1

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO

RIESGO SISTEMICO
RIESGO ESTOMATOLOGICO
CONDUCTA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ODONTOLOGA

_____________________________________
Clnica Integral del Nio

HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

FECHA

H.C.
1. ANAMNESIS

1.1. FILIACION
Nombre _____________________________________________________________________
APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

NOMBRES

Como lo llaman en casa_______________________________Edad____a___m Sexo________

Fecha de Nacimiento_______________________________Lugar_______________________
Procedencia____________________Tiempo de residencia en Puno______________________
Domicilio_______________________________________Telefono______________________
Grado De Instruccin 0 inic. 1 2 3 4 5
Primaria

Centro de Estudios____________________________________________________________
En Caso Necesario Comunicar a___________________________Parentesco______________
Nombre del Padre_____________________________________Telefono_________________
Nombre de la Madre___________________________________Telefono_________________
Nombre del Medico Tratante_____________________________Telfono________________

1.2. ENFERMEDAD ACTUAL

Motivo de la consulta___________________________________________________________
Emergencia Tratamiento Integral Tratamiento Especifico
Historia de la Enfermedad_______________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
1.3. CUESTIONARIO DE SALUD
Conteste las preguntas encerrando en un circulo la respuesta SI o NO. Cuando sea necesario,
llene los espacios en blanco
1. Ha visitado anteriormente al dentista?
SI NO
Cuando fue la ultima vez?______________________
2. Se cepilla los dientes todos los das?
SI NO
Cuantas veces?______________________________
3.- Tiene algn diente sensible al fro, al calor
o al dulce?
SI NO
S
4. Sangran sus encas al usar el cepillo dental?
SI NO
5. Ha recibido charlas sobre salud bucal?
6. Ha recibido algn tratamiento preventivo
para la caries dental?
7. el paciente es:
Nervioso
SI NO Muy activo
Obediente
SI NO Tmido
8. Tiene dificultades para relacionarse
con otros nios de su edad?
9. Tiene malas notas en la escuela?

SI NO

21. Ha sufrido de los riones?

SI NO

22. Ha tenido enfermedades de la piel?

SI NO

23. Sufre de diabetes?

SI NO

24. Algn miembro de su familia sufre de diabetes? SI NO

Quien?_____________
25. Ha perdido peso ltimamente?
SI NO
26. Ha tenido convulsiones o desmayos?

SI NO

27. Es asmtico?

SI NO

SI NO
SI
SI

NO
NO

SI NO
SI NO

10. Ha tenido experiencias desagradables en

tratamientos odontolgicos anteriores?
11. Considera que tiene temor al dentista?

SI NO
SI NO

12. Tiene algn habito con la boca?

SI

13. uso chupn?

Hasta cuando?_______________________
14. Tiene dificultad para masticar?

28. Ha recibido tratamiento con radiaciones?

SI NO

29. Alguna vez ha sido tratado de un tumor?

SI NO

30. Ha tenido hemorragia execiva despus

de una extraccin dental?
31. Cuando sufre cortes o heridas, tardan en
cicatrizar?
32. Ha tenido hepatitis?

SI NO
SI NO

SI NO

33. Ha tenido alguna operacin grande?

SI NO

SI NO

34. Ha sufrido de fiebre reumtica?

SI

NO

15. Esta sometido algn medicamento?

SI NO
Cul________________________________
16. Tiene alguna alergia?
SI NO
A que?______________________________________
17. Ha tenido reacciones anormales cuando le
han aplicado anestesia dental?
SI NO
18. Ha tenido tuberculosis?
SI NO

35. Ha recibido transfusiones de sangre?

SI

NO

36. Tiene dolores de cabeza frecuente?

SI NO

37. Actualmente esta en tratamiento medico?

SI NO

38. Algn pariente cercano ha fallecido?

SI NO

19. Le han dicho si padece del corazn?

SI NO

39. Algn pariente cercano esta enfermo?

SI NO

20. Padece alguna enfermedad del estomago?

SI NO

NO

SI NO

SOLO PARA LA MADRE DEL PACIENTE

40. Tubo alguna dificultad durante el embarazo? SI NO
Cul?_________________________________________
41. Tomo medicamentos durante el embarazo?
SI NO
42. Hubo complicaciones durante el parto?

SI NO

43. Tubo bajo peso al nacer?

44. Alimento a su nio con leche materna?
Durante cuanto tiempo?
45. Considera malo el estado de salud de salud

SI NO
SI NO

3
del resto de la familia?

SI NO

1.4 EVALUACION DEL CUESTIONARIO

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Fecha ____________________________ V B____________________________

2. EXAMEN CLINICO GENERAL

2.1 ECTOSCOPIA
Apreciacin General
Facies
Grado de
Colaboracin

Normal ( )
No caracterstica ( )
Receptivo
( )
Paciente infante ( )

2.2 PESO Y TALLA

Peso
2.3 PIEL Y ANEXOS
Temperatura
Normal ( )
Lesiones
Ausentes ( )
Anexos
Normales ( )
2.4 FUNCIONES VITALES
Temperatura
Frecuencia
Respiratoria
AMPLIACION

Kg.

Alterada ( )
Caracterstica ( )
No Receptivo ( )

Talla
Aumentada ( )
Presentes ( )
Alterados ( )

C
/min.

Pulso
Presin Arterial

M
Disminuida ( )

/min.
mmHg

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

3. EXAMEN CLINICO ESTOMATOLOGICO

3.1 EXAMEN EXTRAORAL
Forma de crneo
Braquicfalo ( )
Forma de la cara
Braquifacial ( )
Simetra facial
Normal ( )
Musculatura
Normal ( )
Perfil A - P
Cncavo ( )
Perfil vertical
Hipodivergente ( )
Fonacin
Normal ( )
Deglucin
Normal ( )
Respiracin
Nasal ( )
Otros hbitos
Ausentes ( )
A. T. M.
Normal ( )
Ganglios
No Palpables ( )
3.2 EXAMEN INTRAORAL
TEJIDOS BLANDOS
Labios
Vestbulo
Frenillos
Paladar duro
Paladar Blando
Orofaringe
Lengua
Piso de la Boca
Periodonto
*Enca Marginal
*Enca Papilar
*Enca Adherida
*Movilidad Dentaria
Pulpa
*Exposicin Pulpar
*Dolor a la Percusin
*Sensibilidad al Fri
*Sensibilidad al Calor
Observaciones

Mesocfalo ( )
Dolicocfalo ( )
Mesofacial ( )
Dolicofacial ( )
Alterada ( )
Alterada ( )
Recto ( )
Convexo ( )
Normodivergente ( ) Hiperdivergente ( )
Alterada ( )
Alterada ( )
Bucal ( )
Mixta ( )
Presentes ( )
Alterada ( )
Palpables ( )

TEJIDOS DUROS
Denticin
Secuencia de la erupcin
Anomalas Dentarias
Arcos Dentarios
Superior
Inferior

Forma

Tipo

OCLUSION
Relaciones Intermaxilares
OJ

RM

RC

RC

RM

OB
Curva de Spee
Mordida Abierta
Mordida Profunda
Mordida Cruzada
Mordida en Tijera

Normal ( )
Acentuada ( )
No Registrable ( )
Anterior ( )
Posterior ( )
No Presenta ( )
Bilateral ( )
Unilateral ( )
Esqueltica ( ) Dentoalveolar ( )
Presenta ( )
No Presenta ( )
Anterior ( )
Posterior ( )
No Presenta ( )
Bilateral ( )
Unilateral ( )
Esqueltica ( ) Dentoalveolar ( )
Anterior ( )
Posterior ( )
No Presenta ( )
Bilateral ( )
Unilateral ( )

INDICE DE HIGIENE ORAL

Deficiente ( )

Malo ( )

Regular ( )

Buena ( )

Excelente ( )

6
AMPLIACION

ODONTOGRAMA

4. RESUMEN DEL EXAMEN CLINICO

5. DIAGNOSTICOS PRESUNTIVOS

6. PLAN DE TRABAJO PARA EL DIAGNOSTICO DEFINITIVO

Fecha

V B
EXAMEN RADIOGRAFICO

8
Fecha
Paciente
Operador

Panormico
Periapical
Otro

HCP N
Edad

TIPO DE EXAMEN
Serie Radiogrfica
Oclusal
Zonas
Especificar

INFORME RADIOGRAFICO
Nota: si fuera necesario adjunte mas hojas

Sexo

Aleta de Mordida

9
ESTUDIO DE MODELOS
RELACION ENTRE ARCADAS DENTARIAS EN OCLUSION
EN SENTIDO ANTEROPOSTERIOR
EN EL SECTOR LATERAL
Clase I ( )
Clase II ( ) Divisin 1 ( )Divisin 2 ( )
EN EL SECTOR ANTERIOR
Normal ( )

Resalte ( ) Leve ( )

EN SENTIDO VERTICAL
EN EL SECTOR ANTERIOR Mordida Abierta ( )

Moderado ( )

Bi ( )

7. DIAGNOSTICO DEFINITIVO
7.1 DEL ESTADO GENERAL

7.2 DE LAS CONDICIONES ESTOMATOLOGICAS

Tejidos blandos:

Tejidos Duros:

Oclusin:
Conducta:
Riesgo Estomatolgico:

Acentuado ( )

Sobremordida ( )

EN SENTIDO TRANSVERSAL
EN EL SECTOR LATERAL
Mordida Cruzada Posterior ( )
Uni ( )

Clase III ( )

Mordida En Tijera ( )

10

8. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

9. PLAN DE TRATAMIENTO
9.1 FASE SISTEMICA
9.2 FASE ESTOMATOLOGICA (fase de higiene, fase preventiva, fase correctiva, fase de
mantenimiento)

11

10. PROGRAMACION

Fecha

V B

12
UNIVERSIDA NACIONAL DEL ALTIPLANO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE ODONTOLOGA

AUTORIZACION DE TRATAMIENTO

Yo, ________________________________________________, declaro que soy responsable de (l) (la)

menor______________________________, de __________aos de edad, y a quien he trado
voluntariamente para que sea atendido(a) en la Clnica Odontolgica de la Escuela Profesional de
Odontologa de la Universidad Nacional del Altiplano.
Asimismo, declaro que he sido completamente informado sobre su diagnostico y sobre su plan de
tratamiento.
Por lo tanto, acepto el plan de tratamiento propuesto en la Historia clnica peditrica y autorizo a la Escuela
profesional de Odontologa para que lo ejecute a travs de sus estudiantes con la supervisin de sus
docentes. Consiento tambin que se administre al paciente los medicamentos y materiales dentales que el
tratamiento implica.
Puno_____de_____________del 2007.
Nombre completo________________________________________
Firma______________________________
DNI N____________________________

13

DOCUMENTO DE COMPROMISO
Yo, _________________________________________________, declaro estar enterado de las condiciones
de atencin de la Clnica Odontolgica de la de la Escuela Profesional de Odontologa de la Universidad
Nacional del Altiplano.
Por lo tanto, me comprometo a acatar las normas de atencin y aceptar el presupuesto y la forma de pago
acordada del tratamiento estomatolgico del(a) menor________________________________________
Puno_____de_____________del 2007.
Nombre completo________________________________________
Firma______________________________
DNI N______________