MODULO 3 DESEMPEO Y RESULTADOS DEL SISTEMA DE SALUD

Lectura: Anlisis de la Situacin de Salud1

1.1 ESCENARIO Y PREMISAS PARA LOS ANLISIS DE LA SITUACIN DE SALUD Vamos a considerar la situacin de salud en varios pases de la subregin de Amrica Central; Guatemala, Nicaragua y Costa Rica. Amrica Central es una subregin relativamente pequea y geogrficamente homognea. Sin embargo, hay diferencias marcadas en la situacin de salud y sus determinantes entre los pases. Dado que los recursos son escasos, si hay que tomar una decisin acerca de dnde invertirlos, primero: Cmo enfocaras el tema? Qu fuentes de informacin e indicadores emplearas? Para tener una idea somera de lo que est sucediendo en Amrica Central, se presenta una tabla (Tabla 1) que rene los principales indicadores de los que disponemos para poder comparar la situacin de salud de los pases. Los indicadores se agrupan en cuatro grupos, los demogrficos, los socioeconmicos, los de mortalidad y morbilidad y los de recursos y acceso a los servicios de salud. Revisa y compara los datos sanitarios presentados por pas. A partir de la tabla anterior, es posible sealar que la disponibilidad de recursos, expresada por el Producto Interno Bruto (PIB) per cpita a nivel nacional, determinante de las condiciones de vida de una poblacin, muestra diferencias en los tres pases. En este aspecto, Costa Rica tiene el PIB ms elevado y tambin la mayor esperanza de vida al nacer y menor mortalidad infantil cuando se compara con Guatemala y Nicaragua. No obstante, otros factores adems del ingreso de los pases, pueden estar desempeando un papel significativo. La forma en que los pases se distribuyen los recursos nacionales, expresado en la proporcin de ingresos del 20% ms alto y el 20% ms bajo (medida de desigualdad) puede desempear un papel fundamental. Al examinar este indicador, incluso con un nivel de rentas ms bajo como el de Nicaragua, los niveles de salud del pas, por ejemplo al considerar entre ellos la esperanza de vida al nacer, son mejores que los observados en Guatemala. Esta situacin brinda una idea de las complejas relaciones entre la salud y sus determinantes socioeconmicos y ofrece elementos a los encargados de tomar decisiones sobre los determinantes de la situacin de salud de un pas y a partir de ello realizar la formulacin de polticas y la planificacin y programacin de los servicios de salud. Podemos tambin analizar el comportamiento de algunos problemas trazadores de la situacin de salud de la poblacin como lo son la malaria y la tuberculosis. Cul de los tres pases tiene un mayor riesgo de enfermar por malaria o por tuberculosis? Es importante considerar que cuando preguntamos por riesgo no nos estamos refiriendo slo al nmero de casos que se presentan por estas enfermedades sino a la relacin entre ese nmero de casos y la poblacin que est expuesta a desarrollarlo. Ese indicador que nos muestra esa relacin es una proporcin y es una de las formas en las que en epidemiologa estimamos el riesgo de enfermedad en una poblacin.

Este documento del Curso Virtual FESP, se basa en la versin en ingls del curso FESP (OPS/Instituto del Banco Mundial), fue traducido por la ENSP de Cuba y adaptado por la Dra. Patricia Arbelez de la FNSP de la Universidad de Antioquia.
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Tabla 1. Indicadores de la situacin de salud en tres pases seleccionados

Indicadores Demogrficos Poblacin Proporcin de poblacin urbana (urban) Tasa de fertilidad total (nios/Mujeres) Esperanza de vida al nacer Indicadores socioeconmicos Tasa de alfabetismo 15 aos y + en 2007 Renta Nacional Bruta (RNB) per capita, US$ internacionaleslor corriente a 2006 Tasa de crecimiento anual del PIB 2005/06 Relacin de ingresos del 20% mximo y 20 % Mnimo (2000 / 05) Indicadores de mortalidad Tasa de mortalidad infantil, reportada ( menores de un ao) Tasa de mortalidad en menores de 5 aos (edad inferior a los 5 aos) 2006 Tasa de mortalidad materna reportada (mujeres) Indicadores de morbilidad Incidencia anual de la malaria (IPA 2007) Numero anual de casos de tuberculosis registrados (2006) Indicadores de recursos, acceso y cobertura Proporcin de la poblacin con acceso a los servicios de agua potable (2006) Proporcin de la poblacin vacunada contra la poliomielitis (menores de 1 ao) Proporcin de la poblacin vacunada contra la difteria, la pertussis y el ttano (menores de un ao) Proporcin de la poblacin vacunada contra la tuberculosis Proporcin de partos atendidos por personal calificado Relacin de mdicos por cada 10,000 habitantes Gasto anual en la esfera de la salud a nivel nacional como una proporcin del PIB PUBLICO EN 2004 Gasto anual en la esfera de la salud a nivel nacional como una proporcin del PIB PRIVADO EN 2004
c: estimada a partir del gasto

Guatemala 13686 48,5 4,1 70,5 73,2 2590 4,5 13,9

Nicaragua 5676 56,8 2,7 73,2 80,5 930 3,7 8,8 c

Costa Rica 4534 63,3 2,1 78,9 95,9 4980 8,2 13

na 41 148,8 (2005)

33 36 90,4 (2006)

10 12 N/A (defunciones 14 en 2007) 7,8 11,1

36,8 27,8

8,1 (2005) 36,1

75 (2002) 93 93 97 31,4 9,7

79 100 100 100 80,2 16,4

98 89 89 91 94,3 20

2,2

3,5 (2006)

4,8 (2005)

4,8

4,1 (2006)

3,2 (Salud)

Fuente: OPS, Informacin de la Salud y Anlisis: Situacin de Salud en las Amricas. Indicadores Bsicos 2008. Washington, D.C., 2008

Pueden reconocerse algunas premisas para el anlisis de la situacin de salud: Los aspectos de contexto que determinan las condiciones de vida y salud de la poblacin; La forma como se organiza la sociedad y los sistemas de salud para dar respuesta a las necesidades de salud; La existencia de diferencias en la distribucin de las condiciones de vida y las causas de enfermedad y muerte; La posibilidad de identificar la magnitud, el alcance y la gravedad de los problemas de salud en la poblacin; La posibilidad de identificar los grupos poblacionales con necesidades sanitarias no satisfechas y de alto riesgo; La sugerencia de intervenciones potenciales basadas en el reconocimiento de los factores de riesgo y; La evaluacin de la efectividad de las intervenciones sustentada en los indicadores epidemiolgicos. 1.2 MARCO PARA EL ANLISIS DE LA SITUACIN DE SALUD Los Determinantes de la Salud Los determinantes de la salud son las condiciones que interactuando en diferentes niveles de la organizacin social, determinan el nivel de salud de la poblacin. Dahlgren y Whitehead (1991) (4), han descrito un amplio rango de determinantes de la salud, desde los determinantes proximales como los relacionados con los individuos hasta los determinantes distales relacionados con la estructura de la sociedad. Estos determinantes los describen de una forma jerrquica as: 1. Factores biolgicos y de caudal gentico 2. Factores individuales y preferencias en estilos de vida 3. Influencias comunitarias y soporte social 4. Acceso a servicios de atencin de salud 5. Condiciones de vida y de trabajo 6. Condiciones generales socioeconmicas, culturales y ambientales Como antecedentes importantes a este abordaje fue la propuesta canadiense de Lalonde y Laframboice que en la dcada de los aos setenta plantearon los campos de la salud que comprenden la biologa humana (herencia gentica), el ambiente (fsico, sicolgico y social), los estilos de vida (trabajo, recreacin, patrones de consumo) y la organizacin de los servicios de salud (prevencin, curacin y rehabilitacin) (5): La categora de biologa humana comprende factores genticos, propiedades anatmicas y fisiolgicas de los diversos sistemas del cuerpo humano as como aspectos relacionados con los cambios que ocurren en los humanos a lo largo del ciclo de vida, desde la infancia hasta la vejez. La categora medio ambiente implica todos aquellos factores que estn fuera del cuerpo humano y sobre qu individuos tienen un control limitado, como la urbanizacin, el agua y el saneamiento, la contaminacin.

La categora estilo de vida y conducta incluye aquellos factores resultantes de las decisiones colectivas e individuales que afectan la salud y sobre qu seres humanos tienen cierto nivel de control como son el tabaquismo, el sedentarismo, el consumo de drogas. La categora organizacin de los servicios de salud encierra el tipo, la cantidad, la calidad, el orden y las relaciones entre los recursos humanos, financieros y tcnicos para la atencin a la salud. Como se desprende de los componentes antes mencionados, este concepto va ms all del concepto tradicional que relacionaba la salud con los servicios sanitarios, permitiendo dar una importancia similar a otros factores. Otra caracterstica esencial es que tambin relaciona los diferentes determinantes con cualquier problema de salud, y garantiza que se le tomen en consideracin para el control y la eliminacin de ese problema. Un tercer aspecto que debe tomarse en cuenta es que este marco posibilita una aproximacin sistemtica a los anlisis de situacin de salud y establece la importancia de cada factor dentro de cada categora particular. A su vez esto es esencial para que los encargados de las decisiones formulen las polticas correspondientes, planifiquen las intervenciones y los programas y asignen los recursos para enfrentar el problema de salud. Esta propuesta defini un marco comprensivo de la situacin de salud y orient de manera innovadora el anlisis de la situacin de salud, el cual fue llevado a cabo por el gobierno canadiense en el marco de los cuarenta indicadores de salud comunitaria, organizados en un modelo de salud que comprenda los determinantes, el estado de salud tanto subjetivo como objetivo y las consecuencias de los problemas de salud donde incluyen la discapacidad, la utilizacin de los servicios de salud y el uso de medicamentos y que se monitorea permanentemente sirviendo de base no slo para el proceso de planificacin en salud, sino tambin para evaluar el impacto en las polticas que desarrollan. A continuacin se presenta una figura (Figura 1) que ayuda a la comprensin de los diferentes componentes de los determinantes de salud y su relacin con el ambiente. Es de anotar que este marco comprensivo ayuda en la conduccin de ASIS que se construyan con base en los determinantes de la salud. En el 2005, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) puso en marcha la Comisin sobre determinantes sociales de la salud como un rgano de colaboracin internacional integrado por: instancias normativas, investigativas y miembros de la sociedad civil, que combina la poltica, la actividad acadmica y la accin de sensibilizacin, dentro de un espritu de justicia social con el fin de recabar datos cientficos sobre posibles medidas e intervenciones a favor de la equidad sanitaria. La comisin combina nueve redes de conocimiento en las temticas de globalizacin, sistemas de salud, ambientes urbanos, condiciones de empleo, desarrollo de la infancia, exclusin social y equidad de gnero. Aspectos todos ellos fundamentales para comprender los determinantes de la situacin de salud de cualquier mbito geogrfico o social. En el informe presentado por la comisin en el 2008 Subsanar las desigualdades en una generacin presenta tres grandes recomendaciones (6): (Ver lectura complementaria de la Unidad 3.2.) 1. Mejorar las condiciones de vida a. Fundamentos cientficos de las intervenciones buscando la equidad desde el principio b. Entornos salubres para una poblacin sana c. Prcticas justas en materia de empleo y trabajo digno

d. Proteccin social a lo largo de la vida e. Atencin universal de salud 2. Luchar contra la distribucin desigual del poder, el dinero y los recursos a. Equidad sanitaria en las polticas, sistemas y programas b. Financiacin equitativa c. Responsabilidad del mercado d. Equidad de gnero e. Emancipacin poltica, integracin y posibilidad de expresarse f. Una gobernanza mundial eficaz 3. Medir la magnitud del problema, analizarlo y evaluar los efectos de las intervenciones a. Los determinantes sociales de la salud: seguimiento, investigacin y formacin

Tomado de: OPS/OMS Situacin de Salud de las Amricas 2007. PC 622, Captulo 3

La Equidad en la Salud Como indican diversos informes al comienzo del siglo XXI, la situacin general de la salud en la mayora de los pases de Amrica ha mejorado con respecto a dcadas pasadas. Este avance es el resultado de diversos factores sociales, ambientales, culturales y tecnolgicos as como de la ampliada cobertura de los servicios de atencin sanitaria y de los programas de salud pblica. Sin embargo, los logros de la salud no han alcanzado todas las zonas, ni todos los grupos poblacionales como se deja ver en las enormes diferencias o desigualdades existentes en los indicadores del nivel de salud. Hay tres determinantes principales- pobreza, urbanizacin y aspectos de la organizacin de los servicios de saludque parecen explicar estas grandes diferencias. Estos factores pueden actuar de forma aunada para promover condiciones de vida depauperadas y limitar el acceso a los servicios sociales y de salud. La identificacin del papel de estos factores en poblaciones especficas har posible que los tomadores de decisin y gestores de salud definir intervenciones en este campo. La desigualdad en salud se expresa en la estructura y el nivel del perfil salud-enfermedad correspondiente a diversos grupos poblacionales. Esto se deriva de la exposicin de esos grupos a los factores de riesgo que se relacionan con condiciones de vida, el control del individuo hacia la exposicin a esos riesgos, el acceso de los individuos a los servicios de salud y las oportunidades que tienen para participar de las decisiones con respecto a la gestin de estos servicios. Lograr la equidad en materia de salud, incluyendo la situacin de salud y el acceso a la atencin mdica es un inters vital y una de las fuerzas principales que gua la salud pblica en Amrica. El reducir las desigualdades en la salud y hacer el objetivo de Salud para Todos una realidad a mediano plazo es un reto de envergadura que requiere un anlisis cuidadoso. Esto es especialmente vlido cuando los pases de la regin han mostrado la distribucin de ingresos ms inequitativa del mundo. El primer paso hacia la identificacin de las desigualdades en materia de salud y su reduccin o eliminacin total es reunir la evidencia acerca de las disparidades en las condiciones de salud locales, dado que el anlisis de los promedios nacionales se ha vuelto insuficiente. Es sta una de las razones por las que necesitamos realizar el anlisis de la situacin de salud. La equidad en salud ha sido conceptualizada y definida de varias formas ya que sus principios se desprenden del campo de la filosofa, la tica, la economa, la medicina, la salud pblica y de otros. Algo comn en la mayora de las definiciones de equidad en salud es la idea de que ciertas diferencias en esta esfera son injustas. El subconjunto de desigualdades en la salud que se consideran injustas constituyen las inequidades en el sector de la salud (7) Si bien la diferencia entre estos dos trminos es reconocida en la mayor parte de la literatura consultada aqu, muchos autores no siguen una lnea consistente en el uso de la terminologa. El inters fundamental acerca de la justicia trae a colacin otra pregunta: cmo evaluar la justicia? Whitehead (8) sugiere que los criterios de evaluacin de cuales son las inequidades injustas debern incluir si se deben a una variacin biolgica inherente, a opciones individuales informadas o a que son potencialmente evitables. Starfield (9) agrega que las inequidades en salud han de ser potencialmente remediables y afectan el estado de salud de grupos en forma sistemtica. Otros autores como Andersson y Lyttken 1999 (10), Williams 1997(11) y Lindholm y colegas 1998 (12) trataron de cuantificar el concepto

de justicia midiendo las preferencias de la sociedad por la equidad en salud. Cada autor encuentra que las sociedades tienden a valorar la equidad en salud, pero la magnitud de esa valoracin depende tanto de la poblacin entrevistada como de las caractersticas del grupo que sufre tales desigualdades. Esto significa que no hay forma de evaluar el trmino justeza sin imponer ciertos criterios valorativos. Por esa razn, se define la equidad como la ausencia de diferencias sistemticas y potencialmente remediables en uno o ms aspectos de la salud de poblaciones o subgrupos poblacionales definidos social, econmica, demogrfica y geogrficamente. (7). Equidad en salud: la ausencia de diferencias sistemticas y potencialmente remediables en uno o ms aspectos de la salud de grupos o subgrupos poblacionales social, econmica, demogrfica o geogrficamente definidos. Inequidad en salud: Diferencias sistemticas y potencialmente remediables en uno o ms aspectos de la salud de grupos o subgrupos poblacionales social, econmica, demogrfica y geogrficamente definidos. Poltica y acciones equitativas: Decisiones polticas activas y acciones programticas dirigidas a reducir o eliminar las desigualdades en materia de salud. Investigacin sobre equidad: Investigacin para dilucidar la gnesis y las caractersticas de la inequidad en salud a los efectos de identificar factores que pueden abordarse con decisiones polticas y acciones programticas para reducir o eliminar las inequidades.

1.3 CONCEPTO Y PROPSITOS DEL ANLISIS DE LA SITUACIN DE SALUD Anlisis de la Situacin de Salud (ASIS) Los ASIS son procesos analticos-sintticos que abarcan diversos tipos de anlisis. El ASIS hace posible caracterizar, medir y explicar el perfil salud-enfermedad y las tendencias de una poblacin incluyendo enfermedades, lesiones y otros problemas de salud y sus factores determinantes, ya sean responsabilidad del sector de salud o de otros sectores. El ASIS facilita la identificacin de necesidades y prioridades en la salud as como la identificacin de intervenciones y de programas adecuados y la evaluacin del impacto en la salud. Los siguientes puntos ilustran los propsitos generales de los Anlisis de la Situacin de Salud (1): Medir el estado de salud y el acceso a la atencin a la salud, incluyendo la medicin y el monitoreo de las desigualdades; Facilitar la identificacin de necesidades de salud no satisfechas y la evaluacin de las prioridades; Apoyar la formulacin de las estrategias de promocin de salud, y de prevencin y control de enfermedades, y la evaluacin de su pertinencia y eficacia; y Apoyar la construccin de escenarios de salud prospectivos. El ASIS tiene diversos propsitos y su importancia reside en aportar la informacin que la autoridad sanitaria requiere para los procesos de direccin, administracin y toma de decisiones en el sector. Los componentes ms comunes del ASIS son: Definicin del perfil de salud de la poblacin. Determinacin de las tendencias en la salud. Determinacin de necesidades de salud no satisfechas. Identificacin de grupos crticos o vulnerables.

Medicin de las desigualdades en la salud. Establecimiento de prioridades. Valoracin del impacto en la salud. Evaluacin de la efectividad y del desempeo de las intervenciones en salud. Identificacin de escenarios futuros. 2. ELEMENTOS NECESARIOS PARA EL ANLISIS DE LA SITUACIN DE SALUD Los componentes que se proponen engloban el contexto poltico, social y econmico, el estado de salud de las poblaciones y la respuesta de los sistemas de salud. Este enfoque ha servido con algunas modificaciones para hacer varios informes Salud en Las Amricas en las ltimas dos dcadas (13).

2.1 El contexto poltico, social y econmico Es importante caracterizar las fuerzas fuera del sector de la salud que conforman el contexto bajo el cual se analiza dicha entidad. Estas fuerzas ejercen grandes influencias en la salud de las poblaciones. Incluyen la organizacin general y las polticas del gobierno en un pas (asuntos como la descentralizacin, la proteccin especial de los desposedos, la inclusin por gnero o grupo tnico); las caractersticas demogrficas y sus cambios (como tamao de la poblacin, distribucin y crecimiento de la misma); ciertos aspectos sociales como educacin (incluido el nivel de alfabetismo y la cobertura de poblacin); y los factores econmicos (incluyendo el nivel y la distribucin de sus riquezas y su anttesis, la pobreza y sus tendencias). 2.2 El estado de salud de las poblaciones La salud de las poblaciones puede analizarse a partir de diferentes perspectivas: desde el punto de vista de las poblaciones que estn afectadas y de las enfermedades especficas y de los problemas de salud como tal. Debido a sus riesgos de salud e impactos diferentes, los grupos poblacionales pueden identificarse segn los ciclos de vida (es decir, neonatos, nios de preescolar, nios en edad escolar, adolescentes, embarazadas y madres, adultos jvenes, adultos y ancianos) y grupos especiales (pobres, poblaciones rurales, grupos tnicos, emigrantes). Los problemas de salud pueden analizarse acorde a su naturaleza (desastres, enfermedades transmisibles, enfermedades no transmisibles, lesiones) por diferentes grados de agregacin. 2.3 La respuesta de los sistemas de salud El sistema de salud implica no solo la estructura y los recursos para la atencin a la salud sino tambin la forma en que est organizado incluyendo los aspectos legislativos en respuesta a los problemas de salud de la poblacin. Comprende diferentes formas de respuestas que la sociedad ha desarrollado para enfrentar sus necesidades de promover, proteger y recuperar la salud de individuos y poblaciones. Esta respuesta abarca polticas, recursos, niveles de cobertura y servicios de salud para la poblacin, acorde a los principales proveedores: pblico, privado y seguridad social. 2.4 El monitoreo y la evaluacin de la situacin de salud son lo mismo?

El monitoreo y la evaluacin se emplean con frecuencia como sinnimos; sin embargo, representan diferentes fases del ciclo de planificacin de la salud pblica. Tanto el monitoreo como la evaluacin son fundamentales en la prctica de la salud pblica, pero tienen diferentes propsitos y procedimientos. El monitoreo es una actividad programada continua encaminada a revisar los procesos a lo largo de los programas y las intervenciones de salud, con el fin de identificar el no cumplimiento de las normas y de los lineamientos, los fallos y errores en el sistema, o los cuellos de botella entre otras situaciones. Esta actividad ayuda a orientar los ajustes requeridos en cualquier etapa del ciclo; por lo que es ms bien una herramienta gerencial. La evaluacin, que precisa de un cuidadoso diseo especfico previo, se lleva a cabo por lo general al final de la celebracin de las actividades para as determinar el comportamiento de la calidad y la efectividad de los programas y de las intervenciones de salud, ya sea segn los resultados (resultados del programa) o los impactos (resultados en la salud). Una evaluacin exitosa demanda la participacin de diferentes partes interesadas; de una clara descripcin del programa o de la intervencin, un slido diseo que determine si los cambios se derivan de la intervencin o si dependen de factores externos (variables de confusin), la recopilacin sistemtica, estandarizada e imparcial de evidencias confiables y su anlisis, sobre las cuales se basarn y justificarn las conclusiones. Estos aspectos deben relacionarse con los parmetros de utilidad, factibilidad, propiedad y precisin.

3. CUALES SON LOS ELEMENTOS NECESARIOS PARA INICIAR UN ANLISIS DE LA SITUACIN DE SALUD?

3.1 Identificar la informacin adecuada para el anlisis: Indicadores de datos bsicos El anlisis de la situacin de salud (ASIS) se basa en el estudio de la interaccin de las condiciones de vida y del nivel existente de los procesos de salud en un pas o en cualquier otra unidad geogrfica-poltica. El ASIS incluye sustratos poblacionales caracterizados por diferentes grados de abandono, como resultado de condiciones y calidad de vida desiguales, y definidos segn las caractersticas especficas como son sexo, edad, ocupacin, etc. que aparecen en distintos contextos. El ambiente constituye el contexto histrico, geogrfico, demogrfico, social, econmico, cultural, poltico y epidemiolgico de los grupos humanos donde se dan complejas relaciones de causa y efecto. En concordancia con lo mencionado anteriormente, los indicadores requeridos para caracterizar la situacin de salud pueden variar mucho. En realidad se estima que el sector de salud rene miles de indicadores, pero rara vez estos se sintetizan y se analizan. Lo ms frecuente es que se emplee un subconjunto ms reducido de indicadores ncleo o bsicos. Se les considera indicadores bsicos porque brindan la base de la mayora de los anlisis de salud. Para la OPS y la OMS, los Datos Bsicos de Salud (Core Health Data) (14) se definen como el conjunto de datos e informaciones requeridas para poder caracterizar la situacin de salud en un pas, zona geogrfica o un problema de salud especfico. Este conjunto mnimo comn permite el monitoreo especfico de las metas de salud y de las misiones en la Regin de las Amricas que pudieran incluir la vigilancia de los problemas de salud pblica, la evaluacin de planes y programas, compromisos globales adoptados en la regin, el monitoreo de las capacidades nacionales para responder a las necesidades y las demandas de las poblaciones, entre otras cosas.

3.2 Diferentes fuentes de datos Los datos pueden recopilarse a partir de diferentes fuentes, primaria o secundaria. Las fuentes primarias representarn los datos que se originan en el punto de entrada al sistema (ya sea en el nivel nacional o local) mientras que las fuentes secundarias tienden a basarse en estimaciones hechas por agencias especializadas tanto a nivel nacional como internacional (es decir, Organizacin Panamericana de la Salud, Banco Mundial, Organizacin Mundial de la Salud, Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo). Segn la forma en que se recopilan los datos, existen sistemas de recogida continua de rutina (registros civiles y estadsticas demogrficas, registros de vigilancia en salud pblica y de altas hospitalarias), existen aquellos que se derivan de las encuestas a nivel nacional o internacional (encuestas de salud y demogrficas, encuestas sobre niveles de vida y de viviendas, Encuesta Mundial de Salud) y otros sistemas basados en paneles de expertos o en valoraciones comunitarias. La validez, fiabilidad y cobertura de estos sistemas tambin varan. A continuacin se presenta una relacin de esas fuentes de datos: Sistemas Nacionales de vigilancia epidemiolgica y de informacin estadstica http://www.paho.org/English/DD/AIS/vigilancia-en.htm Iniciativa regional de datos bsicos en salud de la OPS http://www.paho.org/dbweb/Selection.asp?SEL=HD&LNG=ENG http://www.paho.org/spanish/dd/ais/coredata.htm Banco Mundial http://web.worldbank.org/WBSITE/EXTERNAL/DATASTATISTICS/0,,menuPK:232599~pagePK:64133170~ piPK:64133498~theSitePK:239419,00.html Organizacin Mundial de la Salud: http://www.who.int/whosis/en/ Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo: http://hdr.undp.org/statistics/data/ United Nations Population Division: http://www.un.org/popin/data.html Demographic and health surveys: http://www.measuredhs.com/

3.3 Analizar las condiciones, la validez y la calidad de la informacin Una vez tenga los datos, existen numerosos aspectos que deben afrontarse para tratar de que tengan sentido dentro de un anlisis y estos aspectos se llaman las condiciones de los datos. Primero, es importante determinar la validez y fiabilidad de los datos. Lo primero indica si los datos recopilados en verdad la dimensin que intentan medir y lo segundo mide cun bien puede reproducirse una medicin por distintos observadores, segn una norma establecida. Tambin es importante determinar la comparabilidad de los datos recogidos mediante los diferentes sistemas, si las definiciones son las mismas y si los datos se derivan o no de una observacin directa o estimada por medio de un modelo estadstico. Este asunto se aborda a travs de procedimientos de

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normalizacin. Otros aspectos fundamentales son la cobertura y la integridad pues la primera implica determinar qu poblacin representan o no los datos en cuestin y la segunda si existen parcializaciones en la recopilacin de y el acceso a la informacin en ciertos grupos poblacionales o reas. Esto tiende a ser de particular importancia para los grupos menos favorecidos que viven en barrios marginales o en reas rurales. La frecuencia y la oportunidad de la recogida y el procesamiento de datos tambin son de valor. La frecuencia debe determinarse por el tipo de informacin y su variabilidad en el tiempo, siendo corta para los problemas de salud o las enfermedades con potencialidades epidmicas, y ms prolongada para situaciones ms crnicas. Por su parte, la oportunidad se refiere al tiempo requerido para que la informacin llegue a los encargados de tomar decisiones, y mientras ms breve mejor. Las siguientes son algunas consideraciones relacionadas con la recopilacin de datos: Calidad de los datos Cuando se utilizan nuevos sistemas de recopilacin de datos, asegrese de revisar la estandarizacin de la recogida y el registro de datos, el manejo y anlisis de los mismos y de la estructura y el contenido de las preguntas. Limitaciones de los datos auto-reportados - Cuando se apoye en datos auto-reportados como el nivel de ingresos, la frecuencia de ejercitacin, los comportamientos en la pesquisa sobre la salud, tenga cuidado de que no se introduzca un sesgo. Las medidas variarn sobre la base del tipo de recogida de datos. Validez y fiabilidad de los datos La revisin de las preguntas de la encuesta y el desarrollo de nuevos sistemas de recogida de datos requieren que se compruebe con cuidado la validez y la fiabilidad. En los esfuerzos de monitoreo, la validez de las respuestas en el transcurso del tiempo puede devenir en un tema. Periodicidad de la Disponibilidad de datos - Los esfuerzos de recopilacin de datos no siempre se efectan de forma regular. Tome esto en consideracin cuando vaya a planificar sus esfuerzos de divulgacin y comunicacin de informaciones. Representatividad de los datos - Son necesarias las consideraciones especiales a la hora de recopilar datos de grupos poblacionales especficos y de comunidades locales. Representan las respuestas recogidas a los individuos de inters? Anlisis de reas pequeas - tome en cuenta las limitaciones de aplicacin de los datos nacionales a los niveles estadual, local y comunitario. Esto se refiere al uso de pequeas cantidades en las estadsticas propias. La distribucin de Poisson, las estadsticas no paramtricas y las tasas / razones de mortalidad estandarizadas pueden constituir metodologas apropiadas. Una vez recopilados los datos y verificadas su validez y fiabilidad, es necesario organizarlos para permitir los anlisis y establecer la importancia de los problemas especficos de salud y de sus factores determinantes. Son esenciales varios formatos de presentacin de datos para poder sintetizar y analizar la informacin brindada, oscilando entre tablas resmenes y grficos y mapas. Sin embargo, tambin necesitamos remitirnos a los promedios y las distribuciones de indicadores que muestren disparidades o diferencias entre los grupos poblacionales.

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4. CUALES SON LOS INDICADORES NECESARIOS PARA REALIZAR UN ANLISIS DE LA SITUACIN DE SALUD? 4.1. Preparacin de los Perfiles de Salud. Concepto del perfil de salud o Es un anlisis de diferentes determinantes de la salud que permiten explicar una situacin dada en una poblacin o zona geogrfica. Consideraciones para su preparacin o Los factores seleccionados deben ser relevantes para el anlisis en particular y no una coleccin enciclopdica de indicadores. o El perfil tiene que permitir reconocer las diferencias sobre la situacin de salud y su relacin con los principales factores determinantes. o Finalmente, los factores han de ser un aporte para definir si una situacin es el resultado de una necesidad.

4.2. Criterios que guan la seleccin de los principales indicadores de salud. De valor medible los indicadores representan un aspecto importante y sobresaliente de la salud pblica. Pueden medirse para diversas poblaciones los indicadores son vlidos y confiables para la poblacin en general y diversos grupos poblacionales. Comprensibles por parte de las personas que tienen que actuar los actores deben ser capaces de comprender fcilmente los indicadores y lo que pueda hacerse para mejorar el estado de los mismos. La informacin estimular las acciones los indicadores son de una naturaleza tal que individuos, grupos organizados y agencias privadas y pblicas puedan emprender acciones en el nivel nacional, estadual, local y comunitario. Acciones que puedan conducir al mejoramiento son reconocidas y factibles hay acciones probadas (ej conductas personales, aplicacin de nuevas polticas, etc) que pueden alterar el curso de los indicadores cuando se pongan en prctica a escala amplia. Medicin en el curso del tiempo reflejar los resultados de la accin si la accin se emprende, se vern los resultados tangibles que indiquen mejoras en varios aspectos de la salud de toda la nacin. 4.3. Componentes de los Perfiles de salud de la poblacin
o

Contexto Aspectos polticos Aspectos socioeconmicos Aspectos demogrficos Aspectos ambientales. Estado de salud

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Magnitud y distribucin de los problemas de salud Segn los grupos poblacionales o el ciclo de vida afectado. Segn causas especficas. Respuesta organizada de los servicios y sistemas de salud. Organizacin y estructura del sistema Polticas y legislacin Insumos Financiamiento Cobertura y acceso Respuesta e influencia de otros sectores relevantes Recursos Actividades

4.4. Indicadores para caracterizar los perfiles de salud: Indicadores demogrficos o Poblacin total o Tasa de fertilidad global o Tasa anual de crecimiento poblacional o % de poblacin urbana o Relacin de dependencia o Tasa bruta de mortalidad o Esperanza de vida al nacer Indicadores econmicos o Producto interno bruto (PIB) per capita o Crecimiento anual del PIB o Distribucin de ingresos o Nivel de pobreza o % de alfabetizacin o % de poblacin acceso a agua potable en zonas urbanas y rurales. o % de poblacin con acceso a las condiciones sanitarias bsicas en zonas urbanas y rurales. Indicadores sociales o Niveles de insercin laboral o Estructura ocupacional de la poblacin o Capacidad poltico administrativa para la implementacin de polticas o Organismos pblicos y privados de apoyo a las actividades econmicas o Estructura y relaciones de poder gobierno-poblacin o Perfil de las organizaciones sociales o Redes de movilizacin social en salud o Polticas de redistribucin del gasto social o Descentralizacin fiscal Indicadores sobre el estado de salud-enfermedad (mortalidad, morbilidad, discapacidad, calidad de vida, satisfaccin y otros) o Tasa de mortalidad infantil o Razn de mortalidad materna o % de muertes debidas a IRA y a diarreas agudas en nios menores de 5 aos.

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% de muertes debido a causas externas Tasa de mortalidad y aos de esperanza de vida perdidos debido a causas especficas tomadas por edad. o Tasa de incidencia debido a causas externas, enfermedades transmisibles y no transmisibles. Indicadores sobre recursos, acceso y cobertura de los servicios de salud. o Organizacin de la autoridad, administrativa y de red de servicios de salud tanto pblica como privada o Razn de mdicos y otros profesionales con respecto a la poblacin o Razn de camas de hospital con respecto a la poblacin o Gasto nacional en salud per capita y a modo de % del PIB, o % de nacimientos atendidos por personal calificado. o % de cobertura de diversas vacunaciones entre nios menores de 1 ao. Indicadores positivos de salud o Acceso y tipo de alimentacin, vivienda, vestido, recreacin, educacin. o Empoderamiento comunitario o Participacin en salud o Cobertura en proteccin social 4.5 Anlisis de los indicadores

o o

Anlisis de tendencias Anlisis de series temporales o Permite determinar la velocidad/ pendiente del cambio o Permite reconocer los fenmenos cclicos o seculares o Permite pronosticar y estimar las brechas con respecto a las metas. Anlisis de correlacin o Permite reconocer la correlacin simultnea de dos eventos. Aspectos que deben considerarse en la interpretacin de las Tendencias o Cambios en la definicin de casos a partir del uso de diferentes Clasificaciones Internacionales de las Enfermedades o Cambios en la distribucin de la poblacin debido a movimientos migratorios o restructuracin de distritos con sus consecuentes efectos en los denominadores de los indicadores. o Cambios en el diagnstico de los casos y en las condiciones de deteccin, con efectos sobre los numeradores de los indicadores. o Cambios en los sistemas de informacin y registro. o Cambios en la severidad de una enfermedad o la virulencia de un agente (situacin menos frecuente) Ejemplos de presentacin de diferentes indicadores Anlisis de tendencias

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OPS/OMS Situacin de Salud de las Amricas 2007. PC 622, Captulo 2

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OPS/OMS Situacin de Salud de las Amricas 2007. PC 622, Captulo 3 Anlisis de Correlaciones

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OPS/OMS Situacin de Salud de las Amricas 2007. PC 622, Captulo 3 Anlisis de desigualdades

(16) OPS. Pan Am J Public Health 12(6): 390, 2002

OPS/OMS Situacin de Salud de las Amricas 2007. PC 622, Captulo 1

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OPS/OMS Situacin de Salud de las Amricas 2007. PC 622, Captulo 1

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Anlisis de resultados de intervenciones

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5. PRIORIZACION DE LOS EVENTOS EN SALUD A INTERVENIR Todo el proceso de anlisis de los diferentes indicadores enunciados desde la perspectiva de sus tendencias, reas y grupos poblacionales afectados, se debe establecer un proceso de priorizacin de los problemas de salud. Existen diferentes enfoques para priorizar los problemas de salud algunos de ellos son: (17) - Cendes-OPS: Es un mtodo que contempla una escala de cuantificacin de los problemas de salud de acuerdo con diversos criterios, ponderados en funcin de su importancia ellos son: - Magnitud o extensin del problema - Gravedad o Severidad del problema - Vulnerabilidad - Preocupacin o inters local - Tendencia - Mtodo de Hanlon: Adems de los criterios anteriores, considera la eficacia de la solucin del problema y la factibilidad del programa o intervencin desagregando esto ltimo en criterios adicionales: - Pertinencia - Factibilidad econmica - Aceptabilidad por parte de la poblacin - Disponibilidad de recursos humanos, fsicos y financieros - Legalidad

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- Enfoque de riesgo: Parte de identificar grupos de personas con diferentes necesidades de atencin. Esta identificacin permite delimitar acciones especficas para estos grupos. Requiere la identificacin de la poblacin vulnerable y su exposicin a diferentes factores de riesgo para los cuales se puede calcular el riesgo atribuible poblacional (RAP) este riesgo permite establecer qu proporcin del riego de una enfermedad o dao se reduce si se controla la exposicin al factor de riesgo en la poblacin, por eso se considera una medida de impacto de las intervenciones en salud. - Carga de la enfermedad: Esta metodologa considera cual es el potencial de aos de vida con los que cuenta una sociedad despus de descontar los aos que se pierden por causas de muerte prematura, aos de vida potencial perdidos (AVPP), y los aos ajustados a causa de las enfermedades sufridas y por la preferencia de aos de vida que tenga una sociedad, aos de vida ajustados por discapacidad (AVAD) o DALYs de su traduccin al ingls. La medicin de la carga de la enfermedad ha permitido la definicin de prioridades teniendo en consideracin los anlisis de costo efectividad para diferentes intervenciones en salud. - Determinacin de brechas en salud: Las brechas son diferencias entre los indicadores de salud que se estima podran ser reducidas. Para calcular las brechas se determina la diferencia entre el valor observado en el indicador y el valor esperado y se establece el valor porcentual de esta diferencia en relacin con el valor esperado. - Enfoques de bsqueda de consenso: En estos enfoques la participacin de los diferentes actores involucrados es fundamental, se cuenta con diferentes estrategias, el foro comunitario, los grupos nominales, los informantes claves o el mtodo Delphi de consulta de expertos mediante rondas sistematizadas de preguntas. El anlisis de los resultados mediante este enfoque requiere no slo de datos cuantitativos que se han mencionado en los listados de los indicadores anteriores, sino tambin de anlisis de datos cualitativos que surgen del desarrollo de estas diferentes estrategias. 6. RESPUESTAS Y ACCIONES DE LOS PROGRAMAS Y FORMULACIN DE POLTICAS Con el objetivo de responder adecuadamente a las necesidades de la FESP Monitoreo, Evaluacin y Anlisis del Estado de Salud, tambin precisamos tener un mnimo de elementos para enfrentarlas, incluyendo la disponibilidad de recursos humanos calificados y de instrumentos metodolgicos. En virtud de la descentralizacin y la reduccin de personal de los Ministerios de Salud, escasean en todos los niveles los recursos humanos entrenados para dirigir el sistema de salud pblica, pero principalmente a escala local. Este es un asunto que debe analizarse y garantizarse a travs de otra FESP. Los lineamientos y las metodologas para la mayora de los anlisis de situacin rara vez estn disponibles en varios idiomas para el trabajador de la salud, por lo que la OPS est enfrascada en tener un repositorio para que los usuarios tengan acceso a esos materiales. Otra importante limitacin es la restringida disponibilidad de programas de adiestramientos apropiados, y all donde estn disponibles, el acceso a los mismos es restringido. En este sentido, la OPS y otras instituciones trabajan por fortalecer las capacidades nacionales a travs de cursos de aprendizaje a distancia con base en Internet que hacen frente a las mencionadas limitantes. Para conocer ms acerca del tema, acceda al Campus Virtual de Salud Pblica. Adems, es fundamental la calidad de los datos y la accesibilidad de la informacin para cumplir esta FESP. Los sistemas de informacin y su contenido deben planificarse cuidadosamente. Es muy comn

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equiparar las necesidades de un sistema de informacin con las del desarrollo de software. Esto ha conllevado a sistemas de informacin muy sofisticados que no pueden llenarse de datos porque falta la infraestructura bsica. Asimismo con harta frecuencia, los directores y los responsables de las decisiones no participan en el diseo de estos sistemas de manera que se desarrollan sin una clara idea de los informes requeridos en verdad. Una vez aclarados estos puntos, otro problema que debemos enfrentar es la dispersin y la falta de integralidad de los sistemas de informacin en salud. Con el advenimiento de nuevas tecnologas de la informacin, la OPS est trabajando para tratar este aspecto mediante el desarrollo de plataformas y redes de comunicacin comunes, pero ese es un trabajo aun en marcha en los pases de la regin. Tambin, debido a su novedad, el aprendizaje de experiencias exitosas en el rea de los sistemas de informacin en salud, como las que se han dado en el Ministerio de Salud de Brasil y el Instituto Mejicano de Seguridad Social posibilitar compartir ese conocimiento con otros pases. Con la finalidad de revisar algunos de estos aspectos, la OMS prepar una publicacin que ilustra, por una parte, por qu necesitamos los sistemas de informacin en salud, y por la otra, cules son las necesidades de los sistemas de informacin en salud y aspectos referidos a los indicadores. Establecer la FESP Monitoreo, Evaluacin y Anlisis del Estado de Salud en los pases de la regin demandar una accin concertada por parte de los diferentes productores de la informacin, de aquellos que la analizan y de los encargados de las decisiones. La puesta en prctica de un mecanismo nacional nter agencias para revisar y debatir los temas debe ser el primer paso.

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10. Andersson F, Lyttkens C: Preferences for equity in health behind a veil of ignorance. Health Economics 1999, 8(5):369-78 11. Williams A: Intergenerational equity: an exploration of the 'fair innings' argument. Health Economics 1997, 6(2):117-32 12. Lindholm L, Rosen M: How many lives is equity worth? A proposal for equity adjusted years of life saved. Journal of Epidemiology and Community Health 1998, 52(12):808-11 13. OPS. La Salud en las Amricas, Edicin de 2007. http://www.paho.org/HIA/index.html. 14. Organizacin Panamericana de la Salud (OPS). Indicadores de Salud: Elementos bsicos para el anlisis de la situacin salud. Boletn Epidemiolgico OPS, 22 (4): 1-5, 2001. Disponible: http://www.paho.org/spanish/sha/eb_v22n4.pdf. 15. OPS. Situacin de Salud en las Amricas: Indicadores Bsicos 2007. http://www.paho.org/spanish/dd/ais/IB_2007_SPA.pdf. 16. Alleyne, G.A.O., Castillo-Salgado, C., Schneider, M.C., Loyola, E., Vidaurre, M. Overview of social inequalities in health in the region of the Americas, using various methodological approaches. Pan Am J Public Health 12(6): 388-397, 2002 17. Argentina, Instituto Nacional de Epidemiologa. Curso de Epidemiologa General. Mdulo 8. Anlisis de Situacin de Salud. Mar del Plata Argentina, 2000

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