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MEDICINA DE URGENCIAS PRIMER NIVEL DE ATENCION

Apendicitis aguda

SECCION 4.APARATO DIGESTIVO

Qu es la apendicitis aguda? Cul es la anatoma patolgica de la apendicitis aguda ? Cul es su patogenia? Cules son las caractersticas clnicas ? Cmo se realiza el diagnstico? Cules enfermedades considerar para el diferencial? Cul es el tratamiento Cules son las causas del retraso en el tratamiento de la apendicitis aguda? hay que diagnstico

18. Apendicitis aguda

Abril 15, 2004.

CONTENIDO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Introduccin Anatoma patolgica Patogenia Cuadro clnico Diagnstico Diagnstico diferencial Tratamiento Discusin Bibliografa

1. Introduccin La apendicitis aguda es la inflamacin del apndice vermiforme; es un padecimiento grave, con importantes complicaciones que pueden llevar a la muerte, en particular cuando se retrasan el diagnstico y la teraputica oportuna. La apendicitis es causa frecuente de ciruga de urgencia. Casi 6 % de la poblacin sufre este padecimiento en

algn momento de su vida. Aunque clsicamente se ha considerado una enfermedad de personas de 10-30 aos, afecta a todos los grupos de edad. Su diagnstico se dificulta al mximo en personas de muy corta edad, ancianos, embarazadas y en quienes sufren otros padecimientos, como el sndrome de inmunodeficiencia adquirida o diabetes. Sin embargo, su identificacin tambin se complica en otros pacientes, y ello ocurre incluso al mdico ms capacitado. Los primeros sntomas de este padecimiento pueden ser semejantes a los que se presentan en las enfermedades infecciosas, lo cual a menudo lleva al mdico general a equivocar el diagnstico. Cuando as sucede suelen prescribirse analgsicos y antibiticos que, lejos de resolver el problema, slo enmascaran la enfermedad durante dos o tres das; en ese lapso pueden desarrollarse abscesos, perforacin o peritonitis generalizada, complicaciones todas que suponen una gran morbilidad. En 70 a 80 % de los especimenes de apendicitis se observa apndice no roto, y perforacin en el 20-30 % restante. Del total, 1 % de los casos se relaciona con manifestaciones tardas, demoras o errores en el diagnstico y morbimortalidad creciente. La mortalidad es baja en casos de apndice no roto (0.1 0.2 %) y ms alta con la apendicitis rota (3-5 %). Las complicaciones inmediatas ms frecuentes son la infeccin de heridas de tejidos blandos, absceso intraabdominal, leo paraltico y hospitalizacin prolongada. Entre las tardas se cuentan las obstrucciones del intestino delgado por adherencias. La perforacin y peritonitis son causa de infertilidad en mujeres. Otras entidades patolgicas que afectan al apndice y que son causas relativamente infrecuentes de diagnstico errneo de apendicitis incluyen la enfermedad de Crohn apendicular, diverticulitis apendicular, oxiuriasis, bario espesado, cuerpos extraos, cnceres y complicaciones mecnicas como intususcepcin y torsin. Las enfermedades de rganos adyacentes a menudo ocasionan que se realice un diagnstico errneo. Entre los padecimientos que simulan apendicitis se cuentan la linfadenitis mesentrica, enfermedad plvica inflamatoria, gastroenteritis aguda y enfermedad de Crohn. No obstante, las nuevas pruebas diagnsticas de que disponen los clnicos, ningn estudio sustituye la precisin diagnstica del mdico experimentado. El conocimiento cabal del desarrollo del apndice y la rotacin embrionaria del colon (o rotacin incompleta) son indispensables para comprender que el apndice puede encontrarse en cualquier parte de la cavidad peritoneal. El hecho de que el surgimiento de apendicitis se asemeje al desarrollo del tejido linfoide en el aparato digestivo ha originado teoras de que el apendicitis obedece a obstruccin luminal secundaria a hiperplasia linfoide. Estos planteamientos cobran credibilidad porque la

apendicitis suele ocurrir despus de un sndrome del tipo de la influenza, infecciones respiratorias inferiores, mononucleosis, sarampin, enterocolitis bacteriana u otras enfermedades inflamatorias que ocasionan hiperplasia linfoide generalizada. Algunas causas ms de obstruccin luminal que guardan relacin conocida con apendicitis con los fecalitos, bario espesado, semillas, oxiuros, estrecheces y carcinoma. Los fecalitos se han identificado en 50 % de las apendicitis agudas sin complicaciones, en 66 % de los apndices gangrenados y en 90 % de las perforaciones. 2. Anatoma patolgica La luz del apndice es casi virtual (slo alcanza una dcima de centmetro cbico); por ello basta medio mililitro de secreciones para distender el apndice al mximo. Cuando ocurre esto aparecen infiltracin de polimorfonucleares y edema de la mucosa, submucosa y capa muscular; adems, los vasos sanguneos se trombosan, surgen algunos puntos necrticos y en 8 a 10 horas se lesionan todas las capas. La necrosis es ms profunda en zonas antimesentricas, donde por lo general ocasiona perforacin. Se observa asimismo exudado fibrinoso en la superficie serosa. 3. Patogenia El fecalito obstruye la luz y se forma un asa cerrada en la porcin distal del apndice que se distiende rpidamente al aumentar la secrecin mucosa. Se eleva la presin hasta 50 o 60 cmH2O y la distensin estimula las terminaciones nerviosas, con aparicin de dolor sordo y difuso; esto incrementa la peristalsis y aparece el clico caracterstico. El ensanchamiento de la luz apendicular sigue en aumento por la multiplicacin bacteriana, que produce gas, pus, o necrosis. Se excede la presin de las venas y stas se colapsan e impiden el retorno de la sangre; en tanto, la circulacin contina por las arterias y provoca congestin hemtica, edema y estasis. La distensin progresiva del apndice emite reflejos por va nerviosa y ocasiona nusea, vmito y aumento del dolor. El proceso inflamatorio involucra pronto a la serosa apendicular y al peritoneo parietal, con lo cual el dolor se traslada a la fosa iliaca derecha; la mucosa apendicular es invadida por bacterias y stas se extienden a capas ms profundas; todo ello desencadena necrosis y absorcin de sustancias provenientes de tejidos muertos y de toxinas bacterianas, lo que produce fiebre, taquicardia y leucocitosis. Al continuar la distensin apendicular se ocluye la circulacin de arteriolas, se agrava la necrosis, las paredes no resisten y finalmente el apndice se perfora. El organismo reacciona rodeando la zona con asas de intestino y epipln, para limitar la diseminacin a un rea restringida, pero esto origina absceso apendicular; entonces se presenta el leo paraltico para focalizar el proceso. Sin embargo, otras veces el proceso infeccioso no se localiza y con la rotura apendicular se diseminan diversos lquidos en la cavidad abdominal, ocasionando peritonitis generalizada.

4. Cuadro clnico El sntoma ms comn es el dolor abdominal, que inicia habitualmente en el mesogastrio o epigastrio, si bien en la cuarta parte de los casos se manifiesta desde el principio en la fosa iliaca derecha. Despus, pasadas las primeras cuatro a seis horas, el dolor procede del cuadrante inferior derecho del abdomen. Debe considerarse que el sitio del dolor depende de la orientacin del apndice; as, en el emplazamiento retrocecal duele el flanco derecho y el dolor se irradia a la espalda o se manifiesta como dolor testicular; en cambio, en el apndice plvico el dolor es suprapbico. Otro sntoma frecuente es la anorexia, que acompaa a la apendicits en 50 a 90 % de las veces; tambin son frecuentes nuseas, vmito, diarrea (10 % de los casos). Casi todos los pacientes sufren al principio anorexia y despus dolor abdominal y vmito. Los hallazgos de la exploracin fsica son decisivos, especialmente los datos abdominales. En el cuadrante inferior derecho se presentan hiperestesia e hiperbaralgesia, dolor intenso bien definido en el punto de McBurney, rigidez muscular y dolor a la descompresin. Otros datos menos frecuentes son la positividad a las maniobras del psoas (dolor del cuadrante inferior derecho a la extensin del muslo en decbito lateral izquierdo) y de Rovsing (la palpacin del cuadrante inferior izquierdo suele producir dolor en el cuadrante inferior derecho) . En el apndice ubicado en la pelvis los signos abdominales son escasos; es ms probable detectar una masa palpable al tacto rectal o vaginal. Para reducir la posibilidad de error se requiere conocer si el paciente recibi analgsicos o antibiticos, ya que stos enmascaran por lo general el cuadro. La apendicitis en el paciente peditrico es ms grave por la alta incidencia de perforacin y por la peritonitis que se desarrolla al demorar el diagnstico; adems, la enfermedad progresa con mayor rapidez. Por ese motivo el dolor abdominal en nios exige diagnsticos mejores y ms oportunos. La apendicitis del anciano tambin es grave. Al comparar los fallecimientos de todas las edades se advierte que la mitad de ellos ocurre en ancianos, quiz debido a que estos pacientes manifiestan pocos sntomas y a que el dolor es menos intenso y los leucocitos casi no se incrementan; adems, las enfermedades intercurrentes deterioran al paciente. La apendicitis es comn durante el embarazo (uno de cada 2 200). Se relaciona con dolor en posicin ms ceflica que la normal, sin dejar de ser compatible con la migracin del ciego, a partir del cuadrante inferior derecho a la posicin subcostal, conforme evoluciona el embarazo. La apendicitis perforada durante la gestacin se acompaa de mayor riesgo para la madre y feto a causa de complicaciones spticas. 5. Diagnstico El dato ms constante es la leucocitosis (entre 10 000 y 16 000 por mm3), acompaada de un predominio

porcentual de los neutrfilos y presencia de formas en banda; sta es una reaccin inespecfica del proceso infeccioso y no es exclusiva de la apendicitis (tambin aparece en otros padecimientos abdominales). Cifras mayores a 18 000 se observan en el absceso apendicular, la peritonitis generalizada o en el absceso heptico. El examen general de orina es normal excepto en el apndice retrocecal, que involucra al urter o a la vejiga; esto puede hacer pensar al clnico en una infeccin de vas urinarias. Las placas simples de abdomen en posicin de pie y en decbito, muestran una o dos asas distendidas por gas, ubicadas en el cuadrante inferior derecho del abdomen; puede apreciarse el fecalito y tambin el borramiento de la sombra del msculo psoas derecho, la ausencia de gas en colon y una zona de opacidad en el cuadrante inferior derecho. 6. Diagnstico diferencial Deben distinguirse todos los padecimientos que ocasionan abdomen agudo. Sin embargo, el diagnstico es difcil (la exactitud aceptada es del 85 %). Un buen grupo quirrgico puede equivocar el diagnstico hasta en 15 %, es decir, interviene 15 apndices sanos de cada 100, con lo cual asegura no dejar sin atencin ninguna apendicitis aguda. La razn es obvia: operar un apndice sano no produce mayor dao; en cambio, una apendicitis sin atencin quirrgica condena al paciente a la muerte. Las enfermedades que suelen confundirse con apendicitis son colitis, adenitis mesentrica, padecimientos ginecolgicos (quiste torcido de ovario, pioslpinx, rotura de folculo ovrico y salpingitis), infeccin de vas urinarias y diverticulitis de Meckel. Para establecer el diagnstico correcto deben articularse el interrogatorio de antecedentes, los signos del padecimiento actual y la exacta exploracin fsica del abdomen, adems de los datos de laboratorio y gabinete. No debe olvidarse que ante la duda razonable es preferible operar. En caso de no intervenir quirrgicamente se mantiene al paciente hospitalizado, en ayunas, con soluciones parenterales, sin administrar analgsicos ni antibiticos, y se valoran sus condiciones cada dos horas por el mismo grupo de facultativos. Nunca debe aplazarse la decisin para el da siguiente. 7. Tratamiento Una vez formulado el diagnstico se practica apendicectoma a la brevedad posible. El periodo de preparacin debe ser menor de cuatro horas y requiere ayuno, suministro de soluciones electrolticas por va parenteral y correccin de la deshidratacin y del desequilibrio electroltico; en caso de leo paraltico o distensin abdominal por gases se coloca una sonda nasogstrica. Se aplica una dosis de antibitico profilctico que cubra anaerobios y gramnegativos, 30 a 90 minutos antes de incidir la piel (metronidazol ms un aminoglucsido);

esto sirve para disminuir el nmero de infecciones de la pared abdominal en el posoperatorio. Despus de la operacin puede prescribirse un antibitico teraputico en los apndices perforados, con absceso o en la peritonitis, aunque no son necesarios en apndices no complicados. La ciruga laparoscpica es til tanto para la exploracin diagnstica como para el tratamiento; sigue los mismos principios de la tcnica quirrgica tradicional y su empleo es cada vez ms frecuente. 8. Discusin9 La edad y la distribucin por gnero es congruente con las publicaciones internacionales, la sensibilidad diagnstica en relacin al nmero de apndices sanos vara en diversas publicaciones entre 10 % y 40 %, las cifras ms aceptadas son entre 10 y 15 %, estos por cientos elevados, son tolerados para evitar apndices enfermos sin operar. Entre las causas del retraso en llegar al hospital, el 53 % fue por causa directa de un facultativo que no lleg al diagnstico y desorient al enfermo. En el grupo del 40 % que s fueron diagnosticados en forma correcta por un mdico en atencin prehospitalaria, el 100 % se caracteriz por consumir medicamentos antes o despus de la consulta, en un anlisis fro este hecho luce incorrecto, ya que el facultativo debi advertir al enfermo lo indispensable de acudir pronto a un nosocomio para ser visto por otros profesionales sin distorsionar el cuadro clnico, es evidente que estos frmacos pueden enmascarar la evolucin, reducir temporalmente los sntomas, modificar la cuenta leucocitaria y motivar al paciente a retardar la atencin hospitalaria. Por otra parte el enfermo encuentra fcil tomar analgsicos para aliviar el dolor abdominal, sin tener conocimiento de la gravedad de este acto. El error en el diagnstico y la automedicacin fueron factores para el retraso en el tratamiento y la presentacin de apendicitis avanzada. 9. Bibliografa 1. Langenscheidt P, Lang C, Puschel W, Feifel G. High rates of appendicectomy in a developing country an attempt to contribute to more rational use of surgical resources. Eur J Surg 1999;165:248-52. 2. Athi Gutirrez C, Guzar Bermdez C, Rivera Reyes HH. Epidemiologa de la patologa abdominal aguda en el servicio de urgencias del Hospital General de Mxico: Anlisis de 30 aos. Cir Gen 1999;21:99-104. 3. Zaldvar Ramrez FR, Ramrez Tapia D, Guzar Bermdez C, Athi Gutirrez C, Rodea Rosas H, Gmez Gutirrez N. Perfil de atencin de la patologa apendicular en el servicio de urgencias: Anlisis de 1 024 pacientes. Cir Gen 1999;21:126-30. 4. Kraemer M, Kremer K, Leppert R, yang Q, Omnn C, Fuchs KH. Perforating appendicitis: Is it a separate disease? Acute Abdominal pain Study Group. Eur J Surg 1999;165:473-80.

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DIRECTORIO Dr. Enrique Gmez Bravo Topete Secretario de Salud y Director General del ISEM M. en C.B. Alberto Ernesto Hardy Prez Coordinador de Salud Dr. Luis Esteban Hoyo Garca de Alva Director de Servicios de Salud Dra. Olga Magdalena Flores Bringas Subdirectora de Enseanza e Investigacin C. D. Agustn Benjamn Canseco Rojano Encargado del Despacho del Departamento de Informacin en Salud Dr. Jorge Snchez Zrate, M. S. P. Centro Estatal de Informacin en Salud (revisin, diseo y elaboracin) Para mayor informacin: Centro Estatal de Informacin en Salud Independencia Ote. 903, Planta Baja. Col. Reforma Toluca, Mxico. Tels: 01 (722) 2 15 52 44 y 2 14 86 80 Tel Directo: 01 (722) 2 13 53 55 e-mail: gemisemsei@mail.edomex.gob.mx