Cardiovasculaire

Insuffisance cardiaque : lapport dun IEC limination compensatrice

Premier reprsentant dune nouvelle famille dIEC, le fosinopril (Fozitec) reprsente, grce sa double limination compensatrice, un apport intressant au traitement de linsuffisance cardiaque. Dans cette indication, il sest montr aussi efficace et bien tolr que lnalapril lors dune rcente tude sur un an en double insu.

ue le plus souvent la maladie coronarienne ou lhypertension artrielle, linsuffisance cardiaque est une affection frquente, qui touche environ 600 000 personnes en France. Son pronostic reste assez sombre, avec une mortalit annuelle de 15 35 % selon le stade volutif (voir en encadr les stades de la NYHA). Cependant, rappelle le Pr A. Vacheron, son traitement a t depuis moins de dix ans trs amlior par lintroduction des inhibiteurs de lenzyme de conversion (IEC). De grandes tudes multicentriques ont dabord montr les effets bnfiques des IEC dans linsuffisance cardiaque, symptomatique ou non. Ils amliorent les symptmes et la qualit de vie et prolongent la survie des insuffisants cardiaques. On a aussi dmontr que les IEC peuvent attnuer la dilatation et le remodelage ventriculaire aprs infarctus, avec des consquences trs positives en termes de morbi-mortalit (voir tableau).
A. POL. CNRI

ment de laptitude leffort et rduction de la classe NYHA. Cette amlioration est sous-tendue par une baisse des pressions capillaires pulmonaires et des rsistance artrielles systmiques.

Une tude comparative long terme

Les tudes comparatives entre IEC dans linsuffisance cardiaque sont peu nombreuses et toutes brves (3 mois). Cest pourquoi le Dr F. Zannad a dirig une comparaison randomise en double insu durant un an entre le fosinopril et lnalapril (tous deux la dose de 5 20 mg/j en une prise), chez 254 patients ayant une insuffisance cardiaque lgre modre. Cette multicentrique europenne (non encore publie) est la comparaison de deux IEC dans linsuffisance cardiaque la plus large et la plus prolonge. Lefficacit et la tolrance des deux mdicaments ont t statistiquement quivalentes. Cependant, on a observ sous nalapril un plus grand nombre dhypotensions orthostatiques que sous fosinopril. Cette diffrence est statistiquement significative. En fonction de lincidence des hospitalisations, de la mortalit et du dlai dapparition du premier vnement, le fosinopril est aussi efficace que lnalapril dans le traitement de linsuffisance cardiaque. Il est aussi bien tolr rsume le Dr Zannad. Son efficacit, sa tolrance et sa scurit demploi donnent au fosinopril une place intressante dans le traitement des insuffisants cardiaques conclut le Pr Bounhoure. s Dr Frank Stora
Les produits cits dans cet article peuvent ltre dans un cadre exprimental ne correspondant pas aux indications de lAMM. Se reporter au Vidal.

Les IEC sont devenus en peu dannes la cheville ouvrire du traitement de linsuffisance cardiaque (ci-dessus, volumineuse hypertrophie du ventricule gauche). Ils ne sont pourtant encore prescrits qu moins de 30 % des patients, alors que, selon les consensus, tous les insuffisants cardiaques partir du stade 2 devraient en bnficier.

Trois familles dIEC

On distingue actuellement trois famille dIEC, en fonction du radical de fixation latome Zinc du site rcepteur de lenzyme de conversion de langiotensine. La premire famille dIEC (type captopril) est caractrise par un radical sulfhydril. La deuxime (type nalapril) par un radical carboxyl. Le fosinopril (Fozitec) est le premier reprsentant dune troisime famille, celle des IEC radical phosphonyl.

Lintrt dune limination la fois rnale et hpatique

Enfin, loriginalit majeure du fosinopril est sa double limination compensatrice, rnale et hpatique. Chez les patients fonction rnale normale, llimination du fosinopril est quilibre et mixte. En cas dinsuffisance rnale, llimination hpatique augmente, compensant la rduction de llimination rnale (voir schma). Cette caractristique peut tre un avantage utile chez les patients fonction rnale altre, de faon latente ou patente. Elle peut aussi tre utile pour les patients gs, insuffisants cardiaques, chez lesquels la prescription dun IEC provoque souvent des lvations transitoires de la cratinine, qui demandent des ajustements thrapeutiques de la posologie des diffrents mdicaments. Les tudes contre placebo ralises avec le fosinopril ont montr (par rapport au placebo) une amlioration clinique avec accroisse-

Sources
Confrence de presse organise Paris par les Laboratoires Lipha, avec le Pr Jean-Paul Bounhoure (Toulouse), le Pr Andr Vacheron (Paris), et le Dr Faez Zannad (Nancy). S.W. Davies et J. Bayliss : Linsuffisance cardiaque chronique. Science Press d., 1996. Ce Manuel du clinicien , dit en France par Lipha Sant, est diffus aux praticiens par les dlgus mdicaux Oberval.

La dose absorbe et la biodisponibilit du fosinopril restent identiques dun sujet lautre. Il inhibe lenzyme de conversion de faon rapide, puissante et prolonge, ce qui permet de lutiliser en une prise par jour (son rapport valle/pic au bout de 24 heures atteint 80 %). De plus, le fosinopril est une molcule trs lipophile, ce qui lui confre une bonne pntration tissulaire. Il inhibe fortement lenzyme de conversion tissulaire, notamment dans le myocarde, ce qui participe son effet favorable sur la performance du ventricule gauche.

A.I.M. 1996 N 33

A suivre
Consensus international

Insomnie : un poids mdical et conomique

90 80 70 79% 63% 44% 46% 37% 21% 15%
Fonction rnale normale Insuffisance rnale lgre Insuffisance rnale modre Insuffisance rnale svre

85%

60 50 40 30 20 10 0

Elimination rnale

Elimination hpatique

LA DOUBLE LIMINATION COMPENSATRICE DU FOSINOPRIL Grce laugmentation de llimination hpatique, la clairance totale reste stable chez linsuffisant rnal, entre 13 et 15 ml/mn.

IEC ET INSUFFISANCE CARDIAQUE : UNE PRESCRIPTION ENCORE TROP TIMIDE

Bien quils soient aujourdhui reconnus comme un traitement de base de linsuffisance cardiaque, les IEC ne sont actuellement prescrits que chez moins de 30 % des malades, regrette le Pr Bounhoure. Trois craintes expliquent cette attitude des praticiens, mais toutes trois peuvent tre cartes sans trop de mal.

q Risque dhypotension en dbut de traitement vitable en suspendant durant 48 heures les diurtiques lors de linstauration du traitement par lIEC, et en utilisant pour ce dernier une posologie progressive. q Risque dinsuffisance rnale fonctionnelle surtout envisageable chez les sujets gs, cette insuffisance est en rgle transitoire. Llimination du fosinopril nen est pas affecte. q Risque de toux li la non dgradation de la bradykinine, il est insparable de leffet des IEC. Mais le bnfice pour le patient vaut en gnral daffronter lventualit de cet effet secondaire.

ingt-sept ans est environ le temps moyen quun individu de 70 ans a pass ltat de sommeil, contre 43 ans ltat de veille. Le sommeil occupe chez lhomme une place prpondrante et exerce une influence dterminante sur sa sant.Pourtant, 95 % des patients prsentant des troubles du sommeil restent non diagnostiqus. Pour permettre une meilleure prise de conscience de limportance du sommeil et de ses troubles, et dans le but damliorer la prise en charge de ces derniers, lOrganisation Mondiale de la Sant a entrepris le dveloppement dun Projet Mondial sur Sommeil et Sant . Dans les pays industrialiss, on estime actuellement plus de 30 % les individus souffrant dinsomnie. 12 % dentre eux prsentent des troubles du sommeil de faon rgulire. La prvalence de linsomnie est approximativement 1,5 fois plus leve chez le sujet g que chez ladulte jeune et la femme est plus expose que lhomme. Linsomnie se rapporte la perception dun sommeil inadquat ou non rparateur. Chaque individu a besoin dune quantit spcifique de sommeil pour conserver une fonction dveil optimale. Une privation de sommeil est lorigine dune diminution des performances physiques, psychiques et intellectuelles et retentit sur la vie personnelle, familiale et sociale tous les ges de la vie.
Electronique

% de la clairance

Outre son impact ngatif sur la qualit de vie, linsomnie se caractrise galement par ses consquences conomiques, tant pour les individus que pour les systmes de sant : perte denviron 6 jours de travail par mois contre 2,5 pour le diabte, augmentation de frquence des accidents de travail et de la circulation, surconsommation mdicamenteuse, tendance lauto-mdication. Face ce vritable problme de sant publique, les premires conclusions de la confrence de consensus ont soulign limportance de limplication de tous les acteurs de sant primaire dans des actions continues de formation, et la ncessit dun enseignement de ces troubles au sein du cursus de formation des professionnels de sant. Par ailleurs, une information mdicale et valide portant sur les rgles de base dune bonne hygine de sommeil et lexistence de traitements efficaces devrait tre mise la disposition du grand public. Enfin, laccent a aussi t mis sur lintrt de poursuivre des recherches sur les mcanismes du sommeil et sur lvaluation non seulement du retentissement de ces troubles, mais aussi des diffrentes stratgies thrapeutiques proposes. s Source : Confrence de Consensus Internationale sur lInsomnie organise sous les auspices de lOMS et avec le soutien des Laboratoires Synthlabo.

Lavnement de la thermomtrie tympanique

Classification des insuffisances cardiaques selon la New York Heart Association (NYHA 1964)
q Classe I (minime) Pas de limitation de lactivit physique. Lactivit physique courante ne provoque ni fatigue ni dyspne anormales. q Classe II (lgre) Lgre limitation de lactivit physique. Pas de symptmes au repos. Lactivit physique courante provoque fatigue et dyspne. q Classe III (modre) Limitation importante de lactivit physique. Pas de symptmes au repos. Mais fatigue et dyspne apparaissent au moindre effort. q Classe IV (svre) Activit physique impossible sans gne. Les symptmes peuvent apparatre mme au repos. Toute activit physique augmente la gne.

a frontire qui divise le monde mdical entre prise de la temprature rectale et thermomtrie orale est sur le point de disparatre grce llectronique, devant larrive de la thermomtrie tympanique. En effet, comme tout corps physique, le tympan met un flux radiant dtectable dans linfrarouge. Sans contact direct, la dtection de ce flux et sa quantification permet de mesurer la temprature tympanique, et den dduire la temprature centrale de lorganisme (voir schma ci-dessous). Un premier thermomtre tympanique, fabriqu par Braun, spcialiste mondial du petit matriel lectronique, vient dtre commercialis en France. Le ThermoScan, dtecteur dmission IR, calcule

grce un microprocesseur la valeur instantane de la temprature du tympan et la convertit en temprature centrale. La mesure est rapide (une seconde), simple, prcise et indolore. Elle ne varie pas en cas de plus de 0,1 en cas dotite, et ne diminue que de 0,1 0,5 lorsquil existe un bouchon de crumen. Chez le nourrisson de 3 mois 3 ans, il est prfrable de mesure la temprature trois fois de suite et de retenir le chiffre le plus lev. Enfin, lutilisation dembouts jetables vite les difficults de strilisation (et les risques de casse et de pollution par le mercure inhrents aux thermomtres traditionnels). Le ThermoScan existe en trois modles : hospitalier, mdecine de ville et grand public. s

Mais oui, il sagit bien dun thermomtre, qui nous sera sans doute bientt aussi familier que le bon vieux modle mercure

N 33 1996 A.I.M.