TEC con bajo riesgo de injuria: Observacin por 6 hs en guardia Se interna si: Los st leves como nauseas, mareos, cefaleas persisten ms de 6 horas. Hay fx de crneo No hay certeza de cuidado adecuado en su dimicilio

TEC moderado y severo TEC con moderado y alto riesgo de injuria: Controlar permeabilidad de va area, fx respiratoria y cv. Examen neurolgico Rx de columna cervical (si es un politrauma torax y pelvis) y una TAC de cerebro c/ventana sea. Si la TAC muestra lesin que hay q operar se opera cuanto antes. Dp de la cx se controla la evolucin con escala de Glasgow en forma horaria, y medidas para disminuir la PIC. El mismo control se efecta cuando no hay lesin Qx.

Si el Glasgow es = o < 8 colocar sistema para monitoreo de PIC.