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Gua de Referencia

Rpida



Diagnstico y Tratamiento del
Adenocarcinoma de Pncreas
en el Adulto



GPC
Gua de Prctica Clnica

Catlogo maestro de guas de prctica clnica IMSS-324-10
Diagnstico y Tratamiento del Adenocarcinoma de Pncreas en el Adulto

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Gua de Referencia Rpida

C25 Tumor Maligno del Pncreas
GPC
Diagnstico y Tratamiento del Adenocarcinoma de Pncreas en el Adulto
ISBN en trmite

DEFINICIN

El adenocarcinoma de pncreas se define por la aparicin de caractersticas de malignidad en las clulas
ductales que pueden, como en el resto de los cnceres, diseminarse localmente o hacia otros rganos del
cuerpo (metstasis); estas clulas se localizan con mayor frecuencia en la cabeza de la glndula.


FACTORES DE RIESGO

Los factores de riesgo relacionados con el cncer de pncreas son
Tabaquismo (25 - 30%)
Diabetes mellitus tipo 2 de menos de 4 aos de diagnstico
Diabetes mellitus tipo 2 en edad adulta sin factores predisponentes o antecedentes familiares de
diabetes
Pancreatitis aguda y crnica (5 -15%)
Pancreatitis hereditaria (50-70)
Edad >55 aos
Antecedentes familiares con cncer de pncreas > 10%
Historia familiar de pancreatitis crnica.
Otros sndromes de cncer familiar (ovario, mama)
Poliposis adenomatosa familiar (sndrome de Peutz-Jeghers


DIAGNSTICO

En etapas iniciales los pacientes con adenocarcinoma de pncreas, suelen ser asintomticos.
Los signos y sntomas pueden ser inespecficos y frecuentemente no reconocidos.
En etapas avanzadas de la enfermedad, el predominio de los sntomas depende del tamao,
localizacin del tumor, as como de las metstasis
Sospechar cncer en cabeza del pncreas si el paciente presenta: prdida de peso (92%), ictericia
(82%), dolor abdominal o persistente de espalda baja (72%), anorexia (64%), coluria (63%),
acolia (62%), nusea (45%), vmito (37%), fatiga (35%)
Sospechar cncer en cuerpo y cola del pncreas si los sntomas que predominan en el paciente son:
prdida de peso (100%), dolor abdominal o persistente de espalda (87%), nusea (43%), fatiga
(42%), vmito (37%), anorexia (33%), constipacin (27%), dispepsia (7%), ictericia (7%)

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PRUEBAS DIAGNSTICAS
(LABORATORIO E IMAGEN)

Para el cncer de pncreas el marcador tumoral CA 19-9 tiene una sensibilidad de 69-93% y
especificidad de 78-98%. La elevacin por encima del punto de corte no implica un diagnstico,
aunque los valores por encima de 100 UI/mL son considerados de mayor sensibilidad
La mayor utilidad del biomarcador CA 19-9 se encuentra en el seguimiento y deteccin de
recurrencia de la enfermedad, por lo que se sugiere su determinacin basal previo al inicio del
tratamiento mdico y/o quirrgico, junto con estudios de imagen
Si existe sospecha de la enfermedad realizar cepillado y anlisis de jugo pancretico, obtenido por va
endoscpica para determinacin de los genes K-ras y TP 53
En pacientes con alto riesgo y datos clnicos compatibles con la enfermedad solicitar ultrasonido de
pncreas, hgado y va biliar
En caso de no realizarse el diagnstico de cncer de pncreas por ultrasonido y el paciente tiene
factores de alto riesgo y sospecha clnica, solicite Tomografa contrastada o Tomografa helicoidal.
La Tomografa helicoidal es la mejor prueba de imagen inicial para el diagnstico y etapificacin ante
la sospecha de cncer de pncreas, para determinar la resecabilidad de los tumores es necesario la
realizacin de estudio contrastado en sus fases arterial y portal
El ultrasonido endoscpico con aspiracin de aguja fina es el mejor estudio de imagen para la
deteccin de tumores de menos de 2 cm, tiene una sensibilidad del 92% y especificidad del 100%
En sospecha clnica, ultrasonogrfica o por Tomografa Helicoidal de cncer de pncreas se
recomienda realizar Colangiopancreatoresonancia
Ante la sospecha clnica de ictericia obstructiva periampular solicitar Colagiopancreatografia
transduodenoscpica con toma de biopsia y citologa/cepillado
Para decidir el procedimiento quirrgico es necesario valorar la invasin vascular por lo que se debe
realizar ultrasonido con Doppler color.


TRATAMIENTO FARMACOLGICO

Posterior a una duodeno pancreatectoma (operacin de Whipple), considerar quimioterapia
adyuvante de acuerdo a actividad funcional del paciente de acuerdo a Eastern Cooperative
Oncologic Group (ECOG 0,1 2); debe emplear cido folnico 20 mg/m
2
IV seguido de 5-
fluorouracilo 425 mg/m
2
IV durante 5 das consecutivos, cada 4 semanas por 6 ciclos.
Utilizar gemcitabina como tratamiento adyuvante en los pacientes con enfermedad resecable a
dosis de 1,000 mg/m
2
IV por 30 minutos los das 1, 8 y 15, cada 4 semanas por 6 ciclos.
En pacientes en quienes el 5-fluoracilo esta contraindicado utilice esquema con gemcitabina
La Gemcitabina es considerada el tratamiento estndar para el cncer de pncreas avanzado, a dosis
de 1000 mg/m
2
IV en 30 minutos, una vez por semana por 7 de cada 8 semanas y despus
semanalmente por 3 de cada 4 semanas, hasta ofrecer un beneficio clnico o toxicidad aceptable.
Otra opcin de quimioterapia paliativa en pacientes con enfermedad no resecable es el uso de
Gemcitabina en tasa de dosis de TDF (10 mg/m
2
/ minuto)
En personas con cncer de pncreas avanzado el uso de gemcitabina como monoterapia, combinada
o terapia mltiple (cisplatino, oxaliplatino, capecitabine e irinotecan), por infusin estndar o por
TDF esta indicada,
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TRATAMIENTO QUIRRGICO

Los procedimientos quirrgicos dependen de la localizacin del tumor. Los pacientes con tumores
en cabeza de pncreas son candidatos a pancreatoduodenectoma y en raros casos pancreatectoma
total, mientras que los pacientes con tumores de cuerpo y cola se tratan con pancreatectoma distal
con esplenectoma. La infiltracin a vasos esplnicos no contraindica la ciruga.
No se requiere forzosamente de un diagnstico histolgico antes del tratamiento quirrgico , pero si
para el tratamiento neoadyuvante
Las metstasis a ganglios linfticos ms all del campo de reseccin debe ser considerado como
enfermedad irresecable.

La ciruga paliativa indicada en caso de obstruccin es:
a) Derivacin biliodigestiva para pacientes con ictericia y con una expectativa de vida mayor a 6 meses.
b) Gastroyeyunoanastomosis (Bypass duodenal) en obstruccin duodenal.
c) Preferir el conducto heptico o coldoco al momento de realizar una
derivacin biliodigestiva en lugar de la utilizacin de la vescula
Para mejorar la calidad de vida en caso de obstruccin maligna distal de la va biliar utilizar prtesis
metlicas cubiertas.
En pacientes de alto riesgo para abordaje quirrgico, e imposibilidad de acceso endoscpico de va
biliar, utilice el abordaje percutneo trans-heptico con colocacin de prtesis


REFERENCIA A SEGUNDO NIVEL DE ATENCIN

En pacientes con factores de alto riesgo y sintomatologa sugestiva de cncer de pncreas, deber
realizar envo al servicio de gastroenterologa o medicina interna de forma inmediata con los
siguientes estudios: biometra hemtica, qumica sangunea, electrolitos, pruebas de funcionamiento
heptico y ultrasonido abdominal
En caso de tener resultados de imagen, laminillas y/o reporte histopatolgico con diagnstico
confirmatorio, hacer envo del paciente en forma inmediata con el reporte de los estudios







En etapa avanzada de la enfermedad se debe paliar el dolor con analgsicos, neurolisis del ganglio
celiaco (percutneo guiado por fluoroscopia o tomografa o bien por ultrasonido endoscpico) y/o
quimioradiacin
Se deber vigilar en el paciente los efectos secundarios del tratamiento, principalmente la
mielosupresin (neutropenia, anemia, trombocitopenia) y la hemlisis microangioptica. Utilizar
con precaucin en aquellos pacientes que tengan dao renal (depuracin de creatinina <60
mL/minuto) y/o dao heptico (cirrosis, hepatitis, alcoholismo)

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REFERENCIA A TERCER NIVEL DE ATENCIN

En pacientes candidatos para valoracin por tercer nivel de atencin debe contar con :
Diagnstico de certeza establecido por estudio histopatolgico
Biometra Hemtica completa, qumica sangunea, Pruebas de Funcionamiento Heptico completas,
Examen general de orina y depuracin de creatinina en orina de 24 horas
Valoracin preoperatoria (anestsica y de medicina interna)
Radiografa de trax y abdomen
TAC de abdomen
Se debern enviar las laminillas y el bloque de parafina para su revisin por el servicio de patologa
en tercer nivel


VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO

El paciente deber continuar vigilancia peridica en tercer y /o segundo nivel si existe la especialidad (
Onclogo Quirrgico) :
Cada 3 meses los primeros 2 aos.
Cada 4 meses en el tercer ao
Cada 6 meses el cuarto quinto ao

INCAPACIDAD

Para establecer el tiempo estimado de recuperacin e incapacidad, se debe considerar la clasificacin del
trabajo que realiza el paciente con base en los siguientes datos:












Clasificacin del trabajo Mnima ptima Mxima
Sedentario 42 56 Indefinida
Ligero 42 56 Indefinida
Medio 56 70 Indefinida
Pesado 70 84 Indefinida
Muy pesado 70 84 Indefinida

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ESCALAS

CUADRO I. CLASIFICACIN DEL EASTERN COOPERATIVE ONCOLOGIC GROUP (ECOG) PARA LA
EVALUACIN DEL ESTADO FSICO DEL PACIENTE.


ECOG Descripcin
0 Completamente activo y capaz de llevar un estilo de vida sin restricciones.
1 Incapaz de realizar actividades fsicas extenuantes pero camina y es capaz de completar
un trabajo ligero o un estilo de vida sedentario.
2 Camina y es capaz de llevar a cabo sus cuidados personales pero incapaz de completar
actividades de trabajo. Est activo ms del 50% de sus horas ambulatorias.
3 Capacidad limitada para sus cuidados personales y/o confinado a una cama o silla por ms
del 50% de sus horas ambulatorias.
4 Completamente discapacitado. Incapaz de realizarse cualquier cuidado personal.
Totalmente confinado a su cama o silla.
Fuente: Alberta Health Services. Adenocarcinoma of the pancreas clinical practice guideline (GI 004): March 2009.


CUADRO II. METAS Y RECOMENDACIONES PARA ADENOCARCINOMA DE PNCREAS POTENCIALMENTE
CURABLE.

1.- Ofrecer al paciente un perodo libre de enfermedad y retardar o prevenir la recurrencia.
2.- Mejorar la calidad de vida del paciente.

Etapa Recomendaciones
Etapa 0
T
is
N
0
M
0

Realizar pancreatoduodenectoma (operacin de Whipple) para
enfermedad resecable con mrgenes quirrgicos libres.
Enfermedad resecable
Etapa IA (T
1
N
0
M
0
)
Etapa IB (T
2
N
0
M
0
)
Etapa IIA (T
3
N
0
M
0
)
Etapa IIB (T
1,2,3
N
0
M
0
)
Realizar pancreatoduodenectoma (operacin de Whipple) para
enfermedad resecable con mrgenes quirrgicos libres.
Considerar tratamiento adyuvante sobre pruebas clnicas, si
esta disponible.
Quimioterapia adyuvante: Emplear cido folnico (Leucovorin)
20 mg/m
2
IV seguido de 5-fluorouracilo (5-Fu) 425 mg/m
2
IV
5 das consecutivos, cada 4 semanas por 6 ciclos. Se ha
demostrado un incremento de la supervivencia media de 15.5 a
20.1 meses, la supervivencia a 2 aos del 30% a 40% y la
supervivencia a 5 aos del 8 a 21% al compararlo vs ningn
tratamiento
En pacientes en quienes el 5-fluoracilo est contraindicado,
considerar Gemcitabina 1,000 mg/m
2
IV por 30 minutos los
das 1, 8 y 15, cada 4 semanas por 6 ciclos
Idealmente la quimioterapia adyuvante debe iniciarse antes de
las 12 semanas posciruga.

Fuente: Alberta Health Services. Adenocarcinoma of the pancreas clinical practice guideline (GI 004): March 2009.

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CUADRO III. METAS Y RECOMENDACIONES PARA ADENOCARCINOMA DE PNCREAS IRRESECABLE.

1.- Mantener o mejorar la calidad de vida del paciente (control o retardo del inicio de los sntomas
relacionados con el tumor)
2.- Prolongar la vida, si es posible.

Etapa Recomendaciones
Enfermedad irresecable
Etapa III (T
4
N
0
M
0
)
Etapa
IV(T
cualquiera
N
cualquiera
M
0
)
Alivio de la obstruccin biliar ( si es posible) por:
(a) Colangiopancreatografa endoscpica retrgrada con
colocacin de endoprtesis biliar (stent)
(b) Colangiografa percutnea trasheptica con colocacin de
endoprtesis biliar (stent), o
(c) Ciruga paliativa.
Aliviar el dolor con analgsicos, ablacin del tronco celiaco
(percutneo o esplenectoma endoscpica) o radiacin.
Considerar tratamiento sobre pruebas clnicas, si est disponible.
Quimioterapia paliativa: para pacientes con estado funcional ECOG
0, 1 2, indicar Gemcitabina 1,000 mg/m
2
IV una vez por semana por
7 de cada 8 semanas y despus semanalmente por 3 de cada 4 semanas.
Este esquema ofrece una respuesta de beneficio clnico hasta un
23.8% (disminuye dolor, mejora del estado funcional y de peso).
Adems puede prolongar la supervivencia media (a 5.65 meses) e
incrementar la supervivencia a 12 meses (18%). El tratamiento debe
continuarse hasta progresin o deterioro clnico significativo secundario
a los sntomas relacionados con el tumor.
Precauciones especificas para Gemcitabine:
(a) Monitorizar la mielosupresin (neutropenia, anemia,
trombocitopenia);
(b) Usar con precaucin en caso de disfuncin renal (depuracin
de creatinina <60 mL/minuto) y/o con dao heptico (cirrosis,
hepatitis, alcoholismo) y
(c) Monitorizar la hemlisis microangioptica.
La adicin de Erlotinib, un inhibidor de la tirosinacinasa del receptor
del factor de crecimiento epidrmico, a gemcitabina ha mostrado
prolongar la supervivencia media (de 5.91 a 6.37 meses) e incrementar
la supervivencia a 12 meses (de 17% a 24%). No existe significancia
clnica, por lo que Erlotinib no esta incluido en el programa de beneficio
de medicamentos de cncer de Alberta
Despus de la progresin, el tratamiento de Gemcitabina con
Leucovorin (200 mg/m
2
IV por 30 minutos) seguido por infusin
intravenosa continua de 5-fluorouracilo (2,000 mg/m
2
IV por 24
horas) los das 1, 8, 15 y 22 con Oxiplatino (85 mg/m
2
IV por dos
horas) los das 8 y 22 cada 4 semanas por 6 ciclos (esquema OFF)
han demostrado un incremento de la supervivencia de 13 a 26 semanas
(p< 0.014) en pacientes con buen estado funcional. Este esquema
actualmente no esta financiado por la junta del programa de beneficio de
medicamentos de cncer de Alberta.

Fuente: Alberta Health Services. Adenocarcinoma of the pancreas clinical practice guideline (GI 004): March 2009.

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CUADRO IV. TNM de Adenocarcinoma de pncreas.

Etapa Etapa del tumor Metstasis a
ganglios regionales
Metstasis a
distancia.
Etapa 0 Tis Carcinoma in situ N0 Ninguno M0 Ausentes
Etapa IA T1 Tumor < o = a 2 cm y confinado al
pncreas.
N0 Ninguno M0 Ausentes
Etapa IB T2 Tumor > 2 cm y confinado al
pncreas
N0 Ninguno M0 Ausentes
Etapa IIA T3 Extensin ms all de los confines
de pncreas sin infiltracin al
tronco celiaco o a la arteria
mesentrica superior.
N0 Ninguno M0 Ausentes
Etapa IIB T1 Tumor < o = a 2 cm y confinado al
pncreas.
N1 Presentes M0 Ausentes
T2 Tumor > 2 cm y confinado al
pncreas
N1 Presentes M0 Ausentes
T3 Extensin ms all de los confines
del pncreas sin infiltracin al
tronco celiaco ni a la arteria
mesentrica superior
N1 Presentes M0 Ausentes
Etapa III T4 Infiltracin al tronco celiaco o a la
arteria mesentrica superior.
N0
N1
Ausentes o
presentes
M0 Ausentes
Etapa IV T1
aT4
Ya descrito previamente N0
N1
Ausentes o
Presentes
M1 Presentes
Fuente: Alberta Health Services. Adenocarcinoma of the pancreas clinical practice guideline (GI 004): March 2009.
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ALGORITMOS
Algoritmo1. Diagnstico del Paciente con Cncer de Pncreas


Diagnstico y Tratamiento del Adenocarcinoma de Pncreas en el Adulto


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Algoritmo 2. Tratamiento de Adenocarcinoma de Pncreas

Sospecha clnica de cncer de pncreas:
Prdida de peso + PFH con patrn obstructivo +
alteraciones ultrasonogrficas.
Realizar TAC
Tumor visible en
pncreas
Metstasis? Metstasis?
CPRE
Tomar Biopsia del
sitio de la
metstasis.
Realizar los siguientes estudios :
- Telerradiografa de trax.
- Pruebas de funcionamiento heptico.
- Ca 19-9.
- Ultrasonido endoscpico (opcional)
Quimioterapia
paliativa
No compatible con
Ca de pncreas
Hacer diagnstico diferencial
Compatible con Ca
de pncreas
Aparentemente
resecable
Resecabilidad limtrofe
Irresecable
Qt + RT
Neoadyuvantes
(2B)
Valorar
laparoscopia
diagnstica (2B)
Realizar reseccin pancretica +
Adyuvancia con QT o con
quimiorradioterapia
Quimioterapia o
Quimiorradioterapia
paliativas
Adyuvancia con QT o con
quimiorradioterapia (sta
ultima muy controvertida)
VIGILANCIA cada 3 a 6 meses por 2 aos y despus
anualmente con Ca 19-9 y TAC (2B).
Quimioterapia o QT
+ RT paliativas
- Valorar resecabilidad.
Evaluar resecabilidad
Resecable?
Resecado?
Puntos clave:
1. La quimioterapia paliativa a base de
Gemcitabina a dosis de 1000mg /m2
aplicado semanalmente por 3 semanas se
considera el tratamiento estndar de primera
lnea.
2.La RT para tumores irresecables se da en
combinacin con 5FU o Gemcitabina y a
dosis de 50-60cGy (1.8-2.0 Gy por da).
3. La RT adyuvante (generalmente con
quimioterapia) continua siendo muy
controvertida hasta la actualidad.
4.La falta de un diagnstico histolgico no
debe retrasar la ciruga de un tumor
potencialmente resecable
5. La quimiorradioterapia neoadyuvantes
ameritan corroborar diagnstico histolgico
con biopsia por US endoscpico o
laparoscopa diagnstica
Todas las recomendaciones de este algoritmo tienen un nivel de evidencia
categora 1 o 2A. Cuando el nivel de evidencia es menor se seala en el
mismo recuadro de la recomendacin.
SI
NO
NO
NO NO
NO
SI
SI
SI