DEFINICIN

Es la capacidad adaptativa del sistema nervioso central para modificar su propia organizacin estructural y funcional

POR EDADES
Plasticidad del cerebro en desarrollo Plasticidad del cerebro en periodo de aprendizaje Plasticidad del cerebro adulto

POR PATOLOGAS
Plasticidad del cerebro malformado Plasticidad del cerebro con enfermedades adquiridas Plasticidad neuronal en las enfermedades metablicas

POR SISTEMAS AFECTADOS

Plasticidad en las lesiones motrices. Plasticidad en las lesiones que afectan a cualquiera de los sistemas sensitivos. Plasticidad en la afectacin del lenguaje Plasticidad en las lesiones que alteran la inteligencia.

RAMIFICACIN O SINAPTOGNESIS REACTIVA

Es el crecimiento de un cuerpo celular hacia otro como consecuencia de su crecimiento normal

SUPERSENSIBILIDAD DE DENERVACIN

Resulta de un permanente incremento de la respuesta neuronal por la disminucin de las aferencias.

COMPENSACIN CONDUCTAL

Despus de un dao cerebral pueden desarrollarse nuevas combinaciones de conductas.

NEUROTRANSMICIN POR DIFUSIN NO SINPTICA

Este mecanismos se ha demostrado en pacientes con infarto cerebral despus de la destruccin de las vas dopaminrgicas un incremento en la regulacin de receptores de membrana extrasinpticos.

DESENMASCARAMIENTO

Las conexiones neuronales en reposo que estn inhibidas en el estado normal, pueden desenmascararse, despus de un dao cerebral.

FACTORES TRFICOS
SINAPSINAS Y NEUROTRANSMISORES REGENERACIN DE FIBRAS Y CLULAS NERVIOSAS
DIASQUISIS

Se relacionan con recuperacin cerebral despus de una lesin, adems del factor de desarrollo neuronal, las integrinas y otro.

Las sinapsinas son fosfoprotenas que aglutinan vesculas simpticas y las unen al citoesqueleto de las membranas, los neurotransmisores pueden inducir efectos de sinaptognesis y restructuracin neuronal.

Ocurre fundamentalmente en el sistemas nervioso perifrico, donde las clulas de Schwan proveen un ambiente favorable para los procesos de regeneracin y facilitan la liberacin de desarrollo nervioso.

Relaciona la recuperacin de la funcin a la recuperacin de la depresin neuronal desde sitios remotos, pero conectados al sitio de la lesin.

NEUROTRASNMISORES POTENCIALIZACIN A LARGO PLAZO.

Inducen efectos sobre la arquitectura neuronal, favoreciendo el desarrollo de retoos dendriticos, conexin de neuronas, influencias neuromoduladores entre otros.

Involucra la plasticidad sinptica ha centrado su campo experimental en estudios sobre la transmisin de glutamato y del recepetor N-metilD-aspartato.

MODELOS ANIMALES
Rehabilitacin de gatos ambliopes. Wiesel y Hubel demostraron que si el parpado de un ojo de un gato, es saturada durante los meses crticos de desarrollo visual normal, el ojo quedara permanentemente ambliope, despus de haber sido retiradas las saturas.

El papel de los neurotransmisores en la recuperacin del dao cerebral: Feeney y col. Han demostrado que mediante la estimulacin de catecolaminas en el cerebro, despus de una lesin de la corteza sensoriomotora en ratas, se obtiene una recuperacin motora significativamente mas rpida cuando se combina con un programa de rehabilitacin

MODELOS HUMANOS
Las observaciones en humanos en el desarrollo estructural de la va en la etapa visual indican la existencia de un periodo similar al que se ha observado experimentalmente, pero el cual se extiende a un periodo de tiempo mayor, desde la infancia temprana hasta los 6 o 7 aos de edad en lo que se refiera alguna patologa como el estrabismo.

El periodo mas sensible en el rea sensorial inicia entre el nacimiento y los 4 a 6 meses siguientes como limites. En el caso del estrabismo que inicia antes de los 6 aos de edad, pueden producir perdida visual en el ojo estrbico.

Rehabilitacin tarda: muchos pacientes con cerebros daados reciben la mayor parte de su rehabilitacin durante el periodo en el cual ellos podan haber demostrado alguna recuperacin espontanea, aun en ausencia de una rehabilitacin especifica.

MECANISMOS DE RESTAURACIN EN HUMANOS MAS RECIENTES.

Existen datos anatomopatolgicos donde la extensin de un dao neurolgico en casos donde hubo recuperacin neurolgica permiten observar hallazgos de reorganizacin del sistema nervioso.
Recuperacin funcional en epilepsia: en pacientes , con epilepsia refractaria y actividad imitativa cerebral, despus de ser sometidos a ciruga, el paciente mejora no solo por la ausencia de la actividad epilptica, sino la actividad motora y cognitiva, producida por un ambiente adverso de contaminacin del lado afectado al lado sano.

EVIDENCIA CLNICA DE LA PLASTICIDAD.

Tanto el sistema visual como el motor son los ejemplos donde la plasticidad neuronal es mas evidente.

De particular trascedencia es el echo de observacion clinica en el cual un porcentaje elevado de pacientes con PCI el deficit funcional motor de los nios con PCI predominantemente espstica en etapas muy tempranas de la vida, disminuyen alrededor de los 7 aos hasta el 50% de los casos.

Neurofisiologa del aprendizaje y la memoria. Plasticidad Neuronal

Este estudio tiene como objetivo revisar los diferentes tipos de memoria, aclarar los mecanismos moleculares y celulares bsicos implicados en los distintos tipos de memoria, al igual que sus sitios neuroanatmicos implicados.

Numerosos estudios en animales de laboratorio con alteraciones amnsicas tras lesiones cerebrales y humanos con alteraciones de la memoria han mejorado la compresin de cmo el cerebro controla el funcionamiento amnsico y el aprendizaje.

Fisiolgicamente, los recuerdos se producen por variaciones de la sensibilidad de transmisin sinptica de una neurona a la siguiente. Estas variaciones a su vez generan nuevas vas o vas facilitadas de transmisin de seales por los circuitos neurales del cerebro. Las vas nuevas o facilitadas se llaman huellas de memoria. Son importantes porque una vez establecidas, la mente puede activarlas para reproducir los recuerdos.

Clasificacin de memorias

Memoria positiva y negativa El cerebro tiene una capacidad de facilitar y almacenar las huellas de memoria con consecuencias importantes como el dolor o el placer. sta es la memoria positiva, resultado de la facilitacin o sensibilizacin de las vas sinpticas.

Memoria a corto y largo plazo, concepto que ya anticipaba Herman Ebbinghausen en 1885. Logr describir las leyes bsicas de la memorizacin, la curva de aprendizaje, y del olvido.

Alteraciones fsicas (estructurales) de la sinapsis ocurren cuando se desarrollan huellas de la memoria a largo plazo. Las alteraciones estructurales ms importantes son:

1. Aumento del nmero de lugares de liberacin de vesculas para la secrecin de neurotransmisores. 2. Incremento del nmero de vesculas del transmisor.

3. Aumento sinpticas.

del

nmero

de

terminales

La memoria a largo plazo se puede clasificar basndose en el tipo de informacin, en cmo se almacena y se recuerda dicha informacin en:

1. Memoria explcita o declarativa. 2. Memoria implcita o procedimental o no declarativa.

La memoria explcita almacena conocimientos, permite recordar acontecimientos, nmeros, hechos, en esencia, el recuerdo de los detalles diversos de un pensamiento integrado, y requiere un esfuerzo consciente. En cambio, la memoria implcita almacena habilidades motoras, se asocia ms con actividades motoras del cuerpo, y es inconsciente.

La memoria explcita es muy flexible y afecta a la asociacin de mltiples fragmentos y trozos de informacin.
Por el contrario, la memoria implcita es ms rgida y est estrechamente conectada a las condiciones de los estmulos originales bajo los cuales se produjo el aprendizaje.

Memoria explcita

El psiclogo Endel Tulving fue el primero en clasificar la memoria explcita en:

1. Episdica o autobiogrfica para los acontecimientos y la experiencia personal. 2. Semntica para los hechos, el conocimiento objetivo, el tipo de conocimiento que adquirimos en el colegio y los libros.

El conocimiento semntico (objetivo) tiene una organizacin notable y sorprendente. Cada vez que el conocimiento sobre algo es recordado, el recuerdo se construye a partir de diferentes fragmentos diferentes de informacin, cada uno de los cuales se almacena en lugares especializados de memoria. Este tipo de memoria se almacena de forma distribuida en la neocorteza.

El conocimiento episdico (autobiogrfico) sobre el tiempo y lugar se almacena en las zonas de asociacin de los lbulos frontales.

Memoria implcita

No depende directamente de los procesos conscientes ni su recuerdo requiere la bsqueda consciente de la informacin. Se construye lentamente, a travs de la repeticin, y se expresa principalmente en la ejecucin, no en las palabras. Ejemplos de la memoria implcita son las capacidades motoras, y el aprendizaje de ciertos procedimientos y reglas.

La memoria implcita puede ser no asociativa y asociativa. En el aprendizaje no asociativo el sujeto aprende sobre las propiedades de un nico estmulo. Ejemplos de este tipo de memoria no asociativa son la habituacin y la sensibilizacin, los cuales son los tipos ms simple de aprendizaje.

El condicionamiento clsico se aprende una relacin entre dos estmulos, y en el condicionamiento operante se aprende la relacin entre la conducta y las consecuencias de dicha conducta. La memoria adquirida a travs del condicionamiento clsico, sensibilizacin y habituacin implica reflejos, sistemas sensoriales y motores

Mecanismos moleculares del almacenamiento de la memoria

Almacenamiento de la memoria implcita

La experiencia repetida consolida la memoria convirtiendo la forma a corto plazo en la forma a largo plazo.
Una nica aplicacin de serotonina a las neuronas sensitivas de Aplysia, origina una sensibilizacin a corto plazo. Sin embargo, cinco aplicaciones producen sensibilizacin a largo plazo, de varios das de duracin.

El proceso por el cual la memoria a corto plazo se convierte en memoria a largo plazo estable se denomina consolidacin. Intervienen tres procesos: expresin gnica, nueva sntesis de protenas, y crecimiento de conexiones sinpticas.

Almacenamiento de la memoria explcita El componente importante del sistema temporal medial para el almacenamiento de la memoria explcita est en el hipocampo Se caracteriza por sus grandes clula piramidales. El hipocampo est subdividido en cuatro subregiones: CA1, CA2, CA3, CA4. El hipocampo recibe aferencias por tres vas principales

Se caracteriza por sus grandes clula piramidales. El hipocampo

est subdividido en cuatro subregiones: CA1, CA2, CA3, CA4. El

hipocampo recibe aferencias por tres vas principales 1.

1.La va perforante, que se proyecta desde la corteza entorrinal a las clulas granulosas de la circunvolucin dentada 2. La va de las fibras musgosas, que contiene los axones de las clulas granulosas y se dirige a las clulas piramidales de la regin CA3 del hipocampo 3. La va colateral de Schaffer, que consiste en colaterales excitadoras en las clulas piramidales de la regin CA3, termina en las clulas piramidales de la regin CA1. [22]

En 1973, Timothy Bliss, et al descubrieron en estas vas lo que se conoce como potenciacin sinptica a largo plazo (LTP), el cual consiste en un incremento sostenido de la eficacia de la transmisin sinptica tras estimular una va aferente con estmulos de alta frecuencia. Este fenmeno ha sido estudiado ms que todo en la sinapsis entre la va colateral de Schaffer y las clulas piramidales CA1. Sin embargo, se ha visto que la LTP ocurre en otras regiones como en la corteza, amgdala, y cerebelo

La LTP posee las siguientes propiedades:

1. Estado dependiente: la membrana postsinptica debe estar lo suficientemente despolarizada para propiciar la LTP.
2. Cooperatitividad: activacin de mltiples entradas a la clula nerviosa.

3. Especificidad: cuando la LTP es inducida por la estimulacin de una sinapsis, sta no va a ocurrir en una sinapsis inactiva que est en contacto con la misma neurona. 4. Asociatividad: una estimulacin dbil no desencadena LTP. Sin embargo, si una neurona presinptica es estimulada dbilmente al mismo tiempo que la postsinptica, se dar una LTP. Esto constituye la ley de Hebb, en la que hay una activacin simultnea de la neurona presinptica y la neurona postsinptica.

Mecanismo molecular de la LTP

Las sinapsis entre las colaterales de Schaffer y las dendritas de las clulas piramidales de CA1 son glutaminrgicas. La membrana postsinptica de las prolongaciones dendrticas posee tres tipos de receptores glutaminrgicos: el tipo NMDA (N-metil-D-aspartato), no NMDA como AMPA (_-amino-3-hidroxi-5hidroxi-5-metil-4-isoxazolpropionato), y metabtropo.

Al igual que el almacenamiento de la memoria la LTP tiene dos fases:

1. LTP temprana o LTP precoz que dura de 1 a 3 horas. No requiere sntesis de nuevas protenas. 2. LTP tarda que dura ms de 4 horas. Requiere sntesis de novo de protena y ARN. Somos lo que somos por lo que aprendemos y lo que recordamos.

Empleo de sistemas de realidad virtual en parlisis cerebral

Entendemos por RV aquella tecnologa computarizada que proporciona feedback sensorial artificial, en un formato en que el usuario obtiene experiencias similares a actividades y eventos que acontecen en la vida real. Proporciona un aprendizaje motor en las tres dimensiones del espacio, correspondiente al movimiento que se realiza en el mundo.

La RV posee tres elementos claves que intervienen en el aprendizaje motor:

Repeticin. La plasticidad es dependiente de la prctica. La repeticin mejora el aprendizaje de habilidades motoras y funcionales. Feedback sensorial. Es sabida la importancia de la estimulacin multisensorial en la rehabilitacin de los nios con PC ya que se trata de una afectacin global. Con el trabajo a travs de diferentes canales, se obtiene un

Los entornos virtuales proporcionan una masiva e intensiva estimulacin sensoriomotriz, necesaria para inducir una reorganizacin cerebral . Motivacin del sujeto. Se consigue al enfocar las diferentes actividades que conforman la terapia del sujeto de una manera amena y atractiva.

Lokomat

La terapia robotizada con Lokomat

El concepto de aprendizaje basado en tareas especficas, basado en la neuroplasticidad

permite una terapia de locomocin funcional intensiva con feedback aumentado.

El movimiento funcional y la estimulacin sensorial desempean un papel muy importante en la rehabilitacin de pacientes neurolgicos

El funcionamiento automatizado reduce el esfuerzo fsico de los terapeutas y permite realizar sesiones teraputicas ms largas y eficientes.

El preciso sistema de descarga dinmica del peso corporal optimiza el entrenamiento de locomocin fisiolgico

Fomenta una marcha ms fisiolgica para una estimulacin sensorial optimizada.

El sistema de descarga dinmica del peso corporal con poca inercia permite una descarga precisa del paciente .

La descarga del peso corporal puede adaptarse con precisin a las necesidades de cada paciente, asegurando as un ptimo entorno de entrenamiento

El patrn de la marcha y la fuerza de gua pueden ajustarse de forma individual a las necesidades de cada paciente, optimizando as el entrenamiento funcional.

Mejora la motivacin del paciente gracias a la visualizacin del feedback de rendimiento.

Las herramientas de evaluacin permiten mediciones sencillas y reproducibles del progreso del paciente.

Evaluacin del paciente y documentacin del progreso de la terapia

Lokomat incorpora las siguientes herramientas de medicin para una evaluacin adecuada del paciente:

L-WALK: Registra el rendimiento de la marcha del paciente en cada paso y almacena los datos para anlisis y documentacin.

L-STIFF: Mide la rigidez de las articulaciones de la cadera y la rodilla del paciente, mientras mueve las piernas del

L-FORCE: Mide la fuerza isomtrica generada por el paciente mientras se encuentra en una posicin esttica. L-ROM: Mide con precisin el rango de movimiento pasivo de la cadera y la rodilla del paciente sin ayuda de los accionamientos del Lokomat.

Funciones especializada y de investigacin adicionales

Programas de entrenamiento: Los parmetros de entrenamiento (p. ej. velocidad) pueden programarse previamente y ayudan a mejorar la terapia con protocolos de entrenamiento peridicos

Registrador: Una herramienta de grabacin adicional permite recopilar una amplia variedad de datos de entrenamiento que posteriormente se exportan y se analizan.

Un sistema de descarga del peso corporal controlado electrnicamente

Quin lo aplica?

La asistencia para la aplicacin clnica y la formacin a cargo de instructores certificados, de la terapia robotizada con Lokomat. Instalacin profesional, formacin y opciones de mantenimiento mejoran sus necesidades clnicas y le ayudan a implementar correctamente la terapia de locomocin .

Aplicado con xito en importantes centros de rehabilitacin

El Lokomat se ha establecido como un sistema efectivo para mejorar la marcha de pacientes neurolgicos.

Hasta el momento se han instalado y aplicado satisfactoriamente ms de 100 sistemas Lokomat en renombradas clnicas de rehabilitacin e institutos de investigacin de todo el mundo.

El Dr. med. Beat Knecht, jefe del Centro de Rehabilitacin Affoltern, en el Hospital Universitario Infantil de Zurich, Suiza, comenta: Jams pensamos que la terapia de locomocin pudiera elevarse a estos niveles nuestra experiencia clnica es muy alentadora.

Terapia de locomocin funcional para nios

La faja de descarga y las abrazaderas especiales proporcionan un ajuste preciso de pacientes pequeos y reducen la probabilidad de que se produzcan irritaciones en la piel. El Pediatric Lokomat Pro ofrece adems funciones adicionales para mejorar la evaluacin y motivacin del paciente o para ajustar la fuerza gua con la intencin de conseguir un entrenamiento ptimo.

Lokomat para de nios de una edad de aproximadamente 4 aos. El Lokomat estndar ha sido diseado para adaptarse a pacientes con longitudes de fmur (desde el trocnter a la cavidad de la articulacin de la rodilla) entre 350 y 470 mm. El Pediatric Lokomat ha sido diseado para adaptarse a pacientes pequeos con longitudes de fmur (desde el trocnter hasta la cavidad de la articulacin de la rodilla) entre 21 cm y 35 cm.

Contraindicaciones El peso corporal superior a 135 kg

fracturas no consolidadas, la columna vertebral inestable, osteoporosis severa Las lesiones cutneas abiertas en el rea de las extremidades inferiores y el torso Que no cooperan o (auto) la conducta agresiva, como el sndrome psictico transitorio

Los graves dficits cognoscitivos Los pacientes con un crecimiento extremadamente desproporcionado de las piernas o la columna vertebral (por ejemplo, el hueso o cartlago displasia) En general, los pacientes que han recibido la orden de permanecer en cama o inmovilizados debido a, por ejemplo, osteomielitis u otros trastornos inflamatorios / infecciosos.

CONCLUSIONES

El concepto de plasticidad cerebral evidencia su enorme importancia en el campo de la rehabilitacin neurolgica. Sin embargo, aun es necesario continuar con estudios multidisciplinarios para fortalecer el concepto y para desarrollar una adecuada esencia conceptual del termino y favorecer el desarrollo de metodolgicas que permitan obtener un mximo de recuperacin.

Bibliografa

Plasticidad y Restauracin Neurolgica. Volumen 4. Nmero 4 Julio-Diciembre 2007. Es posible la restauracin cerebral? Mecanismos biolgicos de la plasticidad neuronal. Asociacin Internacional en Pro de la Plasticidad Cerebral, A.C. Plasticidad cerebral y aprendizaje en neurorehabilitacin. Volumen 8 nmero 2. Dr . Esteban A . Fridman. Seccin de neurorehabilitacin. departamento neurologa. 2006 REVISIN Empleo de sistemas de realidad virtual como mtodo de propiocepcin en