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MICOLOGIA

SUMRIO Infeces fngicas: Factores do hospedeiro que as favorecem


Maria Manuel Lopes FFUL

Defesa fsica
Preveno passiva da entrada de microrganismos
Epitlio

Defensinas

Imunidade inata
Nas infeces superficiais
Epitlio Fagcitos

Mata os m.o. rapidamente No so requeridos linfcitos e Acs

Barreiras locais contra as infeces


Pele pH Antimicrobianos locais

Mucosa

Clios

Flora residente Fluxo/secrees das mucosas

Potencial de Oxidao do meio

Defesas superficiais
Clulas queratinizadas

Flora normal

Descamao

PELE
pH e humidade baixos

Sebo

Defesas superficiais
GASTROINTESTINAL IgAIgA-s, acidez gstrica, sais biliares, lisozima, glicolipdeos, glicoprotenas, peristaltismo, flora microbiana

MUCOSAS
VIAS URINRIAS anatomia, IgAIgA-s, pH baixo, elevada osmolaridade RESPIRATRIA IgAIgA-s, clios, tosse, lisozima e lactoferrina

Imunidade adaptativa
Nas infeces graves

Mata os m.o. mais lentamente Usa linfcitos e Acs

C
Epitlio Anticorpos Apresentao do Ag

Clulas B IL Clulas T

Para os fungos, os principais mecanismos de defesa so a fagocitose e a resposta inflamatria


A parede fngica, pela sua constituio polissacardica, :
um poderoso activador do complemento pela via alternativa, iniciando os mecanismos clssicos da imunidade natural, opsonizao e fagocitose pelos neutrfilos, moncitos sanguneos e os macrfagos alveolares

Candida spp destruda essencialmente por fagocitose Elementos fngicos de maior tamanho (pseudohifas de Candida spp ou miclio de Aspergillus, zigomicetes): neutrfilos aderem sua superfcie e exercem a sua aco fungicida libertando o seu contedo lisossomal e os produtos do metabolismo oxidativo Os macrfagos alveolares so especificamente eficazes para destruir os esporos aspergilares inalados que resistem aco dos neutrfilos e prevenir a germinao Os fagcitos constituem um sistema de defesa muito reduzido na proteco contra Cryptococcus neoformans (cpsula)

Isto explica que toda a anomalia da funo fagocitria


Seja quantitativa (neutropenia) Ou qualitativa (deficincia na produo de perxido de hidrognio)

Expe os doentes a micoses profundas oportunistas

Candidoses e aspergiloses

Explica tambm
Raridade de candidoses profundas e aspergiloses invasivas em doentes VIH +

funo fagoctica bem conservada at a um estdio avanado da doena

Imunidade de mediao celular T


Intervm na defesa de certas infeces fngicas: Criptococose Candidose mucocutnea
Linfcitos T constituem o mecanismo central da resposta imunitria O interfero gama a principal citocina capaz de destruir as clulas fngicas por libertao do xido ntrico e por aco dos compostos oxigenados intermedirios dependendo da mieloperoxidase

Imunidade celular T alterada


SIDA Linfomas Certas doenas auto-imunes

Particularmente expostos a: Criptococoses Candidoses orofarngeas e esofgicas

Imunidade humoral
Tem um papel antifngica face a Cryptococcus Candida mnimo na imunidade

Em geral, no parece haver uma correlao entre a presena de Acs sricos, seus ttulos e o prognstico da infeco (candidose principalmente)

Imunidade na infeco
O conhecimento do tipo de dfice ou anomalia imunitria permite:
Predizer a que micose ou micoses o doente est mais particularmente exposto Orientar o diagnstico das infeces fngicas

Quais os factores de risco?


Doena subjacente Tratamentos

Podem afectar os sistemas de defesa

Como?

Tipos de infeces que afectam a populao imunodeprimida


Os tipos de infeco diferem: Factores de risco Sintomas Prognstico Tratamento

A considerar:
Parte do corpo afectada pela infeco Tipo de microrganismo responsvel pela infeco

Tipos de microrganismos Bactrias Vrus Parasitas Fungos


(infeces graves e muitas vezes fatais)
Candida spp Aspergillus spp Cryptococcus neoformans Pneumocystis jiroveci Histoplasma capsulatum Coccidioides immitis Mucor, Rhizopus, Absidia Outros

Normalmente presentes no ambiente ou no Homem

Oportunistas

O problema das infeces fngicas


O controlo de infeces raras e refractrias requer arte e cincia O hospedeiro um desafio Os fungos podem ser abominveis Os antifngicos no so suficientemente eficazes no controlo destas infeces emergentes

A frequncia das infeces fngicas profundas aumentou nos doentes com:


Neutropenia profunda de longa durao Deficincia da imunidade celular T Imunodepresso devida a teraputica prolongada (transplantados de medula ssea e outros rgos) Tecnologia invasiva Antibioterapia de largo espectro

Baixo potencial de sade

INFECO mesmo microrganismo nem sempre provoca doena idntica em todos os hospedeiros
Depende: Depende: virulncia agente resistncia do hospedeiro

ECOLOGIA DAS INFECES


HOMEM

MEIO

AGENTE

Devemos abandonar o ponto de vista antropocntrico que considera os microrganismos como seres diablicos lanados sobre ns por uma maldio divina J. W. Costerton, 1981

AMBIENTE
O Ambiente Hospitalar muito favorvel ocorrncia de processos infecciosos devido a : Comunidade Semi-Fechada (Contacto fcil com outros doentes, staff hospitalar e visitantes) Super-lotao (maior proximidade entre os doentes) Existncia de Servios de Alto Risco (UCIs, Queimados, Blocos Operatrios, Prematuros, Dilise) com equipamentos de difcil esterilizao

HOSPEDEIRO
O Hospedeiro Hospitalizado mais vulnervel IN devido a : Debilidade Geral (Co-morbilidade, subnutrio, stress) Depresso das defesas imunitrias (Co-morbilidade, teraputicas imunossupressoras, teraputicas antibiticas) Depresso das defesas por ruptura das barreiras fisiolgicas (tcnicas de diagnstico e/ou teraputicas invasivas)

Factores de Risco Intrnsecos

HOSPEDEIRO

Idade (Maior incidncia em idosos e crianas de idade < 1 ano) Sexo (Maior incidncia nos Homens) Tempo de internamento Coma Diabetes Neoplasia Imunodeficincias SIDA Cirrose Heptica Insuficincia Renal Obesidade / Desnutrio Transplante de rgos Queimaduras Uso de substncias de abuso

Factores de Risco Extrnsecos

HOSPEDEIRO

Cateteres vasculares / urinrios Interveno cirrgica Ventilao assistida Dilise Higiene hospitalar Antibioterapia (n e durao) Alimentao parentrica Tempo de internamento ou estada em UCIs Prteses Corticosterides Quimioterapia

Riscos para as infeces fngicas invasivas

Corticosterides Outra teraputica imunossupressiva

Quimioterapia

Neutropenia
Cancro Radioterapia

Transplante de clulas hematopoiticas

Cirurgia

Neutropenia: n baixo de neutrfilos


Neutropenia (< 500) Durao da neutropenia (> 15 dias)

Alto risco para uma infeco grave


Neutrfilos (clulas/mm3) 1500-2000 1000-1500 500-1000 < 500 Risco para a infeco Ausncia de risco significativo Risco mnimo Risco moderado Risco elevado

Riscos para as infeces fngicas invasivas

Ulceraes Metstases cutneas

Radioterapia

Leso da mucosa gastrointestinal por Herpes virus e Cytomegalovirus

Disrupo da pele e mucosas

Quimioterapia mucoltica

Cateteres e linhas centrais

Antibioterapia de largo espectro

Citotxicos (diminuem as defesas do hospedeiro)


Inibem a reproduo celular Provocam monocitopenia e granulocitopenia
Vincristina, vimblastina, busulfan, daunorubicina inibem a fagocitose de C. albicans por PMN Carmustina e metrotexato (isoladamente) e prednisona, vincristina e asparaginase (em associao) inibem a actividade bactericida dos PMN Muitos citotxicos (actinomicina D, adriamicina, ciclofosfamida, 5-fluoracil, hidroxilureia e vimblastina) produzem ulceraes graves nas mucosas da boca, esfago, intestinos delgado e grosso e recto

Estas leses, alm de facilitarem a absoro de toxinas, permitem a invaso da corrente sangunea pela flora normal local

Radioterapia (efeitos similares aos da quimioterapia)


depresso medular e, consequentemente, neutropenia Dose e tipo de radiao Extenso da radiao Porta de entrada de microrganismos para os rgos internos

Severidade depende

Pele e mucosas podem ser lesionadas

Actualmente, os tratamentos consistem em mais sesses e doses mais baixas

Diminui a imunossupresso e o risco de infeces

Corticosterides (podem alterar quase todos


os mecanismos de defesa do hospedeiro)

Os doentes tratados com estes frmacos apresentam: um pequeno aumento na incidncia de infeces porque as barreiras anatmicas anti-infecciosas (pele e mucosas) no esto preservadas tendncia caracterstica para a activao de infeces latentes (Mycobacterium tuberculosis) dificuldade ou incapacidade para se curarem de infeces provocadas por microrganismos da flora normal ou patognicos primrios

Transplante das clulas hematopoiticas


(transplante de medula ssea e de clulas do sangue perifrico)

Doses elevadas de quimioterapia e/ou radiao do corpo para matar as clulas cancerosas

Neutropenia elevada Neutropenia prolongada Diminuem a eficcia da pele e mucosas como barreiras de defesa Sistema imunitrio mais debilitado

Nos doentes imunocomprometidos


Agente etiolgico Tipo de infeco
Natureza da deficincia imunitria Terreno

Factores predisponentes infeco:


Factores intrnsecos Factores iatrognicos

Deficincias e anomalias do sistema fagocitrio


Anomalia quantitativa

Leucemias agudas, principalmente mielides

Neutropenias severas Transplantados de medula ssea (neutrfilos < 1G/l) quimioterapia, radiao

Incidncia e gravidade das infeces fngicas esto correlacionadas com:


Intensidade da neutropenia (< 0,5 G/l) Durao da neutropenia (> 15 dias)
Candidose Aspergilose Mucormicose Scedosporiose Fusariose

Deficincias e anomalias do sistema fagocitrio

Anomalias qualitativas da funo fagocitria

Granulomatose sptica crnica

Anomalia do metabolismo oxidativo ps-fagocitose: Dfice da produo dos derivados microbicidas activos do oxignio, radicais livres, H2O2, io superxido
Aspergilose Candidose

Deficincias da imunidade celular


Criptococose Pneumocistose Secundrias a uma infeco Histoplasmose SIDA (o dfice imunitrio toca os linfcitos T CD4) Coccidioidomicose Penicilinose

Secundrias a uma doena degenerativa ou metablica


Linfomas, leucemias, tumores slidos, insuficincias renais, diabetes (imunidade celular T e B)
Candidose Aspergilose Outros contaminantes

Secundrias a um tratamento
Tratamentos citotxicos ou imunossupressores (ciclofosfamida, ciclosporina, azatioprina, radioterapia), corticides (risco dose-dependente)
O tipo e grau de deficincia varia muito segundo as causas A deficincia da imunidade celular, raramente est isolada, acompanha-se geralmente de outras anomalias dos mecanismos de defesa

Deficincias em imunoglobulinas ou complemento


Congnitas ou adquiridas no constituem um risco acrescido para as micoses profundas

Doentes debilitados (cirurgia, reanimao, geriatria, neonatologia, outras coco-morbilidades)


No neutropnicos e no imunodeprimidos
Candidose

Factores de risco clssicos:


Prteses cardacas Cateteres intravenosos ou intra-arteriais Alimentao parentrica Antibioterapia de largo espectro Corticoterapia Leso das mucosas ligada cirurgia abdominal Prematuridade com baixo peso nascena

Outras causas
Tumores slidos Corticoterapia de longa durao (lupus, asma cortico-dependente, sarcoidose, ) Diabetes
Candidose Aspergilose Outros contaminantes

Uma micose invasiva, quer acontea num doente neutropnico, transplantado, sidtico, diabtico, ou nos cuidados intensivos, apresenta sempre um carcter de alta gravidade e o prognstico grave